Роль судинних факторів запалення, адгезії та функціонального стану ендотелію судин у формуванні та прогнозуванні бронхіальної астми у дітей

Товщина КІМ ЗСА, мм

0,9

(0,8; 1,0)

1,0

(0,9; 1,2)

1,2

(1,1; 1,3)

0,6

(0,5; 0,7)

KW ANOVA by Ranks: H=49,37, p= 0,0000; MW U Test: p1-2= 0,0046; p1-3= 0,0000; p2-3= 0,0055; pс-1= 0,0000; pс-2= 0,0000; pс-3= 0,0000

Після аналізу статистичних характеристик ультразвукових показників функції ендотелію у дітей з БА в періоді загострення слід визначити, що критерій Краскла-Уолліса Н за такими параметрами як ПД ПА 30, ПД ПА 60, товщина КІМ ЗСА є високо значущим. Це дає право стверджувати, що статистичні характеристики відповідних показників різних груп вірогідно відрізняються між собою, а рівень параметрів, які досліджувалися, залежить від належності пацієнта до тієї чи іншої групи (тяжкості перебігу БА).

При послідовному порівнянні зазначених показників у дітей з БА в періоді загострення відмічені найбільш виражені зміни у пацієнтів з важким ступенем захворювання. Не встановлено достовірних відмінностей при порівнянні ПД ПА 30 між показниками дітей 2-ї та 3-ї груп та ПД ПА 60 між показниками дітей 1-ї та 2-ї груп.

Примітки (тут і далі в таблицях 4.3, 4.5, 4.9, 4.13, 4.11, 4.12, 4.15 та рисунках 4.1, 4.2, 4.4, 4.5):

1. KW ANOVA by Ranks- дисперсійний аналіз Краскла-Уолліса для множинного порівняння; МW U Test - непараметричний U-критерій Манна-Уітні для попарного порівняння;

2. р1,2,3 - показники хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груп, рс - показники дітей контрольної групи.

3. при попарному порівнянні за рівень статистичної значущості, згідно з поправкою Бонферроні, обрано р=0,017.

Виявлені зміни можуть свідчити про наявність суттєвих порушень функціонального стану ендотелію судин вже при легкому перебігу захворювання, а також говорити на користь можливого формування стійких порушень при середньоважкому перебігу захворювання. Ці обставини вимагають подальшого спостереження та вивчення.

При проведенні проби ендотелійзалежної вазодилатації до активації ендотеліального механізму призводить стимуляція ендотелію внаслідок деформації судинної стінки в момент «гемодинамічного удару», що виникає при швидкій декомпресії просвіту артерії. У відповідь на це виділяється ряд ендотелійзалежних вазоактивних медіаторів [37].

Таблиця 4.3 Статистичні характеристики метаболітів оксиду азоту при БА у дітей з різним ступенем тяжкості в періоді загострення, (Me (Lq; Uq))

Показники	1-а група (n=34)	2-а група (n=31)	3-я група (n=11)	Група контролю (n=15)
S-нітрозотіол, ммоль/л	0,18 (0,16; 0,22)	0,14 (0,12; 0,16)	0,11 (0,07; 0,12)	0,33 (0,27; 0,38)
KW ANOVA by Ranks: H=55,99, p= 0,0000; MW U Test: p1-2=0,0001; p1-3= 0,0000; p2-3= 0,0002
NO2+NO3, мкмоль/л	26,02 (21,14; 30,10)	21,31 (18,36; 27,14)	18,82 (14,53; 23,28)	41,19 (38,22; 43,23)
KW ANOVA by Ranks: H=44,01, p= 0,0000; MW U Test: p1-2=0,0230; p1-3= 0,0028; p2-3= 0,0942

Під час подальшої статистичної обробки проведений дисперсійний аналіз KW статистичних характеристик показників стану ендотеліальної функції (а саме метаболітів оксиду азоту) (табл.4.3). Встановлено, що критерій Н за такими параметрами як S-нітрозотіол сироватки крові, NO2+NO3 сироватки крові високо значимий. Це дає право стверджувати, що статистичні характеристики відповідних показників різних груп достовірно відрізняються між собою, а рівні цих показників залежить від приналежності пацієнта до тієї чи іншої групи. Найбільш суттєве зниженні рівнів цих показників відмічено у пацієнтів 3-ї групи, що опосередковано може свідчити про активність запального процесу в стінці судини та значне порушення функції ендотелію.

У хворих всіх груп встановлене статистично значуще зниження рівнів S-нітрозотіола сироватки крові та NO2+NO3 сироватки крові, в порівнянні з дітьми групи контролю (рис. 4.1, 4.2).



Рис. 4.1. Рівень S-нітрозотіола сироватки крові дітей з БА в періоді загострення в порівнянні з рівнем його у дітей групи контролю.

Рис. 4.2. Рівень NO2+NO3 сироватки крові дітей з БА в періоді загострення в порівнянні з рівнем цих метаболітів у дітей групи контролю.

Таблиця 4.4 Взаємозв'язки показників ендотелій залежної вазодилатації та метаболітів оксиду азоту у дітей в періоді загострення БА

Рівень S-нітрозотіола сироватки крові	Ультразвукові показники функції ендотелію	Рівень NO2+NO3 сироватки крові
1-а група
+0,6659*	ПД ПА 30	+0,4150*
+0,6614*	ПД ПА 60	+0,4172*
2-а група
+0,5780*	ПД ПА 30	+0,4198*
+0,5731*	ПД ПА 60	+0,4145*
3-я група
+0,5115*	ПД ПА 30	+0,5570*
+0,7893*	ПД ПА 60	+0,7488*

Примітка. *р?0,05

Статистичне опрацювання встановило кореляційні зв'язки ультразвукових показників функції ендотелію та метаболітів оксиду азоту (табл.4.4). Ці обставини узгоджуються з даними літератури щодо формування ендотеліальної дисфункції [4,37,49,63], адже зниження рівнів метаболітів оксиду азоту призводить до погіршення тонусу судин.

Окрім ендотелійзалежної вазодилатації визначені параметри периферичного опору та еластичності ПА. Статистичні характеристики показників периферичного опору та еластичності ПА у дітей з різним ступенем тяжкості БА в періоді загострення представлені в табл.4.5. Встановлені зміни показників периферичного опору та еластичності ПА у дітей хворих на БА як до проведення компресії, так і після неї. Це може свідчити про погіршення пружно-еластичних властивостей стінки судини та підвищення її ригідності, що може призводити до порушення регуляції місцевого, системного кровотоку та перешкоджати повноцінному газообміну.

Таблиця 4.5 Статистичні характеристики показників периферичного опору та еластичності ПА у дітей з різним ступенем тяжкості БА в періоді загострення (Me (Lq; Uq))

Показники (у.о.)	1-а група (n=34)	2-а група (n=31)	3-я група (n=11)	Група контролю (n=15)
1	2	3	4	5
До проведення компресії
Ri	0,90 (0,85; 0,95)	0,90 (0,85; 0,92)	0,92 (0,90; 1,00)	0,85 (0,80; 0,90)
pс-1= 0,0372; pс-2= 0,0223; pс-3= 0,0109
Pi	1,79 (1,60; 1,91)	1,82 (1,62; 1,91)	1,79 (1,76; 1,80)	1,40 (1,30; 1,60)
pс-1= 0,0007; pс-2= 0,0000; pс-3= 0,0000
SD	7,6 (6,6; 8,8)	9,0 (7,46; 10,3)	9,1 (7,5; 10,0)	6,3 (5,0; 7,3)
pс-1= 0,0447; pс-2= 0,0002; pс-3= 0,0018
Після проведеня компресії
Ri	0,86 (0,81; 0,91)	0,91 (0,88; 0,95)	0,98 (0,90; 1,00)	0,80 (0,76; 0,85)
pс-1= 0,0004; pс-2= 0,0000; pс-3= 0,0000
Pi	1,5 (1,31; 1,60)	1,52 (1,40; 1,70)	1,9 (1,83; 2,00)	1,30 (1,10; 1,50)
pс-1= 0,0146; pс-2= 0,0019; pс-3= 0,0002
SD	6,7 (6,0; 7,4)	7,9 (6,85; 9,0)	8,0 (6,1; 8,8)	5,8 (4,7; 6,8)
pс-1= 0,0335; pс-2= 0,0001; pс-3= 0,0127

Примітка (тут і в табл. 4.12). Ri - індекс резистентності; Pi - пульсаційний індекс; SD - систолодіастоличне співвідношення.

З наведеної табл.4.6 слідує, що зазначені кореляційні зв'язки між показниками ФЗД та ендотелій-залежної дилатації ПА, а також показниками ФЗД та метаболітів оксиду азоту можуть свідчити не тільки про присутність ендотеліальної дисфункції у дітей з БА, але і про наявність взаємозв'язку порушення функції ендотелію судин та важкості бронхообструктивного синдрому. Звертає на себе увагу наявність позитивної кореляції показників ФЗД (ОФВ1, МОШ50, МОШ75), особливо з рівнем метаболітів оксиду азоту.

Ці обставини потребують більш детального пояснення, оскільки чим більший рівень зниження оксиду азоту, його метаболітів, тим більше слідувало чекати вираженішого БОС, оскільки між цими показниками існує певний паралелізм: при адекватному зниженні рівнів оксиду азоту мається адекватне зниження і показників ФЗД, при цьому не втрачаючи між собою тісний взаємозв'язок. На вказану можливість свідчать показники кореляції рівнів S-нітрозотіола та NO2+NO3 сироватки крові, які вище для МОШ25 і закономірно знижуються з показниками МОШ50 та МОШ75, участь котрих притаманна саме для БА. Таким чином можна опосередковано судити про роль цих показників функції ендотелію у розвитку патологічного процесу при БА. Однак це припущення потребує більшого накопичення фактів та подальших пояснень.

Таблиця 4.6 Взаємозв'язки ультразвукових та біохімічних показників функції ендотелію та ФЗД у дітей в періоді загострення БА

Показник ФЗД	ПД ПА 30, %	ПД ПА 60, %	Рівень S-нітрозотіола сироватки крові, ммоль/л	Рівень NO2+NO3 в сироватки крові, мкмоль/л
ФЖЕЛ,%	+0,419837*	+0,309423*	+0,563051*	+0,343797*
ОФВ1,%	+0,434395*	+0,223333*	+0,452522*	+0,243036*
МОШ25,%	+0,512306*	+0,173807	+0,544907*	+0,335779*
МОШ50,%	+0,263911*	+0,088706	+0,330355*	+0,052345
МОШ75,%	+0,199060	+0,087177	+0,232315*	+0,032543

Примітка.* р?0,05

Разом з тим, встановлені зворотні кореляційні зв'язки між ендотелійзалежною дилатацією ПА, рівнями метаболітів оксиду азоту та ЧД і ЧСС (табл.4.7). При наростанні БОС відмічено зниження рівнів метаболітів оксиду азоту та погіршення вазодилатуючої властивості судин. Збільшення ЧСС може бути розцінено як компенсаторна реакція на гіпоксію.

Окрім цього встановлений прямий кореляційний зв'язок товщини КІМ ЗСА та рівня ЦІК крові (r=+0,72; р?0,05), що також може вказувати на участь ендотелію в реалізації запалення при БА.

Таблиця 4.7 Взаємозв'язки ендотелійзалежної дилатації ПА, метаболітів оксиду азоту та ЧД і ЧСС у дітей в періоді загострення БА

Параметр	ПД ПА 30,%	ПД ПА 60, %	Рівень S-нітрозотіола сироватки крові, ммоль/л	Рівень NO2+NO3 сироватки крові, мкмоль/л
ЧД, в хвилину	-0,51*	-0,21	-0,51*	-0,34*
ЧСС, в хвилину	- 0,32*	-0,33*	-0,27*	-0,24*

Примітка.* р?0,05

Статистичні характеристики показників функціонального стану ендотелію в залежності від тривалості захворювання представлені в табл.4.8.

Таблиця 4.8 Статистичні характеристики показників функції ендотелію в залежності від тривалості захворювання у дітей в періоді загострення БА (Me (Lq; Uq))

Показник	1-а група
	А (n=15)	Б (n=4)	В (n=15)
1	2	3	4
Товщина КІМ ЗСА, мм	0,9 (0,8; 1,0)	0,9 (0,8; 1,0)	1,0 (0,9; 1,0)
ПД ПА 30, %	7,50 (6,45; 9,52)	7,74 (6,36; 9,41)	7,14 (6,25; 7,89)
ПД ПА 60, %	7,31 (6,45; 11,11)	5,97 (4,60; 6,78)	7,31 (6,25; 8,51)
S-нітрозотіол сироватки крові, ммоль/л	0,21 (0,17; 0,23)	0,17 (0,12; 0,21)	0,17 (0,11; 0,21)
NO2+NO3 сироватки крові, мкмоль/л	28,57 (23,94; 30,35)	26,75 (21,06; 32,20)	22,67 (18,61; 28,05)
	2-а група
Товщина КІМ ЗСА, мм	А (n=9)	Б (n=8)	В (n=14)
	1,0 (0,9; 1,1)	0,9 (0,8; 1,1)	1,2 (1,0; 1,2)
ПД ПА 30, %	6,45 (5,88; 7,14)	7,40 (6,45; 7,79)	5,33 (4,87; 6,45)
ПД ПА 60, %	8,33 (7,14; 8,88)	9,09 (8,03; 10,12)	7,14 (5,40; 7,89)
S-нітрозотіол сироватки крові, ммоль/л	0,15 (0,14; 0,16)	0,16 (0,14; 0,18)	0,12 (0,11; 0,14)
NO2+NO3 сироватки крові, мкмоль/л	21,84 (19,89; 23,39)	27,18 (23,13; 28,64)	19,27 (17,66; 21,72)
3-я група
Товщина КІМ ЗСА, мм	Б (n=2)	В (n=9)
	1,2 (1,1; 1,2)	1,2 (1,1; 1,3)
ПД ПА 30, %	6,45 (6,25; 6,66)	5,88 (4,76; 6,45)
ПД ПА 60, %	6,45 (6,25; 6,66)	5,26 (3,22; 6,66)
S-нітрозотіол сироватки крові, ммоль/л	0,11 (0,11; 0,12)	0,09 (0,07; 0,11)
NO2+NO3 сироватки крові, мкмоль/л	23,41 (20,24; 26,58)	18,60 (14,53; 20,78)

Примітка. А - підгрупа дітей з тривалістю захворювання до 2-х років; Б - підгрупа дітей з тривалістю захворювання 2-5 років; В - підгрупа дітей з тривалістю захворювання більше 5 років; n - кількість обстежених в групі.

Аналіз статистичних характеристик показників функціонального стану ендотелію судин у хворих на БА в періоді загострення в залежності від тривалості захворювання показав, що критерій Краскла-Уолліса Н за такими параметрами як товщина КІМ ЗСА, ПД ПА 30, ПД ПА 60, S-нітрозотіол сироватки крові та NO2+NO3 сироватки крові є високо значущим (табл.4.9).

Примітка. А - підгрупа дітей з тривалістю захворювання до 2-х років; Б - підгрупа дітей з тривалістю захворювання 2-5 років; В - підгрупа дітей з тривалістю захворювання більше 5 років; n - кількість обстежених в групі.

Статистичні характеристики відповідних показників різних підгруп вірогідно відрізняються між собою, а рівень досліджених параметрів залежить від належності пацієнта до тієї чи іншої підгрупи (тривалості БА). Найбільш виражені зміни зафіксовані у пацієнтів 1-ї групи з тривалістю захворювання більше 5 років. У дітей 2-ї групи є тенденція до наростання ступені тяжкості ендотеліальної дисфункції в залежності від тривалості захворювання. А ось у дітей 3-ї групи не встановлено достовірних відмінностей під час порівняння вказаних показників у підгрупах.

Таблиця 4.9 Статистичні характеристики множинного та парного порівняння показників стану функції ендотелію у дітей при БА в періоді загострення в залежності від тривалості захворювання

Показник	KW ANOVA by Ranks	MW U Test
1	2	3
1-а група
Товщина КІМ ЗСА, мм	H=49,36, p= 0,0000	pА-Б=0,0046; pА-В= 0,0000; pБ-В= 0,0055
ПД ПА 30, %	H=47,87, p= 0,0000	pА-Б=0,0009; pА-В= 0,0022; pБ-В= 0,4744
ПД ПА 60, %	H=43,20, p= 0,0000	pА-Б=0,5633; pА-В= 0,0135; pБ-В= 0,0038
S-нітрозотіол сироватки крові, ммоль/л	H=55,99, p= 0,0000	pА-Б=0,0001; pА-В= 0,0000; pБ-В= 0,0002
NO2+NO3 сироватки крові, мкмоль/л	H=44,01, p= 0,0000	pА-Б=0,0230; pА-В= 0,0028; pБ-В= 0,0942
2-а група
Товщина КІМ ЗСА, мм	Н= 30,56, р=0,0000	pА-Б=0,0982; pА-В= 0,0297; pБ-В= 0,0759
ПД ПА 30, %	Н= 34,10, р=0,0000	pА-Б=0,1358; pА-В= 0,0406; pБ-В= 0,0063
ПД ПА 60, %	Н= 33,89, р=0,0000	pА-Б=0,2109; pА-В= 0,0587; pБ-В= 0,0051
S-нітрозотіол сироватки крові, ммоль/л	Н= 37,71, р=0,0000	pА-Б=0,3123; pА-В= 0,0376; pБ-В= 0,0104
NO2+NO3 сиро ватки крові, мкмоль/л	Н= 32,36, р=0,0000	pА-Б=0,1489; pА-В= 0,2313; pБ-В= 0,0243
3-я група
Товщина КІМ ЗСА, мм	Н= 18,64, р=0,0001	pБ-В= 0,5556
ПД ПА 30, %	Н= 18,48, р=0,0001	pБ-В= 0,4093
ПД ПА 60, %	Н= 18,47, р=0,0001	pБ-В= 0,4093
S-нітрозотіол сироватки крові, ммоль/л	Н= 18,59, р=0,0001	pБ-В= 0,2888
NO2+NO3 сироватки крові, мкмоль/л	Н= 18,70, р=0,0001	pБ-В= 0,1573

Рис. 4.3 Інтеркореляційні зв'язки показників функції ендотелію та тривалості захворювання у дітей в періоді загострення БА

Примітка.*- р?0,05

Це може свідчити про те, що при тяжкому перебігу БА наростання вираженності порушення функції ендотелію залежить не тільки від тривалості захворювання, але присутні і інші механізми, які підтримують патологічний процес. Проведено кореляційний аналіз показників функції ендотелію та тривалості захворювання у хворих з БА в періоді загострення (рис. 4.3). Відмічено, що ступінь прояву ендотеліальної дисфункції залежить від тривалості захворювання.

4.2 Характеристика стану функції ендотелію при бронхіальній астмі у дітей в періоді ремісії

Статистичні показники діаметрів ПА у дітей з різним ступенем тяжкості БА в періоді ремісії в стані спокою та після компресії представлені в табл.4.10.

Таблиця 4.10 Статистичні показники діаметрів ПА у дітей з різним ступенем тяжкості БА в періоді ремісії в стані спокою та після компресії, (Me (Lq; Uq))

Показники, мм	Діти з БА	Група контролю (n=15)
	1-а група (n=40)	2-а група (n=34)	3-я група (n=17)
1	2	3	4	5
Діаметр ПА до компресії	3,35* (3,00; 3,95)	3,60* (3,20; 4,00)	3,50* (3,30; 4,10)	2,90 (2,10; 3,40)
Діаметр ПА після компресії на 30 секунді	3,75 (3,35; 4,35)	3,90 (3,50; 4,40)	3,70 (3,40; 4,30)	3,35 (2,70; 3,90)
Діаметр ПА після компресії на 60 секунді	3,80 (3,40; 4,35)	4,00** (3,50; 4,30)	3,80 (3,50; 4,30)	3,60 (2,60; 4,00)

Вихідний діаметр ПА у всіх дітей, хворих на БА в періоді ремісії, а також діаметр ПА після компресії на 60 сек. у пацієнтів 2-ї групи, в порівнянні з показником дітей групи контролю, достовірно збільшується. Це може вказувати на збереження порушення функції ендотелію судин у хворих на БА і в періоді ремісії.

Під час визначення ендотелійзалежної дилатації ПА у дітей, хворих на БА, відмічене зниження ПД ПА 30 та ПД ПА 60 у дітей 1-ї, 2-ї та 3-ї груп в періоді ремісії, в порівнянні з показниками групи контролю. Також у цих хворих відмічено потовщення КІМ ЗСА (табл. 4.11).

Таблиця 4.11 Статистичні характеристики показників ультразвукової доплерографії сонної та ПА у дітей з різним ступенем тяжкості БА в періоді ремісії, (Me (Lq; Uq))

Показники	Діти з БА	Група контролю (n=15)
	1-а група (n=40)	2-а група (n=34)	3-я група (n=17)
ПД ПА 30, %	9,71 (8,57; 10,30)	8,00 (6,66; 10,00)	5,88 (5,40; 6,45)	20,68 (18,75; 25,00)
KW ANOVA by Ranks: H=58,75, p= 0,0000; MW U Test: p1-2= 0,0240; p1-3= 0,0000; p2-3= 0,0002; pс-1= 0,0000; pс-2= 0,0000; pс-3= 0,0000
ПД ПА 60, %	11,27 (8,28; 13,33)	10,12 (8,88 11,76)	8,33 (6,45; 8,82)	23,33 (17,07; 27,77)
KW ANOVA by Ranks: H=46,02, p= 0,0000; MW U Test: p1-2=0,2952; p1-3= 0,0010; p2-3= 0,0005; pс-1= 0,0000; pс-2= 0,0000; pс-3= 0,0000
Товщина КІМ ЗСА, мм	0,8 (0,8; 0,9)	1,0 (0,8; 1,1)	1,1 (1,1; 1,2)	0,6 (0,5; 0,7)
KW ANOVA by Ranks: H=60,75, p= 0,0000; MW U Test: p1-2= 0,0019; p1-3= 0,0000; p2-3= 0,0000; pс-1= 0,0000; pс-2= 0,0000; pс-3= 0,0000

Статистичне опрацювання даних показників ультразвукової доплерографії сонної та ПА у дітей з різним ступенем тяжкості БА в періоді ремісії визначив, що критерій Краскла-Уолліса Н за всіма параметрами є високо значущим. Статистичні характеристики відповідних показників різних груп вірогідно відрізняються між собою, а рівень досліджуваних параметрів залежить від тяжкості перебігу БА (належності пацієнта до тієї чи іншої групи).

Найбільш істотні зміни відмічено у дітей з тяжким перебігом захворювання, однак під час послідовного порівняння зазначених показників у дітей з БА в періоді ремісії не встановлено статистично значущих відмінностей при порівнянні ПД ПА 30, ПД ПА 60 та товщини КІМ ЗСА між дітьми 1-ї та 2-ї груп. Ці обставини можуть вказувати на те, що і в періоді ремісії у дітей навіть з легким перебігом захворювання зберігаються стійкі зміни в ендотелії судин, тим самим визначаючи в значній мірі клінічний перебіг і прогресування патологічного процесу. Судинні зміни, які характеризуються потовщенням судинної стінки вже на ранніх етапах захворювання та зберігаючись в періоді ремісії, можуть вказувати на інфільтрацію судинної стінки запальними клітинами, що може мати істотне значення для змін судинного тонусу і формування бронхоспастичного синдрому.

Запальні пошкодження легеневої тканини при БА обумовлюють порушення її метаболічних функцій [90], а хронічна гіпоксія підтримує патологічний процес. Оксид азоту, беручи участь в регуляції судинного опору, опосередковує судинорозширювальні ефекти ендотелійзалежних вазодилататорів (ацетилхоліну, гістаміну), також перешкоджає здійсненню надмірних ефектів інших вазоконстрикторів [3]. При тривалому впливі пошкоджуючих факторів (гіпоксія, інтоксикація, запалення) виникає порушення функції ендотелію, і відповіддю на звичайні стимули стають вазоконстрикція, проліферація елементів судинної стінки [23].

Таблиця 4.12 Статистичні характеристики метаболітів оксиду азоту при БА у дітей з різним ступенем тяжкості в періоді ремісії, (Me (Lq; Uq))

Показники	Діти з БА	Група контролю (n=15)
	1-а група (n=40)	2-а група (n=34)	3-я група (n=17)
S-нітрозотіол, ммоль/л	0,26 (0,22; 0,31)	0,19 (0,18; 0,24)	0,18 (0,14; 0,19)	0,33 (0,27; 0,38)
KW ANOVA by Ranks: H=43,83, p= 0,0000; MW U Test: p1-2=0,0002; p1-3= 0,0000; p2-3= 0,0132
NO2+NO3, мкмоль/л	35,47 (32,00; 42,01)	28,73 (25,23; 34,48)	26,18 (22,57; 32,42)	41,19 (38,22; 43,23)
KW ANOVA by Ranks: H=40,82, p= 0,0000; MW U Test: p1-2=0,0001; p1-3= 0,0000; p2-3= 0,0645

Аналіз статистичних характеристик показників метаболітів оксиду азоту в дітей із БА в періоді ремісії з'ясував наявність статистичної значущості критерія Краскла-Уолліса за такими параметрами як S-нітрозотіол сироватки крові, NO2+NO3 сироватки крові високо значущий (табл.4.12).

Це дає право стверджувати, що статистичні характеристики даних показників різних груп достовірно відрізняються між собою, а рівні цих показників залежить від приналежності пацієнта до тієї чи іншої групи, з різною тяжкістю перебігу БА. Дане ствердження підтверджують результати попарного послідовного порівняння рівнів цих показників.

Встановлено статистично значуще зниження рівня S-нітрозотіола та рівня NO2+NO3 в сироватці крові у дітей, хворих на БА в періоді ремісії, порівняно з показниками групи контролю (рис.4.4, 4.5).

Рис. 4.4. Рівень S-нітрозотіола сироватки крові дітей з БА в періоді ремісії в порівнянні з рівнем його у дітей групи контролю.

Рис. 4.5. Рівень NO2+NO3 сироватки крові дітей з БА в періоді ремісії в порівнянні з рівнем цих метаболітів у дітей групи контролю.

Звертає увагу, що має місце зниження не тільки рівня NO2+NO3 в сироватці крові, але і рівня S-нітрозотіола. З літературних джерел відомо, що частина синтезованого оксиду азоту може зв'язуватися в комплекси, утворюючи фізіологічно активне депо. Основними формами депонування і транспорту оксиду азоту є S -нітрозотіоли [3]. Отже можна говорити не тільки про наявність ендотеліальної дисфункції у дітей з БА, а й стійкий патологічний процес, що зберігається і в періоді ремісії та може призводити до декомпенсації процесів регуляції судинного тонусу та мікроциркуляції.

Таблиця 4.13 Статистичні характеристики показників периферичного опору та еластичності ПА у дітей з різним ступенем тяжкості БА в періоді ремісії, (Me (Lq; Uq))

Показ-ники, у.о.	Діти з БА	Група контролю (n=15)
	1-а група (n=40)	2-а група (n=34)	3-я група (n=17)
До проведення компресії
Ri	0,80 (0,76; 0,83)	0,84 (0,82; 0,88)	0,89 (0,85; 0,91)	0,85 (0,80; 0,90)
pс-1= 0,0113; pс-2= 0,9481; pс-3= 0,1309
Pi	1,42 (1,32; 1,52)	1,53 (1,38; 1,65)	1,58 (1,48; 1,62)	1,40 (1,30; 1,60)
pс-1= 0,9623; pс-2= 0,2328; pс-3= 0,0728
SD	6,98 (6,06; 7,50)	7,18 (6,30; 7,71)	7,00 (5,10; 8,20)	6,30 (5,00; 7,30)
pс-1= 0,3351; pс-2= 0,1344; pс-3= 0,7057
Після проведеня компресії
Ri	0,76 (0,73; 0,81)	0,84 (0,81; 0,87)	0,90 (0,86; 0,93)	0,80 (0,76; 0,85)
pс-1= 0,1987; pс-2= 0,0083; pс-3= 0,0002
Pi	1,29 (1,22; 1,38)	1,39 (1,29; 1,48)	1,54 (1,45; 1,59)	1,30 (1,10; 1,50)
pс-1= 0,4110; pс-2= 0,0393; pс-3= 0,0036
SD	6,05 (5,35; 6,76)	6,29 (5,41; 7,00)	5,70 (5,20; 7,50)	5,80 (4,70; 6,80)
pс-1= 0,5328; pс-2= 0,2122; pс-3= 0,6640

Отже, в період клінічної ремісії виявлено зменшення вираженості ендотеліальної дисфункції. За даними літератури, у хворих на хронічні запальні захворювання органів дихання порушення гемодинамічного і метаболічного гомеостазу в результаті значного імунокомплексного пошкодження судин мікроциркуляторного русла легень негативно позначається на загальній динаміці тканинної запальної реакції і є одним з механізмів хронізації та прогресування патологічного процесу [90].

Показники периферичного опору та еластичності ПА у дітей, хворих на БА в періоді ремісії наведено в табл.4.13.

Не встановлені достовірні відмінності під час порівняння ультразвукових показників периферичного опору та еластичності ПА у дітей, хворих на БА, в періоді ремісії та дітей групи контролю.

У пацієнтів всіх груп в періоді ремісії відмічені незначні інтеркореляційні зв'язки між ультразвуковими показниками функції ендотелію та ФЗД в періоді ремісії (табл.4.14). Однак зберігається позитивний кореляційний зв'язок метаболітів оксиду азоту та показників ФЗД.

Таблиця 4.14 Взаємозв'язки ультразвукових та біохімічних показників функції ендотелію та ФЗД у дітей при БА в періоді ремісії

Показник ФЗД	ПД ПА 30	ПД ПА 60	Рівень S-нітрозотіола сироватки крові	Рівень NO2+NO3 в сироватки крові
ФЖЕЛ	+0,198899	+0,226357	+0,298965*	+0,380315*
ОФВ1	+0,242092*	+0,224594	+0,307736*	+0,338731*
МОШ25	+0,160357	+0,176025	+0,140654	+0,090490
МОШ50	+0,180654	+0,160994	+0,255525*	+0,219827
МОШ75	+0,092783	+0,277534*	+0,253555*	+0,285854*

Примітка.* р?0,05

Проаналізовані зв'язки показників функції ендотелію і параметрів дихання і серцебиття у дітей в період ремісії БА (табл. 4.16). Зазначено збільшення зворотнього кореляційного зв'язку показників функції ендотелію та ЧСС в порівнянні з періодом загострення, дані яких наведено вище. А ось сила зв'язку рівнів метаболітів оксиду азоту та ЧД декілька слабшає. Збереження взаємозв'язків показників функції ендотелію та параметрів дихання та серцебиття можуть свідчити про продовження патологічного процесу.

Окрім цього зберігається прямий кореляційний зв'язок між товщиною КІМ ЗСА та рівнем ЦІК крові (r=+0,63; р?0,05).

Таблиця 4.16 Взаємозв'язки ендотелійзалежної дилатації ПА, метаболітів оксиду азоту та ЧД і ЧСС у дітей в періоді ремісії БА

Параметр	ПД ПА 30, %	ПД ПА 60, %	Рівень S-нітрозотіола сироватки крові, ммоль/л	Рівень NO2+NO3 сироватки крові, мкмоль/л
ЧД, в хвилину	-0,49*	-0,43*	-0,33*	-0,26*
ЧСС, в хвилину	- 0,56*	-0,58*	-0,43*	-0,35*

Примітка.* р?0,05

З огляду на збереження ознак ендотеліальної дисфункції у дітей з БА в періоді ремісії проаналізовано стан функції ендотелію в залежності від тривалості захворювання поза активності процесу (табл.4.15).

Під час попарного порівняння не встановлено достовірної різниці між підгрупами (р>0,05), отже ознаки порушення функції ендотелію присутні у всіх хворих на БА, незалежно від ступені тяжкості захворювання.

Таблиця 4.15 Статистичні характеристики показників функції ендотелію в залежності від тривалості захворювання при БА у дітей в періоді ремісії (Me (Lq; Uq))

Показник	1-а група
	А (n=16)	Б (n=6)	В (n=18)
1	2	3	4
Товщина КІМ ЗСА, мм	0,8(0,7; 0,9)	0,8(0,8; 0,9)	0,8(0,8; 0,9)
ПД ПА 30, %	10,00 (9,37; 10,96)	9,60 (8,57; 10,00)	9,52 (8,10; 10,00)
ПД ПА 60, %	12,34 (8,53; 13,42)	9,84 (7,14; 13,33)	10,35 (8,69; 12,50)
S-нітрозотіол сироватки крові, ммоль/л	0,27 (0,23; 0,31)	0,26 (0,21; 0,29)	0,24 (0,22; 0,31)
NO2+NO3 сироватки крові, мкмоль/л	36,94 (33,55; 41,93)	35,79 (35,17; 39,32)	34,12 (31,09; 43,00)
Товщина КІМ ЗСА, мм	2-а група
	А (n=9)	Б (n=9)	В (n=16)
	0,9(0,8; 1,0)	0,9(0,9; 1,0)	1,0(0,9; 1,1)
ПД ПА 30, %	8,10 (6,89; 9,09)	9,37 (7,89; 10,00)	7,01 (6,03; 10,26)
ПД ПА 60, %	10,25 (8,88; 10,81)	10,25 (9,52; 12,50)	9,83 (8,59; 11,52)
S-нітрозотіол сироватки крові, ммоль/л	0,19 (0,19; 0,24)	0,19 (0,18; 0,24)	0,19 (0,17; 0,23)
NO2+NO3 сироватки крові, мкмоль/л	28,96 (26,50; 33,73)	33,24 (27,45; 33,93)	26,92 (24,59; 34,95)
Товщина КІМ ЗСА, мм	3-я група
	Б (n=2)	В (n=15)
	1,1 (1,1; 1,1)	1,2 (1,1; 1,2)
ПД ПА 30, %	6,45 (6,45; 6,45)	5,88 (5,00; 6,89)
ПД ПА 60, %	8,06 (6,45; 9,67)	8,33 (6,06; 8,82)
S-нітрозотіол сироватки крові, ммоль/л	0,16 (0,15; 0,18)	0,18 (0,13; 0,21)
NO2+NO3 сироватки крові	32,67 (32,42; 32,93)	23,63 (22,19; 30,47)

Примітка. А - підгрупа дітей з тривалістю захворювання до 2-х років; Б - підгрупа дітей з тривалістю захворювання 2-5 років; В - підгрупа дітей з тривалістю захворювання більше 5 років; n - кількість обстежених в групі.

При порівнянні показників функції ендотелію у дітей, хворих на БА, в залежності від тривалості захворювання з показниками дітей групи контролю (табл.4.16) відмічені достовірні відмінності майже за всіма ознаками.

Таблиця 4.16 Рівень статистичної значущості при порівнянні показників стану функції ендотелію у дітей при БА в періоді ремісії в залежності від тривалості захворювання та показників дітей групи контролю

Показник	1-а група	2-а група	3-я група
1	2	3	4
Товщина КІМ ЗСА, мм	р с-А=0,0003 р с-Б=0,0016 р с-В=0,0000	р с-А=0,0005 р с-Б=0,0001 р с-В=0,0000	р с-Б=0,0253 р с-В=0,0000
ПД ПА 30, %	р с-А=0,0000 р с-Б=0,0004 р с-В=0,0000	р с-А=0,0000 р с-Б=0,0000 р с-В=0,0000	р с-Б=0,0253 р с-В=0,0000
ПД ПА 60, %	р с-А=0,0000 р с-Б=0,0009 р с-В=0,0000	р с-А=0,0000 р с-Б=0,0000 р с-В=0,0000	р с-Б=0,0253 р с-В=0,0000
S-нітрозотіол сироватки крові, ммоль/л	р с-А=0,0255 р с-Б=0,0292 р с-В=0,0329	р с-А=0,0003 р с-Б=0,0034 р с-В=0,0000	р с-Б=0,0253 р с-В=0,0000
NO2+NO3 сироватки крові, мкмоль/л	р с-А=0,0752 р с-Б=0,1391 р с-В=0,0764	р с-А=0,0003 р с-Б=0,0009 р с-В=0,0000	р с-Б=0,0253 р с-В=0,0000

Примітка: А - підгрупа дітей з тривалістю захворювання до 2-х років; Б - підгрупа дітей з тривалістю захворювання 2-5 років; В - підгрупа дітей з тривалістю захворювання більше 5 років; n - кількість обстежених в групі.

У дітей 1-ї групи в періоді ремісії БА рівень S-нітрозотіола та NO2+NO3 сироватки крові суттєво не відрізнявся від показників групи контролю, хоча зберігалась тенденція до зниження цих параметрів.

Встановлені прямі кореляційні зв'язки (р?0,05) товщини КІМ ЗСА та тривалості захворювання; зворотні кореляційні зв'язки ПД ПА 30, ПД ПА 60, рівнів S-нітрозотіола та NO2+NO3 сироватки крові та тривалості захворювання у хворих на БА в періоді ремісії (рис.4.6). Ці обставини можуть вказувати на збереження запалення і поза загально-прийнятих ознак активності процесу.



Рис. 4.6. Інтеркореляційні зв'язки показників функції ендотелію та тривалості захворювання у дітей в періоді ремісії БА.

4.3 Порівняльна характеристика стану функції ендотелію у дітей в різні періоди захворювання на бронхіальну астму

Більшість показників стану функції ендотелію судин у дітей, хворих на БА, в періоді ремісії залишаються поза нормативних параметрів групи контролю, але під час порівняльного аналізу цих показників в різні періоди захворювання виявлені певні особливості.

Рис. 4.7. Товщина КІМ ЗСА у дітей, хворих на БА в періоді загострення та ремісії.

Примітка (тут і далі в рис.4.8, 4.9, 4.10,4.11). а - період загострення; б - період ремісії.



Рис. 4.8. ПД ПА 30 у дітей, хворих на БА в періоді загострення та ремісії

Рис. 4.9. ПД ПА 60 у дітей, хворих на БА в періоді загострення та ремісії.

Рис. 4.10. Рівень S-нітрозотіолу сироватки крові у дітей, хворих на БА в періоді загострення та ремісії.



Рис. 4.11. Рівень NO2+NO3 сироватки крові у дітей, хворих на БА в періоді загострення та ремісії.

У дітей 1-ї, 2-ї та 3-ї груп відмічено потоншення КІМ ЗСА в періоді ремісії в порівнянні з періодом загострення (рис.4.5).

ПД ПА 30 достовірно збільшувався в періоді ремісії у дітей 1-ї та 2-ї груп, зберігаючись низьким у хворих з тяжким перебігом захворювання (рис.4.6). А ось ПД ПА 60 підвищувався у дітей всіх груп (рис.4.7). Під час порівняння рівнів метаболітів оксиду азоту (рис. 4.8, 4.9) в періоді загострення та ремісії у дітей 1-ї, 2-ї та 3-ї груп визначено статистично значуще підвищення рівнів S-нітрозотіолу та NO2+NO3 сироватки крові в періоді ремісії БА.

Таблиця 4.17 Порівняння показників периферичного опору та еластичності ПА у дітей з різним ступенем тяжкості БА в періоді загострення та ремісії

Група обстежених	Показник	Рівень статистичної значущості (р)	Т
1-а група
	Ri до оклюзії	0,0000	25,00
	Ri після оклюзії	0,0000	0,00
	Pi до оклюзії	0,0000	17,00
	Pi після оклюзії	0,0005	86,50
	SD до оклюзії	0,0000	49,00
	SD після оклюзії	0,0003	86,50
2-а група	Ri до оклюзії	0,0000	37,00
	Ri після оклюзії	0,0002	53,00
	Pi до оклюзії	0,0000	0,00
	Pi після оклюзії	0,0000	32,5
	SD до оклюзії	0,0000	6,00
	SD після оклюзії	0,0000	0,00
3-я група	Ri до оклюзії	0,0076	0,00
	Ri після оклюзії	0,0099	4,00
	Pi до оклюзії	0,0033	0,00
	Pi після оклюзії	0,0033	0,00
	SD до оклюзії	0,0033	0,00
	SD після оклюзії	0,0127	5,00

Встановлені також достовірно значущі відмінності в параметрах периферичного опору та еластичності ПА у дітей, хворих на БА, на різних етапах захворювання. Ці дані наведено в табл. 4.17. Зазначено, що в періоді ремісії мається покращення показників периферичного опору та еластичності ПА як до, так і після оклюзії.

Таблиця 4.18 Статистичні характеристики ультразвукових та біохімічних показників функції ендотелію у дітей з різним рівнем контролю БА, (Me (Lq; Uq))

Показник	Контрольована БА (n=6)	Частково-контрольована БА (n=68)	Неконтрольована БА (n=17)
Товщина КІМ ЗСА, мм	0,9 (0,8; 1,1)	1,0 (0,8; 1,1)	0,8 (0,7; 1,0)
ПД ПА 30, %	8,14 (7,40; 9,67)	8,34 (6,35; 10,00)	9,67 (7,69; 10,25)
ПД ПА 60, %	9,28 (8,51; 11,11)	9,67 (7,50; 11,88)	11,42 (9,67; 12,82)
S-нітрозотіол, ммоль/л	0,22 (0,19; 0,23)	0,21 (0,18; 0,27)	0,24 (0,18; 0,29)
NO2+NO3, мкмоль/л	32,39 (30,48; 35,77)	32,67 (25,71; 36,03)	33,81 (26,45; 38,86)

При аналізі показників функції ендотелію у дітей з БА в залежності від віку не встановлена наявність зв'язків між ступенем прояву ендотеліальної дисфункції та віком хворих (р>0,05).

На сьогоднішній день провідними експертами по боротьбі з астмою визначено, що досягнення контролю над захворюванням є основною метою лікувального процесу [21,124,160]. Проаналізовано статистичні характеристики показників функції ендотелію в залежності від рівня контролю БА (табл.4.18).

Ультразвукові та біохімічні показники функції ендотелію у всіх хворих на БА (контрольовану, частково контрольовану та неконтрольовану) достовірно відрізняються від цих показників у дітей групи контролю (р?0,001). ендотеліальний дисфункція бронхіальний астма

При попарному порівнянні встановлено достовірну різницю (р?0,05) показників товщини КІМ ЗСА та ПД ПА 60 у хворих з частково-контрольованим та неконтрольованим перебігом БА. Відмічено, що при неконтрольованому перебігу БА ці показники декілька покращуються. Це може бути пояснене тим, що неконтрольований перебіг частіше діагностується у хворих з нетривалим перебігом захворювання, а отже і пошкодження ендотелію менш виражено.

У всіх дітей, хворих на БА, встановлена ендотеліальна дисфункція. Значні порушення стану функції ендотелію виявлено вже при легкому перебігу захворювання. Ступінь прояву порушення функції ендотелію залежить від тяжкості перебігу БА. Найбільш значні зміни зафіксовані у дітей 3-ї групи з тяжким перебігом БА. Погіршення периферичного опору та еластичності ПА у дітей, хворих на БА, як до проведення компресії, так і після неї, може свідчити про погіршення пружно-еластичних властивостей стінки судини та підвищення її ригідності. Ступінь прояву ендотеліальної дисфункції залежить не тільки від тяжкості перебігу захворювання, але і від важкості бронхообструктивного синдрому, що підтверджується наявністю кореляційних зв'язків показників функції ендотелію та ФЗД.

Одним із механізмів (можливо, навіть ведучих!) формування ендотеліальної дисфункції, погіршення пружно-еластичних властивостей стінки судин та мікроциркуляторних порушень являється, як свідчать одержані значимі зміни метаболітів оксиду азота, який володіє не тільки потужною вазодилатуючою дією на стінки судин, але і здійснює протизапальну, антипроліферативну дію, приймає участь в регуляції ремоделювання судинної стінки, гальмує експресію молекул адгезії, що узгоджується з даними інших дослідників [4,10].

В періоді ремісії встановлено зменшення проявів порушення функції ендотелію та покращення гемодинамічних параметрів ПА, однак відмічено збереження ознак ендотеліальної дисфункції. Це може свідчити про пошкодження судин мікроциркуляторного русла і бути одним з механізмів хронізації та прогресування патологічного процесу. Не виключено, що порушення мікроциркуляції можливо призводить до збільшення перебігу запального процесу, тобто виникає порочне коло. Ці обставини, безумовно, потребують подальшого вивчення.

Матеріали розділу представлено в публікаціях:

1. Васильченко Ю.В. Механізми формування ендотеліальної дисфункції у дітей з бронхіальною астмою / Ю.В. Васильченко // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії. - 2015. - Т. 15, № 4 (52). - С. 42-46.

2. Одинец Ю.В. Клиническое значение метаболитов оксида азота в развитии эндотелиальной дисфункции у детей с бронхиальной астмой / Ю.В. Одинец, Ю.В. Васильченко // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2016. - № 4 (56). - С. 65-68.

3. Одинец Ю.В. Роль метаболитов оксида азота в формировании эндотелиальной дисфункции у детей с персистирующей бронхиальной астмой / Ю.В. Одинец, Ю.В. Васильченко // Здоровье ребенка. - 2016. - №. 6 (74). - С. 38-42.

4. Одинец Ю.В. Функциональное состояние эндотелия сосудов при бронхиальной астме у детей / Ю.В. Одинец, Ю.В. Васильченко, Н.П. Алексеева, М.К. Бирюкова // Актуальные вопросы физиологии, патологи и организации медицинского обеспечения детей школьного возраста и подростков: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, 22-23 жовтня 2014 р. - Харків, 2014. - С. 59.

5. Одинец Ю.В. Состояние эндотелия сосудов у детей с бронхиальной астмой / Ю.В. Одинец, Ю.В. Васильченко // Науково-практична конференція молодих вчених з міжнародною участю, 27 листопада 2014 р. - Харків, 2014. - С. 81.

6. Одинец Ю.В. Оценка состояния эндотелия сосудов у детей с бронхиальной астмой / Ю.В. Одинец, Ю.В. Васильченко // Медицина третього тисячоліття: збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених та студентів, 20 січня 2015 р. - Харків, 2015. - С. 205-206..

7. Одинец Ю.В. Эндотелиальная дисфункция у детей при бронхиальной астме / Ю.В. Одинец, Ю.В. Васильченко // Забезпечення здоров'я нації та здоров'я особистості як пріоритетна функція держави: збірник тез наукових робіт міжнародної науково-практичної конференції, 23-24 січня 2015 р. - Одеса, 2015. - C. 19-21.

8. Васильченко Ю.В. Функциональное состояние эндотелия сосудов как маркер тяжести бронхиальной астмы у детей / Ю.В. Васильченко // Новини і перспективи медичної науки: матеріали XV конференції студентів та молодих вчених, 15-17 квітня 2015 р. -Дніпропетровськ, 2015. - С. 74.

9. Odynets Yu.V. Endothelial dysfunction as a marker of the bronchial asthma in children / Yu.V. Odynets, Yu.V. Vasylchenko // Folia Medica Cassoviensia, Tomus 70, N 1, Suppl. 1, 2015.- Р. 166-167.

10. Одинец Ю.В. Показатели функции эндотелия у детей с среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмой / Ю.В. Одинец, Ю.В. Васильченко // Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією: матеріали Української науково-практичної конференції лікарів-педіатрів з міжнародною участю, 18 березня 2016 р. -Харків, 2016. - С. 103-104.

11. Васильченко Ю.В. Вплив оксиду азота на стан судинної стінки у дітей з бронхіальною астмою / Ю.В. Васильченко // Проблеми сьогодення в педіатрії: матеріали І науково-практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю, 16 березня 2016 р. - Харків, 2016. - С. 7.

12. Odynets Yu.V. Endothelial function status in children with bronchial asthma in exacerbation and remission / Yu.V. Odynets, Yu.V. Vasylchenko // 12th Warsaw International Medical Congress for young scientists, 12-15 May 2016. -Warsaw, 2016. - Р. 281-282.

13. Васильченко Ю.В. Эндотелиальная дисфункция при бронхиальной астме у детей / Ю.В. Васильченко // Актуальные проблемы современной медицины и фармации: материалы 69-й научно -практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, 15-17 апреля 2015 г. - Минск, 2015 - С. 6.

14. Makieeva N.I. Interrelashionship of endothelial function parameters in children with bronchial asthma / N.I. Makieeva, Yu.V. Vasylchenko, M.K. Birukova, N.P. Aleksieeva, T.V. Kharchenko // 15th International Congress on Pediatric Pulmonology, 23-26 June 2016. - Naples, 2016. - Р. 60.

15. Odynets Yu.V. Markers of endothelial dysfunction in children with mild persistent bronchial asthma / Yu.V. Odynets, Yu.V. Vasylchenko, V.N. Tsymbal, A.V. Polyakov // 15th International Congress on Pediatric Pulmonology, 23-26 June 2016. - Naples, 2016. - Р. 64.

РОЗДІЛ 5. РОЛЬ ФАКТОРА АДГЕЗІЇ СИРОВАТКИ КРОВІ У ФОРМУВАННІ ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ У ДІТЕЙ

Особливу роль у формуванні запального процесу при бронхіальній астмі (БА) грають міжклітинні взаємозв'язки, які зокрема, сприяють за рахунок підвищеної експресії молекул адгезії на поверхні активованого / пошкодженого ендотелію міграції клітин (нейтрофілів, еозинофілів, моноцитів, лімфоцитів) з кров'яного русла в осередок бронхолегеневого запалення [90,84,57,74].

Для оцінки ролі факторів адгезії в формуванні та підтриманні запального процесу при БА у дітей визначали судинну молекулу міжклітинної адгезії-1 (sVCAM-1) в сироватці крові в залежності від віку пацієнтів, тяжкості захворювання, тривалості перебігу та рівня контролю.

Проаналізувавши рівень sVCAM-1 в сироватці крові у хворих на БА в періоді загострення та ремісії в залежності від віку пацієнтів (табл.5.1) встановлене достовірне підвищення даного показника у всіх дітей з БА в порівнянні з його рівнем у дітей групи контролю. При між груповому порівнянні не встановлено достовірної відмінності рівня sVCAM-1 в сироватці крові у дітей, хворих на БА, в залежності від віку (р>0,05). Оцінено рівень цього показника в залежності від тяжкості перебігу захворювання (табл. 5.2).

Після проведеного аналізу статистичних характеристик множинного порівняння показника sVCAM-1 в сироватці крові у дітей хворих на БА зазначено, що критерій Краскла-Уолісса (H) є високо значущий. Це дає право стверджувати, що статистичні характеристики різних груп достовірно відрізняються між собою, а його рівень залежить від належності пацієнта до тієї чи іншої групи, або належності до контрольної групи. Під час послідовного порівняння зазначеного показника визначене статистично значуще підвищення його рівня в сироватці крові у всіх дітей, хворих на БА, як в період загострення, так і в період ремісії. Найбільш виражені зміни встановлені у дітей 3-ї групи з важким ступенем захворювання.

Таблиця 5.1 Статистичні характеристики рівня sVCAM-1 в сироватці крові у дітей з БА в періоди загострення та ремісії в залежності від віку, (Me (Lq; Uq))

Період загострення	Група контролю (n=15)
1 рік - 6 років 11 міс 29 днів	7 років - 12 років 11 міс 29 днів	13 років - 17 років 11 міс 29 днів
n=9	n=43	n=24
1200,78* (1010,79; 1280,08)	1100,83* (1000,06; 1380,62)	1100,58* (955,45; 1405,79)	730,01 (690,63; 790,19)
Період ремісії
n=9	n=50	n=32
1020,02* (880,73; 1150,41)	1050,37* (890,86; 1290,63)	995,36* (860,23; 1200,72)

Примітки:

1. Ме - медіана, Lq - нижній квартиль, Uq - верхній квартиль;

2. n - кількість обстежених в групі.

3. * - р?0,001 - при порівнянні з показником групи контролю

На залежність виразності рівнів sVCAM-1 в сироватці крові від активності захворювання свідчать і наростаючі з тяжкістю процесу достовірні коефіцієнти кореляції (р?0,05) цього показника з показниками гострої фази запалення - рівнями глікопротеїдів та серомукоїда сироватки крові: у пацієнтів 1-ї групи - r=+0,3492, r=+0,4487 відповідно; у дітей 2-ї групи зазначений зв'язок дорівнював r=+0,5825 та r=+0,5043 відповідно; у хворих 3-ї групи зафіксована сильна кореляційна залежність рівня sVCAM-1 в сироватці крові з гострофазовими показниками - r=+0,8909 (глікопротеїдів), r=+0,9151 (серомукоїда).

Таблиця 5.2 Статистичні характеристики рівня sVCAM-1 в сироватці крові у дітей з БА в періоді загострення та ремісії, (Me (Lq; Uq))

Групи дітей	sVCAM-1, нг/мл	KW ANOVA by Ranks	MW U Test
Період загострення
1-а група (n=34)	990,27 (900,52;1080,89)	H=67,30, p= 0,0000	р1-2= 0,0000; р1-3= 0,0000; р2-3= 0,0000; рс-1= 0,0000; рс-2= 0,0000; рс-3= 0,0000;
2-а група (n=31)	1280,00 (1100,27;1380,73)
3-я група (n=11)	1700,73 (1480,27;1920,59)
Група контролю (n=15)	730,01 (690,63;790,19)
Період ремісії
1-а група (n=40)	885,42 (800,57;990,47)	H=76,57, p= 0,0000	р1-2= 0,0000; р1-3= 0,0000; р2-3= 0,0000; рс-1= 0,0000; рс-2= 0,0000; рс-3= 0,0000;
2-а група (n=34)	1150,43 (990,37;1280,77)
3-я група (n=17)	1500,18 (1300,32;1700,25)
Група контролю (n=15)	730,01 (690,63;790,19)

Примітки:

1. KW ANOVA by Ranks- дисперсійний аналіз Краскла-Уолліса для множинного порівняння; МW U Test - непараметричний U-критерій Манна-Уітні для попарного порівняння;

1. р1,2,3 - показники хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груп, рс - показники дітей контрольної групи;

2. при попарному порівнянні за рівень статистичної значущості, згідно з поправкою Бонферроні, обрано р=0,017.

При аналізі рівня sVCAM-1 в сироватці крові у дітей з БА в різні періоди захворювання встановлено, що в період ремісії цей показник залишається вищем нормативних величин, однак в порівнянні з періодом загострення він достовірно знижується (рис.5.1). Це може вказувати на зберігання патологічного процесу навіть поза активністю, та бути несприятливим фактором в перебігу захворювання, що потребує подальшого вивчення.

Рис. 5.1. Порівняльна характеристика рівня sVCAM-1 в сироватці крові у дітей з БА в різні періоди захворювання.

Проаналізовано статистичні характеристики рівня sVCAM-1 в сироватці крові у дітей, хворих на БА, в залежності від ступеня контрольованості перебігу захворювання (табл.5.3). Зазначено достовірне збільшення рівня sVCAM-1 в сироватці крові у дітей з контрольованим, частково контрольованим та неконтрольованим перебігом БА в порівнянні з цим показником групи контролю (р?0,001). Критерій Краскла-Уолліса Н є високо значущий, що вказує на наявність достовірної відмінності статистичних характеристик різних груп (в тому числі і групи контролю). При порівнянні рівня даного показника у дітей з контрольованою та частково контрольованою БА не встановлено достовірної відмінності (р>0,05). Проте звертає увагу на себе те, що у дітей з неконтрольваним перебігом хвороби є тенденція до деякого зниження рівня sVCAM-1 в сироватці крові (р=0,0559). Можливо це можна пояснити тим, що неконтрольований перебіг частіше діагностується у хворих з нетривалим перебігом захворювання. Або навпаки - при тривалому проведенні протизапальної терапії виявляється вплив її і на експресію даної молекули.

Таблиця 5.3 Статистичні характеристики рівня sVCAM-1 в сироватці крові у дітей з БА в залежності від рівня контролю, (Me (Lq; Uq))

Рівень контролю	sVCAM-1, нг/мл	KW ANOVA by Ranks
Контрольована (n=6)	1005,46(1000,36;1040,08)	H=30,84, p= 0,0000
Частково контрольована(n=68)	1050,37(900,21;1280,80)
Неконтрольована (n=17)	870,11 (810,16; 1120,61)
Група контролю (n=15)	730,01 (690,63;790,19)

Враховуючи, що БА - це перш за все хронічне, тривале захворювання [48,51,94], проаналізовано статистичні характеристики sVCAM-1 в сироватці крові у дітей з БА в залежності від тривалості захворювання (табл.5.4, 5.5).

Встановлено достовірне підвищення рівня sVCAM-1 в сироватці крові у всіх дітей, хворих на БА. При порівнянні показника у дітей 3-ї групи з тривалістю захворювання від 2 до 5 років в періоді загострення та ремісії з показником групи контролю виявлена лише тенденція до розбіжності. Це може бути пояснено малою кількістю пацієнтів в підгрупі.

Таблиця 5.4 Статистичні характеристики рівня sVCAM-1 в сироватці крові в залежності від тривалості захворювання у дітей в періоді загострення БА (Me (Lq; Uq))

Діти з БА	sVCAM-1 в сироватці крові, нг/мл	KW ANOVA by Ranks	MW U Test
1-а група	А (n=15)	920,48 (890,84; 1100,36)	H=29,89, p= 0,0000	рА-Б= 0,4237; рА-В= 0,3095; рБ-В= 0,4237; рс-А= 0,0000; рс-Б= 0,0037; рс-В= 0,0000;
	Б (n=4)	1055,73 (955,48; 1140,80)
	В (n=15)	1010,79 (950,73; 1080,89)
2-а група	А (n=9)	1250,68 (1100,81; 1350,71)	H=32,65, p= 0,0000	рА-Б= 0,3359; рА-В= 0,1152; рБ-В= 0,0169; рс-А= 0,0000; рс-Б= 0,0001; рс-В= 0,0000;
	Б (n=8)	1150,28 (975,53; 1250,10)
	В (n=14)	1375,42 (1250,08; 1430,28)
3-я група	Б (n=2)	1475, 31 (1470,36; 1480,27)	H=18,84, p= 0,0001	рБ-В= 0,0989; рс-Б= 0,0253; рс-В= 0,0000;
	В (n=9)	1790,85 (1590,71; 1920,59)

Аналіз статистичних характеристик рівня sVCAM-1 в сироватці крові у хворих на БА в періоді загострення та ремісії в залежності від тривалості захворювання показав, що критерій Краскла-Уолліса Н є високо значущий. Це вказує на те, що статистичні характеристики різних підгруп достовірно відрізняються між собою, а його рівень залежить у хворих від тривалості захворювання - чим більша тривалість, тим більші зміни аналізуємого показника.

Примітка (тут і далі в табл. 5.5). А - підгрупа дітей з тривалістю захворювання до 2-х років; Б - підгрупа дітей з тривалістю захворювання 2-5 років; В - підгрупа дітей з тривалістю захворювання більше 5 років;

При міжгруповому порівнянні зазначено, що рівень sVCAM-1 в сироватці крові достовірно вищий у пацієнтів 2-ї групи в періоді загострення з тривалістю захворювання більше 5 років. Ця тенденція зберігається і в періоді ремісії.

Таблиця 5.5 Статистичні характеристики рівня sVCAM-1 в сироватці крові в залежності від тривалості захворювання у дітей в періоді ремісія БА (Me (Lq; Uq))

Діти з БА	sVCAM-1 в сироватці крові, нг/мл	KW ANOVA by Ranks	MW U Test
1-а група	А (n=16)	845,75 (800,57; 915,51)	H=18,99, p= 0,0000	рА-Б= 0,4237; рА-В= 0,3095; рБ-В= 0,4237; рс-А= 0,0000; рс-Б= 0,0037; рс-В= 0,0000;
	Б (n=6)	975,71 (790,49; 1020,02)
	В (n=18)	890,62 (830,32; 1000,01)
2-а група	А (n=9)	1120,61 (950,67; 1200,47)	H=32,42, p= 0,0000	рА-Б= 0,8252; рА-В= 0,0894; рБ-В= 0,0700; рс-А= 0,0000; рс-Б= 0,0000; рс-В= 0,0000;
	Б (n=9)	1050,36 (1000,59; 1150,41)
	В (n=16)	1195,57 (1075,59; 1295,67)
3-я група	Б (n=2)	1320,42 (1260,56; 1380,28)	H=23,49, p= 0,0000	рБ-В= 0,2967; рс-Б= 0,0253; рс-В= 0,0000;
	В (n=15)	1520,36 (1300,32; 1800,12)

Додатково проведений кореляційний аналіз показав наявність позитивного кореляційного зв'язку рівня sVCAM-1 в сироватці крові та тривалості захворювання в періоді загострення (r=+0,3585, р?0,05) та навіть збільшення сили зв'язку в періоді ремісії (r=+0,4366, р?0,05), Ці обставини можуть свідчити, що патологічний процес не тільки зберігається, але і вказує на посилення впливу певних механізмів на подальшу експресію молекули адгезії.

Згідно з отриманими даними можна говорити про безпосередню участь ендотелію в синтезі sVCAM-1, на що вказує наявність кореляційних зв'язків зазначеного показника в сироватці крові з показниками функції ендотелію (табл.5.6, 5.7). Тобто при розвитку ендотеліальної дисфункції у дітей з БА має відбутися підвищений синтез молекул міжклітинної адгезії. Ці обставини узгоджуються і з літературними даними, де зазначено, що експресія молекул адгезії відбувається при певних обставинах, а саме під час дії пошкоджуючих факторів (гіпоксія, запалення) на ендотелій судин [76,94,188]. Збереження кореляційних зв'язків цих показників і в періоді ремісії свідчить, очевидно, про затримку біологічної риверсії процесу в порівнянні з клінічними проявами ремісії.

Таблиця 5.6 Взаємозв'язки рівня sVCAM-1 в сироватці крові та деяких показників функції ендотелію у дітей при БА в періоді загострення

Показник функції ендотелію	1-а група (n=34)	2-а група (n=31)	3-я група (n=11)
	sVCAM-1 сироватки крові, нг/мл
Товщина КІМ ЗСА, мм	+0,5173*	+0,6878*	+0,6844*
ПД ПА 30, %	-0,4209*	-0,3750*	-0,4931*
ПД ПА 60, %	-0,5432*	-0,2908	-0,5662*
Рівень S-нітрозотіола сироватки крові, ммоль/л	-0,5444*	-0,7477*	-0,8756*
Рівень NO2+NO3 в сироватки крові, мкмоль/л	-0,5888*	-0,8205*	-0,8090*

Примітка. * - р?0,05

Аналізуючи отримані результати, слід відзначити виражене посилення кореляційних зв'язків при наростанням тяжкості захворювання як в періоді загострення, так і в періоді ремісії. Особливо зворотних кореляційних зв'язків з рівнями метаболітів оксиду азоту. Це може вказувати на взаємозв'язок підвищення експресії sVCAM-1 ендотеліальними клітинами і зниження синтезу оксиду азоту, а отже і наростання ендотеліальної дисфункції. Але зниження концентрації оксиду азоту може свідчити не тільки про порушення функції ендотелію. Беручи до уваги, що NO регулює також активність алергічних реакцій за рахунок інгібування IgE-опосередкованої секреції гістаміну та при низьких концентраціях обумовлює Th2 -спрямованість імунної відповіді [1,133], що саме і характерно для БА, проаналізовані кореляційні зв'язки метаболітів оксиду азоту та рівня sVCAM-1 з рівнем IgE сироватки крові у дітей, хворих на БА (рис.5.2). З'ясовано, що при наростанні тяжкості БА значно знижується і кореляційний зв'язок рівня sVCAM-1 з рівнем IgE сироватки крові та менш виражений негативний зв'язок рівня NO2+NO3 з рівнем IgE сироватки крові.