Диагностика и лечение гиперпролиферативных процессов эндометрия у больных с микросателлитной нестабильностью и метилированием гена ESR

Таким образом, проведенный анализ клинической эффективности применения органосохраняющих методов лечения, включающих гормоно терапию и абляцию эндометрия, у больных репродуктивного и перимено паузального возраста с ГЭ с атипией в зависимости от наличия MSI и нарушения функции гена ESR позволил установить ряд тенденций.

Во-первых, большинство пациентов всех групп до начала лечения имели сходную частоту жалоб. Отличия состояли в показателях частоты меноррагий и в меньшей степени болей внизу живота. Однако указанные симптомы не имели зависимости от анализируемых генетических нарушений - наличия MSI и метилирования гена ESR.

Во-вторых, анализ эффективности лечения, проводимый через 3 мес, показал, что на данном этапе имеется четкая тенденция к снижению частоты типичных симптомов. Данная тенденция сохраняется и на протяжении последующих месяцев лечения. Следовательно, промежуточный анализ эффективности лечения является важным этапом терапии, который необходимо использовать в плане определения и коррекции дальнейшей тактики.

В-третьих, у больных репродуктивного и перименопаузального возраста с ГЭ с атипией клиническая эффективность лечения была различной в анализируемых группах. Наибольшее снижение частоты симптомов заболевания было получено в группе сравнения больных, а в исследуемых группах клиническая эффективность была ниже в 1,5-3 раза, которая, кроме того, зависела от вида генетического нарушения. Так, наименьшее снижение частоты симптомов было получено в группе больных, имеющих сочетание микросателлитной нестабильности генома с нарушением экспрессии гена ESR.

В-четвертых, проведенные анализы клинической эффективности применения методов лечения, включающих гормонотерапию (ГЭ с и без атипии) и абляцию эндометрия (ГЭ с атипией), у больных репродуктивного и перименопаузального возраста в зависимости от наличия MSI и нарушения функции гена ESR показали схожую динамику. Принципиальные отличия на клиническом уровне зависели от наличия или отсутствия у больных MSI и метилирования гена ESR. В случае наличия данных изменений, как в виде самостоятельного нарушения или их комбинации, клиническая эффективность использования указанных методов лечения снижалась, однако не имела достоверной связи с видом генетического нарушения. Следовательно, частота и выраженность клинических проявлений в процессе лечения может быть использована только в качестве вспомогательного критерия.

Эффективность проводимого лечения у больных нами была оценена по частоте рецидивов и прогрессий заболевания. Результаты лечения больных с ГЭ без атипии в зависимости от возраста, наличия MSI и метилирования гена ESR представлены в табл. 4.1.3. Как видно из приведенных данных, результаты лечения зависели как от наличия генетических нарушений, так и от возраста пациентов. В частности, во всех группах частота рецидивов ГЭ чаще встречалась в менопаузе. Лучшие результаты, за исключением группы больных с метилированием гена ESR, отмечены у женщин репродуктивного возраста. Частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ без атипии, находящихся в перименопаузе, занимала промежуточное положение, за исключением пациентов с нарушенной функцией гена ESR. таким образом, результаты лечения данной категории больных четко зависят от возраста, следовательно, с целью уточнения истинного влияния анализируемых генетических нарушения на эффективность лечения оценка результатов проводилась с учетом возраста больных.

Анализ результатов лечения больных репродуктивного возраста показывает, что пациенты группы сравнения, то есть не имеющие анализируемой генетической патологии, имели 100% эффективность от гормонотерапии. Не выявлено рецидивов заболевания и у женщин с MSI+ фенотипом, однако в данной группе давать полноценную оценку эффективности лечения сложно из-за малого количества пациентов. Больные с нарушенной экспрессией гена ESR в нашем исследовании были единственной группой, где выявлены рецидивы заболевания. Следует обратить внимание не только на наличие рецидивов, но и на их высокий процент. То есть в репродуктивном возрасте каждая третья женщина с ГЭ без атипии при наличии метилирования гена ESR не откликается на стандартную терапию, что приводит к возобновлению гиперпролиферативного процесса в эндометрии.

Таблица 4.1.3.

Частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с гиперплазией эндометрия без атипии в зависимости от возраста, наличия MSI и метилирования гена ESR

Примечание. *р<0,05; ** р<0,01 - различие статистически достоверно по критерию чІ по сравнению с контролем.

У больных в перименопаузе во всех группах имеются случаи отсутствия эффекта на проводимую терапию. Лучшие результаты лечения получены у пациентов группы сравнения. Однако 18,2% случаев рецидива указывает на особенности данного возрастного периода и, вероятно, требует индивидуализации терапии, обусловленной именно аспектом возраста и сопутствующей ему гормональной перестройкой в организме. Анализ результатов лечения пациентов исследуемых групп показал, что частота рецидивов была большей в группе пациентов с наличием микросателлитной нестабильности генома (р<0,01) и несколько меньше у женщин с эпигенети ческим нарушением гена ESR (р<0,01, по сравнению с группой сравнения).

Анализ результатов гормонотерапии у больных в менопаузе показал тенденцию, аналогичную пациентам перименопаузы. Так, лучшие результаты лечения получены в группе сравнения больных. Развитие одной из анализируемых нами генетической патологии сопровождается ухудшением эффективности лечения. Причем, количество женщин, у которых эндометрий оказался мало- или нечувствительный к стандартным дозам гормонотерапии, значительное, а худшие результаты получены при наличии у пациентов фенотипа MSI+ (р<0,01, по сравнению с группой сравнения). При метилировании гена ESR частота рецидивов составила 40,0% случаев, что более чем в два раза выше показателя группы сравнения, однако небольшое количество наблюдений не позволяет говорить о достоверности.

Проводя анализ в общей группе больных, можно говорить о достоверной связи между эффективностью проводимой гормонотерапии и наличием у пациентов метилирования гена ESR или микросателлитной нестабильности генома.

Таким образом, анализ полученных данных указывает, что лучшие результаты отмечены у женщин более молодого - репродуктивного возраста. С увеличением возраста частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ без атипии возрастала, то есть результаты лечения данной категории больных имеют четкую связь с возрастом. Однако еще в большей степени эффективность гормонотерапии зависела от наличия у пациентов фенотипа микросателлитной нестабильности генома или метилирования гена ESR, что позволяет говорить о двух аспектах в частоте развития рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ без атипии. Эти аспекты - возраст и наличие у пациентки одного из анализируемых нами генетических нарушений.

Данные об эффективности лечения больных с ГЭ с атипией, получавших гормонотерапию или абляцию эндометрия в зависимости от возраста, наличия MSI и метилирования гена ESR, представлены в табл. 4.1.4. Как видно из приведенных в таблице данных, частота рецидивов и прогрессий ГЭ с атипией во всех исследуемых группах зависела от возрастного периода женщин и была большей в менопаузе. Больные репродуктивного возраста, независимо от наличия или отсутствия MSI и метилирования гена ESR, имели лучшие результаты лечения.

Анализ эффективности лечения больных репродуктивного возраста показал, что в контрольной группе частота рецидивов заболевания была наименьшей и в нашем исследовании отсутствовала. Наличие у больных эпигенетического нарушения гена ESR ухудшило результаты лечения, и в 28,6% случаев был отмечен рецидив атипической ГЭ. Худшие результаты были достигнуты в группе пациентов с MSI+ фенотипом, а в случае сочетания у больных микросателлитной нестабильности генома с нарушенной функцией гена ESR получены несколько лучшие показатели. О достоверности полученных результатов говорить не корректно из-за небольшого количества пациентов, имеющих микросателлитную нестабильность генома или сочетание MSI+ с метилированием гена ESR. Однако в целом для женщин данного возрастного периода при развитии у них генетических нарушений характерно значительное снижение эффективности при использовании гормонотерапии и абляции эндометрия.

Таблица 4.1.4. Частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с гиперплазией эндометрия с атипией, получавших органосохраняющие методы лечения (гормонотерапия или абляция), в зависимости от возраста, наличия MSI и метилирования гена ESR

Примечание: *р<0,05; ** р<0,01 - различие статистически достоверно по критерию чІ по сравнению с контролем.

Пациенты в перименопаузе хуже откликались на проводимые методы лечения. Так, частота рецидивов атипической ГЭ в группе сравнения составила 22,2%. Развитие у женщин генетических нарушений сопровождается значительным снижением эффективности лечения. Достоверно худшие результаты в сравнении с контролем (группой сравнения) получены в группах пациентов с микросателлитной нестабильностью генома (60,0 случаев рецидивов, р<0,05) и в случае сочетания MSI+ с метилированием гена ESR (66,7% случаев рецидивов и прогрессий, р<0,01). У пациентов с нарушением экспрессии гена ESR результаты лечения были в 2,3 раза хуже показателей группы контроля (р>0,05). К особенностям женщин данной возрастной категории следует отнести не только значительное различие в частоте рецидивов атипической ГЭ в зависимости от генетических факторов, но и их значительный процент: в более чем половине случаев наблюдений были отмечены рецидивы и прогрессии атипической гиперплазии в карциному эндометрия.

Количество пациентов с атипической ГЭ в менопаузе в анализируемых группах было небольшим, что не позволяет говорить о достоверности результатов. Однако выявленные в данной возрастной категории тенденции совпадают с полученными результатами у пациентов других возрастных групп. В связи с этим мы с большим основанием можем говорить о наличии корреляции между частотой рецидивов и наличием генетических нарушений. В частности, в группе сравнения частота рецидивов атипической ГЭ была наименьшей. Худшие результаты получены в группах пациентов с фенотипом MSI+ и в случае сочетания микросателлитной нестабильности с эпигенетическим нарушением гена ESR. Результаты лечения пациентов с метилированием гена ESR были средними в анализируемых группах, но в 2 раза хуже показателей группы сравнения.

Данные, полученные в общей группе больных, указывают на достоверную корреляцию между частотой рецидивов и прогрессий заболевания у больных с атипической ГЭ и наличием анализируемых генетических нарушений.

Таким образом, проведенный анализ указывает на значительные колебания в показателях частоты развития рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ с атипией. Причем выявленная закономерность совпадает с корреляцией, полученной у больных с ГЭ без атипии: зависимость результатов лечения от возраста и наличия у пациентки MSI или метилирования гена ESR. У женщин репродуктивного возраста получены лучшие результаты лечения. С увеличением возраста частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ с атипией возрастала. Однако наличие у пациентов микросателлитной нестабильности генома, эпигенетического нарушения гена ESR или их сочетания оказывает большее влияние на эффективность проводимого лечения. Такая зависимость прослеживается у женщин всех возрастных групп и имеет четкую связь с видом нарушения.

Учитывая полученные выше данные, указывающие на общие закономерности, влияющие на частоту развития рецидивов у больных с ГЭ как без, так и с атипией, мы решили объединить данные группы больных с целью увеличения количества пациентов в исследуемых группах и уточнения достоверности в показателях. Результаты исследования представлены в табл. 4.1.5.

Результаты лечения пациентов репродуктивного возраста указывают на высокую эффективность стандартных методов лечения в группе сравнения, то есть при отсутствии генетических нарушений случаев рецидива или прогрессии заболевания за истекший период мы не наблюдали. В случаях развития гиперплазии эндометрия на фоне метилирования гена ESR мы выявили снижение эффективности лечения. При наличии у больных микросателлитной нестабильности генома как в виде самостоятельного генетического нарушения, так и в сочетании с метилированием гена ESR значительно повышается частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ, получавших органосохраняющие методы лечения.

Результаты лечения больных, находящихся в перименопаузе, указывают на значительный процент рецидивов и прогрессий гипер пластических процессов, особенно при микросателлитной нестабильности генома (71,4% случаев). Так, эффективность лечения по сравнению с группой сравнения снижается при наличие фенотипа MSI+ в 4,4 раза (р<0,01), а при сочетании микросателлитной нестабильности с нарушением функции гена ESR - в 6 раз (р<0,01). То есть развитие микросателлитной нестабильности генома, нарушение экспрессии гена ESR или в случае сочетания у пациентки с ГЭ фенотипа MSI+ с метилированием гена ESR достоверно снижается эффективность стандартных органосохраняющих методов лечения.

Таблица 4.1.5. Частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с гиперплазией эндометрия (без атипии и с атипией), получавших органосохраняющие методы лечения (гормонотерапия или абляция), в зависимости от возраста, наличия MSI и метилирования гена ESR

Примечание. *р<0,05; ** р<0,01 - различие статистически достоверно по критерию чІ по сравнению с контролем.

Анализ результатов лечения больных показал, что эффективность терапии больных в менопаузе снижается по сравнению с перименопаузой и репродуктивным периодами пациентов. Причем снижение эффективности прослеживается во всех анализируемых группах больных, то есть выявленная в предыдущих группах зависимость остается. Эта зависимость указывает на достоверное увеличение частоты рецидивов гиперпролиферативных процессов эндометрия при наличии генетических нарушений. По нашим данным, наибольшая вероятность развития рецидива наблюдается у пациентов, имеющих сочетание микросателлитной нестабильности генома с нарушением функции гена ESR (75,0% случаев) или только фенотип MSI+ (71,4% случаев). В случае метилирования гена ESR частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ, получавших органосохраняющие методы лечения, несколько ниже в сравнении с вышеуказанными генетическими нарушениями, но в 2,3 раза (р<0,05) чаще по сравнению с пациентами группы сравнения.

Таким образом, проведенный анализ частоты развития рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ показал, что эффективность стандартных методов лечения у больных с отсутствием генетических нарушений (группа сравнения), случаев рецидива или прогрессии заболевания достаточно высока и достоверно лучше других сравниваемых групп пациентов. В случаях развития ГЭ на фоне метилирования гена ESR мы выявили снижение эффективности лечения. Кроме того, наличие у больных микросателлитной нестабильности генома как в виде самостоятельного генетического нарушения, так и в сочетании с метилированием гена ESR значительно повышает частоту рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ, получавших органосохраняющие методы лечения. Следовательно, по нашим данным, применение органосохраняющих методов лечения должно основываться не только на возрастном аспекте и желании пациентки сохранить орган, но и на наличии в гиперплазированном эндометрии генетических нарушений, на основании которых можно предсказать риск развития рецидива заболевания.

Учитывая высокую частоту развития рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ без атипии, имеющих фенотип MSI+ или метилирование гена ESR, мы проанализировали эффективность терапии с учетом вида лечения (табл. 4.1.6.).

Таблица 4.1.6. Частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с гиперплазией эндометрия без атипии, получивших органосохраняющие методы лечения, в зависимости от возраста, наличия MSI и метилирования гена ESR

Как видно из представленных данных, в репродуктивном возрасте рецидивы были только у пациентов с метилированием гена ESR при использовании гестагенов системно и локально.

В перименопаузе рецидивы отмечены во всех группах пациентов. В частности, в группе сравнения эффективность лечения была снижена при использовании гестагенов системно (11,1% случаев рецидива), при наличии микросателлитной нестабильности генома - гестагенов локально (эффективность отсутствовала). При нарушении экспрессии гена ESR рецидивы диагностированы при использовании гестагенов системно (33,3% случаев рецидива) и агонистов ГнРГ (эффективность отсутствовала).

У больных, находящихся в менопаузе, результаты лечения прослежены только при двух видах лечения - системной гормонотерапии гестагенами и применении абляции эндометрия. Чаще применялась гормонотерапия, но и рецидивы отмечены только при данном виде лечения. Причем отсутствие эффекта от использования гестагенов локально отмечено во всех группах пациентов.

Нами также проведен анализ эффективности использования органо сохраняющих методов лечения у больных с ГЭ без атипии в зависимости от наличия MSI и метилирования гена ESR в целом (табл. 4.1.7). Как видно из представленных данных, частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ без атипии не имела достоверной связи с видом вида лечения. В нашем исследовании рецидивы были отмечены только в группе пациентов, у которых были использованы гестагены системно (9,1% рецидивов). В то же время локальное применение гестагенов или использование агонистов ГнРГ за период наблюдения не сопровождалось рецидивами заболевания. Однако в показателях отсутствует статистически достоверное различие, что не позволяет говорить о меньшей эффективности от системного воздействия гестагенов на ГЭ без атипии. Применение абляции эндометрия является высокоэффективным методом лечения неатипической ГЭ и в нашем исследовании сопровождалось рецидивами заболевания лишь при наличии метилирования гена ESR в 33,3% случаев.

Таблица 4.1.7. Частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с гиперплазией эндометрия без атипии, получивших органосохраняющие методы лечения, в зависимости от наличия MSI и метилирования гена ESR

Примечание. *р<0,05; ** р<0,01 - различие статистически достоверно по критерию чІ по сравнению с контролем.

В исследуемых группах больных нами выявлены одинаковые тенденции в показателях эффективности лечения при использовании разных методов, причем они отличались от динамики показателей контрольной группы. Так, в группе пациентов с наличием микросателлитной нестабильности генома частота рецидивов оказалась наименьшей при использовании агонистов ГнРГ (отсутствие рецидивов), а у женщин с метилированием гена ESR при использовании гестагенов локально - 20,0% рецидивов. Показатели исследуемых групп при использовании гестагенов системно были достоверно хуже (25,0% при метилировании гена ESR и 28,6% рецидивов при MSI+) данных группы сравнения (9,4% случаев рецидива).

Достоверно оценить эффективность применения системы Мирена и агонистов ГнРГ в исследуемых группах не представляется возможным из-за небольшого количества наблюдений. Полученные нами данные указывают на высокую частоту рецидивов гиперпролиферативного процесса при использовании данных методов лечения у пациентов, имеющих MSI+ (100,0% случаев) или метилирование гена ESR (20,0% случаев). Применение агонистов ГнРГ сопровождалось рецидивами только у больных с метилированием гена ESR (50% случаев). У пациентов с фенотипом MSI + и в группе сравнения рецидивов не наблюдалось.

Таким образом, проведенный анализ результатов лечения показал, что в случае отсутствия исследуемых нарушений использование гестагенов как системно, так и локально, применение агонистов ГнРГ и абляции эндометрия дает лучшие результаты. При выявлении у больных ГЭ без атипии необходимо уточнить наличие MSI и метилирования гена ESR. При диагностировании у пациентки микросателлитной нестабильности генома или эпигенетического нарушения функции гена ESR, несмотря на отсутствие атипии в гипер пролиферативном процессе эндометрия, наиболее целесообразно использовать гестагены системно или производить абляцию эндометрия.

Данные о частоте рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ с атипией, получивших органосохраняющие методы лечения в зависимости от возраста, наличия MSI и метилирования гена ESR, представлены в табл. 4.1.8. Как видно из представленных данных, в репродуктивном возрасте системная гормонотерапия гестагенами оказалась эффективной в группе сравнения больных, несмотря на наличие атипии в гиперплазированном эндометрии. Во всех других группах пациентов эффективность применения гестагенов системно резко снизилась или отсутствовала. Абляция эндометрия также оказалась высокоэффективным методом лечения в случае отсутствия у пациентов анализируемых генетических нарушений.

Таблица 4.1.8

Частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с гиперплазией эндометрия с атипией, получивших органосохраняющие методы лечения, в зависимости от возраста, наличия MSI и метилирования гена ESR

Примечание. ** р<0,01 - различие статистически достоверно по критерию чІ по сравнению с контролем.

У пациентов в перименопаузе частота рецидивов была выше, что позволяет уверенно говорить об эффективности применяемых методов лечения. Так эффективность использования системной гормонотерапии в целом снизилась в сравнении с репродуктивным возрастом, но частота рецидивов четко коррелировала с наличием генетического нарушения и ее вида. Применение абляции эндометрия оказалось эффективным методом лечения у пациентов группы сравнения. В случае наличия микросателлитной нестабильности генома или ее сочетания с метилированием гена ESR даже деструкция эндометрия не является эффективной в связи с высокой частотой рецидивирования и прогрессии ГЭ с атипией (частота рецидивов 50,0% в обеих группах соответственно). Однако все полученные результаты в репродуктивном возрасте и перименопаузе определялись в виде тенденции из-за небольшого количества пациентов.

Анализ частоты возникновения рецидивов в менопаузе показывает, что при использовании системной гормонотерапии у больных с атипической ГЭ эффект может быть достигнут только при отсутствии генетических нарушений (33,3% случаев рецидива). Применение абляции эндометрия также сопровождается высокой частотой рецидивирования заболевания (50% случаев).

Таким образом, суммируя эффективность использования органо сохраняющих методов лечения нами установлено, что частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с ГЭ с атипией достоверно коррелирует с наличием MSI и метилирования гена ESR. Вид лечения также коррелирует с частотой рецидивов и прогрессий заболевания. В частности, у пациентов группы сравнения рецидивы и прогрессия заболевания отмечены только в случае использования гормонотерапии гестагенами, применение же абляции эндометрия в нашем исследовании не сопровождалось рецидивированием ГЭ с атипией. В случае наличия фенотипа MSI+ результаты лечения мало зависели от ее вида - гормонотерапии или абляции эндометрия. В то же время эффективность использования органосохраняющих методов лечения у пациентов с нарушением экспрессии гена ESR достоверно зависела от вида терапии. В случае сочетания микросателлитной нестабильности генома с метилированием гена ESR у больных с ГЭ с атипией применение органо сохраняющих методов лечения сопровождается рецидивами и прогрессией ГЭ у трех больных из четырех, независимо от вида терапии.

Эффективность применения органосохраняющих методов лечения у больных с ГЭ без атипии и с атипией в зависимости от наличия MSI и метилирования гена ESR представлены в тал. 4.1.9.

Таблица 4.1.9. Частота рецидивов и прогрессий заболевания у больных с гиперплазией эндометрия без атипии и с атипией, получивших органосохраняющие методы лечения, в зависимости от наличия MSI и метилирования гена ESR

Примечание. *р<0,05; ** р<0,01 - различие статистически достоверно по критерию чІ по сравнению с контролем.

Представленные данные позволяют нам суммировать полученные выше результаты. В целом гормонотерапия оказалась эффективным методом лечения только для пациентов группы сравнения, и несмотря на наличие атипии, рецидивы были отмечены только у каждой десятой больной. Наличие же одного из исследуемых нами генетических нарушений достоверно снижает эффективность лечения, а частота рецидивов возрастает в пять раз и наблюдается практически у каждой второй пациентки. В случаях сочетания MSI+ и метилирования гена ESR гиперплазированный эндометрий практически не реагирует на проводимую стандартную гормонотерапию, что сопровождается возникновением рецидива и/или прогрессии в восьми случаях из десяти.

Проводя анализ эффективности использования отдельных видов гормонотерапии, следует отметить, что выявленная выше закономерность была характерна при использовании гестагенов системно. Применение гестагенов локально оказалось эффективным для пациентов группы сравнения, а при наличии генетических нарушений данный вид терапии может быть применен в случае метилирования гена ESR (20,0% рецидивов). Наличие микросателлитной нестабильности генома у пациентов с ГЭ не позволяет рекомендовать применение системы Мирена из-за большого количества рецидивов 100% рецидивов). Использование агонистов ГнРГ оказалось эффективным прежде всего для пациентов, не имеющих генетических нарушений.

Абляция эндометрия как метод лечения пациентов с ГЭ является высокоэффективным при отсутствии фенотипа MSI+ и метилирования гена ESR. При наличии генетических нарушений данный метод может быть использован в случае метилирования гена ESR (36,4% рецидивов). Абляция эндометрия у больных с микросателлитной нестабильности генома может рассматриваться как метод выбора (44,4% рецидивов), а при сочетании генетических нарушений предпочтение следует отдавать более радикальным методам лечения.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать несколько выводов, которые могут повысить эффективность органосохраняющих методов лечения у больных с ГЭ независимо от наличия атипии. Лечение должно быть четко связано с возрастным периодом пациентов, а критериями выбора подхода к лечению могут быть генетические факторы - наличие MSI и/или метилирование гена ESR. Так, в репродуктивном возрасте при отсутствии указанных генетических нарушений методами выбора остаются: для больных с ГЭ без атипии гормонотерпапия; при наличии атипии - гормонотерпапия и абляция эндометрия. При диагностировании метилирования гена ESR пациентам с гиперпролиферативными процессами эндометрия лечение необходимо начинать с традиционных методов. В случае снижения или отсутствия эффекта от проводимой гормонотерапии, выявленного на этапах стандартного контроля (3 и 6 мес), необходимо менять препарат с увеличением дозы (при необходимости сохранить репродуктивную функцию) или переходить на более радикальные методы лечения. При выявлении у пациентов фенотипа MSI+ в виде самостоятельного нарушения и особенно в случае сочетания микросателлитной нестабильности генома с метилированием гена ESR лечение в связи с высоким риском развития рецидива или прогрессии, лечение необходимо проводить индивидуально. Лечение больных с ГЭ как без атипии, так и с атипией, желающих сохранить репродуктивную функцию, необходимо начинать с гормонотерапии. При выполнении женщиной репродуктивной функции и отсутствии атипии в эндометрии возможно использование абляции эндометрия. При наличии у пациентов с выполненной репродуктивной функцией атипической ГЭ использование гормонотерапии не является целесообразным и лечение следует начинать с абляции эндометрия. Лечение пациентов в перименопаузе упрощается в связи с отсутствием необходимости сохранить женщине репродуктивную функцию, однако остается целесообразным выполнение органосохраняющих методов лечения. При отсутствии указанных генетических нарушений методами выбора остаются: для больных с ГЭ без атипии - гормонотерпапия, при наличии атипии - гормонотерпапия и абляция эндометрия. При диагностировании у больных с гиперпролиферативными процессами эндометрия эпигенетического нарушения гена ESR выбор органосохраняющего метода лечения должен производиться с учетом наличия атипии. У пациентов с ГЭ без атипии методами выбора являются гормонотерапия и абляция эндометрия. В случае наличия атипической гиперплазии использование гормонотерапии, с нашей точки зрения, не является целесообразным. В связи с высоким риском рецидивирования или прогрессии заболевания необходимо выполнить деструкцию эндометрия - абляцию. В случаях наличия у пациентов в перименопаузе фенотипа MSI+ подход к лечению должен быть основан на наличии атипии. Однако даже и при отсутствии атипии в эндометрии лечение необходимо начинать с абляции эндометрия. При наличии атипии наряду с абляцией необходимо рассматривать использование методов лечения, не относящихся к органо сохраняющим из-за высокого риска прогрессии гиперплазии с атипией в аденокарциному. В случаях выявления у пациентов сочетания микросателлитной нестабильности генома с метилированием гена ESR основным методом лечения можно рекомендовать гистерэктомию, абляцию эндометрия рассматривать как метод выбора при настойчивом желании женщины сохранить орган. При этом необходимым условием выполнения абляции должна быть возможность женщины регулярно наблюдаться с целью раннего диагностирования рецидива. Использование гормонотерапии у данной категории пациентов не является целесообразным и не может быть методом выбора в связи с крайне высоким риском развития рецидива или прогрессии заболевания. Лечение пациентов в менопаузе имеет свои особенности. С одной стороны, выбор метода лечения проще из-за отсутствия необходимости выполнять органосохраняющие методы как основные и при наличии показаний проще выставить обоснование к выполнению более радикальных методов лечения. Однако у пациентов данного возраста часто имеется сопутствующая патология, и здесь необходимо соизмерять риск рецидива и прогрессии заболевания при выполнении органосохраняющих методов лечения с риском тяжелых осложнений при выполнении радикальных методов, в частности гистерэктомии. Согласно полученным данным, для пациентов с ГЭ без атипии и с атипией, не имеющих микросателлитной нестабильности генома и метилирования гена ESR, методами выбора являются гормонотерапия и абляция эндометрия. Для больных в менопаузе, имеющих одно из анализируемых нами генетических нарушений или их сочетания, использовать гормонотерапию нецелесообразно и методами выбора можно считать абляцию эндометрия и гистерэктомию. У пациентов с ГЭ без атипии предпочтение следует отдавать абляции, а при наличии атипии - гистерэктомии.

РАЗДЕЛ 5. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема диагностики и лечения ГЭ обоснованно вызывает повышенный научный и практический интерес, который обусловлен не только высокой частотой, но и риском малигнизации, поскольку в 30-70% случаев РЭ в пери- и постменопаузе развивается на фоне гиперпластических процессов [86, 124, 134, 219].

Длительное снижение индекса здоровья населения, ухудшение экологической ситуации, увеличение психологических нагрузок существенно влияют на состояние здоровья женщин, приводя к нарушению овуляции с дефицитом прогестерона и относительной гиперэстрогенией, что в свою очередь приводит к росту числа женщин с ГЭ, предраком и раком эндометрия в перименопаузальном периоде [32, 71, 170, 211].

Одной из задач современной науки является поиск генетических маркеров онкозаболеваний, которые позволят не только распознавать опухолевый процесс, но и выявлять пациенток, предрасположенных к возникновению злокачественных новообразований [36, 46, 58, 117, 213]. Перспективным и малоизученным направлением в исследовании патологии эндометрия на молекулярном уровне является определение наличия метилирования гена ESR и микросателлитной нестабильности (microsatellite instability - MSI) различных локусов генома [16, 38, 96, 185].

Цель работы: повышение эффективности лечения больных с гиперпролифера тивными процессами эндометрия путем определения диагностической и прогностической ценности микросателлитной нестабильности генома (МSI) и метилирования гена ESR.

Для реализации поставленных в работе задач обследовано 210 женщин в возрасте от 32 до 69 лет со следующей патологией: 80 пациенток с неатипической ГЭ, 69 - с атипической ГЭ и у 61 женщины был полип эндометрия. У всех пациенток в ткани эндометрия, полипах изучали наличие эпигенетического нарушения (метилирование) гена ESR и микросателлитной нестабильности генома (МSI). Метилирование гена ESR выявлено у 18 женщин с неатипической ГЭ и у 32 женщин с атипической ГЭ, а также у 3 женщин, имеющих полипы эндометрия. Наличие МSI+ генома выявлено у 11 женщин с неатипической ГЭ, у 20 женщин с атипичекой ГЭ и у 2 женщин с полипами эндометрия. Больные, имеющие метилирование гена ESR и/или фенотип МSI+, составили исследуемые группы (73 пациентки - 34,7%). Группу сравнения составили больные, не имеющие анализируемой генетической и эпигенетической патологии (137 пациенток - 65,3%). В исследуемой группе средний возраст больных составил 49,4±3,6 года, в группе сравнения - 47,3±3,3 года.

Во всех исследуемых случаях диагноз был верифицирован морфологически, для чего у 39 больных (17,7% случаев) применялась гистероскопия и у 181 больной (82,3%) - фракционное диагностическое выскабливание полости и цервикального канала.

Гистероскопическому обследованию были подвержены пациентки также с целью лечебного применения (резекция, абляция эндометрия - 47 пациенток - 100,0% случаев) и контроля (с биопсией) после проведенной терапии (74 больных - 46,5%). В остальных случаях для контроля использовалось фракционное диагностическое выскабливание полости матки (85 больных - 53,5%).

Всем пациенткам было проведено лечение согласно приказу № 676 от 31.12.2004 г. МОЗ Украины [100]. При неатипической ГЭ гестагены системно получали 44 (55,0%) женщины, локальное использование гестагенов (ВМС-Л) было у 19 больных (23,7% случаев), агонисты ГнРГ применяли 9 (11,3%) пациенток и абляция эндометрия была проведена у 8 (10%) больных.

В случае атипической ГЭ, которая была выявлена у 69 пациенток, гестагены системно применяли в 57,9% случаев (40 больных), абляция эндометрия производилась в 32,0% случаев (22 больные), а гистерэктомия выполнена у 7 (10,1% случаев) больных.

Срок наблюдения составил 36 мес. Критериями оценки эффективности лечения были длительность безрецидивного периода и частота возникновения рецидива.

Анализ частоты наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и рецидивирущими полипами эндометрия показал, что данный тип генетических нарушений встречался редко. Так, частота наличия MSI+ составила 2,9 и 3,8% соответственно у больных с впервые диагностированным полипом эндометрия и при его рецидиве, а частота эпигенетических нарушений гена ESR 2,9 и 7,7% соответственно (р>0,05). Эти данные указывают на то, что в развитии полипов эндометрия оба вида исследуемых генетических и эпигенетических нарушений не имеют значения. В основе рецидивирования полипов эндометрия, вероятно, лежат другие причины и механизм развития заболевания. Следовательно, можно предположить незначительную роль гормонального, в частности эстрогенного аспекта в патогенезе полипов эндометрия, что соответствует данным литературы [36, 95]. Не отмечено и влияние нарушения генов репарации ДНК, определяемое по наличию микросателлитной нестабильности, на развитие и рецидивирование данной патологии в гормонозависимой ткани матки [38, 236].

В последние годы происходит значительный рост доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия, а изучение новых молекулярно-генетических маркеров с достаточной чувствительностью для использования их как прогностических критериев при ГЭ является в настоящее время одним из приоритетных направлений диагностики [19, 49, 145, 158]. В связи с этим мы изучили частоту наличия MSI и метилирования гена ESR у пациенток с ГЭ. Полученные нами данные показали, что частота наличия MSI у больных с ГЭ без атипии (10,2%), с рецидивом гиперплазии (19,4%) и общей группе пациенток, имеющих ГЭ без атипии (13,8% случаев), не позволяет говорить о ведущей роли данного типа генетических нарушений в развитии гиперпролиферативных процессов в эндометрии, не сопровождающихся атипией клеток, что не противоречит данным литературы [38, 203].

При анализе данных частоты метилирования гена ESR в зависимости от различных вариантов гиперпластических процессов в эндометрии установлено ряд закономерностей. Так, высокая частота встречаемости эпигенетических нарушений гена ESR при рецидиве гиперплазии без атипии (35,5%) и атипической ГЭ (46,4%), а также достоверное отличие от аналогичного показателя у больных с гиперплазией без атипии, выявленной впервые (12,2%, р<0,01), указывает на возможную патогенетическую роль данного гена в развитии фоновых заболеваний эндометрия. Следует отметить, что по мере усугубления гиперпластических процессов в эндометрии частота эпигенетических нарушений гена ESR достоверно возрастает и, следовательно, повышает риск малигнизации [151, 164, 206]. Данные, полученные в группе больных с атипической ГЭ, показали не только высокую частоту наличия микросателлитной нестабильности (30%), но и достоверное отличие от всех разновидностей ГЭ без атипии. То есть развитие атипии в клетках эндометрия, которому предшествовали гиперпролиферативные процессы, достоверно коррелирует с MSI+ фенотипом. По данному вопросу в литературе сведений не обнаружено. Вероятно, именно наличие или развитие микросателлитной нестабильности генома и сопровождающееся вслед за этим процессом нарушение функции генов репарации ДНК генома [95, 197] является одной из ведущих генетических аспектов патогенеза атипической ГЭ. Развитие фенотипа MSI+ у пациенток с гиперпролиферативными процессами в эндометрии приводит к селекции клонов клеток с накоплением генетических нарушений именно из-за отсутствия возможности восстанавливать поврежденные в процессе деления клеток ДНК [46, 199]. А одной из причин появления поврежденных в процессе митоза клеток эндометрия является избыточная пролиферация нормальных клеток эндометрия [34, 202]. Эта первичная селекция атипических по генотипу клеток эндометрия возможна по двум причинам. Во-первых, избыточная пролиферация эндометрия, особенно длительно существующая, ухудшает трофику ткани, что повышает вероятность повреждения ДНК в процессе митоза [2, 46, 205]. Во-вторых, гиперпролиферация эндометрия обусловлена какими-то эндогенными и/или экзогенными факторами, в частности гормональными причинами. Эти факторы могут вначале приводить к развитию гиперпролиферации, а в дальнейшем - к атипии и РЭ (гормональный канцерогенез) [14, 160, 187, 237]. Сочетание гормонального аспекта (продолжающего воздействовать) с микросателлитной нестабильностью генома (развившейся на фоне гиперплазии) у больных с атипической ГЭ, вероятно, является причиной, приводящей к повторной селекции клонов клеток эндометрия, но уже с измененным генотипом. Такие пациентки имеют, с нашей точки зрения, наибольший риск развития РЭ на фоне атипической гиперплазии. Следует отметить, что фенотип MSI+ был выявлен нами в 30% случаев, а метилирование гена ESR - у 46,4% пациенток. Эти результаты не противоречат ни данным литературы о частоте микросателлитных и эпигенетических типов исследуемых нами нарушений [96, 198, 206], ни клиническим исследованиям, показывающим, что частота превращения атипической гиперплазии в РЭ значительно колеблется и составляет 15-75% [13, 38, 241].

Развитие гиперпластических процессов в эндометрии чаще происходят у женщин, имеющих эндокринно-обменные нарушения [15, 32, 227]. В этой связи нами произведено изучение и оценка их возможной корреляции с наличием MSI и метилированием гена ESR. В качестве признаков гормонозависимого патогенетического варианта гиперпластических процессов и РЭ нами выбраны следующие: менструальная функция, детородная функция, ожирение, гипертоническая болезнь и сахарный диабет [15, 38, 177]. Проведенные нами исследования показали, что нарушения менструальной функции были у 102 из 210 обследуемых больных (48,6%).

Проведенный анализ частоты наличия MSI и эпигенетического нарушения гена ESR у больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от нарушения менструальной функции не выявил достоверной связи ни у пациенток с полипами, ни у женщин с ГЭ без атипии. У больных с атипической ГЭ частота встречаемости MSI имела тенденцию к росту в случае сочетания патологии эндометрия с нарушением менструальной функции (32,6 и 23,1% соответственно, р>0,05). В то же время метилирование гена ESR в случаях нарушения менструальной функции было достоверно выше (55,8%) в сравнении с пациентами, не имеющими таковой (30,8% случаев, р<0,05). Однако при данной патологии в эндометрии трудно говорить о первичности причин, характеризующих клинику заболевания. И вероятнее всего, генетические аспекты приводят к развитию атипической ГЭ, которая проявляется нарушением менструальной функции [38, 176, 209], а не нарушения менструальной функции в совокупности с другими причинами приводят к развитию MSI, метилированию гена ESR и атипии в эндометрии.

У 23 женщин в анамнезе было выявлено бесплодие (11% случаев). У пациенток с полипами эндометрия и бесплодием в анамнезе выявлено достоверное увеличение частоты MSI (20,0%) в сравнении с женщинами, выполнившими репродуктивную функцию (1,8% случаев, р<0,01). Нарушение экспрессии гена ESR у больных с полипами эндометрия было не частым и характерно только для рожавших (5,4% случаев).

У пациенток с гиперпластическими процессами без атипии частота встречаемости фенотипа MSI+ и метилирования гена ESR у нерожавших была достоверно выше (33,3 и 44,4% случаев), чем у рожавших (11,3, р<0,05 и 19,7% случаев, р<0,01 соответственно). Достоверная закономерность выявлена и при атипической ГЭ: при бесплодии частота встречаемости MSI и метилирования гена ESR составили соответственно 44,4 и 77,8% случаев, а при наличии родов в анамнезе - 26,7 и 41,7% случаев (р<0,01). Полученные нами данные указывают на достоверную связь между анализируемыми генетическими, эпигенетическими нарушениями и репродуктивной функцией больных. Высокая частота MSI и метилирования гена ESR при гиперпластических процессах эндометрия у пациенток с бесплодием указывают на необходимость адекватного лечения и тщательного мониторинга, поскольку имеется высокий риск развития атипической гиперплазии и, вероятно, РЭ в дальнейшем, что не противоречит данным литературы [13, 38, 174].

Проводя анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии, связанной с эндокринно-обменными нарушениями, нами выявлено наличие ожирения в 47,6% случаев. Фенотип MSI+ у женщин с полипами эндометрия был выявлен только у пациенток, имеющих избыточный вес и составил 16,7% случаев.

У больных, имеющих избыточный вес, фенотип MSI+ была выше в 3,3 раза в группе с ГЭ без атипии (19,6 и 5,9%, р<0,01) и 2,6 раза выше при наличии в атипической ГЭ (38,1 и 14,8% случаев, р<0,01 соответственно), в сравнении с пациентками без ожирения, что соответствует данным литературы [199].

При оценке частоты эпигенетических нарушений у больных с патологическими процессами эндометрия и наличием ожирения метилирование гена ESR нами выявлено в 8,3% случаев при наличии полипов эндометрия (4,1%, р>0,05 без ожирения), в 26,5% случаев при ГЭ (14,7%, р<0,01 без ожирения), и в 59,5% случаев при атипической ГЭ (25,9%, р<0,01 без ожирения).

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у пациенток с ГЭ как с атипией, так и без атипии исследуемые генетические нарушения имеют достоверную связь с наличием у пациенток ожирения. Учитывая, что у женщин с ожирением наряду с метаболическими отклонениями имеется абсолютная или относительная гиперэстрогенемия (результат периферической ароматизации предшественников эстрогенов, прежде всего андростендиона, в жировой ткани) [10, 15, 226] можно предполагать наличие патогенетической связи между анализируемыми критериями. Причем, вероятнее всего, именно ожирение и сопровождающие его гормонально метаболические отклонения являются первичными, а метилирование гена ESR происходит уже на этом фоне. Микросателлитная нестабильность генома, вероятнее всего, также является следствием эндокринно-обменных и, следующих за ними, гиперпролиферативных процессов в гормонозависимых тканях, в частности в эндометрии, что совпадает с данными большинства исследователей [38, 197, 199].

Проведенный нами анализ между наличием микросателлитной нестабильности генома, метилированием гена ESR в зависимости от наличия гипертонической болезни у пациентов с патологией эндометрия не выявил достоверной связи. Однако у пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии для обоих типов генетических нарушений отмечена четкая тенденция к увеличению показателей, близкая к статистической достоверности: для наличия MSI (21,7 и 10,5% без атипии, р=0,062 и 36,4 и 25,5%, р=0,129 с атипией) и для метилирования гена ESR (30,4 и 19,3% без атипии, р=0,068 и 59,1 и 40,4%, р=0,052 с атипией). Полученные данные не позволяют сделать самостоятельный вывод о достоверном влиянии гипертонической болезни на увеличение риска развития фенотипа MSI+ и метилирования гена ESR у пациенток с гиперпролиферативными процессами в эндометрии. Вероятно, гипертоническая болезнь в сочетании с другой сопутствующей патологией формирует определенные фенотипические признаки, позволяющие либо повысить риск развития генетических отклонений, либо увеличить шанс к «выживанию», то есть селекции клеток эндометрия с генетическими нарушениями, появившихся от других причин [5, 36, 174]. В связи с этим необходимо проведение многофакторного анализа между изучаемыми показателями с целью установления между ними корреляционной зависимости. Принимая во внимание тот факт, что гипертоническая болезнь входит в классическую триаду фенотипических признаков гормонозависимой патогенетической формы РЭ [86, 109, 190] полученные нами данные можно объяснить следующим образом: РЭ, в частности I патогенетический вариант, в большинстве случаев развивается в менопаузе [14, 30, 161], когда пациентка уже много лет страдает от гипертонической болезни. За длительный период гипертонической болезни у пациентки и формируется характерный «набор» сопутствующей патологии связанной с ней патогенетически [13, 38, 225]. Большинство анализируемых нами пациенток находилось в репродуктивном периоде или перименопаузе и длительность гипертонической болезни была у них незначительной. Вероятно, именно недостаточный временной промежуток и не позволил реализовать гипертонической болезни свой онкогенный потенциал [16, 24, 174].