Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Хирургия 5А510112

ДИССЕРТАЦИЯ

Для получения степени магистра

ТАШЛАНОВ БОБУРБЕК МАХАМАДЖАНОВИЧ

Научный руководитель: к.м.н., доцент Хамдамов Х.Х

Андижан - 2015

ОГЛАВЛЕНИЯ

панкреатит острый деструктивный

АННОТАЦИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ФОРМЫ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

1.1 Классификация

1.2 Методы диагностики

1.3 Оценки тяжести состояния больных и прогноз заболевания

1.4 Лечебная тактика при остром панкреатите

1.5 Консервативные методы лечения

1.6 Хирургическая лечения острого панкреатита и его осложнений

1.7 Малоинвазивные вмешательства

Заключения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы обследования и лечения больных с острым пакреатитом

2.2 Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОЕВЛЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА ДВУХ ГРУПП

3.1 Результаты лабораторной диагностики ОП основной группы

3.2 Результаты лабораторной диагностики ОП контрольной группы

ГЛАВА.4 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

4.1 Малоинвазивное хирургическое лечения больных с острым деструктивным панкреатитом

4.2 Результаты малоинвазивного хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

АННОТАЦИЯ

К МАГИСТЕРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ

на тему:

«СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА»

Актуальность: Проблема диагностики и лечения острого панкреатита считается на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии (Губергрии Н.Б., Христич Т.Н. 2000; Костюченко А.Л. Филин В.И. 2000; Ермолов А.С. 2000; Маратов Ю.Б. и другие 2002; Савельев В.С. 2006). Острый панкреатит по частоте занимает третье место после аппендицита и острого холецистита (Багненко С.Ф.2004), а его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости составляет 11-16,5% (Нестеренко Ю.А., 1999, Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., 2000, Багненко С.Ф., и другие 2004).Распространенность данного заболевания варьирует от 48 до 238 случаев на 1 миллион населения (Kingsnorth A.N., Galloway S.W. 1995) и продолжает увеличиваться. Несмотря на определенные успехи в совершенствовании диагностики острого панкреатита, диагностические ошибки в стационаре достигают 26%, а с подозрением на другие острые хирургические заболевания оперируются до 17,2% больных ОП (Хрячков В.В., Алферов В.А., 1995; Мамонтов В.В., 2001; Яицкий Н.А. и соавт., 2003).

Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне и колеблется в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3-6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 20 - 45% (Толстой А.Д., 1997; Ермолов А.С.исоавт., 2001; Heath D., etal., 1995; Beger H.G., etal., 1997; Gullo L., etal., 2002). В то же время, благодаря совершенствованию патогенетической направленной интенсивной терапии изменилась лишь структура летальности при тяжелом панкреатите. Так, если 30 лет назад большая часть смертельных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений (Савельев B.C. и соавт., 2003; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2003).

Высокая частота «поздних» смертельных исходов доказывает актуальность проблемы адекватной профилактики инфицирования при тяжелом панкреатите и своевременной диагностики развившихся гнойных осложнений (Гельфанд Е.Б., 1999; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Сопия Р.А., 2001; Uhl W. etal., 1998; Isenmann R., Beger H.G., 2001).

Одной из важнейших проблем продолжает оставаться выбор лечебной тактики при остром панкреатите. Остаются нерешёнными и дискута-бельными вопросы о методах консервативного и хирургического лечения при различных формах острого панкреатита (Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Филимонов М.И., с соавт., 2000; Lankisch P.G. etal., 1997; Jonson C.D., Imrie C.W., 1999; Slavin J. et al.2001). Существуют разногласия о показаниях к оперативному лечению, сроках и способах его проведения (Мумладзе Р.Б. и соавт., 2004; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Bradley E.L.HI, 1999).

Лапароскопия является лечебно-диагностическим методом, с помощью которого можно дифференцировать клинические формы ОП и характер патологического процесса [Назыров Ф.Г., 2001; Greutzfeldt W., 1981].

Данные о результатах хирургического лечения острого панкреатита в нашей стране остаются противоречивыми. Так, по регионам РФ и по стационарам г. Москвы послеоперационная летальность из года в год колеблется в широком диапазоне - от 5 до 50% и более (Ермолов А.С. и соавт. 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003).

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, неопределенность в вопросах классификации и способах оценки тяжести острого панкреатита, трудности ранней диагностики тяжелых форм заболевания, неоднозначность подходов в вопросах лечебной тактики и неудовлетворительные результаты лечения острого панкреатита определяют необходимость дальнейшей разработки клинических аспектов данной патологии. Указанные проблемы диагностики и лечения острого панкреатита, имеющие важное теоретическое и практическое значение, обосновывают актуальность и необходимость проведения исследований, направленных на их решение.

Цель: Улучшение результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом путём применения эндовидеолапароско-пических малоинвазивных оперативных вмешательств.

Задачи:

1.Определить распространённость острого деструктивного панкреатита по РНЦЭМП АФ экстренной хирургии.

2. Разработать малоинвазивное хирургическое лечение больных с острым деструктивным панкреатитом, заключающееся в рациональном последовательном применении эндовидеолапароскопических оперативных вмешательств.

3. Разработать алгоритм малоинвазивных, хирургических, оперативных вмешательств.

4. Сравнить результаты малоинвазивного хирургического лечения с открытым оперативным лечением больных с острым деструктивным панкреатитом.

Научная новизна:

Малоинвазивные хирургическое лечение, позволяющее избе-жать открытых оперативных вмешательств при остром деструктив-ном панкреатите.

Определены показания и противопоказания к применению малоинвазивного оперативного лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Доказано преимущество малоинвазивного оперативного перед открытыми методами хирургического лечения острого деструктивного панкреатита.

Практическая значимость

Применение лечебной тактики с учетом сроков (фазы и периодов) и клинической формы острого деструктивного панкреатита (легкой и тяжелой), позволяют снизить: частоту развития ранних системных и поздних гнойно-септических осложнений, что, в свою очередь, влияет на снижение уровня общей и послеоперационной летальности. Малоинвазивная хирургическая технология является эффективным методом оперативного лечения больных с острым деструктивным панкреатитом. Она позволяет улучшить результаты лечения данной патологии, сократить сроки пребывания больного на койке, уменьшить как количество послеоперационных осложнений, так и летальность. Она может быть использована в практической работе любого общехирургического отделения.

С целью повышения эффективности оперативного лечения острого деструктивного панкреатита рекомендуется применение малоинвазивного хирургического лечения, заключающегося в применения эндовидеолапароскопических, оперативных, вмешательств.

Применение малоинвазивного оперативного лечения должна определяться этиологическим фактором острого панкреатита и характером его осложнений.

Показаниями к применению малоинвазивного хирургического лечения являются:

острый панкреатит с парапанкреатитом;

острый панкреатит с нагноившейся псевдокистой или абсцессом сальниковой сумки,

острый панкреатит, с парапанкреатической и забрюшинной флегмоной;

острый панкреатит в сочетании с деструктивным холециститом;

острый панкреатит, холедохолитиаз с механической желтухой.

Противопоказаниями к применению предлагаемого способа являются:

разлитой гнойный перитонит;

-обширная гнилостно-некротическая забрюшинная флегмона. - обширная гнилостно-некротическая забрюшинная флегмона. - нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке); 

-после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

противопоказано у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, неустойчивой гемодина-микой.

Материалы исследования:

На протяжении 2010-2014 года на базе кафедры «ФУВ, хирургических болезней с курсом анестезиологии-реаниматологии» будут проанализированы различные методы лечения 63 больных по поводу острого деструктивного панкреатита.

Все больные будут разделены на две группы основная и контрольная. В основной группе были использованы малоинвазивные методы: эндовидеолапароскопические и малоинвазивные оперативные вмешательства.

В контрольной группе были использованы традиционные оперативные вмешательства.

Результаты традиционного хирургического и малоинвазивного способов лечения острого деструктивного панкреатита будут изучены по архивным данным в базе кафедры «ФУВ хирургии, скорой медицинской помощи, анестезиологии-реаниматологии».

Целенаправленно и комплексно будут изучены больные, поступившие с острым деструктивным панкреатитом с 2010-2014 года.

Методы исследования:

1.Общие клинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки)

2.Специальные методы исследования (обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, КТ)

Календарный план работы:

Октябрь-2012-Ноябрь-2012 Написание аннотации и утверждение темы.

Ноябрь-2012-Сентябрь-2013 Написание лит.обзора, методика исследование. Написание статей

Сентябрь-2013-Сентябрь-2014 Написание 3 главы, первичного материала, работа в архиве. Написание статей

Сентябрь-2014-Март-2015 Написание 4 главы, вывода, заключение.

Подготовка чернового варианта. Написание статей

Март-2015-Май-2015 Написание доклада, подготовка слайдов.

Подготовка белового варианта работы. Написание статей.

Май-2015-Июнь-2015 Подготовка к апробации, защите.

Выводы

1.Малоинвазивное оперативное лечение малотравматично, ранний диагностики, технически доступно и дает возможность повысить эффективность лечения больных с острым деструктивном панкреатитом.

2.Рациональная последовательность применения эндовидеолапароскопических оперативных вмешательств позволяет избежать открытого традиционного оперативного лечения острого деструктивного панкреатита.

3. Применение малоинвазивного хирургического лечения по сравнению с открытым оперативным лечением острого деструктивного панкреатита уменьшает как количество осложнений с 37,1% до 15,9%, так и летальность с 30 до 15,9.

Научный руководитель кафедры

к.м.н., доцент: ХамдамовХ.Х.

Студент магистратуры Ташланов Б.М.

MINISTRY OF HIGHER AND SECONDARY SPECIAL EDUCATION OF THE REPUBLIC OF UZBEKISTAN

MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF UZBEKISTAN UZBEKISTAN

ANDIJAN STATE MEDICAL INSTITUTE

FACULTY: Therapeutic Student Magistrates: Tashlanov B.M.

CHAIR: Surgical Diseases

Supervisor: docent Khamdamov H.H.

Academic year: 2012-2015 Speciality: Surgical

Annotation

Actuality: The problem of diagnosis and treatment of acute pancreatitis is considered today one of the most complex surgical gastroenterology (Gubergrii NB Hristich TN 2000; Kostyuchenko AL Filin VI in 2000; Yermolov AS 2000; Marat Yu and others 2002; Savelyev VS 2006).

Acute pancreatitis frequency ranks third after appendicitis and acute cholecystitis (Bagnenko S.F.2004), and its share in the overall structure of acute abdominal diseases is 11-16,5% (Nesterenko Yu 1999 Burnevich C .Z., Gelfand BR 2000 Bagnenko SF and others 2004).

The prevalence of the disease varies from 48 to 238 cases per 1 million of population (Kingsnorth AN, Galloway SW 1995) and continues to increase. Despite of some progress in improving the diagnosis of acute pancreatitis, diagnostic errors in a hospital reach 26%, and with suspicion on other acute surgical diseases operated to 17.2% of patients with OP (Khryachkov VV, VA Alferov, 1995; Mamontov VV, 2001; Yaitsky NA et al., 2003).

Overall mortality in acute pancreatitis in the past 10 years at the same level and varies depending on the specific weight of destructive forms of the disease within 3-6%. Mortality in severe acute pancreatitis is maintained between 20 - 45% (AD Tolstoy, 1997; Yermolov A.S.isoavt., 2001; Heath D., etal., 1995; Beger HG, etal., 1997; Gullo L., etal., 2002).At the same time, thanks to the improvement of the pathogenesis of intensive therapy aimed at only changed the structure of mortality in severe pancreatitis. So if 30 years ago, most of the deaths accounted for the early phase of the disease, it is now from 50 to 80% of patients die in the later stages of the disease as a result of the development of septic complications (BC Saveliev et al., 2003; Grigoryev EG , Cohen AS, 2003).

The high frequency of "late" deaths proves the urgency of the problem of adequate prevention of infection with severe pancreatitis and timely diagnosis of developed septic complications (EB Gelfand, 1999; Kostyuchenko AL, Vladimir Filin, 2000; Sopiya RA 2001; Uhl W. etal., 1998; Isenmann R., Beger HG, 2001).

One of the main problems remains the choice of treatment strategy in acute pancreatitis. Remain unresolved and debatable questions on the methods of conservative and surgical treatment for various forms of acute pancreatitis (Vashetko RV et al., 2000; Filimonov MI, et al., 2000; Lankisch PG etal., 1997; Jonson CD, Imrie CW, 1999; Slavin J. et al.2001). There is disagreement about the indications for surgery, timing and methods of its conduct (Mumladze RB et al., 2004; Shapoval'yants SG et al., 2005; Savelyev BC et al., 2005; Danilov MV, Glabay VP 2005; Bradley ELHI, 1999).

Laparoscopy is a diagnostic and treatment method that can be used to differentiate clinical forms OP and the nature of the pathological process [FG Nazirov, 2001; Greutzfeldt W., 1981].

Data on the results of surgical treatment of acute pancreatitis in our country remains controversial. So, by region and by hospitals of Moscow postoperative mortality from year to year varies over a wide range - from 5 to 50% or more (Yermolov A.S.isoavt. 2001; Savelyev BC et al., 2003).

Thus, the steady increase in the incidence of acute pancreatitis, especially the destructive forms of uncertainty in matters of classification and methods of assessing the severity of acute pancreatitis, the difficulty of early diagnosis of severe forms of the disease, the ambiguity of approaches to the treatment policy and unsatisfactory treatment of acute pancreatitis determine the need for further development of the clinical aspects this pathology. These problems of diagnosis and treatment of acute pancreatitis which have important theoretical and practical significance, the urgency and the need for research aimed at solving them.

Aim: Improve the results of treatment of patients with acute destructive pancreatitis by applying endovideolaparoskoscopic minimally invasive surgeries.

Objectives:

1. To determine the prevalence of acute destructive pancreatitis RSCEMC AB emergency surgery.

2. To develop a minimally invasive surgical treatment of patients with acute destructive pancreatitis which lies in the rational use of sequential endovideolaparoskopicheskih surgeries.

3. To develop the algorithm of minimally invasive surgical operations.

4. Compare the results of minimally invasive surgical treatment of open surgical treatment of patients with acute destructive pancreatitis.

Scientific novelty:

Minimally invasive surgical treatment for avoiding open surgery in acute destructive pancreatitis.

Indications and contraindications to the use of minimally invasive surgical treatment of patients with acute destructive pancreatitis.

Proven benefits of minimally invasive surgical techniques to open surgical treatment of acute destructive pancreatitis.

 The practical significance:

The use of medical tactics, taking into account the timing (phases and periods) and clinical forms of acute destructive pancreatitis (light and heavy), can reduce the sample rate of the system early and late septic complications, which in turn, affects the reduction of total and postoperative mortality. Minimally invasive surgical technique is an effective method of surgical treatment of patients with acute destructive pancreatitis. It allows you to improve the results of treatment of this disease, reduce the time of hospital stay, to reduce the number of postoperative complications and mortality. It can be used in the practical work of any general surgery department.

In order to increase the effectiveness of surgical treatment of acute destructive pancreatitis it's recommended to use a minimally invasive surgical treatment which is the use of surgical endovideolaparoscopic surgicaloperations.

The use of minimally invasive surgical treatment should be determined by the etiological factor of acute pancreatitis and the nature of its complications.

Indications for use of minimally invasive surgical treatment are:

? acute pancreatitis, with parapancreatitis;

? acute pancreatitis with pseudocyst or abscess festering packing bags,

? acute pancreatitis, with parapancreatic and retroperitoneal phlegmon;

? acute pancreatitis in combination with destructive cholecystitis;

? acute pancreatitis, choledocholithiasis with obstructive jaundice.

Contraindications to the use of the method are:

? spilled purulent peritonitis;

? -Extensive putrid-necrotic retroperitoneal abscess. - Extensive rotten necrotic retroperitoneal abscess. - Hemodynamic instability (endotoxin shock);

-after multiple abdominal surgery (pronounced cicatricial process of the anterior abdominal wall and giant ventral hernia).

? contraindicated in elderly patients with concomitant cardiovascular diseases, unstable hemodynamics.

Materials research:

During 2010-2014, on the basis of the department "HFC, surgical diseases with a course of anesthesiology and intensive care" will analyze various methods of Wana-treatment of 63 patients with acute destructive pancreatitis.

All patients will be divided into two groups, basic and control. In the study group were used minimally invasive techniques: endovideolaparoscopic and minimally invasive surgery.

In the control group it was used traditional surgery.

The results of conventional surgical and minimally invasive treatments for acute destructive panrenkreatita will examine historical data in the database of the department "HFC surgery, emergency care, anesthesiology and intensive care."

Focused and integrated will be studied patients admitted with acute destructive pancreatitis from 2010-2014 year.

Methods of research:

1. General clinical studies (complete blood count, urinalysis, blood chemistry, ECG, chest X-ray)

2.Special methods of research (survey abdominal radiography, ultrasound, CT)

Work Schedule:

October 2012-November 2012 Writing annotation and approval issues.

November 2012-January 2013 literary observe, research methodology. Writing Articles

September 2013-September 2014 Writing chapter 3, the raw material, works in the archives. Writing Articles

September 2014-March 2015 Writing 4 chapters, findings, conclusions.

Preparation of the draft. Writing Articles

March 2015-May 2015 report writing, preparation of slides.

Preparation Belov job option. Writing articles.

May 2015-April 2015 Preparation for testing and protection.

Supervisor

"CCF surgery, emergency care,

anesthesiology and intensive care "

MD, associate dotsent: Khamdamov H.H.

Student Magistrates:

 "CCF surgery, emergency care,

anesthesiology and intensive care, " Tashlanov BM

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

АДср - среднее артериальное давление;

AJ1T - аланинаминотрансфераза;

ACT - аспартатаминотрансфереза;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

ИЛИ - индекс лейкоцитарной интоксикации по Островскому;

ИТ - индекс тяжести;

ИТШ - инфекционно-токсический шок;

КТ - компьютерная томография;

ЛДГ - лактатдегидрогенеза;

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикация по Кальф-Калифу;

МСМ - молекулы средней массы;

ОДП - острый деструктивный панкреатит;

ОКН - острая кишечная непроходимость;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПЖ - поджелудочная железа;

ПН - панкреонекроз;

ПОН - полиорганная недостаточность;

ППНаО - поздние постнекротические асептические осложнения;

ППНсО - поздние постнекротические септические осложнения;

РПНаО - ранние постнекротические асептические осложнения;

РПНсО - ранние постнекротические септические осложнения;

ССВР - синдром системной воспалительной реакции;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия;

ЦВД - центральное венозное давление;

ЧСС - частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность: Проблема диагностики и лечения острого панкреатита считается на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии (Губергрии Н.Б., Христич Т.Н. 2000; Костюченко А.Л. Филин В.И. 2000; Ермолов А.С. 2000; Маратов Ю.Б. и другие 2002; Савельев В.С. 2006). Острый панкреатит по частоте занимает третье место после аппендицита и острого холецистита (Багненко С.Ф.2004), а его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости составляет 11-16,5% (Нестеренко Ю.А., 1999, Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., 2000, Багненко С.Ф., и другие 2004).Распространенность данного заболевания варьирует от 48 до 238 случаев на 1 миллион населения (Kingsnorth A.N., Galloway S.W. 1995) и продолжает увеличиваться. Несмотря на определенные успехи в совершенствовании диагностики острого панкреатита, диагностические ошибки в стационаре достигают 26%, а с подозрением на другие острые хирургические заболевания оперируются до 17,2% больных ОП (Хрячков В.В., Алферов В.А., 1995; Мамонтов В.В., 2001; Яицкий Н.А. и соавт., 2003).

Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне и колеблется в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3-6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 20 - 45% (Толстой А.Д., 1997; Ермолов А.С.исоавт., 2001; Heath D., etal., 1995; Beger H.G., etal., 1997; Gullo L., etal., 2002). В то же время, благодаря совершенствованию патогенетической направленной интенсивной терапии изменилась лишь структура летальности при тяжелом панкреатите. Так, если 30 лет назад большая часть смертельных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений (Савельев B.C. и соавт., 2003; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2003).

Высокая частота «поздних» смертельных исходов доказывает актуальность проблемы адекватной профилактики инфицирования при тяжелом панкреатите и своевременной диагностики развившихся гнойных осложнений (Гельфанд Е.Б., 1999; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Сопия Р.А., 2001; Uhl W. etal., 1998; Isenmann R., Beger H.G., 2001).

Одной из важнейших проблем продолжает оставаться выбор лечебной тактики при остром панкреатите. Остаются нерешёнными и дискута-бельными вопросы о методах консервативного и хирургического лечения при различных формах острого панкреатита (Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Филимонов М.И., с соавт., 2000; Lankisch P.G. etal., 1997; Jonson C.D., Imrie C.W., 1999; Slavin J. et al.2001). Существуют разногласия о показаниях к оперативному лечению, сроках и способах его проведения (Мумладзе Р.Б. и соавт., 2004; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Bradley E.L.HI, 1999).

Лапароскопия является лечебно-диагностическим методом, с помощью которого можно дифференцировать клинические формы ОП и характер патологического процесса [Назыров Ф.Г., 2001; Greutzfeldt W., 1981].

Данные о результатах хирургического лечения острого панкреатита в нашей стране остаются противоречивыми. Так, по регионам РФ и по стационарам г. Москвы послеоперационная летальность из года в год колеблется в широком диапазоне - от 5 до 50% и более (Ермолов А.С. и соавт. 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003).

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, неопределенность в вопросах классификации и способах оценки тяжести острого панкреатита, трудности ранней диагностики тяжелых форм заболевания, неоднозначность подходов в вопросах лечебной тактики и неудовлетворительные результаты лечения острого панкреатита определяют необходимость дальнейшей разработки клинических аспектов данной патологии. Указанные проблемы диагностики и лечения острого панкреатита, имеющие важное теоретическое и практическое значение, обосновывают актуальность и необходимость проведения исследований, направленных на их решение.

Цель: Улучшение результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом путём применения эндовидеолапароско-пических малоинвазивных оперативных вмешательств.

Задачи:

1.Определить распространённость острого деструктивного панкреатита по РНЦЭМП АФ экстренной хирургии.

2. Разработать малоинвазивное хирургическое лечение больных с острым деструктивным панкреатитом, заключающееся в рациональном последовательном применении эндовидеолапароскопических оперативных вмешательств.

3. Разработать алгоритм малоинвазивных, хирургических, оперативных вмешательств.

4. Сравнить результаты малоинвазивного хирургического лечения с открытым оперативным лечением больных с острым деструктивным панкреатитом.

Научная новизна:

Малоинвазивные хирургическое лечение, позволяющее избе-жать открытых оперативных вмешательств при остром деструктив-ном панкреатите.

Определены показания и противопоказания к применению малоинвазивного оперативного лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Доказано преимущество малоинвазивного оперативного перед открытыми методами хирургического лечения острого деструктивного панкреатита.

Практическая значимость

Применение лечебной тактики с учетом сроков (фазы и периодов) и клинической формы острого деструктивного панкреатита (легкой и тяжелой), позволяют снизить: частоту развития ранних системных и поздних гнойно-септических осложнений, что, в свою очередь, влияет на снижение уровня общей и послеоперационной летальности. Малоинвазивная хирургическая технология является эффективным методом оперативного лечения больных с острым деструктивным панкреатитом. Она позволяет улучшить результаты лечения данной патологии, сократить сроки пребывания больного на койке, уменьшить как количество послеоперационных осложнений, так и летальность. Она может быть использована в практической работе любого общехирургического отделения.

С целью повышения эффективности оперативного лечения острого деструктивного панкреатита рекомендуется применение малоинвазивного хирургического лечения, заключающегося в применения эндовидеолапароскопических, оперативных, вмеша-тельств.

Применение малоинвазивного оперативного лечения должна определяться этиологическим фактором острого панкреатита и характером его осложнений.

Показаниями к применению малоинвазивного хирургического лечения являются:

острый панкреатит с парапанкреатитом;

острый панкреатит с нагноившейся псевдокистой или абсцессом сальниковой сумки,

острый панкреатит, с парапанкреатической и забрюшинной флегмоной;

острый панкреатит в сочетании с деструктивным холециститом;

острый панкреатит, холедохолитиаз с механической желтухой.

Противопоказаниями к применению предлагаемого способа являются:

разлитой гнойный перитонит;

-обширная гнилостно-некротическая забрюшинная флегмона. - обширная гнилостно-некротическая забрюшинная флегмона. - нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке); 

-после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

противопоказано у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, неустойчивой гемодина-микой.

Материалы исследования:

На протяжении 2010-2014 года на базе кафедры «ФУВ, хирургических болезней с курсом анестезиологии-реаниматологии» будут проанализиро-ваны различные методы лечения 63 больных по поводу острого деструктивного панкреатита.

Все больные будут разделены на две группы основная и контрольная. В основной группе были использованы малоинвазивные методы: эндовидеолапароскопические и малоинвазивные оперативные вмешательства.

В контрольной группе были использованы традиционные оператив-ные вмешательства.

Результаты традиционного хирургического и малоинвазивного способов лечения острого деструктивного панкреатита будут изучены по архивным данным в базе кафедры «ФУВ хирургии, скорой медицинской помощи, анестезиологии-реаниматологии».

Целенаправленно и комплексно будут изучены больные, поступившие с острым деструктивным панкреатитом с 2010-2014 года.

Внедрение в практику. Разработанный способ лечения острого деструктивного панкреатита внедрен в практическую деятельность в отделении хирургии Андижанского филиала РНЦЭМП.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ, из них 1 статьи, 2 тезисов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 88 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками и 19 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ФОРМЫ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

ОДП является тяжелой патологией органов брюшной полости и относится к одной из важнейших проблем неотложной абдоминальной хирургии (B.C. Савельев и соавт., 2001; В.К. Гостищев и соавт., 2001; Berger HG, 2000.; Werner J, 2002.)

Этот факт подтверждается, как неуклонно возрастающим уровнем заболеваемости, так и стабильно высокими показателями летальности (В.А. Кубышкин и соавт., 2000, А.Л. Костюченко и соавт., 2001, Halonen P.I. et al, 2000Г)

Если в недалеком прошлом это заболевание встречалось достаточно редко от 0,5% до 4% (А.А. Шалимов и соавт., 1983.; Ю.А. Нестеренко и соавт., 1989), то в настоящее время отмечен неуклонный рост числа больных ОП, которые составляют 20% и более от общего числа больных с экстренной хирургической патологией органов брюшной полости, уступая место лишь острому аппендициту и холециститу (B.C. Савельев и соавт. 2000; В.П. Сажин и соавт., 2001). Особенно возросло число больных с деструктивными формами панкреатита. Если 20-30 лет назад частота деструктивных форм ОП колебалась от 5,3% до 7-8% (В:И. Стручков и соавт., 1976; О.С. Кочнев и соавт., 1985; В.И. Филин и соавт. 1986), то в настоящее время, она достигает 10-14% (М.И'. Филимонов-и соавт., 1999; B.C. Савельев и соавт., 2000; В.К. Гостищев и соавт.,2001;M.А.Шулутко и соавт., 2001.).

Общая летальность при ОДП имеет слабую тенденцию к снижению и на протяжении ряда лет составляет 4-12%. Послеоперационная, летальность при деструктивном панкреатите, по сводным данным ряда авторов, колеблется от 10 до 75% в зависимости от формы заболевания, и характера оперативного вмешательства (B.C. Савельев и соавт., 2001;А.К. Гостищев»и соавт., 2001; В.А. Кубышкин и соавт., 2001, Б.С. Брискин и соавт., 2001; М.В. Данилов и соавт., 2001).

В настоящее время развитие проблемы лечения ОДП в нашей стране и за рубежом характеризуется переходом на позиции дифференцированного применения, как консервативных, так и оперативных методов лечения, в зависимости от формы заболевания. Эти два метода не исключают друг друга, а взаимно дополняют. Совершенствование методов диагностики и патогенетического комплексного лечения ОДП, в последние годы, позволили значительно улучшить результаты лечения отечной и легких форм ОДП, в то время, как вопросы диагностики, показаний и тактики лечения тяжелых, распространенных форм ОДП и его постнекротических осложнений, по-прежнему, остаются далекими от своего окончательного разрешения.

Успех лечения зависит от своевременной диагностики и раннего комплексного лечения, проводимого в полном объеме, с учетом фазы течения заболевания, патофизиологической: сущности клинических проявлений, возраста больных- и адекватного устранения этиологической причины заболевания': (В;С Савельев и соавт., 2000; М.В. Данилов и соавт., 2001; А.Ш.Шулутко и соавт;, 2001;ЛЩкотР. е1 а1, 2000),

При этом, ни один из существующих методов лечения ПН не обеспечивает лечебный эффект во всех случаях. Исходы хирургического лечения тем хуже, чем длительнее сроки заболевания и обширнее некротическое поражение ПЖ.

Методы хирургического лечения ОДП и его постнекротических осложнений широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной и парапанкреатической клетчатке и брюшной полости. Однако, все они, в той или иной степени, в конечном итоге, направлены на создание условий для адекватного дренирования очагов, деструкции, в ПЖ, брюшной полости и окружающих ее клетчаточных пространствах (Ю.А. Нестеренко и соавт., 2001; Э.И. Гальперин и соавт., 2001; А.Н. Лотов и соавт., 2001; А.Ф. Черноусов и соавт., 2001; Кайпег DW ег а1,1999).

1.1 Классификация

В 1992г. в Атланте была принята классификация ОП, основанная на выделении внутрибрюшных и системных осложнений заболевания с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процесса:

1. Отечная форма (интерстициальный) панкреатит.

2. Стерильный панкреонекроз.

3., Инфицированный панкреонекроз.

4. Панкреатогенный абсцесс.

5. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста);

В работе использована данная классификация ОП и его постнекротических осложнений.

В работе разделение деструктивных форм ОП на основании первичного объема деструкции, прежде всего, было произведено с целью определить зависимость тяжести патологического процесса от объема поражения ПЖ и окружающих ее тканей. Данное разделение ОДП на. группы позволило рассматривать течение ОП, как последовательные стадии развития единого процесса.

К ограниченному панкреонекрозу были отнесены патологические процессы с мелкоочаговой и крупноочаговой деструкцией тканей и сохранением большей части нормально функционирующей паренхимы ПЖ (по данным инструментальных методов исследования до 30% ткани поджелудочной железы). В то время, как к распространенному панкреонекрозу относились тотальные (более 60%) и субтотальные (30-60%) поражения ПЖ и вовлечением в воспалительный процесс парапанкреатической и забрюшинной клетчатки.

1.2 Методы диагностики

В настоящее время ОП не представляет собой трудную диагностическую проблему, так как общеклинические проявления заболевания подробно освещены в литературе и достаточно хорошо известны широкому кругу клиницистов (28, 31, 53)

В то же время, анализ данных литературы позволяет признать, что клиника не располагает четкими критериями и методами дифференциального диагноза клинико-морфологических форм ОП и его постнекротических осложнений. Ни один из существующих методов диагностики сам по себе, не может быть признан абсолютно точным для раннего распознавания ПН и его осложнений. Поэтому требуется комплексный подход в диагностике данного заболевания с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных (ультразвукового исследования, лапароскопии, рентгенологических методов исследования, КТ и МРТ) (8; 17, 68).

УЗИ позволяет поставить диагноз ОП в 40-85 % случаев. При« этом отличительными признаками ПН считаются снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счет скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы [Raimondo M:, 2004; Tandon M., 2001].

Наиболее перспективными методами в диагностике ОП и его осложнений являются МРТ и КТ. Чувствительность этох метода исследования составляет 75-100 %, а специфичность - 92-96 % [Baron Т., 1999]. Основаниями для проведения КТ служат дискриминационные показатели моно- и мультифакторных значений, указывающие на тяжелое течение или прогнозирующие органную недостаточность при развитии ОП [Banks Р.А., 1997; Kemppeinen Е, 1996]. Следует выделять пять степеней тяжести заболевания по данным КТ с контрастным усилением, которые могут быть суммированы в виде шкалы интегральной оценки объема и характера поражения при ОП: степень А характеризуется отсутствием некроза и соответствует 0 баллов по шкале Ranson; степень В - некроз ПЖ занимает площадь 33 % и соответствует 2 баллам; степень С - 33-50 % и соответствует 4 баллам; степень D и Е - более 50% некроза ПЖ и соответствует 6 баллам [Banks Р.А., 1997; Reddy M.S., 2004]. Вышеуказанное распределение объемов деструкции соответствовало полученным данным при УЗИ органов брюшной полости. При невозможности измерить объем деструкции при проведении УЗИ, приравнивали одну анатомическую структуру ПЖ к 33% ткани.

Достоинством УЗИ является возможность динамического неинвазивного контроля патологических изменений в ПЖ и окружающих ее тканях. В начальном периоде формирования очагов деструкции, выявление их бывает крайне затруднительным, ввиду избыточного слоя жировой клетчатки или наличия большого количества газов в кишечнике. По мнению большинства авторов (40, 41), для' уточнения диагностических аспектов ОДП, анализ ультразвуковых эхограмм в совокупности с учетом клинических данных обуславливает необходимость применения более сложных диагностических процедур и наметить целесообразную последовательность их проведения.

В этой связи, ряд авторов (14, 29) указывают, что комбинация УЗИ и КТ или УЗИ и МРТ значительно повышает диагностическую точность исследования до 94-98% и позволяет оценить объем первоночальной деструкции. Контрастная КТ является одним из наиболее эффективных неинвавзивных методов диагностики различных форм ОП и его осложнений (14, 29). Информативность томографического исследования при ОП и его осложнениях достигает 9295%. КТ особенно информативна в той стадии развития ОП, когда происходит отграничение воспалительного процесса, что позволяет хорошо регистрировать демаркационную линию, участки деструкции и абсцедирования.

Ценность МРТ заключается не только в выявлении участков панкреонекроза, парапанкреатического абсцесса, но и в установлении их точных размеров, локализации, и доступа.

По мнению большинства авторов (20, 40, 33) рентгенологические методы исследований на раннем этапе развития панкреонекроза не имеют важного диагностического значения. Однако они позволяют выявить косвенные признаки воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости.

Лапароскопия является лечебно-диагностическим методом, с помощью которого можно дифференцировать клинические формы ОП и характер патологического процесса [Назыров Ф.Г., 2001; Greutzfeldt W., 1981].

B.C. Савельев и соавт. (1983) установили абсолютные лапароскопические признаки панкреонекроза:

1. появление перитонеального выпота с высоким уровнем амилазы

2. наличие пятен жирового некроза;

3. парез поперечно-ободочной кишки;

4. инфильтрация и выбухание желудочно-толстокишечной связки.

По мнению B.C. Савельева и соавт. (2000), объективная оценка и прогнозирование тяжести ОП, должны быть проведены у всех больных в течение первых 2 суток госпитализации с целью правильного выбора лечебной тактики.

Важное значение в диагностике причин развития ОДП, принадлежит эндоскопическим методам исследования (эзофагогастродуоденоскопия, релаксационная дуоденоскопия + ЭПСТ), которые позволяют не только детально осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта, но и область Фатерова сосочка, с целью выявления его патологии и, высказать предположение о наличии объемного образования в области ПЖ по таким косвенным признакам, как деформация выходного отдела желудка, луковицы и начального отдела 12-перстной кишки за счет сдавления извне (28, 33).

Таким образом, в настоящее время наиболее информативными и перспективными, в плане, диагностики и верификации форм ОДП являются динамическое УЗИ, лапароскопия, КТ и МРТ, а с целью дифференциальной диагностики асептических и инфицированных процессов - игольная пункционная биопсия под УЗИ - и КТ- контролем.

1.3 Оценка тяжести состояния больных и прогноз заболевания

Оценка тяжести состояния больных ОП и его осложнений является неотъемлемой частью их лечения. Ее роль заключается в выявлении больных, требующих интенсивного лечения с момента поступления, определения мероприятий необходимых для эффективности лечения различных групп больных. Поэтому, выбор оптимальной тактики должен быть основан на изменении показателей объективных шкал интегральной оценки состояния больного. В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и коэффициентов. Не все они имеют одинаковую ценность, но большинство из них успешно прошли проверку в крупных и авторитетных научных и практических учреждениях. В первую очередь к ним относят шкалы APACHE И, APACHE III, SAPS, MODS, SOFA, Glasgow, а также критерии Ranson [16, 20, 33].

Шкала J.H.C. Ranson включает 11 клинических и анамнестических объективных критериев, определяемых при поступлении и через 48 часов после начала лечения (см. табл. 2.1 О). При итоге 0-2 балла по шкале Ranson ОП считается легким (летальность менее 10%), 3-5 баллов - средней степени тяжести (летальность 10-20%), 6 баллов и более говорят о тяжелом ОП (летальность до 60% и выше) [19,23].

Прогностическая система Glasgow (С. lmrie) является модификацией шкалы J. Ranson и включает 9 критериев . При выявлении у больного трех и более критериев С. lmrie ОП является тяжелым. Клинические исследования показали, что шкала С. lmrie коррелирует со шкалой J. Ranson в прогнозировании летального исхода [12, 21].

Шкала APACHE-II и APACHE 1П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), разработаны W.Knaus с соавт. (1984) и предназначались для оценки тяжести состояний с различной хирургической и терапевтической патологией, поступивших в отделения интенсивной терапии. В дальнейшем они были использованы для оценки степени тяжести больных ОП и его осложнениями. Показатели шкал АРАСНЕ-П и III вычисляется посредством суммирования баллов, полученных при оценке физиологических и лабораторных параметров организма, а также состояния нервной системы, оцениваемой по шкале комы Глазго, возраста пациентов и наличия у них хронических заболеваний [34].

Пациенты, у которых в течение 24-48 часов от начала заболевания показатель шкалы APACHE-II не превышает 8, обычно выживают. При показателях 8 наблюдается увеличение показателя летальности. При значении шкалы 11-15 летальность составила 16%. При значении шкалы 1620 летальность составляет 33% [64].

Преимуществом данной шкалы является то, что она может быть использована в любой момент времени для оценки тяжести состояния больного с ОДП и эффективности проводимой терапии. Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного по шкалам APACHE-II и APACHE III составляет основу объективизации состояния и дифференцированного подхода к выбору режимов комплексного лечения при ПН[10, 58,62].

Более простая система SAPS (Simplified Acute Physiology Score) при ПН менее информативна, так как не учитывает параметры газового состава крови и уровень креатинина [46, 58].

Результаты инструментальной диагностики также позволяют судить о тяжести заболевания. Несмотря на то, что по результатам КТ степень некроза является неточной, разработаны прогностические системы на основе данных КТ приближающиеся по своей достоверности к шкале Glasgow. Некроз поджелудочной железы до 30% проявляется умеренным панкреатитом. Обширный некроз (свыше50%) связан с системными нарушениями, осложняется инфицированием очагов деструкции к концу второй - началу третьей недели заболевания, что требует хирургического пособия [17, 56].

Хотя прогностические системы ценны для выделения сопоставимых групп при рандоминизированных исследованиях, они неадекватны для идентификации больных с тяжелым заболеванием (при развитии органной дисфункции или местных осложнений). Все системы обеспечивают оптимальную точность только через 48 часов после начала заболевания. Клинико-биохимические системы точны приблизительно на 80% через 48 часов от начала заболевания, и до этого времени вообще не информативны. Системы APACHE II и APACHE П1, наиболее полно отражают физиологические параметры,.

Однофакторные системы (определение уровней С-реактивного белка, интерлейкина-6, трипсинактивирующего пептида, трипсин-антитрипсиновых комплексов) имеют такие же недостатки в первые 48 часов [18, 26, 65].

Слабость всех этих систем в том, что для тяжелых больных прогноз истинный только в 40-60% (чувствительность 60-80%). Это значит, что 2040% больных тяжелым ПН не будут обнаружены этими системами прежде, чем клинически станет очевидным ухудшение их состояния, и соответственно, необходимое лечение будет запоздалым. Так же, не высока прогностическая ценность систем основанных на КТ с контрастным усилением [11, 14, 15].

Хотя прогностическим системам присуща определенная неадекватность, они все же объективнее, чем клиническое суждение. Кроме того, лечение больных ОП должно быть сконцентрировано в специализированном центре, имеющим большой опыт оценки состояния больных [21].

1.4 Лечебная тактика при остром панкреатите

В последние годы предложено много методов лечения ОП с применением большого количества активно действующих препаратов (антиферментные препараты, гормоны, цитостатики, нейропептиды, антагонисты простагландинов, панкреатическая РНКаза) [Леонович С.И., 1992]. Однако медикаментозная терапия, как правило, недостаточна и начинается с большей или меньшей задержкой, что приводит к возникновению деструкции ПЖ и не тормозит развития всех составляющих патогенеза этой деструкции. В условиях массивного отека ПЖ невозможно создание достаточной концентрации лекарственных препаратов в зоне поражения. Высокая частота «поздних» летальных исходов доказывает актуальность проблемы адекватной профилактики инфицирования при тяжелом панкреатите и своевременной диагностики и лечения развившихся гнойных осложнений [Гельфанд Е.Б., 1999; Костюченко A.JL, Филин В:И., 2000; Сопия P.A., 2001; Isenmann R., Beger H.G., 2001; Ulli W. et al., 1998]. Одной из важнейших проблем продолжает оставаться' выбор лечебной тактики при ОП. Остаются нерешенными, и дискутабельными вопросы о сочетании консервативного и хирургического лечения при различных формах ОП [Вашетко Р.В! и др., 2000; Филимонов *М:И. и др., 2000; Jonson C.D., Imrie C.W., 1999; Lankisch P.G. et al., 1997; Slavin J. et al.2001], существуют разногласия в определении сроков, показаний и видов оперативного лечения [Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Мумладзе Р.Б. и др., 2004; Савельев B.C. и др., 2005; Шаповальянц С.Г. и др., 2005; Bradley E.L., 1999].

В настоящее время отсутствует единое мнение о наиболее эффективном методе подавления секреции ПЖ, которая является одним из наиболее значимых направлений в комплексном лечении ОП [Гальперин Э.И. и др., 2005; Савельев B.C. и др.,2006; Paran Н. et al., 2000]. Одним из известных методов подавления экзокринной функции ПЖ является интрадуоденальная инфузия макродоз трипсина (в дозе 0,8мг/кг трипсина) [Коротько Г.Ф., Восканян С.Э., 2001] Была предложена интрадуоденальная терапия, основанная на подавлении экзокринной функции ПЖ по принципу отрицательной обратной связи за счет вызываемого угнетения секреции секретина, холецисто-панкреоземина, гастрина. Попадание ферментов ПЖ (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку, по мнению В.И.Оноприева и Г.Ф.Коротько (1995, 1998), разрушает рилизинг-пептиды секретина и холецистокинина и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа.

В настоящее время большое число авторов в терапии- гипоксии и эндотоксикоза отдают предпочтение инфузионным растворам с кислородтранспортными функциями [Калмансон M:JI., 2001; Мороз В.В., 1996]. Так, показаниями для инфузии перфторана являются тяжелые нарушения транспорта кислорода и развитие синдрома ЭИ.

Эффективность применения в комплексной терапии эндотоксикоза методов, хирургической гемокоррекции в настоящее времятакже ни у кого не вызывает сомнений [Лужников А.Е., Гольдфарб Ю.С., 1995; Лужников Е.А., 2001; Ерюхин И.А. и др., 1989].

Показанием к операции при ОП являются: септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений. Стойкая или прогрессирующая органная несостоятельность, несмотря на комплексную интенсивную терапию в сочетании с «закрытыми» методами дренирования в течение 1-3 сут, свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития РПНсО.

В последние годы в отечественной и иностранной литературе- широко обсуждаются возможности применения различных малоинвазивных методов при лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений, однако, оценка их эффективности в литературе неоднозначна. В настоящее время не сформулированы чёткие показания и сроки использования малоинвазивных методик, отсутствует алгоритм их дифференцированного применения в зависимости от течения деструктивного панкреатита и его осложнений.

Рассматривая подходы к лечению больных с ОДП, отметим, что исследование патогенеза и изучение стадийности процесса позволили разработать комплексную дифференцированную лечебную тактику. Она включает сочетание консервативных и хирургических методов с обязательной профилактикой и лечением осложнений со стороны других органов и систем.

К настоящему моменту проведено и продолжает проводиться большое количество клинических испытаний по применению иммунотерапии при панкреатите.

Перспективными представляются дальнейшие исследования по разработке энтеральных питательных смесей, способных усваиваться в ранние сроки после операций, при этом поступление щадящих и сбалансированных питательных субстратов служит адекватным раздражителем пищеварительной системы, содействующим ускоренному восстановлению ее функциональных возможностей.

Не исчерпаны возможности экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции. Здесь наиболее перспективной представляется разработка методов, сочетающих операции плазмофереза с целенаправленной доставкой в очаг инфекции антибиотиков, фиксированных на полиморфноядерных лейкоцитах.