Диагностика и лечение гиперпролиферативных процессов эндометрия у больных с микросателлитной нестабильностью и метилированием гена ESR

Анализ наличия MSI+ у пациенток с атипической гиперплазией показал высокую частоту данного типа генетического нарушения - 30% случаев. Следует отметить, что фенотип MSI+ у больных анализируемой группы встречался достоверно чаще в сравнении со всеми типами ГЭ без атипии.

При анализе данных о частоте метилирования гена ESR (табл. 3.1.1) установлено, что при гиперплазии без атипии этот показатель достоверно ниже соответствующего значения больных с атипической гиперплазией: (12,2% больных в сравнении с 46,4% случаев, р<0,01).

Следует отметить, что у больных с рецидивом ГЭ частота эпигенетических нарушений гена ESR (38,7%), так же как и у больных с атипической ГЭ, была достоверно выше (р<0,01), чем в группе больных с гиперплазией без атипии.

Обращает на себя внимание тот факт, что при атипической ГЭ метилирование гена ESR выявлено в 2 раза чаще, чем в случаях гиперплазии без атипии: 22,5% в группах больных с гиперплазией без атипии (выявленной впервые и рецидивирующей) и 46,4% - у пациенток с атипической ГЭ (р<0,01).

В ходе проведения исследования установлено, что у больных с наличием рецидива ГЭ показатель частоты встречаемости метилирования гена ESR не имеет принципиального отличия (38,7%) от аналогичного показателя группы больных с атипической ГЭ (46,4% больных, р>0,05).

Таким образом, анализируя вышеизложенное, выявлено, что частота наличия MSI у больных с ГЭ без атипии (10,2%), с рецидивом гиперплазии (19,4%) и общей группе пациенток, имеющих ГЭ без атипии (13,8% случаев) не позволяет говорить о ведущей роли данного типа генетических нарушений в развитии гиперпролиферативных процессов в эндометрии, не сопровождающихся атипией клеток. Однако полученные данные позволяют предположить, что отсутствие длительного клинического эффекта в стандартной гормональной терапии, которая применялась у пациенток с ГЭ без атипии, и повторное развитие данной патологии в эндометрии связано и с наличием MSI+ фенотипа. При изучении частоты эпигенетических нарушений гена ESR установлена зависимость от патологии эндометрия: в группе больных с ГЭ метилирование гена выявлено у каждой восьмой больной; в группе с рецидивом ГЭ данный признак встречается у трети больных, а при атипической ГЭ - почти в половине случаев наблюдения. Следовательно, по мере усугубления гиперпластических процессов в эндометрии частота эпигенетических нарушений гена ESR достоверно возрастает. Кроме того, нами установлено, что частота наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с ГЭ является достаточно частым нарушением и имеет достоверную корреляцию с развитием в эндометрии атипии.

Известно, что эндокринно-обменные нарушения в организме женщин влияют на развитие гиперпластических процессов в эндометрии. В этой связи нами произведено изучение и оценка их возможного влияния на нарушения генетических и эпигенетических механизмов регуляции экспрессии генома, в частности наличия MSI и метилирования гена ESR. В качестве признаков гормонозависимого патогенетического варианта гиперпластических процессов и рака эндометрия нами выбраны следующие: менструальная функция, детородная функция, ожирение, гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Данные о частоте наличия MSI и эпигенетических нарушений гена ESR у больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от нарушения менструальной функции представлены в табл. 3.1.2. Проведенные нами исследования показали, что маточные кровотечения отмечены у 102 из 210 обследуемых больных, что составило 48,6%.

При обследовании женщин, имеющих нарушение менструальной функции в сочетании с полипами эндометрия, наличия MSI нами выявлено не было, а в случае отсутствия нарушения менструальной функции частота встречаемости микросателлитной нестабильности генома составила 3,9%.

У пациенток, имеющих гиперпластические процессы эндометрия без атипии, частота встречаемости MSI при нарушении менструальной функции имеет тенденцию к увеличению (16,3%) в сравнении с отсутствием таковой (9,7%). Аналогичная тенденция отмечена у больных с атипической ГЭ: частота встречаемости MSI+ фенотипа возрастала в случае сочетания патологии эндометрия с нарушением менструальной функции (32,6% и 23,1% соответственно).

Таблица 3.1.2.

Частота наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от нарушения менструальной функции

Примечание. *р<0,05 - различие в пределах группы в зависимости от нарушения менструальной функции статистически достоверны.

Сбор анамнеза у женщин, имеющих полипы эндометрия, выявил нарушение менструальной функции в 14,9% случаев. В группе женщин, не имеющих нарушения менструальной функции, частота нарушения функции исследуемого гена была незначительной и составила 5,9% случаев. В группе пациенток с полипами эндометрия, сопровождающихся клиникой нарушения менструальной функции, наличие эпигенетических нарушений гена ESR выявлено не было. Однако небольшое количество пациенток данной группы не позволяет говорить об отсутствии связи между анализируемыми критериями.

У пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии частота метилирования гена ESR (22,5%) была выше, чем у больных с полипами эндометрия (4,9%, р<0,01).

Анализ частоты эпигенетических нарушений исследуемого гена ESR в группе больных с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии показал, что в случаях отсутствия нарушений менструальной функции отмечается тенденция к снижению частоты нарушений экспрессии гена ESR: 28,6% в случаях наличия у пациенток маточных кровотечений и 12,9% при ненарушенной менструальной функции.

У пациенток с атипической ГЭ в случаях нарушения менструальной функции отмечается достоверное повышение частоты метилирования гена ESR (55,8%) в сравнении с отсутствием таковой (30,8%).

Таким образом, проведенный анализ частоты наличия MSI и эпигенетических нарушений гена ESR у больных с полипами и ГЭ в зависимости от нарушения менструальной функции не выявил достоверной связи ни у пациенток с полипами, ни у женщин с ГЭ без атипии и, следовательно, не может быть использован как достоверный клинический показатель. Достоверная связь между исследуемыми критериями была выявлена нами только в группе больных с атипической гиперплазией и касалась нарушения функции гена ESR. Однако при данной патологии в эндометрии трудно говорить о первичности причин, характеризующих клинику заболевания. И, вероятнее всего, атипическая ГЭ сопровождается нарушением менструальной функции у женщин, а не нарушения менструальной функции, в совокупности с другими причинами, приводят к развитию MSI, метилированию гена ESR и атипии в эндометрии. В то же время следует признать наличие четкой тенденции к большей частоте встречаемости фенотипа MSI+ и нарушения экспрессии гена ESR у всех пациенток с гиперпролиферативными процессами в эндометрии. Это, вероятнее всего, связано с гормональным аспектом данной проблемы. В частности, гормональные нарушения характерны для женщин с нарушенной менструальной функцией, следовательно, гормональный фактор может быть причиной развития MSI и метилирования гена ESR. В то же время при полипах эндометрия отмечена обратная тенденция - исследуемые генетические нарушения были отмечены у пациенток с отсутствием нарушения менструальной функции. То есть при полипах и гиперплазиях эндометрия на молекулярном уровне прослеживается разная причинно-следственная связь.

При изучении зависимости частоты встречаемости MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и различными вариантами гипер пластических процессов в эндометрии установлена различная зависимость от нарушения детородной функции (табл. 3.1.3).

Из 210 исследуемых женщин у 23 в анамнезе было выявлено бесплодие, что составило 11% случаев.

У пациенток с полипами эндометрия и бесплодием в анамнезе выявлено достоверное увеличение показателя частоты MSI (20,0%) в сравнении с женщинами, выполнившими репродуктивную функцию (1,8%).

Проводя анализ данных у пациенток, имеющих гиперпластические процессы в эндометрии без атипии, выявлено статистически достоверное увеличение частоты встречаемости MSI у женщин, страдающих бесплодием. Так, частота фенотипа MSI+ у нерожавших женщин была практически в 3 раза выше, а показатели составили 33,3 и 11,3% соответственно у рожавших больных с ГЭ без атипии.

Достоверная закономерность выявлена и при атипической ГЭ: при бесплодии частота встречаемости MSI составила 44,4% случаев, а при наличии родов в анамнезе - 26,7% (р<0,01).

Анализ данных о частоте эпигенетических нарушений гена ESR у больных с полипами эндометрия показал, что нарушение экспрессии исследуемого гена было характерно только для рожавших женщин.

Таблица 3.1.3.

Частота наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от нарушения детородной функции (бесплодия)

Примечание. ** р<0,01 - различие в пределах группы в зависимости от нарушения детородной функции статистически достоверны.

В группах больных с ГЭ выявлена четко выраженная зависимость - нарушение функции исследуемого гена было выявлено чаще у пациенток с бесплодием. В частности, в группе больных с ГЭ без атипии частота метилирования гена ESR при бесплодии была в 2,3 раза выше, чем у пациенток с наличием родов в анамнезе: при бесплодии в 44,4% случаев, а при отсутствии нарушений детородной функции - в 19,7% случаев (р<0,01). При атипической гиперплазии выявлена достоверная закономерность аналогичной направленности: при бесплодии частота встречаемости метилирования гена ESR составила 77,8%, при отсутствии нарушений фертильности - 41,7%.

Таким образом, анализируя изложенное выше, можно провести закономерную параллель между наличием бесплодия у больных и частотой встречаемости MSI во всех трех группах исследуемых нозологий. Проведенный анализ частоты эпигенетических нарушений гена ESR у больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от нарушения детородной функции также позволил выявить достаточно четкую зависимость только у больных с ГЭ. Прослеженная зависимость заключается в большей частоте нарушений функции гена ESR у пациенток с бесплодием. Это может быть связано с особенностями гормонального статуса, обусловленного отсутствием беременности, лактации и связанным с ними длительным влиянием прогестерона на гормонозависимые органы и ткани.

Кроме того, как у пациенток с полипами, так и больных с гипер пластическими процессами эндометрия отмечены тенденции одинаковой направленности: исследуемые генетические нарушения были более характерны для пациенток с бесплодием. То есть при полипах и гиперплазиях эндометрия у нерожавших прослеживается одинаковая причинно-следственная связь с фенотипом MSI+ и развитием метилирования гена ESR, регулирующего функцию рецепторов эстрогена.

Проводя анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии, связанной с эндокринно-обменными нарушениями, нами выявлено наличие ожирения в 47,6% случаев (100 больных). Данные о частоте наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от наличия ожирения представлены в табл. 3.1.4. Анализ полученных нами данных показал, что фенотип MSI+ был выявлен только у женщин с полипами эндометрия, имеющими избыточный вес. В то же время абсолютное большинство пациенток данной группы (80%) не имело ожирения и нарушений генома в виде микросателлитной нестабильности. Учитывая, что MSI отмечено всего у 2 пациенток из 61 обследуемой, вероятно, у больных с полипами эндометрия между анализируемыми критериями (ожирение и наличие MSI) нет причинно-следственной связи.

Таблица 3.1.4.

Частота наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от наличия ожирения

Примечание. ** р<0,01 - различие в пределах группы в зависимости от наличия ожирения статистически достоверны.

Анализируя полученные данные в группе пациенток, имеющих гипер пластические процессы в эндометрии, выявлены статистически достоверные различия в частоте встречаемости MSI в зависимости от наличия ожирения. В обеих группах больных отмечена четкая закономерность к большей частоте наличия микросателлитной нестабильности генома при наличии у женщин избыточной массы. Так, частота фенотипа MSI+ у больных с ожирением была выше в 3,3 раза (р<0,01) в группе с ГЭ без атипии и 2,6 раза выше (р<0,01) при наличии в гиперплазированном эндометрии атипии. Большая зависимость фенотипа MSI+ от ожирения у пациенток с ГЭ без атипии в сравнении с атипической гиперплазией, с нашей точки зрения, обусловлена меньшей частотой встречаемости данного типа генетических нарушений при гиперпластических процессах в эндометрии без атипии.

При оценке частоты эпигенетических нарушений у больных с патологическими процессами эндометрия и наличием ожирения метилирование гена ESR нами выявлено в 8,3% случаев при наличии полипов эндометрия; в 26,5% случаев при гиперплазии эндометрия; и в 59,5% случаев при атипической ГЭ. Данные представлены в табл. 3.1.4. При сопоставлении частоты эпигенетических нарушений гена ESR у больных с одной патологией в зависимости от наличия или отсутствия ожирения нами установлена повышение частоты встречаемости данного признака во всех группах больных с повышенной массой тела, что составило при наличии полипов эндометрия в 2 раза (р>0,05), при ГЭ в 1,8 раза (р<0,01), при атипической гиперплазии в 2,3 раза (р<0,01) соответственно.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что как полипы, так и ГЭ у пациенток с избыточной массой тела сопровождаются более частым развитием микросателлитной нестабильности генома и эпигенетическим нарушением гена ESR. Причем у пациенток с ГЭ как с атипией, так и без атипии исследуемые генетические нарушения имеют достоверную связь с наличием у пациенток ожирения. В то же время у больных с полипами эндометрия нет четкой причинно-следственной связи между ожирением и наличием MSI и нарушением экспрессии гена ESR. Учитывая, что у женщин с ожирением имеется абсолютная или относительная гиперэстрогенемия, можно предполагать наличие патогенетической связи между исследуемыми показателями.

Данные о частоте наличия MSI у больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от наличия гипертонической болезни представлены в табл. 3.1.5. Наличие гипертонической болезни у всех исследуемых пациенток было выявлено в 27,1% случаев (57 больных). Анализ данных о частоте нарушений генов репарации у женщин с полипами эндометрия позволил выявить тенденцию к увеличению частоты наличия MSI (в 4,2 раза) в случаях выявления гипертонической болезни. Однако для больных с полипами эндометрия, как было уже указано выше, не характерен фенотип MSI+, что сопровождается небольшим количеством пациентов, имеющих исследуемые генетические нарушения, и отсутствием статистически достоверной разницы в показателях.

Таблица 3.1.5.

Частота наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от наличия гипертонической болезни

Анализируя группу женщин, имеющих гиперпластические процессы в эндометрии без атипии, нами были выявлены следующие показатели: при наличии гипертонической болезни частота встречаемости MSI составила 21,7% случаев, а при отсутствии таковой - 10,5% (р=0,062). Полученные данные близки к статистической достоверности и дают возможность говорить о наличии четкой тенденции к росту количества MSI+ фенотипа у больных, имеющих сопутствующую гипертоническую болезнь. Анализ данных у пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии с атипией установил аналогичную тенденцию, как и в выше анализируемой группе больных. Так частота фенотипа MSI+ была более характерна для женщин с гипертонической болезнью (36,4% случаев) и реже встречалась у пациенток без анализируемой сопутствующей патологии (25,5% случаев, р=0,129).

При изучении полипов эндометрия наличие гипертонической болезни было выявлено у 12 больных, однако метилирование гена ESR в данной группе выявлено не было (табл. 3.1.5). Все диагностированные нами нарушения экспрессии гена ESR при наличии полипов эндометрия были характерны для женщин, не имеющих гипертонической болезни.

При исследовании наличия метилирования гена ESR у пациенток в зависимости от наличия такой сопутствующей патологии как гипертоническая болезнь, выявлено, что у больных с гипертонической болезнью, имеющих ГЭ без атипии, значения данного показателя составили 30,4%, а при отсутствии таковой реже - в 19,3% случаев (р=0,068). В случаях диагностирования атипической гиперплазии частота эпигенетических нарушений исследуемого гена также имела определенную зависимость от наличия у пациентов гипертонической болезни (59,1% случаев и 40,4% соответственно при нормальных показателях артериального давления). Однако выявленные нами различия в показателях не являются статистически достоверными и, следовательно, можно говорить лишь о наличии тенденции к увеличению частоты встречаемости метилирования гена ESR у пациентов с гипертонической болезнью.

Таким образом, проведенный нами анализ не выявил достоверной связи между наличием микросателлитной нестабильности генома, нарушением экспрессии гена ESR и гипертонической болезнью у пациентов с патологией эндометрия. Однако для обоих типов исследуемых нами генетических нарушений отмечена четкая тенденция в показателях, близкая к статистической достоверности, особенно у пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии. Направленность этой тенденции была одинаковой как для наличия MSI, так и для метилирования гена ESR, независимо от наличия атипии в гиперплазированном эндометрии. Полученные данные не позволяют сделать вывод о влиянии гипертонической болезни на увеличение риска развития фенотипа MSI+ и метилирования гена ESR у пациентов с гиперпролиферативными процессами в эндометрии. Вероятно, гипертоническая болезнь в сочетании с другой сопутствующей патологией формирует определенные фенотипические признаки, позволяющие повысить риск развития генетических нарушений.

Наличие сахарного диабета как сопутствующей патологии выявлено у 16 из всех обследуемых больных (7,6% случаев). Результаты проведенного исследования о частоте встречаемости MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и различными вариантами гиперпластических процессов в эндометрии установили различную зависимость от наличия сахарного диабета и представлены в табл. 3.1.6. В группе больных с полипами эндометрия микросателлитная нестабильность была выявлена только у пациентов, не имеющих сахарного диабета. Проводя анализ данных у пациенток, имеющих гиперпластические процессы в эндометрии без атипии, выявлено статистически достоверное увеличение частоты встречаемости MSI у женщин, страдающих сахарным диабетом. Так, частота фенотипа MSI+ у женщин с анализируемой сопутствующей патологией была выше в 2,8 раза, а показатели составили 33,3 и 12,1% соответственно.

Достоверная закономерность аналогичной направленности установлена нами и при атипической ГЭ: при наличии у пациенток сахарного диабета частота встречаемости фенотипа MSI+ составила половину случаев, а при отсутствии анализируемой сопутствующей патологии микросателлитная нестабильность установлена также достаточно часто - у каждой четвертой пациентки (27,0%, р<0,01).

Таблица 3.1.6.

Частота наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от наличия сахарного диабета

Примечание. ** р<0,01 - различие в пределах группы в зависимости от наличия сахарного диабета статистически достоверны.

Анализ частоты нарушения экспрессии гена ESR в группе больных с полипами эндометрия (табл. 3.1.6) показал большую частоту эпигенетических нарушений у пациенток, страдающих сахарным диабетом (в 2 раза, р<0,01).

В группах больных с ГЭ прослежена аналогичная зависимость - нарушение функции гена чаще были выявлено у пациенток с сахарным диабетом. В частности, в группе с ГЭ как без атипии, так и с атипией частота метилирования гена ESR у больных сахарным диабетом была достоверно выше (р<0,01), чем у пациенток, не имеющих данной сопутствующей патологии. При этом необходимо отметить и значительную частоту эпигенетических нарушений гена ESR в группе больных с атипической гиперплазией эндометрия, не имеющих сахарного диабета (44,4%).

Таким образом, анализ полученных данных о частоте встречаемости MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами и различными вариантами гиперпластических процессов в эндометрии позволил установить четкую зависимость от наличия сахарного диабета. Наиболее достоверно эта зависимость была прослежена у пациентов с гиперпластическими процессами в эндометрии и менее характерной эта связь оказалась для пациентов с локальными изменениями в эндометрии - полипами. Такая взаимосвязь, с нашей точки зрения, обусловлена как исходным более частым нарушением генетических факторов, влияющих на развития сахарного диабета, так и сопровождающим эту патологию метаболическим нарушениям, которые в итоге приводят к серьезным сдвигам в работе различных систем в том числе системы противоопухолевой защиты.

Учитывая, что в каждом возрастном периоде женщин (репродуктивном, перименопаузе и менопаузе) имеются свои, ярко выраженные особенности гормонального статуса, мы решили проанализировать данные частоты наличия MSI и метилирования гена ESR в зависимости от возрастных периодов женщин. Данные о частоте наличия MSI у больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от возрастного периода пациентов представлены в табл. 3.1.7. Как видно из представленных данных, судить о возрастной зависимости наличия MSI у больных с полипами практически не представляется возможным из-за небольшого количества исследуемых генетических нарушений. В то же время можно отметить, что микро сателлитные нарушения генов репарации ДНК у пациенток с полипами были выявлены только у пациенток в менопаузе.

Таблица 3.1.7.

Распределение больных в зависимости от возрастного периода, наличия MSI у больных с гиперплазией эндометрия

Оценивая данные о наличии MSI у больных с ГЭ без атипии, мы выявили наличия анализируемых нарушений во всех возрастных группах пациентов. Однако полученные данные не позволяют говорить о законо мерностях корреляции между развитием MSI и возрастным периодом больных из-за малой выборки и, как следствие, отсутствия достоверности показателей.

У больных с рецидивом ГЭ без атипии, частота микросателлитных нарушений генов репарации ДНК имела такую же корреляцию с возрастным периодом, как и у пациентов с впервые выявленной гиперплазией. Однако частота фенотипа MSI+ у больных репродуктивного возраста (4,5%) и периода перименопаузы (11,8%) с рецидивом гиперплазии была выше (р>0,05) в сравнении с пациентами аналогичных возрастных периодов (16,6 и 20,0% случаев соответственно), имеющих впервые диагностированную ГЭ. В то же время у пациентов, находящихся в менопаузе частота MSI не отличалась.

Анализ данных о частоте MSI у больных с ГЭ без атипии в общей группе показал достаточно четко выраженную тенденцию к увеличению количества генетических нарушений от репродуктивного периода (8,8% случаев) к перименопаузе (14,8%, р=0,325) и у больных в менопаузе (21,1%, р=0,08 и р=0,297 соответственно в сравнении с репродуктивным периодом и перименопаузой).

Количество больных с атипической ГЭ, имеющих фенотип MSI+, было выше в сравнении с другой, анализируемой нами патологией эндометрия. В связи с этим в показателях появились достоверные изменения. Так что частота фенотипа MSI+ возрастает по мере увеличения возраста и составляет 18,8% случаев в репродуктивном периоде, 27,5% - в перименопаузе (р=0,216) и 37,5% у больных в менопаузе (р=0,019 и р=0,270 соответственно в сравнении с репродуктивным периодом и перименопаузой).

Анализ частоты наличия MSI у больных с ГЭ как с атипией, так и без атипии в зависимости от возрастного периода пациентов показал наличие достоверного отличия фенотипа больных MSI+ только у пациенток репродуктивного возраста (12,0% случаев) и периода менопаузы (30,2% случаев, р<0,01). Количество микросателлитных нарушений у пациентов перименопаузы (21,4%) занимало промежуточное значение в сравнении с репродуктивным (р=0,178) и менопаузальным (р=0,151) периодами.

Таким образом, проведенный анализ частоты наличия MSI в зависимости от возрастных периодов женщин показал, что у больных с полипами эндометрия микросателлитные нарушения были диагностированы только в менопаузе и отсутствовали в репродуктивном периоде и перименопаузе. У больных с ГЭ без атипии микросателлитные нарушения генов репарации выявлены во всех возрастных группах пациентов, но их частота не имеет достоверности, а показатели указывают на наличие тенденции к увеличению частоты нарушения генов репарации ДНК от репродуктивного периода к перименопазе и менопаузе. У пациенток с рецидивом ГЭ без атипии частота MSI имела такую же корреляцию с возрастным периодом, как и у пациентов с впервые выявленной гиперплазией, но диагностировалась чаще (р>0,05), особенно в репродуктивном возрасте и в перименопаузе. У больных с атипической гиперплазией частота фенотипа MSI+ имела достоверные отличия в зависимости от возрастного периода. В частности, фенотип MSI+ у пациенток менопаузы был выше, чем у больных репродуктивного возраста. Аналогичная зависимость прослеживалась и у больных с ГЭ как с атипией, так и без атипии, а частота микросателлитных нарушений у пациентов перименопаузы занимала промежуточное значение.

Данные о частоте метилирования гена ESR у больных с полипами и ГЭ в зависимости от возрастного периода пациентов представлены в табл. 3.1.8. Из представленных данных видно, что у больных с полипами эндометрия имеются единичные эпигенетические нарушения гена ESR, что не позволяет проследить связь с возрастными периодами больных.

Таблица 3.1.8. Распределение больных в зависимости от возрастного периода, метилирования гена ESR у больных с гиперплазией эндометрия

При оценке данных у больных с ГЭ без атипии и в группе с рецидивом, отмечено, что частота метилирования гена ESR увеличилась и встречается во всех возрастных группах больных. Однако полученные данные не позволяют говорить о корреляции между наличием эпигенетического нарушения гена ESR и возрастным периодом.

У больных с атипической ГЭ частота метилирования гена ESR не имела связи с возрастом, а показатели составили 37,5% в репродуктивном периоде, 51,7% случаев (р=0,225) в перименопаузе и 45,8% случаев у больных в менопаузе (р=0,5 и р=0,524 в сравнении с репродуктивным периодом и перименопаузой соответственно).

Проводя анализ частоты метилирования гена ESR у больных с ГЭ как с атипией, так и без атипии (общей группе) в зависимости от возрастного периода пациентов нами отмечена одна тенденция - меньшее (р>0,05) количество эпигенетических нарушений у молодых пациенток (репродуктивного периода - 26,0%).

Количество нарушений экспрессии гена ESR у пациентов в перименопаузы (37,5%, р=0,093) и менопаузе (37,2% случаев, р=0,101 в сравнении с репродуктивным периодом) оказалось одинаковым.

Таким образом, метилирование гена ESR у больных с полипами эндометрия не было связано с возрастными периодами из-за малого количества эпигенетических нарушений. У больных с ГЭ без атипии и в группе с рецидивом частота метилирования гена ESR увеличилась, однако полученные данные не позволяют говорить о корреляции между наличием эпигенетического нарушения гена ESR и возрастным периодом. У больных с атипической гиперплазией частота метилирования гена ESR не зависела от возраста, а наиболее часто эпигенетические нарушения были отмечены в перименопаузе. Проводя анализ частоты метилирования гена ESR у больных в общей группе с ГЭ (как с атипией, так и без атипии), нами отмечена одна тенденция - меньшее (р>0,05) количество эпигенетических нарушений у молодых пациенток при одинаковых показателях у пациентов в перименопаузе и менопаузе.

Таким образом, анализ частоты наличия MSI и метилирования гена ESR у больных с полипами эндометрия показал незначительную роль исследуемых нарушений в развитии данной патологии. Это обусловлено редким развитием микросателлитной нестабильности генома и нарушением экспрессии гена рецепторов эстрогена у пациентов с полипами эндометрия. В случае рецидивирования полипа эндометрия оба исследуемых нами генетических нарушений встречаются чаще, однако по-прежнему остаются незначительными по частоте. Эти результаты не позволяет говорить о связи фенотипа MSI+ и метилирования гена ESR с данным патологическим процессом в эндометрии и, вероятнее всего, основной причиной рецидива полипов являются другие факторы. Анализ частоты наличия MSI у больных с ГЭ без атипии (10,2%), с рецидивом гиперплазии (19,4%) и общей группе пациенток, имеющих ГЭ без атипии (13,8% случаев), не позволяет говорить о ведущей роли данного типа генетических нарушений в развитии гиперпролиферативных процессов в эндометрии, не сопровождающихся атипией клеток. В то же время при анализе частоты метилирования гена ESR в зависимости от различных вариантов гиперпластических процессов в эндометрии выявлено ряд закономерностей, позволяющих говорить о достоверной роли эпигенетического нарушения гена ESR при возникновении рецидива гиперплазии без атипии (35,5% случаев) и атипической гиперплазии (46,4% случаев в сравнении с 12,2% при гиперплазии без атпии). Кроме того, для больных с атипической ГЭ оказалась характерной и высокая частота наличия микросателлитной нестабильности (30%). По частоте наличия фенотипа MSI+ пациентки с гиперпролиферативным процессом с атипией имели принципиальное, то есть статистически достоверное отличие от аналогичных показателей при всех других, анализируемых нами разновидностей ГЭ без атипии. То есть развитие атипии в клетках эндометрия достоверно коррелирует не только с метилированием гена ESR, но и с MSI+ фенотипом. Однако наиболее характерным признаком для больных с гиперпролиферативными процессами в эндометрии, связанным с изменением генотипа клетки, является нарушение экспрессии гена ESR. Так частота эпигенетических нарушений гена ESR достоверно возрастает по мере усугубления патологии в эндометрии и возникновения нарушения функции данного гена в виде метилирования промоторной области гена, что повышает не только риск рецидивирования гиперплазии, но является одним из факторов, увеличивающих риск дальнейшей прогрессии процесса и, вероятно, малигнизации эндометрия. У пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия как без, так и с атипий, частота наличия MSI и метилирования гена ESR были достоверно выше, чем у больных с полипами эндометрия, что указывает на разный патогенез этих заболеваний. Проведенные исследования также показали связь между патологией эндометрия, наличием исследуемых нами генетических нарушений и фенотипическими особенностями пациенток. Такая связь с исследуемыми генетическими нарушениями наиболее достоверно прослеживается для больных с ГЭ с атипией (нарушение менструальной функции, бесплодие, ожирение) и в меньшей степени была характерна для пациентов с гипер плазией эндометрия без атипии. Прослеживание одинаковой тенденции при данных типах патологии эндометрия у женщин с одинаковыми фенотипическими признаками указывает на общий патогенетический механизм возникновения данных процессов и ее связь с критериями гормонозависимости, в частности нарушением экспрессии гена ESR и, как следствие, неадекватной регуляции рецепторного статуса в эндометрии. Данный вывод основывается как на полученных нами данных, так и на данных литературы, указывающих на большую вероятность развития гормонозависимой патологии у женщин, имеющих определенные фенотипические признаки - ожирение, сахарный диабет, гипертоническую болезнь и другие (так называемый гормонозависимый патогенетический вариант рака эндометрия). Аналогичная зависимость прослежена и для микросателлитной нестабильности генома клеток эндометрия. Причем по многим анализируемым критериям прослеживается корреляция между эпигенетическим нарушением гена ESR и наличием MSI+, хотя эти нарушения не имеют между собой связи на уровне генома: локализации гена, вида генетических нарушений и т.д. Следовательно, их объединяет болезнь - гиперпластический процесс в эндометрии. Причем метилирование гена ESR при гиперпластических процессах развивается раньше и встречается чаще, чем появление микросателлитной нестабильности. При появлении в эндометрии атипии частота обеих генетических нарушений возрастает и корреляция между показателями становится наибольшей. Такая последовательность с учетом данных литературы логична, поскольку при большинстве онкологических заболеваний первыми шагами канцерогенеза являются именно эпигенетические нарушения, а генетические изменения развиваются на следующих этапах. Исследуемые нами гиперпластические процессы эндометрия чаще развиваются у женщин с определенными фенотипическими признаками, которые в свою очередь и могут являться одной из причин появления эпигенетических нарушений, в частности метилирование гена ESR. В дальнейшем у ряда пациентов появляются генетические нарушения - микросателлитная нестабильность генома. Продолжающаяся избыточная пролиферация клеток повышает риск развития риск развития клетки с измененным генотипом. Сочетание значительно превышающих норму пролиферативных процессов в эндометрии с нарушением функции генов репарации и, возможно, с продолжающим влиянием факторов, связанных с фенотипическими особенностями пациентов (ожирение, бесплодие, сахарный диабет и др.), способствуют «выживанию» клеток с измененной наследственной информацией и, таким образом, закрепляют появившиеся нарушения генетически. В то же время развитие полипов эндометрия не обладает достоверной корреляцией с фенотипическими особенностями пациентов. Анализ частоты наличия MSI в зависимости от возрастных периодов женщин показал, что у больных с полипами эндометрия микросателлитные нарушения были диагностированы только в менопаузе и отсутствовали в репродуктивном периоде и перименопаузе. Частота метилирования гена ESR у больных с полипами также не имеет корреляции с возрастными периодами. У больных ГЭ частота фенотипа MSI+ имела отличия в зависимости от возрастного периода. В частности, фенотип MSI+ у пациенток менопаузы был выше, чем у больных репродуктивного возраста. Аналогичная зависимость прослеживалась у больных с ГЭ как с атипией, так и без атипии (включая впервые диагностированные и рецидивные формы), а частота микросателлитных нарушений у пациентов перименопаузы занимала промежуточное значение. Проводя анализ частоты метилирования гена ESR у больных в общей группе с гиперплазией эндометрия (как с атипией, так и без атипии), нами отмечена одна тенденция - меньшее (р>0,05) количество эпигенетических нарушений у молодых пациенток при одинаковых показателях у пациентов в перименопаузе и менопаузе. У больных с атипической ГЭ частота метилирования гена ESR не зависела от возраста, а наиболее часто эпигенетические нарушения были отмечены в перименопаузе.

РАЗДЕЛ 4. Изучение эффективности разных методов лечения больных с полипами и гиперплазией эндо метрия в зависимости от наличия микросателлитной нестабильности Генома и метилированиЯ гена ESR

Наличие гиперпластического процесса в эндометрии в абсолютном большинстве случаев имеет клиническую картину, симптоматику. Нами были выбраны шесть наиболее часто встречаемых симптомов на момент постановки диагноза. В дальнейшем в процессе лечения мы проводили анализ симптоматики, по которой оценили клиническую эффективность применения консервативных методов лечения. Результаты клинической эффективности гормонотерапии у больных репродуктивного и перименопаузального возраста с ГЭ без атипии в зависимости от наличия MSI и метилирования гена ESR представлены в табл. 4.1.1. Как видно из приведенных данных частота ациклических кровянистых выделений до начала лечения была одинаковой и не зависела от наличия у пациентов микросателлитной нестабильности генома и эпигенетического нарушения гена ESR. Через 3 мес от начала лечения частота ациклических кровянистых выделений в контрольной группе больных снизилась в 1,5 раза, в группе с метилированим гена ESR - в 1,3 раза и не изменилась при наличии у женщин MSI+ фенотипа. После окончания стандартной терапии, то есть через 6 мес, анализируемый симптом встречался значительно реже, причем наибольший клинический эффект отмечен нами в группе сравнения больных (частота жалобы уменьшилась в 6 раз). В исследуемых группах больных частота ациклических кровянистых выделений уменьшилась всего в два раза.

Частота пред- и постменструальных кровянистых выделений в анализируемых группах исходно практически не отличались, составляя 42,9-46,2%. Применение гормонотерапии в течение 3 мес позволило уменьшить частоту данной жалобы в группе сравнения в 2,3 раза, при метилировании гена ESR в 2 раза и у пациенток с микросателлитной нестабильностью генома - в 1,5 раза.

Таблица 4.1.1. Клиническая эффективность применения гормонотерапии у больных репродуктивного и перименопаузального возраста с гиперплазией эндометрия без атипии в зависимости от наличия MSI и метилирования гена ESR

После завершения гормонотерапии частота пред- и постменструальных кровянистых выделений четко зависела от группы больных, то есть от анализируемой генетической патологии и ее наличия. Лучший эффект был получен в контрольной группе (частота жалоб уменьшилась в 6 раз), а наличие у больных генетических нарушений снизило эффективность гормонотерапии: при наличии MSI и метилирования гена ESR частота пред- и постменструальных кровянистых выделений уменьшилось в 3 раза.

На меноррагии исходно жаловалось около 60% больных, а частота их была одинаковой во всех группах. После 3 мес терапии частота меноррагий уменьшилась во всех группах пропорционально. После завершения гормонотерапии частота меноррагий снизилась в группе сравнения в 5 раз и в 4 раза - в исследуемых группах больных, то есть принципиальных различий в клинической эффективности не выявлено.

Боли внизу живота связанные с менструацией до начала лечения во всех группах больных отмечались в 28-30% случаев. Гормонотерапия в течение 3 мес привела к снижению частоты проявлений данного симптома в группе сравнения в 2 раза. В то же время в исследуемых группах пациенток получены парадоксальные результаты: в 1,5 раза увеличилось количество пациентов, предъявляющих жалобы на боли внизу живота, связанные с менструацией. Однако по истечении 6 мес во всех группах была отмечена клиническая эффективность: частота жалоб снизилась в группе сравнения в 3 раза; в группе с эпигенетическим нарушением гена ESR - в 2 раза, а у больных с MSI+ боли внизу живота, связанные с менструацией исчезли.

Боли внизу живота, не связанные с менструацией, встречались реже, чем при менструации, а их частота колебалась от 14,3% (группа сравнения) до 23,1% (группа метилирования гена ESR). Проведенная в течение 3 мес гормонотерапия снизила частоту данного симптома в группе сравнения и у пациентов с эпигенетическим нарушением гена ESR. Полный курс стандартной гормонотерапии снизил частоту болей, как и после 3 мес, в группе сравнения (в 3 раза) и у пациентов с эпигенетическим нарушением гена ESR (в 3 раза), но не повлиял на показатель в группе женщин с микросателлитной нестабильностью генома.

Таким образом, проведенный анализ клинической эффективности применения гормонотерапии у больных репродуктивного и перимено паузального возраста с ГЭ без атипии в зависимости от наличия MSI и метилирования гена ESR позволил установить ряд тенденций. Так, до начала лечения пациенты всех групп имели сопоставимую частоту жалоб. Промежуточный анализ эффективности применения гормонотерапии, проводимый через 3 мес, показал, что на данном этапе имеется четкая тенденция к снижению частоты симптомов, которые еще больше снижаются при завершении полного курса лечения. При определении эффекта от гормонотерапии клинические проявления не являются ведущими, но по их проявлениям можно косвенно судить об эффективности терапии. Наибольшее снижение частоты симптомов заболевания было получено в группе сравнения больных. В исследуемых группах клиническая эффективность была ниже в 2-3 раза, а между собой показатели в группах с нарушением гена ESR и с MSI+ практически не отличались.

Данные о клинической эффективности применения органосохраняющих методов лечения (гормонотерапия или абляция) у больных репродуктивного и перименопаузального возраста с ГЭ с атипией в зависимости от наличия MSI и метилирования гена ESR приведены в табл. 4.1.2. Из приведенных в таблице данных видно, что частота ациклических кровянистых выделений до начала лечения была одинаковой и не зависела от наличия у пациентов микросателлитной нестабильности, эпигенетического нарушения гена ESR или обоих типов генетических нарушений. После 3 мес лечения частота ациклических кровянистых выделений в группе сравнения больных и при наличии обоих видов нарушений снизилась в 1,5 раза, при наличии у женщин MSI+ - в 1, 4 раза и в группе с метилированием гена ESR - в 1,2 раза.

Таблица 4.1.2. Клиническая эффективность применения органосохраняющих методов лечения (гормонотерапия или абляция) у больных репродуктивного и перименопаузального возраста с гиперплазией эндометрия с атипией в зависимости от наличия MSI и метилирования гена ESR

После окончания лечения анализируемый симптом был выявлен значительно реже, причем наибольший клинический эффект нами отмечен в группе сравнения больных (частота жалоб уменьшилась в 6 раз). В исследуемых группах больных частота ациклических кровянистых выделений уменьшилась в меньшей степени и зависела от вида генетических изменений. Лучший клинический эффект достигнут при наличии у пациентов эпигенетических нарушений гена ESR (частота жалоб уменьшилась в 3,5 раза), а худший - в группе больных с сочетанием фенотипа MSI+ и нарушением экспрессии гена ESR (частота жалобы уменьшилась в 1,5 раза). Наличие у пациентов микросателлитной нестабильности генома позволило уменьшить в 2,5 раза частоту ациклических кровянистых выделений от начала лечения.

До начала лечения частота пред- и постменструальных кровянистых выделений в анализируемых группах исходно отличались: реже всего встречалась в группе больных с обоими типами генетических нарушений (30%) и чаще у больных с наличием фенотипа MSI+ (45% случаев). Промежуточный анализ эффективности проводимого лечения (через 3 мес) показал четкую положительную динамику во всех группах больных. После завершения терапии частота пред- и постменструальных кровянистых выделений зависела от группы больных. Лучший эффект был получен в группе сравнения и при наличии метилирования гена ESR - частота жалоб уменьшилась соответственно в 8 и 5 раз. Клиническая эффективность применения органосохраняющих методов лечения у больных с ГЭ с атипией у пациентов с микросателлитной нестабильностью или обоими видами генетических нарушений была меньшей, а частота анализируемого симптома снизилась в 3 раза.

Частота меноррагий до начала лечения колебалась от 33,3% у больных с наличием фенотипа MSI+ до 50% у пациентов группы сравнения. Клинический эффект от проводимого лечения через 3 мес выявлен во всех группах больных, а частота меноррагий уменьшилась от 1,3 (наличие фенотипа MSI+) до 2,5 раз (группа сравнения). После завершения лечения частота меноррагий значительно снизилась, однако колебания эффективности также были значительными. Наибольший клинический эффект нами отмечен в контрольной группе и у пациентов с микросател литной нестабильностью генома (частота меноррагий снизилась в 10 и 5 раз соответственно). Наличие других анализируемых генетических нарушений в 2 раза снизило клиническую эффективность применения органосохраняющих методов лечения по частоте меноррагий у больных с ГЭ с атипией.

До начала лечения боли внизу живота, связанные с менструацией, колебались от 20 (в группах с фенотипом MSI+ и обоими видами нарушений) до 31,8% случаев в группе с нарушением экспрессии гена ESR. Промежу точный анализ эффективности проводимого лечения показал положительную динамику во всех группах больных, кроме пациентов с наличием микро сателлитной нестабильности генома. В то же время по истечении 6 мес во всех группах была отмечена клиническая эффективность: частота жалоб в контрольной группе снизилась в 5 раз; в группе с эпигенетическим нарушением гена ESR - в 3,5 раза; а у больных с MSI+ и с обоими видами генетических нарушений боли внизу живота, связанные с менструацией, исчезли. эндометрий гиперпролиферативный микросателлитный

Боли внизу живота, не связанные с менструацией, встречались реже, чем при менструации, а их частота колебалась от 13,3 (пациенты с наличием микросателлитной нестабильности) до 20,0% (группа с обоими видами генетических нарушений). Оценка через 3 мес от начала терапии выявила положительный результат во всех группах больных, кроме пациентов, имеющих сочетание MSI+ с метилированием гена ESR. После окончания лечения клиническая эффективность применения органосохраняющих методов лечения у больных с ГЭ с атипией была отмечена во всех группах больных и характеризовалась исчезновением болей внизу живота, не связанных с менструацией, за исключением пациентов имеющих нарушение функции гена ESR, у которых частота данного симптома уменьшилась в 3 раза.