Диагностика и лечение гиперпролиферативных процессов эндометрия у больных с микросателлитной нестабильностью и метилированием гена ESR

При стабильном геноме перспективной является консервативная терапия, в то время как в случаях наличия микросателлитной нестабильности целесообразно склоняться в сторону хирургического лечения, учитывая высокую вероятность прогрессирования процесса с переходом в инвазивную карциному. С внедрением в практику возможностей современных генетических исследований появилось большое количество публикаций о связи патогенеза гиперпролиферативного процесса эндометрия с микросателлитной нестабильностью генома [95, 134, 144, 229].

В последние годы все больше внимания обращают на роль молекулярно-генетических и морфологических факторов в формировании различных форм гиперплазий и рака эндометрия. Последний условно подразделяют на наследственный и спорадический. Наследственные формы представлены синдромами Lynch, Muir-Torre, Cowden, атаксии-телеангиэктазии и нейрофиброматоза 1-го типа (10%) [185, 239]. При наследственных формах РЭ заболевание проявляется намного ранее, нежели при спорадических формах [24, 213]. Это заболевание манифестирует в молодом возрасте и характеризуется высокой стадийностью, муцинозной дифференцировкой, сочетается с карциномой прямой кишки, яичников, уретры, почек, поджелудочной железы, тонкой кишки и желудка и классифицируется как синдром Lynch II [16, 38, 239].

Наличие МСН при спорадических случаях РЭ зарегистрированы в 9_45% [47, 229]. Спорадический РЭ морфологически гетерогенный - встречаются эндометриоидная, серозная или светлоклеточная морфология.

По данным литературы МСН выявляется в 20-40% случаев эстрогензависимого и в 0-5% эстрогеннезависимого РЭ [38, 199, 221].

Имеют место противоречивые данные различных источников относительно особенностей течения, прогноза РЭ с наличием МСН. Согласно одним МСН+ опухоли эндометрия характеризуются как относящиеся к I патогенетическому варианту, то есть гормонозависим эндометриоидным формам, высокой степени дифференцировки и с благоприятным прогнозом [134, 198, 229]. Согласно другим - наличие МСН определяет неблагоприятный прогноз заболевания, уменьшает пятилетнюю выживаемость, участвуя в механизмах прогрессии опухолевого процесса. А риск смерти больных при МСН+ карциномах в 13,2 раза выше, чем при МСН-фенотипа [191, 235]. Другие авторы утверждают, что данный феномен вообще не коррелирует с выживаемостью у пациентов эндометриоидными формами РЭ либо коррелирует лишь при I стадии (прогноз хуже - 81% при МСН, против 92% без данного нарушения) [38, 174, 183].

1.4 Метилирование гена ESR, как эпигенетический аспект гиперпролиферативных процессов и рака эндометрия

Одним из основных генетических событий, необходимых для развития опухоли, является инактивация генов-супрессоров опухолевого роста. Самым распространенным механизмом подобной инактивации является метилирование CpG-островков промоторных и регуляторных областей этих генов [3, 58, 198]. Гиперметилирование генов, вовлеченных в канцерогенез, является ранним событием опухолеобразования и часто обнаруживается во многих предраковых состояниях [55, 67, 203]. Идентификация гиперметилирования гена ESR может служить молекулярным маркером ранней диагностики, мониторинга и клинического прогноза гиперпролиферации эндометрия [151, 164, 203].

Есть две различные формы ER (б и в), каждый закодированный отдельным геном (ESR и ESR2) и расположенных на шестой и четырнадцатой хромосоме (6q25.1 и 14q) соответственно [58]. Оба гена широко представлены в различных типах ткани, однако есть некоторые заметные различия в их характере экспрессии. Так, ген ESR регулирует функцию ER-б, которые расположены преимущественно в клетках эндометрия, молочной железы, яичника, гипоталамуса [36, 58].

Высокий онкологический риск отмечен при наличии очагов персистирующей гиперплазии, которые представляют собой вновь активирующиеся гиперпластические процессы. Исследованиями ряда авторов [3, 82, 157] доказано, что чувствительность к гормональным воздействиям во многом определяется рецепторным фенотипом эндометрия. На данный период выделяют два типа эстрогенных рецепторов - ER-б и ER-в, а также две изоформы прогестероновых - PR-б и PR-в. ER и PR выявляются как в эпителиальных, так и в стромальных клетках эндометрия. На протяжении нормального менструального цикла их содержание изменяется и претерпевает закономерные колебания: количество ER значительно повышается в позднюю фазу пролиферации, достигает пика в середине цикла и постепенно снижается на протяжении секреторной фазы; уровень РR становится максимальным в раннюю фазу секреции. Это объясняется тем, что в неизмененном эндометрии эстрадиол стимулирует синтез ER и РR, а прогестерон подавляет синтез собственных рецепторов и ER [5, 167, 180].

Концентрация ER и РR колеблется не только в зависимости от фазы менструального цикла, но и от наличия патологического процесса в слизистой оболочке матки [24, 125, 239]. При этом данные литературы о содержании рецепторов к половым стероидным гормонам при ГЭ крайне разноречивы [126, 165, 178, 215]. Так, по данным одних авторов, уровень РR в эндометрии при прогрессировании гиперпластических процессов уменьшается, что может объяснить наличие рецидивов и неэффективность гормональной терапии при ГЭ примерно в 30% наблюдений [38, 179, 180]. Следовательно, перед исследователями стоит сложный для трактовки вопрос - являются ли обнаруженные изменения в клетках эндометрия генетически детерминированными [46, 95, 152]. В связи с этим в настоящее время большой интерес вызывает исследование гена ESR, который относится к группе генов-супрессоров [46, 117, 195, 207].

Ген ESR регулирует образование рецепторов эстрогена. Рецепторы эстрогена относятся к группе рецепторов, которые активируются 17в-эстрадиолом. Одной из функцией ER является связывание ДНК транс крипционных факторов, которые регулируют экспрессию генов [16, 232]. Тем не менее ER имеет дополнительные функции, не зависящие от связывания ДНК [14, 132].

В литературе много данных о функции рецепторов эстрогена и мало данных о гене рецепторов эстрогена - ESR. Однако многие исследователи указывают на необходимость в одновременном исследовании рецепторов и генов рецепторов [38, 117, 206]. Когда речь идет об определении концентрации эстрогенных рецепторов, то оказывается, что она в немалом числе случаев гормонозависимых новообразований имеет более высокий уровень, чем в нормальной ткани, и, казалось бы, нельзя сделать простой вывод о постепенной потере чувствительности к гормонам по мере перехода от "нормы" к "ненорме" и при дальнейшем прогрессировании процесса. Другое дело, что такая количественная характеристика, как содержание рецепторного белка не всегда бывает достаточной, что толкает исследователей изучать ген ESR [67, 132, 207]. Еще в конце 70-х годов высказывалось предположение, что этапу, предшествующему клиническому выявлению патологического процесса или опухоли, свойственно усиление экспрессии эутопических (нормальных) рецепторов, на смену чему приходит появление эктопических (при широком понимании - иных или качественно измененных) рецепторных белков [12]. Применительно к стероидным, в частности эстрогенным рецепторам, речь в этом случае, по современным понятиям, может идти о последствиях, связанных с делеций в отдельных участках гена рецептора, так и его метилированием [38, 164, 180].

Следует отметить, что, по данным многих исследователей, наличие и количество ER и РR не дают полной характеристики ткани или опухоли по критерию гормоночувствительности, что диктует необходимость изучения механизмов, влияющих и регулирующих данные рецепторы. Применительно к эндометрию речь идет, прежде всего, о гене ESR [46, 167, 231].

Согласно имеющимся данным, гиперметилирование, т. е. связывание с метильными группами и невозможность выполнять функцию, как причина развития гормонорезистентности, все-таки более значимо, чем изменения по типу точечных мутаций, дупликаций и инсерций в гене ESR [46, 203]. Пока не ясно, может ли то же самое быть справедливо и в отношении ранних этапов опухолевого роста и является не только маркером трансформиро ванной ткани, но может быть выявлено и в предопухолевой ткани молочной железы и эндометрия [58, 96, 166, 175].

В настоящее время считается, что вопрос об изменении в структуре и свойствах эстрогенных рецепторов, связанных с нарушением гена ESR, остается открытым [152, 164, 174]. Кроме того, пока четко не доказано предположение, что риск развития некоторых гормонозависимых опухолей (эндометрия, молочной железы) коррелирует с определенными особенностями аллельного полиморфизма самих генов эстрогенных рецепторов (ESR), а также наличием в них эпигенетических нарушений [16, 117, 215]. Однако во многих работах прослеживается корреляция между метилированием гена ESR и развитием в дальнейшем карциномы из гиперпролиферативной гормонозависимой ткани эндометрия [82, 165, 206] или молочной железы [46, 152, 166, 173]. Одной из функций гена ESR является влияние на образование рецепторов эстрогена, которые определяют гормоночувстви тельность как нормальной ткани, так и опухолевой [48, 207]. Исследования взаимосвязи между гормоночувствительностью тканей-мишеней и вариантом полиморфизма генов некоторых ферментов стероидогенеза были до сих пор, по существу, единичными.

Имеющиеся на сегодняшний день данные об экспрессии гена ESR могут оказаться полезными при проведении исследований на различных этапах гормонального канцерогенеза, а также в некоторых других отношениях, связанных с особенностями течения заболевания [38, 80, 215]. Однако все эти данные требуют дальнейшего активного изучения с целью уточнения биологической роли ER, RР и гена ESR, что позволит уточнить этиологию, патогенез ГЭ и, как следствие, этиопатогенетический подход к лечению данных процессов и профилактике РЭ [44, 180, 231, 232].

Таким образом, этиопатогенетические основы гиперпластических процессов эндометрия характеризуются сложным взаимодействием как общих системных процессов (нейроэндокринных, метаболических и гормональных), так и комплексом локальных изменений (рецепторного статуса и генетического аппарата клеток эндометрия). Знание и дальнейшее глубинное изучение механизмов развития ГЭ необходимо для выбора оптимальной тактики ведения пациенток, адекватной и обоснованной коррекции и может привести к повышению эффективности лечения доброкачественной и предраковой патологии эндометрия, определить степень риска малигнизации и предотвратить развитие рака.

Существующие способы диагностики гиперпластических заболеваний и рака эндометрия не дают возможности достоверно диагностировать различную патологию эндометрия, что осложняет разработку адекватной терапии у этих больных, способствует рецидивированию болезни и ее дальнейшей трансформации в карциному, частота которой неуклонно возрастает. Все эти данные говорят о необходимости изучения генетических основ гиперпластических процессов эндометрия с целью адекватного лечения и предотвращения дальнейшей трансформации данной патологии в карциному.



РАЗДЕЛ 2. Материалы и методы исследования

2.1 Материалы исследования

В работе проведено комплексное клиническое обследование больных, которые находились на стационарном лечении в ХОКПЦ, являющимся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии № 1 ХНМУ, Харьковском областном клиническом онкологическом центре (ХОКОЦ), а также наблюдались амбулаторно в КЗОЗ «Харьковская городская поликлиника № 20» с 2010 по 2014 гг.

В исследование были включены 210 женщин в возрасте от 32 до 69 лет. Больные, имеющие метилирование функции гена ESR и/или фенотип МSI+, составили основную группу (73 пациентки - 34,7% от общего количества больных). Группу сравнения составили больные, не имеющие анализируемой генетической и эпигенетической патологии (137 пациенток - 65,3% от общего количества женщин). Эпигенетическое нарушение (метилирование) функции гена ESR выявлено у 18 женщин с неатипической ГЭ и у 32 женщин с атипической ГЭ, а также у 3 женщин, имеющих полипы эндометрия. Наличие МSI+ генома выявлено у 11 женщин с неатипической ГЭ, у 20 женщин с атипичекой ГЭ и у 2 женщин с полипами эндометрия. Распределение больных по группам представлено на рис. 2.1.1.

Рис. 2.1.1. Распределение больных в группах исследования и сравнения

Среди исследуемых пациенток 80 были с неатипической ГЭ, 69 с атипической ГЭ, у 61 был выявлен полип эндометрия. Средний возраст больных составил в исследуемой группе 49,4±3,6 года, в группе сравнения - 47,3±5,3 года.

Распределение больных в группах в зависимости от патологии эндометрия представлено в табл. 2.1.1.

Таблица 2.1.1.

Распределение больных в группах в зависимости от патологии эндометрия

Патология эндометрия	Группа сравнения	Основная группа
		Больные с наличием MSI	Больные с метилиро ванием гена ESR	Больные с наличием MSI и метилирова нием гена ESR
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Полипы, n=61	56	40,8	2	2,7	3	4,1	-	-
Гиперплазия эндометрия без атипии, n=80	54	39,5	8	11,0	15	20,5	3	4,1
Атипическая гиперплазия эндометрия, n=69	27	19,7	10	13,7	22	30,7	10	13,7
Всего, n=210	137	100,0	20	27,4	40	54,8	13	17,8

Как видно из приведенных данных, эпигенетическое нарушение гена ESR и наличие микросателлитной нестабильности генома (фенотип МSI+) чаще встречались при атипической ГЭ, несколько реже при ГЭ без атипии и редко наблюдались при полипах эндометрия. Аналогичная тенденция прослеживается у больных с ГЭ, имеющих комбинацию анализируемых генетических и эпигенетических нарушений (наличие MSI и метилированием гена ESR), а у пациенток с полипами данных нарушений нами не выявлено.

Во всех исследуемых случаях диагноз был верифицирован морфологически. У всех женщин тщательно собирали анамнез заболевания, выясняли наличие либо отсутствие сопутствующих эндокринно-обменных нарушений, особенности менструальной, репродуктивной функции, курение, прием гормональных препаратов в течение жизни, а также с целью коррекции тех или иных нарушений нормального функционирования эндометрия.

Распределение больных в зависимости от возрастного периода и патологии эндометрия представлено в табл. 2.1.2. В отдельные группы мы выделили патологию, которая возникла впервые и повторно, то есть был рецидив заболевания. Как видно из приведенных данных, количество женщин, имеющих полипы эндометрия в репродуктивном и менопаузальном периодах, оказалось практически одинаковым и составило соответственно 22 и 21 пациентку в группе (36,1 и 34,3% случаев соответственно). В перимено паузальном периоде было выявлено наличие полипов эндометрия у 18 женщин (29,5% случаев). При этом впервые выявленные полипы эндометрия определили с одинаковой частотой как у женщин фертильного возраста, так и у женщин в постменопаузе, что составило 34,3%. Рецидив полипа эндометрия в группе пациенток репродуктивного возраста встречался несколько чаще (38,5% случаев), чем у пациенток, выделенных в группу менопаузального периода (34,4% случаев). В группе пациентов в перименопаузе рецидив полипа эндометрия был диагностирован в 29,5% случаев.

Неатипический гиперпластический процесс в эндометрии у женщин репродуктивного возраста был выявлен в 2,2 раз чаще, чем у женщин, находящихся в менопаузе (р<0,05) и в 1,3 раз чаще (р>0,05), по сравнению с женщинами в перименопаузе, что в процентном значении составило 44,9, 20,4 и 34,7% случаев соответственно.

Таблица 2.1.2.

Распределение больных в зависимости от возрастного периода и патологии эндометрия

Патология эндометрия	Возрастной период и количество больных
	репродуктивный	перименопауза	менопауза
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Полип эндометрия, n=35	12	34,3	11	31,4	12	34,3
Рецидив полипа эндометрия, n=26	10	38,5	7	26,9	9	34,6
Всего с полипами эндометрия, n=61	22	36,1	18	29,5	21	34,4
Гиперплазия эндометрия без атипии, n=49	22	44,9	17	34,7	10	20,4*1
Рецидив гиперплазии эндометрия без атипии, n=31	12	38,7	10	32,3	9	29,0
Всего гиперплазии эндометрия без атипии, n=80	34	42,5	27	33,7	19	23,8*1
Атипическая гиперплазия эндометрия, n=69	16	23,2	29	42,0	24	34,8
Всего с гиперплазией эндометрия, n=149	50	33,6	56	37,6	43	28,8

Примечание. *р<0,05 - различие между группами статистически достоверно.



Рецидив ГЭ чаще был выявлен у женщин репродуктивного возраста (38,7% случаев), что на 9,7% больше в сравнении с группой женщин в менопаузе (29,0%) и на 6,4% больше, в сравнении с группой пациентов в перименопаузе (32,3% случаев).

Обратная тенденция выявлена в группе женщин с атипической ГЭ. Лидирующую позицию заняли женщины в перименопаузальном периоде, данная нозология была выявлена в 42% случаев. На втором месте оказались женщины менопаузального периода, что составило 34,8%, и последнее место определено для женщин из группы репродуктивного периода - 23,2% случаев. Следует отметить, что в абсолютном большинстве случаев описанные изменения имели вид тенденций, то есть группы больных с учетом возрастных периодов женщин были репрезентативны.

Учитывая, что эндокринно-обменные нарушения в организме женщин влияют на развитие гиперпластических процессов в эндометрии, нами произведено изучение и оценка их возможного влияния на нарушения генетических и эпигенетических механизмов регуляции экспрессии генома, в частности наличия MSI и метилирования гена ESR. В качестве фенотипических признаков гормонозависимого патогенетического варианта гиперпластических процессов и рака эндометрия нами выбраны следующие: менструальная функция, детородная функция, ожирение, гипертоническая болезнь и сахарный диабет [8, 13, 15, 38, 157,174].

При анализе менструальной функции учитывались регулярность, длительность кровотечения, объем кровопотери, пред- и постменструальные кровянистые выделения, альгодисменорея. Нормальный менструальный цикл был у 108 (51,4%), а нарушения были у 102 (48,6%) женщин.

Детородная функция оценивалась по наличию или отсутствию родов, то есть учитывали как первичное, так и вторичное бесплодие. Рожавшие женщины составили 72,9% случаев (153 пациентки), а с бесплодием были 27,1% (57 женщин).

Ожирение оценивалось при численном значении индекса массы тела (ИМТ) более 30 [15]. В группу исследования вошли женщины с I и II степенью ожирения, что составило 47,6% (100 женщин), у 52,4% (110 женщин) масса тела была в пределах нормы.

При анализе женщин с гипертонической болезнью в группу исследования вошли пациентки с гипертонической болезнью I и II стадии и с 1-й степенью артериальной гипертензии [86]. Данная патология встречалась в 27% случаев (57 женщин), в 73% наблюдений (153 пациентки) нарушений артериального давления не было зафиксировано.

При анализе гиперпластических процессов эндометрия у пациенток с сахарным диабетом мы включили больных с сахарным диабетом II типа, легкой степени тяжести, стадии компенсации. В эту группу вошло 16 женщин, что составило 7,6% случаев. У 194 пациенток (92,4% случаев) изучаемого заболевания в анамнезе не было.

Всем пациенткам было проведено лечение согласно приказу № 676 от 31.12.2004 г. МОЗ Украины [100]. При неатипической ГЭ гестагены системно получали 30 женщин (рис. 2.1.2), что составило 61,2%, локальное использование гестагенов (ВМС «Мирена» - ВМС-Л) было осуществлено у 15 женщин (30,6% случаев), агонисты ГнРГ применяли 4 пациентки, что составило 8,2% случаев.

Среди 30 женщин, обратившихся с рецидивом неатипической ГЭ, у 14 терапия проводилась системным приемом гестагенов, что составило (45,2%), ВМС-Л применялась у 4 пациенток (12,9%), агонисты ГнРГ использовали 5 женщин (16,1%), у 8 человек применялся метод абляции эндометрия, что составило 25,8%.

Обобщая вышеизложенное, мы пришли к следующим данным: при неатипической ГЭ системное применение гестагенов осуществлялось в 55% случаев, что практически в 2 раза больше по сравнению с использованием ВМС-Л. Такие методы лечения, как применение агонистов ГнРГ и абляция эндометрия, использовались почти одинаково: в 11,3 и 10,0% случаев соответственно.

Рис. 2.1.2. Распределение больных с гиперплазией эндометрия в зависимости от метода лечения

В случае атипической ГЭ, которая была выявлена у 69 пациенток, наряду с паллиативными, органосохраняющими методами лечения, в ряде случаев приходилось радикализировать подход к терапии. В частности, гестагены системно применяли в 57,9% случаев (40 пациенток), абляция эндометрия производилась в 32,0% случаев (22 больных), процент гистерэктомий составил 10,1% (7 больных).

Распределение больных с ГЭ в зависимости от возрастного периода и метода лечения представлены в табл. 2.1.3. Такое распределение представлено нами в связи с тем, что выбор метода лечения зависел не только от патологии эндометрия, но и от возрастной принадлежности той или иной пациентки. При впервые выявленной неатипической ГЭ у 11 (22,4%) женщин репродуктивного возраста гестагены применялись системно.

Такая же схема использовалась у 9 (18,4%) женщин в перименопаузе и 10 (20,4%) женщин менопаузального периода. Внутриматочная система (ВМС-Л) применялась у 11 (22,4%) женщин репродуктивного возраста и у 4 (8,2%) женщин перименопаузального периода. Агонисты ГнРГ принимали 4 (8,2%) пациентки перименопаузального периода.

Таблица 2.1.3. Распределение больных с гиперплазией эндометрия в зависимости от возрастного периода и метода лечения

Патология эндометрия	Метод лечения	Возрастной период
		репродук тивный	перимено пауза	менопауза
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Гиперплазия эндометрия без атипии, n=49	Гестагены системно	11	22,4	9	18,4	10	20,4
	Гестагены локально (ВМС-Л)	11	22,4	4	8,2	-	-
	Агонисты ГнРГ	-	-	4	8,2	-	-
Рецидив гиперплазии эндометрия без атипии, n=31	Гестагены системно	5	16,1	4	12,9	5	16,1
	Гестагены локально (ВМС-Л)	2	6,4	2	6,5	-	-
	Агонисты ГнРГ	3	9,8	2	6,5	-	-
	Абляция эндометрия	2	6,5	2	6,5	4	12,9
Всего гиперплазии эндометрия без атипии, n=80	Гестагены системно	16	20,0	13	16,3	15	18,7
	Гестагены локально (ВМС-Л)	13	16,3	6	7,5	-	-
	Агонисты ГнРГ	3	3,7	6	7,5	-	-
	Абляция эндометрия	2	2,5	2	2,5	4	5,0
Атипическая гиперплазия эндометрия, n=69	Гестагены системно	12	17,4	15	21,7	13	18,8
	Абляция эндометрия	4	5,8	13	18,8	5	7,3
	Гистерэктомия	-	-	1	1,5	6	8,7

В случае рецидива ГЭ подход к терапии становился более радикальным. Количество женщин, у которых гестагены применялись системно, уменьшилось. Данный метод терапии использовался у 5 (16,1%) пациенток репродук тивного возраста, 4 (12,9%) женщин периода перименопаузы и у 5 (16,1%) женщин из группы менопаузы. Пересмотрено и применение ВМС-Л. Она была введена всего 4 пациенткам: по равному количеству из группы женщин репродуктивного возраста (2 пациенткам - 6,5%) и группы перименопаузы (2 больным - 6,5% случаев). Несколько пересмотрен подход к выбору агонистов ГнРГ. Данный метод терапии был предложен и выполнен 3 женщинам репродуктивного возраста, что составило 9,8%, а также 2 женщинам из группы перименопаузы, что составило соответственно 6,5%.

Кроме вышеизложенных методов лечения, 8 женщинам была произведена абляция эндометрия. Женщин репродуктивного и перименопаузального возрастного периода было по 2 в каждой группе, что составило по 6,5% случаев. Женщин из группы менопаузы было 4, что составило 12,9% случаев.

Вынужденная радикализация в тактике лечения была при верифициро ванной атипической ГЭ. Гестагены системно применялись у 12 пациенток из группы репродуктивного возраста и 15 женщин перименопаузального периода, что составило по 17,4 и 21,7% случаев соответственно. При атипической ГЭ гестагены системно применили у 13 (18,8%) больных из группы менопаузы из-за выраженной сопутствующей патологии и невозможности на данном этапе провести хирургическое лечение.

Такой метод лечения, как абляция эндометрия, в группе женщин репродуктивного периода при атипической ГЭ применялся в 2 раза чаще, чем при неатипической ГЭ, что составило 5,8%. В группе же женщин перименопаузального возраста данный метод применялся в 7,5 раз чаще в сравнении с таковым при ГЭ без атипии, что составило 18,8% случаев.

Абляцию эндометрия при атипической ГЭ применили у 5 (7,3%) больных менопаузального возрастного периода: начальный диагноз был рецидив ГЭ без атипии, но при выполнении абляции была взята биопсия, и окончательный диагноз оказался атипической ГЭ. От дальнейшего лечения больные отказались и находились под наблюдением.

Распределение больных с ГЭ без атипии в зависимости от возрастного периода и метода лечения в группе сравнения и исследуемых группах представлены в табл. 2.1.4. Следует уточнить, что поскольку только у трех в группе больных с ГЭ без атипии было сочетание метилирования гена ESR и фенотипа MSI+, анализ результатов лечения провести невозможно, мы проанализировали данные в группах пациенток с микросателлитной нестабильностью и эпигенетическим нарушением гена ESR. Как видно из представленных данных, методы лечения в группе сравнения и исследуемых группах в целом были сопоставимы, особенно у больных в перименопаузе и менопаузе. В репродуктивном возрасте имеются некоторые отличия в виде тенденций. В частности в группе сравнения несколько чаще (р>0,05) использовались гестагены системно, а также имели случаи применения абляции эндометрия, которых не было в исследуемых группах больных.

Оценивая методы лечения больных с гиперплазией эндометрия без атипии без учета возрастных периодов, следует отметить, что группы больных были репрезентативны. Во всех группах пациентов чаще использовались гестагены системно и реже всего абляция эндометрия. Следует уточнить, что на выбор метода лечения наибольшее влияние оказывали гистологические заключения, возрастной период и клинические особенности пациентов. Наличие особенностей MSI фенотипа или метилирования гена ESR на выбор метода лечения не влиял, а учитывался при оценке эффективности терапии.



Таблица 2.1.4.

Распределение больных с гиперплазией эндометрия без атипии в зависимости от возрастного периода и метода лечения в группе сравнения и исследуемых группах

Возрастной период	Вид лечения	Группы больных
		Группа сравнения больных, n=54	Больные с наличием MSI, n=11	Больные с метилированием гена ESR, n=18
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Репродук тивный	Гестагены системно	12	22,2	1	9,1	2	11,1
	Гестагены локально (ВМС-Л)	10	18,5	-	-	3	16,7
	Агонисты ГнРГ	2	3,7	1	9,1	1	5,5
	Абляция эндометрия	2	3,7	-	-	-	-
Перимено пауза	Гестагены системно	9	16,7	2	18,2	3	16,7
	Гестагены локально (ВМС-Л)	2	3,7	1	9,1	2	11,1
	Агонисты ГнРГ	4	7,4	1	9,1	1	5,5
	Абляция эндометрия	1	1,9	-	-	1	5,5
Менопауза	Гестагены системно	11	20,4	4	36,3	3	16,7
	Абляция эндометрия	1	1,9	1	9,1	2	11,1
Всего	Гестагены системно	33	61,1	7	63,6	8	44,4
	Гестагены локально (ВМС-Л)	11	20,4	1	9,1	5	27,8
	Агонисты ГнРГ	6	11,1	2	18,2	2	11,1
	Абляция эндометрия	4	7,4	1	9,1	3	16,7



Распределение больных с ГЭ с атипией, получивших органосохраняющие методы лечения, в зависимости от возрастного периода и метода лечения в группе сравнения и исследуемых группах представлены в табл. 2.1.5.

Таблица 2.1.5

Распределение больных с гиперплазией эндометрия с атипией, получивших органосохраняющие методы лечения, в зависимости от возрастного периода и метода лечения в группе сравнения и исследуемых группах

Возрастной период	Вид лечения	Группы больных
		Группа сравнения больных, n=20	Больные с наличием MSI, n=10	Больные с метили рованием гена ESR, n=22	Больные с наличием MSI и метили рованием гена ESR, n=10
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Репродук тивный	Гестагены системно	5	25,0	2	20,0	4	18,2	2	20,0
	Абляция эндометрия	3	15,0	1	10,0	2	9,1	-	-
Перимено пауза	Гестагены системно	6	30,0	3	30,0	8	36,4	3	30,0
	Абляция эндометрия	3	15,0	2	20,0	3	13,6	2	20,0
Менопауза	Гестагены системно	3	15,0	1	10,0	2	9,1	1	10,0
	Абляция эндометрия	-	-	1	10,0	3	13,6	2	20,0
Всего	Гестагены системно	14	70,0	6	60,0	14	63,6	6	60,0
	Абляция эндометрия	6	30,0	4	40,0	8	36,4	4	40,0

Как видно из приведенных в таблице данных, из органосохраняющих методов лечения мы использовали гестагены системно и абляцию эндометрия. Оценивая частоту применения разных методов лечения у больных разных возрастных групп, можно отметить репрезентативность групп, к особенностям можно отнести небольшое количество абляций. Во всех возрастных группах наиболее часто использовали гормонотерапию гестагенами системно.

Проводя анализ частоты применения в общей группе больных, то есть без учета возрастных периодов, нами отмечены сопоставимые показатели как при использовании гестагенов системно, так и применение абляции эндометрия. То есть в целом распределение больных с ГЭ с атипией в зависимости от применения органосохраняющих методов лечения в группе сравнения и исследуемых группах было сопоставимым, а группы репрезентативны.

После проведенного лечения больные находились под наблюдением от 36 до 48 мес, минимальный срок наблюдения составил 36 мес. Неудовлетво рительным результатом лечения был признан в случаях диагностирования рецидива или прогрессии заболевания, подтвержденных морфологически.

У всех больных были изучены непосредственные результаты лечения. Критерием оценки эффективности лечения была длительность безрецидивного периода и частота возникновения рецидива.

2.2 Методы исследования

Обследование пациенток проводилось комплексно: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, цитологическое исследование соскоба из цервикального канала, аспирата из полости матки, гистологическое исследование материала, УЗИ, гистерорезектоскопия, компьютерная томография органов малого таза и брюшной полости (по показаниям), определение наличия или отсутствия метилирования гена ESR и микросателлитной нестабильности генома (MSI) в ткани эндометрия, сыворотке крови.

Цитологические методы исследования мазков с шейки матки, цервикального канала (с экто- и эндоцервикса), полости матки проводили в цитологических лабораториях ХОКПЦ, КЗОЗ «Харьковская городская поликлиника № 20», ХОКОЦ. При проведении анализа цитологического материала учитывался клеточный и ядерный полиморфизм, наличие и свойства ядрышек, ядерно-цитоплазматическое соотношение и наличие или отсутствие железистого компонента [50].

Гистологическое исследование включало изучение соскобов из полости матки, а также материала, полученного при гистероскопии (биопсия, резекция). Обработка материала и получение гистологических препаратов проводились в соответствии со стандартной методикой. Согласно классической гистологической методике обработки тканей, применяли фиксацию в 10% растворе нейтрального формалина, проводка по спиртам возрастающей концентрации, заливка в парафиновые блоки. После изготовления срезов толщиной 5-7 мкм, производилось их окрашивание гематоксилином и эозином, и по методу Ван-Гизона. При гистологическом исследовании учитывали характер патологического процесса и определяли митотический индекс и количество патологических митозов по методу Алова А. И. при различных формах ГЭ [2]. После просмотра препарата под микроскопом определяли гистологическую структуру полипов эндометрия. Гистологические исследования проведены в лабораториях ХОКПЦ и ХОКОЦ.

Ультразвуковое исследование.

УЗИ малого таза (трансабдоминальное и транс вагнальное) с комплексным использованием допплерографического исследования проведено всем пациенткам. Выполнено на ультразвуковом сканере TOSHIBA NEMIO SSA-580A с помощью конвексного датчика, частотой 3-5 МГц и с помощью трансвагинального датчика, частотой 6-8 МГц. УЗ-исследование сделано всем больным до начала лечения, после проведенных диагностических манипуляций как для верификации диагноза, так и для контроля (выскабливание полости матки, гистероскопия) в процессе лечения. Сроками обязательного исследования были 3, 6 и 12 мес.

Были проанализированы следующие сонографические симптомы - толщина эндометрия, его контуры, структура, эхогенность, наличие жидкости в полости матки, инвазии в миометрий, эндометриально-маточный индекс, пиковая систолическая скорость (ПСС) и индекс резистентности (ИР) кровотока, а также максимальная скорость венозного кровотока (МСВК).

Наиболее значимыми эхографическими признаками атипической ГЭ в репродуктивном возрасте были такие: увеличение толщины, неоднородность внутренней структуры, нечеткость и неровность наружного контура М-эхо, размытость границы эндометрия и миометрия, увеличение эндометриально-маточного индекса, увеличение количества цветовых сосудистых сигналов в эндометрии по мере нарастания стадии рака в режиме энергетического допплера.

У женщин в менопаузе наиболее характерными ультразвуковыми симптомами ГЭ с атипией были такие: наличие жидкости в полости матки в сочетании с пристеночными мелкими полиповидными образованиями, неравномерное утолщение стенки эндометрия, регистрация кровотока в субэндометриальной зоне.

Гистерорезектоскопия и абляция эндометрия.

Гистероскопическому обследованию были подвержены пациентки с целью: морфологической верификации диагноза (39 больных - 17,7% случаев); лечебного применения (резекция, абляция эндометрия - 47 пациенток - 100,0% случаев) и контроля (с биопсией) после проведенной терапии (74 больных - 46,5%). В остальных случаях использовалось фракционное диагностическое выскабливание полости и цервикального канала: для морфологической верификации диагноза (181 больная - 82,3%) и контроля (85 больных - 53,5%).

Гистерорезектоскопия проводилась на базе ХОКОЦ с использованием гистероскопа модели 103 АС, в котором применялась система с постоянной подачей и оттоком жидкости (Continuous flow). В качестве расширяющей среды использовался 5% раствор глюкозы.

После предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 9-9,5, телескоп помещали в корпус гистероскопа и фиксировали запирающим замком. К гистероскопу присоединяли гибкий световод с источником света, проводник, соединяющий прибор со средой для расширения полости матки, и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяли подачу жидкости, предназначенной для расширения полости матки, включали источник света и фокусировали камеру. Давление в полости матки контролировалось на уровне 40-100 мм рт. ст. Жидкость, оттекающую через кран оттока или расширенный цервикальный канал, собирали и постоянно измеряли ее объем. Потери жидкости не должны превышать 1 500 мл.

Гистероскоп вводили в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигали внутрь. Выжидали время, необходимое для достаточного расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости, служат устья маточных труб.

Сначала гистероскоп вводили с полуоткрытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны частично закрывали или полностью открывали для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости. Поочередно тщательно осматривали все стенки полости матки, область устьев маточных труб, а на выходе - цервикальный канал. При осмотре обращали внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструально-овариального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб.

В своей работе для удаления полипов мы использовали петлевую резекцию (выходная мощность генератора в режиме резки 120 Вт), а для абляции эндометрия применяли коагуляцию шариковым электродом (выходная мощность генератора в режиме коагуляции 90 Вт). Учитывая то, что резекция петлей сопровождается более высокой скоростью интравазации диэлектрической жидкости, расширяющей полость матки, нами выработана следующая тактика вмешательства:

- при полипах, размер которых не превышает 2-2,5 см и имеется визуальный доступ к стенкам матки, сначала производили аблацию слизистой оболочки, после которой резко замедляется скорость интравазации, а затем резецировали полип.

- при крупных размерах полипов на первом этапе осуществляли резекцию полипа, а абляцию производили на втором этапе через две недели после получения результатов гистологического исследования резецированных частей полипа.

Данная тактика обеспечивает наименьший объем интравазации в ходе операций и снижает риск развития связанных с ней осложнений.

Абляция эндометрия у пациенток проводилась методом коагуляции шариковым электродом. Исследование глубины воздействия высокочастотного электрического тока в режиме коагуляции показало, что глубина деструкции составляет 4-5 мм. Учитывая, что атрофичный эндометрий имеет толщину около 1 мм, коагуляция шариковым электродом диаметром в 3 мм обеспечивает надежную и равномерную деструкцию всех слоев атрофичного эндометрия с 2-3 мм подлежащего слоя миометрия.

Метод резекции ткани эндометрия применяется нами с целью удаления оставшихся частей полипов и их ножек с глубоким (до 4 мм) иссечением стенки матки. Следует подчеркнуть, что метод резекции связан с высоким риском перфорации стенки матки, ранения маточных сосудов и избыточной интравазации жидкости диэлектрика, расширяющей полость матки. Трубные углы и устья труб (зона наибольшей пролиферативной активности эндометрия) обрабатывались только шариковым электродом в режиме коагуляции, так как толщина стенок в этой области не превышает 3-4 мм.

При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводили прицельную биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа.

Ожирение и избыточный вес определяли по индексу массы тела - это значение квадратного корня из произведения массы и роста. Значения индекса массы тела: недостаток веса - менее 18,5; норма 18,5-24,9; избыточный вес 25,0 -29,9; ожирение - более 30 [15].

Все пациентки с патологией эндометрия были разделены на группы по признаку наличия или отсутствия метилирования гена ESR и MSI.

У всех больных были изучены непосредственные результаты лечения. Критериями оценки эффективности лечения были длительность безрецидивного периода, частота возникновения рецидива.

Определение наличия эпигенетических нарушений (метилирования) гена ESR было проведено у всех 210 больных. Исследуемую сыворотку крови замораживали (до -10- -18°С). Следующим этапом исследования было выделение ДНК, для чего из ткани получали гомогенизат, к которому добавляли протеиназу, и инкубировали 12 ч при 37°С. Затем производили экстракцию ДНК и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) при помощи программированного термоциклера фирмы «Techne» с использованием термофильной ДНК-полимеразы (НПО «Ферментас», г. Вильнюс). Для определения метилирования промоторной области гена ESR, ДНК обрабатывали метилчувствительными рестриктазами. Поиск сайтов рестриктации осуществлялся с помощью программы «WIN-SUN».

Выделение ДНК из биологических образцов. Выделение ДНК из образцов проводили фенольным методом с предварительной обработкой протеиназой К. В исследуемый образец добавляли 20 мкл раствора протеиназы К (100 мкг/мл), перемешивали и инкубировали ночь при 56°С. Экстракцию белков из лизата проводили фенолом, уравновешенным буфером (50 мМ Трис, рН-8,0, 10 мМ EDTA). После центрифугирования 1 мин при 10 000 об/мин, верхнюю (водную) фазу переносили в новую пробирку. Добавляли равный объем хлороформа. Встряхивали и центрифугировали 1 мин при 10 000 об/мин. Верхнюю фазу переносили в новую пробирку. Добавляли 1/10 объема раствора 3 М ацетата натрия, рН 5,3 и 2 объема охлажденного до -20°С 96% этанола. Инкубировали 2 ч при -20°С. После центрифугирования осторожно удаляли супернатант. Осадок подсушивали при комнатной температуре. Для хранения выделенную ДНК растворяли в воде и хранили при -70°С.

Бисульфитная модификация ДНК из биологических образцов для последующих метилспецифических ПЦР генов. В основе метода метилспецифической ПЦР лежит бисульфитная обработка анализируемой ДНК, приводящая к конверсии незащищенных метильной группой оснований цитозина в урацил и сохранении защищенного метильной группой 5-метил цитозина с последующей ПЦР со специфичными к модифицированной последовательности праймерами. Учитывая, что белки могут экранировать основания цитозина и препятствовать бисульфитной конверсии цитозина в урацил, использовали только препараты ДНК, выделенные с применением протеиназы для исключения ложно-положительных результатов.

Реакция бисульфитирования проходит только на однонитевых фрагментах ДНК, для этого ДНК денатурируют в щелочной среде. Образец ДНК, разведенный в деионизованной воды, денатурировали добавлением раствора NaOH с конечной концентрацией NaOH - 0,3 М. Инкубировали 25 мин при 37°С.

Бисульфитную конверсию проводили добавлением (в соотношении с пробой 1:10) 2 М метабисульфита натрия (NаНСО3 ), рН 5.0 и 12 мкл 10 мМ гидрохинона. Смесь инкубировали 12 ч при 50°С. Очистку модифицированной ДНК проводили сорбцией на мелкопористом стеклянном порошке фирмы Sigma. Использовали 2 объема лизирующего буфера (6 М гуанидинизотиоционат, 0,05 М трис НСl рН 5,0). Добавляли 10 мкл 10% суспензии сорбента. Оставляют пробирку при комнатной температуре на 10 мин, регулярно встряхивая пробирку для предотвращения оседания сорбента. После осаждения сорбента кратковременным центрифугированием при 1000 об/мин отбирали супернатант. Дважды выполняли промывку 70% этанолом для отмывки от солей, добавляя к осадку 200 мкл 70%-ного этанола, встряхивали для образования равномерной взвеси. После промывки сорбент подсушивали на воздухе в течение 20 мин. Добавили к осадку 50 мкл ТЕ-буфера и после перемешивания инкубировали 10 мин при 56°С. После осаждения сорбента (1 мин при 10 000 об/мин), переносили супернатант, содержащий препарат ДНК, в другую пробирку.

Для очистки от сульфонатов образцы ДНК инкубируют в 0,3 М NaOH 15 мин при 37°С. В смесь добавляли 20 мкл раствора 10 М ацетата аммония с рН 7,0, 1 мкл раствора 0,2%-ного гликогена и 200 мкл 96%-ного этанола. После инкубации 1 ч при -20°С центрифугировали 10 мин при 10 000 об/мин. Осадок промывали 200 мкл 70%-ного этанола, подсушивали при комнатной температуре и растворяли в 50 мкл ТЕ буфера. До дальнейшего использования образца хранились при -70°С.

Метилспецифическая полимеразная цепная реакция (МС-ПЦР). МС-ПЦР использовали для амплификации анализируемых последовательностей гена ЕSR. ПЦР проводили в аппарате «Терцик» по следующей общей схеме: к 5 мкл образца ДНК добавляли 20 мкл буфера для ПЦР (содержащего 20 мкМ каждого дезоксирибонуклеотидтрифосфата, по 100 мкМ праймера, 2 mM MgCl2, 2 ед. термофильной ДНК-полимеразы).

Для проведения МС-ПЦР используются режимы и праймеры для метилированной и неметилированной формы каждого анализируемого гена.

Ген - ESR. Для метилированной последовательности: ESR-mf

1. 94°С 1 мин.

2. 65°С 1 мин.

3. 72°С 1 мин.

Для неметилированной последовательности:

1. 94°С 1 мин.

2. 65°С 1 мин.

3. 72°С 1 мин.

После амплификации образец наносили на 1,5% агарозный гель и проводили электрофорез в течение 30 мин. Гель окрашивали бромистым этидием в течение 15 мин и оценивали результат просматриванием геля на трансиллюминаторе. Детекция метелирования гена ЕSR представлена на рис. 2.2.1.

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 2.2.1. Метилспецифическая ПЦР на метилирование ДНК гена ESR образцов сыворотки крови:

верхняя полоса - наличие метилированной ДНК

нижняя полоса - наличие неметилированной ДНК

Определение наличия МСН проводили у всех пациенток с ГЭ в ткани эндометрия, буккальный эпителий использовали для сравнения. Для определения МСН использовали стандартную панель маркеров (исследование в локусах, содержащих моно- и динуклеотидные повторы и картированных в разных локализациях: BAT-25 (в локусе 4q12), BAT-26 (2p16), D2S123 (2p16-p21), D5S346 (5q21-q22) и D17S250 (17q11.2-q12).

Полученный материал замораживали до -10-18°С [50].

Для получения ДНК из тканевого материала (эндометрия) достаточного молекулярного веса и необходимой степени чистоты использовали следующий метод выделения ДНК. Ткань эндометрия измельчали глазными ножницами и затем гомогенизировали, растиранием со стеклом. Добавляли протеиназу К до концентрации 50 мкг/мл и SDS до 0,5%. Инкубировали 12 ч в при 37°С. Доводили объем образца до 5 мл раствором 10 мМ трис-ЭДТА, рН 8,0 и последовательно проводили экстракцию ДНК равными объемами фенола, смеси фенол-хлороформ и хлороформом. К образцу добавляли 1/10 объема 5 М ацетата натрия, рН 5,3, перемешивали и осаждали ДНК 2,5 объемами холодного 96% этанола, выдерживая образец 30 мин. при температуре - 70°С. Пробу центрифугировали 15 мин с ускорением 12 000 об/мин. Высушивали осадок ДНК на воздухе и растворяли в 200 мкл 10 мМ трис-ЭДТА, рН 8.0. Качество выделенной ДНК проверяли электрофорезом в 1,5% агарозном геле с визуализацией этидием бромидом. Выделенную ДНК хранили при -20°С.

Выделение геномной ДНК (из буккального эпителия, сыворотки крови) производили с использованием готового набора для выделения ДНК НПО «Силекс М» (Россия), согласно инструкции производителя.

ПЦР проводили по стандартной схеме при помощи программируемого термоциклера «Терцик-2» ООО «ДНК - Технология», Россия.

Используемые праймеры для микросателлитной последовательности BAT-26: 5'-TGA CTA CTT' TGG ACT TCA GCC-3'

5'-AAC CAT TCA ACA TTT TTA ACC C-3',

и для BAT-25: 5'-TCG CCT CCA AGA ATG TAA GT-3'

5'-TCT GCA TTT TAA CTA TGG CTC-3'.

Реакционная смесь содержала 50 мМ KCl, 10 мМ трис-HCl pH 8,4, по 5 пМ праймеров, 2,5 мМ MgCl₂, 200 мкМM dNTP, 10% DMSO, 5 мМ меркаптоэтанол и 2 единицы термофильной ДНК-полимеразы (компания «СИНТОЛ», Россия). Затем добавляли каплю вазелинового масла, прогревали смесь при 95°С в течение 10 мин и проводили 33 цикла с параметрами: денатурация (95°С - 30 с'), отжиг и элонгация (55°С - 30 с'), финальную инкубацию проводили при 72°С в течение 10 мин.

Результаты ПЦР оценивали в 8% полиакриламидном геле (ПААГ) с последующим окрашиванием в растворе бромистого этидия с концентрацией 1 мг/мл, в качестве маркера молекулярного веса использовали ДНК плазмиды (puc 19) гидролизованную ферментом Hpa II.

Для детекции результатов теста на МСН, образцы после проведения ПЦР анализировались в 6% ПААГ, содержащим 7 М мочевины. Электрофорез проводили в течение 2 часов. Окрашивание проводили красителем этидием бромидом (рис. 2.2.2).

Рис. 2.2.2. Образец наличия MSI по маркеру ВАТ 25:

1 - образец сравнения буккальный эпителий;

2 - образец ткани опухоли.

Для расчета индекса массы тела (ИМТ) использовалась формула: где: m - масса тела в килограммах; h - рост в метрах, измеряется в кг/м² [15].

Методы статистической обработки данных.

Полученный в результате исследования цифровой материал обработан общепринятыми методами вариационной статистики с использованием непараметрического критерия ч² программы Statistica 6.0 [91].

Комплекс морфологических исследований проводился на микроскопе Primo Star фирмы «Carl Zeiss» с помощью фотоаппарата Canon PowerShot A550.

РАЗДЕЛ 3. Определение наличия МИКРОСАТЕЛЛИТНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГЕНОМА, метилирования гена ESR и фенотипических особенностей у больных с полипами и гиперплазией эндометрия

Нами была обследована 61 пациентка с полипами эндометрия. Исследуемых больных разделили на 2 группы: 1-я группа имела впервые выявленный полип (35 пациенток), 2-я - рецидив заболевания (26 женщин). Оценивая частоту наличия MSI у больных с полипами и рецидивирующими полипами эндометрия (рис. 3.1.1), нами отмечено две особенности.

Рис. 3.1.1. Частота наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и рецидивирующими полипами эндометрия

Во-первых, данный тип генетических нарушений встречался редко как у больных с впервые диагностированным полипом эндометрия (2,9% случаев), так и при его рецидиве - 3,8% случаев). Во-вторых, частота MSI+ в обеих группах больных практически не отличалась.

Анализируя наличие метилирования гена ESR у обеих групп пациентов с полипами эндометрия (рис. 3.1.1.) мы получили следующие данные - в 1-й группе частота метилирования составила 2,9%, во 2-й группе - 7,7% соответственно, что позволяет судить о тенденции к увеличению частоты эпигенетического нарушения гена ESR при рецидивировании полипа эндометрия.

Таким образом, проведенный анализ показал малую частоту наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и рецидивирующими полипами эндометрия. Полученные нами данные указывают на то, что между развитием полипов эндометрия и их рецидивированием с одной стороны и наличием микросателлитной нестабильности генома и метилированием гена ESR с другой, корреляции не прослеживается.

Учитывая значительный рост доброкачественной и злокачественной патологии, связанной с эндометрием, изучение новых молекулярно-генети ческих маркеров с достаточной чувствительностью для использования их как прогностических критериев при ГЭ является в настоящее время одним из приоритетных направлений диагностики. Нами проведено исследование метилирования гена ESR в группах пациенток с различными вариантами ГЭ с целью поиска новых критериев, прогнозирующих дальнейшее течение ГЭ, то есть для определения риска малигнизации. В процессе выполнения настоящего исследования нами проведено изучение, оценка и сравнительный анализ показателей геномных изменений у больных с различными гипер пластическими процессами эндометрия в зависимости от гистологического типа гиперплазии; наличия разных вариантов эндокринно-обменных нарушений и данных ультразвукового исследования. Для изучения частоты наличия MSI и метилирования исследуемого гена ESR в зависимости от вида гиперпластического процесса больные разделены на 3 группы: 1-я группа - пациентки с гиперплазией эндометрия без атипии; 2-я группа - больные с рецидивирующей гиперплазией без атипии и 3-я группа - больные атипической ГЭ (табл. 3.1.1).

Таблица 3.1.1.

Частота наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с гиперплазией эндометрия

Патология эндометрия	MSI +	Метилирование гена ESR
	абс.	%	абс.	%
Гиперплазия эндометрия без атипии, n=49	5	10,2	6	12,2
Рецидив гиперплазии эндометрия без атипии, n=31	6	19,4	12	**1 38,7
Всего гиперплазии эндометрия без атипии, n=80	11	13,8	18	22,5
Атипическая гиперплазия эндометрия, n=69	20	*2 **1;3 30,0	32	**1;3 46,4

Примечание. *р<0,05; ** р<0,01 - различие между группами статистически достоверно.

Оценка данных частоты наличия MSI у больных с ГЭ без атипии (табл. 3.1.1), показала, что данный тип генетических нарушений встречается достаточно часто - у каждой десятой больной. У больных с рецидивом гиперплазии частота микросателлитной нестабильности генома встречалась в 1,9 раза чаще (р>0,05) - у каждой пятой больной. В общей группе пациенток, имеющих ГЭ без атипии, частота MSI+ составила 13,8%. То есть полученные данные указывают на определенную корреляцию между типом гиперпролиферативного процесса без атипии в эндометрии (первичный или рецидив) и развитием микросателлитной нестабильности.