Клиника, диагностика и оптимизация терапии постинсультных когнитивных нарушений

II. Поддерживающие критерии:

а) эпизодическое возникновение пирамидной недостаточности (уменьшение объема активных движений, асимметрия рефлексов, неловкость движений);

б) раннее нарушение ходьбы (ходьба мелкими шажками -- marshapetitpas, апраксия--атаксия ходьбы или паркинсоническая походка);

в) указание на постуральную неустойчивость в анамнезе и частые падения, возникающие вне провоцирующих факторов;

г) раннее нарушение тазовых функций (учащение мочеиспускания, императивные позывы), не связанное с сопутствующими урологическими расстройствами;

д) дизартрия, дисфагия, экстрапирамидная симптоматика (гипокинезия, ригидность);

е) поведенческие и психологические отклонения (депрессия, личностные расстройства, эмоциональная несдержанность, психомоторная заторможенность).

III. Критерии, исключающие и ограничивающие диагноз:

а) раннее присоединение мнестических нарушений постепенно прогрессирующим ухудшением памяти и других когнитивных функций, таких как речь (с формированием сенсорной афазии), праксис и гнозис при отсутствии очаговых изменений, способных объяснить подобную симптоматику, по данным нейровизуализации;

б) отсутствие признаков цереброваскулярного заболевания по данным компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Наиболее важным представляется вопрос о взаимоотношениях сосудистых когнитивных нарушений и БА, а также других нейродегенеративных заболеваний. В нескольких патоморфологических исследованиях было показано, что сочетание выраженного сосудистого и нейродегенеративного процессов обнаруживается у большинства пациентов. Так, у больных с ПИКН сопутствующие нейродегенеративные процессы являлся в 77% случаев [64,68]. При длительном наблюдении за больными, перенесшими инсульт, установлено, что через 4 года деменция имела место в 21,5% случаев, причем в37% из них развивалась типичная клиническая картина БА[98]. Общепризнанно, что сосудистый процесс может приводить к экзацербации или демаскированию нейродегенеративного процесса. Присоединение сосудистого компонента более чем в 2 раза ускоряет степень прогрессирования БА [18,99,81]. Важным моментом является общность факторов риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, генотип АПОЕ, уровень гомоцистеина и сердечная недостаточность) при БА и ПИКН [76,38,59,23,25]. При БА оченьчасто выявляются церебральная амилоидная ангиопатия, дегенеративная микроангиопатия, инфаркты и внутримозговые кровоизлияния, патологические изменения перивентрикулярного белого вещества [50,7,30]. T. Matsui и соавт. [23] показано, что при наблюдении 143 пациентов с БА «немые» инфаркты головного мозга отмечались в 32,9% случаев, причемих образованию в большей степени, чем артериальная гипертензия, способствовала гипергомоцистеинемия [23]. Как было сказано выше, микроангиопатия способствует формированию микрогеморрагий, развитие которых связано не только склинической манифестацией БА, но и с выраженными отклонениями нейрохимических биомаркеров нейродегенеративного процесса, что позволило сделать вывод об участии микрогеморрагий в патогенезе БА [30]. Также установлено, что амилоидная ангиопатия способствует геморрагической трансформации ишемического инсульта [7].

Таким образом, можно предполагать, что нейродегенеративный процесс также в свою очередь способствует усугублению и кумуляции цереброваскулярных изменений. Подтверждением этого являются результаты экспериментальных исследований на транс генныхмышах с моделированием ишемического инсульта, в которых было показано, что у особей с морфологическими проявлениями БА (сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения) объем инфаркта головного мозга был статистически значимо больше, чем у мышей без признаков нейродегенеративного процесса. Эти результаты также совпадают с данными клинических исследований, направленных на выявление количества амилоидных бляшек (при помощи позитронно-эмиссионной томографии с питсбургским соединением В) у пациентов, перенесших ишемический инсульт [41].

Принимая во внимание, что воздействие большинства сосудистых факторов риска может быть нивелировано адекватной терапией, считается, что развитие сосудистых когнитивных нарушений, а также сосудистой экзацербации БА потенциально может быть предотвращено или отсрочено.

Этим подчеркивается значение как можно более ранней постановки точного нозологического диагноза. К сожалению, по традиции при выявлении деменции врачи в первую очередь отталкиваются от критериев, составленных для болезни Альцгеймера, и лишь затем учитывают критерии сосудистых когнитивных нарушений. Это зачастую приводит к гипердиагностикой сосудистых когнитивных нарушений и включению в их число смешанных форм деменции. В 2006 г. группой ученых Национального института неврологических заболеваний и инсульта (NINDS) были составлены Согласованные стандарты обследования больных с сосудистым поражением головного мозга, направленные на выявление сосудистых когнитивных расстройств, не достигающих степени деменции [67]. В этих стандартах акцентируется внимание на необходимости тщательного анализа данных анамнеза, собранных со слов как пациента, так и его ближайших родственников; факторов риска и мер их коррекции; неврологического статуса с прицельным выявлением очаговой симптоматики, свидетельствующей о сосудистом поражении головного мозга; эмоционально-психического статуса (подчеркивается, что субъективная оценка эмоционально-психических отклонений не может считаться достаточной). Перечисляется минимальный набор лабораторных и диагностических исследований, включающий: определение уровня СРБ липидного спектра, гомоцистеина, глюкозы, гемоглобина А1С, инсулина, коагулограммы и уровня фибриногена, исследование мочи; выполнение ЭКГ, Эхо-КГ, допплерографии магистральных артерий головы и МРТ головного мозга.Т акже были составлены протоколы нейропсихологического обследования продолжительностью от 5 до 60 мин, в зависимости от целей, преследуемых данным обследованием. Самая короткая, 5-минутная, версия рассчитана на применение врачами амбулаторной практики, а также в качестве скринингового инструмента у постели больного. В тоже время данный протокол составлен таким образом, чтобы его можно было применять в масштабных эпидемиологических исследованиях, требующих, с одной стороны, высокойчувствительности, а с другой -- простоты исполнения.

Нейропсихологическое тестирование играет важную роль в диагностике синдрома сосудистых когнитивных нарушений. Подчеркивается, что краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), широко используемая для выявления когнитивной дисфункции, связанной с БА, прикогнитивных нарушениях сосудистой этиологии менее информативна и не может быть методом выбора. С этой целью за рубежом разработан ряд скрининговых шкал, не получивших пока повсеместного распространения. В России в качестве скрининговой оценки в дополнение к шкале КШОПС применяется батарея тестов для оценки лобнойдисфункции, тест рисования часов [76, 21, ,77,3,87].

Особую важность для постановки диагноза сосудистых когнитивных нарушений и ПИКН приобретают методы нейровизуализации. При этом КТ является менее предпочтительной методикой, чем МРТ, так как способствует выявлению лишь тяжелых сосудистых изменений. При оценке данных нейровизуализации следует учитывать выраженность атрофических изменений головного мозга, лейкоареоза (локализация и объем гиперинтенсивных изменений белого вещества), локализацию и объем ишемических и геморрагических очагов с проведением дифференциации лакунарных инфарктов от расширенных периваскулярных пространств. По возможности следует указывать острый, подострый или хронический характер геморрагических изменений. Отдельно следует отмечать другие патологические изменения, такие как опухоли, сосудистые мальформации, способные затруднить оценку вклада сосудистой патологии в клиническую картину [59,67].

1.4 ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Лечение ПИКН должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого развивается ПИКН (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты и др.), устранение неврологических и психопатологических синдромов, улучшение церебральной циркуляции и метаболических процессов. Учитывая, что большая часть больных с ПИКН находится в пожилом и старческом возрасте, необходимо проводить адекватную терапию сопутствующих соматических заболеваний, течение которых оказывает существенное влияние на нервно-психический статус больных.

Наличие повышенного уровня липидов в крови является показанием для назначения соответствующих препаратов, обладающих гиполипидемическим действием. Для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения используются дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель), по показаниям (при наличии соответствующих кардиальных нарушений) - антикоагулянты. Дезагрегирующее действие дипиридамол (Курантила) обусловлено блокированием фосфодиэстеразы, что приводит к торможению агрегации тромбоцитов. Также этот препарат усиливает коронарное кровообращение, улучшая кровоснабжение миокарда кислородом. Эффективность одновременного назначения дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты в два раза превышает эффективность приема этих препаратов по отдельности. Полученные данные свидетельствуют о различиях в дезагрегационных механизмах действия препаратов. Снижение агрегации тромбоцитов под влиянием ацетилсалициловой кислоты происходит вследствие ингибирования синтеза тромбоксана А2 из арахидоновой кислоты, индуцирующего тромбообразование, а дипиридамол уменьшает тромбообразование, ингибируя обратный захват аденозина. Таким образом, комбинированное использование дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты представляется более предпочтительным. При этом риск возникновения кровотечений не возрастает.

Наличие стенозирующего поражения магистральных артерий головного мозга может служить основанием для рассмотрения вопроса о необходимости оперативного лечения. У 20-30 % больных с ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной артерии имеется гемодинамически значимый стеноз этого сосуда. Однако примерно у 20 % больных с повторным ишемическим инсультом и стенозом возникновение повторных инсультов не связано с имеющимся стенозом. При этом показания для каротидной эндартерэктомии имеются лишь у 8 % больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой).

С целью улучшения мозгового кровотока и метаболизма используют препараты различных групп. В качестве вазоактивных препаратов назначаются инстенон, циннаризин, пентоксифиллин, ницерголин, винпоцетин, препараты гинкго билоба, производные никотиновой кислоты. Среди антагонистов кальциевых каналов предпочтение имеет нимодипин, который действует преимущественно на церебральном уровне. В качестве метаболических средств применяются церебролизин, пирацетам, энцефабол, актовегин, милдронат и др. Ноотропные средства оказывают благоприятное воздействие на наиболее «подвижные» составляющие когнитивной деятельности: концентрацию внимания, скорость обработки информации и память.

Одним из наиболее перспективных направлений в коррекции когнитивных нарушений является применение ноотропного препарата овцитиколин (Цераксон).

По мнению специалистов [11,35], именно когорты пожилых лиц с синдромом MCIамнестического типа должны быть целевой популяцией для проведения клинических исследований эффективности предлагаемых методов превентивной терапии БА. В качестве одной из таких возможностей рассматривается применение препарата Цераксон.

Цераксон (цитиколин) -- цитидин-5-дифосфохолин, CDP-холин (ЦДФ-холин) -- является незаменимым предшественником фосфатидилхолина (лецитина), основного структурного компонента всех клеточных мембран, включая нейрональные мембраны. Структурная формула препарата цитидин-5-дифосфохолин, CDP-холин (ЦДФ-холин) во многом объясняет его многочисленные фармакологические эффекты, так как в ней присутствуют и нуклеотидная составляющая, и СН3-группы, и двойные мостики связей, и многое другое [1,22].

Фармакологические эффекты Цераксона изучались в многочисленных экспериментальных исследованиях, проводившихся invivo и invitro в различных странах в течение более чем 20 лет [78,93,88,89,45].

К основным эффектам Цераксона относят: активацию биосинтеза фосфатидилхолина (цитидин-5-дифосфохолина); поддержание нормального уровня кардиолипина и сфингомиелина; прямое участие в синтезе ацетилхолина; стимуляцию синтеза глутатиона; ингибирование процессов перекисного окисления липидов; восстановление активности Na+-K+-АТФ-азы; угнетение активности фосфолипазы А2; снижение глутаматиндуцированного апоптоза; активацию энергетических процессов в нейронах; активацию цитохромоксидаз в митохондриях нейронов (нормализацию процессов тканевого дыхания). Указанные фармакологические эффекты позволили успешно применять цераксон для защиты и восстановления нервной ткани при ее ишемии вследствие нарушения мозгового кровообращения при инсультах и ПИКН.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Обследовали 50 пациентов, (37мужчины и 13 женщин), в возрасте 45-75 лет (в среднем 62,3±1,8), страдающих постинсультных когнитивных нарушений. Пациенты с постинсультных когнитивных нарушений в зависимости от лекарственной терапии были произвольно распределены на основную и контрольную группы.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу включены 25 больных, принимающих базовую терапию и препарат цераксон. В группе контроля, вошли 25 больных, получавших только базовую терапию. Пациентам основной группы был назначен препарат Цераксон (цитиколин-цитидин-5-дифосфохолин) по 1000 мг 2 раза в сутки паренттерально в течение 10 дней, затем по 300 мг 2 раз в сутки перорально в течение 20дней. В базовую терапию входили антиагреганты, антигипертензивные средства, вазопротективные препараты.

В исследование были включены пациенты, удовлетворяющие следующим условиям:

Таблица 2.1.

Критерии включения и исключения пациентов

Критерии включения	Критерии исключения
Возраст: от 45 до 75 лет включительно; Пол: любой; Пациенты, получающие лечение стационарно или по типу дневного стационара; Больные, страдающие хронической ишемией головного мозга в стадии субкомпенсации II стадия, декомпенсации III стадия; Шкала Хачинского> 6 балла. Пациенты, которые смогут, по мнению исследователя, соблюдать протокол исследования в течение необходимого времени (комплаентные больные).	Возраст больных менее 45 и более 75 лет; Другие вероятные причины когнитивные нарушения (достоверная болезнь Альцгеймера, лекарственная индуцированная деменция, нормотензивная гидроцефалия, заболевания щитовидной железы). Прием других препаратов из группы ингибиторов АХЭ Тяжелые заболевания печени Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в стадии обострения Бронхиальная астма Синдром слабости синусового узла, склонность к брадикардии Почечная недостаточность Реакция гиперчувствительности на исследуемый препарат или его составляющие в анамнезе.

2.2 МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях стационара больные подвергались общеклиническому, неврологическому, инструментальному, клинико-лабораторному, биохимическому обследованию.

До и после лечения (на 1-ые сутки назначения препарата и 30-е сутки от начала протокола) больным обеих групп проводилось объективное клинико-неврологическое обследование по общепринятой схеме с детальным изучением неврологического статуса. Он включал определение функции черепно-мозговых нервов, двигательной сферы (активные и пассивные движения, мышечный тонус, наличие парезов и параличей, сухожильных, периостальных рефлексов, рефлексов со слизистых, патологических знаков), чувствительной сферы (поверхностная глубокая, сложная чувствительность), наличие координаторных нарушений, менингеальных знаков, нарушения высших корковых функций, расстройства сознания. В соматическом статусе исследовались состояние дыхательной, сердечно-сосудистой (артериальное давление, пульс, ЭКГ), пищеварительной и мочевыделительной систем.

Для оценки тяжести состояния больного использовалась формализованная балльная шкала по ведущим клиническим симптомам: снижение памяти, головокружения несистемного характера, снижение работоспособности, шаткость и неуверенность походки, шум в голове, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Выраженность симптомов оценивается в баллах по следующей шкале:0 - отсутствует, 1 - незначительная, 2 - умеренная, 3 - выраженная.

В нейропсихологическом тестировании использовались: тест «10 слов», таблица Шульте, шкала MMSE.

Алгоритм исследования пациентов на наличия расстройств когнитивных функций приведен в таблице 2.2.1. Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), (Англ.: MiniMentalStateExamination - MMSE). Данный тест позволяет оценить основные когнитивные нарушения, включая ориентировку в месте и времени, восприятие, концентрацию внимания, память. Также принимаются во внимание способности к чтению, письму, речи, возможность перерисовать рисунок на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или не соединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой и команд даетсяодин балл. Результат теста получается путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высокимкогнитивнымспособностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит.

Таблица 2.2.1.

Мини-исследование умственного состояния

Когнитивная сфера	Оценка (баллы)
1 .Ориентировка во времени: Назовите (год), (время года), (число), (день недели), (месяц). Попросите больного полностью назвать год, время года, дату, день недели, месяц. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число спрашивают "Какого месяца?", "Какого года?", "Какой день недели?". Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.	012345
2.Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж) Задается вопрос: "Где мы находимся?". Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.	012345
3.Восприятие: Повторение трех слов: яблоко, стол, монета Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета". Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил (максимально до 5 раз), однако оценивается в баллах лишь первое повторение.	0123
4.Восприятие: Повторение трех слов: яблоко, стол, монета Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета". Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил (максимально до 5 раз), однако оценивается в баллах лишь первое повторение.	012345
5.Память: Припомните 3 слова (см. п.З) Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.З. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.	0123
6.Речевые функции: * Называние предметов (ручка, часы) * Повторите предложение: "Никаких если, и или но" * 3-этапная команда: "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол" * Прочтите и выполните "Закройте глаза" * Напишите предложение * Срисуйте рисунок Показывают ручку и спрашивают: "Что это такое?'*, аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в 1 балл. Дается письменная инструкция (например, "Закройте свои глаза"); больного просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. Предложение должно содержать подлежащее и сказуемое, а также должно иметь смысл. При этом правильность грамматики и пунктуации не оценивается. Больному дается образец (два перекрещенных пятиугольника с равными углами и сторонами примерно 2,5 см), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или линии не соединены, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.	012 01 0123 01 01 01

Результат теста получается путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение.

28 - 30 баллов - нет нарушений когнитивных функций

24 - 27 баллов - предементные когнитивные нарушения

20 - 23 балла - деменция легкой степени выраженности

11 - 19 баллов - деменция умеренной степени выраженности

0-10 баллов - тяжелая деменция

При выполнении теста заучивания 10 слов оценивалась кратковременная память при воспроизведении количества слов после первого предъявления, продуктивность запоминания по общему количеству слов на 5-м повторе, долговременная память по воспроизведению слов через 1 ч после последнего предъявления (Таблица 2.2.2.) .

Таблица 2.2.2.

Проба на запоминание 10 слов

Количество повторов	До лечения	После лечения
1-й повтор
2-й повтор
3-й повтор
4-й повтор
5-й повтор
6-й повтор
7-й повтор
8-й повтор
9-й повтор
10-й повтор
Через 1 час

Тест «Таблицы Шульте»

Описание

Методика предназначена для оценки объема динамического внимания.

Данная методика может быть использована для исследования психического темпа, точнее, для выявления скорости ориентировочно-поисковых движений взора, для исследования объема внимания (к зрительным раздражителям).

Оборудование. Для проведения опыта нужно иметь пять таблиц размером 60x60 см с написанными на них в беспорядке числами от 1 до 25 (таблица 2.2.3.) На каждой из пяти таблиц числа расположены по-разному. Кроме того, нужен секундомер и небольшая, примерно в 30 см, указка. Опыт можно проводить с испытуемыми, имеющими не меньше4 классов образования.

Инструкция. Испытуемому мельком показывают таблицу, сопровождая этот показ словами: «Вот на этой таблице числа от 1 до 25 расположены не по порядку». Далее таблицу прикрывают, т. е. кладут на стол числами книзу и продолжают инструкцию: «Вы должны будете вот этой указкой показывать и называть вслух все числа по порядку от 1 до 25. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибаться, понятно?» (Если испытуемый не понял, ему объясняют снова, но не открывая таблицу). Затем экспериментатор одновременно ставит таблицу прямо перед лицом больного вертикально на расстоянии 70 - 75 см от него, и, включая секундомер, говорит: «Начинайте!»

Пока испытуемый показывает и называет числа, экспериментатор следит за правильностью его действий, а когда испытуемый называет число «25», экспериментатор останавливает секундомер.

После первой таблицы без всяких дополнительных инструкций испытуемому предлагают таким же образом отыскивать числа на 2-й, 3-й, 4-й и 5-й таблице.

При оценке результатов прежде всего становятся заметны различия в количестве времени, которые испытуемый тратит на отыскивание чисел одной таблицы. Психически здоровые молодые люди тратят на таблицу от 30 до 50 секунд, чаще всего 40- 42 секунды.

В норме на все таблицы уходит примерно одинаковое время.

Методикой можно пользоваться для повторных проб. При этом нет необходимости менять таблицы можно пользоваться теми же пятью таблицами в первый, второй и, если нужно, в третий раз.

Таблица 2.2.3

ТаблицаШульте

14	18	7	24	21
22	1	10	9	6
16	5	8	20	11
23	2	25	3	15
19	13	17	12	4

2.3 МЕТОДЫ СТАТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере IBMPC при помощи программы MicrosoftExcel. Для оценки достоверности полученных результатов использовались общепринятые критерии (Лакин Б.Ф., 1990). При анализе материала рассчитывали средние величины (М), их средние стандартные ошибки (М±м). Гипотезу о равенстве средних величин оценивали по t-критерию Стъюдента. Результаты считали достоверными при p<0,05.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

В исследование были включены 50 пациентов (39 мужчин и 11 женщин), находящихся на стационарном лечении в неврологическом отделении ЦКБ ГАЖК (2011-2013гг), в возрасте от 45 до 76 лет (средний возраст 60,8±1,5 лет) с ПИКН, которые были разделены на 2 группы: основную группу(1 группа) составили 25 пациентов, которым на фоне традиционной терапии был назначен препарат Цераксон, контрольную группу(2 группа) составили тоже 25 пациентов, которым проводилась традиционная терапия.

Всем больным проведено клинико-неврологическое исследование с изучением неврологического статуса, субъективных жалоб и когнитивных функций. В ходе исследований мы выяснили, что клиническая картина ПИКН во многом определяется давностью и выраженностью основного заболевания (артериальная гипертония, церебральный атеросклероз и др).

Больные 1 группы были в возрасте от 45 до 75 лет. Средний возраст обследованных - 61,3±1,8 лет. Из них мужчин 21 (84 %), женщин - 4 (16%). Больные 2 группы были в возрасте от 45 до 76 лет. Средний возраст обследованных - 60,3±1,7 лет. Из них мужчин 18 (72 %), женщин - 7 (28 %). И как видно из таблицы 3.1, количество мужчин преобладало над количеством женщин вобеихгруппах соответственно (Таблица 3.1.1).

Таблица 3.1.1. Распределение наблюдаемых больных ПИКН по полу

Пол пациентов	1 группа	2 группа
	Абс. кол-во	Процент (%)	Абс. кол-во	Процент (%)
Мужчины	21	84	18	72
Женщины	4	16	7	18
Всего	25	100	26	100

При анализе возрастной сетки больных видно (таб.3.1.2.) что преобладающее количество больных относилось к возрастной группе от 56-65 лет, как в первой, так и во 2ой группе (47% и 42% соответственно). Меньше всего преобладающее количество больных относилось к возрастной группе от 45-55 лет, как в первой, так и во 2ой группе (17% и 27% соответственно).

Таблица 3.1.2.

Распределение наблюдаемых больныхПИКН по возрасту

Возраст	1 группа	2 группа
	Абс. кол-во	Процент (%)	Абс. кол-во	Процент
45-55лет	11	44	4	16
56-65 лет	5	16	12	48
66-76 лет	10	40	9	36
Всего	25	100%	25	100%

Таблица 3.1.3.

Влияние препарата Цераксон на динамику субъективной симптоматики у обследованных больных, %

Субьективный симптом	Основная группа ,n=25	Группасравнения,n=25
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.
Головная боль	96,0±3,1	24	64,0±2,2**	16	96,0±2,9	24	80,0±2,5*	20
Головокружение	84,0±2,7	21	52,0±1,6**	13	76,0±2,6	19	60,0±2,2*	15
Шум в голове	60,0±2,5	15	28,0±1,5**	7	52,0±2,5	13	32,0±2,1*	8
Нарушение сна	72,0±2,7	18	44,0±1,6*	11	80,0±2,5	20	64,0±2,3	16
Утомляемость	76,0±2,9	19	40,0±1,8**	10	68,0±2,8	17	40,0±2,3*	10
Нарушение памяти	88,0±3,1	22	64,0±2,1*	16	84,0±2,8	21	72,0±2,3	18

*р<0,05 между результатами до лечения и после лечения.

**р<0,01 между результатами до лечения и после лечения.

Клинически наблюдение показали, что выше указанные субъективные симптомы имели непостоянный характер и возникали при напряженной, неравномерной по интенсивности и темпу работе, в условиях гипоксии (пребывание в душном помещение), после бессонной ночи и тому подобное.

Набор субъективных симптомов при ПИКН умеренной степени сходен с легкой степени, хотя нарастала частота головной боли, нарушение памяти, головокружения, шум в ушах (табл.3.1.3.). Головокружение было частым, длительного несистемного характера, которое существенно беспокоило больного. Иногда головокружение могло быть системного характера (до лечения 84,0%±2,7 после лечения 52,0%±1,6 1-я группа и до лечения 76,0%±2,6 после лечения 60,0% ±2,22-я группа). Шум в голове, ушах был частым, но не продолжительном (до лечения 60,0 %±2,5, после лечения 28,0 % ±1,51-я группа и до лечения 52,0 %±2,5, после лечения 32,0 % ±2,1 2-я группа). Нарушение сна существенно беспокоило больного и протекало в виде медленного засыпания с частым пробуждением. Больным приходилось принимать транквилизаторы и снотворное (до лечения 72,0 %±2,7, после лечения 48,0 % ±1,6 1-я группа и до лечения 80,0 %±2,5, после лечения 64,0 %2,3 2-я группа).

Данные неврологического статуса обследованных пациентов с ПИКН представлены в таблице 3.1.4.

Неврологические расстройства у больных ПИКН проявлялись органического поражения головного мозга в виде оживления рефлексов орального автоматизма (до лечения 68,0 %±9,34, после лечения 72,0 % ±8,93 1-я группа и до лечения 80,0 %±8,21, после лечения 64,0 %9,61 2-я группа).

Центральной недостаточности лицевого и подъязычного нерва (58,8 % и 60,0% соответственно), координаторных расстройств (47 % и 26,7% соответственно), экстрапирамидных расстройств (11,8% и 6,7% соответственно), нарушения чувствительности(11,7% и 6,7%соответственно).

Таблица 3.1.4.

Неврологические симптомы у больных ПИКН

Неврологический статус	Основная группа (n=25)	Контрольная группа (n=25)
	До лечения n (%)	После лечения	До лечения	После лечения
	%	Абс.	n (%)	Абс.	n (%)		n (%)	Абс.
Нистагм	32±9,31	8	28±8,92	7	28±8,92	7	20±8,34	5
Кортико-нуклеарная недостаточность VII,XII пары черепных нервов	96±3,93	24	76±8,51**	19	80±8,13	20	72±7,24*	18
Моторные нарушения	64±9,61	16	32±9,31**	8	64±9,61	16	56±9,93*	14
Чувствительные нарушения	92±5,42	23	68±9,34**	17	72±8,93	18	60±9,71*	15
Координаторных Нарушения	92±5,43	23	68±9,34**	17	80±8,13	20	68±9,34*	17
Анизорефлексия	96±3,93	24	72±8,9**	18	92±5,43	23	80±8,13*	20
Патологические рефлексы	84±7,31	21	56±9,9**	14	92±5,43	23	80±8,13*	20
Рефлексы орального автоматизма	68±9,34	17	36±9,61**	9	72±8,93	18	60±9,7*	15
Акинетико- ригидный синдром	44±9,92	11	28±8,91	7	36±9,61	9	28±8,91	7

*р<0,05 между результатами до лечения и после лечения.

**р<0,01 между результатами до лечения и после лечения.

Таким образом, субъективная и объективная характеристика больных с выраженности напрямую зависит от тяжести заболевания.

3.2 СРАВНИТЕЛЬНАЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПИКН

Нарушение когнитивных функций (память, внимание, речь, праксис, гнозис, мышление) развивается при разных соматических, неврологических и психических заболеваниях.

Для решения поставленных задач нами были обследованы особенности когнитивных нарушений и изучены роли отдельных систем головного мозга в осуществлении когнитивной деятельности у больных с когнитивных нарушений.

Как было описано выше, исследование когнитивной сферы включало исследование MMSE, с последующам проведением таблицы Шульте, теста на запоминание 10 слов. Все выше перечисленные нейропсихологические исследования проведены нами с целью изучения степени и характера когнитивных нарушений при сосудистой деменции, с последующей разработкой оптимальных способов коррекции их.

Основные когнитивные нарушения, включая ориентировку в месте и времени, восприятие, концентрацию внимания, память исследовали с помощью тестом MMSE(табл.3.2.1.).Общий средний балл в основной группе составил у 1-ой подгруппе 22,5±0,12 балла, что согласна современным литературным данным соответствует деменция легкой степени выраженности; а у 2-ой подгруппе 18,46±0,18 балла ,что соответствует деменция умеренной степени выраженности; а в контрольной группе у 1-ой подгруппе 22,3;у 2-ой подгруппе 18,45±0,15, что говорит о преобладании когнитивных расстройств во второй подгруппе, по сравнению с первой подгруппе. Кроме того, можно отметить, что относительно больше страдают восприятие и память по сравнению с первой подгруппе.

Таблица 3.2.1.

Характеристика когнитивных функций по MMSE в обеих группах.

Показатели	Основная группа, n=25	Группа сравнения, n=25
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
MMSE	23,2±0,14	27,5±0,11**	23±0,18	25,3±0,14*

*р<0,05 между результатами до лечения и после лечения.

**р<0,01 между результатами до лечения и после лечения.

Таким образом, снижение ориентировку в месте и времени, восприятие, концентрацию внимания, праксиса, гнозиса и речи у данных больных происходит за счет ослабления нейродинамических связей между корково-подкорковыми структурами, вследствие чего происходит дисфункция медиобазального отдела головного мозга.

Для анализа показателей памяти, полученные предъявлением 10 слов и с применением интерференции, были взяты результаты непосредственного (краткосрочная память) и отсроченного (долгосрочная память) воспроизведения (табл.3.2.3.).Исследование памяти по тесту на запоминание 10 слов показало, что у больных 1-ой группы до лечения кратковременная память равнялась 3,9±0,1 слов (1-я подгруппа) и 3,5±0,1 слов (2-я подгруппа), долговременная память 5,5±0,1 слов и 5,1±0,1 слов соответственно, а продуктивность запоминания составляла 53,5±0,3 и 48,6±0,3

У больных группы сравнения до лечения кратковременная память равнялась 3,7±0,1 слов (1-я подгруппа) и 3,3±0,1 слов (2-я подгруппа), долговременная память 5,6±0,1слов и 5,0±0,1слов соответственно, а продуктивность запоминания составляла 50,2±0,3 и 45,1±0,3.

Таблица 3.2.3.

Группы	Кратковременная память (КП), количество слов	Номер опыта	Долговременная память (ДП), количество слов	Продуктивность запоминания (ПЗ), количество слов
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1 группа	3,9±0,1	3,7	3,8	4,4	4,6	4,9	5,2	5,5	5,8	6,2	6,4	5,5±0,1	53,5±0,3
2 группа	3,7±0,1	3,6	3,8	4,2	4,8	5,0	5,3	5,6	5,8	6,1	6,3	5,6±0,1	50,2±0,3

Показатели пробы на запоминание 10 слов у больных с ПИКН

Таким образом, на основании полученных данных со стороны памяти следует предположить, что у исследованных больных ослаблена нейродинамическая корково-подкорковая связь, вследствие чего возникает дисфункция височной доли и медиобазального отдела головного мозга. Можно сделать вывод, что у больных с сосудистой деменции наблюдается снижение как долговременной, так и кратковременной памяти.

Внимание пациентов исследовали с помощью таблицы Шульте. Полученные данные таблицы Шульте показали выраженное снижение как у больных с ПИКН (основной группы - 73,52±1,51сек., а у контрольной группы 74,43±1,63 сек.). (табл.3.2.4.).

Таблица 3.2.4.

Характеристика когнитивных функций по таблицам Шульте в обеих группах

Показатели	Основная группа (n=25)	Группа сравнения (n=25)
	До лечения	После	До лечения	После
Таблицы Шульте (сек)	73,52±0,9	63,81,±0,7* *	74,43±0,2	70,14±0,6*

*р<0,05 между результатами до лечения и после лечения.

**р<0,01 между результатами до лечения и после лечения.

Таким образом, исследование объема внимания показало, что таблицы Шульте исследуемой категории больных доступна.

Когнитивные нарушения являются одним из основных видов неврологических расстройств у больных с ПИКН. Ведущую роль в патогенезе формирования когнитивной недостаточности при ПИКН играет поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных головного мозга и подкорковых структур (феномен разобщения). Механизм формирования разобщения связывается в первую очередь с артериальной гипертензией и представляется следующим. Хроническая неконтролируемая артериальная гипертензия приводит к вторичным изменениям сосудистой стенки липогиалинозу, который развивается преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Развивающийся вследствие этого артериосклероз приводит к изменению физиологической реактивности сосудов. В этих условиях снижение кровяного давления в результате присоединения сердечной недостаточности со снижением сердечного выброса или в результате избыточной гипотензивной терапии, или в результате физиологических циркадных изменений кровяного давления приводит к возникновению гипоперфузии в зонах терминального кровообращения. К последним относятся указанные выше глубинные церебральные структуры [10,42,57,70].

Острые ишемические эпизоды в бассейне глубоких пенетрирующих артерий приводят к возникновению небольших по диаметру лакунарных инфарктов в глубинных отделах головного мозга. При неблагоприятном течении артериальной гипертензии повторные острые эпизоды приводят к возникновению т.н. лакунарного состояния, которое является одним из вариантов мультиинфарктной сосудистой деменции [18,17]. Помимо повторных острых нарушений, предполагается и наличие хронической ишемии в зонах терминального кровообращения. Маркером последней является разрежениеперивентрикулярного или субкортикального белого вещества лейкоареозис, который патоморфологический представляет собой зону демиелинизации, глиоз и расширение периваскулярных пространств [59,77,71,43]. Нейропсихологический анализ семиотики когнитивных и других нервно-психических расстройств при ПИКН свидетельствует о лобной дисфункции, как о ведущем патофизиологическом механизме развития данных расстройств. При этом в основе когнитивных нарушений лежит снижение активности психических процессов, трудности переключения когнитивных программ и недостаточность контроля текущей когнитивной деятельности[70,9,51,8,54]. .

Наличие расстройств когнитивных функций мы исследовали по тесту MMSE. (табл. 3.2.5.). ПИКН сопровождается затруднениями во всех когнитивных сферах, но в наибольшей степени страдают внимание, интеллектуальные операции,пространственныйпраксис и гнозис. Память в большинстве случаев ПИКН страдает вторично из-за недостаточной активности и избирательности воспроизведения при относительной сохранности запоминания и хранения информации.Однако у части пациентов с ПИКН определяется более выраженное расстройство памяти с признаками первичной недостаточности запоминания поступающей информации. У таких пациентов нейропсихологические методы исследования свидетельствуют о так называемом «гиппокампальном» типе мнестических расстройств: отмечается значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением, вплетения постороннего материала, подсказки при воспроизведении малоэффективны. По нашим наблюдениям, «гиппокампальный» тип нарушений памяти является прогностически неблагоприятным признаком в отношении развития когнитивных нарушений. Когнитивных нарушений у таких пациентов носит смешанный (сосудисто-дегенеративный) характер. Таким образом, специфический характер мнестических расстройств может служить ранним признаком присоединения дополнительного дегенеративного процесса.

3.3 ОЦЕНКА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение ПИКН должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого развивается ПИКН (атеросклероз, артериальная гипертония, инсульты, васкулиты и др.), устранение неврологических и психопатологических синдромов, улучшение церебральной циркуляции и метаболических процессов. Учитывая, что большая часть больных с ПИКН находится в пожилом и старческом возрасте, необходимо проводить адекватную терапию сопутствующих соматических заболеваний, течение которых оказывает существенное влияние на нервно-психический статус больных.

С целью улучшения мозгового кровотока и метаболизма используют препараты различных групп. В качестве вазоактивных препаратов назначаются инстенон, циннаризин, пентоксифиллин, ницерголин, винпоцетин, препараты гинкго билоба, производные никотиновой кислоты. Поскольку в патогенезе ПИКН определенная роль принадлежит оксидантному стрессу, патогенетически оправданным представляется проведение антиоксидантной терапии. Считается перспективным использование антагониста глутаматных N-метил-D-аспартат-рецепторов - мемантина, действующего на оксидантный стресс и процессы эксайтотоксичности. Среди антагонистов кальциевых каналов предпочтение имеет нимодипин, который действует преимущественно на церебральном уровне. В качестве метаболических средств применяются церебролизин, пирацетам, энцефабол, актовегин, милдронат и др. Ноотропные средства оказывают благоприятное воздействие на наиболее «подвижные» составляющие когнитивной деятельности: концентрацию внимания, скорость обработки информации и память.

Одним из наиболее перспективных направлений в лечении когнитивных нарушений является -- цитидин-5-дифосфохолин. Цитидин-5-дифосфохолин CDP-холин (ЦДФ-холин) -- является незаменимым предшественником фосфатидилхолина (лецитина), основного структурного компонента всех клеточных мембран, включая нейрональные мембраны. Структурная формула препарата цитидин-5-дифосфохолин, CDP-холин (ЦДФ-холин) во многом объясняет его многочисленные фармакологические эффекты, так как в ней присутствуют и нуклеотидная составляющая, и СН3-группы, и двойные мостики связей, и многое другое [1,22].

Фармакологические эффекты Цераксона изучались в многочисленных экспериментальных исследованиях, проводившихся invivo и invitro в различных странах в течение более чем 20 лет [89,46,51,8,16].

К основным эффектам Цераксона относят: активацию биосинтеза фосфатидилхолина (цитидин-5-дифосфохолина); поддержание нормального уровня кардиолипина и сфингомиелина; прямое участие в синтезе ацетилхолина; стимуляцию синтеза глутатиона; ингибирование процессов перекисного окисления липидов; восстановление активности Na+-K+-АТФ-азы; угнетение активности фосфолипазы А2; снижение глутаматиндуцированного апоптоза; активацию энергетических процессов в нейронах; активацию цитохромоксидаз в митохондриях нейронов (нормализацию процессов тканевого дыхания). Указанные фармакологические эффекты позволили успешно применять цераксон для защиты и восстановления нервной ткани при ее ишемии вследствие нарушения мозгового кровообращения при инсультах, после черепно-мозговых травм, при дисциркуляторной энцефалопатии различного генеза.

Цераксон входит в стандарты лечения ишемического инсульта в ряде стран Европы [55,56] в связи с доказанными дозозависимыми эффектами в виде уменьшения зоны пенумбры. Он комплексно воздействует на ЦНС: оказывает поддерживающее и восстанавливающее (регенераторно-репаративное) структурное воздействие, оптимизирует метаболические и энергетические процессы и нейромедиаторный обмен, улучшает синаптическую передачу, тормозит каскадные процессы и уменьшает образование свободнорадикальных соединений. Цераксон рекомендован для применения на всех этапах лечения (включая острейший период) травмы головного мозга и инсульта. Наличие пероральной и парентеральной форм делает удобным использование препарата как в амбулаторной практике, так и у стационарных больных. Биологическая доступность препарата практически равна 100%. Будучи аналогом эндогенного цитиколина, препарат на 84% включается в обменные процессы, прежде всего в нервной ткани [46,61].

Имеются доказательства того, что цитиколин влияет на отложение в-амилоида -- нейротоксичного белка, который играет важную роль в патогенезе болезни Альцгеймера (БА). Доказано, что степень когнитивной дисфункции и нейродегенерации при экспериментальной БА пропорциональна накоплению в-амилоида [82]. На модели БА было показано, что цитиколин уменьшает количество дегенерированных нейронов в гиппокампе крыс, нейродегенерация у которых была вызвана инъекцией в-амилоидного белка [47]. Высказываются предположения о том, что цитиколин может стимулировать регенерацию нейронов у пациентов с БА, но подтверждение этой гипотезы нуждается в целенаправленных клинических исследованиях.

При ПИКН назначать препарат Цераксон (цитиколин -цитидин-5-дифосфохолин) по 1000 мг 2 раза в сутки паренттерально в течение 10 дней, затем по 300 мг 2 раз в сутки перорально в течение 20 дней.

Переносимость препарата хорошая, что позволяет рекомендовать Цераксон в базовую терапию больных ХНМК.

Когнитивные нарушения являются одним из наиболее ранних клинических проявлений хронической недостаточности мозгового кровообращения, их выраженность и темп прогрессирования в значительной степени определяют прогноз заболевания и его исход. Своевременный и адекватный выбор терапевтической тактики при данных видах поражения мозга, способствует сдерживанию прогрессирующего характера нарастания нейропсихологических нарушений, положительной динамике в интеллектуально-мнестической и эмоционально-мотивационной сферах. Считается, что применение препаратов, обладающих нейротрофическим и нейропротективным действием, может иметь очень существенное значение в лечебной тактике.

Субъективно оценивая действие препарата, пациенты указывали на уменьшение выраженности и частоты головных болей, головокружений, ощущение тяжести в голове, снижение утомляемости, эмоциональной лабильности. Отдельно исследуемые отмечали улучшения аппетита, ощущение легкости, появление желания работать, жить, двигаться.

Субъективный клинический эффект терапии у большинства пациентов начинал проявляться к 10-14-му дню лечения и стабилизировался в среднем к 18-20-м суткам.

Как видно из таблицы 3.3.1. у больных основного групп уменьшился (P<0,01) средний рейтинговый балл оценки выраженности субъективных симптомов.

У больных контрольной группы головная боль, головокружение, утомляемость на момент осмотра уменьшилась, но без достоверных различий по сравнение с показателями до лечения (табл. 3.2.8. и 3.2.9.).

Влияние препарата Цераксон на динамику субъективной симптоматики у обследованных больных контрольной группы.

Анализ клинических данных показал, что наиболее заметный лечебный эффект Цераксон, сравнении со второй группой больных наблюдался в отношении таких проявлений цереброваскулярной недостаточности, как астенический и цефалгический синдромы, головокружения, нарушение памяти, эмоциональная лабильность, снижение работоспособности. Несколько меньше влиял на нарушение слуха, речи, неустойчивость при ходьбе, потери сознания. Суммарные данные по влиянию Цераксон на отдельные клинические симптомы представлены в табл. 3.3.1.

Таблица 3.3.1.

Влияние препарата Цераксон на динамику субъективной симптоматики у обследованных больных,%

Субъективный симптом	Основная группа ,n=25	Группасравнения,n=25
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.
Головная боль	96,0±3,1	24	64,0±2,2**	16	96,0±2,9	24	80,0±2,5*	20
Головокружение	84,0±2,7	21	52,0±1,6**	13	76,0±2,6	19	60,0±2,2*	15
Шум в голове	60,0±2,5	15	28,0±1,5**	7	52,0±2,5	13	32,0±2,1*	8
Нарушение сна	72,0±2,7	18	44,0±1,6*	11	80,0±2,5	20	64,0±2,3	16
Утомляемость	76,0±2,9	19	40,0±1,8**	10	68,0±2,8	17	40,0±2,3*	10
Нарушение памяти	88,0±3,1	22	64,0±2,1*	16	84,0±2,8	21	72,0±2,3	18

Примечание: *р<0,05 между результатами до лечения и после лечения.

**р<0,01 между результатами до лечения и после лечения.

Нами проведена оценка нейропсихологических и экспериментально-психологических результатов в динамике лечения. Проведённое нейропсихологической тестирование показало положительное влияние курса Цераксон на динамику когнитивных функций. Препарат влиял на объём непосредственного запоминания, улучшал внимания, память, мышление.

Так общий балл по шкале MMSE у больных основной группы составил до лечения 23,2±0,14 балла, после лечения 27,5±0,11 балла (P<0,01). У больных группы сравнения до лечения составило до лечения 23,1±0,18 балла, после лечения25,3±0,14 балла (P<0,05) Процент динамики составил 15% у первой группе.У больных группы сравнения соответственно 8,6% (таблица 3.3.2.).

Таблица 3.3.2.

Средние показатели умственного состояния больных по шкале MMSEу больных основной группы и группы сравнения на фоне комплексной терапии с включением Цераксон.

Показатели	Основная группа, n=25	Группа сравнения, n=25
	До лечения	После лечения	До лечения	Послелечения
MMSE	23,2±0,14	27,5±0,11**	23,1±0,18	25,3±0,14*

Примечание: *р<0,05 между результатами до лечения и после лечения.

**р<0,05 между результатами до лечения и после лечения.

Как видно из выше приведенных результатов на фоне лечения Цераксоном отмечается улучшение показателей шкалы MMSE.

Нами проведен анализ темпа сенсомоторных реакций и внимания по таблицам Шульте у больных обеих групп на фоне лечения Цераксоном. Анализ выявил, что у больных основной группы затраченное время составило до лечения 73,52±085 сек. и после лечение 63,81±0,45 сек.(P<0,01). У больных группы сравнения затраченное время составило до лечения 74,43±0,49 сек. и после лечения 70,0±0,54 сек.(P<0,05).

Таблица 3.3.3.

Динамика средних показателей таблицы Шульте у больных основной группы и группы сравнения на фоне комплексной терапии с включением Цераксон

Показатели	Основная группа (n=25)	Группа сравнения (n=25)
	До лечения	После	До лечения	После

Нами проведен анализ кратковременной и долговременной памяти по тесту на запоминание 10 слов у больных обеих групп на фоне лечения Цераксоном.

Анализ выявил, что у больных основной группы кратковременная память равнялось, в группе до лечения 3,3±0,12 слов и после лечение 5,7±0,12слов (P<0,01). У больных группы сравнения кратковременная память составило подгруппе до лечения 3,1±0,10 слов и после лечения 4,2±0,10 слов (P<0,05).

Долговременная память у больных основной группы составило группе до лечения 4,5±0,1 слов и после лечение 7,1±0,1слов (P<0,01).У больных группы сравнения долговременная память составило группе до лечения 4,8,0±0,1 слов и после лечения 6,1±0,1 слов (P<0,05).

Продуктивность запоминания у больных основной группы составила в первой подгруппе до лечения 49,3±0,4 и после лечения 71,5±0,3 (P<0,05). Контрольной группе продуктивность запоминания составила группе до лечения 47,3±0,3 и после лечения 63,5±0,3 (P<0,05).

За время проведённой терапии наблюдались следующие побочные эффекты: гипотония, сухость во рту, головная боль. Однако эти жалобы были в начале лечения и проходили самостоятельно. Протокола исследования не приводили. В целом Цераксон хорошо переносится больными. Доля нежелательных реакций минимальна (2%), и в большинстве случаев не требовалось отмены препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Более чем у половины пациентов, перенёсших инсульт, развиваются когнитивные нарушения, которые могут быть связаны не только с самим инсультом, но и с сопутствующим сосудистым или дегенеративным поражением мозга. Нейропсихологические нарушения замедляют процесс функционального восстановления после инсульта и могут служить неблагоприятным прогностическим признаком. Раннее распознавание и адекватная коррекция нейропсихологических нарушений с помощью нейротрофических средств и других препаратов, усиливающих когнитивные функции, может повысить эффективность процесса реабилитации и замедлить отставленное прогрессирование когнитивных нарушений.