Клиника, диагностика и оптимизация терапии постинсультных когнитивных нарушений

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Диссертация

на соискание академической степени магистра

5А510109 - Неврология

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Назиров Шухрат Юлдашевич

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

доцент Прохорова А.В.

Ташкент- 2014

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДФ -аденозиндифосфат

БА - болезнь Альцгеймера

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

КН - когнитивные нарушения

КР - когнитивные расстройства

КТ - компьютерная томография

МИ - мозговой инсульт

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИИ - научно-исследовательский институт

РАМН - Российская Академия Медицинских наук

ПИКН - постинсультные когнитивные нарушения

ЦВП - цереброваскулярнаяпатология

КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса

ЧМТ - черепно-мозговая травма

СД - сахарный диабет

ЦДФ - цитидин-5-дифосфохолин

ХНМК - хронической недостаточности мозгового кровообращения

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1 Терминология, этиология и факторы риска ПИКН

1.2 Патогенез когнитивных нарушений при ПИКН

1.3 Клинические особенности и диагностика ПИКН

1.4 Современные подходы в лечения ПИКН

Глава II. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика клинического материала

2.2 Методы клинического исследования

2.3 Методы статической обработки результатов

Глава III. Результаты собственных исследований

3.1 Клинико-неврологическая характеристика обследованных пациентов

3.2 Сравнительная нейропсихологическая оценка когнитивных нарушений

3.3.Оценка нейропсихологических и экспериментально-психологических результатов в динамике лечения

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире. Заболевания головного мозга - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности. Следует подчеркнуть, что у значительного числа лиц заболевание развивается в возрасте высокой профессиональной и творческой активности, что обусловливает не только чрезвычайную медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы (Файзулина Е.В. 2009,SpectorA. etal.,2010). Высокий процент постинсультных осложнений продолжает оставаться основной причиной снижения длительности и качества жизни больных, что является весьма актуальным для современной неврологии и смежных дисциплин.

Одним из социально значимых постинсультных осложнений является формирование когнитивного дефицита. Постинсультные когнитивные нарушения (КН) различной степени выраженности существенно нарушают мотивацию и адекватное поведение больного, значительно затрудняют его реабилитацию на всех этапах, являясь причиной высокой частоты социально-трудовой дезадаптации, снижая продолжительность и качество жизни, что имеет не только медико-биологический, но и социально значимый аспект (GraesselE. etal., 2011).

Исключительно широкое распространение имеют хронические расстройства мозгового кровообращения. Больные с данными расстройствами составляют значительную часть контингента как неврологического стационара, так и амбулаторного приема. Расстройства в познавательной сфере представляют одну из важнейших проблем современной неврологии и нейрогериатрии, имеющие как медицинское, так и социальное значение. Психические расстройства, прежде всего когнитивные и эмоциональные нарушения, являются одним из наиболее частых проявлений органических заболеваний головного мозга.Когнитивные нарушения - это синдром, обусловленный органическим поражением головного мозга и характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис.

Постинсультные когнитивные нарушения - прогрессирующее многоочаговое расстройство функций головного мозга, обусловленное недостаточностью его кровообращения. Клинически она проявляется неврологическими, эмоциональными, когнитивными, психическими нарушениями, имеющими в большинстве случаев прогрессирующий характер.

Широкая популярность концепции постинсультные когнитивные нарушения среди практических неврологов в нашей стране и отсутствие четких критериев диагностики привели к явной гипердиагностике постинсультные когнитивные нарушения, особенно у пожилых пациентов. Следует признать, что истинная распространенность хронической прогредиентной цереброваскулярной патологии остается неизвестной. Поскольку основным проявлением постинсультные когнитивные нарушения является когнитивная дисфункция, ориентировочную оценку распространенности постинсультные когнитивные нарушения можно сделать на основании проведенных в западных странах исследований распространенности сосудистых когнитивных расстройств. По данным различных авторов, когнитивные нарушения сосудистого генеза выявляются у 5-22% пожилых лиц [12]. При аутопсии те или иные сосудистые изменения, чаще всего микроваскулярной природы, обнаруживают примерно у трети пожилых лиц. Таким образом, кумулятивная распространенность хронической цереброваскулярной патологии может составлять около трети пожилых лиц. Хотя сосудистая деменция, возникающая как в рамках ДЭП, так и после инсультов, уступает по распространенности болезни Альцгеймера, преддементные когнитивные нарушения сосудистого генеза легкой и умеренной выраженности, по-видимому, встречаются чаще, чем амнестический вариант умеренного когнитивного расстройства, рассматриваемый как продромальная фаза болезни Альцгеймера. Таким образом, если рассматривать весь спектр когнитивных нарушений (а не только деменцию), то цереброваскулярные заболевания, прежде всего ДЭП, могут быть их наиболее частой причиной по крайней мере у пожилых [13,19].

При когнитивные нарушения, связанной с сосудистой мозговой недостаточностью, или при смешанной, сосудисто-дегенеративной этиологии когнитивные нарушения препаратами первого выбора являются ноотропние одним из которых является Цераксон. Применение цитиколин оказывает несомненное положительное влияние на память и другие когнитивные функции, способствует нормализации поведения, повышает адаптацию к повседневной жизни и в целом повышает качество жизни пациентов и их родственников. По некоторым данным, применение данных препаратов способствует также снижению темпа прогрессирования когнитивных нарушений. Актуальность рассматриваемой проблемы не вызывает сомнений. Выбор препарата Цераксон, обусловлен его фармакологическими свойствами. Важнейшее преимущество Цераксон в том, что он не имеет побочных эффектов.

Целью нашего исследование: изучить динамику клинических и психометрических показателей у больных с ПИКН на фоне лечения препаратом цитоколин (цераксон).

Задачи исследования:

1. Изучение клинико-неврологического статуса больных с постинсультных когнитивных нарушений.

2. Оценка выраженности когнитивных нарушений и параметров когнитивной сферы у больных с постинсультных когнитивных нарушений по данным экспериментально - психологических исследований.

3.Оценка эффективности препарата цитоколин (цераксон) в лечении когнитивных расстройств у больных с постинсультных когнитивных нарушений.

Научная новизна работы заключается в том, что нами изучены когнитивные нарушения при постинсультных когнитивных нарушений уточнен их характер, удельный вес среди клинических симптомов и после чего разработана эффективная схема лечения их с применением современных ноотропного препарата.

Практическая значимость работы в уточнении структуры постинсультных когнитивных нарушений разработке оптимальных этиопатогенетических методов коррекции.

Структура и объём работы:

Диссертация изложена на 87 страницах машинописного текста (шрифт текста TimesNewRoman, размер шрифта 14, межстрочный интервал 1,5), включает введение, литературный обзор,материал и методы обследования, результаты и обсуждения, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, 14 таблиц. Для выполнения выше поставленных задач было обследовано 50 больных с диагнозом Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в отделении неврологии ЦКБ ГАЖК.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 ТЕРМИНОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ПИКН

терапия постинсультный когнитивный цитоколин

Инсульт - одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем [4,32]. В России живёт более миллиона лиц, перенёсших инсульт, при этом ежегодно происходит более 450 тыс. новых случаев инсульта [5]. Инсульт служит не только одной из основных причин смерти (наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями), но и часто является причиной инвалидизации больных. Даже если больные выживают, то более чем у 50 % из них не происходит восстановления бытовой независимости [5]. Традиционно в клинике инсульта основное влияние уделяют очаговому неврологическому дефициту, связанному с физической инвалидизацией, прежде всего параличам. Между тем психические расстройства, возникающие у значительного числа пациентов после инсульта, оказывают на бытовую, социальную и профессиональную адаптацию едва ли не больший эффект, чем моторный дефицит [72,96].

Терминология. Под постинсультными когнитивными нарушениями (ПИКН) следует понимать любые когнитивные расстройства, которые имеют временную связь с инсультом, т. е. выявляются в первые 3 месяца после инсульта (ранние ПИКН) или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта (поздние ПИКН). Трехмесячный интервал введён в критериях сосудистой деменции как одно из доказательств причинно-следственной связи между цереброваскулярным заболеванием и деменцией [91].Чем позднее после инсульта выявляются когнитивные нарушения, тем проблематичнее их прямая связь с инсультом. В случаях развития когнитивных нарушений спустя год и более после инсульта, как правило, следует исключать другие их причины, тем не менее, и в этих случаях инсульт можно рассматривать как один из факторов развития когнитивных нарушений. Традиционно основное внимание у пациентов, перенесших инсульт, уделяют таким выраженным формам когнитивного дефицита, как деменция или тяжёлая афазия. Между тем, гораздо чаще встречаются более лёгкие и умеренные формы когнитивного дефицита, раннее выявление которых (и принятие соответствующих лечебных мер) может способствовать предупреждению дальнейшего нарастания когнитивного дефицита и улучшению прогноза восстановления [94]. В целом, по степени и распространённости когнитивного дефицита можно выделить три варианта когнитивных нарушений, возникающих после инсульта:

* фокальные (монофункциональные) когнитивные нарушения, как правило, связанные с очаговым поражением мозга и захватывающие только одну когнитивную функцию (афазия, амнезия, апраксия, агнозия); в подобных случаях со временем возможна та или иная степень компенсации когнитивного дефицита за счет пластичности мозга и сохранных когнитивных функций;

* множественные когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции (постинсультное умеренное когнитивное расстройство):

* множественные когнитивные нарушения, вызывающие нарушение социальной адаптации (независимо от имеющегося двигательного или иного очагового неврологического дефицита) и соответственно позволяющие диагностировать деменцию (постинсультная деменция).

Эпидемиология постинсультных когнитивных нарушений.

В целом ПИКН различной степени тяжести выявляются у 40-70 % пациентов, перенёсших инсульт, в среднем - примерно у половины пациентов [48]. Распространённость деменции в первые 3-6 месяцев после инсульта колеблется от 5 до 32 %, а спустя 12 месяцев - от 8 до 26 % [52,57]. Большинство исследований показывают, что наиболее высок риск развития деменции в первые 6 месяцев после инсульта [72]. Более того, в первые 3 месяца после инсульта в некоторых исследованиях распространённость деменции оказывалась выше, чем через год, что, по-видимому, объясняется не столько тенденцией к восстановлению, сколько высокой летальностью этой категории больных [74,92]. Вместе с тем, более лёгкий когнитивный дефект после инсульта часто имеет тенденцию к восстановлению. Так, нарушения памяти в отсутствие деменции отмечаются у 23-55 % больных в первые 3 месяца после инсульта, тогда как к концу первого года доля их распространённости снижается до 11-31 % [95].

С другой стороны, повышенный риск возникновения деменции у лиц, перенёсших инсульт, сохраняется, по крайней мере, в течение нескольких лет после инсульта. В популяционных исследованиях доля пациентов с деменцией среди общего числа лиц, перенёсших инсульт, составляла 7 %, после 3-х лет - 10 %, после 25 лет - 48 % [73]. В клинических исследованиях доля пациентов с деменцией спустя год после инсульта варьирует от 9 до 17 %, после трёх лет - от 24 до 28 %, спустя 5 лет - 32 % [72,73,97]. Таким образом, в 5-летней перспективе риск развития деменции у лиц, перенёсших инсульт, оказывается примерно в 4-5 раз выше, чем в общей популяции [73]. В связи с уменьшением смертности после инсульта и увеличением доли пожилых лиц в общей популяции, которая происходит не только в развитых западных странах (на фоне увеличения средней продолжительности жизни), но и в нашей стране (на фоне относительно низкой средней продолжительности жизни), можно ожидать увеличения распространённости ПИКН, в т. ч. и постинсультной деменции, что придаёт данной проблеме особую актуальность.

Когнитивные нарушения, связанные с поражением «стратегических зон»

В сравнительно небольшом числе случаев развитие ПИКН можно связать с моноочаговым поражением мозга, затрагивающим те мозговые структуры, которые особенно тесно связаны с регуляцией когнитивной деятельности. В этом случае характерно острое или подострое развитие когнитивного дефицита, последующая его стабилизация и полное или частичное обратное развитие нейропсихологических расстройств.

Разные авторы упоминают отличающиеся списки стратегических зон, однако чаще всего в качестве стратегических называют зоны, входящие в бассейн передней и задней мозговых артерий (префронтальная кора, медиальные отделы височных долей, таламус), базальные ганглии (прежде всего хвостатое ядро, в меньшей степени - бледный шар), прилегающее белое вещество, а также область стыка затылочной, височной и теменной коры (особенно угловая извилина) [91,73,12]. Клиническая картина при поражении каждой из стратегических зон может быть относительно специфична.

Хотя концепция «стратегических зон» остаётся популярной, следует признать, что основывается она на весьма немногочисленных клинических доказательствах, полученных главным образом в прошлые десятилетия с помощью не столь совершенных методов нейровизуализации. Современные методы нейровизуализации способны обнаружить в части случаев с распространённым когнитивным дефицитом, ранее рассматривавшихся как следствие поражения стратегических зон, дополнительные изменения в мозге как сосудистого, так и дегенеративного генеза, которые усугубляют эффект цереброваскулярного поражения и предопределяют тенденцию к прогрессированию[72].Постинсультные когнитивные нарушения как мультифакториальное состояние

Факторы риска. Причины инсульта.

Риск развития когнитивных нарушений после инсульта зависит от большого числа факторов. По данным поперечных и проспективных исследований, кподобным факторам относятся: возраст, низкий уровень образования, когнитивные нарушения до инсульта, артериальная гипертензия, сахарный диабет, кардиальная патология, дополнительные повреждения мозга по данным нейровизуализации [5,73,12,36,44,49]. Частота и тяжесть ПИКН, в т. ч. деменции, увеличиваются при повторных инсультах, а также зависят от тяжести инсульта, обширности и локализации поражения мозга [73].

Пожилой возраст - один из главных факторов развития ПИКН [7]. Так, в Нью-Йоркском исследовании у пациентов, перенёсшихё инсульт в возрасте 60-69 лет, деменция развилась в 15 % случаев, в возрасте 70-79 лет - в 26 % случаев, а у лиц старше 80 лет - в 36 % случаев [73]. В то же время риск деменции не зависел от пола. Прединсультные когнитивные нарушения, не достигающие уровня деменции, коррелировали с высоким риском развития деменции как в первые три месяца, так и спустя три года после инсульта [57,69]. Влияние гиперлипидемии, употребления алкоголя, курения на риск развития ПИКН остается не доказанным [74,75].

Большинство исследований не отметили зависимости риска ПИКН от характера инсульта (ишемический, геморрагический). По некоторым данным риск ПИКН выше после атеротромботического инсульта, чем после лакунарного или кардиоэмболического. В ряде исследований отмечена связь развития ПИКН с тяжестью инсульта и выраженностью неврологического дефицита [73,79]. Тем не менее, в клинической практике нередки случаи, когда тяжёлый когнитивный дефицит развивается у пациента со сравнительно мягким двигательным дефектом. По данным большинства исследований повторные инсульты и множественные (мультифокальные) поражения ассоциируются с более высоким риском ПИКН [73,85]. Определённую роль имеет и локализация поражения. Когнитивные нарушения чаще развиваются при супратенториальных повреждениях, инфарктах в бассейне передней и задней мозговых артерий [83]. В ряде исследований показано, что поражение левого полушария вызывает более частый и выраженный когнитивный дефект, чем поражение правого полушария[72].

Ведущей причиной инсульта, как мы уже отмечали, является гипертония, поэтому следует постоянно контролировать колебания артериального давления и своевременно принимать адекватные меры. Мировой опыт последних десятилетий показывает, что благодаря лишь одному контролю за артериальным давлением удалось снизить случаи инфаркта миокарда у людей, предрасположенных к сердечно-сосудистым заболеваниям, на 20%, а инсульта на 50%!

Увеличивает риск возникновения инсульта мерцание предсердий. Мерцание предсердий - это нерегулярные сердечные сокращения, нарушающие сердечную функцию и позволяющие крови застаиваться в некоторых отделах сердца. Кровь, которая не движется по телу, может сворачиваться и превращаться в тромбы. Затем сокращения сердца могут отделить часть тромба в общий кровоток, что может привести к закупорке мелких сосудов и соответственно к нарушению мозгового кровообращения.

Мерцание предсердий может быть диагностировано посредством электрокардиографии. Врач может установить диагноз и просто при тщательном исследовании вашего пульса. При наличии у вас мерцания предсердий врач может предложить вам приём препаратов, уменьшающих свёртываемость крови (наиболее часто для этого используются аспирин или варфарин).

Еще одно заболевание, которое может завершиться инсультом, - это атеросклероз. Увеличение содержания в крови холестерина повышает риск развития инсульта, и соответственно снижение уровня холестерина (если он был повышен) снижает вероятность

возникновения этого страшного недуга. Риск появления инсульта растет и при других заболеваниях, связанных с нарушениями кровообращения, например при анемии или тромбофлебите. Проблемы кровообращения обычно лечатся медикаментозно. Если врач рекомендует вам аспирин, варфарин, дипиридамол или другие лекарства, принимайте их как вам предписывают. Иногда для устранения проблем с кровообращением даже требуется оперативное вмешательство.

Итак, можно говорить о повышенном риске возникновения инсульта, если:

-один (или более) из ваших кровных родственников перенёс инсульт или инфаркт миокарда;

-у вас диагностирована склонность к микротромбообразованию;

-вы страдаете артериальной гипертонией, стенокардией, дисциркуляторной энцефалопатией;

-вы больны сахарным диабетом;

-вы курите или злоупотребляете алкоголем;

-у вас нарушен липидный обмен, вес тела значительно больше нормы;

-у вас уже были или есть сейчас нарушения мозгового кровообращения: нейроциркуляторная дистония, транзиторные ишемические атаки, -гипертонический церебральный криз.

К факторам риска возникновения постинсультные когнитивные нарушения относятся:

1. Демографические:

-возраст;

-определенные расовые/этнические характеристики (в частности, постинсультная деменция чаще отмечается у афро-американцев);

-мужской пол;

-низкий уровень образования.

2. Атерогенные

-артериальная гипертензия;

-курение;

-инфаркт миокарда в анамнезе;

-сахарный диабет;

-гиперхолестеринемия;

-кардиальная патология, ожирение и др.(значение этих факторов требует дальнейших исследований).

3. Генетические

-аутосомно-доминантная наследственная церебральная геморрагия с амилоидозом(исландский тип, датский тип);

-семейные сосудистые энцефалопатии --"наследственная мультиинфарктная деменция", церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией;

-наличие аполипопротеина Е е4.

4. Связанные с инсультом факторы

-количество, локализация и объем очагов;

-наличие выраженной церебральной атрофии;

-наличие диффузных изменений белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз).

К факторам риска возникновения постинсультные когнитивные нарушения кроме пожилого возраста относят низкий уровень образования и низкий когнитивный уровень до инсульта, наличие в анамнезе указаний на ранее перенесенный инсульт, а также фибрилляцию предсердий. Кроме того, среди пациентов с постинсультной деменцией больше курящих, а также лиц, имеющих низкое артериальное давление и ортостатическую гипотензию. Артериальная гипертензия у лиц среднего возраста считается неблагоприятным фактором возникновения в последующем - в старческом возрасте -- когнитивных нарушений, однако повышенное артериальное давление во время инсульта рассматривается как один из защитных механизмов, снижающих риск возникновения постинсультные когнитивные нарушения. Наличие нефропатии примерно в 3 раза увеличивает риск возникновения когнитивных нарушений после инсульта. К потенциальным факторам риска возникновения постинсультные когнитивные нарушения относят наличие сопутствующих заболеваний, которые могут сопровождаться гипоксемией, -- эпилепсию, кардиальные аритмии, пневмонию.

Имеется определенная связь когнитивных нарушений и сахарного диабета. У пациентов, у которых возникла когнитивных нарушений после первого инсульта, чаще встречается сахарный диабет. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом хуже протекает процесс восстановления когнитивных функций после инсульта.

До настоящего времени нет единого мнения о факторах, увеличивающих риск развития когнитивных нарушений после инсульта. Лишь возраст может считаться доказанным и наиболее значимым фактором риска, другие факторы требуют изучения [20]. Весьма вероятным представляется то, что возникновение постинсультные когнитивные нарушения определяется, как правило, сочетанным действием нескольких факторов. К факторам риска возникновения постинсультные когнитивные нарушения помимо пожилого возраста относят низкий уровень образования и низкий когнитивный уровень до инсульта, наличие в анамнезе указаний на ранее перенесенный инсульт, а также фибрилляцию предсердий [12,19,15,23]. Кроме того, среди пациентов с постинсультной деменцией больше курящих, а также лиц, имеющих низкое артериальное давление (АД) и ортостатическую гипотензию. К потенциальным факторам риска возникновения постинсультные когнитивные нарушенияотносят наличие сопутствующих заболеваний, которые могут сопровождаться гипоксемией (эпилепсия, кардиальные аритмии, пневмония) [23].

У пациентов, у которых возникла когнитивные нарушения после первого инсульта, чаще встречается сахарный диабет (СД) [24]. Кроме того, у пациентов с СД хуже протекает процесс восстановления когнитивных функций после инсульта. Причиной этого может быть характерное для СД поражение мелких церебральных сосудов, что ухудшает восстановление после инсульта, а также обусловленный гипергликемией тканевый ацидоз, усиливающий повреждение нейронов в острую фазу инсульта [24].

Помимо ишемического инсульта когнитивные нарушения могут приводить геморрагический инсульт и субарахноидальное кровоизлияние. Как считается, характер инсульта (ишемический или геморрагический), а также механизм ишемического инсульта существенного влияния на риск возникновения постинсультные когнитивные нарушения не оказывают [19]. Однако в литературе высказываются и иные суждения. В частности, отмечается несколько большая связь тромботического (при атеросклеротических поражениях магистральных артерий головы) и кардиоэмболического (особенно при фибрилляции предсердий) инсульта с последующим возникновением постинсультные когнитивные нарушения[12,23]. Кроме того, определенная роль отводится поражению мелких церебральных сосудов, приводящему к лакунарному состоянию и когнитивные нарушения [23].

Среди факторов, связанных с инсультом, которые влияют на возникновение постинсультные когнитивные нарушения, выделяют количество очагов, суммарный объем церебрального инфаркта (или инфарктов) и объем периинфарктной ткани мозга с функциональными нарушениями, а также локализацию очагов (таламус в доминантном полушарии, угловая извилина, глубинные отделы лобных долей) [12,19,15,23]. Следует подчеркнуть, что в настоящее время нет ясности в отношении порогового значения объема инфарктов, которое может приводить к когнитивные нарушения.

Несмотря на то что возникновение когнитивные нарушения после инсульта в значительной мере определяется объемом пораженной ткани, у части пациентов с когнитивные нарушения объем инфарктов довольно небольшой. Помимо локализации инфарктов в стратегических зонах, это может отмечаться и при выраженном церебральном поражении (сосудистом или несосудистом по своему характеру), непосредственно не связанном с инсультом. Так, примерно у трети больных с постинсультные когнитивные нарушения имеются иные, не сосудистые заболевания, при которых может поражаться головной мозг [19]. По данным, полученным T.Tatemichi и соавт. [13], имеется связь постинсультные когнитивные нарушения с локализацией ишемических инфарктов в затылочных, височно-затылочных и височно-теменных отделах мозга, наличием корковой атрофии и расширением желудочков головного мозга. Следует заметить, что более частое возникновение когнитивные нарушения после перенесенного обширного инсульта в левом полушарии головного мозга нельзя объяснить наличием у этой категории больных афазии [23].

Так называемые тихие (клинически бессимптомные) церебральные инфаркты визуализируются у 20% клинически здоровых лиц пожилого возраста, и эта цифра возрастает до 40%, если имеются сосудистые факторы риска, однако их связь с постинсультные когнитивные нарушения до настоящего времени является предметом дискуссий.

В качестве причины постинсультные когнитивные нарушения упоминаются лакунарные инфаркты, связанные с липогиалинозом и сегментарной фибриноидной дегенерацией стенок глубоких перфорирующих артерий. Так, в течение 4 лет после первого перенесенного лакунарного инфаркта у 23,1% больных возникает когнитивные нарушения, что в 4-12 раз выше, чем в контрольной группе. Основными факторами риска развития этого типа васкулопатии являются возраст и артериальная гипертензия. Повторные лакунарные инфаркты приводят к формированию лакунарного состояния, одним из проявлений которого и являются когнитивные нарушения. Следует подчеркнуть малую вероятность каузальной связи небольших инфарктов субкортикальной локализации и постинсультной деменции. Даже при лакунарном состоянии не во всех случаях имеется выраженный когнитивный дефект[23].

Диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз) часто связаны с инсультом и его факторами риска - возрастом, артериальной гипертензией, кардиальной патологией и СД. У больных с лейкоареозом нередко выявляются когнитивные и поведенческие расстройства [25,33]. Этот нейровизуализационный феномен чаще выявляется у пациентов с сосудистой деменцией(когнитивные нарушения), чем при других типах деменции и при нормальном старении [33,30]. Предполагается, что потенциальной первичной основой возникновения выраженного когнитивного дефекта у больных с лейкоареозом является гипоперфузия белого вещества полушарий головного мозга [23]. При этом фактором, который может иметь значение в патогенезе постинсультных когнитивных нарушенииу пожилых пациентов с атеросклеротическим поражением перфорирующих артерий, является ятрогенная артериальная гипотензия, обусловленная либо передозировкой гипотензивных препаратов, либо использованием лекарственных средств, побочным действием которых является снижение АД [23]. У пациентов с инсультом, у которых выявляется выраженный лейкоареоз, выше риск возникновения в последующем постинсультные когнитивные нарушения. Таким образом, значение лейкоареоза в генезе постинсультные когнитивные нарушения следует принимать во внимание. При этом для возникновения постинсультные когнитивные нарушения более важным является не само по себе наличие лейкоареоза, а его выраженность.

В случае возникновения когнитивные нарушения после одиночного инфаркта большее значение имеет не столько его объем, сколько локализация (инфаркт в стратегической зоне) [23,33,37]. Считается, что частота встречаемости инфарктов в стратегических зонах составляет примерно 5% от общего числа инсультов у пациентов, находящихся в сознании и не имеющих афазии. Инфаркты в стратегических зонах могут приводить к возникновению д когнитивные нарушения у пациентов с преморбидно до инфаркта-сохранным когнитивным статусом. В этих случаях когнитивный дефект возникает сразу, а его выраженность, как правило, в дальнейшем не нарастает. Среди подобных стратегических зон следует отметить гиппокамп, таламус, угловую извилину и хвостатое ядро. Для обозначения этого типа постинсультные когнитивные нарушения иногда используется термин “фокальная форма сосудистой деменции”, который акцентирует внимание на том, что когнитивные нарушения в этом случае обычно возникает вследствие окклюзии только одной из церебральных артерий.

Симптоматика когнитивные нарушения вследствие инфарктов в стратегических зонах определяется их локализацией, с возникновением в клинической картине заболевания симптомов поражения тех или иных участков головного мозга, а также нарушением кортикально-кортикальных и кортикально-субкортикальных связей (феномен разобщения) [35,36]. J.Cummings [39] отмечает, что при двусторонних таламических очагах отмечается замедление психических процессов, апатия, нарушение внимания, агнозия, апраксия, афазия. Несоответствие между относительно небольшим объемом таламических очагов и значительной симптоматикой при таламическом подтипе когнитивные нарушения вследствие инфарктов в стратегических зонах может быть связано с анатомическими предпосылками - нарушением связей таламуса с лобными и теменными отделами, структурами ретикулярной формации либо с недооценкой имеющихся у данной категории больных изменений белого вещества полушарий головного мозга.

Следует заметить, что постинсультные когнитивные нарушения вследствие единичного инфаркта в стратегической зоне в практике встречается редко, описания подобных случаев, приводимые в литературе, в основном основаны на случаях, наблюдаемых в крупных академических центрах, куда избирательно госпитализируются эти больные. Тот факт, что раньше, до внедрения в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, подобные случаи встречались чаще, может быть обусловлен тем, что в ранних работах для прижизненной визуализации инфарктов использовалась компьютерная томография (КТ) головного мозга, поэтому не исключено, что множественные очаги у значительной части этих больных прижизненно просто не диагностировались[23].

Сам по себе инсульт может рассматриваться как непосредственная причина деменции лишь у 50% больных с постинсультные когнитивные нарушения. У остальных пациентов характер когнитивного дефекта и его последующее прогрессирующее течение заставляет предполагать первично-дегенеративную (чаще - альцгеймеровскую) природу деменции либо сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений [20,23]. Такие случаи более правильно рассматривать как смешанную деменцию.

Постинсультная когнитивная нарушения чаще возникает у пациентов, имеющих атрофию височных долей - один из нейровизуализационных маркеров болезни Альцгеймера. Эти случаи расцениваются как преклинически существующая болезнь Альцгеймера [23,33]. В настоящее время не вызывает сомнений, что инсульт может играть важную роль в клинической реализации болезни Альцгеймера, приводя к более быстрому нарастанию характерного для этого заболевания дефекта. Болезнь Альцгеймера и инсульт имеют общий генетический фактор риска - наличие гена аполипопротеинаЕ e4 [20,23], что, впрочем, подтверждается не всеми авторами.

Помимо ишемического инсульта к постинсультные когнитивные нарушения могут приводить геморрагический инсульт и субарахноидалъное кровоизлияние. Как считается, характер инсульта (ишемический или геморрагический), а также механизм ишемического инсульта существенного влияния на риск возникновения постинсультны когнитивные нарушенияне оказывают. Однако в литературе высказываются и иные суждения. В частности, отмечается несколько большая связь тромботического (при атеросклеротических поражениях магистральных артерий головы) и кардиоэмболического (особенно при фибрилляции предсердий) инсульта с последующим возникновением постинсультные когнитивные нарушения. Кроме того, определенная роль отводится поражению мелких церебральных сосудов, приводящему к лакунарному состоянию и когнитивные нарушения (так называемая болезнь Бинсвангера).

Постинсультных когнитивных нарушений может возникать и при некоторых наследственных заболеваниях. Наследственная амилоидная ангиопатия (наследственные церебральные геморрагии с амилоидозом) характеризуется повторными церебральными кровоизлияниями, возникающими в возрасте до 40 лет, и может приводить к когнитивные нарушения. На аутопсии выявляются паренхиматозные кровоизлияния, распространенный гиалиноз стенок мелких артерий, выраженное отложение амилоида в стенках церебральных и лептоменингеальных артерий, -- при отсутствии характерных для болезни Альцгеймера изменений.

1.2 ПАТОГЕНЕЗ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПИКН

Механизмы развития постинсультных когнитивных нарушений.

Учитывая мультифакториальность ПИКН, выяснение механизма их развития в каждом конкретном случае является трудной задачей. Особые трудности связаны с тем, что причиной ПИКН может быть БА или смешанная деменция [13,26]. По данным D. Leys и соавт. (2005), БА или смешанная деменция обнаруживается у 19-61 % (в среднем примерно в трети случаев постинсультной деменции) [73]. Взаимоотношения инсульта и БА сложны. С одной стороны, у пациентов с БА зафиксирован более высокий риск инсульта, чем в среднем по популяции, что, возможно, объясняется совпадением факторов риска инсульта и БА (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и т. д.) или механизмов повреждения мозга. Так, N. Purandare и соавт. [86] обнаружили с помощью транскраниальной допплерографии высокую частоту спонтанной церебральной эмболии как при сосудистой деменции, так и при БА. С другой стороны, клинический опыт показывает, что инсульт может способствовать клиническому проявлению скрыто протекавшей до того БА или ухудшению уже развившихся, но остававшихся сравнительно лёгкими, симптомов этого заболевания. Не случайно, что при внимательном расспросе родственников, по крайней мере, у части таких больных выявляется, что те или иные признаки когнитивной дисфункции отмечались и до инсульта. По данным H. Henon и соавт. [65], прединсультные когнитивные нарушения, не достигающие уровня деменции, у многих пациентов связаны именно с дегенеративным поражением головного мозга и ассоциируются с высоким риском постинсультной деменции. По данным разных исследований, примерно у 7-16 % лиц с диагнозом «постинсультная деменция» выявляется ранее (до инсульта) существовавшее слабоумие [72]. Наличие когнитивных нарушений до инсульта значительно повышают риск развития постинсультной деменции. Более того, у большинства пациентов имевших прединсультные когнитивные нарушения, клинические проявления деменции были ближе к БА, что иногда более очевидно не в ранние сроки, а спустя длительный промежуток времени [74].

Существуют две гипотезы, объясняющие данный клинический феномен. Первая исходит из возможности суммации эффекта поражений различных звеньев церебральных систем, вызванных двумя конкурирующими, но независимо протекающими заболеваниями. Соответственно инсульт, вызывая дополнительный когнитивный дефицит (как правило, в иной когнитивной сфере), всего лишь способствует более раннему клиническому проявлению скрыто протекавшей, но остававшейся «компенсированной» БА, однако не сказывается на дальнейшем её течении. Аналогичный «срыв компенсации» в результате инсульта возможен и у пациентов со скрыто протекающим цереброваскулярным заболеванием, вызывающим «немые» инфаркты или диффузное поражение белого вещества.

Другая гипотеза предполагает возможность двух заболеваний взаимодействовать на патогенетическом уровне, взаимно отягощая (ускоряя) течение друг друга по механизму порочного круга. Хотя вторая гипотеза представляется более умозрительной, тем не менее, её подтверждают некоторые экспериментальные факты и клинические наблюдения, свидетельствующие о возможности ишемии мозга (вероятно, при определенной предрасположенности субъекта) инициировать или ускорять дегенеративный процесс, характерный для БА и сопровождающийся формированием нейрофибриллярных клубочков и амилоидных бляшек.

Таким образом, можно полагать, что ПИКН по своему происхождению гетерогенны. Более того, термин «постинсультная деменция», хотя и означает развитие деменции после инсульта, не обязательно предполагает её развитие вследствие инсульта [73]. По крайней мере, в части подобных случаев основной вклад в развитие деменции вносят скрыто развивающиеся нейродегенеративное заболевание (прежде всего БА) или прогрессирующая микроваскулярная патология, сопровождающаяся диффузным поражением белого вещества и множественными лакунарными инфарктами [34]. В подобных случаях инсульт выполняет роль «последней капли», приводящей к манифестации уже сформированного когнитивного дефицита. По данным D. Desmond [57], на долю сосудистого поражения мозга можно отнести лишь 57 % случаев постинсультной деменции, тогда как на долю БА и смешанной деменции - по меньшей мере треть её случаев.

Суммируя данные о факторах риска и клинико-нейровизуализационных корреляций при постинсультных когнитивных нарушениях, можно выделить следующие формы ПИКН, имеющие неодинаковый механизм развития:

* ПИКН, вызванные одиночным инфарктом (как правило, поражающим «стратегическую зону»);

* ПИКН, вызванные мультиинфарктным состоянием (у таких пациентов возможен единственный клинический эпизод инсульта, но при КТ или МРТ выявляются множественные «немые» инфаркты, лакунарные или территориальные);

* ПИКН вследствие одиночного или множественного инфарктов, возникших на фоне лейкоэнцефалопатии;

* ПИКН, связанные с ухудшением ранее проявившейся БА или с её клиническим дебютом;

* ПИКН, вызванные одиночным или множественным внутричерепными кровоизлияниями.

Разные варианты ПИКН могут иметь различное течение.

Отставленное прогрессирование ПИКН может быть связано с повторными ишемическими эпизодами, нарастанием микроваскулярной патологии (в нашей стране традиционно рассматриваемой в рамках дисциркуляторной энцефалопатии) или нейродегенеративным заболеванием.

По мнению некоторых авторов, временной интервал между инсультом и развитием деменции может быть одним из критериев, позволяющих уточнить причину когнитивных нарушений. Проведённое исследование показало, что при развитии деменции спустя 15-20 месяцев после инсульта она имеет несомненные черты смешанной деменции, развившейся в результате взаимодействия сосудистого повреждения мозга и прогрессирующей БА[73,58].

1.3 КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА ПИКН

Клиническая значимость ПИКН, прежде всего, заключается в ухудшении прогноза у пациентов, перенёсших инсульт [80]. Для пациентов с постинсультной деменцией характерна более высокая смертность, более высокий риск повторного инсульта [58]. По некоторым данным, деменция, диагностируемая через 3 месяца после инсульта, ассоциируется с 3-х кратным увеличением риска повторного инсульта [73]. Менее благоприятный прогноз может объясняться рядом факторов: более обширной сосудистой патологией мозга, большей соматической отягощённостью, в частности более частыми и тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, более низкой комплаентностью и т. д. [72].

У пациентов с деменцией более выражены функциональные нарушения (нарушения самообслуживания, бытовой активности) [96,48,97,86,80,84], что подтверждается и проведёнными нами исследованиями. По нашим данным, наличие когнитивных нарушений, даже не достигающих степени деменции, - неблагоприятный прогностический фактор, предвещающий более плохое восстановление неврологических функций и функционального статуса.

В зависимости от тяжести когнитивные нарушения разделяются на легкие, умеренные и тяжелые. Легкие когнитивные нарушениявыявляются только с помощью наиболее чувствительных нейропсихологических тестов и не оказывают влияния на повседневную активность, однако, как правило, субъективно осознаются и вызывают беспокойство.

При умеренной выраженности когнитивных расстройств нарушения не только выявляются с помощью специальных методик, но и заметны в повседневном общении с больным. При этом могут возникать затруднения в наиболее сложных видах профессиональной или социальной деятельности, хотя в целом пациенты сохраняют независимость и самостоятельность. Наконец, если вследствие когнитивных расстройств возникает частичная или полная зависимость от посторонней помощи, речь идет о тяжелых когнитивных нарушениях или деменции[40,16].

Причины когнитивных нарушений многообразны. В пожилом возрасте когнитивные расстройства чаще всего являются симптомом дегенеративного или сосудистого заболевания головного мозга. У пожилых лиц клинические и патоморфологические признаки нейродегенеративного процесса и сосудистой мозговой недостаточности часто сосуществуют, что принято обозначать термином «смешанная деменция» или «смешанные когнитивные нарушения». Помимо нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга, причинами когнитивных нарушений могут быть черепно-мозговая травма (ЧМТ), нейроинфекция, опухоли головного мозга, нормотензивная гидроцефалия, демиелинизирующие заболевания и другие органические поражения головного мозга. Кроме того, когнитивные нарушения нередко имеют дисметаболическую природу, связанную с различными соматическими, эндокринными заболеваниями или внешними интоксикациями [24].

Наряду с очаговой неврологической симптоматикой, клинику хронической цереброваскулярной недостаточности составляют когнитивные нарушения, которым в последнее десятилетие уделяется большое внимание в связи с их распространенностью. Расстройства в познавательной сфере представляют одну из важнейших проблем современной неврологии и нейрогериатрии, имеющие как медицинское, так и социальное значение (Иллариошкин С.Н., 2005;,RomanG.C., 2004). Предложены специальные термины «сосудистые когнитивные нарушения» (vascularcognitiveimpairment) и «сосудистые умеренные когнитивные нарушения» (RomanG.C., 2004). Умеренные когнитивные нарушения диагностируются почти у 50% больных с окклюзией внутренней сонной артерии и транзиторными ишемическими атаками, у 30-70% больных, перенесших инсульт (BakkerF.C. etal., 2003).

Сосудистые умеренные когнитивные нарушения (УКН) рассматриваются как преддементная форма при хронической цереброваскулярной недостаточности (Бугрова С.Г., 2005.). Однако их выраженность при сосудистом поражении головного мозга определяется целым рядом до конца не изученных факторов, включая возраст больных и происхождение (Дамулин И.В., 2005; DesmondD.W., 2004). В научной литературе недостаточно освещены особенности преддементных нарушений при хронической ишемии мозга, что обусловлено ее механизмами и поиском специфических неврологических, нейропсихологических, радиологических и биохимических маркеров (AlladiS. etal., 2006).

Психические расстройства, прежде всего когнитивные и эмоциональные нарушения, являются одним из наиболее частых проявлений органических заболеваний головного мозга. В тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве, принято говорить о деменции. Особенно часто деменция отмечается в пожилом возрасте. Согласно популяционным исследованиям от 5 до 20% пожилых лиц имеют когнитивные нарушения.

Нейропсихологический профиль.

Хотя ПИКН могут проявляться весьма широким спектром когнитивных нарушений, «ядром» когнитивного дефицита как на стадии умеренного когнитивного расстройства, так и на стадии деменции, чаще всего это - нарушения регуляторных функций, связанные с дисфункцией лобных долей [94]. Именно нарушение регуляторных функций, отражающих поражение фронто-стриарных, фронто-лимбических и таламо-кортикальных кругов, наилучшим образом коррелирует с состоянием повседневной активности и качеством жизни пациентов. Вместе с тем, дизрегуляторный когнитивный дефект может сопровождаться и нарушением операциональных функций (речи, праксиса, гнозиса), связанным с дополнительным вовлечением корковых или подкорковых отделов мозга, сосудистым или дегенеративным процессом.

Выявление когнитивных нарушений.

Необходимость раннего выявления когнитивных нарушений должна диктовать высокую настороженность врача в отношении возможной когнитивной дисфункции у пациента, перенёсшего инсульт. Сам по себе факт перенесения инсульта должен быть облигатным основанием для оценки когнитивных функций, даже если пациент внешне производит впечатление «сохранного». По нашему опыту, любой врач может (и должен!) провести быструю скрининговую оценку когнитивных функций с помощью простых тестов, которые оценивают различные когнитивные функции, в т. ч. обязательно - регуляторные (тест «рисование часов», тест на свободные и направленные словесные ассоциации, серийный счёт, повторение цифр в прямом и обратном порядке, тест на запоминание серии слов или изображений с оценкой как свободного воспроизведения, так и узнавания). Одновременно необходимо оценить и аффективный статус пациента. Депрессия развивается примерно у трети пациентов, перенёсших инсульт, нередко сопровождается когнитивным дефицитом и в этом случае является предвестником его дальнейшего прогрессирования. 

Важное значение может иметь установление причин когнитивного снижения на основе клинических, нейропсихологических, нейровизуализационных данных. В пользу первичного сосудистого механизма ПИКН могут свидетельствовать: сравнительно молодой возраст, острое/подострое начало когнитивного дефицита (в первые 3 месяца после инсульта), наличие очагового поражения «стратегических» зон, преобладание в нейропсихологическом статусе дизрегуляторных нарушений, связанных с дисфункцией лобных долей мозга (признаки очагового нарушения корковых функций, например, в форме афазии, агнозии или амнезии обычно отмечаются при наличии соответствующих очаговых повреждений мозга, выявляющихся при МРТ). Нарушение памяти по гиппокампальному типу с нарушением не только свободного воспроизведения, но также узнавания запомненного материала и опосредованного запоминания, низкая семантическая речевая активность могут указывать на возможный альцгеймеровский компонент когнитивного дефицита (в отсутствие очагового сосудистого поражения височно-лимбических структур по данным МРТ).

Постановка диагноза ПИКН должна осуществляться сучетом как клинических, неврологических и нейропсихологических аспектов, так и данных дополнительных исследований. Важную роль, несомненно, играет оценка анамнеза заболевания, которая позволяет определить наличиефакторов риска цереброваскулярной патологии и, следовательно, сосудистых когнитивных нарушений; характертечения заболевания; временную связь когнитивных расстройств и сосудистой патологии головного мозга. Однимиз значимых диагностических инструментов, позволяющих уточнить природу когнитивных расстройств с учетомданных аспектов, является ишемическая шкала Хачинского [46]. К ее преимуществам относятся простота использования и достаточно высокая информативность в отношении мультиинфарктных вариантов ПИКН. Тем не менее, ее использование не позволяет различить ПИКН и состояния, обусловленные различным сочетанием сосудистого и нейродегенеративного процессов [53,76].

За последние десятилетия для диагностики ПИКН былопредложено несколько вариантов критериев, однако большая часть из них учитывает лишь когнитивные нарушения,этиологические связанные с инфарктами головного мозга.

Одни из самых популярных критериев такого рода предложены в 1993 г. рабочей группой NINDS-AIREN [2]. Согласно этим критериям диагноз ПИКН возможен в том случае,если у пациента одновременно выявляются деменция, признаки цереброваскулярного заболевания и между ними существует причинно-следственная связь (т.е. острое развитие деменции в первые 3 мес. после инсульта).

Что касается диагноза подкорковой деменции, то в2000 г. T. Erkinjuntti и соавт. [63] предложили следующие критерии, которые мы приводим ниже.

I. Обязательные критерии.

А. Синдром когнитивных нарушений:

-- нарушения дизрегуляторного характера: нарушение формирования цели, абстрагирования, инициации, планирования, организации и поддержания деятельности;

-- нарушения памяти (могут быть умеренными), заключающиеся в нарушении воспроизведения, при относительно сохранном узнавании и эффективности подсказок.

При постановке диагноза ПИКН должно иметься ухудшение данных когнитивных функций по сравнению с их исходным состоянием до заболевания, приводящее к нарушению повседневной и социальной активности, не связанному с соматическим или неврологическим дефицитом.

Б. Наличие цереброваскулярного заболевания:

-- по данным нейровизуализации (выраженные гипоинтенсивные нерегулярные, «пятнистые», очаги, расположенные перивентрикулярно и в глубоких отделах белого вещества или диффузные симметричные изменения

низкой плотности в проекции семиовального центра в сочетании с хотя бы одним лакунарным очагом; отсутствие не лакунарных кортикальных и кортикально-субкортикальных инфарктов и признаков поражения головного мозга другой этиологии);

-- наличие в неврологическом статусе очаговой симптоматики или указания на нее в анамнезе (гемипарез, слабость нижней части мимических мышц, симптом Бабинского, чувствительные нарушения, дизартрия, нарушения ходьбы, экстрапирамидная симптоматика), которая может быть объяснена наличием очагов подкорковой локализации.