Современные методы диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита

1.5 Консервативные методы лечения

ОДП имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

I фаза - ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование ПН различной протяжённости, развитие

эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования ПН составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом ОП период формирования ПН гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

• Тяжёлый ОП. Частота встречаемости 5%, летальность,- 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является-распространённый ПН (крупноочаговый и тотально-субтотальный),' которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.

• Нетяжёлый ОП. Частота встречаемости 95%, летальность - 2-3%. ПН при данной форме ОП либо не образуется (отёк ПЖ), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз - до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в ПЖ, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в ПЖ и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

• асептические расплавление и секвестрация - стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

• септические расплавление и секвестрация - инфицированный ПН и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигеетивные свищи, сепсис и т.д.)

При верификации тяжёлый степени тяжести ОП, пациенты подлежат направлению в- отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый* ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение

1. Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно, проведения базисного лечебного комплекса:

• голод;

• зондирование и аспирация желудочного содержимого;

• местная гипотермия (холод на живот);

• анальгетики;

• спазмолитики;

• инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией при выявленной гиперамилаземии крови.

1. При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п. 1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит, и перевести больного в отделение реанимации и: интенсивной терапии, и проводить лечение, соответствующее тяжёлому ОП.

2. Протокол интенсивной терапии тяжёлого панкреатита.

Основной вид лечения - интенсивная консервативная терапия.

Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом., Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Специализированное лечение.

1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания):

• препарат выбора - сандостатин (октреотид) ЮОмкгхЗр подкожно;

• препараты резерва - квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл

в/в).

2. Реологически активная терапия (гепарин, peonoлиглюкин, рефортан и др.).

3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4).

4. Гистопротекция:

• антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания);

• антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

5. Детоксикация:

• при тяжёлом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно- солевого обмена в режиме форсированного диуреза;

* процесс детоксикации при тяжёлом ОП может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании1 брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки.

6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III - IV поколений или фторхинолоны II - III поколений в сочетании, с метронидазолом).

При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства - гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный ПН. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами. В послеоперационном периоде показано продолжение комплексной терапии.

1.6 Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита и его осложнений

Выбор метода операции определяется степенью и распространенностью деструктивного процесса в ПЖ, окружающей клетчатки и тяжестью состояния пациента. Размеры поражения окончательно устанавливаются только на операции. Операция заканчивается дренированием сальниковой сумки двумя дренажами, выведенными на боковые стенки живота, через которые возможно проведение в послеоперационном периоде проточно-фракционного промывания холодным гипотоническим или изотоническим раствором с антибиотиками и ингибиторами ферментов. Глубокие некротические изменения в дистальных отделах железы являются показанием к резекции хвоста и тела. Резекция ПЖ позволяет предупредить развитие таких осложнений, как секвестрация, аррозивные кровотечения, перфорации полых органов. Удаление наиболее пораженной части железы снижает интоксикацию ферментами и продуктами распада ткани.

Операция осуществляется в поздние сроки при наличии секвестров или плотного инфильтрата, производится секвестрэктомия, которую необходимо отличать от удаления некротических очагов в стадии прогрессирующей деструкции. При секвестрэктомии очаги удаляются бескровно, уже не будучи связанными с сосудистой системой железы. Это происходит не ранее 14 дня от начала заболевания. Важным разделом любой операции при панкреатите является вопрос о дренировании.

Дренирование производится с различными целями: удаление гнойного или богатого фермента экссудата, введение антибиотиков, проточное орошение сальниковой сумки. Жидкостные образования и сальниковая сумка дренируются через боковые отделы брюшной стенки. Выводить дренажи лучше через отдельные разрезы, поскольку выделение панкреатического сока и гнойной жидкости вокруг дренажа ухудшает условия заживлении операционной раны, способствует развитию в ней нагноения. С помощью дренажей можно удалить токсический экссудат путем проточного орошения сальниковой сумки. Дополнительно вводятся трубки в малый таз и левый боковой канал. В зависимости от локализации некрозов ПЖ, оперативное вмешательство дополняется люмботомией, для дополнительного дренирования забрюшинного пространства. При любом типе дренирования необходимо стремиться делать наиболее короткий дренирующий канал.

Тампонада производится, когда невозможно сделать ни резекции, ни секвестрэктомии. Пятью, шестью тампонами рыхло заполняется ложе железы. В первые сутки тампоны играют роль активного дренажа, по ним выделяется токсический выпот и продукты распада. Тампоны способствуют формированию канала между наиболее разрушенным участком железы и брюшной стенкой. Сформированный канал создает условия для беспрепятственного отторжения секвестров, при необходимости он может быть использован для повторного вмешательства с целью секвестрэктомии. Удаление тампонов производится поочередно к 6-8 дню по мере их полного ослизнения.

Другой важной составной частью операции при ОП являются вмешательства на желчевыводящих путях. ОП является показанием к тщательному исследованию желчных путей. Если имеется ущемленный камень в холедохе или в папилле его, необходимо удалить его путем сфинктеротомии. При наличии множественных мелких камней в пузыре и признаках воспаления лучше произвести холецистэктомию, при интактных желчных путях можно ограничиться холецистостомией. Наружное дренирование желчных путей при ОП способствует снижению желчной гипертензии, выведению застойного панкреатического сока, снижению его концентрации в крови.

1.7 Малоинвазивные вмешательства

В последние десятилетия в клиническую практику внедрены более совершенные инструментальные методы, позволяющие не только на более высоком уровне проводить диагностический поиск, добиться визуализации пораженного органа, но и выполнять лечебные манипуляции, заменяющие нередко само хирургическое вмешательство [9, 33, 52].

Наряду с диагностической целью, в последние годы лапароскопию все шире применяют для выполнения лечебных мероприятий: наружного дренирования желчного пузыря, дренирования сальниковой сумки,

катетеризации круглой связки печени, дренирования брюшной полости.

Лечебно-диагностическая лапароскопия, проведенная в первые-вторые сутки, позволяет в 50% случаев отказаться от лапаратомии при ПН.

Применение лапароскопической хирургии и возможности дренирования под УЗИ-контролем ведет к переоценке традиционных и созданию новых алгоритмов лечения ОП [13, 25, 26,65].

По мере углубленного изучения эхосемиотики ПН появились сообщения о лечебных возможностях пункционных вмешательств под контролем ультразвука и компьютерной томографии при ограниченных гнойных постнекротических образованиях, что значительно улучшает результаты лечения и снижает летальность и сроки пребывания в стационаре [27, 55].

Чрезкожное пункционное дренирование гнойно-деструктивных очагов ПН - безопасная эффективная процедура, которая позволяет во многих случаях обойтись без традиционной операции или создать условия для адекватной подготовки пациента для оперативного вмешательства [20, 31, 44, 53, 62].

При необоснованном отказе от традиционного хирургического вмешательства требуется выполнение до 15-20 процедур дренирования. По имеющимся сообщениям в 10-17% через кожного дренирования инфицированного ПН врачи вынуждены перейти к традиционным, «открытым» способам операции.

Кроме того, неправильное дренирование некроза, в том числе и ошибочное дренирование стерильного некроза, может привести к его инфицированию вплоть до развития молниеносного панкреатогенного сепсиса или вести к формированию наружного панкреатического свища [32, 44, 52].

Очевидно, что через кожное дренирование должно выполняться строго по показаниям [35, 40]:

Международная ассоциация панкреатологов (2002) на основании независимых рандоминизированных исследований дает следующие рекомендации по хирургическому лечению ОП [56]:

1) легкие формы ОП не являются показанием к хирургическому лечению;

2) профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия при КТ доказанном некрозе ПЖ уменьшает риск инфицирования, но не влияет на выживаемость;

3) у больных с проявлениями сепсиса для дифференцировки стерильного и инфицированного ПН необходимо выполнить пункционное исследование очага деструкции;

4) инфицированный ПН у больных с клиническими проявлениями сепсиса является показанием к хирургическому лечению;

5) больных со стерильным ПН (подтвержденным пункционным исследованием) необходимо лечить консервативно и подвергать, хирургическому лечению только в исключительных случаях;

6) раннее хирургическое лечение (до 14 суток от начала заболевания) у больных ПН не рекомендуется, если нет определенных показаний;

7) хирургическое вмешательство должно быть максимально орган сохраняющим и продолжено последующим дренированием очагов деструкции.

Заключения.

Наряду с углублением сведений о механизмах повреждения ПЖ, применением современных высокотехнологичных методов инструментальной диагностики, существующий уровень познаний в целом не дает пока возможности сформировать стройную лечебно- диагностическую концепцию в отношении ОП. Поздняя диагностика осложнений, неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики, несвоевременный переход от «закрытых» к «открытым» методам дренирования, являются основными причинами высокой летальности при панкреонекрозе.

Анализ литературы позволяет прийти к выводу, что при определении показаний к операции у больных ПН имеются существенные и принципиальные разногласия. Они находят свое отражение в выборе режимов интенсивной терапии, установлении показаний к операции, определении оптимальных сроков и способов оперативного вмешательства, хирургических доступов, методов дренирования.

Приведенные в обзоре литературные данные не позволяют в полной мере провести сравнительный анализ и объективно оценить эффективности различных хирургических методов лечения ОДП, в первую очередь, ввиду отсутствия единой классификации и общепринятых показаний к использованию того или иного способа лечения больных ОДП. Накопленный опыт лечения ОП диктует необходимость выработки единого лечебно- диагностического алгоритма лечения больных ОДП.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу исследования составили результаты обследования и лечения 63 больных ОДП, поступивших на лечение в РНЦЭМПАФ хирургической отделении в период с 2010 по 2014 годы.

Основную группу составили 33 пациента, которым применялось малоинвазивное оперативное лечение. Контрольную группу составили 30 пациентов, хирургическое лечение которых осуществлялось открытыми традиционными методами.

Распределение больных с острым деструктивном панкреатитом по полу и возрасту основной и контрольной групп представлено в таблицах 1 и 2.

Распределение больных по полу и возрасту основной группы

Таблица 2.1

Возрастная группа	Возраст больных	Муж.	Жен.	Всего	%
Молодые	18-29	3	5	8
Средний возраст	30-59	10	12	22
Пожилые	60-83	1	2	3
Итого:		14	19	33	100

Распределение больных по полу и возрасту контрольный группы.

Таблица 2.2

Возрастная группа	Возраст больных	Муж.	Жен.	Всего	%
Молодые	18-29	3	5	8
Средний возраст	30-59	7	11	18
Пожилые	60-83	1	3	4
Итого:		11	19	30	100

Возраст больных колебался от 21 до 83 лет. Основную группу составили 14 мужчин, 19 женщины, контрольную - 11 мужчины и 19 женщин.

Все больные острым деструктивном панкреатитом поступили в стационар по неотложным показаниям. Время от начала заболевания до момента поступления в стационар у больных с острым деструктивном панкреатитом составило от 5 часов до 2 суток.

Распределение больных по срокам от начала заболевания до момента поступления в стационар представлено в таблице 2.3

Распределение больных по срокам начала заболевания

Таблица 2.3

Сроки от начала заболевания	Всего
	Число	%
	Контрол.(п=30)	Основная(п=33)	Контрол	Основная
До 8 часов	5	3	10,0	11,2
8-24 часа 24 - 48 часа Более48часов	8 13 4	11 15 4	33,0 45,6 11,4	34,9 42,8 11,1

Из данных, представленных в таблице 2,3, видно, что по срокам от начала заболевания до момента поступления в стационар не наблюдалось существенных различий среди больных основной и контрольной групп.

По этиологическому фактору больные с острым панкреатитом распределились следующим образом. В основной группе больных употребление алкоголя и его суррогатов составило 34,9%, а в контрольной - 33,7%. Холелитиаз имел место у 28,8% в основной группе и 27,9% в контрольной. Алиментарный фактор наблюдался соответственно в 11,2% и 12,3%. Причина заболевания не установлена у 24,9% в основной и 25,1% в контрольной группах.

Для оценки тяжести состояния больных использована шкала M-SAPS. Это позволяет количественно определить тяжесть состояния больного. Для оценки физиологических функций организма, тяжести состояния больных и эффективности лечения использовали систему характеристики функционального состояния по шкале объективной оценки SAPS (SimplifiedAcutePhysiologyScore). Эта шкала была разработана группой французских реаниматологов во главе с J.LeGall и модифицирована СоловьевымИ.Е. (2000) ( таблицу 2.4).

Таблица 2.4

Показатель	Баллы по шкале М-SАРS и соответствующие им числовые значения показателей
	4	3	2	1	0	1	2	3
Возраст, лет					<45	46-55	56-65	66-75
Пульс, в 1 мин	>180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54
Систолическое АД, мм рт.ст.	>190		150-189		80-149		55-79
Температура тела, °С	>41	39,040,9		38,538,9	36,038,4	34,035,9	32,033,9	30,0
Частота дыхания в 1 мин.	>50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9
Лейкоциты, 10/л	>40		20,039,9	15,019,9	3-14,9		1,0-2,9
ЛИИ					2,3-4,0	4,1-5,0	5,1-6,0	>7,1
Гематокрит, %	>60,0		50,059,9	46,049,9	30,045,9		20,029,9
Мочевина, моль/л	>55,0	36,054,9	29,039,5	7,5-28,9	3,5-7,4	3,5
Калий плазмы, моль/л	>7,0	6,0-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9

Характеристика больных по степени тяжести состояния припоступлении в стационар представлена в таблице 2.5

Тяжесть состояния больных по шкале М-SAPS в основной и контрольной группе при поступлении в стационар в таблице 2.6

Таблице 2.6

Степень тяжести	Число больных	М-SAPS
	Основная (п=33)	Контрол. (п=30)	Основ.	Контр.
Легкая	11 (28,6%)	9 (28,5%)	3-4,6	3-4,1
Средняя	17 (63,5%)	16 (64,3%)	7,1-9,8	7,4-9,7
Тяжелая	5 (7,9%)	5 (7,2%)	11,5 и >	11,3 и >

Как представлено в таблице 2.6 больные основной и контрольной группы при поступлении в стационар сопоставимы по степени тяжести состояния.

Характер выявленной патологии в основной и контрольной группах представлен в таблице 2.7

Таблица 2.7

Характер патологии	Контрольная группа (п-30)	Основная группа (п=33)
	Кол-во	%	Кол-во	%
Острый панкреатит, с парапанкреатитом	19	57	13	39,4
Острый панкреатит с нагноившейся псевдокистой или панкреатогенным абсцессом; парапанкреатическая и забрюшинная флегмона	13	43,3	11	33,3
Острый панкреатит, с деструктивным холециститом	11	36,7	7	21,2
Острый панкреатит, холедохолитиаз с механической желтухой	3	10	2	6,1

Как представлено в таблице 5, основная и контрольная группы сопоставимы по характеру выявленной патологии.

2.1 Методы обследования и лечения больных с острым деструктивным панкреатитом

При поступлении в стационар уже в приемном отделении больные подвергались всестороннему клиническому обследованию, которое основывалось на оценке данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследования. В комплекс диагностических мероприятий входили регистрация ЭКГ, измерение артериального давления, определение основных биохимических параметров крови (глюкоза, общий белок, билирубин, креатинин, электролиты, альфа-амилаза крови), общего анализа крови и мочи, кислотно-основного состояния.

Всем больным выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ гепатопанкреатодуоденалыюй зоны на аппаратах, фиброгастродуоденоскопию. При не информативности УЗИ проводили компьютерную томографию. Полученные данные позволяли дифференцировать форму ОДП, определить объем деструкции, и выбрать лечебно-диагностическую тактику.

Все клинические и биохимические методы исследования выполняются в центре РНЦЭМП АФ по унифицированным методикам. Биохимические исследования крови проводили на автоматическом биохимическом анализаторе, позволяющем одномоментно получать данные о содержании общего белка, глюкозы, альфа-амилазы крови, билирубина, креатинина, азота мочевины, холестерина, АЛТ, ACT, ЛДГ, щелочной фосфатазы. Проводились на анализаторе «YospitexDiagnostics»(рис. 2.1). Билирубин и его фракции определялись колориметрическим диазометодом по Йендрашику-Клегторну-Грофу. Тимоловая проба определялась по Хуэрго и Поппер, сулемовая - по Гринстедту. Определение общего белка в сыворотке крови проводилось колориметрическим биуретовым методом. Активность а-амилазы в сыворотке крови, моче, экссудате брюшной полости определялась по методу Каравея,

Рис. 2.1 Анализатор «HospitexDiagnostics»

Коррекцию содержания в крови электролитов (калий, натрий, кальций) производили под обязательным лабораторным контролем.

Электролиты сыворотки крови определялись на анализаторе ЭЦ-59. Для определения уровня белков использовался электрофорез сыворотки крови с последующей элюацией и колориметрированием фракций.

Гематологические параметры - время свертывания крови, АВР, уровень фибриногена, тромбинового времени фактора V, протромбинового времени, аутокоагуляционный тест и другие исследования проводились по стандартным методикам.

Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывался исходя из значений лейкоцитарной формулы периферической крови пациентов по Кальф-Калифу. Концентрацию фракций молекул средней массы определяли на фотоколориметре при 254 гМ.

Рентгенологические исследования проводились на аппарате Стационарный диагностический аппарат Mirotel. Обычное рентгенологическое исследование больных включало обзорную рентгенографию органов брюшной и грудной полостей, выполнение контрастных исследований (интраоперационная холангиография, РХПГ, томография). Для рентгенологического исследования применялся стационарный диагностический аппарат «Mirotel» (рис.2.2).

Рис.2.2 Рентгенологический аппарат «Стационарный диагностический аппарат Mirotel».

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства проводилось конвексными датчиками

-463,5 МГц в режиме серой шкалы всем больным при поступлении. Для этого использовался аппарат DIGIPRICEDP 6600(рис.2.3).

Рис. 2.3 Аппарат для УЗ-исследований «DIGIPRICEDP 6600»

При поступлении до окончательного определения тактики ведения больных применялось динамическое УЗИ которое позволяло оценить размеры ПЖ, выявить очаги деструкции и их объем и локализацию, определить наличие жидкости в сальниковой сумке, брюшной полости и плевральных полостях, визуализировать главный панкреатический проток, внутри и внепеченочные желчные протоки, установить размеры расширенных желчных протоков вне печени и внутри ее, уровень блока, выявить увеличенные лимфатические узлы, стеноз пилородуоденального перехода.

Данное исследование применялось как первичный скрининг, позволяющий своевременно выявить как изменения в поджелудочной железе, так и сопутствующую патологию желчного пузыря.

Более достоверными методами диагностики острого ОДП и его гнойно- деструктивных осложнений являлись КТ и МРТ. Преимуществом КТ являлось высокая разрешающая способность (особенно при контрастном усилении) и возможность комплексной оценки состояния гепатодуоденальной зоны и органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, что позволяло оценить их состояние.

«SomatomEmotion 6» фирмыSiemens (рис. 2.4).

Рис. 2.4 Компьютерный томограф «SomatomEmotion 6»

Для лапароскопии применялась видеолапароскопическая стойка производства фирмы «KARLSTORZ» со стандартным набором инструментов (рис. 2.5).

Рис.2.5 Видеолапароскопическая стойка «KARLSTORZ».При видеолапароскопических операциях применялисьлапароскопы как с торцевой, так и с угловой оптикой.

2.2 Статистическая обработка результатов исследования

Математическую обработку результатов клинических исследований проводили с помощью Пакета анализа MicrosoftExcel 2007 SP1 (MicrosoftCorporation). При исследовании качественных признаков использовали параметрический и непараметрический анализ. Оценку статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок проводили по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р<0,05.

ГЛАВА. 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА ДВУХ ГРУПП

Результаты лабораторной диагностики ОДП основной и контрольной групп больных.

Интегральная оценка лабораторных показателей позволила выявить выраженные нарушения гомеостаза у больных ОДП.

Исследования показали, что с увеличением объема поражения ПЖ характерно сгущение крови (табл. 3.1).

Изменение в общеклинических анализах крови больных основной группы.

Таблица 3.1

Лабораторные показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
	п=11	п=17	п=5
Гематокрит, %	42,8±2,8	50,6±6,5	48,5±3,2
Гемоглобин, г/л	148±12	172±17	167±14
Эритроциты, х10 /л	4,6±0,4	5,6±1,0	5,2±0,4
Лейкоциты, х 10у/л	13,1±2,3	14,9±3,8	15,3±2,8
Палочкоядерные, %	10±3	21±9	24±10
моноциты, %	7±3	3±2	4±3
лимфоциты, %	9±5	10±6	8±4
Тромбоциты, х109/л	133±21	127±16	135±25
ИС (0-0,06)	0,14±0,03	0,35±0,13	0,48±0,22
ЛИИ	6,0±2,3	7,6±2,2	9,0±1,5
ИЛИ	6,2±1,8	6,3±0,9	7,0±0,8
МСМ (0,240-0,280)	0,332±0,130	0,487±0,084	0,582±0,225

У всех больных ОДП наблюдали изменения, характерные для системной воспалительной реакции: в первые двое суток заболевания количество лейкоцитов находилось в пределах 13-15х109/л, при этом, существенно менялась лейкоцитарная формула. С увеличением объема ПН увеличивался индекс сдвига нейтрофилов до 0,48, нарастал лейкоцитарный индекс интоксикации.

а-Амилаза крови и мочи повышалась у всех больных ОДП. Причем, уровень повышения ферментов не являлся показателем тяжести процесса в ПЖ. (табл. 3.2).

Биохимические показатели крови у больных ОДП при поступлении

Таблица 3.2

Лабораторные показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
	п=11	п=17	п=5
а- Амилаза крови, ме/л	138	285	186
а-Амилаза мочи, ме/л	842	1286	965
АЛТ, ме/л	161	120	541
АСТ, ме/л	118	84	87
Общий белок, г/л	69	66	58
Глюкоза, ммоль/л	5,6	7,4	14,1
Билирубин, мкмоль/л	12,3	18,7	19,5
Мочевина, ммоль/л	4,3	6,2	14,1
Креатинин, мкмоль/л	82	123	186

Вместе с тем, как видно из таблицы, нарушения обменных процессов не только были характерны для ОДП но и зависели от его объема; У всех больных ОДП выявили нарушения КЩС в таблице. 3.3

Показатели электролитов и кислотно-основного состояния у больных ОДП при поступлении.

Таблица 3.3

Лабораторные показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
	п=11	п=17	п=5
Калий, ммоль/л	3,7,6	4,110,4	4,210,6
Натрий,ммоль/л	140,310,6	144,011,1	133,614,5
Кальций,ммоль/л	2,310,1	2,210,1	2,010,2
Насыщение02,мм.рт.ст.	72,6117,2	63,319,0	65,416,7
Избыток оснований, моль/л	0,212,0	-2,513,0	-6,014,0

3.1 Результаты инструментальной диагностики ОДП основной группы больных

Рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости выполнили у всех больных. Из-за особенностей топографии ПЖ опирались на косвенные рентгенологические признаки, обусловленные патологическим процессом в окружающих органах, прежде всего в двенадцатиперстной кишке и желудке, поперечной ободочной кишке, плевральных полостях.

Как следует из таблицы 3.4, выявленные нарушения состороны желудочно-кишечного тракта, явления полисерозита были пропорциональны объему ОДП.

Особенности рентгенологических проявлений ОДП; %

Таблица 3.4

Рентгенологические признаки	Легкая	Средняя	Тяжелая
	п=11	п=17	п=5
Дисковидные ателектазы, плеврит	27,9	70,2	92,9
Пневматоз желудка и ДПК	43,2	58,5	90,5
Затемнение верхних отделов БП	14,4	62,8	100
Наличие свободной жидкости в БП	27,0	68,1	100
Признаки динамической ОКН	62,2	70,2	100

Всем больным ОДП выполняли УЗИ, которое позволяло оценить размеры ПЖ, выявить объем очагов деструкции в ней и парапанкреатической клетчатке, определить наличие жидкости в сальниковой сумке, брюшной полости и плевральных полостях, визуализировать главный панкреатический проток, внутри- и внепеченочные желчные протоки, установить размеры расширенных желчных протоков вне печени и внутри ее, уровень блока, выявить увеличенные лимфатические узлы, стеноз пилородуоденального перехода.

При эхосканировании ПЖ в режиме энергетического доплера зоны поражения выглядели в виде участков обедненных сосудистой сетью. Однако УЗИ не всегда позволяло точно судить о распространенности воспалительного процесса в ПЖ, окружающих органах и тканях, забрюшинной клетчатке. Кроме того, газ в кишечнике, наличие выраженного подкожного и внутрибрюшного жира, рубцы на коже и спаечный процесс в брюшной полости, «накладывание» ультразвуковой картины соседних органов на исследуемый орган, ограничивали разрешающие возможности метода.

Более достоверными методами диагностики ОДП являлись МРТ и КТ. Преимуществом КТ являлось высокая разрешающая способность (особенно при контрастном усилении) и возможность комплексной оценки состояния гепатодуоденальной зоны и органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, что позволяло оценить их состояние в таблице 3.4

КТ признаки ОДП основной группы больных.

Таблица 3.4

Компьютерно-томографический признак	Легкая	Средняя	Тяжелая
	п=11	п=17	п=5
Увеличение размеров ПЖ	100	100	100
Инфильтрация парапанкреатическойклетчати	42,3	91,5	100
Единичные жидкостные образования		64,9	57,1
Множественные жидкостные образования или			42,9
Отек вокруг части ПЖ	42,3	83,0
Отек вокруг всей ПЖ		8,5	100
Отек мезентериальной клетчатки		13,8	47,6
Отек околопочечной клетчатки		4,3	19,0
Свободная жидкость брюшной полости	74,8	100	100
Расширение кишечника	73,9	100	100
Плеврит	27,0	79,8	100

Изменения в ПЖ, окружающей клетчатке и тканях оценивали при УЗИ в динамике (1 раз в 3 дня) и КТ (1 раз в 6 дней).

3.2 Результаты лабораторной диагностики ОДП контрольной группы

Интегральная оценка лабораторных показателей позволила выявить выраженные нарушения гомеостаза у больных ОДП котрольной группы.

Исследования показали, что с увеличением объема поражения ПЖ характернагемоконцентрация в таблице. 3.5.

Изменение в общеклинических анализах крови больных ОДП контрольной группы при поступлении

Таблица 3.5

Лабораторные показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
	п=9	п=16	п=5
Гематокрит, %	41,8	51,6	49,5
Гемоглобин, г/л	147	175	169
Эритроциты,х10 /л	4,7	5,5	5,4
Лейкоциты, х10 /л	13,6	15,6	15,9
палочкоядерные, %	10	21	24
моноциты, %	7	3	4
лимфоциты, %	9	10	8
Тромбоциты,х10у/л	133	127	135
ИС (0-0,06)	0,14	0,35	0,48
ЛИИ	6,3	7,9	9,0
ИЛИ	6,2	6,3	7,0
МСМ (0,240-0,280)	0,332	0,487	0,582

У всех больных ОДП наблюдали изменения, характерные для системной воспалительной реакции: в первые двое суток заболевания количество лейкоцитов находилось в пределах 13-15х109/л, при этом, существенно менялась, лейкоцитарная формула., С увеличением объема панкреонекроза увеличивался индекс сдвига нептрофилов до 0,48, нарастал лейкоцитарный; индекс интоксикации:,

а-Амилаза крови и мочи повышалась у всех больных; ОДП. Причем, уровень повышения:, ферментов, не являлся показателем тяжести процесса в таблице 3.6.

Биохимические показатели крови у больных ОДП контрольной при поступлении

Таблица 3.6

Лабораторные показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
	п=9	п-16	п=5
а-Амилаза крови, ме/л	139±61	280±87	189±55
а-Амилаза мочи, ме/л	852+187	1186±345	985±218
АЛТ, ме/л	171±45	130±32	58±18
ACT, ме/л	119±3б	87±23	89±24
Общий белок, г/л	71±9	69±7	68±8
Глюкоза,м моль/л	5,8±1,2	7,7±0,5	14,9±4,2
Билирубин, мкмоль/л	13,3±2,5	19,7±l,5	20,5±2,2
Мочевина, ммоль/л	4,8±0,6	6,1±2,9	14,3±-5,8
Креатинин, мкмоль/л	81±20	125±68	188±74

Вместе с тем; как видно из таблицы, нарушения обменных процессов не только были характерны для ОДП но и зависели от его объема. У всех больных ОДП выявили нарушения К1ЦС в таблице 3.7.

Показатели электролитов и кислотно-основного состояния у больных ОДП контрольной группы при поступлении.

Таблица 3.7

Лабораторные показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
	п=9	п=16	п=5
Калий, ммоль/л	3,8±0;б	4Ц±0,4	4,2±0,6
Натрий, ммоль/л	141,3±0,6	142,0±1,Т	135,6±4,5
Кальций, ммоль/л	2,8±0,1	2,4±0,1	2,8±0,2
НасыщениеОг,мм.рт.ст	74,6±17,2	62,3±9,0	62,4±6,7
Избыток оснований, моль/л	0,4±2,0	-2,7±3,0	-6,0±4,0

Рентгенологическое исследование органов грудной, и брюшной полости выполнили у всех больных.

Как следует из таблицы, выявленные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, явления полисерозита были пропорциональны объему панкреонекроза в таблице. 3.8

Особенности рентгенологических проявлений ОДП контрольной группы, %

Таблица 3.8

Рентгенологические признаки	Легкая	Средняя	Тяжелая
	п=9	п=16	п=5
Дисковидные ателектазы, плеврит	28,9	70,2	90,9
Пневматоз желудка и ДПК	44,2	55,5	91,5
Затемнение верхних отделов БП	15,4	61,8	100
Наличие свободной жидкости в БП	28,0	67,1	100
Признаки динамической ОКН	61,2	74,2	100

Всем больным ОДП выполнили УЗИ, которое позволяло оценить размеры ПЖ, выявить очаги деструкции и их объем и локализацию, определить наличие жидкости в сальниковой сумке, брюшной полости и плевральных полостях, визуализировать главный панкреатический проток, внутри- и внепеченочные желчные протоки, установить размеры расширенных желчных протоков вне печени и внутри ее, уровень блока, выявить увеличенные лимфатические узлы, стеноз пилородуоденального перехода

Встречаемость компьютерно-томографических признаков при ОДП контрольной группы в таблица 3.9.

Таблица 3.9

Компьютерно-томографический признак	Легкая	Средняя	Тяжелая
	п=9	п=16	п=5
Увеличение размеров поджелудочной железы	100	100	100
Инфильтрация парапанкреатическойклетчат	41,3	92,5	100
Единичные жидкостные образования		65,9	58,1
Множественные жидкостные образования или			42,9
Отек вокруг части поджелудочной железы	43,3	84,0
Отек вокруг всей поджелудочной железы		8,7	100
Отек мезентериальной клетчатки		14,8	100
Отек околопочечной клетчатки		4,3	18,0
Свободная жидкость брюшной полости	72,8	100	100
Расширение кишечника	78,9	100	100
Плеврит	25,5	78,8	100

Изменения в поджелудочной железе, окружающей клетчатке и тканях оценивали при УЗИ в динамике (1 раз в 3 дня) и КТ (1 раз в 6 дней).

Количество выпота в брюшной полости варьировало от 100-250 мл при очаговом панкреонекрозе до 800-1000 мл при тотально-субтотальном. Характер выпота был от прозрачного соломенно-желтого до цвета «мясных помоев». Выпот эвакуировали и направляли для цитологического, бактериологического исследований и определения уровня диастазы.

Характерными признаками ОДП являлись: стекловидный отек забрюшинной клетчатки, малого сальника, желудочно- двенадцатиперстной связки с очагами стеатонекрозов и геморрагической имбибицией, которые были наиболее выражены вокруг очага деструкции. При выпоте в сальниковой сумке более 250,0 мл отмечали выбухание в области малого сальника.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Для определения эффективности малоинвазивного хирургического лечения острого деструктивного панкреатита проведен сравнительный анализ результатов применяемого лечения с традиционным открытым оперативным лечением. С этой целью проведен ретроспективный анализ лечения двух групп больных, сопоставимых по полу, возрасту, срокам от начала заболевания до момента поступления в стационар, этиологическим факторам, тяжести состояния. Основную группу составили 33 больных с малоинвазивным оперативным лечением острого деструктивного панкреатита, контрольную группу составили 30 больных с острым деструктивном панкреатитом, которые получали оперативное лечение открытыми традиционными методами.

• 4.1 Малоинвазивное хирургическое лечения больных с острым деструктивном панкреатитом
• С целью усовершенствования результатов оперативного лечения больных с острым деструктивном панкреатитом внедрено малоинвазивное оперативное лечение, направленное на избежание открытых традиционных методов оперативного лечения. Малоинвазивное хирургическое лечение - это рациональная последовательность применения эндовидеолапароскопических способов для лечения острого деструктивного панкреатита. Малоинвазивное хирургическое лечение заключалось в следующем представляющий собой ревизию и санацию брюшной полости. При наличии показаний осуществлялась лапароскопическая холецистостомия с применением оригинального дренажа или холецистэктомия. Достоинством дренажа является отсутствие его миграции из просвета желчного пузыря в послеоперационном периоде.

Характер патологии имевшей место в основной группе больных, оперированных с применением малоинвазивного хирургического лечения, представлен в таблице 6.

Характер патологии в основной группе больных с острым деструктивном панкреатитом в таблице 4.1.

Таблица 4.1

Характер патологии	Основная группа (п=33)
	Кол-во	%
Острый панкреатит, с парапанкреатитом	10	30,3
Острый панкреатит с нагноившейся псевдокистой или панкреатогенным абсцессом; парапанкреатическая и забрюшинная флегмона	5	15,1
Острый панкреатит, с деструктивным холециститом	13	39,4
Острый панкреатит, холедохолитиаз с механической желтухой	5	15,15

Основная группа больных была разделена на 4 подгруппы: в первой подгруппе было 10 пациентов с острым панкреатитом и парапанкреатитом; во второй 5 пациентов с острым панкреатитом с нагноившейся псевдокистой или панкреатогенным абсцессом; парапанкреатической и забрюшинной флегмоной; в третьей - 13 пациентов с острым панкреатитом и деструктивным холециститом; в четвертой - 5 пациентов с острым панкреатитом холедохолитиазом с механической желтухой.

Частота и характер оперативных вмешательств, выполненных в основной группе больных в таблице 4.2.

 Таблица 4.2

№	Характер оперативных вмешательств	Кол-во больных
1	Лапароскопия,пункция и дренирование жидкостных образований в проекции поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинного пространства, холецистоэктомия, санация и дренирование брюшной полости	11
2	Лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия вскрытие и дренирование парапанкреатической и забрюшинной флегмоны санация и дренирование брюшной полости	5
3	Лапароскопия, оментобурсостомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, санация и дренирование брюшной полости	13
4	Лапароскопия, холецистэктомия, холецистэктомия,резекция круглой связки печени, холедохоскопия, дренирование холедоха по Вишневскомуоментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости	4
Всего	33

В основной группе у 33 больных выполнено малоинвазивное оперативное вмешательство. Из них 11 Лапароскопия пункция и дренирование жидкостных образований в проекции поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинного пространства, 5 лапароскопическаяхолецистостомия вскрытие и дренирование парапанкреатической и забрюшинной флегмоны санация и дренирование брюшной полости. 13 Лапароскопия, оментобурсостомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, санация и дренирование брюшной полости. 4 Лапароскопия, холецистэктомия, резекция круглой связки печени, холедохоскопия, дренирование холедоха по Вишневскомуоментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости.

4.2 Результаты малоинвазнвного хирургического лечения больных с острым деструктивном панкреатитом

Для определения результатов применения малоинвазивного: оперативного; лечения больных с острым деструктивном панкреатитом проводится анализ течения послеоперационного периода, частота и характер осложнений, послеоперационная летальность, среднее пребывание пациентов как в отделении реанимации, так и в отделении хирургии.

Динамика клинико-лабораторных показателей и тяжести состояния больных в до и послеоперационном периоде представлена в таблице 8.

Динамика клинико-лабораторных показателей у пациентовосновной группы в до- и послеоперационном периоде в таблице 4.3.

Таблица 4.3

Показатель	До опер.	1 сутки	3 сутки	5 сутки
1	2	3	4	5
ЧСС, в 1мин	92,5	103,5	99,7	82,4
Систолическое АД,,ммрт.ст	121,5	110,6	115,4	120,3
Температура тела, С	37,8	38	38,1	37,6
Гематокрит, %,	45,0	42,3	38,3	35,2
ЛИИ	6,8	7,8	6,2	5,2
Лейкоциты, 10/л	12,4	13,4	11,4	10,9
Глюкоза,ммоль/л	6,6	7,3	6,8	5,5
Билирубин,ммоль/л	22,4	21,5	20,3	18,4
Мочевина, ммоль/л	7,6	8,7	6,9	7,1
Калий плазмы,ммоль/л	3,1	2,8	3,5	3,6
Диурез, мл/час	30,6	32,7	41,9	45,8
М-SАРS, балл	7,2	6,4	5,1	3,2

Анализ динамики тяжести состояния больных по шкале М-SАРS в до и послеоперационном периоде свидетельствует, что на пятые сутки послеоперационного периода тяжесть состояния больных основной группы при применении малоинвазивного хирургического лечения составляет 3,2 балла, при поступлении тяжесть состояния оценивалась в 7,2 балла .

При изучении динамики клинико-лабораторных показателей у пациентов с острым панкреатитом значительно регрессируют на пятые стуки послеоперационного периода температурная реакция, лейкоцитоз, ЛИИ, лабораторные показатели эндотоксикоза, состояние паренхиматозных органов, показатели гемодинамики. В частности, температура тела составляла 37,6 С0 (при поступлении 37,7 С0; гематокрит был равен 35,2 % (при поступлении 45,0 %, ЧСС в I1 составляла 82,4 (припоступлении 103,2; количество лейкоцитов 10,9*109/л (при поступлении 12,4 *109/л), ЛИИ равен 5,2 (при поступлении 6,8, уровень глюкозы в крови 5,5ммоль/л (при поступлении 6,6 ммоль/л, билирубин 18,4ммоль/л (при поступлении 22,4, диурез равнялся 45,8 мл/час (при поступлении 30,6 мл/час.

Характер и количество осложнений, средне пребывание больных в отделении реанимации и хирургическом отделении, послеоперационная летальность основной группы представлены в таблице 4.4

Таблица 4.4

№	Показатель	Основная группа (п=33)
1	Количество осложнений:	5 (15,9%)
	Нагноение раны	2
	Пневмония	1
	Абсцесс брюшной полости	1
	Кровотечения	1
2	Средний к/д в реанимации	8,3
3	Общий средний к/д	23,7
4	Количество умерших	5
5	П/операционная летальность	15,9%

В послеоперационном периоде после малоинвазивного хирургического лечения было 5 осложнений, что составило 15,9%. Из них нагноение раны имело место в 2 случаях, пневмония в 1, абсцесс брюшной полости у 1 пациента, эррозивное кровотечение в 1 случае. Среднее пребывание пациента в отделении реанимации равнялось 8,3 койко-дня, в хирургическом отделении 23,7 койко-дня. В послеоперационном периоде умерло 5 пациентов, послеоперационная летальность составила 15,9%.

Проведенный анализ приминения малоинвазивного хирургического лечения определил показания и противопоказания к данному способу хирургического лечения острого панкреатита.

Показаниями к применению малоинвазивного хирургического лечения явились:

• острый панкреатит с парапанкреатитом;

• острый панкреатит с нагноившейся псевдокистой или абсцессом сальниковой сумки;

• острый панкреатит с парапанкреатической и забрюшинной флегмоной;

• острый панкреатит с деструктивным холециститом;

• острый панкреатит, холедохолитиаз с механической желтухой.

Противопоказаниями к применению предлагаемого способа являются:

- разлитой гнойный перитонит;

- обширная гнилостно-некротическая забрюшинная флегмона. - нестабильной,гемодинамике(эндотоксиновомшоке); 

- после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

противопоказана у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, неустойчивой гемодинамикой.

В послеоперационном периоде больным в основной группе проводилась комплексная противовоспалительная дезинтоксикационнаятерапия в комплексе консервативных мероприятий обязательным было использование препаратов производных соматостатина (сандостатин, октреотид) и раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Характер выявленной патологии в контрольной группе представлен в таблице 4.5.

Таблица 4.5

Характер патологии	Контрольная группа (п=30)
	Кол-во	%
Острый панкреатит с парапанкреатитом	13	43,3
Острый панкреатит с нагноившейся псевдокистой или панкреатогенным абсцессом; парапанкреатическая и забрюшинная флегмона	5	16,7
Острый панкреатит с деструктивным холециститом	10	33,3
Острый панкреатит холедохолитиаз с механической желтухой	2	6,7

У 13 больных в контрольной группе характер патологии заключался в следующем: острый панкреатит с парапанкреатитом; у 5 больных имел место острый панкреати, парапанкреатическая и забрюшинная флегмона; у 10 больных - острый панкреатит, ферментативный перитонит с деструктивным холециститом; у 2 острый панкреатит с деструктивным холециститом

Частота и характер оперативных вмешательств, выполненных в контрольной группе больных в таблице 4.6.

Таблица 4.5

№	Характер оперативных вмешательств	Кол-во больных
1	Лапаротомия, холецистостомия, дренирования сальниковый сумки, санация и дренирование брюшной полости	4
2	Лапаротомия, холецистостомия, абдоминизация поджелудочной железы, дренирования сальниковый сумки, санация и дренирование брюшной полости	7
3	Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, санация и дренирование брюшной полости, дренирования сальниковый сумки	8
4	Лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия, дренирование холедоха по Вишневскому, санация и дренирование брюшной полости, дренирования сальниковый сумки.	9
5	Лапаротомия, холецистостомия, дренирования сальниковый сумки, люмботомия, ревизия, санация и дренирование забрюшинного пространства	2
Всего	30

В контрольной группе хирургическое лечение осуществлялось с помощью открытых оперативных вмешательств: лапаротомия, холецистостомия, дренирования сальниковый сумки, санация и дренирование брюшной полости выполнена у 4 пациентов; в 7 случаях - лапаротомия, холецистостомия, абдоминизация поджелудочной железы, дренирования сальниковый сумки, санация и дренирование брюшной полости; лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому осуществлена у 8 пациентов и в 9 случаях выполнено лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия с дренированием холедоха по Вишневскому. Операции завершались санацией и дренированием брюшной полости, выполнением дренирования сальниковый сумки. У 2 пациентов выполнена лапаротомия, холецистостомия, люмботомия, ревизия, санация и дренирование забрюшинного пространства. Для определения эффективности малоинвазивного оперативного лечения пациентов с острым деструктивном панкреатитом проведена сравнительная оценка результатов лечения больных в основной и контрольной группах.

В таблицах 4.6. приведена сравнительная оценка динамики клинико-лабораторных показателей и тяжести состояния больных по шкале М-SАРS в до- и послеоперационном периоде основной и контрольной групп.

Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у пациентов в контрольной и основной группах в до- и послеоперационном периоде таблице 4.6.

Таблица 4.6

Показатель	Группа	Доопер.	1 сутки	3 сутки	5 сутки
ЧСС, в 1мин	Контрольная	91,7	109,5	104,2	92,4
	Основная	92,5	103,2	99,7	82,4
Систолическое АД, мм рт.ст.	Контрольная	121,4	111,7	116,3	120,3
	Основная	121,5	110,6	115,4	120,3
Температура тела, °С	Контрольная	37,7	38,4	38,2	37,9
	Основная	37,8	38,5	38,1	37,6
Гематокрит, %	Контрольная	46,1	43,2	39,0	36,0
	Основная	45,0	42,3	38,3	35,2
ЛИИ	Контрольная	7,7	9,5	7,6	6,6
	Основная	6,8	7,8	6,2	5,2
Лейкоциты, "10/л	Контрольная	12,6	18,5	14,5	12,4
	Основная	12,4	13,4	11,4	10,9
Глюкоза, ммоль/л	Контрольная	6,6	7,2	6,8	5,6
	Основная	6,6	7,3	6,8	5,5
Билирубин, ммоль/л	Контрольная	23,1	22,5	20,2	17,5
	Основная	22,4	21,5	20,3	18,4
Мочевина, ммоль/л	Контрольная	7,6	8,6	6,8	7,0
	Основная	7,6	8,7	6,9	7,1
Калий плазмы, ммоль/л	Контрольная	3,2	2,9	3,6	3,7
	Основная	3,1	2,8	3,5	3,6
Диурез, мл/час	Контрольная	30,4	30,4	38,6	40,5
	Основная	30,6	32,7	41,9	45,8

Динамика тяжести состояния больных по шкале М-SАРS в до- и послеоперационном периоде в таблице 4.5.

Таблица 4.6

Группы	До операции	1-е сутки	3-й сутки	5-е сутки
Основная	7,2	6,4	5,1	3,2
Контрольная	7,1	7,8	6,9	5,4

Об эффективности малоинвазивного хирургического лечения свидетельствует положительная динамика тяжести состояния больных с острым панкреатитом, которая подтверждается клинико-лабораторными показателями.

Анализ динамики тяжести состояния больных по шкале М- SАРSвдо- и послеоперационном периоде свидетельствует, что на пятые сутки послеоперационного периода тяжесть состояния больных основной группы при применении малоинвазивного хирургического лечения составляет 3,2 балла, против 5,4 балла у больных контрольной группы.

Основными общепринятыми показателями эффективности малоинвазивного оперативного лечения являются количество и характер осложнений, продолжительность пребывания в стационаре и в отделении реанимации и интенсивной терапии, уровень летальности.

Результаты лечения больных с острым деструктивном панкреатитом в таблице 4.7.

Таблица 4.7

№	Показатель	Основная группа (п=33)	Контрольная группа (п=30)
		абс	%	абс	%
1	Кол-во осложнений: Нагноение раны Пневмония Абсцесс бр.полости Кровотечение	5 2 1 1 1	15,9	11 6 1 2 2	37,1
2	Количество умерших	5		9
3	Послеоперационная летальность		15,9		30

Из данных представленных в таблице 15, в основной группе больных послеоперационный период протекал более благоприятно: из 33 больных лишь у 5 человек возникли осложнения (15,9%), а в контрольной - у 11 из 30 оперированных (37,1%). Среди больных, оперированных с применением малоинвазивного хирургического способа, отмечено 5 летальных исходов, послеоперационная летальность составила 15,9%. В группе с открытым оперативном лечением умерло 9 пациента, что составило 30%. Причины смерти 3 больных основной группы были заболевания такие как ИБС, почечно печеночная недостаточность. У двух больных полиорганная недостаточность была причины смерти.

Причины смерти 6 больных контрольной группы абдоминальный сепсис, продолжаюший перитонит. У 3 больных полиорганная недостаточность.

В таблице 4.8. представлено средний койко-день для больных в основной группе составил 23,7, а в контрольной - 31,2 койко-дня, а пребывание в реанимации 8,3 и 14 койко-дня соответственно.вным лечением умерло 9 пациента, что составило 30%.

Таблица 4.8.

Койка дней	Основная группа (п=33)	Контрольная группа (п=30)
Средний койко - день в реанимации	8,3	14
Средний койко-день	23,7	31,2

Проведенная сравнительная оценка результатов лечения больных с острым деструктивном панкреатитом выявила явные преимущества малоинвазивного оперативного лечения по сравнению с открытыми методами. Применение малоинвазивного лечения приводит не только к уменьшению количества осложнений и пребыванию пациента, как в отделении реанимации, так и в стационаре, но и к снижению летальности.

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день актуальность проблемы лечения острого деструктивного панкреатита связана с увеличивающейся частотой заболевания этой патологией, с трудностью его диагностики, недостаточной эффективностью лечения и отсутствием тенденции к снижению летальности, несмотря на большое внимание, уделяющееся учеными и практиками разработкам новых методов лечения. Следует отметить отсутствие единых взглядов на решение этой проблемы, что связано не только со сложностью течения заболевания, но и с возможностями различных клиник (наличие соответствующего оборудования, порой недостаточная квалификация хирургов, неравномерная обеспеченность лекарственными препаратами).Основанием к выполнению данной работы послужили: неудовлетворенность результатами лечения больных с острым панкреатитом, необходимость усовершенствования малоинвазивных технологий оперативного лечения данной патологии.