1.3 Скрининг - метод выявления раннего рака

В современных условиях реальным путем успешного излечения и снижения смертности от рака молочной железы является улучшение ранней диагностики [6, 7]. Среди методов диагностики рака молочной железы, используемых для скрининга этого заболевания, наиболее значимыми считаются клинические обследование, инструментальные (УЗИ, маммография) обследования и само обследование молочных желез [3, 4].

Скрининг - это целенаправленное обследование населения определённого региона, с целью обнаружения злокачественных новообразований в начальных стадиях. Скрининг женского население ставит задачу выявить злокачественные новообразования репродуктивных органов и молочной железы.

Методы скрининга:

· самообследование молочных желёз

· обследование молочных желёз у врача

· маммография

· генетические исследования

Раннее выявление рака значительно повышает шансы для успешного лечения. Раннее выявление рака состоит из двух основных компонентов - это образование для содействия раннему диагностированию и скрининг.

Распознавание возможных признаков рака и принятие незамедлительных мер способствует раннему диагностированию. Повышенная осведомленность в отношении возможных признаков рака среди врачей, медсестер и других поставщиков медицинских услуг, а также среди общего населения может иметь большое значение. Некоторые ранние признаки рака включают припухлости, незаживающие язвы, аномальные кровотечения, устойчивые расстройства пищеварения и хроническую хрипоту. Раннее диагностирование особенно важно в случае раковых заболеваний молочной железы, шейки матки, полости рта, гортани, толстой и прямой кишки, а также кожи.

Скрининг подразумевает использование простых тестов среди здорового населения для выявления людей, у которых болезнь уже развилась, но симптомы еще не проявляются. Примеры включают скрининг на рак молочной железы с использованием маммографии и скрининг на рак шейки матки с использованием методов цитологического скрининга, включая мазки из шейки матки по Папаниколау. Программы скрининга следует проводить лишь при наличии следующих условий: эффективность программ продемонстрирована, ресурсы (персонал, оборудование и др.) достаточны для охвата практически всей целевой группы, имеются средства и оборудование для подтверждения диагноза, лечения и последующего наблюдения за людьми с аномальными результатами, и болезнь довольно широко распространена, что оправдывает усилия и стоимость скрининга.

Обязательным элементом тотального скрининга является массовая пропаганда. На 100 тысяч проведенных обследований в худшем случае приходится 100 случаев выявленного рака. Это означает, что у абсолютного большинства женщин, которые десятилетиями проходят скрининг, заболевание обнаружено не будет. При этом известно, что при участии в скрининге менее чем 60 процентов подлежащих обследованиям женщин статистически значимых результатов он не приносит.

На основе имеющихся данных проведение массового скрининга населения может быть рекомендовано лишь в отношении рака молочной железы и шейки матки с использованием маммографии и цитологии в странах, имеющих ресурсы для широкого охвата населения. В настоящее время проводится ряд исследований, оценивающих низкозатратные подходы к скринингу, которые можно осуществлять и поддерживать в условиях недостаточных ресурсов. Так, например, в ближайшем будущем эффективным методом скрининга на рак шейки матки может стать визуальная проверка с использованием уксусной кислоты. Необходимы дополнительные исследования для оценки альтернативных по отношению к маммографии низкозатратных методов скрининга, таких как клиническое обследование молочных желез.

1.3.1 Клиническое обследование

Под клиническим обследованием понимают обследование врачом молочных желез и зон регионарного лимфооттока. По мнению I. Jatoi, скрининг молочных желез с использованием клинического обследования повышает чувствительность маммографического скрининга и более эффективен в выявлении опухолей у молодых женщин. Влияние его на смертность от рака молочной железы не известно [28, 29].

В канадском исследовании CNBSS I с помощью клинического обследования молочных желез выявлено 59% всех опухолей. Из них 32% обнаружено им отдельно и 27% - в сочетании с маммографией. В CNBSS II 44% опухолей диагностировано с помощью клинического обследования молочных желез, из них 18% -- только им, а 26% - совместно с маммографией [41].

Как и в исследовании HIP, результаты CNBSS показали, что скрининг клиническим обследованием молочных желез эффективен в выявлении опухолей у более молодых женщин. Этот скрининг имеет более высокую чувствительность у женщин в возрасте 40--49 лет, чем у старших, тогда как обратное верно для маммографического скрининга.

Y. Shen и M. Zelen определили чувствительность обоих видов скрининга (маммографии и клинического обследования) молочных желез в HIP, Эдинбургском, CNBSS I и II исследованиях [39]. Чувствительность маммографии и КОМЖ составила соответственно 39% и 47% в HIP исследовании, 63% и 40% -- в Эдинбургском, 61% и 59% -- в CNBSS I (женщины в возрасте 40--49 лет), 66% и 39% -- в CNBSS II (женщины в возрасте 50--59 лет). Авторы сделали вывод, что в этих исследованиях оба метода (маммографический и скрининг КОМЖ) сопоставимы по важности при раннем выявлении рака молочной железы. Другие авторы [19, 24, 34] отмечают также, что чувствительность маммографического скрининга совместно с КОМЖ значительно выше, чем маммографического отдельно. Так, в CNBSS I двухмодальный скрининг достиг 81% чувствительности, тогда как в CNBSS II -- 88%. Следовательно, скрининг с помощью КОМЖ следует включать в любую программу маммографического скрининга. Пренебрежение этим правилом приведет к снижению чувствительности скрининга рака молочной железы.

Представленные результаты свидетельствуют о том, что благодаря скринингу КОМЖ можно эффективно выявлять опухоли молочной железы у женщин с отсутствием симптомов болезни. J. Bobo et al. проанализировали данные из Национальной программы США по раннему выявлению опухолей молочной железы [13] и установили, что скрининг КОМЖ оказался эффективным. В течение 1995--1998 гг. чувствительность КОМЖ в указанном исследовании составляла 59%, специфичность -- 93%. Сходные результаты получены М. Barton et al., которые проанализировали данные ряда исследований и установили, что чувствительность КОМЖ составляет 54%, специфичность -- 94% [10]. Для сравнения: маммографический скрининг у женщин с отсутствием симптомов болезни имеет чувствительность 76%, специфичность -- 95%. Понимая важность КОМЖ, следует учитывать, что около 70% женщин самостоятельно выявляют опухоль и обращаются к врачу.

До настоящего времени не проводились исследования, которые изучали бы влияние скрининга с использованием клинического обследования молочных желез на смертность от рака молочной железы. В ряд экспериментов с использованием маммографического скрининга включалось также изучение возможностей дополнительного клинического осмотра молочных желез [9, 16, 36]

1.3.2 Самообследование молочной железы

Под самообследованием понимают обследование молочных желез и зон регионарного метастазирования самими женщинами после предварительных занятий самообследованию. Это самый доступный метод массового осмотра молочных желез у женщин.

Cамообследование молочных желез потенциально более доступно, чем другие скрининговые тесты для выявления опухолей молочных желез, так как не требует применения сложных технологий. R.S. Foster et al., P. Greenwald et al. оценили распределение случаев рака молочной железы, выявленных при самообследовании молочных желез, и отметили большее количество ранних стадий у женщин, регулярно выполнявших самообследование [20, 25]. Канадские исследования показали, что на практике для значительной части женщин необходимо регулярное обучение на предмет самообследования молочных желез даже тогда, когда каждая из этих женщин обучалась этому методу персонально.

В Великобритании результаты исследования свидетельствовали об отсутствии снижения смертности от рака молочной железы в двух районах, где предлагалось обучение самообследованию [41].

G. Gastrin (Финляндия) проводил исследование в рамках программы «Материнское самообследование молочных желез» [22]. Обработано около 30 тыс. отчетов женщин, которые участвовали в эксперименте с 2008 по 2011 г. Анализ этих результатов проводился путем сопоставления с данными регистра злокачественных новообразований. У женщин, проводивших самообследование молочных желез, выявивших новообразование и обратившихся за медицинской помощью к специалистам, показатель заболеваемости раком молочной железы был выше в сравнении с остальной женской популяцией Финляндии. Указанный эффект имел место и у тех, кто моложе, и у тех, кто старше 50 лет.

В исследовании случай-контроль в рамках CNBSS также изучалась роль самообследования в выявлении опухолей молочной железы. Частота обследований определялась из ежегодных самоотчетов женщин, а качество оценивалось при ежегодных осмотрах специалистами. В основной группе женщин индивидуально обучали правильной методике самообследования молочных желез, в то время как в контрольной группе женщины получали эту информацию из других источников (пресса, радио, телевидение и др.). В результате не выявлено различий в частоте самообследований молочных желез между группами (относительный риск 1,07 для осмотренных неспециалистами; ДИ=0,65-1,79), но обнаружено существенное увеличение относительного риска выявления более распространенной стадии у лиц с низким уровнем опыта самообследования [41].

Методика самостоятельного обследования молочной железы.

Обследование лучше проводить в один и тот же день менструального цикла, так как в течение месяца происходят изменения размера и структуры груди. Самое подходящее время -- на 5-6 день от начала менструаций, когда молочная железа находится в расслабленном состоянии, а при наступлении менопаузы -- в один и тот же день каждого календарного месяца

Самостоятельное обследование состоит из 6 основных этапов.

1. Больная встанет перед зеркалом, вытянув руки вдоль пояса. Проверяет, одинаковы ли обе молочные железы по размерам, форме и внешнему виду, нет ли какой-либо асимметрии, или иных различий между обеими железами (рис.1.1).



Рисунок 1.1.

Затем тщательно осматривает каждую железу в отдельности. Следует обращать внимание на любые из следующих изменений:

· любые изменения кожи (покраснения, втягивания, морщинистость и другие)

· изменения формы, асимметрия, втягивание сосков, выделения из соска (при их наличии - на характер выделений)

· изменения размеров, формы, видимые неровности (выбухания или западения) на поверхности железы

2. Поднимает руки над головой и повторяет осмотр (рис 2).

Рисунок 1.2.

3. Положить руки на пояс и попытается несколько раз подряд напрячь и расслабить мышцы передней грудной стенки. При этом продолжает осмотр молочных желез.

Рисунок 1.3.

4. Поочередно зажимает сосок правой и левой железы между большим и указательным пальцами. Обращает внимание, появляются ли при этом выделения из соска и, если да, на характер этих выделений (молоко, слизистые, кровянистые, гнойные выделения) (рис.1.3).

Шаг 5. Ложится на спину и расслабляется. С помощью первых 3-4 пальцев, сведенных вместе, поочередно прощупывает правую и левую железу. Правую железу нужно ощупывать пальцами левой руки и наоборот. Старается ощупывать молочную железу подушечками, а не кончиками пальцами. При прощупывании нужно захватить область от ключицы вверху до места прикрепления молочной железы к грудной стенке внизу и от середины грудной клетки спереди до подмышечной впадины сбоку (рис 1.4.-1.5.).



Рисунок 1.4

Рисунок 1.5.

Чтобы не пропустить ни одного участка, надо выбирать определенную последовательность прощупывания и придерживать ее. Самым удобным вариантом является исследование по спирали от соска кнаружи (расширяющимися кругами) или снаружи по направлению к соску (по суживающимся кругам). При ощупывании обращайте внимание на наличие любых из следующих изменений:

· участки уплотнения или наоборот заметного размягчения в молочной железе.

· болезненность при ощупывании

· любые другие изменения консистенции молочной железы

Шаг 6. Повторяет ощупывание молочной железы, стоя (рис. 1.6.)



Рисунок.1.6.

Помимо рака, самостоятельное обследование молочных желез выявляет большинство доброкачественных заболеваний молочной железы и позволяет наблюдать за их течением. Это дает возможность отследить момент, когда возможно озлокачествление доброкачественной опухоли и удалить ее, когда озлокачествления еще не произошло.

Самостоятельное обследование молочных желез не заменяет регулярного обследования молочных желез при посещении гинеколога, УЗИ и маммографии. Этот метод позволяет первым выявить опасные изменения и установить их локализацию, а затем уже прицельно исследовать найденные изменения с помощью маммографии и других методов.

Большинство специалистов рекомендуют проводить самостоятельное обследование молочных желез, начиная с 20-летнего возраста и на протяжении всей жизни. Беременность, период грудного вскармливания и постменопаузальный период не должны стать исключением. Риск развития рака молочной железы постоянно увеличивается с возрастом, а во время беременности и грудного вскармливания выявить изменения труднее, чем обычно, поэтому в это время особенно важно регулярное самостоятельное обследование. Проводить самостоятельное обследование молочных желез нужно каждый месяц в один и тот же день. В детородном возрасте лучше проводить самостоятельное обследование в первые несколько дней после окончания менструации, т. к. в это время молочные железы наименее чувствительны и не отечны. В постменопаузальный период для самообследования лучше выбрать какой-то один легко запоминающийся день (например, первый или последний день месяца).

1.3.3 Маммография

Маммографическая диагностика -- один из ведущих методов выявления рака молочной железы [5]. Основным достоинством его является возможность диагностики относительно ранних форм заболевания, включая минимальные и непальпируемые [1, 2]. Эффективность метода маммографического скрининга рака молочной железы, его влияние на смертность изучались многими исследователями [35, 38, 41]. Так, в исследовании по планированию страхования здоровья (0HIP), проведенном с 1963 по 1969 г. в Нью-Йорке, 62 тыс. женщин были распределены на две группы. В исследуемой группе авторы использовали комбинацию маммографии и клинического обследования молочной железы. В данной группе было 31 тыс. женщин, из них 65% прошли 1--4 запланированных ежегодных обследования [18, 41]. При сравнении смертности в исследуемой и контрольной группах выяснилось, что различий в смертности от рака молочной железы в первые 2 года после начала скрининга не было, отличия появились, начиная с 3-го года и достигли максимума к 7 годам.

Рисунок 1.7.

Кроме того, снижение смертности стало результатом не только выявления на маммограммах опухолей малых размеров, но и более раннего обнаружения распространенных случаев заболевания при клиническом обследовании молочных желез в промежутках между выполнением маммографий. Это означает, что выживаемость в случае II стадии (с вовлеченным лимфатическим узлом) в исследуемой группе была выше, чем выживаемость у имевших такую же стадию в контрольной группе. Таким образом, клиническое обследование, во время которого выявляются более распространенные стадии, внесло немалый вклад в общее снижение смертности (до 70%) в процессе скрининга [27, 30].

Еще одним аспектом исследования стали различия в эффективности скрининга в отдельных возрастных группах. Анализ смертности от рака молочной железы в первые 5 лет от начала исследования показал, что смертность снизилась у женщин старше 50 лет, а в возрасте 40--49 лет отличий по данному показателю в исследуемой и контрольной группах не выявлено. Однако последующее 18-летнее изучение результатов продемонстрировало, что время начала проявления ожидаемого эффекта варьирует в зависимости от возраста. Так, для женщин 50--59 лет сокращение смертности от рака молочной железы наблюдалось начиная с 3-го года от начала исследования и достигало значительных результатов к 5 годам, хотя впоследствии различия нивелировались. Для женщин в возрасте 45--49 лет эффект от скрининга оставался незаметным до 5 лет, а для женщин 40--44 лет отсутствовал до 8 лет от начала исследования [41].

В другом исследовании, проведенном в Калифорнии (США) с 1964 по 1980 г., оценивалось использование маммографии как компонента скрининга у женщин в возрасте 45 лет и более. Его результаты не выявили различий в смертности от рака молочной железы в основной и контрольной группах. Сообщалось о 14 случаях смерти от рака молочной железы в каждой из групп спустя 11 лет и о 21 случае смерти в исследуемой и 24 случаях в контрольной группе спустя 16 лет. Следует отметить, что на момент начала исследования 75% пациенток были моложе 50 лет [17, 21].

В четырех исследованиях, проведенных в Швеции, использовался маммографический осмотр в одной проекции, в одном исследовании -- двухпроекционный. В проекте Малмо контрольные группы имели доступ к маммографии вне скринингового центра, что могло сказаться на результатах. Данные этих исследований показали значительный вклад маммографического скрининга в снижение летальности от рака молочной железы для женщин в возрасте 50--69 лет на момент начала изучения: относительный риск 0,71. Отмечено достижение положительного эффекта маммографического скрининга для женщин в возрасте 40--49 лет на начало изучения, начиная с 10 лет от начала исследования. Таким образом, отсроченный эффект начинал сказываться у женщин, которые достигли возраста 50 лет и более в течение периода скрининга. Для женщин, включенных в исследование в возрасте 70--74 лет, показана сравнительно небольшая польза от скрининга опухолей молочных желез в плане увеличения продолжительности жизни (относительный риск 0,94; ДИ=0,60-1,46; вероятность безошибочного прогноза 95%), так как у них было проведено только два маммографических осмотра [40]. Связано это с тем, что эффект от маммографического скрининга в пожилом возрасте не успевает проявиться в связи со смертью женщин от других причин (средняя продолжительность жизни в Швеции на период исследования составляла 76 лет).

Результаты шведских исследований оставляют без ответа вопрос о величине вклада маммографии и клинического обследования в снижение смертности и не демонстрируют эффективность маммографии у молодых женщин в первые 10 лет от начала скрининга [40].

Ряд исследований проведен в Великобритании. Обследована 54 671 женщина в возрасте 45--64 лет. Маммография выполнялась двухгодичными циклами: в первый год - в одной проекции, во второй -- в двух проекциях. Женщинам предлагались также ежегодные клинические обследования молочных желез. Отмечено существенное снижение смертности от рака молочной железы на 6-м и 7-м годах исследования. Спустя 10 лет от его начала относительный риск для женщин в возрасте на начало изучения 45--49 лет составил 0,74 (ДИ=0,54-1,01). Однако для группы женщин в возрасте 45 лет польза была аналогичной шведским исследованиям, а большая часть положительного эффекта получена у женщин, обследуемых в возрасте 50 лет и более. У старших женщин видимая польза в плане снижения смертности от рака молочной железы в результате маммографического скрининга проявилась в возрасте 55--64 лет [41].

Для женщин в возрасте от 40 (35) до 69 лет основным методом скрининга является маммография. Если на маммограммах обнаружены изменения, которые необходимо уточнить, женщину приглашают на дополнительные исследования. Для этого используют ультразвуковое исследование (при необходимости из подозрительного места берётся кусочек ткани) и уточняющую маммографию. Для подтверждения окончательного диагноза необходимо исследование кусочка ткани под микроскопом. Дополнительные исследования назначаются 4-6% женщин, посетивших маммографию.

В 2007 году Министерство здравоохранения и социального развития выпустило приказ о создании в России маммографических кабинетов для профилактических обследований женщин в возрасте после 50 лет. Число маммографий действительно значительно увеличилось. Однако складывается такое впечатление, что сами радиологи и организаторы здравоохранения на местах по-прежнему не улавливают суть и цель скрининга. Большинство российских пациенток, которым сейчас проводится маммография, либо сами заподозрили у себя опухоль, либо она была выявлена врачом. Между тем, назначение скрининга в том, чтобы находить скрыто протекающие заболевания у внешне здоровых, не предъявляющих никаких жалоб женщин.

Кроме того, маммография - это только первое звено системы раннего обнаружения опухолей молочной железы. При выявлении непальпируемой маленькой опухоли нужно еще более дорогостоящее оборудование для проведения стереотаксической биопсии новообразования, чтобы морфологически подтвердить или опровергнуть его злокачественность. В 80 процентах случаев опухоли оказываются доброкачественными, если же это не так, необходимо определить, какой участок ткани молочной железы подлежит удалению и можно ли ограничиться органосохраняющей операцией. В случае с маленькими опухолями для этого опять же нужны сложные исследования, которые в нашей стране пока проводятся в недостаточном количестве.

В ходе скрининга рак молочной железы диагностируют в среднем у 6-ти женщин из 1000, пришедших на исследование. Важна активность участия женщин в скрининге. Опыт развитых стран указывает, что при систематическом скрининге возможно на треть снизить смертность, вызванную раком молочной железы.

По мнению экспертов ВОЗ, только государства с высоким уровнем экономического развития могут позволить себе проведение маммографического скрининга в масштабах страны [8, 15]. К примеру, даже в США процент охвата женщин 40 лет и старше маммографическим скринингом в 2000 г. составил 62,6%, а маммографией и клиническим обследованием молочных желез - 55,5%. Стоимость маммографии в США составляет около 100 долл. за одно исследование, а маммографического скрининга для одной женщины --1500 долл. [32]. В связи с вышесказанным медики США признают важность таких методов скрининга опухолей молочной железы, как клиническое обследование и самообследование.

1.3.4 Генетическое обследование

Для женщин с высоким риском развития рака груди используется также генетический скрининг. Цель этого исследования найти изменения в генах рака груди. Это дорогостоящее исследование, оно не является на данный момент широкодоступным.

В возрастной группе женщин с высоким риском развития рака груди в качестве новых методов скрининга возможно использовать магнитное и ультрозвуковое исследование молочных желёз. Однако научные сведения о надёжности этих исследований являются недостаточными.

Риск развития рака молочной железы и рака яичников у носителей мутаций в генах BRCA1/2 возрастает в несколько раз, поэтому выявление наследуемых мутаций позволяет подтвердить наличие наследственной предрасположенности к раку, сформировать группы повышенного риска его развития для проведения профилактики, снизить заболеваемость и улучшить результаты своевременно предпринятого лечения.

В современной медицине особое внимание уделяется генетической предрасположенности к ракам. Если у близких родственников по женской линии выявлен рак молочной железы или рак яичников, возможно определить риск развития этой патологии у каждой конкретной женщины. Для этого необходимо сдать кровь из вены для выявления мутаций в генах BRCA1 и BRCA2.

Заключение к I главе

Исходя из анализа литературы, можно сделать заключение, что в большинстве развитых стран основной упор при выявлении рака молочной железы делается на маммографический скрининг. При планировании программ маммографического скрининга молочных желез ожидается снижение смертности от этого заболевания у женщин старше 50 лет. Эффективность маммографического скрининга для женщин 40--49 лет не доказана, а для более молодых отсутствует. Канадские исследования показали, что вклад маммографии в снижение смертности от рака молочной железы в дополнение к хорошо проведенному клиническому обследованию молочных желез может быть ниже, чем принято ожидать. Результаты CNBSS продемонстрировали, что роль маммографии в снижении смертности высока при выявлении опухолей с хорошим прогнозом, но при обнаружении опухоле0й с неблагоприятным прогнозом снижение смертности не отмечается [41].

Таким образом, анализ литературных источников показал рост заболеваемости раком молочной железы в странах СНГ, Европы, США и Канаде. Это свидетельствует о том, что проблема ранней диагностики заболевания весьма актуальна. Однако до сих пор не ясно, что является альтернативой маммографии, какова роль клинического обследования и самообследования молочных желез в снижении запущенности и смертности от рака этой локализации. Для полноценной работы онкологам нужна обратная связь - наблюдение за судьбой пролеченных больных. Необходим сбор специализированной информации в канцер-регистре, который дает возможность оценивать ситуацию по многим параметрам, а не только по общей статистике заболеваемости и смертности в стране. Только так можно достоверно оценить эффективность всей системы в целом. Главным критерием эффективности в онкологии является снижение смертности среди пациентов. Пока по раку молочной железы этого не происходит. К сожалению, создание полноценной системы скрининга - мероприятие крайне дорогостоящее. Вместе с экспертами международного агентства по изучению рака (МАИР) я попытался вычислить приблизительный размер затрат: получились, что только на первый год проекта необходимо около 5 миллиардов рублей. К тому же, первые результаты (снижение смертности) появятся через пять-семь лет.

На западе пропагандой знаний о раке молочной железы занимаются мощные общественные организации. Они публикуют истории успешно излечившихся женщин, оказывают психологическую поддержку вновь выявленным больным. В США, например, все знают о том, что супруга известного политика перенесла операцию по поводу рака молочной железы, и отлично себя чувствует спустя несколько лет после операции. У нас же распространяется в основном негативная, запугивающая информация. Все это приводит к тому, что больные замыкаются в себе, начинают избегать обследований, отказываются от лечения. Сейчас, когда рак молочной железы можно успешно лечить, такая ситуация недопустима.

Глава 2. Материалы и методы исследование

2.1 Общая характеристика материалов

Исследование проводили в группе женщин (355 человек) с патологиями молочных желез, направленными из разных поликлиник города и области, выявленные при текущих профилактических осмотрах в течение 2010-2014гг.

Использовали следующие методы:

- по данным медицинских карт амбулаторного больного (форма 025/У);

- метод анкетирования;

Анкетирования проводилась больным, направленным из соматических поликлиник. Метод анкетирования применяли для сбора данных о наличии факторов риска заболеваний молочных желез. Эффективность диспансеризации (регулярность посещений врача, обследования и лечения) анализировали по амбулаторным картам больных.

Сведения о больных алфавитизированы и не допущено дубликатов. Всё это позволило изучить показатели состояния женщин после тех или иных методов лечение.

Уровень заболеваемости предраковыми заболеваниями молочной железы (интенсивные показатели) рассчитывался на женское население области и районов. Сверяли данной официальной статистики заболеваемости РМЖ в Республике Узбекистан, областей Ферганской долины с данными полученными в результате наших исследований. Отдалённые результаты лечения больных раком молочной железы, нами изучены путём ретроспективного анализа медицинской документации.

Всё это позволило изучить экстенсивные и интенсивные показатели заболеваемости РМЖ в регионе Ферганской долины, определять стандартизованные показатели по возрасту, этническим особенностям.

Уровень заболеваемости РМЖ (интенсивные показатели) рассчитывался на женское население области и районов по формуле:

Где Вп-общее число первые выявленных случаев РМЖ,

Н- среднегодовая численность женщин.

Р- интенсивный показатель

Структуру заболеваемости ( стандартизированные показатели),

Где УВ3- удельный вес заболевших РМЖ в общем числе вновь выявленных ЗН.

С3 -число случаев заболеваний данной локализации

Каждый год в онкологические диспансера и другие лечебные учреждение обращаются женщины с различными патологиями органов репродуктивной системы, эндокринной системы, сердечно-сосудистой патологии, нервно-психической сферы. После нормативных медицинских обследований выделяется категория женщин, у которых диагностируется патологии молочной железы и направляются на консультацию и лечению к маммологу. Иные обращаются к маммологу, минуя вышеперечисленных специалистов. Мы поставили перед собой задачу изучить обращаемость пациенток за онкомаммологической помощью в АООД, как модель заболеваемости женщин с предраковыми заболеваниями молочной железы за последние 5 лет.

Общее количество обследованных женщин составило 355 . Из них 25 пациентки были в возрасте до 30 лет; 41 -- 30-34 лет; 36 -- 35-40 года; 44 -- 40--44 лет; 76- 45-49 лет ; 68-50-54 лет; 65- 55-59 лет (табл.1.1).

Таб.2.1 Распределение обследуемых женщин по возрасту

№	Возраст женщин	Количество	%
1.	До 30 лет	25	7
2.	30-34	41	11,5
3.	35-40	36	10,2
4.	40-44	44	12,4
5.	45-49	76	21,4
6.	50-54	68	19,2
7.	55-59	65	18,3
	Итого	355	100

2.2 Клинические методы исследование

Важным методом диагностики заболеваний молочной железы является объективное обследование. Диагностика должна быть комплексной, включающие несколько методов исследования. При подозрении на патологии молочной железы - основными методами являются:

* Клинический - осмотр, пальпация.

* Рентгенологический - бесконтрастная маммография, дуктография (галактография), пневмоцистография, компьютерная томография.

* Морфологический: цитологический и гистологический.

* Ультразвуковой.

Методика пальпации молочных желез и лимфатических узлов. Пальпация является доступным и наиболее простым методом диагностики рака молочной железы. Соблюдение правил обследования - гарантия от диагностических ошибок. Пальпацию молочных желез необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положениях больной, раздетой до пояса. Пальпацию молочных желез проводят поверхностную и глубокую, в направлении от соска к периферии по всем квадрантам молочной железы. Пальпацию проводят кончиками пальцев, захватывая сосок между двумя пальцами одной руки и прижимая его ладонью другой руки к грудной стенки. При этом опухоли (рак и фиброаденома) сохраняют свою консистенцию и очертания, а очаги мастопатии исчезают или создают впечатление мягких образований. Пальпацией определяют локализацию опухоли, ее размеры, границы, отношение к окружающим тканям. Узловые формы рака пальпируются как плотные образования, твердость уменьшается от центра к периферии. Опухоли нередко связаны с подкожной клетчаткой и кожей, реже - с подлежащей мышечной фасцией и грудной стенкой, поэтому плохо смещаются при пальпации. При осмотре можно заметить изменения со стороны кожи молочной железы в виде утолщения, отека изменения сосудистого рисунка, покраснения, гиперемии; эти признаки могут быть присущи отечным, диффузным формам рака молочной железы. Лимфатические узлы с метастазами при пальпации плотные, порой увеличенные в размере; при прорастании опухолью капсулы, узлы становятся малоподвижными, иногда сливаются в конгломерат. При «минимальных» формах рака молочной железы изменение положение соска могут иметь малозаметный характер и выявляются лишь при сравнении со здоровой молочной железой. В этом случаи сосок в большей или меньшей степени отклоняется в сторону опухоли. Обязательная пальпация зон регионарного метастазирования: подмышечные, подключичные, подлопаточные, надключичные лимфатических узлов. Объективное обследование позволяет диагностировать опухоль в 83% случаев.

Гинекологический анамнез следует собирать подробно, не забывая о том что аборты, отказ от естественного вскармливания детей и приём гормональных препаратов , а также различные заболевание женской половой сферы- частый благоприятный фон для развития рака молочной железы.

2.3 Инструментальные методы исследование

В случае обнаружение изменений молочной железы у обследованных женщин по показаниям, мы проводили инструментальные методы исследование. Из инструментальных методов нами было использовано маммография и УЗИ молочной железы, а также морфологическое исследование. Маммография проводилась аппаратом «ТУР» германского производство, УЗИ диагностика проводилось аппаратом Inter Sound в отделении функциональной диагностики АООД.

Рисунок 2.1. Аппарат Inter Sound для УЗИ диагностики

Рисунок 2.2. Аппарат маммограф

При рентгенодиагностике опухолевой патологии молочной железы различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичным признаком рака является наличие опухолевидной тени и микрокальцинатов, тень опухоли может иметь неправильную форму - звездчатую или амебовидную, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью. Часто опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяжением последнего; утолщением кожи железы, иногда ее втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних рентгенологических признаков рака молочной железы является наличие микро обызвествлений, являющихся отражением отложения солей кальция в стенке протока. Симптомы со стороны кожи, соска, окружающих опухоль тканей, усиленную васкуляризацию относят к вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молочной железы.

Дуктография осуществляется введением контрастного вещества в молочные протоки и с последующим проведением маммографии. Дуктографию проводят при секретирующей и кровоточащей молочной железе, она помогает проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными новообразования и раком молочной железы.

Ультразвуковая (эхографическая) диагностика УЗИ:

УЗИ рака молочной железы показана у женщин молодого возраста (до 35-40 лет), у которых рентгенологическая диагностика затруднена из-за плотного однородного фона железы, наблюдаемого у 57 % больных. Метод неинвазивный, не требует больших материальных затрат, обладает большой пропускной способностью, не имеет противопоказаний, что позволяет использовать его в качестве скринингового.

Ультразвуковое исследование чаще всего используется для дифференцирования солидных и кистозных образований, реже применяется для первичной диагностики рака молочной железы.

Нами было определено группа риска обследованных женщин. Из 355 женщин 290 (81,69%) произведено инструментальное обследование. Маммографическое исследование проводилась 188(52,5%) женщин, УЗИ молочных желез проводилась у 328 (92,0%) женщин (таб.2.1)

Таблица 2.1. Инструментальные методы исследование проводимой для подтверждения диагноза

№	Метод исследование	Количество больных	%
1.	Маммография	188	52,9
2.	УЗИ молочных желез	328	92,0

Рисунок 2.3

Преимущества:

1. Высокая чувствительность и возможность выявления 85- 90% случаев рака

2. Возможность выявлять микрокальцинаты размером до 0,5 мм

3. Возможность выявления опухоли за два года до того, как она будет определяться пальпацией

4. Безопасный, эффективный, не инвазивный метод

5. Низкий уровень рентгеновского облучения при высокой эффективности

Проводится каждые 2 года 40-50 лет, после 50 лет - ежегодно. При наличии ФР ежегодно с 30 лет.

Недостатки:

1. Не выявляет рак Педжета без опухолевого узла в молочной железе

2. Требуется проявление снимков -- нельзя результат сразу получить

3. Дискомфорт при проведении процедуры, вызванный сдавлением молочной железы

4. Пропускает маленькие опухоли в переходной складке и ретромаммарном пространстве при небольших размерах молочной железы.

Рисунок 2.4

2.4 Морфологические методы исследование

Морфологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечение и имеет большую роль в ранней диагностике и лечение. Этот метод диагностики изучает общие черты строения и функционирования клеток и их производных. Она исследует отдельные клеточные структуры, их участие в общеклеточных физиологических процессах, пути регуляции этих процессов, воспроизведение клеток и их компонентов, приспособление клеток к условиям среды, реакции на действие различных факторов, патологические изменения клеток.

Клиническое морфологическое (цитологическое) исследование -- это оценка характеристик морфологической структуры клеточных элементов в цитологическом препарате (пунктате) с целью установления диагноза доброкачественной или злокачественной опухоли и неопухолевых поражений. Оно основано на изучении с помощью микроскопа особенностей строения клеток, клеточного состава органов, тканей, жидкостей организма человека в норме и при патологических процессах. Отличие цитологического исследования от гистологического заключается в том, что изучаются не срезы тканей, а клетки; заключение основывается на особенностях изменения ядра, цитоплазмы, ядерно-цитоплазменного соотношения, образования структур и комплексов клеток. Цитологический анализ позволяет оценить характер и степень выраженности пролиферации эпителия, диагностировать предраковые состояния (дисплазия) и на этой основе формировать группы «повышенного риска». С развитием пункционной цитологии, эндоскопической техники, морфометрических методов увеличились возможности цитологов в выявлении самых ранних изменений эпителия, предшествующих раку.

Рисунок 2.5.

Достоверность морфологического метода диагностики , составляет от 60 до 98%.( Летягин В.П. 2009 г.)

В целях верификации диагноза определенным больным проводилась пункционная биопсия опухоли и цитологическое исследование. Цитологическое и гистологическое исследовании материалов проводились в цитологической и гистологической лабораториях АООД.

Трепан-биопсия берется в больших объемах, по сравнению с тонкоигольчатой аспирацией при взятии на цитологию, но не является значительным для возникновения осложнений. Трепан - биопсия проводится под контролем УЗИ. Это позволяет повысить информативность трепан-биопсии и судить не только об уточненной тканевой принадлежности рака, но и его гистохимических свойствах на уровне органелл клеток (эстрагенорецепторы мембран) и генотипа.

Информационная результативность трепан-биопсии довольно высока - в 92% случаев диагнозы подтверждаются при последующем исследовании удаленного во время операции материала. Для диагностики опухолей молочной железы, трепан-биопсия часто подменяет диагностическую секторальную резекцию. Кроме того, проведение этого исследования необходимо в случаях, когда лечение опухоли ограничено по различным причинам лучевой терапией после предварительного облучения дозой до 600 рад в зоне взятия и продолжением лечения далее по схеме.

Рисунок 2.7.

Таблица 2.5. Морфологические методы исследование проводимой для подтверждения диагноза

№	Метод исследование	Количество больных	%
1.	Гистологическая исследование	43	12,1
2.	Цитологическая исследование	98	27,6
	Итого	141	39,7

Гистологическое обследование проводилась у 21 больных (5,9%), цитологическая исследование проводилась у 44 больных (12,3%) женщин.

Диагноз устанавливался после тщательного сбора анамнеза, на основании характерной клинической картины заболевания, лабораторного исследования, УЗИ молочной железы, взятия пунктата из молочной железы и специальных методов исследования.

В целях верификации диагноза больным до начала лечения проводилась пункционная биопсия опухоли и цитологическое исследование. У 29 пациенток (62,1 %) морфологическое подтверждение диагноза получено на основании трепан биопсии, а в 18 (37,9%) морфологическим изучением операционного материала (Таблица 2.1.2).

Клиническое обследование молочных желез проводилось хорошо обученным медицинским персоналом, врачами или медсестрами, которые на каждое обследование молочных желез затрачивали около 15 минут и совмещали это с обучением и закреплением знаний о самообследовании.

Всем больным без исключения проведено серия клинических, лабораторных, функционально-инструментальных исследований для изучения общего состояния, состояния внутренних органов и иммунной системы по принятым стандартам в Республики Узбекистан.

Стадию распространенности опухолевого процесса устанавливали в соответствии с международной классификацией злокачественных новообразований по системе ТNM.

В результате морфологических анализов опухолевого процесса выяснилось что, наиболее часто диагностировался инфильтрирующий рак - у пациенток 2 (38,3%): дольковый рак - у 13 больных (27,6%), скиррозный рак - у 9 (19,1%), внутрипротоковый рак обнаружен в 7 (15%) случаях.

В связи с тем, что возраст женщины прямо пропорционально имеет отношение к возрастанию риска заболеваемости РМЖ, мы выбрали женщин старше сорок лет и разделили их на 4 возрастные категории. Из них 5400 (27%) пациентки были в возрасте от 40 до 44 лет; 4960 (24,8%) -- 45--49 лет; 6580 (32,9%) -- 50--54 года; 3060 (15,3%) -- 55--65 лет (табл.2.2).

В целях изучение прямой связь период климактерии и заболеваний молочной железы, мы изучали менструальный цикл обследованных женщин, путём собрание гинекологического анамнеза. Наибольшее число пациенток относилось к периоду менопаузы - 10600 (53,0%), причем в 4300 случаях (21,5%) срок менопаузы превышал 5 лет. Сохранную менструальную функцию имели 7200 пациенток (36%), у 2000 (10%) женщины были в периоде климактерия. Среди обследованных 20 (0,1%) женщин были в разных сроках беременности, а у 180 (0,9%) имелось грудной ребёнок.

Диагноз устанавливался после тщательного сбора анамнеза, на основании характерной клинической картины заболевания, лабораторного исследования, УЗИ малого таза, пункции заднего свода влагалища и специальных методов исследования. Для комплексного обследования пациентов использованы следующие методы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на аппарате «Sone-Scope-30» (Германия), «ALOKA» (Япония), «Interscan» (Япония).

Рентгенологическое исследование грудной клетки и обзорную рентгенографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводили по общепринятой методике. Рентгенологические исследования пищевода и желудка проводились на сериоскопе фирмы «Siemens» (ФРГ, 1998 г.).

Компьютерная томография (КТ) проводилась при шаге томографирования 5 мм по общепринятой методике на высокоскоростном двухспиральном аппарате General Electric CT Sytek с возможностью трехмерной реконструкции. Исследование включало в себя, помимо шейки, тела матки и яичников, печени, почки и также определение возможных метастатически пораженных подвздошных и парааортальных лимфатических узлов смежных органов.

После комплексного исследования больным устанавливалась окончательная стадия процесса.

Во время проведения КТ соблюдались все технические условия. Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине. Перед исследованием выполнялась топограмма - обзорное изображение заданной зоны тела человека, выполненное узкоколлимированным пучком рентгеновского излучения при постоянном продольном перемещении стола, на котором лежит пациент. По данным топограммы определялся уровень начала КТ-иссле-дования. Сканирование осуществлялось на высоте неглубокого вдоха - от уровня верхнего края печени до уровня до уровня VL3. Время сканирования 5 секунд.

Гистологическое исследование. У всех больных до начала лечения проведено гистологическое исследование серийных парафиновых срезов (от 15 до 20 для каждого наблюдения), окрашенных гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, Конго красным.

Процесс приготовления гистологического препарата для световой микроскопии включал следующие этапы:

1. Взятие материала и фиксация в 10% нейтральном формалине;

2. Обезвоживание в спиртах восходящей концентрации;

3. Уплотнение ткани, пропитка и заливка парафином;

4. Приготовление срезов 4-5мкм;

5. Окрашивание срезов гематоксилином и эозином и заключение в бальзам.

рак молочный железа смертность

Заключение ко II главе

Как видно из данных, представленной во II главе, в нашем исследовании патологии молочной железы было обнаружено при помощи клинического обследования молочных желез. И только для подтверждение и уточнение диагноза было использовано маммографический, морфологический и УЗИ диагностики. По мнению авторов, скрининг клиническим обследованием молочных желез внес основной вклад в снижение смертности. Важно отметить, что данное исследование проводилось, учитывая социальные, экономические недостатки маммографического скрининга. Результаты исследования свидетельствуют том, что клиническое обследование молочных желез более эффективно в выявлении опухолей у молодых женщин. С экономической точки зрения лечение больных ранним РМЖ более выгодно. Лечение больных РМЖ III стадии обходится в 15-30 раз дороже, чем при I стадии. В то же время на диагностику тратится только 5% средств, а 95% - на лечение. Это соотношение необходимо изменить в сторону увеличения расходов на диагностику.

Молочная железа относится к поверхностно расположенным органам, поэтому данный метод диагностики часто является достаточно информативным. Он позволяет выявить опухоль в молочной железе, оценить ее характер, увидеть кожные симптомы в виде покраснения, втяжения, выделений из соска, оценить состояние лимфатических узлов, а также при необходимости провести биопсию. При ранних формах рака, а также при большом размере железы, наиболее достоверными методами диагностики являются инструментальные.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Анализ клинических исследований

В этой главе мы представляли результаты анализа исследований. В целью наших исследованиях было выявить патологии молочной железы в ранних стадиях и формировать группы повышенного риска возникновения РМЖ путём анализа женщин с патологиями молочной железы выявленных профилактических осмотрах и направленных в АООД для дальнейшего обследования.