Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство высшего и среднего специального образования республики Узбекистан

Министерство здравоохранения республики Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

На правах рукописи

УДК: 618.19-006

Диссертация на соискание степени магистра

Роль профилактических осмотров в диагностике ранних форм рака молочной железы

Пармонова Гулшан Абдукаримовна

5А510110 - общая онкология

Научный руководитель,

Доцент: М.К Султонкулова

Андижан 2015

Аннотация магистерской диссертации на тему: «Роль профилактических осмотров в диагностике ранних форм рака молочной железы».

Министерство высшего и среднего специального образования республики Узбекистан

Министерство здравоохранения республики Узбекистан Андижанский государственный медицинский институт

Факультет - Педиатрический

Кафедра - Лучевая диагностика, лучевая терапия, радиология и онкология с курсом фтизиатрии

Специальность - Онкология

Студент магистратуры - Пармонова Г.А.

Научный руководитель - к.м.н., доц., Султонкулова М.К.

Учебный год - 2012-2015

Актуальность проблемы: Из 10 млн. новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% приходится на молочную железу. Если оценивать только женскую популяцию, удельный вес рака молочной железы возрастает до 22%. В промышленно развитых странах удельный вес РМЖ еще выше - 27%. Но РМЖ также наиболее часто встречающаяся опухоль и в развивающихся странах. В 2000 г. РМЖ выявлен у 471 тыс. женщин развивающихся стран, т.е. чаще рака шейки матки (379 тыс.), лидировавшего в предшествующие годы [1, 2]. Более половины случаев РМЖ (579 тыс.) ежегодно регистрируется в Северной Америке, Западной Европе, Австралии и Новой Зеландии, где РМЖ возникает у 6% женского населения на протяжении жизни (до 75 лет). Такая же частота этих опухолей в Аргентине и Уругвае. Самая низкая частота РМЖ наблюдается в Африке (южные Сахары) , Юго-Восточной Азии и в Японии, где вероятность заболеть РМЖ составляет одну треть по сравнению с Западом (у 2% женщин на протяжении жизни до 75 лет). Российская Федерация и страны Центральной и Восточной Европы занимают по частоте РМЖ промежуточное положение. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 50 тыс. новых случаев РМЖ [2, 3]. В Узбекистане рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости женщин 7,5 на 100000 населения (18,42%). В возрастной группе 40-55 лет рак молочной железы - основная причина смертности женского населения [12].

Цель исследования: Выявление патологии молочной железы в ранних стадиях. Формирование групп повышенного риска возникновения РМЖ.

Задачи исследования:

1. Организация онкомаммологической помощи в центрах для женщин.

2. Выявить патологии молочных желез в ранних стадиях.

3. Организовать раннее излечение предраковых заболеваний молочных желез и сопутствующих заболеваний женщин в целях профилактики рака молочной железы.

Объект и предмет исследование:

Предметом исследований служили данные о 355 женщин с патологиями молочных желез, выявленных при профилактических осмотрах и направленных в АООД для дальнейшего обследования. Проведено клинические, лабораторные и инструментальные исследования, а также углублённое изучение гормонального статуса подозреваемых на патологию молочных желез женщин для исключения наличия патологии молочных желез, печени, желез внутренней секреции и репродуктивных органов. Было изучено архивные данные АООД с 2010 по 2014 гг. о больных, лечившихся по поводу предраковых заболеваний и ранних форм РМЖ. Исследование основано на клинико-лабораторном обследовании и наблюдении 355 больных женщин, выявленных среди 10000 женщин, проходивших профилактические медицинские осмотры по выявлению патологии молочных желез и женских репродуктивных органов.

Материалы и методы исследование:

Нами было изучены отчёты о профилактических осмотрах 10000 женщин, жительниц Андижанской области, которым проводились за 2010-2014 гг. профилактические медицинские осмотры по раннему выявлению онкологических патологий молочных желез и репродуктивных органов.

Проведены следующие исследования по выявлению онкологических патологий молочных желез.

1. Клиническое обследование молочных желез;

2. Цитологическое исследование;

3. Рентгенологические исследования;

4. УЗИ.

5. Лабораторные исследования;

6. Морфологические исследования;

7. Исследования других специалистов (гинеколога, терапевта, эндокринолога, невропатолога).

Обследование молочных желез проводилось хорошо обученными врачами (маммологами) и каждое обследование молочных желез совмещали с обучением и закреплением знаний о самообследовании женщин самим собой.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлена необходимость профилактических осмотров женского населения с обучающей системой самообследование и повышения онкологической настороженности с целью выявления ранних форм рака молочной железы.

Практическая значимость.

Раннее выявление рака значительно повышает шансы для успешного лечения. Раннее выявление рака состоит из двух основных компонентов - это образование для содействия раннему диагностированию и скрининг. Распознавание возможных признаков рака и принятие незамедлительных мер способствует раннему диагностированию. Повышенная осведомленность в отношении возможных признаков рака среди врачей, медсестер и других поставщиков медицинских услуг, а также среди общего населения может иметь большое значение.

Внедрение.

Результаты работы внедрены в практику АООД и применяется в организации профилактических осмотров женского населения по выявлению патологий молочной железы и репродуктивной системы женщин проживающих в Андижанской области.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 88 страницах напечатанных в компьютерном тексте, состоит из введения (обзора литературы), главы «Материалы и методы исследования», глава собственных исследований, обсуждений результатов, выводов, библиографии. Указатель литературы включает 40 работ, в том числе 25 отечественных и 15 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 4 диаграммами.

Выводы:

1. Организация целенаправленных профилактических осмотров в районных многопрофильных поликлиниках, способствует раннему выявлению патологии молочных желез и репродуктивных органов женщин. Способствует обучению женщин к самообследованию и раннему обращению к врачебной помощи

2. Профилактические осмотры позволяют выделить группы повышенного риска заболевания молочной железы и репродуктивных органов женщин для дальнейшего целенаправленного обследования и лечения предраковых заболеваний в условиях онкодиспансера. Выявляемость предраковых заболеваний молочных желез 353 на 10000 осмотренных.

3.Выявление РМЖ в ранних стадиях улучшает отдалённые лечения и прогноз заболевание. Выявляемость РМЖ 2 на 10000 обследованных.

Заключение.

В Узбекистане рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости женщин 7,5 на 100000 населения (18,42%). В возрастной группе 40-55 лет рак молочной железы - основная причина смертности женского населения [12].

Изучение распространение рака в Узбекистане было начато еще в 1970г. За последние 15 лет в Узбекистане значительно внимание уделяется причинно-следственным факторам онкологической патологии органов репродуктивной системы у женщин [ 2,12].

Изучая связей между частотой отдельных форм злокачественных опухолей и комплексом краевых особенностей обычаев, привычек медицинской образованности населения, условии труда и быта с позиции влияния цивилизации, урбанизации и внешней среды на распространения РМЖ разработаны некоторые патогенетические факторы риска [ 14].

Разноречивость данных литературы требует более глубокого патогенетического изучения проблем распространения РМЖ в Узбекистане общем и в Андижанской области частности.

Настоящая работа, по сути дела, является фрагментом столь большой и важной для здравоохранения Узбекистана научной проблемы по выявлению заболеваемости и методов лечения.

По данным множество авторов, несмотря на коренное улучшение ранней диагностики злокачественных опухолей молочной железы основное количество больных поступают в поздних стадиях патологии, начиная с II - III стадии процесса.

Нами было изучено отчёты о профилактических осмотрах 10 000 женщин, жительниц Андижанской области, которым проводились за 2010-2014 гг. профилактические медицинские осмотры по раннему выявлению онкологических патологий молочных желез и репродуктивных органов. Общее количество обследованных женщин составило 355. 25 пациентки были в возрасте до 30 лет; 41 -- 30-34 лет;36-- 35-40 года; 44-- 40-44 лет;76- 45-49 лет; 68- 50-54 лет; 65- 55-59 лет. Всех исследуемых женщин контингента проводились клинические инструментальные и морфологические исследования. Маммография в основном проводилась женщинам свыше 35 лет, а также проводились дополнительные рентгенологические исследования для подтверждения диагноза. Проведено УЗИ молочной железы у исследуемого контингента 88% : из них у женщин 24,9 % случаев диагностировано узловая мастопатия; 30,6 % диффузно-фиброзная мастопатия; 15,6 % случаев у женщин выявлено фиброаденомы молочной железы ; 27.1 % ФКМ; 0,6 %(2 случаях) выявили РМЖ отдельно , а также проведено УЗИ в комбинированном варианте . В целях верификации диагноза определенным больным проводилась пункционная биопсия опухоли и цитологическое исследование. Цитологическое и гистологическое исследовании материалов проводились в цитологической и гистологической лабораториях АООД. В результате гистологического исследования препаратов полученные способом трепан-биопсии а также операционного материала выяснилось что, диагностировался инфильтрирующий рак - у пациенток 2 (4,65%): цистоаденопапиллома - у 3 больных (7,0%), интраканаликулярная фиброаденома- у 17 (37,5%), периканаликулярная фиброаденома-у 12 (30%) , листовидная фиброаденома - у 1 (2,32 %) случаях. Всем женщинам после установки диагноза было проведено соответствующее лечение. Все, что может быть достигнуто с помощью скрининга, - это более ранняя диагностика опухолей с хорошим прогнозом, за счет чего и происходит снижение смертности в группе.

Студент магистратуры: Г.А. Пармонова

Научный руководитель к.м.н., доцент: М.К.Султонкулова

Annotation Master's thesis on the topic: «The role of preventive examinations in the diagnosis of early forms of breast cancer».

Ministry of higher and secondary specialized education of the republic of Uzbekistan

Ministry of health of the republic of Uzbekistan

Andijan state medical institute

Department - Pediatric

Chair - Beam diagnostics, therapy, radiology and oncology with a course of TB

Specialty- 5А510110 - Oncology

student of Masters degree Parmonova G .A.

Supervisor - PhD, Assoc., M.K. Sultonkulova

The academic year - 2012-2015

The urgency of the problem.

Of the 10 million new cases of malignant tumors of various organs, revealed in the world, 10% came from the mammary gland. If we evaluate only the female population, the proportion of breast cancer increases to 22%. In industrialized countries, the proportion of breast cancer is even higher - 27%. But breast cancer as the most common tumor in developing countries. In 2000, breast cancer was diagnosed in 471 thousand. Women in developing countries, ie, most cervical cancer (379 thousand.), lead in previous years [1, 2]. More than half of the cases of breast cancer (579 thousand.) Recorded annually in North America, Western Europe, Australia and New Zealand, where breast cancer occurs in 6% of the female population over a lifetime (75 years). A similar incidence of these tumors in Argentina and Uruguay. The lowest incidence of breast cancer observed in Africa (south of the Sahara), Southeast Asia and Japan, where the probability to be ill with breast cancer accounts for one-third compared to the West (2% of women throughout the life of up to 75 years). The Russian Federation and the countries of Central and Eastern Europe, the frequency of breast cancer occupy an intermediate position. In the Russian Federation each year revealed about 50 thousand. New cases of breast cancer [2, 3]. In Uzbekistan, the breast cancer holds the first place in the structure of morbidity of women of 7.5 per 100,000 population (18.42%). In the age group 40-55 years, breast cancer - the main cause of death in the female population [12].

The purpose of the study:

1.Identification of breast pathology in the early stages.

2.Formation of the groups at high risk of breast cancer.

Objectives of the study:

1. Organization onkomammological assistance centers for women.

2. Identify breast pathology in the early stages.

3. Arrange the early recovery of precancerous breast disease and associated diseases in women for the prevention of breast cancer.

The object and subject of study:

The subject of the study were data on 355 women with breast abnormalities detected during routine inspections and sent to AOOD for further examination. A clinical, laboratory and instrumental studies, as well as in-depth study of the hormonal status of suspected pathology of mammary glands of women to exclude the presence of pathology of mammary glands, liver, endocrine glands and reproductive organs. Archived data AOOD from 2010 to 2014. of patients treated for precancerous lesions and early forms of breast cancer. The study is based on clinical and laboratory examination and observation of 355 women patients detected among 10,000 women undergo preventive medical examinations to detect breast pathology, and female reproductive organs.

Materials and Methods:

We have studied the reports of the preventive examinations 10 000 women, residents of Andijan region, which were carried out over 2010-2014. preventive medical examinations for early detection of cancer pathology of breast and reproductive organs.

We conducted the following study to identify a breast cancer.

1. Clinical breast examination;

2. cytology;

3. X-ray examinations;

4. US.

5. Laboratory investigations;

6. Morphological studies;

7. Studies of other specialists (gynecologist, internist, endocrinologist, neurologist).

Breast examination performed by well-trained doctors (mammology) and each breast examination combined with training and validation of knowledge of MSU women themselves.

Scientific novelty of research

The first identified the need for routine inspections of the female population with a learning system self-examination and improvement of the oncological alertness with aim of detecting early forms of breast cancer.

The practical significance

Early detection of cancer greatly increases the chances for successful treatment. Early detection of cancer is made up of two main components - is education to promote early diagnosis and screening. Recognition of the possible signs of cancer and immediate promotes early diagnosis. Increased awareness of the possible signs of cancer among physicians, nurses and other health care providers, as well as in the general population may be important.

Introduction.

The results put into practice AOOD and applied in the organization of preventive examinations of the female population to identify abnormalities of the breast and reproductive system of women living in the Andijan region.

The structure and scope of the thesis.

The work is presented on 0 pages of printed text into computer, it consists of an introduction (review), the head of «Materials and Methods», the head of its own research, the results of the discussions, conclusions, a bibliography. Index of literature includes 40 works, including 25 domestic and 15 foreign authors. The work is illustrated with 10 tables and charts 4.

Findings:

1. Organization of targeted preventive examinations in regional multidisciplinary clinics, pathology allows early detection of breast and reproductive organs of women. It promotes training of women to self-examination and early treatment needed for medical care

2. Prophylactic examinations allow groups to allocate increased risk of breast and reproductive organs of women targeted for further examination and treatment of precancerous diseases in Oncology Center. The detection of precancerous breast diseases 353 to 10,000 examined.

3.Vyyavlenie breast cancer in the early stages of treatment and improves the remote prognosis. The detection of breast cancer 2 per 10,000 patients.

Closing

In Uzbekistan, the breast cancer holds the first place in the structure of morbidity of women of 7.5 per 100,000 population (18.42%). In the age group 40-55 years, breast cancer - the main cause of death in the female population [12].

The study of the spread of cancer in Uzbekistan was launched back in 1970. Over the past 15 years in Uzbekistan is much attention to causal factors of cancer pathology of the reproductive system in women [2.12].By studying the relationships between the frequency of certain forms of cancer and complex boundary singularities customs, habits medical education of the population, living and working conditions from the perspective of the influence of civilization, urbanization and environment for the spread of breast cancer developed some pathogenetic risk factors [14].Contradictory literature data requires more in-depth study of the problems of pathogenic spread of breast cancer in general and Uzbekistan in Andijan region particularly.This work is essentially a fragment of such a large and important public health problems in Uzbekistan research to identify diseases and treatments.According to a lot of authors, in spite of the radical improvement of early diagnosis of malignant breast tumors major number of patients come in the later stages of disease, since II - III stage of the process.We have studied the reports of the preventive examinations 10 000 women, residents of Andijan region, which were carried out over 2010-2014. preventive medical examinations for early detection of cancer pathology of breast and reproductive organs. The total number of women surveyed was 355. 25 patients were under the age of 30 years; 41 - 30-34, 36- 35-40 years; 44- 40-44 years, 45-49 years, 76-, 68- 50-54; 65- 55-59. All the women studied contingent carried out clinical instrumental and morphological studies. Mammography is mainly carried out by women over 35 years, as well as additional X-ray examinations to confirm the diagnosis. A breast ultrasound in 88% of the studied contingent: are women 24.9% of cases diagnosed as nodular breast disease; 30.6% of diffuse fibrous breast; 15.6% of women revealed fibroadenoma of the breast; 27.1% PPW; 0.6% (2 cases) revealed breast cancer separately, as well as ultrasound performed in a combined form. In order to verify the diagnosis of certain patients underwent needle biopsy of the tumor and cytological issledovanie. Cytological and histological study materials held in cytological and histological labs AOOD. As a result of histological examination of drugs produced by the process trephine BIOS and operating material revealed that the cancer was diagnosed infiltrative - 2 patients (4.65%) tsistoadenopapilloma - in 3 patients (7.0%), intrakanalikulyarnaya fibroadenoma- in 17 (37 , 5%), fibroadenoma perikanalikulyarnaya-12 (30%), fibroadenoma of the leaf - in 1 (2.32%) cases. All women after the diagnosis were treated appropriately.

Student of Masters degree - G.A. Parmonova

Supervisor of MD,

Associate Professor: M.K. Sultonkulova

Список сокращений

РМЖ - рак молочной железы

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

АООД - Андижанский Областной Онкологический Диспансер

КОМЖ - Клиническое обследование молочной железы

МАИР - Международное агентство по изучение рака

ПХТ - полихимиотерапия

ТГТ - телегамматерапия

РМЭ - радикальная мастэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЗН- ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ

Оглавление

• Введение
• Глава 1. Состояние проблемы распространенности и ранней диагностики злокачественных новообразований молочной железы (обзор литературы)
• 1.1 Особенности распространенности рака молочной железы
• 1.2 Проблемы ранней диагностики рака молочной железы
• 1.3 Скрининг - метод выявления раннего рака
• 1.3.1 Клиническое обследование
• 1.3.2 Самообследование молочной железы
• 1.3.3 Маммография
• 1.3.4 Генетическое обследование
• Заключение к I главе
• Глава 2. Материалы и методы исследование
• 2.1 Общая характеристика материалов
• 2.2 Клинические методы исследование
• 2.3 Инструментальные методы исследование
• 2.4 Морфологические методы исследование
• Заключение ко II главе
• Глава 3. Результаты собственных исследований
• 3.1 Анализ клинических исследований
• 3.2 Результаты инструментальных исследований
• 3.3 Результаты морфологических исследований
• Заключение к 3 главе
• Заключение
• Список используемой литературы

Введение

Актуальность проблемы.

Из 10 млн. новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% приходится на молочную железу. Если оценивать только женскую популяцию, удельный вес рака молочной железы возрастает до 22%. В промышленно развитых странах удельный вес РМЖ еще выше - 27%. Но РМЖ также наиболее часто встречающаяся опухоль и в развивающихся странах. В 2000 г. РМЖ выявлен у 471 тыс. женщин развивающихся стран, т.е. чаще рака шейки матки (379 тыс.), лидировавшего в предшествующие годы [1, 2]. Более половины случаев РМЖ (579 тыс.) ежегодно регистрируется в Северной Америке, Западной Европе, Австралии и Новой Зеландии, где РМЖ возникает у 6% женского населения на протяжении жизни (до 75 лет). Такая же частота этих опухолей в Аргентине и Уругвае. Самая низкая частота РМЖ наблюдается в Африке (южнее Сахары), Юго-Восточной Азии и в Японии, где вероятность заболеть РМЖ составляет одну треть по сравнению с Западом (у 2% женщин на протяжении жизни до 75 лет). Российская Федерация и страны Центральной и Восточной Европы занимают по частоте РМЖ промежуточное положение. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 50 тыс. новых случаев РМЖ [2, 3].

Цель исследования: Выявление патологии молочной железы в ранней стадии и формирование групп повышенного риска возникновения РМЖ.

Задачи исследования:

1. Организация онкомаммологической помощи в центрах для женщин.

2. Выявить патологии молочных желез в ранних стадиях.

3. Организовать раннее излечение предраковых заболеваний молочных желез и сопутствующих заболеваний женщин в целях профилактики рака молочной железы.

Объект и предмет исследование:

Предметом исследований служили данные 355 о женщин с патологиями молочных желез, выявленных при профилактических осмотрах и направленных в АООД для дальнейшего обследования. Проведено клинические, лабораторные и инструментальные исследования, а также углублённое изучение гормонального статуса подозреваемых на патологию молочных желез женщин для исключения наличия патологии молочных желез, печени, желез внутренней секреции и репродуктивных органов. Было изучено архивные данные АООД с 2010 по 2014 гг. о больных, лечившихся по поводу предраковых заболеваний и ранних форм РМЖ. Исследование основано на клинико-лабораторном обследовании и наблюдении 355 больных женщин, выявленных среди 10000 женщин, проходивших профилактические медицинские осмотры по выявлению патологии молочных желез и женских репродуктивных органов.

Материалы и методы исследования.

Нами было изучено отчёты о профилактических осмотрах 10 000 женщин, жительниц Андижанской области, которым проводились за 2010-2014 гг. профилактические медицинские осмотры по раннему выявлению онкологических патологий молочных желез и репродуктивных органов.

Проведены следующие исследования по выявлению онкологических патологий молочных желез.

1. Клиническое обследование молочных желез;

2. Цитологическое исследование;

3. Рентгенологические исследования;

4. УЗИ.

5. Лабораторные исследования;

6. Морфологические исследования;

7. Исследования других специалистов (гинеколога, терапевта, эндокринолога, невропатолога).

Обследование молочных желез проводилось хорошо обученными врачами (маммологами) и каждое обследование молочных желез совмещали с обучением и закреплением знаний о само обследовании женщин самим собой.

Краткий обзор литературы.

Анализ литературных источников показал рост заболеваемости раком молочной железы в странах СНГ, Европы, США и Канаде. Это свидетельствует о том, что проблема ранней диагностики заболевания весьма актуальна. Однако до сих пор не ясно, что является альтернативой маммографии, какова роль клинического обследования и само обследования молочных желез в снижении запущенности и смертности от рака этой локализации[12,29,34].

Для полноценной работы онкологам нужна обратная связь - наблюдение за судьбой пролеченных больных. Необходим сбор специализированной информации в канцер-регистре, который дает возможность оценивать ситуацию по многим параметрам, а не только по общей статистике заболеваемости и смертности в стране. Только так можно достоверно оценить эффективность всей системы в целом. Главным критерием эффективности в онкологии является снижение смертности среди пациентов. Пока по раку молочной железы этого не происходит. К сожалению, создание полноценной системы скрининга - мероприятие крайне дорогостоящее. Эксперты международного агентства по изучению рака (МАИР) попытался вычислить приблизительный размер затрат: получились, что только на первый год проекта необходимо около 5 миллиардов рублей. К тому же, первые результаты (снижение смертности) появятся через пять-семь лет.

В современных условиях реальным путем успешного излечения и снижения смертности от рака молочной железы является улучшение ранней диагностики [6, 7]. Среди методов диагностики рака молочной железы, используемых для скрининга этого заболевания, наиболее значимыми считаются маммографический, клиническое обследование и самообследование молочных желез [3, 4].

Научная новизна исследования.

Впервые выявлено необходимость профилактических осмотров женского населения с обучающей системой самообследования и повышение онкологической настороженности с целью выявления ранних форм рака молочной железы.

Практическая значимость.

Раннее выявление рака значительно повышает шансы для успешного лечения. Раннее выявление рака состоит из двух основных компонентов - это образование для содействия раннему диагностированию и скрининг. Распознавание возможных признаков рака и принятие незамедлительных мер способствует раннему диагностированию. Повышенная осведомленность в отношении возможных признаков рака среди врачей, медсестер и других поставщиков медицинских услуг, а также среди общего населения может иметь большое значение.

Внедрение.

Результаты работы внедрены в практику АООД и применяется в организации профилактических осмотров женского населения по выявлению патологий молочной железы и репродуктивной системы женщин проживающих в Андижанской области.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 88 страницах напечатанных в компьютерном тексте, состоит из введения (обзора литературы), главы «Материалы и методы исследования», глава собственных исследований, обсуждений результатов, выводов, библиографии. Указатель литературы включает 40 работ, в том числе 25 отечественных и 15 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 4 диаграммами.

Выводы:

1. Организация целенаправленных профилактических осмотров в районных многопрофильных поликлиниках, позволяет раннего выявления патологии молочных желез и репродуктивных органов женщин. Способствует обучению женщин к самообследованию и раннему обрашению к врачебной помощи

2. Профилактические осмотры позволяют выделить групп повышенного риска заболевания молочной железы и репродуктивных органов женщин для дальнейшего целенаправленного обследования и лечения предраковых заболеваний в условиях онкодиспансера. Выявляемость предраковых заболеваний молочных желез 353 на 10000 осмотренных.

3.Выявление РМЖ в ранних стадиях улучшает отдалённые лечения и прогноз заболевание. Выявляемость РМЖ 2 на 10000 обследованных.

Заключение.

В Узбекистане рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости женщин 7,5 на 100000 населения (18,42%). В возрастной группе 40-55 лет рак молочной железы - основная причина смертности женского населения [12].

Изучение распространение рака в Узбекистане было начато еще в 1970г. За последние 15 лет в Узбекистане значительно внимание уделяется причинно-следственным факторам онкологической патологии органов репродуктивной системы у женщин [ 2,12].

Изучая связей между частотой отдельных форм злокачественных опухолей и комплексом краевых особенностей обычаев, привычек медицинской образованности населения, условии труда и быта с позиции влияния цивилизации, урбанизации и внешней среды на распространения РМЖ разработаны некоторые патогенетические факторы риска [ 14].

Разноречивость данных литературы требует более глубокого патогенетического изучения проблем распространения РМЖ в Узбекистане общем и в Андижанской области частности.

Настоящая работа, по сути дела, является фрагментом столь большой и важной для здравоохранения Узбекистана научной проблемы по выявлению заболеваемости и методов лечения.

По данным множество авторов, несмотря на коренное улучшение ранней диагностики злокачественных опухолей молочной железы основное количество больных поступают в поздних стадиях патологии, начиная с II - III стадии процесса.

Нами было изучено отчёты о профилактических осмотрах 10 000 женщин, жительниц Андижанской области, которым проводились за 2010-2014 гг. профилактические медицинские осмотры по раннему выявлению онкологических патологий молочных желез и репродуктивных органов. Общее количество обследованных женщин составило 355. 25 пациентки были в возрасте до 30 лет; 41 -- 30-34 лет;36-- 35-40 года; 44-- 40-44 лет;76- 45-49 лет ;68- 50-54 лет; 65- 55-59 лет. Всех исследуемых женщин контингента проводились клинические инструментальные и морфологические исследования. Маммография в основном проводилась женщинам свыше 35 лет, а также проводились дополнительные рентгенологические исследования для подтверждения диагноза. Проведено УЗИ молочной железы у исследуемого контингента 88% : из них у женщин 24,9 % случаев диагностировано узловая мастопатия; 30,6 % диффузно-фиброзная мастопатия; 15,6 % случаев у женщин выявлено фиброаденомы молочной железы ; 27.1 % ФКМ; 0,6 %(2 случаях) выявили РМЖ отдельно , а также проведено УЗИ в комбинированном варианте . В целях верификации диагноза определенным больным проводилась пункционная биопсия опухоли и цитологическое исследование. Цитологическое и гистологическое исследовании материалов проводились в цитологической и гистологической лабораториях АООД. В результате гистологического исследования препаратов полученные способом трепан-биосии а также операционного материала выяснилось что, диагностировался инфильтрирующий рак - у пациенток 2 (4,65%): цистоаденопапиллома - у 3 больных (7,0%), интраканаликулярная фиброаденома - у 17 (37,5%), периканаликулярная фиброаденома-у 12 (30%) , листовидная фиброаденома - у 1 (2,32 %) случаях. Всем женщинам после установки диагноза было проведено соответствующее лечение. Все, что может быть достигнуто с помощью скрининга, - это более ранняя диагностика опухолей с хорошим прогнозом, за счет чего и происходит снижение смертности в группе.

Глава 1. Состояние проблемы распространенности и ранней диагностики злокачественных новообразований молочной железы (обзор литературы)

1.1 Особенности распространенности рака молочной железы

В структуре онкологических заболеваний женского населения в большинстве развитых стран мира, рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место и имеет тенденцию к неуклонному росту, причем болеют женщины в наиболее работоспособном возрасте. Быстрый рост числа случаев рака молочной железы наблюдается во всех регионах мира. Отмечается увеличение количество больных за последние двадцатилетия в странах Латинской Америки и в Африке, где несколько десятилетий назад это заболевание встречалось крайне редко. То же происходит и в России и странах Запада [7,19].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется 1 млн. новых случаев РМЖ. Но уже в 2010 году аналитики прогнозировали рост заболеваемости РМЖ до 1,45 млн. новых случаев. Нельзя не отметить и рост смертности от РМЖ. По данным различных учреждений у вновь выявленных больных около 35% имеют III-IV стадии. Отдаленные метастазы возникают у 50% больных РМЖ, медиана выживаемости больных с метастатическим РМЖ составляет 24-36 месяцев, и только 15% живут более 5 лет [17].

Из 10 млн. новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% приходится на молочную железу. Если оценивать только женскую популяцию, удельный вес рака молочной железы возрастает до 22%. В промышленно развитых странах удельный вес РМЖ еще выше - 27%. Но РМЖ также наиболее часто встречающаяся опухоль и в развивающихся странах. В 2000 г. РМЖ выявлен у 471 тыс. женщин развивающихся стран, т.е. чаще рака шейки матки (379 тыс.), лидировавшего в предшествующие годы [1, 2]. Более половины случаев РМЖ (579 тыс.) ежегодно регистрируется в Северной Америке, Западной Европе, Австралии и Новой Зеландии, где РМЖ возникает у 6% женского населения на протяжении жизни (до 75 лет). Такая же частота этих опухолей в Аргентине и Уругвае. Самая низкая частота РМЖ наблюдается в Африке (южнее Сахары), Юго-Восточной Азии и в Японии, где вероятность заболеть РМЖ составляет одну треть общей онкологической заболеваемости по сравнению с Западом (у 2% женщин на протяжении жизни до 75 лет). Российская Федерация и страны Центральной и Восточной Европы занимают по частоте РМЖ промежуточное положение. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 50 тыс. новых случаев РМЖ [2, 3].

И в нашей стране последние десять лет заболеваемость повысилось на 4 раза. Ежегодно в Узбекистане регистрируется более 1000 женщины с впервые установленным диагнозом рака молочной железы, у 56% из них отмечаются III-IV стадии опухолевого процесса. В Узбекистане РМЖ составляет 24,4% от общего количества больных с злокачественными новообразованиями. По данным Д.А. Косимова и С.Н. Наврузова (2008) заболеваемость раком молочной железы в западной зоне Узбекистана -3,3%, в восточной зоне - 3,0%, в центральной зоне - 3,5%. Частота злокачественных новообразований среди городских жителей почти 2,5 раза выше, чем сельских жителей.

По статистическим данным Андижанского областного онкологического диспансера за 2012-2014гг., в Андижанской области рак молочной железы занимает первое место в заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин - 21,1%. Если 2009 году выявлена 148 новых случаев рака молочной железы, а 2010, 2011 годах число больных взятых на учет возросло до 168, 210 случаев соответственно и, за последние 10 лет, не имеет тенденции к снижению (8,2; 7; 9 новых случаев на 100000 женского население за 2009, 2010, 2011 г.г. соответственно). В I-II стадии рак был выявлен у 56,3%, в III стадии - у 34,1%, в IV стадии - у 9,6% пациенток.

До 1990х годов наблюдался рост заболеваемости и смертности как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. Далее, по мере внедрения маммографического скрининга и улучшения прогноза выявленных случаев РМЖ в экономически развитых странах Запада, произошли значительные изменения этих показателей, с замедлением, а затем и снижением показателей смертности (IARC, 2006). В странах Восточной Европы и Латинской Америки, наоборот, продолжился рост заболеваемости и смертности [7].

Причины роста заболеваемости раком молочной железы изучены достаточно хорошо. Главную роль здесь играют внешние факторы, особенности современной цивилизации. Это, в частности, так называемый западный стиль питания, избыток жирной пиши, переедание и, как следствие, растущее число людей с избыточным весом. Известно, что отложения жировой ткани в организме способствует росту уровня гормонов, провоцирующих опухоли молочной железы и матки. Вторая причина - позднее вступление в брак. Современная женщина стремится сначала получить образование и хорошую работу, сделать карьеру и откладывает брак и рождение детей. У женщин, впервые родивших в 18 лет, риск развития рака молочной железы в три раза меньше, чем у тех, кто рожает первого ребенка после 30. Первые роды в таком возрасте связаны даже с большим риском рака, чем отсутствие родов вообще.

Дополнительному росту злокачественных новообразований способствуют изменения в физиологии современных женщин. Еще 60 лет назад средний возраст «включения» менструальной функции приходился на 16 лет, а ее прекращение наступало приблизительно в 42-44 года. Причем на этот относительно короткий период приходилось 5-10 родов. Сейчас же месячные циклы начинаются у 11-летних девочек и продолжаются до 52-55 лет. Соответственно, период воздействия половых гормонов значительно увеличился, а предопределенная природой функция деторождения и лактации не выполняется. Все это увеличивает вероятность злокачественных новообразований тканей молочной железы.

C повышенным риском рака молочной железы связано и применение заместительной гормональной терапии для коррекции нежелательных последствий менопаузы. Это влияние доказано исследованиями на большой популяции пациенток в США и других странах. Аналогичные опасения высказывались в отношении гормональной контрацепции, однако они не подтвердились: повышение риска было установлено только для женщин, которые долгое время (8-10 лет) использовали гормональные контрацептивы для предотвращения первой беременности.

Наконец, стоит сказать о генетических факторах риска. Хорошо известны гены BRCA1 и BRCA2, ряд вариантов которых связан с наследственными формами рака, которые развиваются в молодом возрасте. Распространенность этих генов варьирует у различных народов. Например, у представителей евреев-ашкенази обусловленные генами формы рака молочной железы обнаруживаются у 10 процентов заболевших. В нашей стране распространена особая, “славянская” форма гена BRCA1, с которой связано около 5 процентов выявленных случаев заболевания. Для остальных 95 процентов случаев рака молочной железы никакого отношения к известным генетическим нарушениям не прослеживается.

В течение последних лет за рубежом было несколько масштабных клинических исследований, посвященных химиопрофилактике рака молочной железы у женщин из групп высокого риска (с наследственной предрасположенностью к заболеванию, либо с выявленными предопухолевыми процессами). Сейчас наиболее перспективным направлением является профилактическое применение ингибиторов ароматазы. Эти препараты подавляют синтез эстрогенов, избыток которых провоцирует образование опухолей. Предварительные результаты международных многоцентровых исследований, в которых участвует и наш институт, дает обнадеживающие результаты. Тем не менее, методики, которые позволили бы предотвратить развитие опухолей, пока находятся на стадии клинических экспериментов, так что эффективных средств контроля заболеваемости раком молочной железы у врачей все еще нет.

В США и старых странах Евросоюза смертность от рака молочной железы значительно сократилась после внедрения программ тотального маммографического скрининга для женщин в возрасте 50-70 лет. Это программа превентивного обследования здоровых женщин с целью обнаружить злокачественные опухоли на ранних стадиях развития. Ранее выявление позволяет излечивать заболевание с помощью органосохраняющих операций, как правило, без химиотерапии и других системных методов воздействия. Такой подход не только повышает выживаемость пациенток, но и - что немаловажно - дает возможность сохранить столь важный для женщины орган без ущерба для эстетической функции. Если бы аналогичная программа заработала в России, это позволило бы в течение пяти-семи лет снизить смертность от рака молочной железы на 20-30 процентов.

Смертность от РМЖ продолжает увеличиваться в абсолютных и стандартизованных показателях, составляя от заболеваемости, в то время как в большинстве стран ЕЭС и Северной Америки имеется тенденция к снижению смертности от РМЖ, где она составляет уже 1/3 от показателя заболеваемости. Выявляемость заболевания на профосмотрах в нашей стране остается низкой, не превышая 18%, а показатель запущенности (это больные III и IV стадиями), который является ведущим критерием качества диагностики, напротив, высоким - около 40 %. Отсюда высокие показатели смертности от РМЖ: летальность на первом году с момента установления диагноза равна почти 13% [19,32,44,50].

1.2 Проблемы ранней диагностики рака молочной железы

Очевидно, что результаты лечения лучше при ранних стадиях заболевания, поэтому необходимы мероприятия, направленные на снижения количества запущенных форм РМЖ. Основными причинами запущенности являются несвоевременное обращение больных за медицинской помощью (41%), недостаточная онкологическая квалификация врачей (39%) и скрытое течение заболевания (20%) [11].

Современная онкология выделяет четыре основных направлений снижения смертности от РМЖ:

1. фундаментальные исследования: изучение патогенеза, механизмов метастазирования, генной инженерии и др. могут обеспечить принципиально новые пути лечения и профилактики РМЖ. Однако в настоящее время имеется большой разрыв между достижениями теоретической и экспериментальной биологии с практической онкологией.

2. совершенствование методов специального лечения: раннее выявление РМЖ создает прочную основу для выполнения органосохраняющих операций в т.е. с определением сторожевого лимфоузла в комбинации с современной лучевой терапией. Огромным потенциалом обладает лекарственная терапия. Большинство больных получают и будут получать комбинированное местное и системное лечение. Перспективны различные варианты биотерапии, прежде всего генотерапии.

3. первичная профилактика, которая в идеале должна снизить заболеваемость, делает только первые практические шаги пока за счет реализации антиэстрогенного эффекта. Возможности ее пока ограничены.

4. ранняя диагностика. Общепринятого клинического определения ранних стадий РМЖ до сих пор нет. Это понятие относительное и определяется уровнем диагностических возможностей.

Мы придерживаемся точки зрения, что ранний РМЖ - это преинвазивный (неинфильтрирующий) внутрипротоковый и внутридольковый рак, а также «микроинвазивный» рак с очагами начинающейся инвазии (Tis,T1mic,a,b,c,NoMo), который на сегодняшний день составляет 10-12%. К сожалению, «минимальный» рак это не всегда ранний РМЖ.

При раннем РМЖ можно вылечить большинство больных (хотя у 10-15% больных этой стадии в последующем будут выявлены метастазы). Тем не менее, на выявление опухоли размером 1 см³ и менее мы должны ориентировать практических врачей (ориентировать онко-рентгено-маммологическую службу на поиски только рака in situ является преждевременным и не реальным). На сегодняшний день показатели ранней диагностики по стране явно неудовлетворительные. Очевидно, что реальные успехи в лечении и снижении смертности от РМЖ на сегодняшний день в основном определяются удельным весом ранних стадий РМЖ. В связи с этим основные усилия должны быть направлены на разработку и оптимизацию форм и методов ранней диагностики РМЖ.

Теоретические предпосылки возможностей ранней диагностики. Согласно известной модели период «естественной истории роста» РМЖ (Schwartz J.,1961) - это время от появления гипотетической «первой» раковой клетки до смерти больной. Опухоль достигает размеров 1 см³ через 30 удвоений, т.е. за период от 2 до 18 лет в зависимости от времени удвоения (ВУ) опухоли. Темпы роста и метастазирования опухоли определяют важнейшую особенность «естественной истории» заболевания.

РМЖ является гетерогенным заболеванием, проявляющимся по многим параметрам, что клинически выражается в высоко агрессивном или относительно доброкачественном течении болезни. Стремительно и быстрорастущие раки с коротким ВУ, как правило, редко обнаруживаются на маммограммах, выполняемых при скрининге с интервалом 1-2 года, и их называют «интервальными». Эти опухоли, в основном, рано метастазируют, эти раки клинически бывают «ранними», а биологически - «поздними». Эти опухоли полностью подтверждают теорию Фишера о том, что РМЖ - первично диссеминированный опухолевый процесс. Опухоли с большим ВУ, медленно растущие, (высокодифференцированные, диплоидные) преимущественно выявляются при маммографическом скрининге. Наша задача - прервать «естественную историю» опухоли, и чем раньше мы это сделаем, тем больше шансов на успех.

Согласно клинической классификации РМЖ можно ожидать успехов в ранней диагностике только при узловых формах и раке Педжета.

1. Формирование групп повышенного риска развития спорадического РМЖ (фиброзно-кистозной болезни (ФКБ) с атипической пролиферацией эпителия). Интерес онкологов к различным формам ФКБ (мастопатии) и доброкачественным опухолям молочной железы объясняется как интерес к заболеваниям, на фоне которых может развиться злокачественный процесс. У больных с ФКБ с атипической пролиферацией эпителия частота возникновения РМЖ в 25-30 раз выше, чем в общей популяции. Это группа повышенного риска. Однако эта многотысячная группа пациенток в большинстве своем выпадает из поля зрения онкологических учреждений. По существу многомиллионная армия женщин с ФКБ оказалась без внимания медработников, только с середины 90-х годов этими больными стали активно заниматься маммологи (врачебная специальность, которая существует де факто, а не юридически?). Научная работа по этим направлениям практически не ведется, а она открывает огромные перспективы ранней диагностики РМЖ. Врачи-онкологи должны поменять взгляды на ФКБ как не относящуюся к онкологии.

2. Выявление лиц с генетической предрасположенностью развития РМЖ (ВRCA положительные - риск развития 80-90%). Фундаментальными работами в генетике и молекулярной биологии показано, что РМЖ - болезнь генома. В стране налажена методика определения мутаций генов BRCA, создан обширный банк данных (успехи генетики открывают перспективы не только для ранней диагностики, но и лечения и профилактики РМЖ).

3. Открыты сети маммологических кабинетов, отделений в онкологических диспансерах и онкологических научных центрах. С начала 90-х гг. в стране стала активно формироваться новая отрасль клинической медицины - маммология.

4. Создание выездных комплексн0ых маммологических групп является одной из форм реализации ранней диагностики РМЖ, путем приближения специализированной онкомаммологической помощи женскому населению районов, удаленных от профильных медицинских учреждений. Кроме того, низкая информированность населения, недостаточная онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети являются основанием для создания и работы выездных маммологических групп в составе врача маммолога, онкогинеколога, специалиста ультразвуковой диагностики, цитолога, регистратора. Прием пациентов ведется на базе поликлиники или женской консультации.

Маммография (МГ) является обязательным условием эффективной работы. Выявления контингента женщин с подозрением на опухоли молочной железы ставит необходимость рентгенологического и морфологического подтверждения диагноза, для чего эту группу женщин направляются в онкологические диспансера для дальнейшего специфического исследования. При выездной форме работы количество выявленных больных с начальными стадиями злокачественных опухолей возрастает по сравнению с приемом больных по обращаемости. Форма активного выявления раннего РМЖ оправдывает поставленные цели .

5. Формирование региональной программ скрининга, диспансеризации женского населения (МГ скрининг, УЗИ, маммография, врачебный осмотр, самообследование и т.д.). Мировой опыт экономически развитых стран Европы, Америки показывает, что эффективные программы скрининга практически здорового населения с целью выявления скрыто протекающего заболевания позволяют выявить РМЖ на ранней стадии, что при современном специальном лечении способствует увеличению продолжительности жизни больной и позволяет снизить смертность на 25-30%. Скрининговые программы трудоемки, сложны в организационном и экономическом отношениях. Диагностические методы скрининга должны быть безопасны, просты, недороги, высокочувствительны и специфичны.