Современные методы диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита

В связи с этим, целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения больных остры деструктивном панкреатитом на основе использования эндоскопических, эндовидео-лапароскопических оперативных вмешательств.

Для выполнения поставленной цели было необходимо решение следующих задач:

Малоинвазивное хирургическое лечение больных острым деструктимным панкреатитом, заключающееся в рациональном последовательном применении эндоскопических, эндовидеолапароскопических оперативных вмешательств.

Определить значение малоинвазивного оперативного лечения острого деструктивном панкреатита.

Сравнить результаты малоинвазивного хирургического лечения с открытым оперативным лечением больных с острым деструктивным панкреатитом.

В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 66 больных с острым деструктивным панкреатитом. Основную группу составили 33 пациента, у которых применялось малоинвазивное хирургическое лечение.

В контрольную группу включены 30 пациентов, лечение которых осуществлялось открытыми хирургическими способами.

Возраст больных колебался от 21 до 83 лет. Основную группу составили 14 мужчин, 19 женщины, контрольную - 11 мужчины и 19 женщин.

Все больные с острым деструктивным панкреатитом поступили в стационар по неотложным показаниям. Время от начала заболевания до момента поступления в стационар составило от 5 часов до 6,5 суток.

По этиологическому фактору больные с острым деструктивным панкреатитом распределились следующим образом. В основной группе больных употребление алкоголя и его суррогатов составило 34,9%, а в контрольной - 33,7%. Холелитиаз имел место у 28,8% в основной группе и 27,9% в контрольной. Алиментарный фактор наблюдался соответственно в 11,2% и 12,3%. Причина заболевания не установлена у 24,9% в основной и 25,1% в контрольной группах.

Для оценки степени тяжести состояния больных с острым деструктивным панкреатитом использовалась шкала М-SАРS. Основная масса больных при поступлении имели среднюю и тяжелую степень тяжести по шкале М-SАРS: 71,4% больных в основной и 71,5% больных в контрольной группе.

Основная и контрольная группы больных были сопоставимы для проведения статистического анализа по возрасту и полу, срокам от начала заболевания до момента поступления в стационар, этиологическим факторам заболевания и тяжести состояния по шкале М-SАРS.

Нами была разработана методика выполнения малоинвазивного хирургического лечения острого деструктивного панкреатита.

Малоинвазивное хирургическое лечение - это рациональная последовательность применения эндоскопических, эндовидеолапароскопических оперативных способов лечения острого декструктивного панкреатита. Малоинвазивное хирургическое лечение заключалось в следующем.

Малоинвазивного хирургического лечения являлся эндовидеолапароскопический, представляющий собой ревизию и санацию брюшной полости. Эндовидеолапароскопической холецистэктомии; необходимости выполнения холедохолитотомии с дренированием холедоха; - при наличии показаний для ревизии, санации и дренирования сальниковой сумки или парапанкреатической клетчатки.

При наличии показаний выполнялась холецистостомия с применением оригинального дренажа или холецистэктомия.

Заключительным этапом проведения оперативного лечения являлась окончательная эндовидеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.

Показаниями к применению малоинвазивного хирургического лечения явились: - острый панкреатит с парапанкреатитом; - острый панкреатит с нагноившейся псевдокистой или абсцессом сальниковой сумки; - острый панкреатит с парапанкреатической и забрюшинной флегмоной; - острый панкреатитс деструктивным холециститом; - острый панкреатитхоледохолитиаз с механической желтухой.

Противопоказаниями к выполнению малоинвазивного хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом явились: - разлитой гнойный перитонит; - обширная гнилостно-некротическая забрюшинная флегмона.

В основной группе у 33 больных выполнено: эндовидеолапароскопия, лапароскопическая холецистостомия, санация и дренирование брюшной полости; в 15 случаях - эндовидеолапароскопия, лапароскопическая холецистостомия, вскрытие и дренирование парапанкреатической и забрюшинной пространство, санация и дренирование брюшной полости; после эндовидеолапароскопического этапа у 11 больных выполнена лапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому, а в 7 случаях после лапарокопическая холецистэктомии и холедохотомии, дренированием холедоха по Вишневскому, дренирования сальниковый сумки.

В контрольной группе хирургическое лечение осуществлялось с помощью открытых оперативных вмешательств: лапаротомия, холецистостомия, оментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости выполнена у 11 пациентов; в 5 случаях - лапаротомия, холецистостомия, абдоминизация поджелудочной железы, оментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости; лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому осуществлена у 13 пациентов и в 4 случаях выполнены лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия с дренированием холедоха по

Вишневскому. Операции завершались санацией и дренированием брюшной полости, выполнением дренированиям сальниковый сумки. У 2 пациентов выполнена лапаротомия, холецистостомия, люмботомия, ревизия, санация и дренирование забрюшинного пространства.

В послеоперационном периоде больным в основной и контрольный групп проводилась комплексная противовоспалительная дезинтоксикационная терапия в комплексе консервативных мероприятий обязательным было использование препаратов производных соматостатина (сандостатин, октреотид) и раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Для определения эффективности малоинвазивного оперативного лечения пациентов с острым деструктивном панкреатитом проведена сравнительная оценка результатов лечения больных в основной и контрольной группах.

Об эффективности малоинвазивного хирургического лечения свидетельствует положительная динамика тяжести состояния больных с острым деструктивном панкреатитом, которая подтверждается клинико-лабораторными показателями.

Анализ динамики тяжести состояния больных по шкале М- SАРS в до- и послеоперационном периоде свидетельствует, что на пятые сутки послеоперационного периода тяжесть состояния больных основной группы при применении малоинвазивного хирургического лечения составляет 3,2 балла, против 5,4 балла у больных контрольной группы.

Проведенная сравнительная оценка результатов лечения больных с острым деструктивном панкреатитом выявила явные преимущества малоинвазивного хирургического лечения по сравнению с открытыми методами. Применение малоинвазивного лечения приводит не только к уменьшению количества осложнений и пребыванию пациента, как в отделении реанимации, так и в стационаре, но и к снижению летальности.

В основной группе осложнения возникли у 15,9% пациентов, в контрольной - у 37,1%. Среди больных, оперированных с применением малоинвазивного хирургического лечения летальность составила 15,9%, а в группе с открытым оперативным лечением - 31,4%.

Преимущества малоинвазивного метода оперативного лечения острого деструктивного панкреатита перед открытым оперативным лечением заключались в следующем:

5. положительная динамики тяжести состояния пациентов в послеоперационном периоде (в первые пять суток): с 7,2 до 3,2 баллов по шкале SAPS в основной группе, а в контрольной группе с 7,1 балла лишь до 5,4;

6. уменьшение количества осложнений с 37,1% до 15,9%;

7. сокращение продолжительности пребывания пациента в отделении реанимации с 14 до 8,3 койко-дня; продолжительности пребывания пациента в стационаре с 31,2 до 23,7 койко-дня;

8. снижение летальности с 31,4% до 15,9%.

Анализ полученных данных позволяет сделать выводы о преимуществах малоинвазивного оперативного лечения перед открытыми методами хирургического лечения больных с острым деструктивном панкреатитом.

ВЫВОДЫ

1.Малоинвазивное оперативное лечение малотравматично, ранний диагностики, технически доступно и дает возможность повысить эффективность лечения больных с острым деструктивном панкреатитом.

2.Рациональная последовательность применения эндовидеолапароскопических оперативных вмешательств позволяет избежать открытого традиционного оперативного лечения острого деструктивного панкреатита.

3. Применение малоинвазивного хирургического лечения по сравнению с открытым оперативным лечением острого деструктивного панкреатита уменьшает как количество осложнений с 37,1% до 15,9%, так и летальность с 30 до 15,9.

 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

8. С целью повышения эффективности оперативного лечения острого деструктивного панкреатита рекомендуется применение малоинвазивного хирургического лечения, заключающегося в рациональной последовательности применения эндовидеолапароскопических оперативных вмешательств.

8. Рациональная последовательность малоинвазивного оперативного лечения должна определяться этиологическим фактором острого деструктивного панкреатита и характером его осложнений.

8. Показаниями к применению малоинвазивного хирургического лечения являются:

• острый панкреатит с парапанкреатитом;

• острый панкреатит с нагноившейся псевдокистой или абсцессом сальниковой сумки,

• острый панкреатит с парапанкреатической и забрюшинной флегмоной;

• острый панкреатит в сочетании с деструктивным холециститом;

• острый панкреатит холедохолитиаз с механической желтухой.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акилин К.А. Применение малоинвазивных вмешательств в комплекснм лечении острого панкреатита: Автореф. Дис. Канд.мед.наук. - М, 2003.- 24с.

2. Акилин К.А., Плоткин Д.В., Поварихина O.A., Беленцева О.В. Современные принципы медикаментозного лечения острого панкреатита // ФАРМиндекс - Практик. М., 2005. - № 7. - С. 64-74.

3. Александрова Д. А. Лечение панкреонекроза с учетом вариантов деструкции поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Военно-медицинский журнал 2003., 9,60.

4. Алиев Х.А., Сейсембаев М.А., Разаманов М.Е. Миниинвазивные хирургические вмешательства в лечении осложненного острого панкреатита // Тезисы докладов международного Конгресса хирургов «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. - С. 53;

5. Анисимов А.Ю. Бондарев Ю.В. Мрасов Н.М. Хирургический алгоритм при деструктивном панкреатите. //Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с. 10-11.

6. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Гаджиев А.У., Назола В.А., «Малоинвазивные технологии в комплексном лечении панкреонекроза». XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов Москва 2009. с. 119.

7. Ачкасов Е.Е. Постнекртические осложнения острого панкреатита: клиника, диагностика, профилактика, лечение: Диссертация док.мед.наук -М., 2008.-С 283

8. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Современные представления о тактике лечения острого панкреатита // Актуальные вопросы но диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости: сб. статей. - СПб., 2005. - С. 127-129:

9. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С, ТерещенкоТ.В. Значение KT в определении тактики лечения острого панкреатита // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-21 сентября 2000. -с. 20-21.

10. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. и соавт. Тактика при гнойно- септических осложнениях панкреонекроза. // Материалы конгресса «Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001. - с. 105.

11. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б и соавт. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы./УВестник хирургии.-2000.- т. 159.-№2.-с. 116-123

12. Ваккасов М.Х. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита // Центрально-Азиатский журнал. - 2006. - №2. - С. 121-124

13. Галимзянов Ф.В., Прудков М.И. Этапы применения малоинвазивных технологий в лечение тяжелых форм некротизирующего панкреатита.

14. Материалы IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. СПб., 2002. -№1. - С. 194

15. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. Минимальноинвазивные вмешательства на сальниковой сумке и забрюшинной клетчатки в профилактике и лечении инфицированного панкреонекроза // Тезисы докладов международного конгресса, хирургов «Актуальные проблемы современной хирургии». М. 2003. С.56.

16. Гальперин Э.И., Докучаев К.В. Погосян Г.С. и соавт. Панкрео- и парапанкреонекроз: когда оперировать и что делать? // Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.31.

17. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и соавт. Лечение гнойно- септических осложнений у больных панкреонекрозом. // Материалы конгресса «Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001.-е. 108.

18. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Цыденжапов Е.Ц. Тактика антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе // Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.33-34.

19. Глушко В.А., Гостищев В.К. Тактика лечения поздних постнекротических септических осложнений острого деструктивного панкреатита. // Материалы конгресса «Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001.-С.35-36.

20. Гостищев В.К., Глушко В.А. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом // Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.30-31.

21. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С. Малоинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях.// Материалы Съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» - 20-22 сентября 2000г. г. Волгоград - с 36-37.

22. Данилов М.В., Глабай В. П., Темирсултанов Р.Я. Хирургическое лечение гнойного панкреатита // Материлы съезда. «IX Всероссийский съезд,хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.28.

23. Данилов М.В., Глабай В.П., Макарова В.И. Повторные операции у больных, перенесших острый некротический панкреатит. // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.35-36.

24. Демин Д.Б., Тарасенко B.C., Щетинин H.A. Современные подходы к диагностике и лечению острого деструктивного панкреатита // Хирург. -2008.-№1.-С.19.

25. Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Кузнецова М.А., Просперов М.А. Комплексное лечение больных острым панкреатитом в зависимости от фазы развития заболевания // Хирург. - 2007. №10. - С. 17-21.

26. Дубровина Д.Е. Лапароскопическая санация пр деструктивном панкреатите. Дисс. Канд.меднаук. Ярославль. 2007. 166 с.

27. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B. и соавт. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита. Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.45-46.

28. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургических сепсис. // Хирургия. - 2000. - №3 - с. 44 - 47.

29. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Дианостика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы. //Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.48-49..

30. Иванов Ю.В. Эффективность метода эндоскопической медикаментозной терапии в лечении острого панкреатита // Матер. IV съезда Ассоциации эндоскопических хирургов РФ. М., февраль-март, 2001.

31. Карпова О.В., Лотов А.Н. Диагностика и лечение, под контролем УЗИ внеорганных отграниченных жидкостных скоплений в брюшной полости // Хирургия. -1999. -№4.-с. 63-68.

32. Коченков Д.П., Иванов Ю.В., Дубинин В.Ю. Некоторые вопросы 115 хирургической тактики при; панкреонекрозе. // Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - ¦ с.54:.

33. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Вуколов А.В. Профилактика послеоперационного панкреатита при панкреатодуоденальных резекциях. // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов.» 20-22 сентября 2000г. г. Волгоград. - с. 54-55.

34. Кубышкин В.А., Совцов В. Л. Новая классификация острого панкреатита. //Материалы, съезда «IX Всероссийский съезд хирургов». 20-22 сентября 2000г. г. Волгоград. - с. 66

35. Кузнецов В.Д. Бобовникова Н.В., Михайлов' В.Ф. Поздние гнойные, послеоперационные осложнения // Хирургия., - 1998. - № 7 - С; 48-51.

36. Кузнецов Е.В. . Обоснование метода наружного дренирования вирсунгова протока при деструктивном панкреатите: Автореферат дисс. канд. мед. наук.- М.Д1998;-С.37.

37. Лысенко М.В., Урсов C.B., Псько В.Г., Чиж С.И., Грицюк A.M., Литовченко Г.Я. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите. // М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2007г. с10-14.

38. Мамакаев М.М.. Сопуев A.A., Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза//Хирургия. -1998. -№ 7. -с. 31-34.

39. Миронов Б.П., Иванюгин В.А. Ранние операции при панкреонекрозах // Сб. научных работ «Проблемы неотложной хирургии» к 90-летию со днярожд. акад. В.П. Стручкова.-М, 1998,-с. 50-51.

40. Мишин В.Ю., Билокур A.A., Кондратова Г.М. и соавт. Чрескожные пункционно-дренажные вмешательства при гнойных осложнениях деструктивного панкреатита.// Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.83.

41. Мишин В.Ю., Квезерова А.П., Билокур A.A. Результаты оперативного лечения деструктивного панкреатита. // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов»' - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.83-84.

42. Мишин В.Ю., Рудин Э.П., Квезерова А.П. Отдаленные результаты 117 лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы методам пункции и дренирования. // Материалы конгресса «Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001. - с. 116-117.

43. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов СВ. Гнойно- некротические осложнения острого-панкреатита. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. - 170с.

44. Нестеренко Ю.А., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю. Лечение гнойных осложнений панкреонекроза. // Материалы конгресса «Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001.-с. И 7-118.

45. Нишанов К.Т., Дурманов Б.Д., Ишанхаджаева Х.Г. Пункционное лечение полостных образований в печени // Хирургия. -1999. - № 3. - с. 12-15.

46. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Мыльников А.Г. и соавт. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) при остром некротическом панкреатите (ОНП).// Материалы съезда «IX 118 Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с93-94.

47. Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии // Екатеринбург, 2007. -С.63.

48. Прудков М.И., Нишневич Е.В., Белова А.Д. и др. Результаты лечения больных распространенными формами деструктивного панкреатита с комплексным применением малоинвазивных и эндоскопических технологий // Матер. I съезда Ассоциации эндоскопических хирургов РФ. - М., февраль-март, 1998.

49. Прудков М.И., Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В., Левит А.Л. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита.//Пособие для врачей. - Екатеринбург - 2001 - с.47.

50. Пугаев A.B., Шипилов Д.В., Травникова Н.Л. и др. Оценка перспективы пункционного лечения ложных кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. -Тула. - 2000. -т. 1.- е. 165.

51. Пугаев A.B., Волков B.C., Еригорина-Рябова Т.В. и соавт. Лечение гнойно- некротических поражений поджелудочной железы. // Материалы съезда «XI Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2002. - с.98

52. Пыхтин Е.В. Комбинированное применение малоинвазивных методик в диагностике и комплексном лечении панкреонекроза: Автореф. Дис канд.мед.наук. -М. 2003. -24с.

53. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский^ H.H. Клиника и лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия. -1998. - № 6. - с. 81-85.

54. Решетников Е.А., Башилов В.П., Агафонов Н.П. Хирургическое лечение острого панкреатита. // Материалы съезда. «XI Всероссийский 119 съезд хирургов» - Волгоград, 20-22 сентября 2002. - с. 101.

55. Савельев» B.C., Гельфант Б.Р, Филимонов М.Н. Комплексное лечение больных панкреонекрозом//Анналы хирургии. -1999. -№1. -с. 18-22.

56. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения. //Consilium medicum - 2000 - т.2 - №7 - с. 293-296.

57. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт. Лечебная тактика при панкреонекрозе. // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов»* - Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с. 111-112.

58. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Клинико- морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения. // Анналы хирургии - 2001 - №3 - с. 58-62.

59. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения. //Consilium medicum - 2001 - т.З - №6 - с. 273-279..

60. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Малашенко П.А. Хирургическая тактика лечения острого- панкреатита. Материалы съезда. «XI Всероссийский 120 съезд хирургов». 20- 22 сентября 2002г. г. Волгоград. - с. 109-110.

61. Стойко Ю.М., Толстой А.Д., Двойное В.Г. и соавт. Принципы и методы ранней комплексной терапии острого деструктивного панкреатита. // // Материалы съезда. «XI Всероссийский съезд хирургов» - Волгоград, 2022 сентября 2002. - с. 107.

62. Тевяшов A.B., Уткин А.К., Дубровина Д.Е. Малоинвазивные методы лечения деструктивного панкреатита. Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. Ярославль. 2005. С. 60-61.

63. Тонкоглаз В.Н., Ефименко H.A., Лысенко М.В. и соавт. Сравнительная характеристика эффективности хирургических методов в комплексном лечении тотального панкреонекроза. // Материалы конгресса «Третий* конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001.-с. 123.

64. Торбунов A.C., Сорокин Д.К., Пискун А.Б., «Роль малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении острого деструктивного панкреатита» XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов Москва 2009.

65. Филимонов М^.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б. Хирургическое лечение инфицированных форм панкреонекроза. Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов». 20-22 сентября 2000г. г. Волгоград., -с. 119-120..

66. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и соавт. Как завершать операцию при перитоните. // Материалы конгресса «Третий4 конгресс 122

67. Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001. - с.57-58.

68. Ярема И.В., Сильманович Н.Н. и соавт. Видеолапаропанкреатические вмешательства при лечении панкреатита. // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов». 20-22 сентября 2000. Волгоград,- с. 136.

Размещено на Allbest.ru