Ожирение как фактор риска преэклампсии

Важным фактором мембранных нарушений при преэклампсии является дефицит полиненасыщенных незаменимых жирных кислот и в первую очередь арахидоновой. В I и II триместрах физиологически протекающей беременности этот коэффициент имел относительно низкие значения 0,02-0,4, свидетельствуя о превалировании содержания арахидоновой кислоты над эйкозотриеновой. В доклинической стадии заболевания выявлялось постепенное повышение этого показателя по мере приближения клинической стадии преэклампсии, и за 2-7 дней этот показатель превышал физиологический в 2,6 раз, свидетельствуя о дефиците ненасыщенных жирных кислот 5, 6, 89.

Из всего комплекса клинических факторов, заслуживает особого внимания динамика массы тела на протяжении беременности. Исследования, проведенные в настоящее время показали, что еженедельная прибавка массы тела у беременных с физиологически протекающей беременностью и осложненной преэклампсией начинает отличаться с ранних сроков беременности 82.

Следовательно, проведенное исследование свидетельствует о том, что возможно прогнозирование преэклампсии, учитывая изменение прибавки массы тела (по сравнению с общепринятой нормой), цифр артериального давления, прогрессирующее уменьшение числа тромбоцитов и наличие измененных показателей допплерометрии маточных артерий 80, 85, 88.

Для действенной профилактики преэклампсии необходим целый комплекс профилактических мер, в основе которых лежит защита эндотелиальной выстилки сосудов от повреждения. Объем профилактической терапии зависит от степени риска развития преэклампсии 90, 91.

В связи с этим в современных условиях единственным реальным путем снижения тяжелых форм преэклампсии и его осложнений является ранняя диагностика и профилактика. Эффективность профилактических мер находится в прямой зависимости от срока гестации, когда появляются симптомы, свидетельствующие о возможности развития преэклампсии 9, 41.

По мнению многих авторов, главным компонентом стратегии борьбы с гипертензией является пищевой фактор, поэтому пищевые гигиенические меры должны быть направлены против переедания, чрезмерно «богатой диеты», сопровождаемой приемами алкоголя, что в целом можно обозначить как калорийную неустойчивость пищевого рациона 45, 56, 57.

Диетические требования к тучным беременным должны быть очень строгими и иметь целью сохранение или потерю веса для сведения к минимуму материнского и перинатального риска. Это достигается назначением гипокалорийной гипонатриевой диеты с частым дробным питанием и разгрузочными днями 56, 57.

Рядом исследователей изучен эффект сокращения массы тела пациентов с излишком веса на уровне АД и свободного внутритромбоцитарного кальция. В группе, где избыточная масса тела сократилась более чем на 5%, уровень АД систолического снизился в среднем на 14 мм рт. ст., а АД диастолический - на 5 мм рт. ст. Это сопровождалось достоверным уменьшением концентрации внутриклеточного кальция на 11%, наряду со снижением холестерина, что добавило доказательств наличия связи между концентрацией Са в клетках и регулированием АД. Редукция веса тела влияет и на жирнокислотный состав плазмы крови тучных женщин: увеличивается содержание фосфолипидов сыворотки крови кислот семейства омега-3 89, 90.

Одним из факторов риска развития гипертензии во время беременности является избыточное потребление поваренной соли. Общеизвестно, что поваренная соль не столько влияет на базальный уровень АД, сколько повышает склонность к гипертензивным реакциям. Поскольку рекомендация ограничения потребления поваренной соли рассчитана на длительное ее выполнение больными, количество ее в суточном рационе должно составлять не менее 2-4 г 56, 57.

Важное значение наряду с ограничением потребления поваренной соли придается нормализации липидного метаболизма. Некоторые исследователи пришли к однозначному выводу, что коррекция липидного профиля оказывает более выраженное гипотензивное действие. Для этой цели в диете должно быть предусмотрено снижение в пище животных жиров до 25% общей суточной калорийности рациона, т.е. приблизительно до 40 граммов в сутки, учитывая и жиры, содержащиеся в молочных продуктах. Рекомендуется повышать квоту растительных масел, богатых ПНЖК 89. Следовательно, проведенное исследование свидетельствует о том, что возможно прогнозирование преэклампсии, учитывая изменение прибавки массы тела (по сравнению с общепринятой нормой), цифр артериального давления, прогрессирующее уменьшение числа тромбоцитов и наличие измененных показателей допплерометрии маточных артерий [(Shear R, Leduc L, Rey E.,1999).

Для действенной профилактики преэклампсии необходим целый комплекс профилактических мер, в основе которых лежит защита эндотелиальной выстилки сосудов от повреждения. Объем профилактической терапии зависит от степени риска развития преэклампсии (Mark A. Zamorzki, M.D., 2001).

В связи с этим в современных условиях единственным реальным путем снижения тяжелых форм преэклампсии и его осложнений является ранняя диагностика и профилактика. Эффективность профилактических мер находится в прямой зависимости от срока гестации, когда появляются симптомы, свидетельствующие о возможности развития преэклампсии (Шулутко Б.И., 2000).

В Кокрановском регистре контролируемых испытаний имеются публикации об использовании различных препаратов с целью профилактики развития преэклампсии. В своем исследовании Duley et al. (2004) всесторонне изучали антикоагулянты и показали достоверную эффективность применения аспирина как профилактического средства 12.

В работе Hofmeyr et al. (2006) показано целесообразное использование препаратов кальция с профилактической целью в группе риска женщин с недостаточным суточным потреблением данного микроэлемента 81.

При проведении рандомизированного, плацебоконтролируемого исследования Poston et al. (2006) отметили, что применение антиоксидантов (витаминов С и Е) и препаратов магния и цинка не показало статистической значимости в профилактике развития преэклампсии 63.

Meads C.A. et al. (2008) в своем исследовании, проведенном в рамках доказательной медицины, считал, что наиболее эффективным и экономически выгодным методом профилактики преэклампсии является соблюдение режима bed-rest, применение низких доз кальция и аспирина 81, 98.

Существуют противоречивые мнения об эффективности применения низких доз аспирина в качестве профилактики преэклампсии в группе риска, выявленной на основе допплерометрии во II триместре. Авторы проанализировали рандомизированныe исследования и пришли к выводу, что данные профилактические мероприятия в группе риска не существенно снизили развитие преэклампсии. Исследователи предположили, что если такие вмешательства проводились бы в более раннем гестационном сроке, в период инвазии цитотрофобласта, они могли бы быть более эффективными 81, 98.

Для профилактики развития акушерский осложнений у беременных так же высоко эффективным считается препарат Омега-3 ПНЖК 6,12,41.

Омега-3 ПНЖК активно аккумулируются в центральной нервной системе с тридцатой недели внутриутробного развития до третьего месяца жизни новорожденного. Поэтому достаточное поступление Омега-3 ПНЖК в организм беременной и кормящей женщины жизненно необходимо для правильного формирования и развития плода. Для беременных потребность в микронутриентах, в том числе и Омега-3 ПНЖК, на 25% выше, чем для небеременных женщин того же возраста. Это связано с тем, что мать должна обеспечивать Омега-3 ПНЖК себя и ребенка 6, 12.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1999, 2003) беременным и кормящим женщинам необходим ежедневный прием, как минимум, 300 мг Омега-3 ПНЖК. Установлено, что уровень материнских Омега-3 ПНЖК, играющих важную роль в развитии мозга плода, и снижается в процессе беременности за счет активного потребления организмом плода 6, 12.

Данные 15-летнего исследования в Великобритании свидетельствуют, что у матерей, получавших в своем рационе Омега-3 ПНЖК, рожденные дети имели более высокое умственное развитие. Потребление Омега-3 ПНЖК беременной и кормящей женщиной улучшает умственное развитие плодов и новорожденных 6, 12, 16.

Результаты проспективных когортных многоцентровых исследований дают основание применять Омега-3 ПНЖК для лечения и профилактики акушерских осложнений, таких как привычное невынашивание, преждевременные роды различного генеза , в том числе инфекционного , при тромбофилических нарушениях любого генеза с развитием плацентарной недостаточности, задержкой внутриутробного развития, в лечении послеродовых депрессий 8, 41.

По данным S. Eliass, S. Innis (2001) отмечена положительная корреляция между приемом Омега-3 ПНЖК, длительностью беременности и массой новорожденных 6, 74.

Российскими учеными запатентовано изобретение способа профилактики преэклампсии беременности. Доказано, что на фоне профилактического приема Омега-3 ПНЖК у беременных с высоким риском развития преэклампсии уровень периферического сосудистого сопротивления в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном кровотоке оказался значительно ниже, чем у беременных женщин, получающих традиционную терапию преэклампсии. Также отмечено положительное влияние Омега-3 ПНЖК на систему гемостаза (снижение активности факторов свертывания крови) 28.

Отмечено, что лучшие исходы беременности у пациенток с метаболическим синдромом и ожирением имели место при назначении на ранних сроках беременности и в фертильном цикле профилактической терапии Омега-3 ПНЖК 29.

Таким образом, анализ литературы показывает, что профилактическое применение препаратов, тормозящих развитие преэклампсии в ключевых звеньях его патогенеза, у женщин с ожирением позволяет добиваться существенного снижения частоты развития этой патологии.



Глава 2. Материалы и методы исследований

В клинические испытания включены 86 беременные, которые разделены на 3 группы: 1 группа - 30 беременные с алиментарным ожирением, за которыми проводилось клиническое наблюдение в динамике гестационного периода и родов, 2 группа - 28 беременные с алиментарным ожирением, которым помимо клинического наблюдения проводилась комбинированная терапия и 3 группа - 28 здоровые беременные с нормальной массой тела.

Кроме того, для изучения особенностей развития и течения преэклампсии у тучных женщин, нами проведен анализ архивного материала родильного комплекса 4-ГКБ им. И. Эргашева - 93 индивидуальных карт и историй родов у беременных с ожирением.

Для верификации избыточного веса и ожирения использован индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м)² (Keys A. et al, 1972). В соответствии с классификацией ВОЗ (WHO, 1995) нормальным считали вес обследованных при ИМТ = 18,5-24,9 кг/мІ, избыточный вес верифицировали при ИМТ = 25-29,9 кг/мІ, ожирение - при ИМТ > 30 кг/мІ. Степень ожирения изучали по индексу массы тела (ИМТ): 1 степень - 30,0-34,9 кг/м²; 2 степень - 35,0-39,9 кг/м²; 3 степень - более 40,0 кг/м².

Критерии исключения для всех групп: сахарный диабет; тяжелые заболевания сердечнососудистой системы (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, кардиомиопатия, болезни аорты); заболевания щитовидной железы; эндокринный генез ожирения (для пациенток с ИМТ выше нормы); пороки развития плода; заболевания крови; многоплодная беременность.

Все беременные в I, II и III триместрах проходили традиционное общеклиническое и специальное обследование, которое включало в себя:

Сбор анамнеза, клинический осмотр, оценка прибавки в весе

Акушерское обследование

Ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы и плода

Допплерометрия маточно-плацентарных сосудов

Консультации эндокринолога и терапевта, окулиста

Биомикроскопия бульбарной коньюктивы

Лабораторные методы исследования: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, мазок на флору

Течение и исход родов, состояние новорожденного оценивали по выписным документам

Уровень общего липидов, холестерина, фосфолипидов, триглицеридов и ?-липопротеидов определяли на автоматических биохимических анализаторах Roche Hitachi

Концентрацию глюкозы оценивали на анализаторе глюкозы АГКМ-01

Комбинированную терапию составили применение препаратов омега-3 и кальция карбоната наряду с диетотерапией. Препарат омега -3 (Витрум кардио) принимали по 1 капсулы 1 раз в день с 16-недели беременности и кальций карбонат по 500мг в день. Диетотерапия включало в себе шестиразовое питание, оптимальные пропорции животных и растительных белков (75г : 55г), жиров (50г :30г)и ограничение углеводов до 200 г в сутки, а также рекомендуется сыроедение - неограниченное употребление сырых овощей и фруктов. Необходимо ограничивать объем потребляемой жидкости до 800-1000 мл. Рекомендуется использовать зеленый чай, арбузы, учитывая их способность выводить избыточную воду из организма.

2.1 Изучение микроциркуляции

Микроциркуляцию изучали методом биомикроскопии бульбарной коньюктивы глаза на фотощелевой лампе «Opton» при увеличении в 35-40 раз. Для оценки полученных результатов использовали 41 шкалу количественной оценки микроциркуляторных нарушений, предложенную Л.Т.Малой и соавт.(1975) (табл. 2).

Таблица 2. Шкала количественных критериев состояния коньюктивальной микроциркуляции в баллах

Локализация нарушений	Критерии	Градации критериев	Бал	Мак
Изменения сосудов Внесосудистые изменения Внутрисосудистые изменения	1. Соотношение диаметров артериол и соответствующих венул. 2. Неравномерность калибра 3. Меандрическая извилистость 4. Венулярные саккуляции 5. Микро-аневризмы 6. Сосудистые клубочки 7. Сетевидная структура сосудов 8. Изменение количества функционирую-щих капилляров 9. Артериоло-венулярные анастомозы 10. Кровоизлияния 11. Периваскулярный отек 12. Сладжфеномен 13. Микротромбы	1:3,-1:7 и меньше Венулы Капилляры Артериолы Единичные Множест. Минималь. Выраженая Увеличение Умереное Уменьшен. Выраженое Уменьшен. Исчезновен Единичные Множест. Умеренный Выражен. Венулы Капилляры Артериолы Венулы Капилляры Артериолы	1-5 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 3 5 2 4 1 1 2 1 1 2 1 2 3	5 1 3 1 1 2 2 5 4 1 2 4 6

2.2 Определение фракционного состава и содержания общих липидов, общего холестерина, триглицеридов и бета-липопротеидов

Определение общих липидов в сыворотке крови определяли по цветной реакции с сульфофосфанилиновым реактивом. Принцип метода основан на том, что продукты распада ненасыщенных липидов образуют с реактивом (смесь серной кислоты, ортофосфорной кислоты и ванилина) соединение, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию общих липидов в сыворотке крови.

К 0,5 мл сыворотки крови прибавляют 2,5 мл концентрированной серной кислоты, перемешивают и инкубируют 19 мин в кипящей бане. Из смеси отбирают 0,2 мл, переносят в пробирку с 3 мл фосфорнованилиновой смеси, тщательно перемешивают и выдерживают 45 мин при комнатной температуре. Смесь колориметрируют при длине волны 500-560 нм (зеленый светофильтр). В контрольной кювете вместо сыворотки находится дистиллированная вода. Расчет количества липидов проводят по калибровочной кривой ( с липидными стандартами) или по формуле: общие липиды (г/л)=Ео(ЕстхСст, где Сст-концентрация основного стандартного раствора-12г\л 41.

Определение общего холестерина сыворотки методом Илька (реакция Либермана-Бурхарда). В присутствии уксусного ангидрида и смеси серной и уксусной кислот холестерин дает зеленое окрашивание, что позволяет опрделить оптическую плотность раствора в видимом свете.

К 2,1 мл реактива Либермана-Бурхарда (смесь ледяной уксусной кислоты, уксусного ангидрида и концентрированной серной кислоты) осторожно наслаивают 0,1мл сыворотки крови, встряхивают 10-12 раз и выдерживают 20 мин при 37? С. Смесь колориметрируют при длине волны 630-690 нм (красный светофильтр), и полученные значения экстинции сравнивают с таковыми для калибровочной со стандартными растворами холестерина.

Определение триглицеридов сыворотки крови колориметрическим методом по Cottfried и Rosenberg. Принцип метода заключается в том, что освобождаемые щелочным гидролизом триглицериды окисляют с помощью метапериодата натрия до формальдегида, который с ацетилацетоном образует 3,5-диацетил-1,4-дигидроиотидин. Интенсивность окрашивания этого соединения прямо пропорциональна содержанию триглицеридов.

Для экстракции триглицеридов 0,5 мл сыворотки, полученной из крови натощак, смешивали с 2мл гептана, 3,5мл изопропилового спирта и 1 мл серной кислоты, выдерживали 5 мин и центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин. К 0,4 мл надосадка прибавляли 2 мл изопропилового спирта и 1 каплю КОН, выдерживали 15 сек, затем нагревали до 70? С в течение 10 мин и охлаждали. К смеси прибавляли 0,2 мл периодата и 1 мл ацетилацетона, перемешивали, выдерживали 10 мин при 70? С, охлаждали и затем фотоколориметрировали с синим светофильтром при длине волны 410-430 нм (ФЭК-56М). В контрольной пробе сыворотку крови заменили на дистиллированную воду 41.

Измерение содержания бета-липопротеидов сыворотки турбилиметрическим методом по Бурштейну-Самаю - принцип метода основан на том, что в сыворотке крови, полученной натощак, с присутствии кальция хлорида и гепарина происходит нарушение коллоидной устойчивости белков, в результате чего осаждаются бета- и пре-бета-липопротеиды. По степени помутнения раствора судят о концентрации липопротеидов.

В 5-мм кюветы фотоэлектроколориметра вносят по 2 мл раствора кальция хлорида, 0,2мл сывортки крови тщательно перемешивают и измеряют экстинцию. Затем к смеси прибавляют 0,04мл гепарина и через 4 мин. вновь замеряют величину экстинции. По разнице между контролем и опытом определяют содержание бета-липопротеидов, которое в норме равно 0,35-0,53 ед.экстинции 41.

Выделение общих липидов по методу Bligh и Dyer.

1 г образца гомогенизируют в 3 мл смеси хлороформ-метанол (1:2, по объему). При образовании двух фаз необходимо добавлять больше хлороформ-метанольный смеси. Гомогенат фильтруют через воронку с фильтром из пористого стекла и осадок реэкстрагируют 1 мл хлороформа. Фильтраты объединяют, добавляют 1 мл водного 0,1М раствора калий хлорида и центрифугируют. Верхний слой вместе с промежуточной фазой, если она образуется, отбирают пипеткой с грушей. Нижний хлороформный слой фильтруют и промывают специально приготовленной верхней фазой. Экстракт упаривают и хранят, соблюдая все меры предостороженности.

Получение суммарных фосфолипидов. Общие фосфолипиды мембран эритроцитов получали методом тонкослойной хроматографии на пластинках с закрепленным слоем силикагеля. Пластинки готовились по методу Ю. Кирхнера. Отделение фракции суммарных фосфолипидов от нейтральных липидов проводилось в сольветной системе гексан-диэтиловый эфир-уксусная кислота (соотношение 90:10:1) по М.Шаршуновой и соавт. Фосфолипиды соскабливали и элюировали с силикагеля хлороформ-метаноловой смесью (2:1). Липидный экстракт подсушивали в токе азота и проводили метилирование жирных кислот по вышеуказанному методу 41.

2.3 Статистические методы исследования

Полученные данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере Pentium-4 по программам, разработанным в пакете Excel с использованием статистических функций с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (д), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %), критерия Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (p). Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости p<0,05. При этом придерживались существующих указаний по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.



Глава 3. Результаты собственных исследований. Течение беременности, отягощенной преэклампсией, у женщин с ожирением

3.1 Изучение клинического течения беременности и исхода родов у беременных с ожирением ретроспективным методом

Поскольку патологический жировой обмен в значительной мере изменяет и нарушает нормальное течение беременности и родов, нами проведен анализ архивного материала- 93 индивидуальных карт беременных и истории родов у женщин, страдающих ожирением, а также подробный клинико-лабораторный анализ течения беременности и ее исхода у наблюдавшихся нами 86 женщин.

При изучении архивного материала были исключены случаи сочетания ожирения с другими экстрагенитальными заболеваниями, которые могли явиться допольнительными факторами риска развития различных осложнений при беременности и в родах.

В возрасте до 19 лет было 8 беременных, 20-25 лет - 25, 26-30 лет - 20, 31-35 лет - 30 и старше 35 лет - 10 беременных. Первородящими были 29 женщин, повторнородящими - 56, многорожавшими - 8 женщин.

С ожирением 1 степени было 61 беременных (65,6%), с ожирением 2 степени - 29 беременных (31,2%), с ожирением 3 степени-3 беременных (3,2%).

В анамнезе возраст наступления менархе 11-14 лет был у 63 женщин, 15-17 лет - у 20, старше 17 лет - у 10 женщин.

При изучении соматического анамнеза выявлено что у 67 беременных имеется анемия, заболевания почек и мочевыводящих путей у - 12, заболевания органов дыхания у - 4 женщин.

При изучении гинекологического анамнеза на первичное бесплодие указывали 9 женщин, а на вторичное - 27. Киста яичников в анамнезе отмечали 19 женщин. Операции по поводу кистэктомии было у 11 женщин.

Течение беременности у этих женщин осложнились развитием гестационной гипертензии -34,4% (32), угрозой прерывания беременности - 31,2% (29), гестационным пиелонефритом - 12,9% (12), преэклампсией легкой степени - 45,16% (42) и тяжелой степени - 10,7% (10) случаев.

Из 93 анализируемых родов срочных было 79 (84,9%), преждевременных - 3 (3,2%), запоздалых 11 (11,8%). Несвоевременным, чаще дородовым разрывом плодных оболочек осложнилось 30,1% родов, причем чаще оно наблюдалось у первородящих. Обращает внимание высокая частота аномалии родовой деятельности -19,4%, проявляющейся в виде затянувшейся латентной, а также активной фазы, что отражает отсутствие готовности организма беременной к родам.

Кроме того, анализ этих родов показал, что у 26,9% женщин родились крупные новорожденные, с тазовым предлежанием - 3,2%, перенашиванием - 22,5%, гипоксией плода - 33,3% наряду с отягощенным акушерским анамнезом и др.

Роды закончились самопроизвольно у 82,8% рожениц, оперативные родоразрешение - кесарево сечение было произведено у 17,2% рожениц. Наиболее частыми показаниями к операции кесарева сечения служили аномалии родовой деятельности на фоне несвоевременного разрыва плодных оболочек, неудовлетворительный прогресс родов, диспропорция между тазом матери и головкой плода, крупный плод, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, наличие рубца на матке.

Таким образом, анализ архивных данных показывает, что ожирение у беременных относиться к серьезному преморбидному состоянию, обусловливающему развитие преэклампсии со специфичными клиническими проявлениями: высокой частотой, ранним возникновением, упорным и рецидивирующим течением и значительными осложнениями как в гестационном периоде и так и в родах.



3.2 Клиническая характеристика беременных с ожирением

Материалы архива нашли подтверждение в результатах нашего клинического наблюдения за 86 беременными. Наблюдение за беременными начинали с момента их первого обращения в семейную поликлинику и продолжали в течение всего периода беременности. Осмотр проводили 1 раз каждые в три недели.

При первом посещении у женщин устанавливали наличие беременности, ее срок, путем опроса выяснили давность ожирения, связь с определенными периодами жизни, степень прогрессирования заболевания. Изучен также характер питания в семье.

Все беременные с ожирением были консультированы терапевтом и эндокринологом. В результате из числа обследуемых исключались беременные с другими экстрагенитальными заболеваниями, в том числе и нейроэндокринными. В группы наблюдения включались исключительно беременные с первичным, эссенциальным ожирением, которым, как правило, женщины страдали с детства.

Помимо контроля над акушерскими параметрами (тонус матки, окружность живота, высота стояния дна матки, данные наружного акушерского исследования, сердечная деятельность плода и др.), большое внимание уделялось динамике массы тела беременных. Изучались характер питания, количественный и качественный состав пищи, калораж рациона и объем потребляемой жидкости.

Инструментальные и лабораторные исследования сводились к измерениям артериального давления, клиническим анализам крови и мочи, определение общего белка, содержания мочевины, сахара и креатинина, суточного диуреза и пробе Зимницкого. Результаты обследования заносили в специально разработанную карту, где также отмечались паспортные данные, профессия, условия труда и быта и социальное положение и т.д.

Возраст обследуемых распределился следующим образом: до 19 лет-12, 20-25 лет-22, 26-30 лет-21, 31-35лет- 18 и старше 35 лет- 13 женщины (табл. 3).

Таблица 3. Распределение обследованных женщин в зависимости от возраста

Возраст, лет	1-группа (n =30)	2-группа (n=28)	контрольная (n=28)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Д0 19	5	16,7	4	14,3	3	10,7
20-25	7	23,3	8	28,6	7	25,0
26-30	7	23,3	6	21,4	8	28,6
31-35	6	20,0	6	21,4	6	21,4
35 и ст	5	16,7	4	14,3	4	14,3

Мы также изучили местожительство обследованных женщин. Среди них жительницы города составили 59 (68,6%), сельские - 27 (31,4%) женщин. Следует отметить, что среди обследованных женщин преобладали городские жительницы.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что около половины обследованных были служащими, а другую половину составили временно не работающие и домохозяйки. По данным литературы [7,39,101], возможно, это связано с несвоевременным посещением гинеколога, занятостью, вредными привычками, а также изменением состояния реактивности организма по различным причинам.

Начало менструальной функции у всех обследуемых женщин приходится на возраст 13-14 лет. При изучении менструальной функции в 1-ой и во 2-ой группах выявлено раннее и позднее начало менархе, а также нарушение становления менструального цикла. Так, в 1-ой группе у 30,0% и во 2-ой группе у 28,6% женщин отмечено раннее начало менархе. Позднее начало менархе выявлено в 1-ой группе у 23,3%, во 2-ой группе у 24,1% женщин. Кроме того, из обследованных женщин с ожирением у 20,9% менструальный цикл установился не сразу - в течение 2-х и более лет.

Нами изучен характер и течение менструального цикла, а также гинекологический анамнез у обследованных женщин (табл. 4).

Таблица 4. Гинекологический анамнез у беременных с ожирением

Гинекологические заболевания	1-группа (n=30)	2-группа (n=28)
Наруш. менструального цикла	8(26,7%)	7(25,0%)
Первичное бесплодие	2(26,6%)	1(13,6%)
вторичное бесплодие	7(23,4%)	7(25,0%)
Хронический аднексит	6(20,0%)	5(17,8%)
Эндоцервицит, эктопия ш\матки	6(20,0%)	4(14,3%)

Таким образом, в 1-ой группе у 26,7% женщин, а во 2-ой группе у 25,0% женщин с ожирением в равной степени выявлены различные типы нарушения менструального цикла, и это значительно выше, чем в контрольной группе (7,14%) в 3,7 и 3,5 раза соответственно. Эти данные подтверждают наличие гормональных нарушений в организме женщин с ожирением, что соответствует данным литературы [7, 39, 56].

При изучении гинекологического анамнеза первичным бесплодием страдали 3 женщины, вторичным - 14, хроническим аднекситом - 11, эндоцервицитом и эктопией шейки матки - 10 женщин (табл. 4).

Количество первородящих женщин составляло -34, повторнородящих - 46 и многорожавших - 6. Самопроизвольные аборты имелись в анамнезе у 13 женщин и 28 женщины в анамнезе имели более 2-х артифициальных абортов (рис. 1).



Рис. 1. Паритет и репродуктивные потери у обследованных женщин

При опросе наследственная предрасположенность к заболеванию выявлена у 41 (70,6%) беременных. Давность ожирения составила более 10 лет, то есть с детства.

Прирост массы тела более 10 кг, то есть от 14 до 20 кг имелся в анамнезе у 30 женщин, поскольку исходная масса тела беременной влияет на течение беременности и ее исход.

Выяснилось, что одно или двукратный патологический прирост массы тела наблюдена у 15 беременных, и это наблюдалось после 16-недель беременности. Однако и тенденция к снижению массы тела этих беременных нами не установлена.

Таким образом, у тучных беременных патологический прирост массы тела составляет до 20 кг, в то время как у здоровых беременных он составил до 10 кг.

Необходимо отметить, что по данным опроса у большинства беременных общая калорийность их пищевого рациона на 1000-1500 ккал превышала допустимые величины.

Отклонения в рационе касалась не только калоража, но и качественного состава: преобладала углеводная часть рациона, употребляли преимущественно жиры животного происхождения, минерализация и витаминизация пищи были недостаточными. Кроме того, опасаясь из-за прибавка массы тела, больные стремились свести к минимуму количество приемов пищи, вплоть до одноразового приема, который как известно оказывает противоположный эффект.

Степень ожирения определяли по ИМТ у обследованных, у 48,3% беременных выявили ожирение 1степени, у 34,5%-ожирение 2степени и у 17,2%-ожирение 3степени (рис. 2).

Рис. 2. Распределение женщин по степени ожирения

Наряду с исследованиями акушерских параметров, проводили общеклинические инструментальные и лабораторные исследования: измерения АД (не реже двух раз в сутки), "тест с поворотом", бульбарная биомикроскопия, клинические анализы крови и мочи, исследования суточного диуреза, проба Зимницкого, содержания сахара в крови, мочевину и креатинина в крови, а также изучали некоторых параметров липидного обмена в сыворотки крови. Результаты клинико-лабораторных исследований заносили в специально разработанную для этих целей "карту обследования".

3.3 Изучение липидного обмена у тучных беременных

Динамика изменений отдельных липидных компонентов при нормальной и осложненной беременности исследуется довольно интенсивно, что еще раз свидетельствует об актуальности проблемы. Однако, полученные данные противоречивы, а в некоторых случаях просто недостоверны. Все это побудило нас провести детальное исследование уровня липидов и жирных кислот у беременных, страдающих ожирением.

Прежде всего, следует отметить относительную устойчивость содержания общих липидов сыворотки при ожирении I степени. Эта величина менее, чем на 10 % превышает контрольные показатели у здоровых беременных. С увеличением степени ожирения уровень общих сывороточных липидов растет, однако и в этом случае повышение относительно невелико. Так, при тяжелом ожирении, сопровождаемом выраженной липидемией, уровень липидов составляет 10,274 г/л против 8,331 г/л в норме, т.е. превышение составляет 23%. Эти результаты согласуются с данными литературы.

Таким образом, содержание общих липидов в сыворотки крови имеет тенденцию к росту у беременных с ожирением и тяжесть нарушения находятся в прямой зависимости от степени нарушения жирового обмена.

Уровень триглицеридов в сыворотки крови подчиняется такой же динамике, что и содержание общих липидов (табл. 5). Очевидно, то, что он растет по мере роста тяжести ожирения беременных и при 3 степени на 85% превышает контрольные (исходные) показатели.

Значительный интерес представляют фосфолипиды, которые в своем составе имеют как насыщенные, так и ненасыщенные (в т.ч. полиненасыщенные) жирные кислоты. Из таблицы 5 следует, что содержание фосфолипидов сыворотки крови довольно стабильно, этот показатель достоверно растет параллельно тяжести ожирения, однако рост этот не очень высок - при ожирении ІІІ степени он не превышает 31%. Пока трудно сказать, объясняется ли это наличием защитной системы, направленной на поддержание постоянного уровня фосфолипидов, или же система не способна компенсаторно увеличивать выброс фосфолипидов в ответ на возрастание тяжести ожирения.

Наконец, несомненный интерес представляют сопровождающие нормальную и патологическую беременность изменения уровня липопротеидов - транспортных комплексов, переносящих к тканям липидные и белковые компоненты и обменивающие их на таковые в мембранах.

Таблица 5. Содержание липидов в сыворотке крови (г/л) у беременных с ожирением

Группы	Коли-чество	Общие липиды	Три-глицериды	Фосфо-липиды	Холестерин	?-липопротеиды
Здоровые	28	8,331±0,205	1,336± 0,121	1,186± 0,074	1,796± 0,110	1,617± 0,021
Ожирение 1-ст	28	9,018± 0,278	1,536± 0,196	1,234± 0,102	2,116± 0,101*	1,670± 0,013*
Ожирение 2-ст	20	9,483± 0,271**	2,201± 0,134***	1,400± 0,072*	2,464± 0,116***	1,692± 0,022*
Ожирение 3-ст	10	10,274± 0,386***	2,472± 0,169***	1,553± 0,069**	2,692± 0,098***	1,688± 0,019

* - р<0,05;

** - р<0,01;

*** - р<0,001;

Р - достоверность различий относительно показателей у здоровых беременных

Из таблицы 5 следует, что с увеличением тяжести ожирения в сыворотки незначительно растет содержание бета-липопротеидов - при ожирении І-ІІІ степени оно практически одинаково.

Таким образом, общий липидный спектр сыворотки крови у беременных женщин, страдающих ожирением, подвержен некоторым изменениям. Для всех исследуемых показателей мы наблюдали их увеличение параллельно тяжести ожирения. Если в некоторых случаях эти изменения весьма невелики (фосфолипиды), то в других случаях (триглицериды, холестерин) они значительны.



3.4 Изучение микроциркуляции у беременных с ожирением

Нами также изучена микроциркуляция методом биомикроскопии бульбарной коньюктивы. При изучении у беременных контрольной группы при биомикроскопии, коньюктива имела разветвленную сосудистую сеть с хорошо различимыми мелкими сосудами - артериолами, венулами и капиллярами. Артериолы и венулы различались противоположным направлением быстрого и непрерывного кровотока, соотношение их диаметров приблизительно составляло 1:3. Отдельные эритроциты не просматривались. Кровоток в капиллярах несколько был замедлен из-за их меньшего диаметра. Индекс периваскулярных изменений у женщин контрольной группы был равен 0 баллов. Коньюктивальный индекс у них был не более 4 баллов. Внутрисосудистые изменения касались больше капилляров, чем артериол и венул (табл. 6).

Выраженность микроциркуляторных растройств и их частота у беременных с ожирением нарастают по мере прогрессирования тяжести заболевания. Внесосудистые изменения проявлялись в виде кровоизлияний и периваскулярного отека у беременных с ожирением и преэклампсией. Среди внутрисосудистых нарушений микроциркуляции преобладали агрегация эритроцитов, а также замедление скорости кровотока.

Таблица 6. Микроциркуляторные нарушения (баллы) у обследованных женщин

Группы беременных	Количество	Периваскуляр-ные	Сосудистые	Внутрисосудистые	Конъюктиваль-ный индекс
Здоровые	28	---	2,6± 0,2	0,5± 0,1	3,1± 0,4
ожирение 1-ст	28	0,7± 0,2	3,1± 0,1*	1,0± 0,3	4,8± 0,3*
ожирение 2-ст	20	1,6± 0,3**	4,0± 0,4*	2,3± 0,5**	7,9± 0,7***
ожирение 3-ст	10	1,8 ±0,4**	4,7± 0,2**	2,9± 0,4**	9,4± 0,1***

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001; Р - достоверность различий относительно показателей у здоровых беременных



Сосудистые изменения выражались неравномерностью калибра сосудов, уменьшением количества функционирующих калибра сосудов, уменьшением количества функционирующих капилляров, наличием микроаневризм.



Глава 4. Комбинированная терапия беременных с ожирением и ее значение для профилактики преэклампсии

4.1 Коррекция питания беременных с ожирением

При ознакомлении с характером питания беременных с ожирением выяснилось, что 82,7% опрошенных питались нерационально - калорийность принимаемой пищи значительно превышала нормальные показатели, причем до 70% калорийности пищи приходилось на вторую половину дня. В пищевом рационе преобладали углеводы на фоне недостаточного потребления белков, неполноценной была и жировая часть рациона - преимущественно потреблялись животные жиры. Наконец, в пище было недостаточно витаминов и микронутриентов.

Прежде чем приступить к диетотерапии, все беременные получили основные рекомендации по питанию, в основу которых было положено психологическое воздействие на больных ожирением беременных - убеждение их в необходимости снижения массы тела, соблюдения чувства меры в еде и т.д. Кроме того, больным было рекомендовано повышение физической активности - утренняя гимнастика и обязательные прогулки перед сном.

Диета, рекомендуемая больным с избыточным весом, должна отвечать следующим требованиям: 1) ограничение приема инсулиногенных веществ (в основном, быстро всасывающихся сахаров); 2) включение в диету растительных жиров, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, с целью активации липолитических ферментов жировой ткани и уменьшения образования недоокисленных продуктов обмена липидов; 3) создание чувства сытости низкокалорийной, но значительной по объему пищей (главным образом, растительной); 4) многократное (5-6 раз в день) питание небольшими порциями; 5) использование "контрастных" разгрузочных дней.

Мы рекомендовали беременным женщинам шестикратное питание. Это было вызвано тем, что с частым приемом пищи быстрее опорожняется жировое депо, и расходуется жир в качестве энергетического источника. Общая калорийность пищи составляла 2000-2200 ккал, или 8500-9000 кДж и включала в себя 80 г жиров и 130-140 г белков, 200-220 г углеводов. Калорийность пищи в течение дня распределяли таким образом, чтобы уменьшить пищевую нагрузку во второй половине дня: 70% суточного калоража - в первую половину дня и 30% - во вторую.

В состав пищевого рациона включили мясные продукты и нежирные сорта мяса, рыбы (всего до 180 г), 150 г творога, 15-20 г сливочного масла, 20-25 г сметаны, 200-250 г кефира и 1 яйцо. Все эти продукты примерно на 60% обеспечивают потребность организма беременной в белке. Исходя из высокого содержания растительных белков в бобовых растениях, мы рекомендовали употребление фасоли, маша, гороха, джугары и других бобовых.

Внимание больных также было обращено на необходимость прекращения употребления высококалорийных блюд, употребляемых в Узбекистане - плова, самсы, шашлыка, лагмана и др. Помня о том, что избыток углеводов в пище активно способствует отложению и накоплению жиров, мы значительно ограничивали потребление тучными беременными хлеба (особенно белого), кондитерских изделий с сахаром и маслом, а также сладких фруктов.

Большое внимание уделялось содержанию в пище витаминов и минеральных веществ - микро- и макроэлементов, для чего в рацион постоянно включали все имеющиеся в наличии виды овощей, зелень и многие виды фруктов, не подвергшихся тепловой обработке, ибо их переваривание, всасывание, усвоение требуют расхода энергии, особое значение придавалось продуктам, содержащим большое количество калия и способствующим выведению из организма избыточной жидкости - кураге, черносливу, отвару шиповника. Наконец, больным 1-2 раза в неделю назначали разгрузочные дни по выбору - яблочные, творожные, огуречные, арбузные.

Учитывая, что ограничение приема жидкости способствует уменьшению отложения жира, мы контролировали также питьевой режим тучных беременных, поскольку в условиях жаркого лета Узбекистана это очень трудно сделать, больным рекомендовали употребление исключительно зеленого чая, который не только прекрасно утоляет жажду, но и способствует выведению из организма избыточной жидкости. С этой же целью было рекомендовано употребление арбузов.

4.2 Липидный обмен после проведенной комбинированной терапии

При анализе содержания липидных компонентов сыворотки крови после проведенной комбинированной терапии у беременных с ожирением выявлена значительные изменения.

В наших исследованиях терапия с омега-3 обусловила достоверное снижение холестерина и триглицеридов в сыворотки крови тучных беременных относительно аналогичных показателей до лечения (рис. 3).

Рис. 3



Изменения равновесия в процессах обмена или транспорта липидов между клеткой и липопротеидами плазмы является одной из важнейших причин возникновения дефекта мембранных структур, нарушения адгезивно-агрегационных свойств и функциональных характеристик форменных элементов крови.

Важная роль в структурной организации и функционировании мембран отводится липидному бислою, основу которого составляют фосфолипиды. Нами обнаружено восстановление уровня фосфолипидов у беременных с ожирением на фоне проведенной комбинированной терапии (рис. 3).

При изучении бета-липопротеидов в сыворотки крови никаких изменений не обнаружено.

Таким образом, коррекция липидного метаболизма комплексным воздействием у тучных беременных обусловила улучшение липидного состава в сыворотки крови.

4.3 Микроциркуляция бульбарной коньюктивы после терапии

Фоновая экстрагенитальная патология - ожирение у беременных сопровождается нарушениями в системе микроциркуляции и развитием гипоксического синдрома. Надежным методом, снижающим величину кислородного дефицита и улучшаюшим микроциркуляцию ишемизированных тканей, является применение препаратов ПНЖК омега-3 и кальция карбоната.

Следует отметить, что под влиянием лечения у беременных с ожирением произошли положительные статистические достоверные изменения в микроциркуляторном русле: уменьшились периваскулярный отек на 45,0%, неравномерность калибра и извитость венул и капилляров на 54,0% (рис. 3).

Установлено значительное увеличение скорости внутрисосудистого кровотока на 47,0% и уменьшение внутрисосудистой агрегации на 42,0% (рис. 4).

Рис. 4. Микроциркуляция бульбарной коньюктивы после терапии

Таким образом, у беременных с ожирением констатирована определенная тенденция улучшения микроциркуляции после комбинированной терапии.

4.4 Эффективность комбинированной терапии у беременных с ожирением

По данным литературы и по анализу наших данных мы убедились, что ожирение характеризуется серьезными изменениями липидного обмена и микроциркуляторными нарушениями, поэтому в лечебную программу необходимо включение и медикаментозных средств, направленных на коррекцию этих растройств.

По решению вопроса о проведении медикаментозной терапии беременным с ожирением, мы считали целесообразным учитывать требования, которым она должна отвечать: быть обоснованной, минимальной как по числу, так и по дозам применяемых препаратов, учитывать наличие других заболеваний, давать минимальные побочные эффекты на материнский организм и плод.

Препараты омега-3 и кальций карбонат соответствуют к этим требованиям, которых можно принимать в длительном и непрерывном режиме, в течение 8 недель.

Нами выявлено, что в 1-ой группе беременных (не применявших комбинированную терапию) наблюдается патологический прирост массы тела, составляющий 14-20 кг.

Кроме того, в 1-ой группе у 33,4% развилась гестационная гипертензия, у 40% - преэклампсия легкой и у 13,4% - преэклампсия тяжелой степени (рис. 4), и только у 13,4% беременных с ожирением этих осложнений не наблюдалось. При лечении в условиях стационара у этих больных наблюдалось резистентность к проводимому лечению.

Также, у 4 родильниц из 1-ой группы в родах развилась тяжелая преэклампсия. Известно, что преэклампсия является причиной многих осложнений родового акта, либо усугубляет тяжесть их проявления.

Кроме того, у 2 рожениц роды осложнились преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, у 11-несвоевременном разрывом плодных оболочек, 8-аномалией родовой деятельности, у 9-перенашиванием беременности и у 21 -асфиксией новорожденных.

Роды закончились самопроизвольно через естественные родовые пути в сроках 37-41 недели у 23 рожениц, и у 6 роженицам было произведено кесарево сечение, показаниями которому явились: наличие рубца на матке, крупные размеры плода в сочетании с тазовым предлежанием и затяжная активная фаза родов. У 1 беременной роды закончились использованием вакуум-экстракции по поводу упорной слабости потужного периода в родах.

Всего родились 30 новорожденных, из них 10 были оценены по шкале Апгар в 8-9 баллов, 8- в 7-8 баллов, 7- в 6-7 баллов и 4-в 4-5 баллов и у 1 плода случилась интранатальная гибель плода.



Рис. 5. Эффективность терапии у беременных с ожирением

Результаты применения комбинированной терапии наряду с диетой оказались весьма положительными. У 22 беременных 2-ой группы динамика массы тела была нормальной на протяжении всей беременности - в среднем она равна на 6кг, и только у 6 беременных женщин прирост составлял более 10 кг.

Кроме того, при наблюдении за этими беременными у 10,7% развилась гестационная гипертензия и только у 10,7% - преэклампсия легкой степени, при сроках 35 недель и более. В этой группе не произошло развития тяжелой преэклампсии (рис. 5).

Роды закончились срочными у 25 рожениц и 3 роженицам было произведено кесарево сечение, показаниями которому явились: наличие рубца на матке, крупные размеры плода в сочетании с тазовым предлежанием и затяжная активная фаза родов. Всего родилось 28 новорожденных, из них 12 были оценены по шкале Апгар в 8-9 баллов, 13 - в 7-8 баллов, 2 - в 6-7 баллов и 1-в 4-5 баллов.

Таким образом, рациональная диета в сочетании омега-3 и кальция карбоната корректирует нарушенные обменные процессы, уменьшает частоту преэклампсии и значительно предотвращает развитие более тежелых форм, создавая предпосылки для оптимального течения родового акта и исхода последнего для матери и плода.



Заключение

Вопросы связи акушерской патологии с экстрагенитальными заболеваниями приобретают все большую актуальность, поскольку создаются неблагоприятные условия для здоровья женщины и плода, осложняются роды, повышается перинатальная смертность 6, 39, 41.

Матвейка О.М. (2012) показала, что преэклампсия одинаково часто развивается как при сочетании ожирения с другими экстрагенатальными заболеваниями, так и без них, что свидетельствует о роли ожирения, как фактора, предрасполагающем к развитию преэклампсии 32.

В своих исследованиях мы намеренно исключили все эндокринные формы ожирения и рассматривали только больных с конституционально-алиментарной формой, которая является первичной, то есть развивается вследствие неадекватного питания или конституциональной предрасположенности.

При изучении архивного материала были исключены случаи сочетания ожирения с другими экстрагенитальными заболеваниями, которые могли явиться допольнительными факторами риска развития различных осложнений при беременности и в родах.

Ретроспективный анализ у 93 женщин показал, что с ожирением 1 степени было 61 беременных (65,6%), с ожирением 2 степени - 29 беременных (31,2%), с ожирением 3 степени-3 беременных (3,2%).

При изучении соматического анамнеза выявлено, что 67 беременных страдали анемией, 12 - заболеваниями почек и мочевыводящих путей, 4 - заболеваниями органов дыхания.

При изучении гинекологического анамнеза на первичное бесплодие указывали 9 женщин, а на вторичное - 27. Киста яичников в анамнезе отмечали 19 женщин. Операции по поводу кистэктомии было у 11 женщин.

Течение беременности у этих женщин осложнились развитием гестационной гипертензии -34,4% (32), угрозой прерывания беременности - 31,2% (29), гестационным пиелонефритом - 12,9% (12), преэклампсией легкой степени - 45,16% (42) и тяжелой степени - 10,7% (10) случаев.

Из 93 анализируемых родов срочных было 79 (84,9%), преждевременных - 3 (3,2%), запоздалых 11 (11,8%). Несвоевременным, чаще дородовым разрывом плодных оболочек осложнилось 30,1% родов, причем чаще оно наблюдалось у первородящих. Обращает внимание высокая частота аномалии родовой деятельности - 19,4%, проявляющейся в виде затянувшейся латентной, а также активной фазы, что отражает отсутствие готовности организма беременной к родам.

Кроме того, анализ этих родов показал, что у 26,9% женщин родились крупные новорожденные, с тазовым предлежанием - 3,2%, перенашиванием-22,5%, гипоксией плода-33,3% наряду с отягощенным акушерским анамнезом и др.

Роды закончились самопроизвольно у 82,8% рожениц, оперативные родоразрешение - кесарево сечение было произведено у 17,2% рожениц. Наиболее частыми показаниями к операции кесарева сечения служили аномалии родовой деятельности на фоне несвоевременного разрыва плодных оболочек, неудовлетворительный прогресс родов, диспропорция между тазом матери и головкой плода, крупный плод, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, наличие рубца на матке.

Таким образом, анализ архивных данных показывает, что ожирение у беременных относиться к серьезному преморбидному состоянию, обусловливающему развитие преэклампсии со специфичными клиническими проявлениями: высокой частотой, ранним возникновением, упорным и рецидивирующим течением и значительными осложнениями как в гестационном периоде и так и в родах.

Согласно нашему анализу архивного материала и наблюдениям за тучными беременными, ожирение и вне связи с другими видами экстрагенитальной патологии является очевидной причиной развития преэклампсии. Риск развития и тяжесть преэклампсии оказались в прямой зависимости от степени ожирения, причем сроки возникновения, формы и тяжесть его зависят от степени нарушения жирового обмена.

Материалы архива нашли подтверждение в результатах нашего проспективного клинического наблюдения за 86 беременными. Наблюдение за беременными начинали с момента их первого обращения в семейную поликлинику и продолжали в течение всего периода беременности. Осмотр проводили 1 раз каждые в три недели.

Помимо контроля над акушерскими параметрами (тонус матки, окружность живота, высота стояния дна матки, данные наружного акушерского исследования, сердечная деятельность плода и др.), большое внимание уделялось динамике массы тела беременных. Изучались характер питания, количественный и качественный состав пищи, калораж рациона и объем потребляемой жидкости.

При изучении менструальной функции у этих женщин выявлено, в 1-ой группе у 26,7% женщин, а во 2-ой группе у 25,0% женщин с ожирением в равной степени выявлены различные типы нарушения менструального цикла, и это значительно выше, чем в контрольной группе (7,14%) в 3,7 и 3,5 раза соответственно. Эти данные подтверждают наличие гормональных нарушений в организме женщин с ожирением, что соответствует данным литературы [7, 39, 56].

При изучении гинекологического анамнеза первичным бесплодием страдали 3 женщины, вторичным - 14, хроническим аднекситом - 11, эндоцервицитом и эктопией шейки матки - 10 женщин.

Количество первородящих женщин составляло -34, повторнородящих - 46 и многорожавших - 6. Самопроизвольные аборты имелись в анамнезе у 13 женщин и 28 женщины в анамнезе имели более 2-х артифициальных абортов.

При опросе наследственная предрасположенность к заболеванию выявлена у 41 (70,6%) беременных. Давность ожирения составила более 10 лет, то есть с детства.

Прирост массы тела более 10 кг, то есть от 14 до 20 кг имелся в анамнезе у 30 женщин, поскольку исходная масса тела беременной влияет на течение беременности и ее исход.

Выяснилось, что одно или двукратный патологический прирост массы тела наблюдена у 15 беременных, и это наблюдалось после 16-недель беременности. Однако и тенденция к снижению массы тела этих беременных нами не установлена.

Таким образом, у тучных беременных патологический прирост массы тела составляет до 20 кг, в то время как у здоровых беременных он составил до 10 кг.