Ожирение как фактор риска преэклампсии

Необходимо отметить, что по данным опроса у большинства беременных общая калорийность их пищевого рациона на 1000-1500 ккал превышала допустимые величины.

Степень ожирения определяли по ИМТ у обследованных, у 48,3% беременных выявили ожирение 1степени, у 34,5% - ожирение 2 степени и у 17,2% - ожирение 3 степени.

Преэклампсия согласно нашим наблюдениям, развивается в среднем у 40% беременных, страдающих ожирением.

По данным В.Н.Прохорова, частота развития прекэклампсии при ожирении достигает 66,8%, В.И.Мордуховича - 63,8%. Следует отметить, что в ряде наблюдений отмеченных авторов "преморбидный" фон наряду с ожирением составляли заболевания сердечнососудистой системы, почек, печени и др. 41.

Тяжелые формы ожирения характеризуются ранним развитием преэклампсии, что согласуется с наблюдениями других авторов 31, 32, 35. Так, результаты наших исследований показали, что чем выраженное ожирение, тем чаще и раньше развивается преэклампсия.

При ожирении II и III степени преэклампсия развился при сроках 20-22 недели у 24 женщин. Вместе с тем, В.Н. Прохоров не выявил зависимости сроков развития преэклампсии от тяжести ожирения 41.

Жировой метаболизм играет одну из важных ролей в подготовке организма беременной к родам. Выявленный нами у тучных беременных дефицит ПНЖК - основного субстрата для эндогенного синтеза простагландинов, выполняющих роль мощных регуляторов сократительной функции матки, может явиться причиной развития аномалии родовой деятельности, что согласуется с мнениями других авторов 27,43.

Известно, что жировая ткань участвует в синтезе триглицеридов из глюкозы и сывороточных белков и сохранении их в жировых депо, а также в высвобождении свободных жирных кислот путем липолиза. При сгорании жира образуется значительное количество воды, поэтому у тучных людей ограничение приема жидкости может привести к уменьшению отложения жира за счет рефлекторного сгорания жиров 7, 39, 41.

Такое широкое участие липидов в обменных процессах и их влияние на характер течения беременности у тучных женщин побудило нас в полном объеме исследовать у них липидный состав крови в отличие от приведенных в литературе данных, носящих односторонний и отрывочный характер.

При нормально протекающей беременности нами установлено увеличение в сыворотке крови содержания общих липидов и различных липидных фракций, и эти изменения носят физиологический характер, что подтверждает исследования многих авторов 7, 41.

В гораздо меньшей степени исследованы процессы липидного обмена у беременных с ожирением, где обнаружена прямая корреляция между тяжестью заболевания и степенью гиперлипидемии. Следует помнить о том, что гиперлипидемия у беременных с нормальной массой тела является потенциальным риском нарушения питания плода и возникновения преэклампсии 41.

У беременных с ожирением Прилепская В.Н. (2010) обнаружила существенное повышение содержания не только общих липидов, но и бета-липопротеидов и холестерина. В наших исследованиях показано увеличение уровня общих липидов сыворотки крови тучных беременных, а также содержания триглицеридов, холестерина и бета-липопротеидов. С прогрессированием ожирения у беременных мы наблюдали возрастание уровня общих липидов за счет холестерина, триглицеридов, а также бета-липопротеидной фракций 38.

Существует ряд противоречий в данных о метаболизме холестерина во время беременности. Этот стерол, относящийся к группе нейтральных липидов, играет важную роль в поддержании структуры и регуляции фазового состояния мембранных липидных структур и является предшественником ряда биологически активных соединений - стероидов, витамина Д, желчных кислот 38.

По нашим наблюдениям при осложнении беременности ожирением также происходит выраженный и постепенный рост содержания холестерина в сыворотке крови. При осложнении беременности преэклампсией у тучных по нашим данным, происходит изменение качественного состава общих липидов, в основное за счет возрастания триглицеридов, свободного холестерина, наряду с увеличением уровня бета-липопротеидов.

Беременность несет определенную адаптационную нагрузку, приводящую к сдвигам гомеостатической регуляции - подавлению прессорных процессов и активации рениногенеза, что показано в исследованиях Паниной О.Б. (2000) и др. 37.

Следовательно, должен происходить компенсаторный выброс простагландинов, синтез которых требует полиненасыщенных жирных кислот и, в первую очередь, арахидоновой кислоты, при недостаточном уровне этих кислот при преэклампсии может происходить нарушение синтеза простагландина, что способствует развитию метаболического кетоацидоза, снижению скорости выведения натрия, уменьшению диуреза и развитию артериальной гипертензии 38, 41.

Нами также изучена микроциркуляция методом биомикроскопии бульбарной коньюктивы. При изучении у беременных контрольной группы при биомикроскопии, коньюктива имела разветвленную сосудистую сеть с хорошо различимыми мелкими сосудами - артериолами, венулами и капиллярами.

Артериолы и венулы различались противоположным направлением быстрого и непрерывного кровотока, соотношение их диаметров приблизительно составляло 1:3. Отдельные эритроциты не просматривались. Кровоток в капиллярах несколько был замедлен из-за их меньшего диаметра. Индекс периваскулярных изменений у женщин контрольной группы был равен 0 баллов. Коньюктивальный индекс у них был не более 4 баллов. Внутрисосудистые изменения касались больше капилляров, чем артериол и венул.

Выраженность микроциркуляторных растройств и их частота у беременных с ожирением нарастают по мере прогрессирования тяжести заболевания. Внесосудистые изменения проявлялись в виде кровоизлияний и периваскулярного отека у беременных с ожирением и преэклампсией. Среди внутрисосудистых нарушений микроциркуляции преобладали агрегация эритроцитов, а также замедление скорости кровотока.

Научно-технический прогресс обусловил существенные изменения в питании современного человека. Гиподинамия, а также избыточная калорийность питания, превышающая потребность организма - основные причины развития ожирения 44, 45.

Питание представляет собой сложный процесс поступления, переваривания, всасывания и ассимиляции в организме пищевых веществ, необходимых для покрытия его энергетических затрат, построения и возобновления клеток и регуляции функций организма 44, 45.

Таким образом, очень важно обеспечить поступление в организм необходимых пищевых веществ в оптимальном количестве и в нужное время, то есть соблюсти принципы рационального питания: а) обеспечение баланса энергии - равновесия между поступающей с пищей энергией и энергией, расходуемой человеком во время жизнидеятельности; б) удовлетворение потребности организма в определенном количестве и соотношении пищевых веществ; в) соблюдение режима питания (определенное время приема и определенное количество пищи при каждом приеме.

Авторы считают 44, 45, что при постоянном превышении суточной калорийности пищи над энергозатратами на 300 ккал увеличивается накопление резервного жира на 15-30 г в день, что в год составляет 5,4-10,8 кг.

Рациональное питание беременных с соответствующей коррекцией пищевого режима является необходимым условием для правильного развития беременности. Диетотерапия - это немедикаментозный путь коррекции питания, что очень важно при беременности 25.

Следует отметить, что существует большое количество схем ведения тучных беременных, где одним из важнейших моментов является диета 25, 41.

Проводя диетотерапию, мы стремились к соблюдению принципа сбалансированности питания с допустимой редукцией калорийности 2000 ккал. Исходя из положения, что сгорание I г белка приводит к образованию энергии, равной 4 ккал; I г жиров - 9 ккал; I г углеводов - 4 ккал, в суточном рационе предложенной нами диеты содержалось не менее 130-140 г белка, 80-г жиров и 200-220 г углеводов. Максимальное сохранение квоты белка в пищевом рационе имело значение не только для поддержания баланса энергии, но и с учетом его пластических свойств.

Соблюдалось оптимальное соотношение животных и растительных белков 55:45%. Учитывая, что различные пищевые белки в силу неоднородного аминокислотного состава могут оказывать неодинаковое влияние на обменные процессы, в частности аминокислотный дисбаланс приводит к резким изменениям ферментных пропорций, нарушает кортикостероидогенез в тканях коры надпочечников, мы применяли различные сочетания животных и растительных белков с учетом их специфического динамического действия. Так, наибольшим специфическим динамическим действием обладает белок куриного яйца. После его приема обмен повышается в среднем на 15,6%.

Мы рекомендовали продукты с высоким содержанием незаменимых аминокислот - говядину (44,5%), треску (42,5%), куриное яйцо (43,6%), нежирный творог (52,2%), а также наиболее близкие к животным белкам по аминокислотному составу бобовие - фасоль, маш, горох, широко используемые в узбекской национальной кухне. Обогащение диеты растительным маслом благоприятно сказывается на состоянии липидного обмена.

Эфиры холестерина, образующиеся при связи холестерина с полиненасыщенными жирными кислотами, имеют более короткий период полураспада, это обусловливает их более быстрое расщепление и выделение из организма. Поэтому отмечается нормализация уровня общих липидов и холестерина в сыворотке крови 7, 38, 41.

Обязательно обращали внимание беременных на необходимость отказа от приготовления пищи на животных жирах (говяжьи и бараньием) и употребления высококалорийных национальных блюд. Рекомендовались растительные масла (оливковое, хлопковое, подсолнечное и др.), богатые ПНЖК.

Ограничивали потребление углеводов, содержание которых высоко в хлебе, мучных и кондитерских изделиях, фруктах (инжире, персиках, дынях, винограде). Особое значение придавали богатым калием и способствующим выведению избыточного количества жидкости кураге и черносливу, баланс витаминов, макро- и микроэлементов поддерживался назначением всех видов овощей, зелени, фруктов.

Одной из нетрадиционных форм диетотерапии ожирения является сыроядение - использование в питании растительных продуктов, не подвергавшихся тепловой обработке (овощей, фруктов, ягод, орехов). Критикуя сыроядение как образ жизни, многие ученые в то время предлагают его как способ лечения ожирения, указывая на ряд неоспоримых преимуществ данного метода лечения 25.

Это быстрое наступление чувства насыщения в процессе еды (медленная еда с тщательным пережевыванием, большой объем потребляемой пищи), низкая калорийность при высоком содержании биологически активных нутриентов, что позволяет не нормировать их в питании больных, улучшение липидного спектра сыворотки крови при вегетарианских режимах питания 22.

Значительное повышение обмена после приема сырых овощей и фруктов может быть обусловлено следующими факторами: их переваривание, всасывание и усвоение требуют значительного расхода энергии. В отличие от вареных продуктов они энергично стимулируют обменные процессы 22.

По решению вопроса о проведении медикаментозной терапии беременным с ожирением, мы считали целесообразным учитывать требования, которым она должна отвечать: быть обоснованной, минимальной как по числу, так и по дозам применяемых препаратов, учитывать наличие других заболеваний, давать минимальные побочные эффекты на материнский организм и плод. Препараты рыбьего жира (омега-3 кардио) и кальций карбонат соответствуют к этим требованиям.

После проведенной терапии выявлено, что в 1-ой группе беременных (не применявших комбинированную терапию) наблюдается патологический прирост массы тела, составляющий от 14 до 20 кг.

Кроме того, в 1-ой группе у 33,4% развилась гестационная гипертензия, у 40% - преэклампсия легкой и у 13,4% - преэклампсия тяжелой степени, и только у 13,4% беременных с ожирением этих осложнений не наблюдалось. При лечении в условиях стационара у этих больных наблюдалось резистентность к проводимому лечению.

Также, у 4 родильниц из 1-ой группы в родах развилась тяжелая преэклампсия. Известно, что преэклампсия является причиной многих осложнений родового акта, либо усугубляет тяжесть их проявления.

Кроме того, у 2 рожениц роды осложнились преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, у 11-несвоевременном разрывом плодных оболочек, 8-аномалией родовой деятельности, у 9-перенашиванием беременности и у 21 - асфиксией новорожденных.

Роды закончились самопроизвольно через естественные родовые пути в сроках 37-41 недели у 23 рожениц, и у 6 роженицам было произведено кесарево сечение, показаниями которому явились: наличие рубца на матке, крупные размеры плода в сочетании с тазовым предлежанием и затяжная активная фаза родов. У 1 беременной роды закончились использованием вакуум-экстракции по поводу упорной слабости потужного периода в родах.

Всего родились 30 новорожденных, из них 10 были оценены по шкале Апгара в 8-9 баллов, 8 - в 7-8 баллов, 7 - в 6-7 баллов и 4 - в 4-5 баллов и у 1 плода случилось интранатальный гибель плода.

При анализе содержания липидных компонентов сыворотки крови после проведенной комбинированной терапии у беременных с ожирением выявлены значительные изменения.

В наших исследованиях терапия с омега-3 обусловила достоверное снижение холестерина и триглицеридов в сыворотки крови тучных беременных относительно аналогичных показателей до лечения.

Важная роль в структурной организации и функционировании мембран отводится липидному бислою, основу которого составляют фосфолипиды. Нами обнаружено восстановление уровня фосфолипидов у беременных с ожирением на фоне проведенной комбинированной терапии. При изучении бета-липопротеидов в сыворотки крови никаких изменений не обнаружено.

Таким образом, коррекция липидного метаболизма комплексным воздействием у тучных беременных обусловила улучшение липидного состава в сыворотки крови.

Фоновая экстрагенитальная патология - ожирение у беременных сопровождается нарушениями в системе микроциркуляции и развитием гипоксического синдрома. Надежным методом, снижающим величину кислородного дефицита и улучшаюшим микроциркуляцию ишемизированных тканей, является применение препаратов рыбьего жира ПНЖК омега-3 и кальция карбоната.

Следует отметить, что под влиянием лечения у беременных с ожирением произошли положительные статистические достоверные изменения в микроциркуляторном русле: уменьшились периваскулярный отек на 45,0%, неравномерность калибра и извитость венул и капилляров на 54,0% . Установлено значительное увеличение скорости внутрисосудистого кровотока на 47,0% и уменьшение внутрисосудистой агрегации на 42,0%.

Таким образом, у беременных с ожирением констатирована определенная тенденция улучшения микроциркуляции после проведенной комбинированной терапии.

Результаты применения комбинированной терапии наряду с диетой оказались весьма положительными. У 22 беременных 2-ой группы динамика массы тела была нормальной на протяжении всей беременности - в среднем она равна на 6кг, и только у 6 беременных женщин прирост составлял более 10 кг.

Кроме того, при наблюдении за этими беременными только у 10,7% развилась гестационная гипертензия и только у 10,7% - преэклампсия легкой степени, при сроках 35 недель и более. В этой группе не произошло развития тяжелой преэклампсии.

Роды закончились срочными у 25 рожениц и 3 роженицам было произведено кесарево сечение, показаниями которому явились: наличие рубца на матке, крупные размеры плода в сочетании с тазовым предлежанием и затяжная активная фаза родов. Всего родилось 28 новорожденных, из них 12 были оценены по шкале Апгар в 8-9 баллов, 13 - в 7-8 баллов, 2 - в 6-7 баллов и 1 - в 4-5 баллов, и эти данные указывают на положительную динамику течения и исхода родов у этих женщин с ожирением.

Таким образом, рациональная диета в сочетании омега-3 и кальция карбоната корректирует нарушенные обменные процессы, уменьшает частоту преэклампсии и значительно предотвращает развитие его более тяжелых форм, создавая предпосылки для оптимального течения родового акта и исхода для матери и плода.

ВЫВОДЫ:

1. Преэклампсия при ожирении развивается в среднем у 40% беременных, являясь непосредственной или косвенной причиной многих акушерских осложнений при беременности и в родах. Риск развития, тяжесть преэклампсии зависят от степени нарушения жирового обмена. Гестационная гипертензия у тучных женщин развивается на 22 неделе, а преэклампсия легкой и тежелой степени - на сроках 28-32 недели беременности.

2. Выраженность микроциркуляторных расстройств и их частота у беременных с ожирением нарастают по мере прогресирования степени тяжести заболевания.

3. Ожирение у беременных сопровождается глубокими нарушениями обмена фосфолипидов, являющихся структурными компонентами клеточных мембран, достоверное снижение ненасыщенности фос- фолипидов эритроцитарных мембран у тучных беременных, прогрессирующее при отягощении беременности преэклампсией, обусловливает изменение проницаемости клеточных мембран.

4. Применение комбинированной терапии у беременных с ожирением позволяет снизить частоту развития гестационной гипертензии в 3,1 раза и преэклампсии легкой степени в 3,7 раза, преэклампсия тяжелой степени не наблюдалась не разу за счет отсрочки манифестации симптомов до более поздних сроков гестации.

Практические рекомендации

1. Беременным с ожирением целесообразно проводить диетотерапию: необходимо назначать шестиразовое питание, оптимальные пропорции животных и растительных белков (75г : 55 г), жиров (50г : 30 г), ограничение углеводов до 200 г в сутки. При отсутствии заболеваний ЖКТ рекомендуется сыроедение - неограниченное употребление сырых овощей и фруктов. Рекомендуется использовать зеленого чая, арбузов, учитывая способность их выводить избыточную воду из организма, целесообразно включать их в рацион питания.

2. Принимая во внимание корригирующее влияние омега-3 ПНЖК на обмен фосфолипидов, необходимо тучным беременным назначать препараты рыбьего жира (омега-3 кардио) с 16-недели беременности по 1 капсуле в день, а также с 20-недели кальция карбоната по 1,0 г до наступления родов.

Список использованной литературы

1. Агеева М.И., Озерская И.А., Никифорова Е.А. и др. Характер развития и нормативные параметры плацентарного кровообращения. Ультразв. и функц. диагн-ка 2004; 3: 35-43.

2. Барабашкина А.В., Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Кирюхин А.В., Семенова Л.Л., Васильева А.В. Применение небиволола для лечения артериальной гипертонии в период беременности. Российский кардиологический журнал. 2005; 3: 47-52.

3. Барабашкина А.В., Ткачева О.Н., Васильева А.В., Разгуляева Н.Ф. Перспективы оптимизации фармакотерапии артериальной гипертонии в период беременности. Российский кардиологический журнал. 2006; 4: 75-82.

4. Брыткова Я.В., Игнатьев И.В., Казаков Р.Е., Сокова Е.А., Стрюк Р.И. Эффективность и безопасность бисопролола у беременных с хронической артериальной гипертонией не зависят от генетического полиморфизма гена CYP2D6. Кардиология. 2009; 49(7-8): 50-5.

5. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Мурашко Л.Е., Мишина И.Е., Тумбаев И.В. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. Российский кардиологический журнал. 2003; 6: 59-65. 6.

6. Головченко Ю.И., Трещинская М.А. Обзор современных представлений об эндотелиальной дисфункции // Consilium medicum Ukraina. - 2008. -№ 11. - С. 38-40.

7. Геворкян М.А. Ожирение и репродуктивное здоровье женщины. Ожирение и метаболизм 3'2008, стр. 12-14.

8. Грищенко О. В. Возможности коррекции гемодинамических нарушений при гестозе путем восстановления функциональной активности эндотелия /О.В. Грищенко, А.В. Сторчак, Е.М. Зиневич //Здоровье женщины. - 2011. - № 5 (61). - С. 28-36.

9. Зокирходжаева Д.А. "К механизмам терапевтического действия актовегина и липостабила на антитоксическую функцию плаценты". //Центрально-Азиатский научно-практический журнал дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - Ташкент. - 2004. -ЖЗ. - С. 19-21.

10. Зокирходжаева Д.А., Мирзаева Н.Б., Арипова Ф.С., Юлдашева Д.С., Нурмухамедова Л.С. "Оценка фетоплацентарного состояния плаценты у беременных женщин с ОПГ-гестозом". //Центрально-Азиатский научно-практический журнал дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - 2005. - Ташкент. - № 2. С. 60-62.

11. Зокирходжаева Д.А. "Активность системы дстоксикации плаценты у рожениц перенесших различную степень, тяжести ОПГ-гестоза". //V-Международный медицинский конгресс студентов и молодых ученых Украина, Тернополь. - 2001. - № 10-12. - С. 61.

12. Кокрановское руководство: Беременность роды /под ред. Г.Т. Сухих; [пер. с англ.]. - М.: Логосфера, 2010. - 410 с.

13. Кожахметов А.Н., Абдрахманов М.Ж., Козлов В.С. Реамберин в интенсивной терапии тяжелых форм преэклампсии.//Материалы VII съезда акуш.-гин. Каз. - Павлодар. - 2006. - С. 170-172.

14. Козлов В.С. Опыт применения реамберина в комплексной терапии преэклампсии тяжелой степени.//XI Международная научная конференция «Здоровье семьи - XXI век». Нидерланды-Германия-Франция. 2007. - С. 160-162.

15. Кожахметов А.Н., Козлов В.С. Влияние реамберина на показатели РААС при комплексной терапии преэклампсии.//Материалы конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». - Алматы. - 2007.-С. 62-65.

16. Кожахметов А.Н., Козлов В.С., Дорофеева Г.И., Котова Е.В. Влияние реамберина на показатели ПОЛ-АОС при комплексной терапии преэклампсии тяжелой степени.//Роль новых перинатальных технологий в гестационных исходах. - Шымкент. - 2007. - С. 41-43.

17. Кожахметов А.Н., Козлов В.С. Азимбаев А.И., Мамлеев Э.Р., Юлдашев У.Т. Сравнительная характеристика эффективности терапии у беременных с преэклампсией тяжелой степени.//Анестезиология и реаниматология Казахстана. - Алматы.-2008. - № 1. - С. 67-68.

18. Кожахметов А.Н., Козлов В.С. Способ лечения преэклампсии тяжёлой степени.//Инновационный патент № 22019. Авторское свидетельство № 62409.-2009. - бюл. № 12.

19. Козлов В.С. Диагностическая значимость определения лактата в оценке эффективности интенсивной терапии преэклампсии тяжёлой степени.//Акушерство, гинекология и перинатология. - Алматы.-2009. - № 4.-С. 61-65.

20. Кравцова Н.В., Козлов В.С. Оценка функции системы ПОЛ/АОС в условиях хронической гипоксии.//Поиск.-Алматы.-2010. - № 2. - С. 127-131.

21. Козлов В.С. Клиническая значимость неинвазивного мониторинга в режиме реального времени в оценке эффективности интенсивной терапии преэклампсии тяжелой степени у беременных.//Здоровье и болезнь. - Алматы.-2010.-№ 2. - С. 59-65.

22. Красноперова Н.Ю. Клинико-динамическая характеристика пищевой адикции: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Томск, 2001, - 25 с.

23. Кравец Е.Б. Метаболический синдром в становлении репродуктивного здоровья у девочек-подростков.

24. Кузнецова И.В., Д.О. Санта-Мария Фернандес Роль ксеникала при комплексном лечении простой гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением. Журнал Гинекология Том 09/N 2/2007.

25. Крылов В.И. Пограничные психические заболевания с нарушениями пищевого поведения. - СПб: Шанс, 1995.

26. Кожахметов А.Н., Козлов В.С. Сравнительная характеристика эффективности терапии у беременных с преэклампсией тяжёлой степени.//Материалы конференции акушеров-гинекологов «Эффективные перинатальные технологии в улучшении репродуктивного здоровья». - Актау.-2010.

27. Манухин И.Б., Маркова Е.В., Маркова Л.И., Стрюк Р.И. Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гестозом. Кардиология. 2012; 52(1): 32-8. 28. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2003. 904 с.

29. Макаров О.В., Волкова Е.В., Кожаткина М.А., Кушхов Р.Х. Диагностическое и прогностическое значение микроальбуминурии у беременных группы риска по развитию преэклампсии. //Журнал «Вестник РГМУ». - 2009. - № 4. - С. 51-56.

30. Макаров О.В., Волкова Е.В., Кушхов Р.Х. Микроальбуминурия у беременных высокого риска по развитию гестоза. //Перспектива - 2011: материалы Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Нальчик, Кабардино-Балкарский государственный университет. - 2011. - Том II. - С. 291-295.

31. Макаров И.О., Боровкова Е.И., Байрамова М.Ю. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; N1: c. 22-28.

32. Матвейко О.М. Патогенетическая обоснованная роль донатороа оксида азота в комплексе лечебных мероприятий при преэклампсии. //Украинский химипрофилактический журнал. № 3 (26) - 2012. 45-49.

33. Медведев М.В. Пренатальная эхография (1-е изд.). Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное время, 2005. 560 с.

34. Москвина С.П. Коррекция гемостаза в профилактике тяжелых форм гестоза: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2004.

35. Мозговая Е.В. Медикаментозная терапия и профилактика гестоза: методические рекомендации /Е.В. Мозговая, О.Н. Аржанова. - СПб.: Издательство Н.Л., 2008. - 42 с.

36. Мкртумян А.М., Е.В.Бирюкова Меридиа - эффективное средство для снижения веса и нормализации метаболических нарушений при ожирении и сахарном диабете 2 типа. Журнал «Эффективная фармакотерапия в эндокринологии» 2007, № 2, С. 1-4.

37. Панина О.Б. Гемодинамические особенности системы мать-плацента-плод в ранние сроки беременности. Акуш. гинек. 2000; 3: 17-21.

38. Прилепская В.Н. Беременность и ожирение: возможности применения Ксеникала. «Фарматека» № 9, 2010.

39. Прилепская В.Н. Поликлиническая гинекология. Ожирение. М, 2008.

40. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности (2-е изд., испр. и доп.). Под ред. Радзинского В.Е., Оразмурадова А.А. М.: Status Praesens, 2009. 480 с.

41. Расуль-Заде Ю.Г. Гестоз у беременных, больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением (вопросы патогенеза и профилактики): автореф.дис...докт.мед.наук.-Ташкент,1998. - 30 с.

42. Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 3-е изд., доп. и испр. Под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова и Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 880 с.

43. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Гестоз в современном акушерстве. Русский медицинский журнал 2000; 6: 50-53.

44. Савчикова Ю.Л. Психологические особенности женщин с проблемой веса: автореф. дис… канд. психол. наук. - СПб, 2005.- 18 с.

45. Салмина-Хвостова О.И. Расстройства пищевого поведения при ожирении (эпидемиологический, клинико-динамический, превентивный, реабилитационный аспекты): автореф. дис. … д-ра. мед. наук.- Томск, 2008. - 44 с.

46. Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности и родов. Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2003; 2,3: 9-13.

47. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М., Павлова Л.Н. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология. 2008; 48(4): 29-33.

48. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Смирнова В.А., Чижова Г.В. Функция эндотелия и маточно-плодово-плацентарный кровоток у беременных с артериальной гипертонией. Кардиология. 2010; 50(4): 18-22.

49. Сухих Г.Т., Вихляева Е.М., Ванько Л.В. и др. Эндотелиальная дисфункция в генезе перинатальной патологии. Акуш. и гин. 2008; 5: 3-7.

50. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Чухарева Н.А., Шарашкина Н.В. Спорные вопросы артериальной гипертензии в период беременности. Фарматека. 2012; 4 (237): 20-6.

51. Утешева Ж.А., Мощеева А.М., Козлов В.С. Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при физиологической беременности.//Материалы II съезда врачей-лаборантов РК «Клинико-лабораторные основы здорового образа жизни». - Алматы.-2006. - С. 125-126.

52. Фролов А.В., Сычев О.С., Пелех Н.В. Применение бета-блокаторов для лечения нарушений ритма сердца у беременных при длительном наблюдении. Мистецтво лікування. 2006; 3: 70-3.

53. Хлыбова С.В., Циркин В.И., Дворянский С.А., Макарова И.А. и соавт. Содержание аргинина ассоциированных с артериальной гипертензией //НМЖ. - 2006. - № 6. - С. 17-24.

54. Шалина Р.И. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, профилактики и терапии ОПГ-гестозов: автореф. дисс. ... д-ра мед.наук. М., 1995.

55. Шилов А.М. Бисопролол - кардиоселективный бета-блокатор второго поколения в практике лечения артериальной гипертонии. Фарматека. 2006; 8(123): 65-71.

56. Эйдемиллер Э.Г., Билецкая М.П. Системная семейная терапия при ожирении и заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей / Ожирение (клинические очерки) / под ред. А.Ю. Барановского, Н.В. Ворохобиной. - СПб, 2007. - 234 с.

57. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В. Психология и психотерапия семьи.- 4-е изд. - СПб: Питер, 2009. - 672 с.

58. Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Henderson-Smart D.J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; (1): CD002252.

59. Aronow W.S. Current role of beta-blockers in the treatment of hypertension. Expert Opin. Pharmacother. 2010; 11(16): 2599-607.

60. Arduini D., Rizzo G., Boccolini M.R. et al. Functional assessment of uteroplacental and fetal circulations by means of color Doppler ultrasonography J. Ultrasound Med. 1990; 9: 5: 249-53.

61. Aursnes I., Osnes J.B., Tvete I.F., Gеsemyr J., Natvig B. Does atenolol differ from other Я-adrenergic blocker? BMC Clin. Pharmacol. 2007;7:4.

62. Boutroy M.J., Morsell P.L., Bianchetti G., Boutroy J.L., Pйpin L., Zipfel A. Betaxolol: a pilot study of its pharmacological and therapeutic properties in pregnancy. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1990; 38(6): 535-9.

63. Beazley D, Ahokas R, Livinston J,Griggs M, Sibai BM. Vitamin C and E supplementation in women at high risk of pre-eclampsia: a double-blind placebocontrolled trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 520-521.

64. Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J. Drugs in pregnacy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2005. 1858 p.

65. Carr D.B., Tran L.T., Brateng D.A., Kawamura C., Shofer J.B., Karumanchi S.A., Easterling T.R. Hemodynamically-directed atenolol therapy is associated with a blunted rise in maternal sFLT-1 levels during pregnancy. Hypertens. Pregnancy. 2009; 28(1): 42-55.

66. Callen P.W. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Ed. by Callen P.W. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 2000; 677-724.

67. Cifkova R. Why is the treatment of hypertension in pregnancy still so difficult? Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2011; 9(6): 647-9.

68. Dubois D., Petitcolas J., Temperville B., Klepper A., Catherine P.H. Treatment of hypertension in pregnancy with b-adrenoceptor antagonists. Br.J. Clin. Pharmacol. 1982; 13(suppl.): 375S-8S.

69. Duley L. Henderson-Smart D.J. Meher S. King J.F. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Review). Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004659.

70. Easterling T.R., Brateng D., Schmucker B., Brown Z., Millard S.P. Prevention of preeclampsia: a randomized trial of atenolol in hyperdynamic patients before onset of hypertension. Obstet. Gynecol. 1999; 93(5): 725-33.

71. Esplin M., Fausett M., Fraser A et al. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 12: 867-72.

72. Kurjak A., Zalud I., Predanic M., Kupesic S.Transvaginal color and pulsed Doppler study of uterine blood flow in the first and early second trimesters of pregnancy: normal versus abnormal. J. Ultrasound. Med. 1994; 13: 1: 43-7.

73. Khosravi J, Diamandi A, Krishna RG et al. Pregnancy associated plasma protein-A: ultrasensitive immunoassay and determination in coronary heart disease. Clin Biochem 2002; 35: 531-8.

74. Gornik H.L., Creager M.A. Arginine and endothelial and vascular health //J. Nutr. - 2004. - Vol. 134. - S. 2880-2887.

75. Gomez O., Martinez J.M., Figueras F. et al. Multivariate analysis of uterine artery Doppler parameters and clinical risk factors at 11-14 weeks of gestation for the prediction of preeclampsia and its associated complications. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004; 24: 3: 313-314.

76. Goodlin R.C. Beta blocker in pregnancy-induced hypertension. Am.J. Obstet. Gynecol. 1982; 143(2): 237.

77. Gйrard J., Blazquez G., Lardoux H., Beausйjour ., Faurie C., Rousset D., Flouvat B. Effect of 2 beta-blockers on arterial hypertension during pregnancy. Results of a prospective study on 56 pregnant hypertensive women treated with atenolol and labetalol. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1983; 12(8): 891-900.

78. Handler J. Managing chronic severe hypertension in pregnancy. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2006; 8(10): 738-43.

79. Harrington K., Carpenter R.G., Goldfrad C., Campbell S. Transvaginal Doppler ultrasound of the uteroplacental circulation in the early prediction of pre-eclampsia and intrauterine growth retardation. Br.J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 6: 674-81.

80. Harrington K., Carpenter R.G., Goldfrad C., Campbell S. Transvaginal Doppler ultrasound of the uteroplacental circulation in the early prediction of preeclampsia and intrauterine growth retardation. Br.J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 6: 674-81.

81. Hofmeyr G.J. Atallah A.N. Duley L. Calcium upplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD001059.

82. Hypertension in pregnancy: The management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guidelines, No. 107. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). London: RCOG Press; 2010: Aug.

83. Lindheimer M.D., Taler S.J., Cunningham F.G.; American Society of Hypertension. ASH position paper: hypertension in pregnancy. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2009; 11(4): 214-25.

84. Magee L.A., Elran E., Bull S.B., Logan A., Koren G. Risks and benefits of beta-receptor blockers for pregnancy hypertension: overview of the randomized trials. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000; 88: 15-26.

85. Martin A.M., Bindra R., Curcio P. et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001; 18: 6: 583-586.

86. Mahmud H., Fцller M., Lang F. Stimulation of erythrocyte cell membrane scrambling by methyldopa. Kidney Blood Press Res. 2008; 31(5): 299-306.

87. Meidahl Petersen K., Jimenez-Solem E., Andersen J.T., Petersen M., Brшdbжk K., Kшber L. et al. в-Blocker treatment during pregnancy and adverse pregnancy outcomes: a nationwide population-based cohort study. BMJ Open. 2012; 2(4): 1185.

88. Meizner I., Paran E., Katz M., Holcberg G., Insler V. Flow velocity analysis of umbilical and uterine artery flow in pre-eclampsia treated with propranolol or pindolol. J. Clin. Ultrasound. 1992; 20: 1159.

89. Michael T., Gewaltig M., Kojda G. Vasoprotection by nitric oxide: mechanisms and therapeutic potential //Cardiovascular research. - 2002. - Vol. 55. - P. 205-260.

90. Meads C.A., Cnossen J.S., Meher S. et al. Methods of prediction and prevention of preeclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess 2008; 12: 6.

91. Mustafa R., Ahmed S., Gupta A., Venuto R.C. A comprehensive review of hypertension in pregnancy. J. Pregnancy. 2012; 2012:105918.

92. Obesity Reviews 2004; 5: 51-67 2.Drugs 2004 64(24):2845-2864 3.Diabetes care 2004 27(1):155-164.

93. Obesity and Metabolism, 2005;7 :21-27 5.Curr Med Res Opin 2004; 20(9): 1393-401.

94. Oumachigui A., Verghese M., Balachander J. A comparative evaluation of metoprolol and methyldopa in the management of pregnancy induced hypertension. Indian Heart J. 1992; 44(1): 39-41.

95. Poston L. Briley A.L. Seed P.T. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2006; 367: 1145-1154.

96. Phocas I., Rizos D., Papoulias J. et al. Comparative Study of Serum Soluble Vascular Cell Adhesion Molecule-1 and Soluble Intercellular Adhesion Molecule-1 in Pre-eclampsia. J Perinatology. 2000; 2: 114-9.

97. Reynolds B., Butters L., Evans J. Adams T., Rubin P.C. First year of life after the use of atenolol in pregnancy associated hypertension. Arch. Dis. Child. 1984; 59: 1061-3.

98. Subtil D., Goeusse P., Puech F., Lequien P., Biausque S., Breart G. et al. Aspirin (100 mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous women: the Essai Regional Aspirine Mere-Enfant study (Part 1). Br J Obstet Gynecol. 2003; 110 (5) : 475-84.

99. Sohn Ch., Voigt H.-J. Doppler Ultrasound in Gynecology and Obstetrics. Ed. by Sohn Ch., Voigt H.-J., Vetter K. Stuttgart: Thieme. 2004. 221 p.

100. Valensise H., Vasapollo B., Novelli G.P. et al. Maternal and fetal hemodynamic effects induced by nitric oxide donors and plasma volume expansion in pregnancies with gestational hypertension complicated by intrauterine growth restriction with absent end-diastolic flow in the umbilical artery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008; 31(1): 55-64.

101. Von Dadelszen P., Ornstein M.P., Bull S.B., Logan A.G., Koren G., Magee L.A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis. Lancet. 2000; 355(9198): 87-92.

Размещено на Allbest.ru