Профилактика рецидивирующего кариеса зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Профилактика рецидивирующего кариеса зубов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

кариес саливация зуб

ВС-вязкость слюны

ВК-вторичный кариес

КОСРЭ-клиническая оценка скорости реминерализации эмали

КПУ-индекс интенсивности кариеса

(кариозные, запломбированные и удаленные зубы)

МПС-минерализующий потенциал слюны

OHI-S индекс-упрощенный гигиенический индекс

отн.ед.-относительная единица

П-пломба

ПИ-пародонтальный индекс

РК-рецидивирующий кариес

Р-фосфор

рН-водородный показатель

РМА-пародонтально-маргинально-альвеолярный индекс

Са-кальций

СС-смешанная слюна

СОПР-слизистая оболочка полости рта

У-удаленные зубы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Известно, что сопутствующие заболевания приводят к усугублению морфофункциональных нарушений в полости рта, проявляющихся пародонтитом, гипосаливацией, ксеростомией, дисбактериозом, кандидозом слизистой, кариесом и т.д. [41,92].

В публикациях, освещающих вопросы связи заболеваний полости рта с сопутствующими заболеваниями, обсуждаются, главным образом, особенности лечения заболеваний пародонта, слизистой оболочки и дисбиотических нарушений [119].

Доказано, что многочисленные патологические изменения в полости рта у больных с сопутствующими заболеваниями в значительной степени обусловлены гипофункцией слюнных желез [65,92].

Изучению состава и свойств смешанной слюны у больных сахарным диабетом (СД) посвящено небольшое количество исследований. Установлено, что в полости рта у больных с сопутствующими заболеваниями возникает сдвиг кислотно-основного гомеостаза, проявляющийся ацидозом и дестабилизацией медленно и быстро реагирующих систем регуляции кислотно-основного равновесия, содержание глюкозы в смешанной слюне увеличивается в 1,9 - 2,0 раза [100].

Интенсивность кариеса и минеральный обмен эмали детерминированы физико-химическим состоянием смешанной слюны.

Известно, что стимулированная слюна является хорошим реминерализующим раствором и может быть использована в рамках программы профилактики кариеса как дополнение к применению фторида [2]. Считается, что восстановление функции слюноотделительного аппарата может явиться одним из методов комплексного лечения различных патологий полости рта [61].

Из выше сказанного ясно, что в доступной литературе недостаточно сведений по изучению патогенетических аспектов развития кариеса у больных с сопутствующими заболеваниями во взаимосвязи с физико-химическими показателями смешанной слюны.

Отсутствуют подходы по профилактике кариеса и повышению качества пломб, вследствие чего лечение кариеса у этих больных зачастую неэффективно. Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы и необходимость ее изучения.

Цель исследования: повышение эффективности профилактики кариеса у больных с сопутствующими заболеваниями на основе разработки и внедрения патогенетически обоснованных методов стимулирования саливации.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения кариеса у больных с сопутствующими заболеваниями.

2. Изучить физико-химические показатели эмали зубов и смешанной слюны у больных с сопутствующими заболеваниями и определить их взаимосвязь между интенсивностью кариеса зубов.

3. Определить эффективность воздействия различных методов стимулирования саливации у больных с сопутствующими заболеваниями на физико-химические показатели смешанной слюны.

4. Разработать алгоритм патогенетической профилактики КЗ и сохранения качества пломб у больных с сопутствующими заболеваниями.

Объект и предмет исследования: материалом для исследования явились больные с сопутствующими заболеваниями, смешанная слюна и эмаль зубов, кариозные и запломбированные зубы, пломбы.

Методы исследования: в ходе выполнения работы были использованы клинические, биохимические, функциональные и статистические методы.

Научная новизна:

– На основании изучения поражаемости кариесом больных с сопутствующими заболеваниями установлены особенности проявлений кариозного процесса и качества пломб.

– Дана сравнительная оценка профилактики кариеса и сохранения качества пломб при использовании различных методов стимулирования саливации у больных с сопутствующими заболеваниями.

– Доказана эффективность использования реминерализующей терапии, включающей гидратацию полости рта, локальное и системное стимулирование саливации для профилактики КЗ и стабилизации качества пломб у больных с сопутствующими заболеваниями.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Научная значимость исследований заключается в том, что проводимые исследования расширяют представления об особенностях течения КЗ у больных с сопутствующими заболеваниями.

Установленное снижение реминерализующего потенциала слюны и минерализации эмали у больных с сопутствующими заболеваниями способствуют росту интенсивности КЗ и снижению качества пломб.

Доказано повышение реминерализующего потенциала слюны при различных методах стимулирования саливации у больных с сопутствующими заболеваниями.

Разработанный комплексный метод гидратации полости рта и стимулирования саливации способствует снижению темпов прироста кариеса и повышению качества пломб.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Снижение реминерализующего потенциала слюны и минерализации эмали и связанные с этим высокая распространенность кариеса зубов, ВК и низкое качество пломб обосновывает необходимость разработки методов профилактики КЗ у больных с сопутствующими заболеваниями.

2. Качественные и количественные изменения реминерализующего потенциала слюны и минеральный обмен эмали зависят от вида стимулирования саливации.

3. Разработанные комплекс стимулирования саливации позволяет повысить эффективность профилактики КЗ и сохранить качество пломб путем повышения реминерализующего потенциала слюны и восстановления минерального обмена.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные аспекты этиопатогенеза кариеса

Кариес - заболевание зубного ряда, при котором происходит деминерализация и размягчение твёрдых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

Этиология кариеса представляется многофакторной, однако ведущим пусковым механизмом является микробным, который в то же время отражает нарушение микроэкологического баланса в полости рта, длительное закисление среды микробами приводит к постоянной деминерализации эмали зубов [16,124,133,135].

Известно, что кариес образуется в микросоме между поверхностью зуба и биологической плёнкой. Слюна и жидкие компоненты биологической плёнки обеспечивают миграцию и обмен ионами, что в конечном итоге является основной причиной образования кариозных дефектов [133,134].

Детальное изучение микроморфологического строения зуба обосновано необходимостью установления этиологических факторов и патогенетических механизмов кариеса зубов.

Основным структурным образованием эмали зуба является эмалевая призма, состоящая из строго ориентированных кристаллов гидроксиапатита, особенностью которых является способность сохранять основные свойства при изменении в определённых пределах количества ионов Ca [15,73, 72].

Установлено, что неорганической фазой в эмали зубов является карбонатзамещённый гидроксиапатит [17,19]. При исследовании структурных образцов эмали зубов показано, что карбонат ионы играют важную роль в определении свойств минеральной фазы эмали. Отмечается также достоверно более высокое содержание CO₃^2- в эмали кариозных зубов, чем интактных [29].

Кариес зубов - полиэтиологичный процесс, сопровождающийся разрушением кристаллов гидроксиапатита кальция в твердых тканях зуба.

В настоящее время не вызывает сомнений, что в патогенезе кариеса значительную роль играет резистентность (устойчивость) твёрдых тканей зубов. Резистентность зубной эмали, определяющая основные физико-химические и физиологические свойства интактных зубов - кислотоустойчивость, проницаемость, микротвёрдость, процессы обмена, минерализации и деминерализации связана с химическим и фазовым составом эмали и особенностями её морфологического (структурно-геометрического) строения [16,30,102].

Систематическое изучение удельной поверхности и пористой структуры образцов интактной эмали высокого, среднего, низкого и очень низкого уровней резистентности к кариесу методом адсорбции и ртутной порометрии позволило обосновать различие их устойчивости к кариозному процессу в рамках структурно-геометрического метода. В ряде образцов от высокого уровня резистентности до очень низкого уровня формируется более развитая мезопористая структура эмали. В то же время интактная зубная эмаль независимо от уровня её устойчивости к кариесу имеет одинаковую степень развития микропористости. Микропоры в данных образцах не однородны и их объём очень мал (2-4х10^-9м³/г).

Имеется мнение, что обязательным условием для возникновения кариеса является «незрелость» эмали [83]. При помощи электронной микроскопии был выявлен микрорельеф незрелой эмали, который образован волнами перикимат. Причём на так называемых «иммунных» участках эмали перикиматы выражены слабо или отсутствуют. В зонах, где кариес возникает чаще всего (контактные поверхности зубов, пришеечные области), микрорельеф структуры зуба выражен ярче всего. Для «незрелой эмали» характерна выраженность призменных структур и наличие микропор. По мере созревания эмали снижается рельефность её поверхности, обусловленная ячеистой призменной структурой ткани и наличием микропор. Эти морфологические изменения связаны с повышением кариесрезистентности и клинически обозначаются как созревание эмали [73].

Многочисленные процессы, происходящие в эмали зубов человека, в норме и при патологии зависят от её компонентов и связи между органической матрицей и неорганическим веществом.

Белки, будучи матрицами для минерализации, являются её активными участниками, так как обеспечивают способность твёрдых тканей к росту и регенерации [16,121,120,115]. Термогравиметрическим методом определения количественного соотношения органических и неорганических веществ твёрдых тканей зубов установлено, что в образцах эмали различных уровней резистентности содержание органической фазы практически не различается [102,144,147]. Установлены различия белковой матрицы эмали и её органических составляющих высокого, среднего, низкого и очень низкого уровней резистентности [78, 68,27].

Известно, что кариесрезистентность зубов зависит от кислотоустойчивости эмали [16,37,77,81,84]. Экспериментальным путём было доказано, что кислотоустойчивость эмали связана с рельефом её поверхности [15,143].

Наиболее отчётливый признак созревания эмали стремление к максимальной минерализации [90,155]. При этом с возрастом в эмали происходит замещение воды и органических соединений неорганическими, увеличивается содержание микроэлементов, включая фтор [31,131,138,145].

Наши зубы не растворяются в слюне потому, что слюна перенасыщена ионами кальция, фосфата и гидроксиапатита, из этих ионов состоит и минерализованная часть эмали зубов. Перенасыщенность слюны обеспечивает преграду деминерализации и обеспечивает реминерализацию. Перенасыщенное состояние слюны нарушается только тогда, когда её pH падает достаточно низко, чтобы концентрация ионов гидроксила и фосфата упали ниже критического уровня [7,16,19,88,105,132].

Установлено, что стимулированная слюна ещё более пересыщена, чем не стимулированная и является хорошим реминерализующим раствором и в предупреждении кариеса может занять место рядом с фторидом [111].

В литературе имеются достаточно многочисленные сведения о зависимости развития кариеса от состава и свойств ротовой жидкости, в которой находятся минеральные вещества для созревания эмали [19,24,29]. Установлена зависимость между вязкостью ротовой жидкости и поражаемостью зубов кариесом, а также минерализацией эмали и её проницаемости [82,105,126].

Кроме того выявлена прямая зависимость между концентрацией Ca, F, P и Mg в ротовой жидкости и кариозным процессом [118,128,129]. Доказано, что приём таблеток фторида в сочетании с рациональной гигиеной полости рта благоприятно влияет на состав и свойства ротовой жидкости и может быть рекомендован для индивидуальной и групповой профилактики кариеса [107].

Присутствие в биологической плёнке ионов фтора даже в незначительной концентрации (зубные пасты, растворы для полоскания рта) стимулирует реминерализацию отрицательно заряжённых ионов фтора (F^-), обладают очень высоким химическим средством к фосфат ионам. Поэтому они активно реагируют с теми ионами, которые переходят в раствор в процессе реминерализации эмали и образуют стойкие соединения. Таким образом, отрицательно заряжённые ионы фтора выполняют роль катализатора и прямого синтеза гидроксиапатита [49,71,133].

Костная ткань, эмаль и дентин зубов, несмотря на высокую степень минерализации, находятся в динамическом состоянии, в них постоянно происходят процессы обновления входящих в их состав веществ, адаптационные перестройки к изменяющимся условиям окружающей среды [78,83,86,87,90,145,151,157].

Изучение метаболизма зубов имеет важное значение для теории и практики стоматологии. Однако проведению прижизненного биохимического исследования костей препятствует невозможность прижизненного получения материала. Поэтому особенности обмена костной ткани зубов в норме и при патологии преимущественно изучается у животных. Проникновение минеральных веществ в эмаль зуба доказано в экспериментальных условиях на животных с использованием радиоактивных изотопов. Так, в опытах in vivo установлено проникновение Ca 45 в эмаль зубов собаки. Клинические наблюдения подтверждали увеличение в биоптате кальция после полоскания рта раствором лактата кальция - Ca Lac [14,17].

Для клинической практики важно знание закономерностей транспортной составляющей обмена между биологической жидкостью и минерализованными тканями и возможности управления ими на различных стадиях заболевания и этапах лечения.

Изучена транспортная составляющая метаболизма карбоната, цитрата, Se, Ca в зубах, крови и ротовой жидкости в условиях физиологии и патологии [47].

Большой интерес представляет исследование флуктуации цитрата (лимонной кислоты) между биологическими жидкостями и минерализованными тканями.

В твёрдых тканях зуба содержится 90% всего цитрата организма. В костях 0,8-1,2% от массы костей, дентина - 0,8-0,9%, эмали - 0,1%. Основной процесс, в котором образуется цитрат, это цикл трикарбоновых кислот (катализируемый цитрат синтазой). Активность этого фермента в костной ткани и зубах выше, чем в других тканях. Синтез цитрата связан с функцией поджелудочной и щитовидной желёз. Инсулин и паратиреоидный гормон активизирует этот процесс.

Цитрат существует в 2-х формах: 1. Растворимая, образуется в цикле трикарбоновых кислот, осуществляет транспорт ионов Ca; 2. Нерастворимая, входит в состав минерализованных тканей, кости и зуба.

Растворимая форма обладает высокой комплексообразующей способностью, принимает участие в процессе минерализации тканей соединяясь с Ca, образует растворимую транспортную форму Ca, регулируется паратиреоидным гормоном, имеет важное значение в регуляции Ca в крови, обеспечивает поступление Ca в минерализованные ткани, а также гомеостаз Ca в костях и зубах.

Нерастворимая форма адсорбируется на поверхности гидроксиапатитов минерализованной ткани зуба и прочно связывается с ними. Белковая часть этого цитрата включается в эмаль и дентин, эта форма цитрата играет роль в патогенезе кариеса, т.к. определяет свойства растворимости и проницаемости эмали. Таким образом, обмен цитрата в зубах связан с минерализацией, резорбцией (деминерализаций) и реминерализаций (ремоделированием), то есть, прежде всего, с метаболизмом Ca и фосфатов, представленных преимущественно кристаллами гидроксиапатита, на которые приходится более половины массы минерализованных тканей [46].

Экспериментальные инъекции меченого цитрата и изучение его содержания в эмали моляра и коронке резцов показало, что основным и непосредственным путём доставки, по которому цитрат очень быстро транспортируется в эмаль моляра и коронку резцов, служит ротовая жидкость, а не кровь. Роль крови как последнего и непосредственного этапа быстрого транспорта цитрата в эмаль резцов и коронку резца невелика, если не ничтожна [46,91].

Последние годы характеризуются повышенным вниманием к значению микроэлемента Se в биологии и медицине. Установлена роль Se в физиологических условиях в профилактике и терапии заболеваний, а также значение Se в развитии патологии человека и животных [86].

При экспериментальном изучении способов взаимодействия Se с минерализованными тканями установлено, что кариесогенная диета приводит к потере способности минерализованных тканей зубов удерживать поступивший в них селен. При этом у зубов, подверженных кариесу (моляры), выход Se в кровь выше, чем у зубов, практически не подвергающихся кариозному поражению (коронки растущих резцов) [87].

Как известно, недостаточное количество витамина D в организме приводит к рахиту, остеопорозу, остеомаляции, предрасполагает к переломам костей. Транспорт карбоната имеет большое значение в патогенезе кариеса и гиповитаминоза D. Изучение транспорта карбоната при гиповитаминозе D и сахарозной диете показало, что имеет место нарушения реминерализации при D-гиповитаминозе и усиление реминерализации при кариесогенной диете [47,92].

Установлено, что кариесогенная диета не ограничивается локальными изменениями в зубах, а перестраивает транспорт карбоната в костях, нарушая ритм и направление флуктуаций карбоната в минерализованные ткани [89].

Анализу взаимосвязи внешней и внутренней среды с тканями зуба посвящено небольшое количество исследований. Установлено, что наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, обострение заболеваний ЖКТ, беременность, гипо- или гипертиреоз) приводит к росту числа заболеваний органов полости рта, в том числе кариозных и некариозных поражений зубов [18,32,36,41,51,55,62,84,100,110,134,139].

Выявлен характер поражения твёрдых тканей зубов при гипо- и гиперфункции щитовидной железы, определены взаимосвязи общих и местных факторов в возникновении патологии зубов, патогенетической терапии и профилактике этих заболеваний [75]. В экспериментальных и клинических исследованиях установлена зависимость между функциональной активностью щитовидной желёзы и твёрдых тканей зуба. Эта зависимость в определённой степени опосредована через изменения функции слюнных желёз, состава и свойств ротовой жидкости. При гиперфункции щитовидной железы у больных увеличивалась скорость секреции слюны, уменьшается вязкость ротовой жидкости и индекс гигиены. Установлена обратная корреляционная зависимость между вязкостью ротовой жидкости и количеством эрозий зубов, и, напротив, высокая интенсивность кариеса отмечается при гипотиреозе, одновременно снижается скорость секреции слюны, увеличивается вязкость ротовой жидкости и индекс гигиены, количество осадка и кальция увеличиваются. Вскрытие общих закономерностей изменений в твёрдых тканях зубов при гипотиреозе позволило обосновать метод патогенетической терапии ранних форм кариеса, в основе которого лежит целенаправленное снижение вязкости ротовой жидкости путём приёма настоя лекарственных трав: мать-и-мачехи и термопсиса [75].

Установлено, что у лиц с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта чаще выявляются эрозии твёрдых тканей зуба, которые составляют 61,4%; при начальных поражениях щитовидной железы - клиновидные дефекты 75,2% поражения. Анализ результатов лабораторного изучения смешанной слюны выявил тенденцию к более выраженному снижению уровню неорганического Ca и P с патологией щитовидной железы по сравнению с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Корреляционный анализ показал, что уровень неорганического Ca и P, pH смешанной слюны влияют на выраженность гиперестезии твёрдых тканей зуба, что позволяет оценивать не только деструкцию твёрдых тканей, но и деминерализирующий характер смешанной слюны [129].

При изучении распространённости и интенсивности кариеса у лиц молодого возраста (14-21 год) со здоровой щитовидной железой и с патологией щитовидной железы установлено, что у лиц со здоровой щитовидной железой распространённость кариеса составила 84,16%; с патологией щитовидной железы - 88,01%; интенсивность индекса КПУ - 3,76±0,16 и 6,54±0,22; а частота некариозных поражений - 35,34% и 58,19% соответственно [79].

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что, несмотря на значительные успехи в разработке разнообразных методов профилактики и лечения заболеваний твёрдых тканей зубов, эта проблема остаётся одной из главнейших в стоматологии. Одной из главных причин низкой эффективности лечения кариеса является, по-видимому, неполная адекватность используемых методов лечения без учёта факторов, способствующих возникновению и развитию патологического процесса в полости рта.

Не решены вопросы патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики кариеса, направленных на восстановление минерализации эмали и гипофункции функции слюнных желёз, развивающихся у лиц с фоновой патологией.

1.2 Роль слюны в поддержании гомеостаза органов полости рта

Слюна является комплексным секретом. Она состоит из секрета больших и малых слюнных желёз и компонентов ионного происхождения. К ним относятся: жидкость зубодесневого желобка, сывороточные компоненты и клетки крови, бактерии и продукты их жизнедеятельности, слущенный эпителий и клеточные компоненты, вирусы, грибки, остатки пищи и выделения из носоглотки и бронхов.

Слюнные железы потребляют жидкую часть своего секрета из циркулирующей крови.

В то же время, электролитный и белковый состав слюны, продуцированный секреторными клетками слюнных желёз, имеет существенное отличие от состава крови [2,10,21].

На 99% слюна состоит из воды. Оставшиеся 1% составляют большие молекулы органических соединений (белки, гликопротеиды, липиды, глюкоза, мочевина) и электролиты (K, Na, Ca, Cl, фосфаты и т.д.). К компонентам, транспортируемым прямо из кровотока в слюну относятся большинство электролитов, альбумин, иммуноглобулины B, A и M, витамины, лекарственные приориты, гормоны и вода [17,18,34,43].

Слюна является динамичной средой, отражающей ежедневные изменения в организме. Исследование слюны позволяет выявить многие заболевания на ранней стадии и за очень короткий срок [4,10,41,48, 54,56,57,112,141,143].

Одной из важных специфических функций слюны является защитная и очищающая. Белки и другие компоненты слюны защищают мягкие и твёрдые ткани полости рта. Муцины слюны покрывают и смазывают поверхность слизистой оболочки, предотвращают прилипание бактерий и колонизацию, защищают ткани от физических повреждений и тепловых перепадов. Такие протеины, как лизоцим, обладают способностью разрушать стенку бактериальных клеток; другие, как гистамин, лактоферрин и лактопероксидаза, угнетают рост микробов; третьи - белки, как антитела слюны, например, секреторный иммуноглобулин A и липаза слюны, могут защищать зубы от кариеса [2,16,66].

Многие компоненты слюны связаны с проглатыванием пищи. Базовое слюноотделение рассматривается как защитная секреция, а стимулированный ток слюны необходим для улучшения пищеварительных процессов (формирование пищевого комка и глотание), а также для общения (коммуникации).

Основными свойствами слюны, которые обеспечивают защиту от кариеса, являются следующие:

- разведение и клиренс сахаров пищепродуктов;

- нейтрализация и забуферивание кислот в зубном налёте;

- обеспечение ионов для процессов реминерализации.

Влияние слюны в ускорении клиренса сахара может лишь до некоторой степени объяснить, почему слюна снижает образование кислот в зубном налёте, и таким образом снижает активность кариеса; более существенная часть противокариозного действия слюны состоит в нейтрализации и буферном эффекте. Это обеспечивает в основном бикарбонат слюны. В не стимулированной слюне уровень бикарбоната низок; при более высоких скоростях стимулированного слюноотделения концентрация бикарбоната значительно выше, pH поднимается и буферная ёмкость слюны резко повышается [113,133,144].

Потребление сахаров вызывает падение pH в зубном налёте [95,99,111]. Однако, если после введения сахаров стимулировать слюноотделение жеванием воска или сыра, то в зубном налёте наступает немедленное и резкое повышение pH и падение концентрации молочной кислоты, сопровождаемое изменением аминокислотного спектра. Подобный эффект наблюдается и при жевании не содержащей сахар жевательной резинки [101].

В литературе достаточно убедительно доказана патогенетическая значимость легкоусвояемых углеводов в возникновении и развитии кариеса; их влияние обусловлено изменением обменных процессов в организме и пульпе зуба [98], и, главным образом, изменение pH в кислую сторону при их метаболизме в зубном налёте [16]. Частый приём углеводов может снижать функциональную активность слюнных желёз, а избыточное их употребление приводит к угнетению местного и общего иммунитета, снижается тем самым резистентность зубов к кариесу [95,127].

В клинике и эксперименте убедительно доказана зависимость между потреблением легкоусвояемых углеводов в период беременности и степенью минерализации зубов у потомства. Доказана зависимость подверженности зубов кариесу от степени их минерализации в антенатальный период развития [100].

Образование кариозных дефектов представляет собой результат многократного изменения значения pH и столь же частого циклического чередования процессов деминерализации и реминерализации твёрдых тканей. При этом решающее значение имеют 2 фактора: количество выделяемой слюны, которой определяют скорость, и эффективность удаления остатков пищи, и буферная ёмкость слюны, от которой зависит скорость нейтрализации кислот. Частый приём сахаросодержащих продуктов приводит к формированию кумулятивного эффекта, при этом при каждом следующем приёме значение pH всё сильнее и на более значительный срок смещается в кислую сторону, что неизбежно приводит к ускоренной деминерализации твёрдых тканей. Степень их повреждения напрямую зависит от того, как долго значение pH находится ниже критического уровня. Повышенная буферная ёмкость слюны и количество ионов фтора в биологической плёнке подавляют или замедляют процесс деминерализации [132,133].

Слюна играет важную роль в минерализации и деминерализации твёрдых тканей зуба.

В основе минерализующей функции слюны лежат механизмы, препятствующие выходу их эмали составляющих её компонентов и способствующие поступлению таких компонентов из слюны в эмаль. Эти механизмы обеспечивают состояние динамического равновесия состава эмали [22,28,38,141].

Выяснение молекулярных механизмов поддержания и нарушения гомеостаза в системе «эмаль зуба - слюна» открывает большие возможности управления процессами минерализации и консервативной терапии патологических изменений полости рта.

Минерализация - это процесс поступления в эмаль зуба необходимых элементов для образования кристаллов гидроксиапатита. Деминерализация - процесс, связанный с растворением кристалла, разрушением эмали. Эти процессы могут находиться в химическом равновесии и обеспечивать постоянство состава зубов, или же может преобладать какой-либо их этих процессов. Главным условием поддержания гомеостаза минерального обмена в зубах является перенасыщенность слюны гидроксиапатитом, при гидролизе которых образуется Ca²⁺ и HPO^2-.

Перенасыщенность слюны этими элементами обеспечивает:

1. Диффузию Ca и P в эмаль зуба

2. Способность адсорбции этих ионов на поверхности эмали и активизации ионного обмена гидратной оболочки кристалла.

3. Препятствует растворению эмали. Перенасыщенность слюны сохраняется при pH=6,0-6,2. Это критическое значение pH [3,22,24,38,63,65,230].

Установлено, что минеральный компонент слюны, содержащий ионы кальция и фосфора, находится в слюне в форме мицелия Ca₃(PO4)₂ и выполняет двойную функцию:

а) поддерживает гомеостаз в системе «эмаль-слюна» (рис. 1 А);

б) обеспечивает минерализацию эмали после прорезывания зуба путём обмена ионов Ca²⁺ и фосфора - HPO₄^- (рис. 1 Б).

Таким образом, благодаря мицеллярному состоянию минеральных веществ в слюне, возможно их проникновение в эмаль зуба, что повышает резистентность ткани зуба и кислотной атаке (деминерализации) [26,23].

Вследствие нарушения соотношения минерализирующих компонентов слюны снижается её минерализующая способность. Нарушается равновесие между процессами де и - реминерализации, приводящие к изменению свойств эмали, увеличению её проницаемости, растворимости и снижению минерализации.

Рис. 1. Схема обеспечения гомеостаза в системе «эмаль зуба - слюна» (А), и минерализирующая функция мицеллярного состояния кальция и фосфора (Б) (адаптировано по работам Леонтьева В.К., 1991).

Основным структурным образованием эмали является эмалевая призма, состоящая из строго ориентированных кристаллов гидроксиапатита, особенностью которых является способность сохранять основные свойства при изменении в определённых пределах количества ионов Ca [133,145, 149,125,125,134,141].

Считается, что ионный обмен эмали осуществляется при омывании её поверхности слюной, в которой находятся различные анионы и катионы [16,18,22]. Отдельные авторы полагают, что физико-химические показатели эмали контролирует пульпа зуба [15,83].

Специальные исследования минерализации поверхностного слоя эмали на депульпированных зубах, где полностью отсутствует такой источник минерализации как пульпа зуба, и интактных зубах с сохранённой пульпой показал, что различия в величине коэффициента Ca/P в депульпированных зубах по сравнению с интактными на рабочей стороне составляли 20,0%; на нерабочей стороне - 30,9%. Это означает, что на 20,0% минерализацию в интактных витальных зубах обеспечивает пульпа и электролиз, а остальные 70-80% приходятся на минерализованную структурную основу [70].

Механизм нарушения гомеостаза в полости рта связан с изменением кислотно-основных параметров и структурных свойств слюны. В результате ионы кальция и гидрофосфата не могут поддерживаться в пересыщенном состоянии, что ведёт к снижению минерализирующего потенциала ротовой жидкости и появлению патологических изменений [63].

В арсенале стоматологов имеются качественные и количественные диагностические методы с использованием слюны, применение которых не требует специальных знаний. Однако, изучая слюну пациента, можно диагностировать уровень активности кариеса, обусловленного не только диетой и повышением количества кариогенных микроорганизмов, но и показателем pH слюны, то есть способность буферной системы слюны нейтрализовывать кислоту [ 103,107,111,120,124,132,141].

При изучении физико-химических показателей, характеризующих структурное состояние слюны кариесрезистентных и кариесподверженных лиц в условиях колебания водородного показателя (pH), статистически значимые различия выявлены для 2-х параметров: оптической плотности и pH. В группе лиц с множественным кариесом отмечено подкисление слюны и повышение её оптической плотности по сравнению с группой кариесрезистентных лиц. Резкое подкисление слюны in vitro при добавлении концентрированной HCl приводит к нарушению коллоидного состояния основных минерализующих компонентов, не оказывает существенного влияния на содержание ионов Ca; при этом достоверно возрастает оптическая плотность ротовой жидкости, активная концентрация ионов натрия и Ca/P коэффициент. О снижении минерализирующих свойств слюны после кислотной обработки свидетельствуют данные об уменьшении в ней неорганического фосфора - одного из минерализирующих компонентов. Однако концентрация другого компонента - кальция почти не меняется. Этот факт объясняется тем, что при добавлении кислоты фосфор осаждается, а большая часть Ca в ионном виде переходит обратно в ротовую жидкость, где структурное состояние уже нарушено. Повышение pH приводит к нарушению гомеостаза электролитных компонентов и структурных свойств слюны, что выражается в потере механизмов поддержания Ca²⁺ и HPO4^2- в пересыщенном состоянии и снижении устойчивости коллоидных мицелл. В этих условиях (подкисление) возрастает коэффициент Ca/P. Подщелачивание слюны, выходящее за пределы физиологических норм, значительно больше повышает оптическую плотность слюны, чем её подкисление. Концентрация минерализирующих компонентов при этом понижается, а Ca/P возрастает, таким образом происходит более значительное снижение концентрации P, повышение содержания труднорастворимого фосфата кальция, что приводит к нарушению мицеллообразования [22].

При моделировании кариесогенной ситуации в группах лиц с незначительной поражённостью кариесом (КПУ 2,0±0,96) и высоким индексом КПУ (10,20±0,15) установлено, что нарушение структурных свойств слюны выражается в снижении концентрации неорганического фосфора, повышении активной концентрации ионов натрия и оптической плотности ротовой жидкости. Однако у лиц с незначительной поражён-ностью кариесом можно говорить лишь о некоторых структурных изменениях слюны при её подкислении, так как при этом не установлено статистически значимых изменений неорганического фосфора. Структурные изменения слюны начинаются при одном и том же значении pH - 6,2. При этом снижается насыщенность слюны ионами Ca²⁺ и HPO₄^3- и снижаются минерализирующие свойства. Повышается Ca/P коэффициент одновременно наблюдается достоверное повышение оптической плотности ротовой жидкости и активной концентрации ионов натрия [26].

Важнейшими параметрами физического состояния слюны и поражения твёрдых тканей зубов является её вязкость и скорость саливации, нормализации и стабильность показателей которых играют важную роль не только в пищеварении, но и в физиологических процессах ре- и деминерализации эмали [21,24,28].

Многочисленными экспериментальными и клиническими исследова-ниями установлена взаимосвязь между реологическими свойствами слюны и интенсивностью кариеса и некариозных поражений зубов [41,49,65,99, 120,131].

Известно, что даже кратковременные и незначительные химические и метаболические нарушения в организме, сопровождающие общесома-тические патологические состояния, способны изменять реологические свойства слюны [103]. Доказано влияние общей соматической патологии, изменений гомеостаза половых гормонов, производственных вредностей и курения на качество и количество секрета слюнных желез [113,132,138]. Показатели вязкости слюны и скорости слюноотделения варьируются у людей разных странах и зависят от усовершенствования методик диагностики и лечения больных. Приём муколитических препаратов значительно улучшает вязкость секрета слюнных и других желез [16,18].

Признание важности слюны в поддержании нормального функционирования полости рта привело к углублению исследований её способности предупреждать кариес зубов и эффективности лечения ксеростомии и гипофункции слюнных желёз.

Тот факт, что стимулированная слюна является хорошим реминерализирующим раствором, привел исследователей к мысли о необходимости стимулирования слюноотделения, как дополнения к применению фторида в рамках предупреждения кариеса зубов. Исследования показали, что буферные свойства усиливаются, а кислота зубного налёта быстрее нейтрализуется, если жевать не содержащую сахар жевательную резинку сразу же после приёма ацидогенной пищи [67].

Не содержащая сахар жевательная резинка повышает реминерали-зирующую силу слюны с возможностью сдвига равновесия в сторону противоположную реминерализации. Эти механизмы частично объясняют клинические результаты, выражающиеся в редукции кариеса после употребления ксилит или сорбит содержащих жевательных резинок. Для эффективной реакции слюнных желёз необходимо использование жевательной резинки после каждого приёма пищи [132,123,124].

В настоящее время существуют методы защиты полости рта от разрушительного действия неадекватного функционирования слюнных желёз. Стимулирование секреции является оптимальным подходом к пациентам, у которых сохранена часть функции желёз [67,103,124].

Различают системные и местные (локальные) методы стимулирования.

В качестве способов локального стимулирования применяются жевание резинки, мяты, инертных веществ (парафин) или сосание твёрдых тел, вызывающих усиленную саливацию.

Однако эффект от применения локальных методов саливации быстропроходящий, поэтому применение их должно быть частым, что определяет большой интерес к фармакологическим системным стимуляторам слюнных желёз. Детально изучено действие 3 препаратов - бромгексидина, анеткола тритионина и пилокаригиена гидрохлорида.

Бромгексидин является муколитическим средством, которое используется для лечения бронхитов.

Анеткола тритион (Stalor; или Sulfarem) предлагается для лечения гипофункции слюнных желёз, вызванной психотропными препаратами, облучением или синдромом Шегрена.

Пилокарпина гидрохлорид является парасимпатикомиметиком, первичная функция которого - антагонист м-холинолитиков, с мягкими бета-адреноэртическими стимулирующими свойствами. Он является потенциальным стимулятором эндокринной секреции. Пилокарпин оказался самым эффективным системным секретостимулятором из всех известных в настоящее время при условии сохранения достаточного количества функционирующих слюнных желёз [113,155,230,232].

Изменение состава смешанной слюны у лиц с фоновой патологией зачастую определяет объём и необходимость специализированной стоматологической помощи больным, находящимся под постоянным наблюдением эндокринолога, терапевта, гинеколога, уролога и т.д. [ 161,166].

Так, при сахарном диабете происходит существенное нарушение кислотно-основного равновесия в ротовой полости, которое обусловлено, главным образом, изменениям свойств слюны и скорости слюноотделения. Для больных пародонтитом характерно развитие стойкого ацидоза, проявляющееся снижением pH слюны до 6,87±0,024 ед., а при сопутствующем СД 2 типа - до 6,66±0,035 ед. Дестабилизация систем регуляции кислотно-основного равновесия у больных способствует снижению скорости слюноотделения в 2,1 и 2,3 раза по сравнению со здоровыми и больными пародонтитом без СД. Тяжесть поражения пародонта у больных СД напрямую связана со степенью указанных нарушений [104,105,106]. Для коррекции кислотно-основного баланса и лечения пародонтита у больных СД предложено использование гидроксида меди-кальция [13].

Ротовая жидкость при пневмонии является альтернативной информативной средой для исследования. При этом наблюдается смещение pH в сторону кислых значений, увеличение окислительно-восстановительного потенциала, нарушение электролитного баланса. В ротовой полости при пневмонии создаются условия для реминерализации эмали: кислые значения pH; увеличение содержания ионов кальция, вымывание ионов калия, усиление микробного метаболизма, увеличение концентрации нитратов, снижение общей и эффективной концентрации альбумина; увеличение индекса токсичности в 7,1 раза [11].

Обследование больных хронической почечной недостаточностью показало, что слюнные желёзы включаются в процесс очищения организма, в результате чего в смешанной слюне повышается концентрация мочевины, уменьшается количество выделяемой слюны, развивается аммониевый язвенный стоматит, пародонтит, увеличение активности кариеса и некариозного поражения зубов. Эти изменения связаны с нарушением слюноотделения, свойств слюны и фосфорно-кальциевого обмена у этой группы пациентов. Высокая концентрация фосфатов в смешанной слюне в сочетании со щелочным значением pH способствует образованию фосфата кальция, осаждающегося на поверхности эмали [9].

Доказано, что с угасанием функции слюнных желёз, снижением концентрации в ней белка связано увеличение интенсивности кариеса у лиц пожилого возраста [205].

Нарушение обмена стероидов приводит к нарушениям минерального гомеостаза и состояния костной ткани женщин с увеличением тяжести и частоты некариозных поражений зубов. Исследование минерального гомеостаза, по уровню ионизированного Ca и неорганического фосфора, показало наличие скрытой липокальциемии и гипомагниемии с тенденцией к гиперфосфатемии [36,114].

На основании обследования стоматологического статуса много- и повторнорожающих женщин установлено, что pH слюны и её химический состав являются важными эндогенными факторами, определяющими состояние зубочелюстной системы. Так, у многорожавших женщин, одновременно с ростом поражаемости зубов кариесом регистрируется снижение pH слюны в кислую сторону, увеличение активности кислой и щелочной фосфаты до 3,65-1,207 мкмоль/л при 2,82-0,61 мкмоль/л в контроле и снижение Ca и P до 0,74-2,21 мг при 1,01-2,84 мг в контроле [54,55].

У женщин, находящихся в перименопаузе, с наступлением этапа гормональной перестройки выявляются изменения в работе слюнных желез, выражающиеся в снижении слюноотделения. В этот период прижизненная биопсия эмали зубов показала снижение свободного кальция 0,05 мкмоль/л; в группе сравнения - 0,8 мкмоль/л. Содержание фосфора не изменялось - 0,03 мкмоль/л. С уменьшением выработки слюны нарушался процесс самоочищения полости рта, и увеличивалась степень убыли альвеолярной ткани полости [118].

Установлена тесная связь стоматологической патологии женщин с характером течения беременности. В смешанной слюне у беременных женщин с железодефицитной анемией выявлено уменьшение содержания общего кальция - до 0,820±0,03 ммоль/л; общего белка до 1,58±0,01 г/л против 1,096±0,03 ммоль/л и 1,62 г/л в группе беременных без осложнения на фоне подкисления слюны и низкой способности к микрокристаллизации. На этом фоне у беременных с железодефицитной анемией выявлено появление кариеса в интактных зубах, рецидивный кариес в 1,5 раза чаще с интенсивностью прироста в обеих группах - 2,3±0,23 и 0,83±0,04 (P<0,001) [34].

У женщин с хирургической менопаузой без гормонозаместительной терапии наблюдается резкое нарушение активности слюнных желёз и изменение состава слюны. Так, скорость выделения слюны у них снижена по сравнению с контролем в 1,8 раза; и число функционирующих малых слюнных желёз слизистой нижней губы составило 1,64±0,2 против 20,0±0,2 в контроле (P<0,01); вязкость слюны была повышена в 1,2 раза. Отсутствие гормонозаместительной терапии у женщин с хирургической менопаузой сказывается и на процессах минерализации в полости рта: снижение содержания Ca до 0,062±0,003 против 0,078±0,004 г/л (P<0,05); и P до 0,088±0,003 против 0,114±0,001 г/л (P<0,05). Минерализирующий потенциал слюны снижается в 1,2 раза. На этом фоне регистрируется высокая кислотная податливость зубов (52,7±1,9 против 41,9±2,3) (P<0,05). Показатели интенсивности кариеса зубов превышают аналогичные значения у женщин контрольной группы на 2 единицы [100].

Снижение реминерализирующей способности слюны, приводящей к повышению податливости эмали к действию кислой, и благоприятствующая развитию кариозного процесса, регистрируется у лиц с зубочелюстными аномалиями [84].

Анализ результатов изучения параметров ротовой жидкости лиц, работающих в контакте со свинцом, показал, что скорость секреции, количество осадка, вязкость и pH слюны достоверно меняются в неблагоприятную сторону (P<0,05). Так, скорость секреции снижается в 1,2 раза, количество осадка увеличивается в 1,2 раза, вязкость повышается в 1,3 раза; pH сдвигается в кислую сторону до 6,83±0,04 при 7,19±0,04 в контроле (P<0,01). У лиц контрольной группы вязкость положительно связана с количеством осадка (r=0,87); а скорость секреции слюны с её pH (r=0,58); количество осадка отрицательно коррелирует с показателем pH. У лиц, работающих в контакте со свинцом, вязкость слюны обратно коррелирует с показателем pH, имеется обратная связь скорости секреции и количества осадка. Извращённый характер корреляционных взаимосвязей показателей слюны у лиц, контактирующих со свинцом, авторы объясняют увеличением содержания кислотных остатков, в частности муцина, способного регулировать pH слюны [41].

Доказано положительное влияние жевательных нагрузок на минерализацию твёрдых тканей зуба. В значительной степени это связано со стимулированной слюной, в меньшей степени - с кровоснабжением пульпы зуба. Прирост минерализации эмали по Ca/P коэффициенту, после дополнительных механических нагрузок (жевание), составил в депульпированных зубах - 0,5-8,1%; в интактных - 5,6-18,1%. Прирост минерализации эмали депульпированных зубов связан со стимулированной слюной, а в интактных со стимулированной слюной, пульпой зуба и нагрузочным электрическим потенциалом [8,69,70]. Авторами рекомендовано использование курса жевания жевательной резинки для повышения эффективности лечения кариеса.

При кариесе зубов выявлены отклонения в электролитном составе слюны. Происходит её подкисление, повышение концентрации активных ионов натрия и калия, величины Ca/P коэффициента, содержание кальция и снижение концентрации неорганического фосфора. Выявлены нарушения функции слюнных желёз у кариесподверженных лиц. Показано, что применение лечебно-профилактических гелей модели «эмали» для гигиенического ухода за полостью рта оказывает тормозящее действие, как на развитие кариозного процесса, так и на сдвиг гомеостаза электролитных компонентов смешанной слюны [25].

Поскольку структурные изменения смешанной слюны являются обратимым процессом, то проводимые гигиенические и кариес профилактические мероприятия в полости рта заболеваний направлены на их восстановление. Установлено, что углеводы (сахарная нагрузка) вызывают нарушение структурных свойств слюны человека. Чистка зубов пастами, имеющими высокие значения pH («Мятная» - pH 9,8; «Fresh up» - pH 9,4) не приводит к восстановлению гомеостаза в полости рта, нарушенного приёмом сахара. Эти пасты не только не восстанавливают структурные свойства слюны, но и при их длительном применении будут способствовать их нарушению. Восстанавливают структурные свойства слюны зубные пасты, показатель pH которых приближён к условиям физиологии полости рта («Фтородент» - pH 8,05; «Pomorin» - pH 7,6; «Blend-a-med» - pH 6,7) [20,23,64,122]. Использование жевательных резинок в качестве кариеспро-филактических средств приводит к подщелачиванию ротовой жидкости, особенно выраженному при жевании резинки «Орбит без сахара» пластинки. Использование жидких профилактических средств в сочетании с зубными пастами, в основном, способствует сохранению структурных свойств слюны [25,153,184].

Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что у лиц с фоновой соматической патологией регистрируется снижение функции слюнных желёз, приводящее к нарушениям минерализующей, защитной и очищающей функций слюны, сопровождающееся ростом патологии пародонта, слизистой оболочки полости рта и твёрдых тканей зубов.

В условиях сохранения функциональной активности слюнных желез для защиты твёрдых и мягких тканей полости рта перспективно восстановление их функции путём системного и локального стимулирования.

1.3 Пути оптимизации профилактики кариеса зубов

Восстановление разрушенных кариесом твёрдых тканей зуба - одна из самых распространённых стоматологических манипуляций [6,14].

На сегодняшний день увеличение срока службы реставраций является одной из основных проблем стоматологии. Несмотря на многочисленные фундаментальные исследования, направленные на решение этой проблемы, значимость её постоянно растёт.

В последние годы для пломбирования зубов по поводу кариеса и некариозных поражений широко используют композитные, компомерные и пломбировочные материалы, стеклоиономерные цементы [33,50,94,128,150].

К сожалению, несмотря на расширяющийся ассортимент пломбировочных материалов, число случаев осложнений пломбирования и низкого качества реставраций продолжает оставаться высоким [14,27,33,93,129].

Итак, уже в ближайшие сроки после пломбирования композитами светового отверждения «Charisma» и «Herсulite» дефекты депульпированных зубов обнаруживались в 22,4%, нарушения контактного пункта в 24,2%; потере эстетики реставраций в 70,6% и гиперестезия в 16,0% [68].

Клиническое состояние пломб в значительной степени зависит от уровней резистентности твёрдых тканей зубов, влияющих на характер течения первичного кариозного процесса [114].

Одним из важнейших осложнений пломбирования является развитие патологического процесса на границе пломбы с твёрдыми тканями зуба - вторичный или рецидивный кариес [6,77,113,119].

Основными клиническими нарушениями реставраций являются изменения, связанные с краевым прилеганием пломбировочного материала: появление участкового окрашивания реставраций и визуализации её границ [39,40,61,74,121,123].

Установлена роль местных и общих факторов и их взаимодействие на развитие и активность клинического течения вторичного кариеса. Показано, что патогенетические механизмы развития вторичного кариеса зубов, прежде всего, обусловлены резистентностью твёрдых тканей зуба, окружающих пломбу и непосредственно влияющих на характер краевого прилегания и образования микрощели. Дефекты эмали в виде трещин являются дополнительными каналами для движения ротовой жидкости с растворёнными в ней кислотами, ферментами и микроорганизмами по направлению к границе зуб-пломба, где и развивается патологический процесс [116].

Низкое содержание фтора на фоне хронических заболеваний организма изменяет химический состав и свойства ротовой жидкости (слюны). У такой категории больных наблюдается очень низкая резистентность зубов к кариесу. Ротовая жидкость содержит значительно меньше общего и ионизированного кальция и фосфата, что снижает её минерализирующий потенциал. Кроме того, осадок ротовой жидкости (слюны) обладает высокой деминерализирующей активностью [16]. Все эти факторы создают неблагоприятные условия в краевом прилегании пломбировочного материала к стенкам кариозной полости, в результате чего на короткий промежуток времени развивается вторичный кариес [116].

Клинические исследования убедительно свидетельствуют о том, что у лиц с очень низкой резистентностью на фоне сахарного диабета, беременности и обострении заболеваний желудочно-кишечного тракта даже при тщательном уходе за полостью рта, всегда имело место быстрое образование зубного налёта и очагов деминерализации. Больные предъявляли жалобы на появление новых кариозных дефектов, образование зубного налёта даже при тщательном уходе за полостью рта, болевые ощущения на различные виды раздражителей в запломбированном зубе, поражённость и выпадение пломб [32,34,36,49,51,55,62,72,75,77,80,83,114, 118,146].