Изучение специфических и токсикологических свойств сульфапорина

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан

Ташкентская медицинская академия

Выпускная квалификационная работа

По дисциплине: "Клиническая лабораторная диагностика"

На тему: "Изучение специфических и токсикологических свойств сульфапорина"

Автор: Каримова Нигора Набиевна

Научный руководитель: д.б.н., профессор

Иноятова Феруза Хидоятовна

Ташкент, 2014

Содержание

Введение

Глава 1. Экспериментальная гиперхолестеринемия и пути её коррекции

1.1 Гиперхолестеринемия и её осложнения

1.2 Эндотелиальная дисфункция: причины и её проявления

1.3 Производные хитозана в качестве гиполипидемических средств

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Объекты исследования

2.2 Методы исследований

3. Результаты собственных исследований

3.1 Экспериментальное обоснование эффективности применения производных хитозана в лечении гиперхолестеринемий

3.2 Результаты исследования острой и хронической токсичности сульфапорина

3.3 Результаты аллергологических и сенсибилизирующих свойств сульфапорина

Заключение

Выводы

Список сокращений

Литература

Актуальность проблемы. До настоящего времени сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смертности населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40% всех случаев смерти. К настоящему времени установлен целый ряд факторов различной природы [24;60], способствующих развитию и прогрессированию ишемической болезни сердца (ИБС) - дислипидемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тала, курение, гиподинамия, сахарный диабет. Большое внимание уделяется клеточно-молекулярным основам эндотелиальной дисфункции [68;71.]. Важную роль в дисфункции эндотелия принадлежит оксиду азота [94;51].

Патогенез атеросклероза довольно сложный, однако важную роль в этом принадлежит дислипидемии, что определяет запуск каскадного механизма воспаления. Поэтому важная роль в разработке лечебных мероприятий принадлежит снижению уровня холестерина и других насыщенных жиров [60;51].

Как видно из приведенных данных, патогенез атеросклероза довольно сложный, однако важную роль в этом принадлежит дислипидемии, что определяет запуск каскадного механизма воспаления. Поэтому важная роль в разработке лечебных мероприятий принадлежит снижению уровня холестерина и других насыщенных жиров. В последние годы уделяется большое внимание природным биодеградирующим соединениям, в частности хитозану и его производным. В Институте химии и физики полимеров АН РУз под руководством С.Ш. Рашидовой разрабатываются различные метало- и нанопроизводные хитозана [54].

Хитозан обладает противовоспалительным и антимикробным действием, восстанавливает иммунологическую реактивность организма и пролиферативные процессы в органах иммунитета [66]. Он эффективно восстанавливает баланс в организме, регулируя обменные процессы, обладает высокими сорбционными свойствами, антикоагулянтной, антитромбогенной, бактерицидной и противоопухолевой активностью. Хитозан абсолютно безопасный природный продукт совместим с тканями человеческого организма, обладая высокими свойствами захвата жировых скоплений в кишечнике, предотвращает попадание в кровь жира и холестерина [10] Дополнительное его введение в рацион кур-несушек приводил к уменьшению содержания в желтке куриного яйца холестерина в 1,5-2,2 раза, увеличению уровня фосфолипидов в 1,8 раза. По мнению Куприна Е.Э. (2003) производные хитозана используют в качестве сорбентов и включены в состав биологически активных добавок (БАД). Применение их приводит к сорбированию триглицеридов и жирных кислот в кишечнике, что можно считать перспективным липотропным энтеросорбентом. Исследованиями Ф.Х. Иноятовой, Г. Кутликовой, С.С. Рашидовой выявлены гиполипидемические и гипокоагулянтные свойства сульфатированных свойств хитозана.

В настоящее время во всем мире отмечается возрастание интереса к препаратам на основе хитина, его производным (хитозана и сульфата хитозана) и возможностям их использования в различных областях медицины. Особый интерес представляет получение сульфата хитозана из хитозана. Изучением реакции сульфатирования хитозана установлена закономерность данной реакции с позиций высокомолекулярных соединений. Выявлены физико-химические характеристики полученных производных хитозана на молекулярном и надмолекулярном уровнях. Образование сульфата хитозана проанализировано с проведением опытов идентификации с помощью методов ИК- и ЯМР-спектроскопии, рентгеноструктурного анализа, поляризационной микроскопии и сорбцией в воде.

Проблема создания отечественных высокоэффективных лекарственных средств весьма актуальна на сегодняшний день. Одними из таких препаратов является Сульфопарин, который обладает противосклеротическими свойствами. Лекарственное средство Сульфопарин разработано в Институте химии и физики полимеров АН РУз [55].

Химические свойства хитозана связаны с его химической структурой. Большое количество свободных аминогрупп в молекуле хитозана позволяет связывать ионы водорода и приобретать избыточный положительный заряд, поэтому хитозан является прекрасным катионитом. Кроме того, свободные аминогруппы определяют хелатообразующие и комплексообразующие свойства хитозана. Он связывает и прочно удерживает ионы металлов (в частности радиоактивных изотопов и токсичных элементов) за счет разнообразных химических и электростатических взаимодействий.

В литературе имеются единичные сведения о низкой токсичности Сульфопарина и его использование в медицине в эксперименте на лабораторных животных. Однако нет сведений о характере и выраженности повреждающего действия Сульфопарина на организм экспериментальных животных и оценки его безопасности.

Цель настоящей работы: изучение специфических характеристик и доклинических экспериментальных токсикологических исследований препарата Сульфопарин.

Задачи исследования:

1. Оценить гиполипидемическое действие сульфапорина на модели экспериментальной гиперхолестеринемии.

2. Исследование острой и хронической токсичности сульфапорина.

3. Изучение аллергологических и сенсибилизирующих свойств сульфапорина.

Научная новизна магистрской диссертации. Впервые проведен комплекс доклинических экспериментальных исследований нового лекарственного средства «Сульфопарин». Разработан препарат в Институте химии и физики полимеров АН РУз.

На модели экспериментальной гиперхолестеринемии сульфапорин обладает выраженным гипохолестеринемические действием. Эти его свойства зависят от концентрации препарата и превосходят гемфибразил. Препарат достоверно снижает высокий уровень холестерина в липопротеидах низкой и очень низкой плотности, повышает низкие его значения в липопротеидах высокой плотности.

Изучением острой внутрижелудочной токсичности препарата на белых мышах установлено, что по классификации лекарственных средств по токсичности препарат «Сульфопарин» относится к малотоксичным веществам (V класс опасности). Выявлено, что Сульфопарин не обладает резорбтивным и раздражающим действием на кожу и слизистые оболочки глаз, не вызывает сенсибилизации организма морских свинок. Препарат не обладает кумулятивным эффектом. Установлено, что при хроническом воздействии в течение 3-х месяцев препарат в дозах 500, 100 и 25 мг/кг массы тела не вызывает патологических изменений в организме экспериментальных животных.

Научно-практическая значимость магистрской диссертации. Доклинические токсикологические исследования препарата Сульфопарин позволят представить документы в Фармкомитет РУз для внедрения данного препарата в клиническую практику в качестве гиполипидемического и гипокоагулянтного средства.

Глава 1. Экспериментальная гиперхолестеринемия и пути её коррекции

1.1 Гиперхолестеринемия и её осложнения

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти, особенно среди населения в промышленно развитых странах мира. По данным рабочей группы ВОЗ, СНГ по смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) занимает одно из первых мест в мире [57;49]. Атеросклероз (АС) и гиперхолестеринемия (ГХС) является одной из ведущих причин смертности от кардиоваскулярных заболеваний. Распространенность АС и ГХС неуклонно возрастает, приобретает характер эпидемии. Во многих развитых странах этот процесс непосредственно связывают с реальными достижениями клинической и профилактической медицины, инициирующей существенное увеличение средней продолжительности жизни [5]. Так, АС и ГХС устойчиво регистрируется у 6-10% пациентов старших возрастных групп. Только в США ежегодно осуществляется более 900 тыс. госпитализаций, непосредственно связанных с возникновением и прогрессированием АС и ГХС, примерно 300 тыс. пациентов погибают от этой патологии

Атеросклероз - синдром внутриклеточного дефицита эссенциальных полиеновых жирных кислот (ЭС-полиЖК) [59], которые переносят полиЖК, полиэтерифицированный холестерин (полиЭХС) к клеткам сначала липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в форме полярных фосфолипидов (ФЛ), а затем липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в форме неполярных (полиЭХС). Клетки поглощают ЭС-полиЖК в форме полиЭХС путем апоВ-100-рецепторного эндоцитоза; блокада поглощения ЛПНП приводит к дефициту в клетках щ-6 ЭС-полиЖК с четырьмя (арахидоновая), щ-3 ЭС-полиЖК с пятью (эйкозапентаеновая) и с шестью (докозагексаеновая) двойными связями. В результате дефицита ЭС-полиЖК клетки начинают компенсаторно синтезировать щ-9дигомо-г-линоленовую ЖК, которая содержит только три двойные связи. В течение десятков лет высокодифференцированные клетки используют эту нефизиологическую ЖК в качестве предшественника в синтезе ФЛ и построении мембран, в синтезе тромбоксанов, простациклинов (простагландинов) и лейкотриенов с измененной биологической активностью [61]. Дефицит в клетках ЭС-полиЖК и компенсаторный синтез эндогенной полиЖК формируют клинические проявления и лабораторные признаки АС [62]:

- ГХС в сочетании с гипертриглицеридемией (ГТГ), высокий уровень в крови апоВ-100 и ХС ЛПНП, низкое содержание ХС ЛПВП;

- гипертонию и толерантность к глюкозе, резистентность к инсулину, компенсаторную гиперинсулинемию и микроальбуминурию;

- гиперагрегацию тромбоцитов, активацию клеточного и гуморального звеньев и иммунной системы;

- повышение в крови уровня вторичных маркеров воспаления (С-реактивного белка - СРБ), аполипопротеина, амилоида А, гиперфибриногенемию и гиперкоагуляцию, активацию перекисного окисления (ПОЛ);

- атероматоз и атеротромбоз (деструктивное поражение интимы артерий).

На протяжении многих лет патогенез АС и ГХС подвергается всестороннему изучению в клинике и эксперименте. Установлен ряд фундаментальных фактов (на системном, органном, клеточном, молекулярном уровнях), дающих возможность проникнуть в те глубинные процессы, которые лежат в основе атеросклеротического поражения сосудов. Доказано, что наиболее атерогенными являются ХС-богатые окисленные ЛПНП, активный захват которых макрофагами в сосудистой стенке приводит к избыточному накоплению эфиров ХС в макрофагах и к трансформации их в пенистые клетки - морфологический маркер АС (ГХС) [112;128]. В последние годы неоднократно подчеркивается также атерогенная роль ГТГ и ТГ-богатых липопротеинов [112;117;118;9].

Однако многие вопросы патогенеза остаются спорными, не до конца ясными, требующими дальнейшего изучения. В связи с этим особый интерес вызвали в своё время исследования, касающиеся роли простаноидов в патогенезе АС и других ССЗ [39;40]. Вскоре после этого большое внимание привлекли к себе два других, тесно связанных между собой открытия, имеющие непосредственное отношение к проблеме атеросклероза: выяснение принципиально новых функций сосудистого энтотелия и биорегуляторной роли эндогенного оксида азота (NO) [89;41].

В последнее время большое значение придается наличию маркеров, указывающих на воспалительные изменения. Классические патофизиологические исследования продемонстрировали присутствие воспалительных клеток, таких как моноциты, макрофаги и Т-лимфоциты, на всех стадиях развития ГХС. В последнее время иммунохимическими методами с использованием моноклональных антител, было показано, что 2/3 пенистых клеток имеют макрофагальное происхождение и лишь 1/3 формируется из гладкомышечных клеток [46;119].

Эти морфологические изменения предшествовали дисфункции эндотелиальных клеток, вызывая адгезию при взаимодействии с воспалительными клетками. В частности: появление маркеров системного воспаления предшествует развитию ССЗ; наиболее атерогены, опасны в плане развития ССЗ и широко распространены дислипидемии IIА, IIБ, IY типа; первичные ГХС обусловлены наследственными нарушениями липидного обмена; вторичные дислипидемии обусловлены нарушением питания или возникают в результате таких заболеваний, как гипотириоз, нефротический синдром, подагра, сахарный диабет, ожирение. Появление маркеров системного воспаления, таких как СРБ, фибриноген и др., предшествует развитию ССЗ [28]. Эти изменения могут выявляться у больных с нестабильной стенокардией еще до развития очаговых изменений миокарда. Их наличие у больных с высоким уровнем общего ХС и ХС-ЛПНП резко повышает риск возникновения осложнений. В ходе проведенного в 1998 году исследования SHHS (Scottish Heart Health Study) на примере почти 10 тыс. пациентов была доказана тесная взаимосвязь повышенного уровня фибриногена плазмы крови с развитием ИБС и смертности от ССЗ. Возможно, именно эти изменения помогут объяснить случаи развития АС у больных с нормальными показателями общего ХС и ХС-ЛПНП. Для более адекватного анализа нарушений липидного обмена важно оценивать не только уровень ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, их соотношение, индекс атерогенности, уровень ТГ, а также уровень апо-белков А и В, от которых зависит транспортная функция липопротеинов.

В зависимости от повышения той или иной фракции ХС и/или ТГ выделяют пять типов дислипидемий (по Фридрексону) [63]. Наиболее атерогены, опасны в плане развития ССЗ и широко распространены дислипидемии IIА, IIБ, IY типа. Если невозможно провести развернутый анализ липидограммы, эти типы дислипидемий можно выявить и путем определения только ХС и ТГ. Эта классификация, достаточно простая и понятная для клиницистов, все же имеет ряд недостатков. Так, в неё не вошел ХС-ЛПВП, значения которого для решения вопроса и тактике лечения и прогноза является крайне важным.

Не менее значимым представляется и определение причин возникновения дислипидемии, которые подразделены на первичные и вторичные [69].

Первичная ГХС обусловлена наследственными нарушениями липидного обмена. Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) - сравнительно редкая причина коронарного АС, тем не менее около 5% пациентов среднего возраста с ИБС страдают СГХС [44]. Вследствие мутации количество нормально функционирующих рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов уменьшается, что ведет к недостаточному захвату ЛПНП и повышению уровня ХС ЛПНП в плазме крови. Описано значительное количество дефектов гена рецептора ЛПНП, что отражает огромную молекулярную гетерогенность этого заболевания [87]. Большая часть таких вариаций во фрагментах гена рецептора ЛПНП, амплифицированных с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), могут быть выявлены методом анализа полиморфизма конформации одноцепочечной ДНК (single-strand conformation polymorphism - SSCP). - часто наследственное нарушение метаболизма липопротеинов, вызываемые мутациями гена рецептора ЛПНП [44]. Для этой формы характерны клинические проявления уже в раннем детстве, она сопровождается развитием сосудистых осложнений и образованием сухожильных ксантом и ксантелазмов. При гетерозиготной форме количество рецепторов значительно снижено, но они все-таки имеются, поэтому заболевание развивается медленно и атерогенные осложнения проявляются к 25-30 годам. Это чаще всего IIА тип дислипидемии со значительным повышением уровня ОХС, ХС-ЛПНП и нормальным уровнем ТГ. Также весьма распространена в этой группе семейная комбинированная и полигенная ГХС. Семейная ГХС III типа встречается значительно реже. Случаи семейной гиперальфахолестеринемии обычно не сопровождаются развитием атеросклеротических и гиперхолестеринемических заболеваний и не представляют угрозы для больного. хитозан гиполипидемический эндотелиальный сульфапорин

Вторичные дислипидемии встречаются значительно чаще. Они либо обусловлены нарушением питания, когда имеет место избыточное потребление пищи, богатой ХС, либо возникают в результате таких заболеваний, как гипотиреоз, нефротический синдром, подагра, сахарный диабет, ожирение и др. Нарушение липидного обмена могут возникнуть или усугубиться на фоне лечения других заболеваний такими препаратами, как тиазидовые диуретики, иммуносупрессоры [69].

Многие исследователи большую роль в возникновении и развитии АС и развития атеросклеротического процесса придают модифицированным (окисленным) ЛПНП (мЛПНП) [27;77;79;117;120;131]. мЛПНП захватываются скэвенджер-рецептором макрофагов, при этом наблюдается снижение связывания мЛПНП со специфическими В/Е-рецептором клеток [120]. Скэвенджер-рецептор, в отличие от «классического» апо-В/Е рецептора, не регулируется в зависимости от содержания ХС в клетке [46]. Напротив, показано, что мЛПНП могут индуцировать экспрессию скэвенджер-рецепторы в моноцитах/макрофагах [131]. Таким образом, постоянный эндоцитоз богатых ХС липопротеиновых частиц через скэвенджер-рецепторы макрофагов приводит к избыточному накоплению ХС в них и образованию пенистых клеток [46].

Окислительная модификация ЛПНП является многоступенчатым процессом и включает в себе следующие события [78]: 1) образование липоперекисей; 2) фрагментацию окисленных жирных кислот, в результате которой образуются токсические низкомолекулярные продукты (альдегиды, спирты, кетоны и алканы); 3) образование лизолецитина из лецитина; 4) фрагментацию полипептида апо-Вальдегидами, подобными малоновому диальдегиду (МДА) и последующую этого полипептида; 5) окисление ХС до оксистерола (7-кето-холестерола, 5,6-эпоксихолестерола, 7-В-оксихолестерола и др.); 6) образование различных цитотоксических липоидов как из жирных кислот, так и из ХС; 7) увеличение ЛПНП в размерах в результате гидролиза неполярного ядра этих частиц, представленного эфирами ХС; 8) снижение содержания ХС и изменение липид-белкового взаимодействия между апо-В и однослойной мембраной частицы ЛПНП; 9) происходит модификация лизиновых остатков полипептидной цепи апо-В альдегидами и кетонами, появляющимися в результате распада гидроперекисей; 10) снижение взаимодействия частиц ЛПНП с В/Е рецептором к ЛПНП в результате модификации апо-В.

В целом эта окислительная модификация зависит, как от наличия двухвалентных ионов Сu²⁺ и Fе²⁺ [79], так и от способности сосудистых клеток эндотелия [119], моноцитов [96;98] и гладкомышечных клеток [46] - окислять ЛПНП. Можно сделать предположение о роли ЛПНП как переносчиков гидроперекисей из периферических тканей в печень. В то же время, в настоящий момент удается выделить два главных фактора, способствующих клеточно-зависимому окислению ЛПНП. Первый - это наличие в межклеточной среде ионов с переменной валентностью. Действительно, с увеличением концентрации меди в крови происходит повышением ферментативной активности супероксиддисмутазы (СОД) и диаминооксидазы плазмы крови [93]. Имеются сообщения о том, что при повышении концентрации ионов железа в крови растет риск развития атеротромбоза (АТ) и ГХС [46]. Второй фактор - это взаимодействие частиц ЛПНП с рецепторами к апо-В/Е макрофагов.

Как видно из приведенных данных, одним из факторов развития АС и ГХС является дислипопротеинемия, образование модифицированных ЛПНП, вследствие окислительной модификации, что приводит к секвенджер-зависимому захвату мЛПНП и развитию хронического воспаления.

1.2 Эндотелиальная дисфункция: причины и её проявления

Еще в прошлом веке были постулированы две теории развития атеросклероза - тромбогенная и липидная [115]. У этих теорий есть общая черта, позволяющая объединить их в единую многофакторную теорию, и этой объединяющей их чертой является дисфункция эндотелия [133]. Сегодня можно считать доказанным, что нарушение функционального состояния эндотелия является первой и, возможно, главной ступенью в атерогенезе. При этом выводы о роли дисфункции или повреждения эндотелия как о пусковом механизме атерогенеза основаны на результатах многочисленных исследований, проведенных у больных ИБС с ангиографическими неизмененными, и с малоизмененными коронарными артериями [68]. В дальнейшем это представление было расширено за счет выявления дисфункции эндотелия у здоровых людей с основными факторами риска развития ИБС [113].

Эндотелиальная дисфункция является ранним этапом развития АС [4] и характеризуется нарушенной эндотелийзависимой релаксацией сосудов (нарушенной способностью расслабляться и обеспечивать увеличение кровотока в ответ на фармакологические и физиологические стимулы) [12]. Известно, что причиной эндотелиальной дисфункции является снижение биологической активности NO - основного медиатора, выделяемого эндотелиальными клетками.

В настоящее время установлено, что эндотелий сосудов играет исключительно важную роль в деятельности ССС. Классические представления о нем как об анатомическом барьере, препятствующем проникновению крови в стенку сосудов, существенно расширились. Оказалось, что эндотелий сосудов - это мощная метаболическая система, поддерживающая сосудистый гемостаз путем осуществления ряда важнейших функций: модулирование тонуса сосудов, регуляция транспорта растворенных веществ в клетки сосудистой стенки, роста этих клеток, формирование внеклеточного матрикса, защита сосудов от возможно неблагоприятного действия циркулирующих с кровью клеток и субстанций, регуляция хемотоксических, пролиферативных, воспалительных и репаративных процессов в ответ на локальное повреждение [97]. Эти функции эндотелий сосудов осуществляется путем синтеза и выделения ряда биологически активных соединений в ответ на механические (давление, ток крови) и гуморальные стимулы. К продуцируемым сосудистым эндотелием вазодилататорным веществам относятся NО, простациклин (ПГI₂), различные гиперполяризующие факторы и С-натрийуретический пептид, к вазоконстрикторным - эндотелин-1 (ЭТ-1), ангиотензин II, тромбоксан А₂ () и реактивные формы кислорода (РФК). Эндотелиальными модуляторами воспаления являются NО, межклеточнач молекула-1 адгезии (IСАМ-1), сосудистая молекула-1 адгегизии (VСФМ-1), Е-селектин, ядерный фактор каппа В (NF-хВ). Модулирование же гемостаза эндотелий осуществляется путем выделения таких соединений, как активатор плазминогена, ингибитор тканевого фактора, фактора Виллебранда, NО, ПГI₂, ТхА2, ингибитор-1 активатора плазминогена и фибриноген. Эндотелиий принимает также активное участие в регуляции митогенеза, ангиогенезща, проницаемости сосудистой стенки, баланс жидкости [99;97].

Известно, что причиной эндотелиальной дисфункции является снижение биологической активности NO - основного медиатора, выделяемого эндотелиальными клетками. NO модулирует ряд физиологических процессов в организме: ингибирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов, играет ключевую роль во взаимодействии эндотелиальных клеток и циркулирующих в крови лейкоцитов, а также влияет на проницаемость эндотелиальных клеток для липопротеинов и других атерогенных макромолекул [36]. NO синтезируется из L-аргинина под влиянием 3 изоформ NO-синтазы: 2 конституитивных - эндотелиальной (еNOS). Они осуществляют инкорпорирование молекулярного кислорода к атому азота в концевой гуанидиновой группе L-аргинина [121].

еNOS является гомодимером: каждый мономер содержит редуктазный участок, имеющий места связывания для флавиновых кофакторов (FAD и FMN) и для пиримидиновых коферментов (NADPН). Редуктазный участок снабжает электронами оксидазный участок другого мономера, где Lаргинин окисляется. Перенос электронов контралируется кальций-кальмодулином в области между редуктазным и оксидазным участками. Тетрагидробиоптерин необходимо для гомодимеризации еNOS; кроме того, он регулирует редокс-состояние железа гема и транспорт электронов [121].

еNOS локализована в альвеолах (лакунообразные микроучастки размером 50-1000 нм) эндотелиальных клеток плазматической мембраны, где она ассоциирована с кавеолином. В таком состоянии активность еNOS резко снижена [80]. Под влиянием ряда рецептор-зависимых стимулов (ацетилхолина, брадикинина, тромбина, АДФ, глутумата, вещества Р и др.), повышающих концентрацию кальция в эндотелиальных клетках (ЭК), происходит высвобождение еNOS, её активация кальцием-кальмодулином, окисление L-аргинина и синтез небольшого количества (пикомоли) NO. Образование NO повышается также рецептор-независимыми агонистами (Са²⁺-ионофоры, Са²⁺-АТФ), растяжением стенки сосуда, смещением крови по отношению к ЭК (так называемое напряжение сдвига) и некоторыми другими факторами [121].

Оксида азота - регуляторная молекула кислорода, участвующей в управлении тканевым обменом в норме, и при различных патологических состояниях [110]. Сегодня доказано, что он участвует в регуляции тонуса сосудов [130], тормозит агрегацию тромбоцитов и их адгезию на стенках сосудов. Оксид азота играет роль медиатора в развитии физиологических и патологических процессов в организме. У больных инфарктом миокарда была выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем нитритов/нитратов и факторами риска развития левожелудочковой недостаточности и тяжелого клинического течения инфаркта миокарда. Высокий риск летального исхода инфаркта миокарда отмечался в группе больных с уровнем конечных метаболитов NО в моче и плазме ниже 20 и 5 мкМ, соответственно, в первые часы заболевания [15].

Ацетилхолин взаимодействует с рецепторами клеток эндотелия кровеносных сосудов образуются малые молекулы, мигрирующие в мышечный слой и вызывающих его расслабление. Основной причиной этого считают нарушение синтеза NO эндотелиоцитами - самого мощного эндогенного вазодилататора [18;29;30;31;105;109;114]. NO расслабляет гладкие мышцы сосудистой стенки [19], и его достаточное содержание является важным фактором регуляции тонуса сосудов и предупреждения тромбообразования. Окись азота в результате активизации циклооксигеназы, запускает синтез простагландинов - медиаторов воспаления [126]. NO, синтезирующаяся эндотелием в наномолярных концентрациях, служит для тонкой регуляции сосудов, для обеспечения трофических процессов в тканях, но её синтез активированными макрофагами цитотоксических в микромолярных концентрациях нарушает регуляцию и приводит к патологическому расширению сосудов в очаге воспаления, что, зачастую, является причиной летального исхода при атеросклерозе. Генерацию NO активизированными макрофагами установили J.B. Hibbs и соавт. [90 ] Было доказано , что цитостатический и цитотоксический эффекты макрофаги осуществляют посредством NO. Активизированные бактериальными эндотоксинами или Т-лимфоцитами макрофаги усиливают синтез фермента NOS, которая превращает аргинин в NO. NO оказывает ауто- и паракринное действие [123]. Это означает, что её молекулы, несмотря на высокую химическую активность, способны транспортироваться на расстояния, в несколько раз превышающие клеточные размеры [45].

Расслабление гладкомышечных элементов сосудов под действием нитроглицерина объясняют высвобождением NO в процессе метаболизма этого препарата [125]. Антимикробные свойства NO позволяют интерпретировать его повышенный синтез при инфекционных болезнях как защитную реакцию организма, но избыток NO играет важную роль в патогенезе артериальной гипотонии при инфекционно-токсическом шоке [19;26].

Для основных процессов составляют (в наиболее общей форме) патогенез данной болезни: пролиферативно-воспалительная реакция на повреждение сосудистой стенки и отложение в ней липидов.

Как известно, различные клеточные митогены (факторы роста тромбоцитов, макрофагов, эндотелиальные клетки сосудов) могут вызвать резкое усиление пролиферативных процессов в сосудистых стенках. Эндотелиальные клетки в отмеченных последние выделяют вещества, ведущие к новому прилипанию (адгезии) тромбоцитов с высвобождением ТхА₂ и серотонина, которые вызывают спазм сосудов, агрегацию тромбоцитов, способствуют тромбообразованию. Тромбоцитарные митогены (факторы роста тромбоцитов) сдвигают гладкомышечные клетки сосудов (ГМКС) медиального слоя к интиме сосудистой стенки и стимулируют их пролиферацию до образования неоинтимы. Кроме того, тромбоцитарные факторы роста стимулируют образование рецепторов к атерогенным липопротеинам - ЛПНП.

Гиперлипидемия также может вызывать пролифиративные альтерации стенки артерий в результате возникающей при этом инвазии моноцитов крови в субэндотелиальное пространство. Моноциты превращаются там в макрофаги, которые начинают накапливать в себе холестерин с целью предохранения сосудистой стенки от повреждающего действия высокой холестеринемии. Однако эта роль макрофагов при определенных условиях (например, при резкой холестеринемии) мало эффективна: они переполняются ХС, превращаясь в так называемые пенистые клетки; последние начинают продуцировать и выделять свои (макрофагальные) факторы роста, также обладающие свойством притягивать ГМКС меди к интиме, индуцируя их пролиферацию. Приходя в соприкосновение с пенистыми клетками, ГМКС поглощают большие количества жиров, сами при этом превращаются в пенистые клетки, освобождающие новые количества факторов роста.

О важной роли пролиферативной реакции в патогенезе атеросклероза свидетельствует то, что в отсутствие этой реакции жировая инфильтрация сосудистой стенки ведет к образованию липидных пятен на стенке сосудов, которые не суживают их просвет и не вызывают резких патологических изменений. Однако в отсутствие гиперхолестеринемии изменения в сосудистой стенке могут подвергаться обратному развитию, а сосудистый эндотелий - регенерации. На фоне же высоких уровней ХС отмеченные выше патологические процессы обычно прогрессируют вплоть до образования атеросклеротических бляшек. Иначе говоря, оба процесса - пролиферативная реакция и липидная инфильтрация сосудистой стенки - взаимно усиливают друг друга, приводя к развитию классической картины гиперхолестеринемии [89;76;94;116].

Одной из причин эндотелиальной дисфункции при гиперхолестеринемии являются окисленные ЛПНП, которые, действуя на эндотелиальную клетку, снижают активность эндотелиальной NО-синтетазы, уменьшают количество L-аргинина - субстрата для синтеза NО, а главное, способствуют повышенной продукции активных радикалов кислорода (супероксид-анионов), что в итоге приводит к снижению биологической активности NО [129;95]. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации при гиперхолестеринемии обусловлено, с одной стороны, сниженным синтезом NО, с другой - инактивацией NО свободными радикалами кислорода.

В связи с перечисленным особо следует отметить роль окисленных ЛПНП в развитии дисфункции эндотелия и патогенеза гиперхолестеринемии. Эти соединения вызывают экспрессию IСАМ-1 и VСАМ-1, а также стимулирующий их пролиферацию и превращение в макрорфаги фактор М-СSF [35]; мЛПНП стимулируют и миграцию ГМКС из медик интиме сосудов, где они начинают секретировать фактор роста, что ведет к образованию фиброзных бляшек. Вызываемое мЛПНП утолщение интимы сосудов суживает их просвет, нарушает их релаксирующие свойства, повышает тонус и сократимость артерий; мЛПНП увеличивают образование свободных радикалов кислорода и апоптоз [88;103], прокоагуляционную активность, подавляя фибринолитические свойства эндотелия, стимулируют агрегацию тромбоцитов и образование тромбов [38].

Широкий спектр биорегуляторных эффектов сосудистого NO указывает на то, что снижение его уровня в эндотелиальных клетках под влиянием тех или иных факторов должно вызывать существенные изменения их функций и системы кровообращения в целом. Эти нарушения включают: снижение эффектов эндотелийзависимых вазодилататоров и повышение вазоконструкторных влияний, рост АД, нарушения системной и констрикторных влияний, рост АД, нарушение системной и региональной гемодинамики, функций сердца, увеличение экспрессии адгезивных молекул эндотелия, агрегации тромбоцитов; прилипание их и лейкоцитов к сосудистой стенке; пролиферацию и миграцию гладкомышечныях клеток с образованием неоинтимы, синтез внеклеточного матрикса и др.

Исследование последних лет убедительно показали, что в различных комбинациях отмеченные нарушения, составляющие дисфункцию эндотелия в целом имеют место при многих сердечно-сосудистых заболеваниях (артериальная гипертония, атеросклероз, ИБС, сердечная недостаточность, нарушение кровообращения в почках, легких, голованом мозге, конечностях, кишечнике) [72;101;37;34;41], а также их факторах риска (гиперхолестеринемия, курение табака, сахарный диабет, резистентность к инсулину, ожирение, гипокинезия, старение организма, наследственная отягощенность) [122;32].

Уменьшение продукции NО в эндотелиальных клетках и их дисфункция при различных сердечно-сосудистых заболеваниях могут быть результатом торможения еNOS. Последнее сопровождается существенными изменениями сигнальных функций эндотелиальных клеток [91].

Зависимая от эндотелия вазодилатация при этих заболеваниях обычно не изменяется под влиянием кальциевых ионофоров в такой же степени, как в ответ на рецепторзависимые стимулы [34]. Так как кальциевые ионофоры стимулируют синтез NО путем увеличения входа кальция в эндотелиальных клетках независимо от активации мембранных рецепторов, можно думать о наличии при сердечно-сосудистых заболеваниях дефекта в структуре или функции этих рецепторов, а также в сигнальных механизмах, активируемых этими рецепторами [91].

Особый интерес в этом плане вызывают изменения сопряжения G-белков с рецепторами эндотелиальных клеток. Возникающие при этом нарушения сигнальных функций данных белков связывают с изменениями текучести мембран, что ограничивает взаимодействие G-белков с рецепторами, отвечающими за активацию еNOS [34]. Показано, что в культуре эндотелиальных клеток экспрессия Gai тормозится окисленными ЛПНП [100], подавляющими активность и экспрессия еNOS. Эти же изменения, наступающие по мере старения организма, а также при гипертонии и атеросклерозе, тормозят экспрессия Gai в коронарных артериях [33].

В этом контексте можно отметить и изменения при некоторых патологических состояниях сосудов поступления еNOS в кавеолы, а также выхода ее из них [80]. Существенное значение имеет также нарушение процессов фосфорилирования [91] и субклеточных перемещений еNOS [111].

Торможение экспрессии и активности еNOS, сопровождающееся дисфункцией эндотелия, может вызывать ряд факторов: гипоксия, тумор-некротизирующий фактор (TNF-б), интерлейкин 1в, ЛПНП, реактивные формы кислорода, снижение уровня кофакторов еNOS, эндогенные ингибиторы еNOS, а также снижение синтеза NO в сосудах и их эндотелий-зависимой дилатации у подростков с первичной артериальной гипертензией задолго до начальных проявлений болезни [41].

Одним из важных механизмов снижения уровня NO и дисфункция сосудистого эндотелия, вызываемых ЛПНП, является нарушение ими сопряжения L-аргинина и еNOS, создание условий, препятствующих осуществлению реакции окисления еNOS-синтетазой L-аргинина. Главное здесь - нарушение ЛПНП метаболизма и транспорта L-аргинина, в результате чего его концентрация в эндотелиальных клетках резко падает. В этих условиях экспрессия и активность еNOS не снижаются, но происходят существенные изменения на ее редокс-окислительных участках [127].

Молекулярные основы функционирования и дисфункции сосудистого эндотелия - сложная и не до конца изученная проблема. Однако многочисленные исследования, проведенные в последние годы, убедительно свидетельствуют о ведущей роли в этих процессах системы L-аргинин - NO - NO-синтетаза. Значение указанной системы определяется, с одной стороны, многогранным участие NO в осуществлении эндотелием своих функций, с другой - возможностью коррекции возникающих нарушений путем воздействия на различные звенья этой системы.

Сердечно-сосудистые заболевания и в первую очередь ишемическая болезнь сердца остаются среди ведущих причин потери трудоспособности и смертности населения во всем мире. В последние годы появилось много новых данных, позволивших значительно расширить представление о патогенезе атеросклероза. Установлено, что в патогенезе атеросклероза большую роль играет вялотекущий воспалительный процесс в стенке сосуда, проявляющийся на всех этапах развития и повреждения атеросклеротической бляшки.

Находит подтверждение положение о наличии большого количества различных факторов, способствующих прогрессированию атеросклеротических изменений. Особого внимания заслуживают те факторы, которые поддаются медикаментозной коррекции. Одним из изменяемых факторов риска развития атеросклероза и тромбоза является гомоцистеин, значение которого в развитии сердечно-сосудистых, нервно-психических заболеваний, осложнений беременности было доказано сравнительно недавно [67].

Повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови оказывает повреждающее действие как на стенку сосудов, так и на систему свертывания крови, создавая условия для атеросклеротических изменений в сосудах и повышенного тромбообразования.

Гомоцистеин ускоряет развитие атеросклероза, поскольку:

- оказывает токсическое действие на эндотелий сосудов;

- Усиливает адгезию тромбоцитов;

- неблагоприятно воздействует на факторы свертывания крови.

Гомоцистеин усиливает образование дисульфидных произвожных белков; в мембранах клеток и межклеточном пространстве накапливаются липопротеины низкой и очень низкой плотности; уменьшается продукция серосодержащих гликозамингликанов, что приводит к снижению эластичности стенки сосудов, активизируются процессы пролиферации гладкомышечных клеток.

Гипергомоцистеинемия вызывает оксидативный стресс - аутоокислительные реакции, приводящие к образованию NO^-, активации нуклеарного фактора к-В (NFк-В) - провосполительного фактора транскрипции и экспрессии стресс-зависимых генов.

Гомоцистеин нарушает сосудорасширяющую функцию эндотелия за счет того, что перекисные радикалы О₂^-, образовавшиеся при аутоокислении гомоцистеина, могут переводить вазодилататор NO в форму пероксинитритов ООNO^- (NO^-), не обладающую вазодилатирующими свойствами.

При повышении уровня гомоцистеина в плазме крови увеличивается риск развития атеросклероза сосудов сердца, головного мозга и периферических сосудов. Повышение концентрации гомоцистеина на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов сердца на 80% у женщин и на 60% у мужчин.

Установлена статистически достоверная связь между уровнем гомоцистеина и смертностью у пациентов с ангиографическими подтверждениями заболеваниями коронарных артерий. Среди пациентов с ИБС уровень смертности от сердечной недостаточности выше у больных с гипергомоцистеинемией.

Гипергомоцистеинемия является предиктором развития сердечно-сосудистой патологии, риска возникновения осложнений при этих заболеваниях, а также смертности от развития осложнений [67].

Стандартное определение липидов в сыворотке крови не позволяет установить наличие новых факторов риска, которые могут участвовать в развитии атеросклеротического поражения коронарных артерий. В определенных ситуациях измерение апобелков (апо) В100 и А, подфракций холестерина липопротеидов высокой плотности и низкой плотности, липопротеида (а) (Лп (а)), гомоцистеина (Гц) может уточнить истинный профиль риска пациента. Особенно это важно в случаях семейного анамнеза ишемической болезни сердца и в отсутствие классических факторов роста атеросклероза [102].

Многие клинико-эпидемиологические исследования продемонстрировали независимую связь Лп (а) и Гц с ИБС [74], каждый из которых играет важную роль в развитии атеросклероза, воздействуя на тромболизис, эндотелий, тромбоциты, хотя точные механизмы их патогенности не определены. Предполагается, что Гц способствует связыванию Лп (а) с плазмин-модифицированным фибрином [17], препятствуя тем самым фибринолизу. Уровень Лп (а) в сыворотке крови повышен у трети больных ИБС [107]. В его состав, помимо ЛПНП, входит апобелок (а), обладающий структурным сходством с плазминогеном, что позволяет полагать участие Лп (а), как в атерогенезе, так и в тромбообразовании [17]. Наличие биохимической связи Лп (а) с Гц может способствовать значимому клиническому взаимодействию этих факторов.

Гомоцистеин - природная серосодержащая аминокислота, являющаяся продуктом метаболизма метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот организма. Впервые гомоцистеин был описан еще в 1932 г., однако основные сведения о связи повышенного содержания гомоцистеина в крови - гипергомоцистеинемия с сердечно-сосудистой патологией, нервно-психическими заболеваниями, патологией беременности стали появляться в литературе только в последние десятилетия.

За последние десятилетия представления о факторах риска атеросклероза и связанных с ним заболеваниях сердечно-сосудистой системы значительно расширились. Помимо хорошо известных причин, - артериальной гипертонии, гиперлипидемии (прежде всего повышение содержания в плазме крови фракции липопротеидов низкой плотности), курение, ожирения и сахарного диабета, в настоящее время определенная роль в развитии болезней системы кровообращения и цереброваскулярных заболеваний отводится показателям системы гемостаза (в частности гиперфибриногенемии), маркерам системного воспалительного ответа (С-реактивному белку, СОЭ), инфекционным агентам (некоторым вирусам и хламидиям), а также наследственным факторам (генетически детерминированным нарушениям липидного обмена, полиморфизму генов АПФ и АТ₁-рецепторов). Следует отметить, что истинный вклад большинства так называемых новых факторов риска в генез заболеваний сердечно-сосудистой системы все еще не определен. Доказательствами эффективности предлагаемых мер борьбы с ними являются данные, полученные при проведении проспективных контролируемых исследований.

Сравнительно недавно к потенциальным факторам риска атеросклероза стали относить гипергомоцистеинемию. Связь между повышением концентрации гомоцистеина - аминокислоты, содержащей сульфгидрильную группу, - в плазме крови и увеличением риска развития болезней сердечно-сосудистой системы доказана. Такая взаимозависимость была достоверно установлена в ходе знаменитого Фремингемского исследования, и с этого времени гипергомоцистеинемия уделяется все больше внимания как в руководствах и учебниках по внутренним болезням, так и в научно-популярных изданиях, рассчитанных на пациентов, и в обучающих программах.

Гомоцистеин - продукт деметилирования метионина. Под действием цистотиоин-в-синтетазы, коферментам которой является витамин В₆, это вещество превращается в цистатион, затем в цистеин, экскретирующий с мочой. Значительный пул гомоцистеина реметилируется под влиянием метионин синтетазы, кофермент которой - витамин В₁₂ [65].

До настоящего времени патология сердечно-сосудистой системы остается основной причиной заболеваемости, инвалидности и смертности среди населения во всем мире, что связано с бурным ростом распространенности атеросклероза и его осложнений. Воздействие на известные факторы риска развития атеросклероза и КБС позволило добиться существенных успехов в борьбе с этими состояниями, но несмотря на это смертность от сердечно-сосудистых причин остается на первом месте. Согласно статистическим данным и в Республике Узбекистан смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место (40%) [3].

В связи с этим продолжается поиск новых факторов риска, идентификация которых позволила бы повлиять на уровень смертности от этих заболеваний.

Одной из актуальных проблем современной медицины является выделение группы риска наиболее распространенной патологии, лежащей в основе смертности. Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что в патогенезе сосудистых повреждений и атеросклероза важную роль играют циркулирующие в крови факторы воспаления и прокоагулянты.

В последние годы интенсивно разрабатывается концепция дебюта атеросклеротических повреждений сосудов уже с детского возраста. Все большее внимание исследований сосредоточено на поиске структурных вариантов генов, участвующих в метаболизме, дефекты которых лежат в основе развития атеросклеротического процесса. Одним из них является ген метилентетрагидрофалатредуктазы, фермент, обеспечивающий превращение гомоцистеина в метионин.

Также в настоящее время установлено, что одним из ведущих факторов риска рецидивирующего тромбоза и облитирации артерий и вен, инфаркта и ишемии органов, в том числе и ИБС, является гипергомоцистеинемия [92]. Связь эта оказалось настолько важной и частой, что послужила основанием для создания гомоцистеиновой теории атеросклероза и выделению гомоцистеинемии отдельной строкой в классификации [6]. Известно, что гомоцистеин может способствовать окислению липопротеидов низкой плотности, нарушению функции эндотелия, пролифирации гладкомышечных клеток сосудов, активации тромбоцитов и коагуляционного каскада. В последние годы активно исследуют гомоцистеин крови.

Итак, на основании этих и подобных наблюдений было высказано предположение, что гомоцистеин способствует образованию атеросклероза посредством прямого воздействия на сосудистую стенку. Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению и активации эндотелиальных клеток (клеток выстилки кровеносных сосудов), что значительно повышает риск развития тромбозов. Тромбогенное действие гомоцистеина может быть связано с повреждением клеток эндотелия, неспецифическим ингибированием синтеза простациклина, активацией факторов свертывания крови V, VII, XII, торможением активации протеина С, тромбоксана, сниженной регуляцией экспрессии тромбомодулина, блокадой связывания тканевого активатора плазминогена эндотелиальными клетками. Кроме того, высокие уровни гомоцистеина усиливают агрегацию тромбоцитов вследствие вследствие снижения синтеза эндотелием релаксирующего фактора NO, индукции тканевого фактора и стимуляции пролифирации гладкомышечных клеток. На сегоднешний день исследования гомоцистеина являются одним из приорететных направлений в области клинической кардиологии. Специалисты из Великобритании продемонстрировали, что кардиологические пациенты с повышенным содержанием гомоцистеина в крови погибают раньше, чем больные с более низкой его вопрос о включении измерения гомоцистеина в крови погибают раньше, чем больные с более низкой его концентрацией. Сейчас на Западе всерьез поставлен вопрос о включении измерения гомоцистеина у пациентов с коронароной болезнью сердца в список обязательных анализов [3].

Врожденная ферментная патология, сопровождающаяся повышенным уровнем гомоцистеина в плазме крови, приводит к ускоренному развитию атеросклероза. Все это подтверждает атерогенную роль гомоцистеина. Атерогенное действие гомоцистеина было показано в экспериментах с парентеральной или алиментарной нагрузкой гомоцистеина на кроликах и обезьянах, а также объясняло ускоренное развитие атеросклероза у обезья с искусственным дефицитом витамина В₆ [83;108].

Нарушение структуры протеогликанов и избыточный рост гладкомышечных клеток могут обуславливать развитие атеросклеротических бляшек. Так было показано, что гомоцистеин является повреждающим фактором культуры эндотелиальных клеток. Повреждающее действие гомоцистеина на клетки интимы сосудов связано с оксидативным стрессом, продукцией перекиси водорода и супероксида, инактивацией оксида азота и ингибированием активности и синтеза глутатионпероксидазы [108].

В последние годы появились многочисленные данные, указывающие на гомоцистеин как независмый модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний [84]. Обсуждаются возможные патогенетические механизмы влияния гомоцистеина на сосудистую стенку: нарушение эндотелийзависимой вазодилятации, окисленный стресс, способствующий перекисному окислению белков и липидов за счет перекисному окислению белков и липидов за счет увеличения продукции супероксиддисмутазы, а также усиление тромбогенеза и коагуляции [73].

Гомоцистеин в плазме подвергается окислению, в процессе которого образуются свободные радикалы, токсичные для клеток эндотелия. Следствием повреждения эндотелиальной выстилки сосудов является пролифирация гладкомышечных клеток, а также стимуляция тромбоцитов и лейкоцитов [3]. Процесс окисления гомоцистеина способствует окислению и липопротеинов низкой плотности, что стимулирует процесс атерогенеза [104]

В присутствии гомоцистеина сосуды теряют свою эластичность, снижается их способность к дилатации, что в значительной степени обусловлено дисфункцией эндотелия. W. FU и соавт. [81] доказали, что гомоцистеин влияет на образование и чувствительность тканей к оксиду азота. В эксперименте инфузия гомоцистеина приводила не только к ингибированию ферментов оксида азота, продуцируемого эндотелием под действием ацетилхолина, но уменьшала также и активность экзогенного оксида азота. По данным А. Tawacol и соавт. [124], острая гипергомоцистеинемия вызвала нарушение делятации коронарных артерий, связанное со снижением биодоступности оксида азота. Этот эффект, вероятно, обусловлен окислительным стрессом, развитию которого способствует гипергомоцистеинемия [3]. Приведенные данные могут объяснить тот факт, что на фоне гипергомоцистеинемии отмечается снижение вазодилатирующего эффекта NO-содержащих препаратов, широко используемых в кардиологии.

В исследованиях на животных было продемонстрировано усиление гиперплазии неоинтимы после повреждения сосуда на фоне высокой гипергомоцистеинемии. По-видимому, гомоцистеин усиливает образование воспалительных цитокинов и факторов роста, а также непосредственно влияет на миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток [86;82]. Таким образом, гипергомоцистеинемия оказывает неблагоприятное влияние на механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса, обмена липидов и коагуляционного каскада. Эти патогенетические изменения, по-видимому, обуславливают большую частоту сердечно-сосудистых заболеваний на фоне высокого уровня гомоцистеина в плазме крови. В настоящее время гипергомоцистеинемия рассматривается в качестве фактора риска кардиальных патологий.

Таким образом, многочисленные клинические и популяционные исследования показали, что гипергомоцистеинемия является мощным независимым фактором риска развития атеросклероза, сравнимым с гиперхолестеринемией, курением и артериальной гипертензией. Это привлекло к возникновению гомоцистеиновой теории атеросклероза, согласно которой атерогенез обусловлен гипергомоцистеинемией, вызванной как правило, сочетанием ряда факторов: недостатком в пище витаминов группы В, фолатов, генетическими дефектами метаболизма гомоцистеина, токсическими воздействиями, связанными с курением, старением, половыми и гормональными особенностями, диабетом, почечной недостаточностью. Холестерин и липопротеины низкой плотности участвуют в атерогенезе, согласно этой теории, как переносчики гомоцистеина в форме ЛПНП-гомоцистеин-агрегантов.