Ожирение как фактор риска преэклампсии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство высшего и среднего специального образования Республики Узбекистан

Ташкентская медицинская академия

Диссертация

на соискание академической степени магистра

5А720101 - акушерство и гинекология

Ожирение как фактор риска преэклампсии

Илхомова Лобар Илхомовна

Научный руководитель:

доцент, кандидат медицинских наук:

Маликова Г.Б.

Ташкент-2014



Оглавление

преэклампсия беременность женщина ожирение

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология, этиопатогенез, клиника и диагностика ожирения на современном этапе

1.2 Течение беременности и родов у женщин с ожирением

1.3 Ожирение и преэклампсия (причины, диагностика и профилактика)

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1 Изучение микроциркуляции

2.2 Определение фракционного состава и содержания общих липидов, общего холестерина, триглицеридов и бета-липопротеидов в крови

2.3 Статистические методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований. Течение беременности, отягощенной преэклампсией, у женщин с ожирением

3.1 Изучение клинического течения беременности и исхода родов у беременных с ожирением ретроспективным методом

3.2 Клиническая характеристика беременных с ожирением

3.3 Изучение липидного обмена у тучных беременных

3.4 Изучение микроциркуляции у беременных с ожирением

Глава 4. Комбинированная терапия беременных с ожирением и ее значение для профилактики преэклампсии

4.1 Коррекция питания беременных с ожирением

4.2 Липидный обмен после проведенной комбинированной терапиии

4.3 Микроциркуляция бульбарной коньюктивы после терапии

4.4 Эффективность комбинированной терапии у беременных с ожирением

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы

Введение

Актуальность проблемы. Мировая эпидемия ожирения побудила Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) объявить ожирение одной из наиболее важных глобальных угроз здоровью (WHO, 2002). Многие страны Восточной Европы, в том числе Россия, входят в число самых неблагополучных по распространенности ожирения европейских стран. Особенно быстрыми темпами ожирение распространяется в Восточной Европе среди женщин, в том числе детородного возраста (WHO, 2006). Распространенность материнского ожирения, верифицируемого в соответствии с рекомендациями ВОЗ при индексе массы тела (ИМТ) (соотношении веса в килограммах к квадрату роста в метрах), равном или превышающем 30 кг/мІ, колеблется в разных странах от 1,8% до 25,3% и имеет тенденцию к росту (Guelinckx I. et al, 2008).

При ожирении у беременных повышается риск гестационной гипертензии, преэклампсии, гестационного диабета, тромбоэмболии, инфекционных заболеваний, спонтанных абортов и преждевременных родов (Lee C.Y.W., Koren G., 2010; Lewis G., 2007; Madan J. et al, 2010). Материнское ожирение ассоциировано с развитием дефектов нервной трубки, пороков сердца и некоторых других аномалий плода (Stothard K. et al, 2009). Новорожденные от матерей с ожирением имеют более низкую оценку по шкале Апгар (Chen M. et al, 2010) и более высокий риск развития метаболического синдрома и ожирения (Guelinckx I. et al, 2008).

Установлено, что у женщин с ожирением во время беременности уровень триглицеридов, инсулина, лептина и глюкозы в крови выше, чем у беременных с нормальным весом (Ramsay J. et al, 2002; Huda S. et al, 2009). В тоже время, работ по комплексному изучению статуса у беременных с избыточным весом и ожирением мало, а их данные неоднозначны.

Самым частым и грозным осложнением беременности у пациенток с избыточной массой тела и ожирением является преэклампсия. Преэклампсия занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной смертности [Сидорова И.С., 2003; Баев О.Р., 2008].

Протекая на фоне ожирения, преэклампсия имеет ряд особенностей, а динамика изменений артериального давления и протеинурии не всегда своевременно отражают тяжесть его течения. В связи с чем, необходим поиск новых методов обследования, позволяющих выявлять формирующиеся нарушения еще на доклинической стадии [Сидорова И.С., 2003; Токова З.З. и соавт., 2005].

Таким образом, на современном этапе проблема взаимосвязи ожирения и осложненного течения беременности - преэклампсии остается актуальной. Необходим дальнейший поиск эффективных методов диагностики и профилактики преэклампсии у тучных женщин.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики и профилактики преэклампсии у тучных женщин.

Задачи исследования:

Проанализировать особенности клинического течения преэклампсии у тучных женщин, в том числе частоту заболевания, сроки появления и наличие различных его клинических форм.

Исследовать липидный обмен в крови, а также микроциркуляцию на основе изучения бульбарной коньюктивы у тучных женщин с преэклампсией.

Разработать и внедрить в практику систему мероприятий по ранней диагностике и профилактике преэклампсии у тучных женщин.

Научная новизна.

Показана взаимосвязь между различными степенями нарушения жирового обмена и особенностями течения преэклампсии у тучных женщин. Изучено влияние ожирения на частоту возникновения, структуру, клинические особенности и осложнения преэклампсии. Нами выявлены нарушения липидного обмена в крови и микроциркуляции бульбарной коньюктивы у тучных беременных и проведено коррекция этих нарушений путем применения препаратов омега-3 и кальция карбоната.

Практическая значимость.

Полученные данные позволять расширить представление о влиянии нарушения жирового обмена на особенности течения беременности и родов, а также риска развития преэклампсии у тучных женщин. Кроме того, эти данные приводят к усовершенствовании тактики наблюдения за беременными с избыточной массой тела и ожирением. Разработан новый метод профилактики преэклампсии у тучных беременных с применением препаратов омега-3 в комплексе с кальций карбонатом.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на кафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии, а также на конференции молодых ученых ТМА.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенной работы внедрены в отделение патологии беременных родильного комплекса № 4 ГКБ им. И. Эргашева г. Ташкента, а также используется при обучении студентов ТМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 журнальных статьей и 3 тезисов.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 86 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, а также результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрированна 6 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель включает 101 источников, 44 из них зарубежные.



Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология, этиопатогенез, клиника и диагностика ожирения на современном этапе

В настоящее время ожирение рассматривается как хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, развивающееся в результате длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает энергетические затраты организма 7, 38, 39, 101.

Ожирение широко распространено в популяции. Так, в США ожирением страдает 64% женщин, в России 54% женщин имеет избыточную массу тела, а в Китае всего 15% женщин страдают ожирением. Распространенность этой патологии приобрела характер эпидемии и согласно определению ВОЗ (1998, 2006), ожирение является новой «эпидемией ХХI века» (WHO, 2006) 7, 12, 39.

Ожирение, наряду с косметологическими аспектами, представляет собой серьезную психологическую и медико-социальную проблемы. Результаты ряда эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в Европе число пациентов с ожирением в популяции составляет около 30%, а с избыточной массой тела - около 25% 7, 101.

В последние годы во всем мире отмечается постоянное увеличение числа людей с данной патологией, причем в основном за счет лиц репродуктивного и трудоспособного возраста 39.

По данным врачей-эндокринологов, в 13 крупных городах России ожирением страдают 50% жителей. Женщины в 2 раза чаще страдают ожирением, а среди женщин репродуктивного возраста частота избыточной массы тела достигает в США 44% 7, 39, 45.

На основании данных исследования National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) 2001-2002 гг. у американцев обнаружена различная вариация частоты ожирения в зависимости от этнической принадлежности. Такая тенденция была характерна для женщин, но отсутствовала у мужчин. Наиболее высокая частота избыточной массы тела выявлена у женщин африканского происхождения (68,6%), несколько реже у белых женщин (56%) и лиц мексиканского происхождения (54,5%). Этнические различия были более демонстративны при сопоставлении частоты ожирения: 41,5; 19,3 и 26,2% соответственно 12, 101.

В странах Европы наблюдается более благоприятная ситуация по распространенности ожирения, чем в США, тем не менее показатели также удручающие. Так, в Великобритании 37% мужчин и 24% женщин имеют избыточную массу тела, а ожирением страдают 17 и 19,5% соответственно (NHANES., 2001-2002) 12, 101.

В странах Европейского Союза самая низкая частота ожирения зарегистрирована у жителей Финляндии - 19% среди мужчин и 18% среди женщин. Эти показатели значительно выше (27 и 26% соответственно) у лиц с низким уровнем образования. В Японии около 16% жителей имеют ИМТ > 25 кг/м2 (NHANES., 2001-2002) 12, 101.

В Украине ожирение II-III степени наблюдается у 20,4% женщин и 11% мужчин, причем в старшей возрастной категории эти показатели значительно увеличиваются. В России, среди женщин, поступающих в гинекологические отделения, каждая четвертая имеет ту или иную форму ожирения 7, 39, 42.

Многочисленные данные литературы 7, 38, 39, 45, 101, посвященные проблеме ожирения, указывают на то, что это тяжелое заболевание, возникающее под влиянием эндокринных, неврологических, генетических факторов, а также при нарушении питания и энергетического баланса организма в целом.

Ожирение, безусловно, следует считать полиэтиологическим заболеванием. Известно, несколько этиологических факторов ожирения: генетические, алиментарные, нейроэндокринные нарушения, гиподинамия, воздействие лекарственных веществ и социальные факторы 7, 39, 41.

Генетическая предрасположенность к ожирению очевидна в семьях лиц, страдающих ожирением. Гены, ответственные за регуляцию массы тела эволюционировали на протяжении всей истории происхождения и развития человеческого общества, но в то же время существенно изменились и факторы внешней среды, определяющие потребление питательных веществ и снизившие привычную физическую активность 7, 39, 41.

Отдельно следует выделить группу генов, продукты которых регулируют обмен липидов и развитие ожирения. В настоящее время предполагается, что с развитием ожирения могут быть ассоциированы гены, кодирующие аполипопротеин A-V (APO A5), переносчик жирных кислот CD36, связанный с мембранами клеток (FAT), белок связывающий жирные кислоты в клетках кишечника (FABP2), микросомальный переносчик триглицеридов жирных кислот (ATGL), адипонектин (ADIPOQ), и рецептор адипонектина типа 2 (ADIPOR2) 7, 38, 39, 101.

Предрасположенность к развитию ожирения заключается именно в снижении способности к окислению жиров. Одна из возможных причин этого - состояние мышц и состав мышечных волокон. Основная масса жира в организме окисляется в мышечных тканях, в ее медленных и быстрых оксидативных волокнах, тогда как быстрые гликолитические волокна в мышцах лишены способности окислять жир. При преобладании этого типа волокон в мышцах способность к окислению липидов будет снижена. Показано, что у женщин быстрых волокон в среднем меньше чем у мужчин 7, 38, 39, 41, 101.

Около 30-40% больных с ожирением имеют пищевые нарушения, среди которых наиболее часто встречаются гиперфагическая реакция на стресс, компульсивная гиперфагия, углеводная жажда и предменструальная гиперфагия. Гиперфагическая реакция на стресс как пищевое нарушение проявляется тем, что при психоэмоциональном напряжении, волнении или сразу после окончания действия фактора, вызвавшего стресс, у человека резко усиливается аппетит, и появляется желание есть 56, 57.

При компульсивной гиперфагии больные периодически без всяких причин или по причинам, ими не осознаваемым, потребляют большое количество пищи, чаще сладкой и жирной. К данному виду нарушений можно отнести ночную гиперфагию - императивное повышение аппетита в вечернее и ночное время. Для удовлетворения углеводной или пищевой жажды пациентам требуется одновременно сладкая и жирная пища (шоколад, мороженое, крем и т.д.). При ее отсутствии у пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, напоминающее абстиненцию 22.

Полагают, что механизмы возникновения пищевых нарушений связаны с нарушением трансмиссии серотонина в структурах головного мозга, отвечающих за регуляцию пищевого поведения 22.

Регуляция отложения и мобилизации жира из жировых депо организма осуществляется сложным нейрогормональным механизмом, который включает кору, подкорковые образования, симпатическую и парасимпатическую нервную систему и железы внутренней секреции. Координация между выработкой и расходом энергии обеспечивается аппетитом и является важнейшим фактором поддержания химического состава организма, в том числе и физиологического уровня жировых отложений. Ядра гипоталамуса осуществляют регуляцию жирового, водно-солевого и углеводного обменов, постоянство температуры тела, кровяного давления 7, 39, 41.

В настоящее время утвердилось положение о ведущей роли гипоталамо-гипофизарной системы в генезе ожирения. При ожирении наступают функциональные и ультраструктурные изменения в аденогипофизе, выраженность которых в значительной мере связана с величиной избыточной массы тела. По данным авторов, одним из ведущих механизмов в развитии ожирения является изменение секреторной активности клеток аденогипофиза, которые принимают участие в процессах липогенеза 7, 39, 41.

Гипофиз является важным промежуточным гуморальным звеном, осуществляющим передачу влияний с коры головного мозга на окислительные процессы в тканях. Пути реализации регуляторного воздействия гипофиза на жировой обмен многообразны 41.

Например, косвенно - через тиреотропный, соматотропный, лютеинизирующий и адренокортикотропный гормоны и через кору надпочечников и непосредственно через субстанцию, стимулирующую мобилизацию жира из жировых депо, переход ее в печень с последующим окислением и образованием кетоновых тел. И наконец, гипофиз воздействует на липидный обмен путем влияния на углеводный и азотистый метаболизм 41.

Это влияние может иметь противоположное направление - соматотропный и тиреотропный гормоны обладают жиромобилизующим эффектом, активируя процессы липолиза в жировой ткани с последующим повышением содержания неэстерифицированных жирных кислот в сыворотке и дальнейшим их окислением. Недостаточность этих гормонов приводит к ожирению. Лютеинизирующий гормон стимулирует в жировой ткани переход углеводов в жиры. Избыточная продукция этого гормона в период лактации может явиться одной из причин развития ожирения у женщин 39, 41.

Некоторые исследователи, отрицая решающую роль половых желез в генезе ожирения, считают, что понижение их функции на фоне функциональных перестроек других органов может влиять на развитие и характер ожирения. У более чем половины обследованных больных гипоталамическим ожирением обнаружены нарушения менструальной функции в форме недостаточности фолликулиновой фазы, реже-лютеиновой, а иногда и обеих фаз цикла. Подтвердили связь ожирения с состоянием половых желез, выявив у тучных женщин нарушения менструального цикла, и ряд других исследователей 7, 39, 41, 45.

Среди факторов, предрасполагающих к ожирению, встречаются также перенесенные инфекции (в т.ч. вирусные) и эндокринные расстройства. У почти 50% обследованных с эндокринно-обменной формой ожирения обнаружены признаки гипоталамических нарушений - расстройство водно-солевого и углеводного обмена, нарушений регуляции артериального давления, ритма сна 7, 45.

Ожирению также способствуют несоответствие между энергетическими затратами организма и поступлением питательных высококалорийных продуктов, а также недостаточная мобилизация жира из жировых депо при нарушении обмена веществ и усилении перехода углеводов в жиры 7, 39.

В рационе современного человека стало меньше пищевых продуктов в их натуральном виде, а больше обработанных, требующих для приготовления значительного количества масла, а также блюд промышленного производства, богатых легкоусвояемыми углеводами. Свой негативный вклад в развитие заболевания вносят популяризация «быстрой еды» (фаст фуд), высококалорийных напитков и компьютеризация досуга. Наиболее важным фактором внешней среды является избыточное потребление жирной пищи, особенно животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты 56, 57.

Избыточное потребление жира может формироваться как передаваемая воспитанием семейная привычка питания. К сожалению, нарастает число семей с высокой частотой встречаемости ожирения 56, 57.

Снижение физической активности - второй по значимости после переедания фактор внешней среды, способствующий развитию ожирения. При гиподинамии замедляется процесс липолиза и утилизация энергии в мышечных и жировых тканях. В результате дисбаланса между энергией, поступающей с пищей, и энергией, которая расходуется, избыточная энергия аккумулируется в жировых клетках, приводя к увеличению их размера и количества, морфологически проявляясь гиперплазией и гипертрофией 39.

Таким образом, ожирение развивается в результате сочетания эндогенных и экзогенных факторов на фоне измененной реактивности организма.

Исследования последних лет показывают, что ожирение начинается во внутриутробном периоде развития, продолжается преимущественно на первом году жизни ребенка и далее - до наступления полового созревания. В эти периоды жизни образуются новые жировые клетки 7.

Следует отметить, что если масса беременной женщины увеличивается выше нормы, то концентрация сахара в ее крови выше, чем обычно, что в свою очередь стимулирует у плода избыточное выделение инсулина. Отсюда, чем больше уровень инсулина, тем больше жировых клеток закладывается у плода во второй половине беременности (т.е. растет масса плода), что увеличивает вероятность развития ожирения в дальнейшем 41.

Существует мнение, что жировая ткань у человека начинает формироваться с 30 недель беременности; процесс этот продолжается в основном до 1 года постнатальной жизни. С момента рождения ребенка и до шестилетнего возраста размеры жировых клеток увеличиваются почти в 3 раза, в подростковом периоде происходит дальнейший их рост, но в меньшей степени. Количество жировых клеток у здорового ребенка в наибольшей степени растет в течение первого года и составляет к 1-3 годам примерно 300% от их числа, в период новорожденности. Вместе с тем, те формы ожирения, которые связаны с увеличением числа жировых клеток, особенно стойки и не поддаются обратному развитию 7, 39, 41.

Таким образом, переедание особенно опасно в детском возрасте, когда создаются предпосылки для формирования стойких и более выраженных форм ожирения.

Как уже отмечалось выше, ожирение вне его связи с другими заболеваниями относится к фактором риска тромбоза и сосудистых нарушений. Так, накопление внутрибрюшного жира и увеличение объема талии относятся к фактором риска кардиоваскулярных осложнений 7.

Изучены гемореологические параметры, метаболические сдвиги и уровень АД при различных типах ожирения. Авторы полагают, что по локализации жира в теле можно прогнозировать тип метаболических осложнений 93.

Для диагностики ожирения в практической медицине наиболее часто используют индекс массы тела (ИМТ). Применяется также индекс Борнгардта, в отличие от ИМТ учитывающий телосложение человека 7, 12, 39.

На сегодняшний день в практике используется следующие классификации ожирения 39:

I. По индексу массы тела (ИМТ), кг/м² (ВОЗ, 1997): 1 степень - 30,0-34,9 кг/м²; 2 степень - 35,0-39,9 кг/м²; 3 степень - более 40,0 кг/м².

II. По направленности процесса (Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002): прогрессирующее, стабильное, регрессирующее.

III. По характеру распределения жира, возрасту, морфологии (Алмазов В.А., 1999):

По характеру распределения жира
Туловищное	Периферическое
По возрасту
Ожирение взрослых (onset mature obesity)	Ожирение в течение жизни (long life obesity)
По морфологии
Гипертрофическое	Гиперпластическое

Еще в 1947 г. французский врач L. Vague выделил два типа ожирения: гиноидный и андроидный. Гиноидный (от греческого gynaikos - женщина) тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределением жира в подкожной клетчатке с преобладанием в области ягодиц и бедер. Другие его названия: периферическое, ягодично-бедренное, нижнее, грушевидное ожирение; этому типу свойственна гиперплазия жировых клеток 39.

Андроидный (от греческого andros - мужчина) тип ожирения характеризуется неравномерным распределением жира с преимущественным накоплением в области верхней половины туловища, на животе, увеличением висцерального жира (в сальнике, брыжейке и ретроперитонеальной области), практически полным отсутствием на конечностях и ягодицах. Другие названия этого типа: абдоминальное, висцеральное, верхнее, мужское, «яблочное» ожирение - для него характерна гипертрофия жировых клеток 7, 39.

Для оценки типа ожирения были предложены такие показатели, как соотношение размеров талия/бедра и окружность талии. Определенные количественные величины этих показателей служат диагностическими критериями абдоминального ожирения, которое является составной частью метаболического синдрома в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1998), экспертов Национальной холестериновой программы по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина крови у взрослых - Adult Treatment Panel III (АТР ІІІ, 2001), Международной федерации диабета (2005) 12, 39.

Сравнительно недавно как альтернатива критерию соотношения талия/бедра был предложен новый показатель ожирения - соотношение талия/рост, поскольку при этом варианте обеспечивается коррекция на размеры тела, такие как рост, определение которого более удобно, чем измерение окружности бедер. Благодаря использованию этих показателей можно сделать заключение о наличии абдоминального ожирения, в то время как ИМТ, превышающий нормативные критерии, свидетельствует об ожирении, не отражая тип распределения жировой ткани 7, 39, 41.

Процесс снижения веса - комплексный, включающий фармакологические и нефармакологические средства, направленные, прежде всего, на выработку новых долговременных навыков правильного пищевого поведения и физической активности, формирование правильного образа жизни как залог успешности лечения и отсутствия рецидивов заболевания 23.

Кроме того, лечение ожирения требует индивидуального подхода, в зависимости от основного заболевания, состояния различных органов и систем, возраста пациентки и т.д. В ряде случаев при выраженном (морбидном) ожирении требуется хирургическое лечение, при этом принципиально важным считается параллельное назначение медикаментозной терапии 7, 39.

Медикаментозная терапия применяется, как правило, при ИМТ>30 и строго противопоказана в период беременности и лактации, а также в детском возрасте 23.

Проблема ожирения, безусловно, связана с характером и режимом питания. Научной базой для решения этого вопроса являются достижения науки о питании как фактора формирования направленности обменных процессов организма, основным положением которой является принцип сбалансированности питания. Дисбаланс питания выражается не только в превышении калорийности, но и качественных отклонениях в соотношении пищевых продуктов от принятых формулой рационального питания 7, 41.

В настоящее время диета у тучных больных должна отвечать следующим требованиям: ограничение инсулиногенных веществ (быстро всасывающихся сахаров); включение в рацион растительных жиров с целью активации липолитических ферментов жировой ткани; создание чувства сытости с помощью малокалорийной, но значительной по объему пищи; многократное, 5-6 разовое питание; использование «контрастных» разгрузочных дней 7, 41.

Таким образом, в настоящее время ожирение рассматривается как хроническое рецидивирующее, мультифакториальное заболевание, которое является одной из наиболее актуальных проблем в медицине.



1.2 Течение беременности и родов у женщин с ожирением

Несмотря на широкое распространение ожирения среди беременных и доказанную обусловленность его социально-экономическими и экологическими факторами современной жизни, в литературе последних лет не уделяется должного внимания акушерским и перинатальным аспектам проблемы, нет достоверных данных о реальности коррекции нарушений фетоплацентарного гомеостаза с целью профилактики осложненного течения беременности, родов и улучшения перинатальных показателей в этой постоянно увеличивающейся когорте женщин 7, 39, 41. Частота распространенности ожирения среди беременных составляет 15-38%. Среди тучных беременных преобладают женщины в возрасте 21-25 лет (30-32% случаев) и 26-30 лет (26-28% случаев). Однако число беременных с ожирением в старших возрастных группах также достаточно велико и может достигать 37-40%. Первородящие женщины составляют 34,1-36% случаев, повторнородящие - 52-64% случаев 39, 41.

Нарушения регуляторно-приспособительных механизмов у беременных, страдающих ожирением и гипертонической болезнью, выражающихся в прогрессирующих вазоконстрикции и гипертензии, повышенной адгезии и агрегации форменных элементов крови и, как следствие этого, ухудшение микроциркуляции и гипоксический синдром, очевидно, могут явиться «преморбидным» фоном для развития преэклампсии 35, 43.

Развитие ожирения у женщин формирует высокий риск различных осложнений беременности и родов, а их новорожденные имеют большую напряженность в процессах адаптации в раннем неонатальном периоде, программирует гормональные и метаболические расстройства потомства в последующей «взрослой жизни». При этом по данным ряда клинических и популяционных исследований установлено, что ожирение является независимым фактором риска материнской и неонатальной заболеваемости и смертности 78.

Одним из ключевых факторов, влияющих на полноценное развитие эмбриона и плода, является рациональное питание женщины, начиная с момента подготовки к зачатию, во время беременности и заканчивая периодом грудного вскармливания. При этом фактор питания в период предгравидарной подготовки и в течение беременности остается в качестве одного из важнейших механизмов реального снижения перинатальной и младенческой смертности, а также управления здоровьем детей 45.

В последние годы интерес к этой проблеме существенно возрос. Данные литературы, к сожалению, имеют описательный характер без указания на патогенетические механизмы возникновения осложнений беременности и родов, а также четких выводов и рекомендаций по тактике ведения пациенток с ожирением 7,39.

Жировой метаболизм даже при нормальном течении беременности претерпевает существенные изменения. Возрастающие в динамике гестационного периода энергетические потребности материнского организма и плода способствуют мобилизации жиров и повышению их содержания в сыворотке крови. Увеличивается концентрация общих липидов, фосфолипидов, холестерина и его эфиров, бета-липопротеидов, однако эти изменения не выходит за пределы физиологической нормы 41.

При ожирении вследствие хронической перегрузки организма энергетическим материалом происходит нарушение биосинтеза и расходования липидов, процессы липосинтеза явно превалируют над липолизом. В результате происходит значительное возрастание содержания общих липидов, холестерина и фосфолипидов в сравнении со здоровыми беременными и тучными небеременными 7, 39.

Кроме того, у тучных беременных снижается количество альфа-липопротеидов, а концентрация бета-липопротеидов повышается. По мнению К.М. Простякова и соавт. повышение уровня бета-липопротеидов в сыворотке крови может быть связано с гиперхолестеринемией, так как значительная часть холестерина входит в состав бета-липопротеидов 41.

Содержание холестерина в сыворотке крови по мере увеличения срока беременности возрастает независимо от осложняющих ее течение заболеваний. Путем определения уровня холестерина и триглицеридов в сыворотке крови можно распознать около 95% всех нарушений жирового обмена, причем определение холестерина дает около 60%, а триглицеридов-около 70% нарушений метаболизма липидов. Сама по себе легкая триглицеридемия уже может служить индикатором нарушений жирового обмена 39, 41.

Как отмечалось выше, липиды являются предшественниками простагландинов. Нарушение во время беременности липидного метаболизма приводит к снижению синтеза простагландинов. Последние, в свою очередь, являются антагонистами прессорных веществ, что может послужить причиной развития осложнений во время беременности 7, 39, 41.

Под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (нарушение питания, экстрагенитальные заболевания) может произойти высвобождение прессорных систем из-под контроля депрессорных систем с последующими нарушениями водно-солевого гомеостаза, регуляции сосудистого тонуса и развитием преэклампсии 38.

Патологический жировой обмен в значительной степени изменяет и нарушает нормальное развитие и течение беременности и родов. По данным И.П. Иванова в 73,12% случаев при беременности наблюдается алиментарно-обменная форма ожирения, характеризующаяся избыточным отложением жира в связи с нарушением деятельности пищевого центра и физиологического равновесия в функции эндокринных желез-инсулярного аппарата поджелудочной железы, гипофизарно-надпочечниковой системы щитовидной железы, яичников. При ожирении происходит снижение деятельности приспособительных и регуляторных механизмов в организме беременной. Этим в значительной степени объясняется большая частота осложнений при беременности и в родах у женщин с нарушенным жировым обменом 7, 39, 41.

Ожирение более опасно для беременных женщин, нежели небеременных. Исходная масса тела играет важную роль в развитии и течении беременности и ее исходов. А.С. Слепых и М.А. Репина наблюдали развитие преэклампсии у каждой четвертой беременной с избытком массы тела 39.

Преэклампсия у беременных, страдающих ожирением, характеризуется некоторой спецификой возникновения, развития и течения. Установлено, что симптомы преэклампсии появляются значительно раньше, чем у женщин с нормальной массой тела и как правило, до 30 недель беременности. Известно, что чем раньше развивается преэклампсия, тем он прогностически более неблагоприятен 43, 67, 78.

Оказывая негативное влияние на состояние основных систем и органов, ожирение значительно повышает риск патологического течения беременности и родов. Показано, что осложненное течение беременности при I степени ожирения имели 80%, при II степени - 76%, а при III степени - 100% родивших женщин. Частота раннего токсикоза составляет 10-17%, угрожающего аборта - 8%, преэклампсии - от 25% до 63%. Перинатальная летальность при ожирении составляет 10-20 % 39.

В исследовании, проведенном на кафедре акушерства и гинекологии МИ СурГУ, показано, что у женщин с ожирением и избыточной массой тела беременность осложняется преэклампсией в 3 раза чаще, чем в группе пациенток с нормальным весом. У каждой второй пациентки с морбидным ожирением диагностированы нарушения маточно-плацентарного кровотока, многоводие отмечалось в 3 раза чаще при ожирении, чем при нормальной массе тела. У 50-56% женщин с избыточной массой тела и ожирением вес детей при рождении превышал средние величины для гестационного срока 7, 39.

Кроме того, избыточная масса тела и ожирение являются фактором риска развития гестационного сахарного диабета от 1 до 14% всех беременностей. В России распространенность гестационного сахарного диабета составляет 4,5% . За последние 10 лет идет неуклонный рост нарушений углеводного обмена, в частности сахарного диабета у беременных. Изменилась и структура нарушений углеводного обмена, увеличилось количество скрытых форм сахарного диабета, таких как гестационного сахарного диабета и нарушений толерантости к глюкозе, с 25% до 67% 36, 69, 70.

Гестационный диабет - это любая степень нарушения углеводного обмена с началом и первым выявлением во время беременности. Он может проявляться незначительной гипергликемией натощак, либо развивается классическая клиническая картина сахарного диабета с высокими цифрами гликемии. По своим последствиям для матери и плода (развитие акушерской патологии, пороков развития, макросомии плода и т. д.) гестационный сахарный диабет аналогичен сахарному диабету, существовавшему у женщины до беременности 22, 36, 54.

Одна из особенностей гестационного сахарного диабета заключается в том, что он часто остается нераспознанным. Клинические проявления в большинстве случаев отсутствуют или неспецифичны. Как правило, имеется ожирение различной степени, нередко - быстрая прибавка веса во время беременности. При высоких цифрах гликемии появляются жалобы на полиурию, жажду, повышение аппетита и т. д. 36, 38.

При физиологически протекающей беременности наблюдается постепенное увеличение резистентности к инсулину, что выражается в снижении действия инсулина на 50% в конце III триместра. Чтобы компенсировать это состояние, увеличивается функция в-клеток в три раза по сравнению с реакцией в-клеток на то же количество глюкозы до беременности. Наличие физиологической инсулинорезистентости и сохранность компенсаторных механизмов обеспечивает нормальное развитие беременности 36, 38.

У женщин с наследственной неполноценностью инсулярного аппарата или при существовании каких-либо сбоев механизмов компенсации увеличение степени будет способствовать переходу физиологической инсулинорезистентости в патологическую, и приводить как к развитию осложнений беременности, так и к различным метаболическим нарушениям и ожирению 36, 38.

Наибольшее количество беременных с нарушением углеводного обмена проживают в городах, что отражает ухудшение экологической обстановки 22.

Данные о влиянии модификации режима питания и физической активности у беременных женщин с ожирением на метаболические показатели и перинатальные исходы противоречивы 22, 36, 38.

В одних работах предписанная беременным с ожирением гипокалорийная диета с ограничением потребления углеводов существенно снижала гестационную прибавку в весе и предотвращала значительный подъем уровня инсулина, однако не влияла существенно на повышение уровня глюкозы в крови и неонатальный исход 7,22,45.

В других исследованиях попытки ограничения калорийности потребляемой пищи у беременных с ожирением или избыточным весом не влияли существенно на ключевые показатели здоровья матери и плода. Последний факт, по крайней мере, отчасти можно объяснить особенностями поведения беременных, которые стараются скорее избежать приема потенциально опасных видов пищи, чем изменить диету в сторону здорового питания и контроля гестационной прибавки веса 22, 25.

Регулярные физические упражнения с умеренной нагрузкой так же, как и легкая и умеренная физическая активность, снижали риск преэклампсии, гестационного диабета и нарушений толерантности к глюкозе у беременных с ожирением 36, 38.

Однако, данные о том, что физические упражнения увеличивают риск невынашивания на ранней стадии беременности , говорят о необходимости дополнительных исследований положительных и негативных эффектов умеренной физической нагрузки у беременных с избыточным весом и ожирением c целью оптимизации образа их жизни 7, 9, 10, 11.

Сочетанная модификация диеты и физической активности у беременных с ожирением в большинстве работ не влияла значимо на акушерские и неонатальные исходы, а также гестационную прибавку в весе. Дефицит информации не позволяет сделать однозначное заключение о пользе и вреде сочетания нормокалорийной диеты и дозированной физической нагрузки для беременных с избыточным весом 7, 9, 45.

Важное значение наряду с диетой придается нормализации липидного метаболизма. Некоторые исследователи пришли к однозначному выводу, что коррекция липидного профиля оказывает более выраженное гипотензивное действие. Для этой цели в диете должно быть предусмотрено снижение в пище животных жиров до 25% общей суточной калорийности рациона, т.е. приблизительно до 40 граммов в сутки, учитывая и жиры, содержащиеся в молочных продуктах. Рекомендуется повышать квоту растительных масел, богатых ПНЖК 20, 23, 24.

В последние годы большое значение стали придавать обогащению пищевого рациона морской рыбой и морскими млекопитающими - единственными представителями животных, в организме которых синтезируются ПНЖК семейства омега-3 (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая), конечными продуктами метаболизма которых являются простациклины и неактивные тромбоксаны 20, 23, 24.

Установлена связь между частотой возникновения преэклампсии и потреблением в пищу рыбы и морских млекопитающих. Выявлена разница в диастолическом давлении у беременных женщин, употреблявщих в пищу в основном морскую рыбу и морских млекопитающих (76,6-79,9 мм. рт. ст.) по сравнению с пациентками, которые имели иной тип питания (80,0-82,9мм.рт.ст). Было доказано, что отношение между типом диеты и АД на зависело от других факторов. Артериальная гипертензия в 2,6 раза наблюдалась чаще у женщин с низким потреблением морских продуктов. Отмечена прямая корреляционная связь между типом диеты и диастолическим АД в экспериментальных исследованиях 24, 25, 26.

Серьезными научными разработками установлена четкая обратная зависимость между распространенностью сердечнососудистых заболеваний, смертностью больных и содержанием в их рационе ПНЖК омега-3, основными представителями которых являются производные линоленовой кислоты - эйкозапентаеновая и докозагексаеновая. По современным представлениям это связано с действием данных кислот, как на липидный спектр крови, так и на систему гемостаза, прежде всего - функциональную активность тромбоцитов 34, 35.

Анализ литературных данных 7, 38, 39, 101 показывает важность и целесообразность дальнейшего изучения роли липидных нарушений и связанных с ними метаболических процессов в патогенезе преэклампсии у беременных с обсуждаемой ассоциированной патологией для обоснования применения безмедикаментозных методов и фармакологических средств, воздействующих на некоторые патогенетические звенья этих заболеваний, с целью снижения частоты возникновения и проявлений преэклампсии в тяжелых клинических формах.

1.3 Ожирение и преэклампсия (причины, диагностика и профилактика)

Преэклампсия по-прежнему является одним из основных осложнений беременности и родов. В России преэклампсия стабильно занимал третье место в структуре материнской и перинатальной смертности и составлял от 11,8 до 14,8%. Однако за последние 5 лет отмечен рост этого показателя на 7,5%, что, в основном, связано с артериальной гипертензией во время беременности и ее осложнениями 47, 52, 54.

Преэклампсия в Республике Узбекистан, как и во всём мире, является одной, из ведущих проблем в акушерской практике. Несмотря на современные подходы к терапии и активную тактику досрочного родоразрешения, летальность от преэклампсии не только не снижается, но и имеет тенденцию к росту. Частота преэклампсии среди беременных в Республике Узбекистан в среднем составляет 15,4% 9,10,11,17. Преэклампсия занимает ведущее место не только в увеличении риска неблагоприятного исхода беременности для матери, но для плода и новорожденного 46, 52, 54.

Изучая материнскую смертность при преэклампсиях по данным официальной статистики МЗ РУз, отмечают, что частота данного заболевания у беременных нарастает (в 2000 г. - 2,23%, в 2001 г. - 2,44%, в 2002 г. - 2,45%, в 2003 г. - 2,64%, в 2004 г. - 2,48%). В странах ближнего зарубежья с относительно высокой рождаемостью эта патология составляет 24,0% причин материнской смертности, что говорит об актуальности этой проблемы 9, 10, 11.

Полиэтиологичность преэклампсии делает актуальным как изучение факторов, которые приводят к ее возникновению, так и поиск новых путей повышении адаптационных возможностей организмов матери и плода 69, 70.

В основе развития преэклампсии лежат нарушения нейроэндокринной и иммунной регуляции, в конечном итоге обуславливающие поражение эндотелия сосудов и наносящие ущерб микроциркуляторному сосудистому руслу. Большинство авторов признают, что наибольшее значение в патогенезе как преэклампсии так и плацентарной недостаточности, имеет дисфункция эндотелия 71.

Дисфункция эндотелия приводит к вазоспазму, пролиферации гладкомышечных клеток, агрегации тромбоцитов и адгезии белых кровяных клеток, а также к нарушению ангиогенеза. Причем эти изменения наиболее значимы именно в мелких артериях мышечного типа диаметром 100-300 мкм, которые отвечают за системное сопротивление 74, 78.

Одной из важнейших систем жизнедеятельности организма, системы, обеспечивающей нормальное течение беременности, является иммунная система. Именно нарушение ее функционирования предоставляется значительная роль в развитии преэклампсии 76, 77.

Ишемия маточно-плацентарного комплекса при преэклампсии является одним из специфических проявлений расстройств иммунологических механизмов, обеспечивающих репродуктивный гомеостаз и приводящих к развитию плацентарной недостаточности. В основе плацентарной недостаточности лежат нарушения иммунных процессов инвазии трофобласта в микрососуды децидуальной оболочки, при этом маточные спиральные артерии не теряют, как это происходит в норме, мышечный слой, сохраняя восприимчивость к прессорным воздействиям 54, 55.

В условиях гипоперфузии трофобласта и гипоксии прогрессирует сосудистый спазм, обусловленный нарушением баланса вазоконстрикторов (эндотелин, ангиотензин II, тромбоксан А2 (TxA2) и вазодилататоров (вырабатываемые эндотелием фактор релаксации сосудистой стенки - оксид азота и простациклин (PGI2). Сосудистые расстройства, начинаясь в маточно-плацентарном бассейне, позднее проявляются в системном кровообращении и при преэклампсии характеризуются генерализованным сосудистым спазмом, нарушениями сосудистой проницаемости, гиповолемией и несоответствием ОЦК емкости сосудистого русла, ростом периферического сопротивления кровотоку. Это приводит к развитию нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, в конечном итоге к расстройствам микроциркуляции 100.

Динамическое состояние форменных элементов крови в значительной мере зависит от функциональной активности клеточных мембран. Повреждение мембран приводит к тяжелым нарушениям функций клетки, что в свою очередь, сопровождается развитием патологических состояний на уровне целого организма. Преэклампсия с тяжёлыми клиническими проявлениями сопровождается возникновением мембранных дефектов практически во всех клетках, в том числе в форменных элементах крови, а так же клетках сосудистого эндотелия 28, 37, 90, 93.

Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) линолевого (арахидоновая-омега-6 класс) и линоленового (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая - омега-3 класс) ряда, относящиеся к источникам синтеза простагландинов, выполняют наряду с холестерином и фосфолипидами клеточных мембран роль мишеней для воздействия активных кислородных метаболитов. Усиление генерации свободных кислородных радикалов при преэклампсии способствует изменению соотношения сосудорасширяющего и сосудосуживающего агентов в сторону преобладания последних, что выражается в вазоконстрикции и повышении АД 89, 91, 92.

При тяжёлом течении преэклампсии увеличивается содержания внутриклеточного Са⁺⁺, при этом имеет место быстрое проникновение Са⁺⁺ в клетки стенок сосудов, что сопровождается сокращением гладкой мускулатуры и спазмом сосудов с последующим резким снижением кровотока через пораженный участок ткани 81.

Преэклампсия - специфический синдром, который клинически проявляется после 20 недель беременности повышенным артериальным давлением и протеинурией. Следующие клинические данные увеличивают вероятность постановки диагноза преэклампсии и диктуют необходимость в дальнейшем тщательном наблюдении 90:

Уровень артериального давления: систолическое -160 mm Hg и более; диастолическое - 110 mm Hg и более.

Протеинурия 0,3 г/сутки и более (2+ or 3+ при качественном анализе).

Протеинурия, впервые возникшая во время беременности и регрессировавшая после нее.

Увеличение уровня креатинина в сыворотке (>106,08 мкмоль/л, если известно, что до беременности этот показатель был в норме).

Количество тромбоцитов менее 100,000 клеток /мм³ и/или доказательства микроангиопатической гемолитической анемии (с увеличением уровня лактатдегидрогеназы).

Повышение уровня печеночных ферментов АЛТ или АСТ.

Продолжительная головная боль или другие нарушения со стороны головного мозга или зрения.

Продолжительная боль в эпигастральной области.

Отеки в настоящее время не считаются признаком или сигналом преэклампсии, так как встречаются у большинства здоровых беременных (Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy., 2000).

Рекомендуется использовать классификацию гипертензивных расстройств при беременности, предложенную ВОЗ 12, 90.

Таблица 1. Классификация гипертензивных расстройств при беременности

Диагноз	Определение
Хроническая гипертензия	Гипертензия, диагностированная до беременности или в течение первых 20 недель гестации, не исчезающая через 12 недель после родов. Уровень артериального давления при данном виде патологии составляет 140/90 mm Hg или выше.
Гестационная гипертензия	Подъем АД во второй половине беременности при условии, что отсутствует протеинурия; уровень артериального давления возвращается к норме в течение 12 недель после родороазрешения. Диагноз является временным до тех пор, гестационная или эссенциальная гипертензия не подтвердятся в послеродовом периоде.
Преэклампсия-эклампсия	Гипертензия от легкой до тяжелой степени при наличии протеинурии (более 0,3 г/сутки), необходимо иметь в виду, что протеинурия не всегда обнаруживается у пациенток с преэклампсией. Обычно диагноз выставляется после 20 недель гестации, кроме случаев беременности, осложненной пузырным заносом. При отсутствии протеинурии, преэклампсию следует подозревать, если имеется повышение АД, пациентка предъявляет жалобы на головную боль, нарушения зрения, боли в эпигастральной области. Другие индикаторы состояния включают повышение уровня креатинина (> 106,08 мкмоль/л), снижение количества тромбоцитов < 100,000 клеток /мм3, доказательства наличия микроангиопатической гемолитической анемии, повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ или АСТ). В некоторых случаях гипертензия может быть легкой, лабильной или вообще отсутствовать. Эклампсия определяется как наличие судорожных припадков с невыясненной причиной у женщин с преэклампсией.
Преэклампсия в сочетании с хронической (эссенциальной или симптоматической) гипертензией	Преэклампсия у женщин с фоновой эссенциальной гипертензией. Вследствие того, что такое сочетание увеличивает риск развития осложнений у матери и плода в сравнении с данными видами патологии в отдельности, приемлемо использовать высокий индекс подозрения. Вероятность присоединения преэклампсии достаточно высока при первом обнаружении протеинурии до или после 20 недель беременности, внезапном увеличении количества теряемого с мочой белка или резкого повышения уровня АД у женщин с контролируемой эссенциальной гипертензией.

АД - артериальное давление;

АЛТ - аланинаминотрансфераза;

АСТ - аспартатаминотрансфераза.

В общей популяции преэклампсия развивается у 7-16,6% беременных и среди причин материнской смертности занимает одно из ведущих мест. Чрезвычайную значимость для развития преэклампсии представляют экстрагенитальные заболевания у беременных, особенно ассоциации фоновых состояний 2, 3, 4, 10, 12, 13.

Важное значение приобретает в этой связи возрастной аспект: среди беременных в возрасте 35 лет и старше выше частота ожирения, гипертонической болезни, хронических почечных заболеваний, сахарного диабета и их ассоциаций. Эклампсия наблюдается в 2,7 раза чаще, индуцированные роды - в 1,7 раза, макросомия в 1,6 раза чаще, нежели в общей популяции беременных 101.

В мире накоплено достаточно доказательств, что преэклампсия может развиться у женщин, уже страдающих гипертензией, и прогноз для матери и плода при таком состоянии гораздо хуже, чем в случаях, когда любое из этих состояний встречается в чистом виде. Подозрение на возникшую сочетанную преэклампсию диктует необходимость тщательного наблюдения, проведения оценки состояния матери и плода, и затем, основываясь на полученных данных, решения вопроса о родоразрешении 91, 101.

Среди гемодинамических факторов, особое значение следует придавать простым методам диагностики преэклампсии - в частности, динамике цифр артериального давления, начиная с I триместра беременности. К более сложным можно отнести проведение суточного мониторирования артериального давления (СМАД), и особенно определение допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях на 11-13 неделях гестации 6, 37, 99, 100.

В настоящее время в клиническую практику акушерства широко внедряется допплеровское исследование кровотока в маточных артериях на ранних сроках беременности. Большинство исследователей считали, что оно наиболее оправдано в 11-14 недель, когда проводится первое скрининговое ультразвуковое исследование. Несмотря на то, что в эти сроки различия нормативов менее выражены, они носят достоверный характер 1, 60, 66, 71.

Важным атрибутом в обследовании беременной является изучение состояние фетоплацентарного комплекса методом эхографии. Задержка внутриутробного развития является показателем не только фетоплацентарной недостаточности, но и характеризует тяжесть преэклампсии 72, 75, 79, 80.

В настоящее время все большее значение придается биохимическим маркерам. Еще в 1980-90 года популярным методом своевременной диагностики доклинической стадии преэклампсии было выявление изменений реологических и коагуляционных свойств крови. По данным различных авторов установлено, что о доклинической стадии преэклампсии свидетельствует гиперкоагуляция в плазменном и клеточном звене гемостаза 28, 29, 30, 32, 34, 74.

При клинико-лабораторном обследовании у беременных с риском развития преэклампсии особенно важна роль показателей системы гемостаза, поскольку доказана высокая прямая корреляционная связь между ними и маркерами эндотелиальной дисфункции. Определение многих маркеров эндотелиальной дисфункции является трудоемким и дорогостоящим, однако некоторые из них, в первую очередь количество десквамированных эндотелиоцитов и фактор Виллебранда, вполне доступны для производства в большинстве стационаров 28, 31.