Діагностична значимість поліморфізмів генів ренін-ангіотензинової системи та маркерів запалення у хворих на артеріальну гіпертензію з цукровим діабетом 2 типу

-0,32 0,04

-0,16 0,3236

ІМТ

-0,45 0,003

0,21 0,1795

САТ

-0,3 0,09

-0,11 0,5

ДАТ

-0,23 0,143

-0,06 0,7

Глюкоза

0,018 0,259

0,25 0,117

Інсулін

-0,07 0,65

0,4 0,02

HbA1c

-0,2 0,203

-0,1 0,5

НОМА

-0,14 0,364

0,29 0,069

Глюкоза 2

0,49 0,003

0,07 0,0667

Примітка. Глюкоза 2 - показник рівня глюкози після тесту навантаження.

Таким чином, аналізуючи дані кореляційного аналізу в групі пацієнтів з АГ та предіабетом, встановлено достовірну позитивну залежність між рівнем ІЛ-18 та віком обстежених пацієнтів (r=0,54; p<0,05). Також встановлено, що ІЛ-18 залежить від маси тіла та ІМТ (r=-0,32, r=-0,45 відносно; p<0,05), хоча цей зв'язок має зворотній характер. Крім цього, ІЛ- 10 має позитивну пряжу залежність від рівня інсуліну у хворих на АГ ((r=0,4; p<0,05).

Результати кореляційного аналізу між ІЛ-18, ІЛ-10 та вивчаємими показниками в групі хворих на АГ та супутнім ЦД 2-го типу наведено в таблиці 4.3.

Таблиця 4.3. Кореляційна матриця взаємозв'язку ІЛ-18, ІЛ-10 та вивчаємих показників в групі хворих на АГ та ЦД 2-го типу

Вивчаємий показник/ Коефіцієнт кореляції R, р	ІЛ-18	ІЛ-10
Вік	-0,09 0,348	0,13 0,208
Маса тіла	0,01 0,892	0,1 0,347
ІМТ	-0,14 0,174	0,2 0,113
САТ	-0,18 0,085	-0,06 0,54
ДАТ	-0,10 0,068	-0,09 0,386
Глюкоза	-0,04 0,666	-0,05 0,583
Інсулін	-0,2 0,05	-0,19 0,06
HbA1c	0,34 0,000	-0,12 0,225
НОМА	-0,18 0,076	-0,18 0,088

Так, в групі хворих на АГ та ЦД 2-го типу встановлено достовірну позитивну залежність між ІЛ-18 та HbA1c,, що пояснює участь прозапального цитокіну - ІЛ-18 у розвитку глюкометаболічних порушень у хворих на АГ.

При проведенні кореляційного аналізу встановлено також достовірну позитивну залежність між показниками глюкози та ІЛ-18 (r=0,57; p<0,05) у пацієнтів контрольної групи. Рівень інсуліну в осіб контрольної групи прямо залежав від ІЛ-10 (r=0,34; p<0,05). Аналізуючи ці дані можна припустити, що при зростанні рівнів глюкози та інсуліну спостерігається підвищення продукції цитокінів - інтерлейкіну-10 та інтерлейкіну-18, тобто активується запальний процес, що в подальшому може привести до розвитку ЦД 2-го типу.

З метою висвітлення залежностей, що пояснюють роль залучення цитокінів у розвиток глюкометаболічних порушень на тлі збільшення ІМТ у хворих на АГ, ми розділили всіх обстежених хворих на АГ в залежності від значення ІМТ на дві групи: першу становили 99 пацієнтів з підвищеною масою тіла (ІМТ -25 кг/мІ), другу - 30 пацієнтів з нормальною масою тіла (ІМТ - 25 кг/мІ). Контрольну групу становили 10 практично здорових осіб.

За результатами нашого дослідження рівні цитокінів значно змінюються у всіх хворих на АГ в залежності від ІМТ. Рівень прозапального ІЛ-18 у хворих з підвищеною масою тіла значно перевищує такий у хворих з нормальною масою тіла та контрольною групою (169,8 (144,0-195,0); 172,0 (162,0-186,0) та 151,0 (135,0-173,0) пг/мл; p<0,05) (рис. 4.4).



Рис. 4.4. Коробчаті графіки рівню ІЛ-18 у хворих на артеріальну гіпертензію в залежності від ІМТ

Примітка:

0 - контрольна група; 1 - АГ та ІМТ 25 кг/мІ; 2 - АГ та ІМТ 25 кг/мІ

Разом з цим, рівень протизапального ІЛ-10 також значно змінюється в обох групах в порівнянні з контрольною групою (рис. 4.5). Так, в групі хворих на АГ з нормальною масою тіла встановлено зростання рівню ІЛ-10 порівняно з контрольною групою (85,0 (79,5-90,6) та 76,0 (61,5-89,0) пг/мл відносно; p<0,05). В групі хворих на АГ з підвищеною масою тіла також відмічається тенденція до збільшення вмісту протизапального ІЛ-10 порівняно з контрольною групою, але у меншій мірі, ніж у хворих на АГ з нормальною масою тіла (80,3 (76,0-90,0) пг/мл; p<0,05). Подібні зміни можна розцінювати як зниження захисних сил організму у боротьбі із запаленням, що розвивається на тлі надмірної маси тіла у хворих на АГ.



Рис. 4.5. Коробчаті графіки рівню ІЛ-10 у хворих на артеріальну гіпертензію в залежності від ІМТ

Примітка:

0 - контрольна група; 1 - АГ та ІМТ 25 кг/мІ; 2 - АГ та ІМТ 25 кг/мІ

Для подальшого вивчення взаємозв'язків між збільшенням ІМТ та балансом прозапальних чи протизапальних цитокінів у хворих на АГ ми провели кореляційний аналіз. Результати кореляційних взаємозв'язків між прозапальним ІЛ-18 та вивчаємими показниками у хворих на АГ та ІМТ >25 кг/мІ представлені в таблиці 4.4.

Таблиця 4.4. Кореляційна матриця взаємозв'язку ІЛ-18, та вивчаємих показників в групі хворих на АГ та ІМТ >25 кг/мІ

Вивчаємий показник/ Коефіцієнт кореляції R, р	САТ	ДАТ	ІМТ	Глюкоза	HbA1c	Серцева недостатність
ІЛ-18	0,49 0,000	0,41 0,000	0,3 0,01	0,3 0,01	0,3 0,008	0,5 0,000

Таким чином, ІЛ-18 має позитивний кореляційний зв'язок із гемодинамічними показниками - САТ, ДАТ, що вказує на більш тяжкий перебіг АГ у пацієнтів з надлишковою масою тіла на тлі активації прозапальної ланки імунної відповіді при АГ. Також, ІЛ-18 залежить від рівнів глюкози, HbA1c, у хворих на АГ та надлишкову масу тіла, збільшення рівня якого може свідчити про початкові ознаки розвитку глюкометаболічних порушень у хворих на АГ. Цікавою виявилася позитивна кореляційна залежність між розвитком серцевої недостатності на тлі зростання прозапального ІЛ-18 у хворих на АГ з надмірною масою тіла.

В ході проведення кореляційного аналізу в групі пацієнтів з АГ та надлишковою масою тіла встановлено пряму залежність між показниками ІЛ-10 та рівнем глюкози після тесту навантаження (r=0,461, р=0,004). Найбільш значимі кореляційні зв'язки між ІЛ-10 та вивчаємими показниками у хворих на АГ з надлишковою масою тіла наведені в таблиці 4.5.

Таблиця 4.5. Кореляційна матриця взаємозв'язку ІЛ-10 та вивчаємих показників в групі хворих на АГ та ІМТ >25 кг/мІ

Вивчаємий показник/ Коефіцієнткореляції R, р	САТ	ДАТ	ІМТ	Глюкоза 2	ОТ
ІЛ-10	0,49 0,000	0,28 0,014	0,41 0,000	0,46 0,004	-0,22 0,005

Примітка. Глюкоза 2 - показник рівня глюкози після тесту навантаження.

Згідно з отриманими даними у хворих на АГ з надмірною масою тіла на тлі зниження рівня протизапального цитокіну - ІЛ-10 спостерігається погіршення гемодинамічних показників, а саме САТ, ДАТ. Також в цій групі пацієнтів встановлено пряму залежність між показниками ІЛ-10 та рівнем глюкози після тесту навантаження (r=0,461, р=0,004). Всі ці дані можуть свідчити про взаємозв'язок імунозапалення та метаболічних порушень у хворих на АГ в залежності від наявності підвищеного ІМТ.

При вивченні взаємозв'язків між маркерами імунозапалення та розподілом поліморфних варіантів генів РАС ми дослідили зміни плазматичних рівнів ІЛ-18 та ІЛ-10 в залежності від прояву генотипу I/D поліморфізму гена АПФ у хворих на АГ. Так , на тлі переважання генотипів ID та DD поліморфізму гена АПФ спостерігалося достовірне зниження рівню протизапального цитокіну - ІЛ-10 порівняно з проявом генотипу II (89,2 (88,9-89,8), 88,7 (88,3-89,2) та 90,0 (89,9-90,2) пг/мл відносно; р<0,05).

Разом з цим клінічно значимих змін рівню прозапального ІЛ-18 в залежності від прояву генотипів I/D поліморфізму гена АПФ у хворих як з АГ так і з АГ та супутнім ЦД 2-го типу ми не виявили (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Коробчаті графіки рівню ІЛ-18 у пацієнтів на АГ залежно від прояву генотипу поліморфізму I/D гена АПФ

В ході аналізу плазматичної активності ІЛ-18 та ІЛ-10 в залежності від розподілу генотипів поліморфізму М235Т гена AGT встановлено зниження рівню протизапального ІЛ-10 у пацієнтів з проявом генотипу ТТ у хворих на АГ (рис. 4.7).



Рис. 4.7. Коробчаті графіки рівню ІЛ-10 у пацієнтів на АГ залежно від прояву генотипу поліморфізму М235Т гена AGT

Разом з цим спостерігалося достовірне підвищення вмісту прозапального ІЛ-18 на тлі носійства Т-алелю поліморфізму М235Т гена AGT у хворих на АГ (160,2 (140,0-180,2) пг/мл; р<0,05) у хворих на АГ порівняно з іншими обстеженими групами.

Під час аналізу балансу цитокінів, що вивчалися в залежності від прояву поліморфізму А1166С гена AGTR1 ми звернули увагу на зниження рівню прозапального ІЛ-10 у хворих на тлі носійства С-алелю у хворих на АГ з супутнім ЦД 2-го типу (рис. 4.8).



Рис. 4.8. Коробчаті графіки рівню ІЛ-10 у пацієнтів на АГ та ЦД 2-го типу при наявності носійства С-алелю поліморфізму А21166С гена AGTR1

Згідно з результатами нашого дослідження спостерігається зростання плазматичної активності ІЛ-18 у хворих на АГ,пацієнтів з АГ та пре діабетом та хворих з АГ та супутнім ЦД 2-го типу. Разом з цим спостерігається компенсаторне підвищення протизапального ІЛ-10 у хворих на АГ, пацієнтів з АГ та предіабетом, тоді як у хворих на АГ та ЦД 2-го типу спостерігається зниження цього показника. Крім цього встановленіо зниження вмісту протизапального ІЛ-10 на тлі несприятливих генотипів ID та DD поліморфізму I/D гена АПФ у хворих на АГ, а також у хворих з АГ та АГ з супутнім предіабетом з генотипом ТТ поліморфізму М235Т гена AGT та у хворих на АГ з ЦД 2-го типу -носіії С-алелю поліморфізму А1166С гена AGTR1. Ці дані підтверджують участь імунозапальної активації у розвитку глюкометаболічних порушень у хворих на АГ та потребують подальшого вивчення з метою пошуку предикторів розвитку цих порушень.

5. Діагностичне та прогностичне значення поліморфізму генів ренін-ангіотензинової системи, порушень вуглеводного обміну та вмісту цитокінів у хворих на артеріальну гіпертензію, предіабет та цукровий діабет 2-го типу

З метою висвітлення залежностей, що пояснюють механізми розвитку трьох патологій: АГ, предіабету (ПД), ЦД 2-го типу (Д) та зумовлюють різницю між ними, ми звернулися до методів багатовимірної статистики, а саме - до дискримінантного аналізу.

Метою дискримінантного аналізу є виділення з загальної сукупності показників такої їх частини, яка всебічно характеризує об'єкт дослідження та є найбільш важливою для процедури дискримінації, тобто, для процедури диференціальної діагностики. З точки зору медичної науки, такий підхід, фактично, дає змогу знайти найбільш вагомі фактори у формуванні діагностичного висновку.

Нами було побудовано три математичні моделі, що дозволяють провести диференціальну діагностику між такими нозологічними формами:

- артеріальна гіпертензія та контрольна група (модель «АГ-К»);

- артеріальна гіпертензія, предіабет, ЦД 2-го типу (модель «АГ-ПД-Д»);

- ЦД 2 типу, предіабет (модель «Д-ПД»).

Модель «АГ-К»

Для вирішення проблеми диференціальної діагностики між хворими на АГ та пацієнтами, які не мають артеріальної гіпертензії, методами дискримінантного аналізу були відібрані фактори, що мають найбільше значення у формуванні прогнозу. Такими з'явилися показники, які наведено на рис.5.1 протоколу розрахунків у статистичному середовищі STATISTICA 8.0.



Рис. 5.1. Підсумкова таблиця результатів дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 8.0 для моделі «АГ-К»

Інформаційна частина таблиці повідомляє, що результати є статистично значущими (p<0,0000) та характеризуються задовільною дискримінацією, про що свідчить, так звана, статистика лямбда Уілкса (). У випадку задовільної дискримінації значення цієї статистики повинні належати інтервалові [0,1].

У першому стовпчику таблиці наведено значення лямбда Уілкса для кожної змінної, які слід трактувати протилежно до попередньої, загальної лямбда Уілкса. Тобто, чим більше , тим більш бажаною є присутність показника у процедурі дискримінації. Як можна бачити, з огляду на цю ознаку, виділяється показник ІЛ-10.

Крім того, про вагомість внесків кожного з показників в процедуру дискримінації свідчать значення «F-исключ» та «p-уров.» _ чим більшим є «F-исключ» та чим меншим є «p-уров.», тим більш вагомим є показник. З огляду на це, знову-таки, виділяється показник ІЛ-10 та показники ДАТ, ІМТ та показник рівню глюкози після тесту навантаження (glucosa 2). Незважаючи на те, що показник ІЛ-18 не відповідає попереднім умовам, вилучати його з процедури дискримінації на слід. Про це свідчить останній стовпчик таблиці, що описує «надлишковість» змінної у процедурі диференціації. Для ІЛ-18 його значення не є максимальним. Таким чином, математично доводиться, що наявність кожного з п'тьох показників-дискримінант є обґрунтованою.

Матриця класифікації, яка наведена на рис 5.2, свідчить про високу якість класифікації та утримує інформацію про кількість та відсоток коректно класифікованих спостережень у кожній групі.

Рис. 5.2. Таблиця класифікації протоколу дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 8.0 для моделі «АГ-К»

Як можна бачити, у нашому випадку дискримінація має 100% чутливість та специфічність.

Структуру канонічної змінної - інтегрального показника, на підставі якого формуються класифікаційні правила виконання прогнозних розрахунків, яка складається з відібраних параметрів, наведено на рис. 5.3:

Рис. 5.3. Структура канонічної змінної протоколу дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 8.0 для моделі «АГ-К»

Значення коефіцієнтів нової змінної характеризують внесок кожного з первинних показників у її формуванні та свідчать про інформаційну значущість кожного з показників. Як можна бачити, найбільш вагомими є показники ІЛ - 10 та ДАТ.

Модель «АГ-ПД-Д».

Побудова наступної дискримінантної моделі, фактично, повинна продемонструвати наростання ознак захворювання - АГ та висвітлити ті показники, які беруть участь у розвитку глюкометаболічних порушень у хворих на АГ, тобто впливають на розвиток предіабету та ЦД 2-го типу.

Прогностично інформативними для вирішення цієї проблеми виявилася сукупність з семи показників, в тому числі, генетичні ознаки - С-алель гена AGTR1 та Т-алель поліморфізму M235T гена AGT (рис.5 4).

Рис. 5.4. Підсумкова таблиця результатів дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 8.0 для моделі «АГ-ПД-Д»

Згідно з інформаційною частиною таблиці, модель є статистично вірогідною та має задовільні дискримінантні можливості. Значення лямбди Уілкса для кожної змінної є майже однаковими (перший стовпчик таблиці), проте значення «F-исключ» та «p-уров.» свідчать про те, що найбільш бажаними у процедурі дискримінації є показники glukosa 2, ІЛ-10 та Т-алель поліморфізму М235T гена AGT.

Матриця класифікації, що наведена на рис. 5.5, свідчить про якість класифікації та утримує інформацію про кількість та відсоток коректно класифікованих спостережень у кожній групі.



Рис. 5.5. Таблиця класифікації протоколу дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 8.0 для моделі «АГ-ПД-Д»

З таблиці видно, що загальна кількість вірно дискримінованих випадків становить 90,74%. Повністю коректною є класифікація хворих із ЦД 2-го типу, найменш «вдалою» виявилася класифікація для предіабету. При цьому, модель помилково відносить частину хворих до хворих з АГ та не відносить жодного пацієнта до групи хворих з ЦД 2-го типу. З точки зору медичної інтерпретації цих результатів, можливо, це пояснюється домінуванням у хворих групи предіабету механізмів артеріальної гіпертензії, тобто клінічно діагноз ЦД 2-го типу не встановлений. Для уточнення цих механізмів нами було побудовано модель «Д-ПД» _ дискримінація між групами хворих з ЦД 2-го типу та предіабетом, про що буде викладено нижче.

Повертаючись до моделі «АГ-ПД-Д», розглянемо структури канонічних змінних (рис. 5.6).

На відміну від попередньої, ця модель має не одну,а дві канонічні змінні, що зумовлено кількістю нозологій, між якими проводиться диференціальна діагностика.



Рис. 5.6. Структура канонічних змінних протоколу дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 8.0 для моделі «АГ-ПД-Д»

Як повідомлялося у попередній моделі, значення коефіцієнтів нових змінних характеризують внесок кожного з первинних показників у формуванні змінних. З огляду на цей факт, перша канонічна змінна, переважно ґрунтується на показниках рівня глюкози після навантаження та генотипічних ознаках, тобто характеризує початок розвитку глюкометаболічних порушень у хворих на АГ за наявності носійства С-алелю гена AGTR1, а друга - на показниках IMT та ІЛ-10.

Окрім наведеного вище, процедура дискримінантного аналізу пропонує алгоритм диференціальної діагностики, що дозволяє спрогнозувати діагноз пацієнта на підставі відібраних показників (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Функції класифікації протоколу дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 8.0 моделі «АГ-ПД-Д»

Згідно з наведеної моделі, класифікаційні правила виглядають таким чином (табл. 5.1):

Таблиця 5.1. Класифікаційні правила визначення типу діастоличної дисфункції

Показник	Правило 1	Правило 2	Правило 3
iIMT	0,361	0,838	0,386
chss	1,504	1,445	1,606
IL10	5,243	4,572	5,350
HbA1c	0,299	0,675	0,694
A1166C	-2,133	-0,660	-5,415
A235T	7,020	2,858	8,135
glukosa 2	7,150	6,943	9,031
Конст-та	-317,445	-277,839	-350,330

Використання правил являє собою складення констант з результатами множення вихідних величин відібраних факторів на класифікаційні коефіцієнти та визначення за більшим з трьох отриманих значень найбільш ймовірний прогноз нозології захворювання.

Так, на підставі відібраних показників процедура дискримінантного аналізу пропонує алгоритм диференціальної діагностики, що дозволяє спрогнозувати розвиток пре діабету чи ЦД 2-го типу у конкретного пацієнта з АГ. Для моделі прогнозу розвитку цих глюкометаболічних порушень отримані наступні дискримінантні функції:

ПД = 0,386 Ч ІМТ + 1,606 Ч ЧСС + 5,350 Ч ІЛ-10 + 0,694 Ч HbA1c - 5,415 Ч А1166С + 8,135 Ч М235Т + 9,031 Ч glukosa 2 - 350,330;

Д = 0,838 Ч ІМТ + 1,445 Ч ЧСС + 4,572 Ч ІЛ - 10 + 0,675 Ч HbA1c - 0,660 Ч А1166С + 2,858 Ч М235Т + 6,943 Ч glukosa 2 - 277,839;

де glukosa 2 - показник рівня глюкози після тесту навантаження; - 350,330 та - 277,839 - константи.

Останнім кроком аналізу механізмів, що зумовлюють різницю між АГ, предіабетом та ЦД 2-го типу було дослідження відмінностей між ЦД 2-го типу та предіабетом шляхом побудови та аналізу моделі «ПД-Д».

Модель «ПД-Д»

Згідно з результатами дискримінантного аналізу, спрямованого на пошук ознак, що у своїй сукупності дають можливість диференціювати преддіабет та цукровий діабет, з'ясовано, що такими чинниками є показники IL10 та HbA1c (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Підсумкова таблиця результатів дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 8.0 для моделі «ПД-Д»

Згідно з інформаційною частиною таблиці, модель є статистично вірогідною та має задовільні дискримінантні можливості.

Значення лямбди Уілкса для змінної HbA1c суттєво перевищує аналогічну позицію для ІЛ-10, проте значення «F-исключ» та «p-уров.», навпаки, свідчать про те, що найбільш бажаними у процедурі дискримінації є показник ІЛ-10.

Цікавим, але цілком природним є факт відсутності в моделі «ПД-Д», на відміну від моделі «АГ-ПД-Д», алельної складової, що свідчить про тотожну генетичну природу обох станів (преддіабет та ЦД 2-го типу).

Матриця класифікації, наведена на рис. 5.9, демонструє 100% коректної класифікації предіабету та 97% - ЦД 2-го типу.



Рис. 5.9. Таблиця класифікації протоколу дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 8.0 для моделі «ПД-Д»

Структура канонічних змінних, наведена на рис. 5.10, демонструє, що для процедури дискримінації показник ІЛ-10 має суттєво більше інформаційне навантаження.

Рис. 5.10. Структура канонічних змінних протоколу дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 8.0 для моделі «ПД-Д»

Аналогічно моделі «АГ-ПД-Д», дана модель дозволяє проводити диференціальну діагностику між предіабетом та ЦД 2-го типу за допомогою класифікаційних правил, наведених на рис. 5.11:

Рис. 5.11. Функції класифікації протоколу дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 8.0 моделі «ПД-Д»

Для моделі прогнозу розвитку предіабету чи ЦД 2-го типу у хворих на АГ згідно з результатами нашого дослідження отримані наступні дискримінантні функції:

Д=5,216ЧИЛ-10+2,64?ЧHbA1c-211,174;

ПД=6,114ЧИЛ-10+3,059ЧHbA1c-290,53.

6. Результати

артеріальний гіпертензія цитокін

Все частіше в сучасній медицині реєструється зростання питомої ваги коморбідних станів, а саме пацієнтів з супутнім перебігом АГ, предіабету та ЦД 2-го типу. Асоціація АГ та ЦД 2-го типу є найбільш агресивною у контексті серцево-судинної захворюваності та смертності, що обумовлено синергичним неблагоприємним ефектом гемодинамічного стресу, притаманного АГ, та метаболічних порушень, притаманних ЦД 2-го типу. Співіснування АГ та ЦД 2-го типу є неблагоприємною прогностичною ознакою, оскільки є фактором множинного ризику, що пов'язано з ІХС, застійної СН та кардіальною смертю [141-144].

Важливу роль у розвитку АГ відіграє активація РАС. Сьогодні відомо, що формування ангіотензину ІІ (АТ ІІ) не обмежується системною циркуляцією, він може синтезуватися в різноманітних тканинах. В останні роки багато уваги приділяється жировій тканині, яка більше не розглядається тільки як енергетичне депо. За новими даними, жирова тканина має секреторну активність, продукуя різноманітні біологічно активні речовини - адіпокіни, які відповідають за гомеостаз тканини, регулювання енергії, метаболізм ліпідів, рівень глюкози, процеси запалення. При цьому найбільш активним вважається вісцеральний жир, де і синтезуються адипокіни, до яких відносятся: лептін, резистін, адипонектін, грелін, ангіотензиноген, ангіотензин ІІ [12-13].

Ефекти ангіотензину ІІ опосередкують взаємодією з АТ1-рецептором. Активація АТ1-рецепторів призводить до вазоконстрікції, стимуляції синтезу та секреції альдостерону, реабсорбції натрію в ниркових канальцях, проліферації гладкомґязових клітин сосудів, посилення периферичної дії норадреналіну, посилення вивільнення вазопресину, зниження ниркового кровотоку, гальмування секреції реніну, клітинного росту та активації секреції цитокінів [14]. В останні роки найбільшу зацікавленість вчених всього світу викликає пошук значущості поліморфізму генів компонентів РАС в розвитку кардіоваскулярної патології, найбільш значимими з яких є ген АПФ та ген ангіотензиногену [15]. Наприклад, існують нечисленні дані про прогностичну значимість аналізу поліморфізмів Т174М та М235Т генів ангіотензиногену у хворих на АГ та ІХС в європейській популяції.

АПФ перетворює ангіотензин І на ангіотензин ІІ. Ген АПФ картірован в хромосомі 17q23 та має внутрішньо- та позаклітинні домени, які дозволяють надавати єфект як усередині так і поза клітиною. Присутність поліморфізму I/D согласується з рівнями АПФ в плазмі. В багатьох дослідженнях було визначено, що DD варіант асоційован з інфарктом міокарду, інсультом та гіперетензією [145].

За наявності ЦД проявляються такі фактори ризику серцево-судинних ускладнень, як абдомінальне ожиріння, дисліпідемія, мікроальбумінурія та ознаки системного запалення, маркерами якого є прозапальні цитокіни [146]. Останніми роками значну увагу зосереджено на питаннях порушення вуглеводного обміну (гранична гіперглікемія натще та/або порушення толерантності до глюкози), що передують ЦД 2 типу. Дані порушення було запропоновано визначити терміном «предіабет» для того, щоб акцентувати увагу на клінічному значенні цього стану та підкреслити високий ризик розвитку ЦД в подальшому. Важливість предіабету визначається тим, що він є предиктором розвитку не лише ЦД, а й серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань [7,147,148].

Метаболічні детермінанти ЦД 2 типу потенційно здатні запускати цілий патофізіологічний каскад, що призводить до ендотеліальної дисфункції, ураженню системи окислювально-антиоксидантного балансу, гемостазу, ремоделюванню серця та судин, активації імунозапальних процесів [149-152].

Тому цілком логічним представляється комплексний мультидисциплінарний підхід до вирішення проблем діагностики та відповідно лікування АГ, що сполучена з предіабетом та ЦД 2-го типу, оснований на розумінні особливостей патогенезу цих різних патологічних станів та їх взаємо обтяження.

На сучасному етапі найбільш перспективними маркерами порушень процесів імунорегуляції при запальних процесах визнаються цитокіни. Продукція цитокінів носить активаційний характер та забезпечує інформаційний обмін між клітинами, що залучено до запальної відповіді. Одна частина цитокінів володіє плюрипотентною дією, тобто діє на різноманітні клітини-мішені, інша - спричинює специфічний вплив на певні клітинні лінії. При аналізі активності цитокінів слід враховувати, що вплив цитокінів на проліферацію та диференціацію клітин-мішеней підпорядковується певній послідовності; важливим є тривалість, концентрація і комбінація цитокінів. Серед особливостей цитокінів виділяють наступне: один цитокін може продукуватися більш ніж одним типом клітин; одна клітина може продукувати більш ніж один цитокін; один цитокін може діяти на більш ніж один тип клітин; більш ніж один цитокін може індукувати однакову функцію у певного типа клітин [153]. Оскільки всі цитокіни взаємодіють між собою, утворюючи єдину робочу мережу, то послаблення або посилення продукції окремих цитокінв, особливо тих, що володіють плейтропними властивостями, призводить до дисбалансу всієї цитокінової мережі.

Великою групою серед цитокінів виділяють інтерлейкіни (ІЛ), що отримали свою назву за здатність здійснювати внутрішні зв'язки між різноманітними видами лейкоцитів.

ІЛ-18 прозапальний цитокін, структурно подібний до ІЛ-1, спричинює сильний ефект на активацію Т-клітин. ІЛ-18 синтезується у вигляді протеїна-попередника, що під впливом ІЛ-1-конвертуючого ферменту перетворюється у зрілий протеїн. Після секреції з клітини-продуцента ІЛ-18 зв'язується або з ІЛ-18-зв'язуючим протеїном, який його інактивує, або з ІЛ-18-рецепторним комплексом. Даний комплекс містить рецептор ІЛ-18 (IL-1R5), що входить до суперсімейства ІЛ-1/толл-подібних рецепторів, та ІЛ-18-доповнюючий білок (IL-1R7). Після формування ліганд-рецепторного комплексу до нього приєднується адаптерний протеїн MyD88 і кіназа IRAK1, яка запускає сигнальний шлях, що активує прозапальний фактор транскрипції NF-кB.

ІЛ-18 може сприяти розвитку ендотеліальної дисфункції або стимулювати міграцію та/або проліферацію судинних гладеньком'язових клітин викликаючи судинні зміни, що характерні для АГ [154]. Нещодавні дослідження виявили зростання плазматичного рівню ІЛ-18 у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, у осіб з надмірною масою тіла і ожирінням [155].

ІЛ-10 є одним із представників сімейства протизапальних цитокінів, продукується активованими лімфоцитами, макрофагами та тканьовими базофілами; активується після зв'язування з клітинними рецепторами високого ступеня спорідненності. ІЛ-10 може розглядатися у якості антагоністу низки цитокінів. Так, ІЛ-10 пригнічує продукцію ІФН-г Th1-клітинами. Крім того, він тормозить проліферативну відповідь Т-клітин на антигени та мітогени, а також пригнічує секрецію активованими моноцитима ІЛ-1в, ФНП та ІЛ-6 [156, 157].

В експерименті показано, що ІЛ-10 знижує запалення, ендотеліальну дисфункцію, рівень артеріального тиску при гіпертензії у щурів [158]. Існують відомості щодо здатності ІЛ-10 пригнічувати ангіотензин-II-індуковану судинну дисфункцію [159]. Виявлено асоціацію ІЛ-10 та адипонектину при метаболічному синдромі. З'ясовано підвищений циркулюючий рівень ІЛ-10 при ожирінні та низький рівень ІЛ-10, що був асоційованим з метаболічним синдромом [160,161]. Продемонстровано значну позитивну кореляцію між циркулюючим рівнем ІЛ-10 та тканьовою чутливістю до інсуліну [162].

Аналіз даних, що отримані у вже проведених експериментальних та клінічних дослідженнях свідчить про важливе значення активації цитокінів в контексті впливу на кардіометаболічні порушення у хворих на артеріальну гіпертензію. Разом з тим, недостатньо вивченими є плазматичний вміст прозапальних та протизапальних цитокінів, а саме ІЛ-18 та ІЛ-10 у взаємозв'язку з параметрами вуглеводного метаболізму у хворих на АГ, що асоційована з предіабетом та ЦД 2 типу. Не проведено комплексне вивчення поліморфізмів генів АПФ (АСЕ; поліморфізм I/D), рецептора 1-го типу до ангіотензину II (поліморфізм А1166С), ангіотензиногену (AGT; поліморфізми Т174М та М235Т) та показників вуглеводного метаболізму у хворих на АГ з пре діабетом, ЦД 2-го типу у порівнянні з хворими на АГ без вуглеводних порушень. Невирішеними на теперішній час також є питання використання поліморфізмів генів компонентів РАС в якості маркерів діагностики пре діабету, ЦД 2-го типу у хворих на АГ.

У зв'язку з цим, мета роботи - оптимізація діагностики та прогнозування розвитку глюкометаболічних порушень у хворих на артеріальну гіпертензію, що асоційована з предіабетом та цукровим діабетом 2-го типу на підставі вивчення поширеності поліморфних варіантів I/D гена ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), А1166С гена рецептора 1-го типу до ангіотензину II, Т174М та М235Т гену ангіотензиногену, комплексної оцінки антропометричних показників, плазматичного рівню про- і протизапальних цитокінів, параметрів вуглеводного метаболізму.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі:

1. Визначити поширеність поліморфізмів I/D гена АПФ, А1166С гена рецептора 1-го типу до ангіотензину II, Т174М та М235Т гена ангіотензиногену у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що асоційована з предіабетом та цукровим діабетом 2-го типу.

2. Оцінити особливості клінічних проявів при різних поліморфних варіантах генів I/D гена АПФ, А1166С гена рецептора 1-го типу до ангіотензину II, Т174М та М235Т гену ангіотензиногену у хворих на артеріальну гіпертензію в залежності від наявності предіабету, цукрового діабету 2-го типу.

3. Проаналізувати плазматичний вміст прозапальних (інтерлейкін -18) та протизапальних цитокінів (інтерлейкін-10) та провести порівняльний аналіз їх рівнів у хворих на артеріальну гіпертензію з супутнім предіабетом, цукровим діабетом 2-го типу.

4. Визначити найбільш вагомі прогностичні маркери вивчаємих поліморфізмів генів ренін-ангіотензинової системи, змін антропометричних показників, цитокінів, показників вуглеводного обміну у хворих на артеріальну гіпертензію, що асоційована з предіабетом та цукровим діабетом 2-го типу.

5. На підставі визначення найбільш прогностичних маркерів розробити діагностичний алгоритм прогнозування розвитку предіабету, цукрового діабету 2-го типу у пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Відповідно до мети та задач до нашого клінічного дослідження було включено 129 пацієнтів з АГ та супутніми предіабетом, ЦД 2-го типу, які проходили обстеження та лікування у терапевтичних відділеннях КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня № 11», що є клінічною базою кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1, основ біоетики та біобезпеки ХНМУ. Крім того, було обстежено 10 практично здорових осіб, які ввійшли до контрольної групи.

Діагноз АГ встановлювали на підставі клініко-анамнестичного та лабораторно-інструментального досліджень згідно критеріям Українського товариства кардіологів та рекомендаціям Європейського товариства гіпертензії/Європейського товариства кардіологів (ESH/ESH) [137, 138].

Критерії вилучення з дослідження: наявність вторинної АГ, супутня аутоімунна, онкологічна патологія, гострі та хронічні захворювання печінки та нирок, запальні процеси чи захворювання, виражені порушення серцевого ритму та провідності, гострий інфаркт міокарда чи інсульт, гостра ліво- чи правошлуночкова недостатність, хронічна серцева недостатність ІІІ ст., супутні психічні захворювання, наркоманія, алкоголізм.

Проведено загально-клінічне обстеження та лабораторно-інструментальні дослідження. Додатково проводили антропометричні дослідження з вимірюванням зросту, маси тіла, окружності талії (ОТ), окружність стегон (ОС), з розрахунком ІМТ.

Дослідження концентрації глюкози в плазмі венозної крові натще проведено ферментативним методом з використанням стандартних наборів у біохімічному відділі ЦНДЛ ХНМУ. Визначення концентрації інсуліну в крові натще проведено з використанням набору реактивів DRG® Інсулін (EIA-2935), (DRG Instruments GmbH, Німеччина, Марбург) у відділі ЦНДЛ ХНМУ. Визначення глікозільованого гемоглобіну (HbA1c) проводилось за реакцією з тіобарбітуровою кислотою. Інсулінорезистентність оцінювали за критерієм HOMA:

HOMA = концентрація інсуліну (мкОД/мл) Ч глюкоза натще (ммоль/л) / 22,5.

Визначення плазматичного рівню ІЛ-18 проводилося імуноферментним методом з використанням набору реагентів “Human Interleukin 18, IL-18 ELISA Kit” виробництва “Wuhan EIAab Science Co.,Ltd”, China. Визначення плазматичного рівню ІЛ-10 проводилося з використанням набору реагентів «Интерлейкин-10-ИФА-БЕСТ» виробництва «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия.

Визначення поліморфізмів I/D гену АПФ та А1166С гену рецептору 1-го типу до ангіотензину II вивчалися шляхом виділення ДНК з лейкоцитів периферичної крові з проведенням полімеразної ланцюгової реакції з подальшим електрофорезом за допомогою набору ACE+AGTR1 ООО "Центр Молекулярной Генетики" (Росія). Визначення поліморфізмів Т174М та М235Т гену ангіотензиногену проводилось за допомогою полімеразної ланцюгової реакції з подальшим електрофорезом за допомогою набору AGT ООО "Центр Молекулярной Генетики" (Росія).

Статистичну обробку отриманих даних проводили непараметричними методами. У всіх статистичних розрахунках пороговою величиною рівня значимості р обрано 0,05. Для характеристики центральної закономірності та варіабельності ознак у групах обстежених осіб обчислювали медіану (Mе) та міжквартильний інтервал із наведенням значень нижнього, 25 % квартиля (LQ) та верхнього, 75 % квартиля (UQ), результат для стислості виражали у вигляді Me (LQ; UQ). Вірогідність відмінностей у незалежних групах оцінювали за допомогою U-критерія Манна-Уітні (Mann-Whitney). Аналіз зв'язку показників здійснювали за допомогою рангової кореляції за Спірменом (Spearman) із обчисленням коефіцієнта кореляції R. Ведення банку даних дослідження, базові розрахунки похідних показників, частотну характеритику ознак, побудову діаграм здійснювали за допомогою програмного забезпечення Microsoft Excel 2010 (ліцензія № 01631-551-3027986-27852), статистичний аналіз проводили із використанням Statsoft Statistica 8.0 (ліцензія № STA862D175437Q). З метою висвітлення залежностей, що пояснюють механізми розвитку трьох патологій - АГ, предіабету та ЦД 2 типу та зумовлюють різницю між ними, було обрано метод багатовимірної статистики - дискримінантний аналіз.

Серед 129 пацієнтів, які були обстежені нами, спостерігався наступний розподіл за статтю: чоловіків - 55 (42, 7 %), жінок - 74 (57,3 %). У групі контролю, половина обстежених осіб (n=5) були чоловічої статі (50 %), і половина (n=5) - жіночої статі (50 %).

Вік хворих на АГ, яких було включено до дослідження коливався від 32 до 80 років, вік осіб контрольної групи коливався від 41 до 65 років.

В результаті проведених антропометричних вимірювань встановлено ІМТ - 25 кг/мІ у 86 пацієнтів (66,7 %), ІМТ - 25 кг/мІ у 43 хворих (33,3 %). Наявність АО виявлено у 92 хворого на АГ, що становило 71,3 %.

За стадією АГ мав місце наступний розподіл: у 4 пацієнтів (3,1 %) діагностовано I стадію АГ, у 117 пацієнтів (90,7 %) діагностовано АГ II стадії, в той час, як АГ III стадії - у 8 хворих (6,2 %). За ступенем АТ обстежені хворі були представлені наступним чином: 54 хворих (41,7 %) з АГ 1 ступеню, 46 хворих (35,9 %) з АГ 2 ступеню та 29 хворих (22,4 %) з АГ 3 ступеню.

Серцеву недостатність згідно класифікації Стражеско Н.Д., Василенко В.Х. встановлено практично у всіх пацієнтів, яких було включено до дослідження, а саме - у 123 пацієнтів на АГ (95,1 %) та відповідно у 6 пацієнтів ознаки СН не виявлено (4,9 %). У більшості пацієнтів встановлено СН 2А ст. (73 пацієнтів, 56,3 %), СН 1ст. - у 45 пацієнтів (35,0 %), та СН 2Б ст. - у 5 пацієнтів на АГ (3,8 %).

В результаті вивчення показників, що характеризують стан вуглеводного метаболізму, супутній предіабет виявлено у 39 пацієнтів (30,2%), ЦД 2-го типу діагностовано у 30 хворих АГ (23,2 %).

Патогенез як АГ, так і ЦД 2-го типу носить складний, мультифакторіальний та не до кінця зрозумілий характер. РАС є найважливішою регуляторною системою організму. Сьогодні не викликає сумнівів той факт, що підвищена активність РАС та її компонентів займають важливе місце серед чинників серцево - судинної патології і перш за все АГ. У ряді досліджень було встановлено, що важливим чинником, за допомогою якого РАС бере участь в патогенезі АГ, є здатність АТ II викликати розвиток імунної відповіді [155]. Деякі автори відзначають, що АТ II має виражений прозапальний ефект в судинній стінці, що сприяє продукції прозапальних цитокінів, розвитку ендотеліальної дисфункції, збільшуючи, таким чином, атерогенний процес [163]. Вазоактивні і прозапальні ефекти АТ II опосередкують через рецептор до АТ II типа 1 (АТ1 - рецептор) [164-166]. Крім того, запалення займає важливе місце серед передбачуваних чинників розвитку не лише атеросклерозу, але і ЦД 2 типу [167]. Існує гіпотеза, що активність ряду ІЛ, таких як ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-7, ІЛ-8, ІЛ-15,ІЛ-17 і ІЛ-18 грають несприятливу роль в розвитку ЦД 2 типу тоді як ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-11, ІЛ-12, ІЛ-13 надають захисну дію [168-170]. Слід також відзначити, що гіперактивність РАС, виявляється резистентністю тканин до дії інсуліну, що у свою чергу сприяє розвитку порушення толерантності до глюкози, а потім і ЦД 2-го типу [171].

Останнім часом особлива увага приділяється значущості поліморфізму генів компонентів РАС в розвитку кардіоваскулярної патології, найбільш значимими з яких є ген АПФ та ген ангіотензиногену [172]. Багаточисельні дослідження продемонстрували взаємозв'язок певних аллелей гена ангіотензиногена з розвитком АГ [173, 174]. Розглядаючи дані по вивченню поліморфізму гена АПФ, звертає на себе увагу той факт, що D-алель гена АПФ є незалежним чинником риски коронарної патології у пацієнтів як з відсутністю [175], так і з наявністю ЦД 2-го типу [176]. Також було встановлено, що наявність D-алеля гена АПФ характеризується високим ризиком розвитку діабетичної нефропатії порівняно з носійством I-алеля [177].

Проте, не дивлячись на значну кількість робіт в даної області, отримані результати дуже суперечливі. Механізми взаємозв'язку порушень вуглеводного обміну, цитокинової активності і активності компонентів РАС у пацієнтів з АГ, що асоціюється з предіабетом, ЦД 2-го типу до кінця не вивчено.

В нашому дослідженні порівняльний аналіз розподілу частот генотипів гена АПФ показав переважання гетерозигот серед пацієнтів з АГ та наявністю предіабета і ЦД 2-го типу. Крім того, встановлено, що у всіх групах доля носіїв D-алеля зустрічається частіше, проте ці відмінності недостовірні. Аналізуючи частоту розподілу генотипів гена ангіотензиногена виявлено достовірне переважання генотипу ТТ поліморфізму М235Т гена ангіотензиногена у пацієнтів на АГ з предіабетом та ЦД 2-го типу. Згідно з отриманими результатами у хворих 3-х групп спостерігалось також достовірне переважання генотипу АС поліморфізму А1166С гена рецептора 1-го типу до ангіотензину II (табл. 6.1).

Таблиця 6.1. Розподіл частот різноманітних генотипов гену АПФ, гена ангіотензиногену та гена рецептора 1-го типу до ангіотензину II

Генотипи	1 група, n=60 (АГ)	2 група, n=39 (АГ+предіабет)	3 група, n=30 (АГ+ЦД 2 типу)	Контрольна група n=10	P (Пірсона Хі - квадрат)
I/D	DD	n=25 (41,67 %)	n=12 (30,77 %)	n=10 (33,33 %)	n=4 (40,00 %)	>0,05
	ID	n=23 (38,33 %)	n=21 (53,85 %)	n=16 (53,33 %)	n=4 (40,00 %)
	II	n=12 (20,00%)	n=6 (15,38 %)	n=4 (13,33 %)	n=2 (20,00 %)
Т174М	TT	n=26 (43,33 %)	n=15 (38,46 %)	n=15 (50,00 %)	n=6 (60,00 %)	>0,05
	TM	n=34 (56,67 %)	n=24 (61,54 %)	n=15 (50,00 %)	n=4 (40,00 %)
М235Т	МТ	n=35 (58,33 %)	n=18 (46,15 %)	n=12 (40,00 %)	n=5 (50,00 %)	,01374
	ТТ	n=25 (41,67 %)	n=21 (53,85 %)	n=18 (60,00 %)	n=5 (50,00 %)
А1166С	АА	n=13 (21,6 %)	n=18 (46,15 %)	n=10 (33,33 %)	n=3 (30,00 %)	,00373
	АС	n=47 (78,4 %)	n=21 (53,85 %)	n=20 (66,67 %)	n=7 (70,00 %)

За даними літератури, багато дослідників виявляють взаємозв'язок ТТ-генотипу поліморфізму М235Т гена ангіотензиногена із більшою вірогідністю розвитку АГ, вищими цифрами артеріального тиску і вищим рівнем концентрації АПФ [178, 179]. Крім того, ще в одному дослідженні поліморфізму М235Т було продемонстровано, що наявність одного або двох Т-алелей приводить до значного підвищення рівня АТ II, який у свою чергу здатний запускати каскад запальних реакцій, що приводять до різних порушень [180]. Таким чином, виходячи з отриманих результатів, можна передбачити, що наявність Т-алеля поліморфізму М235Т гена ангіотензиногена у пацієнтів з АГ несприятливо впливає на прогноз подальшого розвитку порушень вуглеводного обміну.

В ході нашого дослідження за даними клінічної картини у пацієнтів з АГ та супутнім предіабетом, ЦД 2-го типу слід зазначити, що на тлі переважання носійства Т-алеля поліморфізму М235Т гена ангіотензиногена наголошується достовірне підвищення таких показників як САТ (158,0 (146,0; 178,0) мм. рт. ст.; 154,0 (144,0; 172,0) мм. рт. ст.), ДАТ (108,0 (96,0; 110,0) мм. рт. ст.; 98,0 (92,0; 108,0) мм. рт. ст.) та ЧСС (78,0 (72,0; 78,0); 78,0 (76,0; 82,0)) в порівнянні із хворими на АГ без супутніх вуглеводних порушень (САТ (153,0 (144,0; 169,0)) мм. рт. ст.; ДАТ (98,0 (94,0; 107,0)) мм. рт. ст.; ЧСС (76,0 (72,0; 80,0); p<0,05). Така динаміка змін основних показників АГ може свідчити про більш важчу течію АГ у пацієнтів з предіабетом та ЦД 2-го типу.

В багатьох дослідженнях отримані дані про те, що несприятливі варіанти генотипів поліморфізму I/D АПФ - ID та DD асоційовані з розвитком АГ. Серед великої кількості генів - кандидатів ген рецептору 1-го типу до ангіотензину II (AGTR1) також привертає до себе увагу, тому що, через нього опосередкує не лише судинозвужувальна дія ангіотензину II, але також експресія чинників зростання, проліферація гладкої мускулатури, викид інгібітору тканинного активатору плазміногену та ряд інших важливих ефектів [181, 182].

З метою оцінки взаємозв'язків між проявами генотипів поліморфізму I/D гена АПФ та показниками АТ, вуглеводного обміну, маркерів імунозапалення та антропометричними даними ми розділили пацієнтів кожної групи на 3 групи залежно від генотипу - II, ID,DD. Згідно з отриманими даними в групі пацієнтів на АГ без метаболічних порушень спостерігалося достовірне зниження протизапального ІЛ-10 в групах з генотипами ID та DD (рис. 6.1).



Рис. 6.1. Коробчаті графіки рівню ІЛ-10 у пацієнтів на АГ залежно від прояву генотипу поліморфізму I/D гена АПФ

Також, на фоні прояву несприятливих генотипів ID та DD гена АПФ у хворих на АГ спостерігалося значне збільшення рівнів інсуліну (11,9 (11,0;12,2) мкОД/мл та 13,2 (12,8; 14,0) мкОД/мл), HbA1c (6,7 (6,5,;6,8) %та 6,8 (6,5; 6,9)%); p<0,05. У хворих на АГ та ЦД 2 типу з генотипами ID та DD гена АПФ визначено також зростання рівню інсуліну (12,1 (11,5;13,0) мкОД/мл та 10,2 (9,5; 11,0) мкОД/мл), вищі значення САТ (165,0 (163,0; 168,0) мм. рт. ст.; 150,0 (148,0; 153,0) мм. рт. ст.), ДАТ (103,0 (102,0; 104,0) мм. рт. ст.; 95,0 (94,0; 97,0) мм. рт. ст.) та ІМТ (31,0 (30,2; 32,0) кг/мІ; 27,9 (26,8; 28,9) кг/мІ); p<0,05 в порівнянні з пацієнтами з генотипом II гену АПФ.

Останнім часом все частіше зустрічається поєднання АГ з цілою низкою метаболічних порушень. При цукровому діабеті 2-го типу (ЦД 2-го типу) відзначено судинну гіперреактивність по відношенню до ангіотензину II. Відомо, що блокада РАС уповільнює розвиток ЦД 2-го типу або перешкоджає його розвитку, а також запобігає випадкам кардіоваскулярних або ниркових подій у хворих з цим захворюванням [183]. Окрім цього, велику зацікавленість викликає вивчення ролі участі цитокінів в патогенезі АГ. У ряді робіт підтверджено зв'язок між РАС та імунною системою, а саме, що гіпертензивна дія ангіотензину II поєднана з розвитком системного запалення. У хворих на АГ на тлі надмірної маси тіла спостерігається посилення продукції ангіотензину II в жировій тканині зі збільшенням продукції прозапальних цитокінів. Саме тому, гіперактивність РАС розглядається як сполучна ланка між АГ, метаболічними порушеннями, надмірною вагою та системним запаленням [184].

З метою дослідження поліморфізмів генів РАС, а саме I/D гену АПФ та А1166С гену рецептору 1-го типу до ангіотензину II у взаємозв'язку з антропометричними показниками у пацієнтів з артеріальною гіпертензією ми розділили всіх обстежених хворих на 2 групи в залежності від значення ІМТ: першу становили 30 пацієнтів з нормальною масою тіла (ІМТ - 25 кг/мІ), другу - 99 пацієнтів з підвищеною масою тіла (ІМТ -25 кг/мІ).

В ході вивчення поліморфізму I/D гена АПФ отримані наступні дані. У хворих 1-ї групи виявлено 3 генотипи: ID - 10 (33,4%) пацієнтів, DD - 17(56,6%) пацієнтів та II - 3 (10%) пацієнта. У хворих другої групи отримано наступний розподіл по генотипах: ID - 47 (47,5%) пацієнтів, DD - 35(35,4%) пацієнтів та II - 17 (17,1%) пацієнтів. Тобто, в обох групах хворих на АГ достовірно більш значна кількість осіб є носіями D-алелю з проявами генотипів ID та DD (p=,03821), що збігається з результатами багатьох досліджень.

Проведений аналіз поліморфізму А1166С гену AGTR1 показав в 2-й групі достовірну вищу частоту гетерозиготного варіанту (генотип АС) - у 71 (71,7%) хворих (p=,00748). Мутантного гомозиготного типу (генотип СС) не було виявлено в обох групах. Дані результатів визначення типу поліморфізму А1166С гену AGTR1 в обох групах наведені у таблиці 6.2.

Таблиця 6.2. Розподіл генотипів за результатами визначення типу поліморфізму А1166С гена AGTR1 по групах

Генотип	1 група (n=30) ІМТ - 25 кг/мІ	2 група (n=99) ІМТ -25 кг/мІ	Контрольна група
АА	n=13 (43,3%)	n=28 (28,3%)	n=4 (36,7%)
АС	n=17 (56,7%)	n=71 (71,7%)	n=6 (63,3%)

Отримані дані узгоджуються з даними літератури, що поліморфізм А1166С гена AGTR1 має зв'язок з розвитком та поширеністю АГ, ступенем підвищення АТ, вазоконстрікцією та ІМТ [185, 186, 187]. Окрім цього, звертає на себе увагу, що у нашому дослідженні переважна кількість пацієнтів другої групи, які мають АС генотип поліморфізму А1166С гена AGTR1, також є носіями несприятливого D-алелю поліморфізму гену АПФ. Тому, ми вважаємо необхідним подальше вивчення цих показників у хворих на АГ з метаболічними порушеннями з метою покращення діагностики і встановлення спадкових маркерів розвитку серцево-судинних захворювань.

Дослідження останніх років свідчать про можливість залучення імунозапальних механізмів, плазматичними біомаркерами яких є цитокіни, як до патогенезу АГ, так і до патогенезу ЦД 2-го типу.

ІЛ-18 є регуляторним цитокіном, схожим за структурою, характером рецепції, способу проведення сигналу, прозапальним властивостям з цитокінами сімейства ІЛ-1 [144].

При вивченні ІЛ-18 в одному із досліджень рівень цього цитокіну був значно вищий у жінок з ожирінням, ніж в групі жінок з нормальною масою тіла. Було з'ясовано, що рівень ІЛ-18 позитивно асоційован з масою тіла, ІМТ, співвідношенням талія/стегно та рівнем інсуліну. Окрім цього, концентрація ІЛ-18 підвищена у хворих на ЦД 1 та 2 типу [188]. В дослідженні CUDAS не було виявлено взаємозв'язку між підвищеним рівнем ІЛ-18 та субклінічними проявами атеросклерозу [189]. Крім того, при дослідженні пацієнтів з ЦД 2 типу, і каротидна товщина інтима-медія, і швидкість пульсової хвилі брахіальної артерії значно корелювали з рівнем ІЛ-18 [190]. Встановлено щільний взаємозв'язок між рівнем ІЛ-18 та компонентами метаболічного синдрому при багатофакторному аналізі при трьохрічному спостереженні [191].

У нашому дослідженні при порівнянні рівню маркерів імунозапалення у осіб контрольної групи та пацієнтів АГ залежно від наявності у них предіабету та ЦД 2 типу, визначено активацію прозапальної ланки імунної відповіді, про що свідчило достовірне зростання плазматичного рівню ІЛ-18 у хворих на АГ (176,5 (167,5;184) пг/мл), на АГ з супутнім предіабетом (177 (172; 185) пг/мл), та АГ з супутнім ЦД 2 типу (170 (149; 203) пг/мл) порівняно з контрольною групою (139 (130; 140) пг/мл; p<0,05) (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Коробчаті графіки рівню ІЛ-18 у пацієнтів на АГ залежно від наявності супутнього предіабету, ЦД 2-го типу та у осіб контрольної групи

Примітка:

0 - група контролю; 1 - пацієнти з АГ; 2 - пацієнти з АГ та ЦД 2-го типу; 10 - пацієнти з АГ та предіабетом.

Отримані нами результати узгоджуються з існуючими щодо щільної асоціації активності ІЛ-18 та складовими метаболічного синдрому. У деяких дослідженнях з'ясовано взаємозв'язок між цим прозапальним цитокінов та ожирінням, інсулінорезистентністю, гіпертензією та дисліпідемією. Підвищений рівень циркулюючого ІЛ-18 мав місце у хворих на ЦД 2-го типу, що призводило до мікроангіопатії, такої як нефропатія при ЦД 2-го типу. У двох проспективних когортах було показано, що підвищений рівень ІЛ-18 передував розвитку ЦД 2-го типу [192,193], що підтверджено і нашими результатами.

У двох дослідження було визначено ІЛ-18 у якості потенціального предиктору кардіоваскулярних подій у популяції з метаболічним синдромом. У великій когорті, що складалася з 1263 чоловіків та жінок з діагнозом ІХС, лише ІЛ-18 був незалежним предиктором серцево-судинної смертності у підгрупі з метаболічним синдромом [194]. Було показано, що ІЛ-18 є сильним незалежним провісником кардіоваскулярних подій у 563 чоловіків похилого віку з метаболічним синдромом при синергічному ефекті ІЛ-18 та глюкози натще [195, 196].

У нашому дослідженні отримані наступні дані. Так, при розподілі групи пацієнтів АГ з урахуванням наявності у них предіабету, ЦД 2 типу отримано результати, що свідчать про зростання прозапальної активації у пацієнтів з глюкометаболічними порушеннями. Підтвердженням патогенетичного значення імунозапальної активації у розвитку АГ та формуванні глюкометаболічних порушень є виявлені нами кореляційні взаємозв'язоки між рівнем ІЛ-18 та ІМТ гіпертензивних пацієнтів (r=0,45; p<0,05), рівнем ДАТ (r=0,45; p<0,05), концентрацією глюкози (r=0,49; p<0,05), інсуліну (r=0,35; p<0,05) хворих на АГ та діагностований предіабет.

Було встановлено, що під час запальної реакції, також, спостерігається продукція протизапальних цитокінів з тенденцією модуляції запального процесу, як це показано і у нашому дослідженні (рис. 6.3).



Рис. 6.3. Коробчаті графіки рівню ІЛ-10 у пацієнтів на АГ залежно від наявності супутнього ЦД 2-го типу та у осіб контрольної групи

Примітка:

0 - група контролю; 1 - пацієнти з АГ; 2 - пацієнти з АГ та ЦД 2-го типу; 10 - пацієнти з АГ та предіабетом.

Так, середній рівень ІЛ-10 зростав у хворих на АГ (90,2 (88,3; 90,7) пг/мл) та у хворих на АГ, що асоційована з предіабетом (90,8 (90,6; 91,1) порівняно з особами контрольної групи (61,7 (61,3; 62,4) пг/мл; p<0,05), що може бути розцінено як протективна реакція. Можливо зростання рівню ІЛ-10 є спробою зменшити продукцію прозапальних цитокінів, що продовжує тривати. Разом з тим, рівень цього протизапального цитокіну знижувався у хворих на АГ, що поєднана з ЦД 2-го типу (77,4 (75,5; 79,3) пг/мл).

Отримані нами результати підтверджують існуючі щодо асоціації низького рівню ІЛ-10 з погіршенням вуглеводного обміну та розвитком ЦД 2-го типу.

З метою висвітлення залежностей, що пояснюють механізми розвитку трьох патологій - АГ, предіабету та ЦД 2-го типу та зумовлюють різницю між ними, ми звернулися до методів багатовимірної статистики - до дискримінантного аналізу. За результатами дослідження побудовано три математичні моделі, що дозволяють провести диференціальну діагностику між такими нозологічними формами: АГ та контроль (модель «АГ-К»), АГ та предіабет, ЦД 2-го типу (модель «АГ-ПД-Д») та предіабет, ЦД 2-го типу ((модель «Д-ПД»).