Состояние органов полости рта у больных с хроническим гепатитом и особенности комплексного стоматологического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

5А510401 - Стоматология

Для получения степени магистра по ортопедической стоматологии

Магистерская диссертация

Состояние органов полости рта у больных с хроническим гепатитом и особенности комплексного стоматологического лечения

Нигматова Нигора Рахматуллаевна

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ирсалиев Х.И.

Ташкент - 2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГВ - гепатит В

БГВ - больные гепатит В

ОГВ - острый гепатит В

ХГВ - хронический гепатит В

КГ - контрольная группа

СОПР - слизистая оболочка полости рта;

ГИ - гигиенический индекс;

КПУ - показатель интенсивности поражения кариесом;

JgA - иммуноглобулин А;

JgM - иммуноглобулин М;

JgG - иммуноглобулин G;

SJgA - секреторный иммуноглобулин А;

ГДМ - гнатодинамометрия;

ДСМ - денситометрия

стоматологический гепатит рентгеноденситометрический

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время перед стоматологией, являющейся одной из самых массовых специализированных служб, поставлены большие задачи, среди которых особое значение приобретают вопросы диагностики, профилактики и лечения заболеваний полости рта.

Заболевания органов полости рта характеризуются широким распространением, чрезвычайно большим диапазоном клинических проявлений, а также частым сочетанием с другими заболеваниями организма, что превращает эту проблему в общемедицинскую и социальную (Епишев В.А., 1969; Зуфаров С.А., 1981; Сафаров Т. Х., 1989).

Многочисленные наблюдения и исследования стоматологов и интернистов свидетельствуют о наличии определенной взаимосвязи между патологией внутренних органов и систем организма с поражением органов полости рта (Агзамходжаев С.С.,1979; Волчкова В.М., 1995; Данилевский Н.Ф., Сидельникова Л.Ф., Несин А.Н., 1993; Ибрагимов Т.И., 2001).

Вопросы сочетанных поражений полости рта и внутренних органов среди проблем стоматологии в настоящее время занимают видное место, так как позволяют отразить сущность генеза заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта (СОПР). Изменения СОПР зачастую бывают первыми признаками -- маркерами, возникающих общесоматических патологических процессов, изучение которых позволяет проводить раннюю диагностику многих заболеваний внутренних органов (Банченко Г.В., Рабинович И.М., 2002).

Часто именно стоматологи впервые обращают внимание на изменения в полости рта, характерные для системных заболеваний (Гажва С.И., Постнова И.В., 2005). Кроме того, своевременная диагностика существенно влияет на выбор симптоматического стоматологического лечения при этих заболеваниях (Лазарева И.М., Лосева Е.Ю., 1995; Гажва С.И., 2000; Лукиных Л.М., 2004; Axelsson Р., 2000).

По данным литературных источников в среднем 80-90% населения земного шара страдает стоматологическими заболеваниями. Сочетанное течение вирусно-бактериальных инфекций зачастую взаимоотягающают течение данных патологий. В литературе имеется немногочисленные работы исследований посвященному изучению взаимосвязи патологии печени со стоматологическими заболеваниями (Мирзаев К.М., 1971, Ташбаев К.Т., 1990, Хасанов С.А., Даминов Т.А., Амонов Ш.Э., 1991, НиязовЖ.Х., 2002 и др.).

Некоторыми авторами (Овчинников А.Ю., 1999, Геращенко Т.И., 1999) приводятся сведения о нарушенной белковой, антитоксической, пигментной, углеводной функций печени, которые сопровождаются поражением органов полости рта. При этом чаще всего страдает антитоксическая функция печени (84,5%).

Исходя из этого, изучение взаимовлияния хронического гепатита (ХГ) и стоматологического заболевания является актуальной проблемой современной медицины.

Планируя данную работу, мы исходили из концепции, что тяжесть проявления патологии органов полости рта и его прогрессирующее течение у больных ХГ, по всей вероятности, обусловлены нарушением микроциркуляции крови и обмена веществ, возникающей вследствие хронической патологии внутренних органов, который имеет исключительно важное значение в метаболизме тканей полости рта.

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные изменения тканей полости рта у больных хроническим гепатитом В и совершенствовать методов комплексного стоматологического лечения и профилактики.

Задачи исследования.

На основании комплексных клинико-функциональных исследований выявить наиболее характерные особенности изменений органов полости рта при хроническом гепатите.

Изучить степень поражения твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта в зависимости от тяжести и продолжительности течения хронического гепатита.

На основании морфологических и иммунологических исследований слизистой оболочки десны оценить состояние местных иммунологических сдвигов у данной категории больных.

Совершенствовать комплексное стоматологическое лечение с оказанием ортопедической стоматологической помощи больным с хроническим гепатитом.

Научная новизна.

У больных хроническим гепатитом В выявлены и систематизированы наиболее характерные клинические особенности изменений органов полости рта.

Проведено комплексное обследование данной категории больных с применением клинико-функциональных, рентгеноденситометрических морфологических и иммунологических методов исследования, результаты которых даст возможность понять определенные аспекты патогенеза хронических гепатитов и обосновать последующую разработку дифференцированной патогенетической терапии.

Впервые изучены корреляционные взаимосвязи патологии твердых тканей зубов и пародонта в зависимости от изменений специфических и неспецифических факторов защиты на фоне хронического гепатита, а также будет представлена барьерно-защитная характеристика слизистой оболочки полости рта у данной категории больных.

Даны научно-обоснованные рекомендации дифференцированной стоматологической тактики комплексного лечения и особенности зубного протезирования и профилактики больных хроническим гепатитом.

Практическая ценность работы. Предложены комплексные методы обследования для диагностики заболеваний полости рта, дифференциации их различных клинических форм и определения степени тяжести течения при хронических гепатитах.

Разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактические рекомендации по оказанию комплексной специализированной стоматологической помощи больным страдающих хроническим гепатитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Выявлены особенности сочетанных поражений СОПР, пародонта и твердых тканей зубов при хроническом гепатите В. Характер этих изменений находится в определенной зависимости от степени тяжести и длительности течения основного заболевания.

2. В основе морфологических изменений СОПР у больных с хроническим гепатитом лежат деструктивные, сосудистые и инфильтративные процессы. При этом обнаружены глубокие нарушения иммунной системы, которые характеризуются снижением местных неспецифических и специфических иммунных факторов защиты.

3. На основании проведенных методов исследований разработаны дифференцированные комплексные методы лечения, больным с хроническим гепатитом.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии Ташкентской медицинской Академии (Ташкент, 2012, 2013); на заседаниях Ассоциации стоматологов Узбекистана (Ташкент, 2012) и на международной научно-практической конференции стоматологов Узбекистана (Ташкент, апрель 2013 ).

Реализация результатов.

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику: поликлиники и кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии Ташкентской медицинской Академии.

Материалы диссертации используются при преподавании студентам стоматологического факультета Ташкентской медицинской Академии.

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликованы 9 научных работ, в том числе 5 журнальных статьей, 4 тезиса.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 86 страницах компьютерного текста. Включает введения, 4 глав, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, который содержит всего 135 литературы, из них стран СНГ - 81 и дальнего зарубежья - 64 источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками.

Полученные данные исследования статистически обработаны по методу Стьюдента-Фишера с помощью ЭВМ.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Особенности структурных и функциональных изменений органов и систем человека при общесоматических заболеваниях

В настоящее время особое значение придается изучению взаимосвязи поражений органов полости рта с заболеваниями внутренних органов и систем организма. По анатомо-топографическим и физиологическим особенностям органы полости рта более чем другие органы организма человека, подвергается воздействию различных механических, физико-химических, токсических, биологических и других факторов. Слизистая оболочка полости рта выполняет огромную функцию, как, например, покровную, защитную, опорную, всасывающую и другие, и обладает всеми известными видами поверхностной и вкусовой чувствительности. Такое многообразие функций при высокой устойчивости СОПР к внешним и внутренним воздействиям придает большую актуальность исследованиям структурной организации и функции этого покрова.

Органы и ткани полости рта активно реагирует на все изменения, происходящие в организме человека. Клинически и экспериментально установлены нейрогуморальные механизмы развития патологических процессов в СОПР, которые, хотя и не носят специфического характера, встречаются довольно часто. При некоторых заболеваниях первые симптомы заболевания очень часто появляются на слизистой оболочке полости рта, что и заставляет больного вначале обращаться к стоматологу (10, 11, 14, 17, 30, 53, 75, 80, 94, 11 и др.).

Известно, что полость рта является зеркалом, отражающим патологическое состояние внутренних органов. Слизистая оболочка поверхности языка, альвеолярных гребней и других участков полости рта изменяются в зависимости от патологических изменений происходящих в организме человека. Эти изменения могут приобрести постоянный характер что, несомненно, отражается в целостности зубов и зубных рядов. В свою очередь неполноценное ротовое пищеварение может явиться патогенетической основой ЗВО, или может служить усугубляющим моментом в течения уже имеющейся патологии. Поэтому, вопросу своевременного лечения заболеваний СОПР, восстановлению дефектов зубов и зубных рядов зубными протезами должно уделяться максимум внимания, это в свою очередь послужит важным профилактическим мероприятием в лечении и предупреждении заболеваний внутренних органов.

В настоящее время накоплен достаточный клинический материал о высоком проценте поражаемости ЗП и СОПР при общесоматических заболеваниях. Эта проблема привлекала внимание исследователей (11, 17) в связи с широким распространением сосудистой теории патогенеза поражений пародонта, которая, естественно, предполагает связь таких поражений с состоянием системной циркуляции крови (46, 48).

Заболевания пародонта при системных заболеваниях считается важной проблемой не только стоматологии, но всей медицины. Как утверждают многочисленные авторы (10, 17, 30), появление ЗП генерализованного характера всегда отражает общее поражение организма тем или иным системным заболеванием.

С учетом вышеизложенного, наибольший интерес представляет научно обоснованный анализ литературных источников в этом направлении, клиническая важность которых, в свете установления факторов риска развития и прогрессирования заболеваний пародонта, представляется очевидной.

Вирусные гепатиты (ВГ) относятся к наиболее социально значимым проблемам медицинской науки и практического здравоохранения, ибо характеризуются непрерывно увеличивающейся заболеваемостью, частым формированием неблагоприятных исходов и смертностью (42, 81, 131).

По темпам прироста и масштабам распространенности на земном шаре ВГ значительно превосходят заболеваемость СПИДом (81).

Особую тревогу вызывает положение дел с парентеральными вирусными гепатитами, в частности, гепатитами ВиС, которые находятся в центре внимания не только практического здравоохранения и медицинской науки, но и широкой общественности (79, 81, 119).

Результаты анализа заболеваемости за последние 20 лет указывают на ее рост, что отражает как общемировую тенденцию к увеличению заболеваемости гепатитами ВиС, так и улучшение лабораторной диагностики этих инфекций, особенно в нашей стране (18, 59, 67, 116).

Необходимо учитывать, что регистрируемая заболеваемость не отражает действительной распространенности инфекции, так как не все случаи острого гепатита ВиС выявляются, а количество безжелтушных форм минимум в 5-6 раз выше, чем желтушных. Безжелтушные формы гепатитов В и С не менее, чем желтушные, опасны в плане контагиозности и последствий. У 5-10% больных, перенесших острое заболевание, гепатит переходит в хроническую форму, что чревато развитием цирроза или первичного рака печени, который входит в первую десятку наиболее распространенных видов рака у человека (136, 137).

По данным ВОЗ, на нашей планете вирусом гепатита В поражены около 2 миллиардов человек, 400 миллионов человек являются носителями ГВ и имеют высокий риск смерти от отдельных последствий этой инфекции. Кроме того, вирусоносигели представляют огромный резервуар возбудителя гепатита В, обеспечивая дальнейшее распространение данного заболевания. Ежегодно до 2 миллионов умирают от осложнений острого и хронического гепатита В (3, 8, 13, 26, 27, 137).

Основной причиной резкого ухудшения эпидемической обстановки по гепатитам в мире является интенсивный рост внутривенного употребления наркотиков, основными потребителями которых являются подростки и лица молодого возраста. Возрастает роль полового пути передачи инфекции, так как употребление ряда распространенных в молодежной среде наркотиков стимулирует половую активность и снимает морально-этические ограничения (8, 37, 50, 70).

На современном этапе сохраняется возможность заражения ГВ и ГС в результате различных медицинских манипуляций (8, 9, 58, 68, 73, 81, 132).

Выявлен реальный риск инфицирования гепатитами В, связанный с оказанием стоматологической помощи.

В.В. Романенко с соавт. (2002) установлено, что в структуре медицинских путей передачи вируса ГВ, стоматологические вмешательства составили в 2000 году - 40%, в 2001 - 20,8%, а вируса ГС 39% и 61% соответственно (66).

По данным НЦ ГСЭН в структуре медицинских манипуляций, проводившихся больным ГВ, за 6 месяцев до заболевания, превалируют стоматологические вмешательства 28,8% (30,8% ГС), гинекологические - 18,2%, лабораторные исследования - 15,2%- (23,0%- ГС), инъекции - 13,6% (15,4% ГС), хирургические манипуляции - 10,6% по г.Н.Новгороду и области в 2001 году.

Во всем мире гепатиты В, С рассматриваются как профессиональные заболевания медицинских работников, имеющих дело с биологическими жидкостями и кровью больных. В мире ежегодно заражаются гепатитом В 30000 медиков, ежегодно один из них погибает (1, 6, 13, 49).

Среди медицинского персонала высокий уровень заражения вирусом гепатита В (HBV) отмечен у врачей стоматологов и предполагается повышенный уровень инфицирования HCV. При обследовании медицинских работников г. Новгорода на наличие HBsAg результаты показали, что гепатитом В было инфицированно - 30% стоматологов и 13,5% терапевтов (81, 120).

С возрастом инфицированность медицинских работников нарастает: у врачей с 15,5% (20-25 лет) до 41,6% (60 лет и старше). Аналогичная тенденция отмечалась у медицинских сестер и лаборантов (49).

В системе здравоохранения стоматологи подвергаются наибольшему риску заражения, чем другие медицинские работники. Вне системы здравоохранения стоматологи являются наиболее рискованным сегментом среди рабочих специальностей цивилизации. Это утверждение верно во всем мире, даже в наиболее развитых странах. Это связано с тем, что вирусы гепатита обнаруживаются в слюне, с которой стоматологи имеют постоянный контакт.

При обслуживании явных или скрытых вирусоносителей в ЛПУ может иметь место инфицирование других пациентов и медицинского персонала. Имеется достаточно данных об обратном процессе - инфицировании пациентов медицинскими работниками, в том числе и стоматологами, которые не подозревали о наличии у них гепатитной инфекции (18).

Все выше изложенное свидетельствует о том, что заболеваемость вирусными гепатитами ВиС трансформировалась из медицинской проблемы в проблему социальную и представляет большой интерес для многих специалистов, в том числе и для врачей стоматологов.

1.2 Особенности структурных и функциональных изменений органов и систем человека при хронических печеночных заболеваниях организма и их проявления в органах полости рта

Изучению взаимосвязи поражений органов полости рта с заболеваниями внутренних органов и систем организма придается особое значение.

Среди системных заболеваний развитию поражений органов полости рта наиболее часто способствуют хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Болезни ЖКТ среди неинфекционных заболеваний занимают 3-4 место, заболевания кишечника встречаются у 81,3 на 1000 обследованных, затем заболевания желудка 34,6; холециститопатия 10,0 и заболевания печени 6,0 (2, 3, 4, 6, 10).

Работами многих исследователей доказана прямая взаимосвязь между заболеванием органов ЖТ и поражениями твердых тканей зубов кариесом, патологическими изменениями пародонта и слизистой оболочки полости рта, что определено их морфологической и функциональной общностью. Изменения слизистой оболочки полости рта часто являются начальными симптомами патологии внутренних органов, в частности ЖКТ (13, 14).

По данным ряда авторов патология зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта развиваются параллельно или после возникновения патологии ЖКТ. Другие авторы считают, что нарушение функции жевательного аппарата и патологические процессы в полости рта предшествуют заболеваниям ЖКТ. Ранняя потеря зубов или нарушение анатомической целостности коронки зуба вследствие кариеса и его осложнений приводят к уменьшению жевательной мощности зубов, что в свою очередь, способствует снижению секреторной функции желудка и приводит к развитию функциональных нарушений органов ЖКТ.

С уменьшением числа зубов патология ЖКТ усугубляется, причем степень патологических изменений органов полости рта зависит от формы, тяжести, длительности заболевания и возраста больных.

На общее соматическое заболевание значительно влияет на выраженность кариозного процесса, так установлена корреляционная связь между степенью выраженности кариозного процесса и болезнью Боткина, при этом среднее количество кариозных полостей было 6,47 ± 0,44. Автором установлено, что из общесоматической патологии наиболее выражены факторы риска, приводящие к развитию суб- и декомпексированной формы кариеса - заболевания ЖКТ, эндокринной системы и травмы ДНО, что необходимо учитывать при планировании индивидуализированных и оздоровительных мероприятий.

Среди факторов риска в развитии патологии пищевой системы преобладают острые кишечные инфекции и острый вирусный гепатит. В свою очередь, дисбактериоз кишечника является одним из основной патогенетических звеньев формирования иронической патологии печени (12, 16, 32, 34, 39, 45, 52, 54).

В результате многочисленных клинических и экспериментальных исследований установлена тесная взаимосвязь между изменениями в полости рта и патологией внутренних органов и систем (8, 62).

Развитие поражений слизистой оболочки полости рта усугубляет течение основного заболевания, обуславливает особенности проведения лечебных мероприятий. Правильная и своевременная оценка состояния СОПР и выбор врачом современных средств рационального лечения являются актуальными вопросами практической терапии и стоматологии (57, 75, 80).

Значительное место в отечественной и зарубежной литературе отводиться изучению проявлений заболеваний печени в полости рта, в то же время многие стороны механизмов этих взаимоотношений остаются еще недостаточно изученными (87, 131, 136).

Связь полости рта и печени обнаруживается уже в период эмбриогенеза. Оба органа - производные одной основы: эктодермальной выстилки первичной кишечной трубки (57, 108).

Исследования полости рта при болезнях печени представляют большой интерес для клиницистов, так как патологические процессы, развивающиеся в печени, как правило, приводят к органическим и функциональным нарушениям в слизистой оболочке полости рта (23, 46, 87).

Нередко заболевания печени сопровождаются появлением характерного горьковатого привкуса и «печеночного запаха» изо рта, снижением чувствительности вкусового анализатора (87).

Наиболее часто больные с гепатитами предъявляют жалобы на жжение и покалывание не только в области языка, но также и в области губ. Чувство жжения и болезненности слизистой оболочки нередко сочетается с ощущением зуда, особенно выраженного в области неба (46, 71).

Еще в 1928 году Г.А.Рапопорт указывал на диагностическую ценность цвета слизистой оболочки мягкого неба, так как именно эта часть полости рта с эмбриологической точки зрения представляет единое целое с нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта, включая печень.

С.И.Вайс (1965) у больных с заболеваниями печени наблюдал желтушность мягкого неба. По данным X.А.Юнусовой (1980), при острых и хронических заболеваниях печени в общий патологический процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта, наблюдается желтушное окрашивание ее.

Частым сопутствующим симптомом патологии печени являются сосудистые расстройства и геморрагические проявления, наиболее выраженные в области мягкого неба (57).

Подтверждением сосудистой взаимосвязи печени и органов полости рта являются случаи метастазирования опухолей печени в органы и ткани полости рта.

При заболеваниях печени наблюдаются изменения и в пародонте (46) у больных с хроническими формами гепатита выделил три степени тяжести гингивита: легкую, среднюю и тяжелую.

Патологические проявления на языке могут быть в виде изменений его окраски, появления участков дссквамации, разрастания отдельных участков эпителия языка, появления борозд на спинке языка.

Проявления заболеваний внутренних органов на дорсальной поверхности языка обусловлены нарушениями микроциркуляции, при этом усиливаются процессы ороговения эпителия и скорость его слущивания (46).

Красная кайма губ и слизистая оболочка полости рта сухие у больных гепатитами. Могут появляться трещины на губах, склонные к инфицированию, могут наблюдаться явления кандидомикоза. У ослабленных больных микотическое поражение слизистой оболочки полости рта может носит хронический характер (46, 71).

Интересно отметить, что при гепатите могут наблюдаться афтоподобные высыпания на слизистой оболочке полости рта, что подтвердилось и в экспериментальных исследованиях.

При заболеваниях органов полости рта выявлены функциональные нарушения печени. Наблюдения С. А. Хачатряна (1959) и Я.И. Горегпптейна (1972) свидетельствуют о наличии, связи между вирусным гепатитом и. очагами одонтогенной инфекции. Последние могут оказывать влияние на течение гепатита в остром и периоде реконвалесценции. Авторы считают, что стоматологическое обследование и лечение одонтогенных инфекционных очагов в период диспансеризации больных ВГ является важным фактором с точки зрения профилактики остаточных явлений гепатита.

Таким образом, при гепатитах в полости рта развиваются самые различные изменения. Однако в доступной нам литературе мы не встретили работ, где бы целенаправленно, последовательно и углубленно были изучены изменения в полости рта у больных с острыми и хроническими формами парентеральных вирусных гепатитов Ввходящие в компетенцию врача-стоматолога.

1.3 Оказание стоматологической помощи больным с заболеваниями внутренних органов

Каждый зубной протез независимо от качества его изготовления, формы, размеров, материала является для организма инородным телом и довольно сильным хроническим раздражителем многочисленных и разнообразных рецепторов СОПР. Если степень этого раздражения не превышает защитной реактивности организма, то протез оценивается как доброкачественный. Адекватное состояние между раздражителем (зубной протез) и защитной реактивностью организма может быть нарушено в двух основных случаях: когда раздражение слишком сильное (при неправильном изготовлении протеза, или пришедшем в негодное состояние) или при пониженной реактивности организма (при заболеваниях организма), а тем более при совокупности обоих факторов.

При общесоматических заболеваниях и патологии полости рта, морфо-функциональные изменения одних сказываются на структуре и функции других. Среди патологии органов полости рта, несомненно, часто встречающейся и не до конца решенной проблемой, как в плане патогенеза, так и с ортопедической точки зрения, является частичное и полное отсутствие зубов. Вопрос о структурно-функциональных изменениях слизистой протезного ложа в зависимости от количества и сроков отсутствия зубов рядом авторами начались решаться. Так, П.Танрыкулиев считает, что клиническая картина беззубой верхней челюсти в зависимости от срока потери зубов и степени изменении твердых и мягких тканей имеет индивидуальные особенности, поэтому при обследовании больного врач должен обратить внимание на малейшие изменения протезного ложа и пограничных с ним тканей челюстей. Автор считает, что пренебрежение учетом особенностей мягкого покрова может привести к ослаблению фиксации и стабилизации протеза.

Повысился уровень диагностики и оказания квалифицированной ортопедической стоматологической помощи по мере совершенствования методов исследования в стоматологии и применения в ортопедической стоматологии новых материалов.

Адентия (частичная или полная) являясь одним из основных видов стоматологической патологии, согласно данным Всемирной организации здравоохранения в различных районах планеты ею страдают до 75% населения. При этом прослеживается четкая зависимость между возрастом людей и частотой адентии. Задачи ортопедической стоматологии при лечении больных с частичной утратой зубов состоит в поддержании сохранившихся зубов, сохранение формы беззубых участков альвеолярного гребня, восстановлении функции жевания, нарушенной в результате утраты зубов.

В.Н.Копейкин в своих исследованиях определил, что существенным моментом в этиологии и патогенезе ряда СЗ, в частности, пародонта, является факт неправильного, нерационального ортопедического лечения, часто приводящего к перегрузке тканей пародонта. В первую очередь это связано с отсутствием точных критериев оценки функционального состояния тканей протезного ложа, так как органолептическое, рентгенологическое обследование опорного аппарата зубов и окружающих его тканей не в полной мере дают представление о его компенсаторных возможностях. Возможность оценки состояния тканей, прогнозирования различных реакций и осложнений является важной задачей при ортопедическом лечении и адаптации к различным конструкциям протезов зависит от ранней диагностики состояния тканей протезного ложа.

Из данных литературы известно, что разные ортопедические конструкции оказывают неодинаковое влияние на состояние тканей протезного ложа. Так, например, А.И.Довбенко установил, что в сосудистой системе клинически здорового пародонта зубов, граничащих с дефектами зубного ряда, в 39% случаев определяются стойкие функциональные сдвиги, характеризующиеся гипертоническими или гипотоническими состояниями сосудистых стенок. На данном этапе функциональное нарушение микроциркуляции преобладает над процессами перестройки кости, и могут служить ранним клиническим признаком приближающихся костных изменений. Изучение состояния гемодинамики дефектов зубных рядов свидетельствует о некотором восстановлении нарушенного кровообращения тканей десны, после протезирования несъемными мостовидными протезами (47).

Любой зубной протез, какой бы конструкции он ни был, будучи лечебным и профилактическим средством, одновременно вступает в полость рта как неадекватный раздражитель. Ткани и органы протезного поля отвечают на это соответствующими реакциями.

Лечебно-профилактическое направление ортопедической стоматологии предусматривает, возможно, более раннее замещение любых дефектов зубного ряда, преследуя целью не только восстановление анатомической формы и функции жевательного аппарата, но и профилактику деформаций зубного ряда. Исходя из этого, нуждаемость населения в протезирования очень велика, а нуждаемость в изготовлении несъемных конструкции достигает 84% от количества протезов, изготовленных больным, обращающимся в клинику ортопедической стоматологии. Однако замещение дефектов зубного ряда несъемными протезами связано с необходимостью препарирования зубов под опорные коронки, что неблагоприятно отражается на тканях зуба и организме в целом. Осложнения при препарировании зубов возникают в результате их значительного перегрева и вследствие вибрации абразивного инструмента.

В связи с этим разработка новых видов режущих инструментов для препарирования, способных свести к минимуму вероятность осложнений во время препарирования зубов, следует признать задачей актуальной и своевременной.

В клинике ортопедической стоматологии издавна большое внимание уделяется анатомо-физиологическим особенностям костной основе и СОПР, а также влиянию съемных пластиночных протезов на подлежащие ткани (47).

Х.И.Ирсалиев (47) изучив особенности барьерно-защитной функции полости рта до и в процессе пользования зубными протезами показал, что при частичной потере зубов имеет место изменение состояния СОПР, приводящие к значительному изменению различных звеньев барьерно-защитной функции полости рта, в частности к снижению показателей реографического индекса, тонуса сосудов, напряжения кислорода, уменьшению уровня SIgA. Все это, несомненно, должно учитываться и при оценке состояния слизистой при различной патологии.

Стоматологическая реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов представляет сложную задачу. Под стоматологической реабилитацией понимают не просто восполнение отсутствующих зубов, но и исключение вредных функциональных раздражителей, предотвращая, таким образом, последствия основного заболевания.

Статистически обоснованная конструкция протеза должна защищать опорные зубы и протезное ложе от неблагоприятных и вредных влияний сил, возникающих во время жевания; подчеркивается, что протез должен получать, по возможности, осевую нагрузку, а удерживающие и опорные элементы должны охватывать коронковую часть опорного зуба, поверхность покрытия опорным элементом должна располагаться под прямым углом к оси зуба.

Таким образом, анализ литературных источников позволяет заключить, что системные соматические заболевания являются одним из факторов риска заболеваний пародонта. Констатация такого научного факта, на наш взгляд заключается не только в необходимости учитывать влияние системной патологии в диагностическом процессе. С этой позиции очень важно для стоматолога учитывать возможности терапии поражений пародонта путем воздействия на соответствующую системную патологию.

В заключении следует отметить, что анализ литературы по влиянию заболеваний внутренних органов на структуру и функцию органов и тканей полости рта показывает, что фоновая общесоматическая патология оказывает существенное влияние на состояние жевательного аппарата вообще и СОПР в частности. Однако, вопросы, касающиеся особенностей профилактики, дифференцированного терапевтического и ортопедического лечения больных с еще многими заболеваниями внутренних органов практически мало изучены и в периодической печати недостаточно освещены.

К сожалению, стоматологическое вмешательства у больных с заболеваниями внутренних органов, нередко проводится без достаточного учета общего состояния больного и вышеописанных изменений со стороны органов и тканей полости рта, что часто приводит к нежелательным осложнениям со стороны внутренних органов и к ошибкам в оказании специализированной стоматологической помощи.

1.4 Основные выводы из обзора литературы и постановка задачи исследования

На основании информации, имеющейся в отечественной и иностранной литературе, по изучаемому нами вопросу, становиться очевидной и значимой необходимость углубленного исследования стоматологического статуса и лабораторных исследований больных с парентеральными гепатитами В. Эти данные не только внесут дополнения в симптоматологию острых и хронических форм гепатитов В, но и будут являться настораживающими на выявление основного заболевания.

Проведенный анализ источников литературы позволяет сделать следующие основные выводы:

1. Учитывая то, что большинство заболеваний внутренних органов сопровождаются с высокой частотой заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, включая слюну с его элементами, профилактика и стоматологическое лечение последних не представляется возможным без учета наличия фоновой общесоматической патологии организма.

2. Несмотря на значительные достижения в ортопедической стоматологии до настоящего времени зубное протезирование производится без должного учета общего состояния организма. Такой локальный подход обусловлен тем, что особенности протезирования при различных сопутствующих или предшествующих заболеваниях организма в доступной для практического врача литературе освещены недостаточно и не для всей патологии внутренних органов.

3. К сожалению, приходиться констатировать, что данные литературы в основном отражают лишь частоту распространенности тех или иных форм патологии полости рта, вопросы же особенностей клиники и течения, разработки адекватных общему состоянию здоровья методов профилактики и лечения выявленных стоматологических заболеваний остаются практически не изученными: нет сведений об особенностях ортопедической стоматологической тактики при многих общесоматических заболеваниях, в том числе и при хроническом гепатите.

24

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных групп пациентов

Клинические наблюдения проведены на 27 больных с хроническим гепатитом В. Из 27 больных 18 были мужчины и 9 женщины в возрасте от 18 до 68 лет с длительностью заболевания от 1 до 26 лет.

Группу сравнения (контрольная группа) составили 25 человека без фоновой патологии, в возрасте от 17 до 66 лет, из которых мужчин - 17 (68,0%), женщин - 8 (32,0%).

Каждая группа больных в зависимости от формы и течения заболевания были подразделены на 3 подгруппы.

Данные о контингенте обследованных больных представлены в таблицах 2.1.

Таблица 2.1.

Возрастной и половой состав больных с хроническим гепатитом В (n=27)

Группа пациентов	Возрастные группы	ВСЕГО	Пол
	17-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60 лет и старше		М	Ж
Хронический гепатит В	5	4	6	8	4	27	18	9
Контрольная группа	5	7	3	4	6	25	17	8
ИТОГО	10	11	9	12	10	52	35	17

План обследования больных включал: оценку общего состояния больных (заключение специалиста-инфекциониста) и оценка состояния органов полости рта (заключение стоматолога).

Больные с хроническим гепатитом были обследованы на кафедрах инфекционных болезней Ташкентской медицинской Академии (заведующий кафедрой проф. Т.А.Даминов).

Клинический диагноз устанавливался инфекционистами на основании анамнестических данных, жалоб больного, клинических проявлений и подтверждался лабораторными показателями.

Для подтверждения диагноза в динамике болезни проводились инструментальные методы исследования: ультразвуковая диагностика, проводилась на аппарате Toshiba 35 А (Япония). При необходимости больным проводилось радиоизотопное сканирование печени.

Лабораторное исследование включало бактериоскопическую, цитологическую диагностику, общий анализ крови и мочи по общепринятой методике. Результаты лабораторных исследований были получены из данной клиники.

Из 27 обследованных больных, 18 (66,66%) была оказана комплексная стоматологическая, в том числе ортопедическая помощь. Зубные протезы изготавливались по общепринятой методике и по методике.

2.2 Методы оценки состояния органов полости рта обследованных больных

2.2.1 Клинико-стоматоскопическое обследование тканей полости рта

Обследование пациентов проводилось по общепринятой схеме. Результаты обследования заносились в специальную карту, разработанную сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ТМА. Обращалось внимание на сроки возникновения клинических изменений твердых и мягких тканей полости рта, их взаимосвязь с началом и последующим течением основного заболевания организма. Выяснялась причина и давность потери зубов, состояние жевательного аппарата. При исследовании органов полости рта определяли топографию дефектов зубных рядов и его протяженность, наличие антогонирующих зубов, состояние твердых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта, оценивали окклюзионную поверхность зубных рядов. Выясняли раннее проведенное ортопедическое лечение, его эффективность, срок и режим пользования зубными протезами, а также оценивали качество зубных протезов.

При внешнем осмотре обращали внимание на конфигурацию лица, соотношение высоты средней и нижней трети лица, наличие деформаций, состояние мягких тканей, проводили пальпацию подбородочных и шейных лимфатических узлов.

Осмотр ротовой полости начинали с его преддверия. При этом особое внимание уделялось состоянию десен - их окраске, отечности, атрофическим и гипертрофическим изменениям, кровоточивости. Обращали внимание также на выраженность и место прикрепления уздечек губ и языка, глубину преддверия полости рта. Проводили определение глубины патологических зубодесневых карманов опорных зубов.

При диагностике заболеваний слизистой оболочки полости рта мы придерживались классификации А.И.Рыбакова и Г.Н.Банченко (1978), а протезных стоматитов - классификацией С.А.Зуфарова (1981).

Степень атрофии альвеолярных отростков оценивали по классификации В.Ю.Курляндского (1977). Болезни пародонта классифицировали согласно рекомендации XVI Пленума Всесоюзного общества стоматологов (Ереван, 1983).

Распределение больных по локализации дефектов зубных рядов (по классификации А.Л.Грозовский,1951) и количества отсутствующих зубов мы систематизировали в виде следующего рис. 2.1. (на примере контрольной группы).

Исследуя слизистую оболочку полости рта под большим увеличением, мы обращали внимание на степень просвечиваемости подлежащих сосудов, равномерность цвета, наличие кератоза. При осмотре поверхности слизистой оболочке нижней губы и твердого неба обращали внимание на состояние мелких слюнных железок. При стоматоскопическом исследовании уточняли диагноз и характер течения патологии тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Данные о состоянии твердых и мягких тканей полости рта, полученные в результате обследования, сопоставлялись с данными контрольной группы.

Рис.2.1. Количество больных с частичными дефектами зубных рядов по их локализации и протяженности (n=27)

Индексная оценка состояния полости рта

Для объективной оценки состояния полости рта до лечения и после проведенных лечебных мероприятий нами использовались следующие методы:

1. Состояние зубочелюстной системы оценивали с помощью индекса КПУ, где, К - количество зубов, пораженных кариесом и его осложнениями; П - количество пломбированных зубов; У - количество удаленных зубов.

Чтобы оценить состояние зубочелюстной системы у одного больного определяют сумму этих показателей. Для определения индекса у группы больных сумму индексов делят на число обследованных. В связи с тем, что при обследовании, помимо указанных параметров, нас интересовало состояние корней, решено было в индекс КПУ добавить показатель R - количество корней.

2. Для объективной оценки состояния тканей краевого пародонта использовали пародонтальные индексы.

Степень воспаления десны устанавливали с помощью индекса ПМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный), в модификации K.Parma (1960) (Т.Ф. Виноградова, 1987). Воспаление сосочка (Р) оценивалось в 1 балл, воспаление десневого края (М) - 2 балла, альвеолярной десны (А) - 3 балла.

3. Функциональная проба Шиллера-Писарева (1963). После гигиенической обработки полости рта окрашивают десну раствором Jodi puri cristalisati-1,0; Kalii jodati pulu - 2,0 и Agua destill - 40,0.

Выявляли симптом гингивита и распространенность воспалительного процесса.

4. Гигиенический индекс Федорова - Володкиной (ГИ) (1971).

Раствором Шиллера-Писарева смазывают вестибулярную поверхность зубов 321 : 123 .

Оценка производится по 5 балльной системе в зависимости от степени окрашивания. Отсутствие окрашивания оценивали в 1 балл.

2.2.2 Рентгенологические и рентгеноденситометрические методы исследования костной ткани челюстей

Из рентгенологических исследований в основном, обследуемым проводили дентальные снимки на аппарате с блоком 5Д2, пульт "Minorex"(Франция).

Для получения ортопантомограммы использовали рентгеновский аппарат фирмы «SIEMENS», доза 76-KW, экспозиция 19 с, время проявки 6-8 минут. Далее на основании полученных рентгеновских снимков на четырех точках нижней челюсти, а именно на ветви, углу нижней челюсти, Foramen mentalis и на альвеолярном отростке проводили денситометрию при помощи аппарата «DENSITY» фирмы «SIEMENS».

Устанавливалась оптическая плотность изображения исследуемых участков кости, которую сравнивали с оптической плотностью изображения - индикатора качества.

При оценке ортопантомограмм определялась степень и характер атрофии альвеолярных отростков в зоне отсутствия зубов, состояние альвеолярного края, плотность и структура нижнечелюстной кости на всем ее протяжении.

Всего произведено 34 дентальных и 16 панорамных рентгеновских снимок у больных с хроническим гепатитом и дефектами зубных рядов.

2.2.3 Микробиологические и иммунологические методы исследования

Наряду со стоматологическими методами исследования у одних и тех же пациентов нами проведены микробиологические и иммунологические исследования.

Для изучения микрофлоры поверхности зубов использовался метод отпечатков на специальных дифференциально-диагностических питательных средах, которые заливали в круглые металлические гильзы из нержавеющей стали диаметром 15 мм и глубиной 10 мм, предложенные впервые С. А. Зуфаровым (1982). Это позволяло оценивать количество микроорганизмов на одинаковой площади S=nr, переведенная в см2. Этот метод для оценки влияния адентии и протезировании съемными и мостовидными протезами использовал в своей работе Х.И.Ирсалиев (2001). Для выявления стафилококков посевы выдерживали 24-28 часов в термостате с последующим пересевом на скошенный агар для исследования их ферментативных свойств. Стафилококки и стрептококки исследовались после посева мелких колоний с зоной гемолиза на кровяном агаре.

Для этого у всех обследованных пациентов собирали ротовую жидкость в период обследования через 2 часа после приема пищи в стерильные пробирки. Из полученного материала в лаборатории готовили серийные разведения, из которых в последующем определенный объем засевали на поверхность дифференциально-диагностических питательных сред: агар для анаэробов, среда Эндо, молочно-солевой агар, среда Калина, кровяной агар, среда МРС-4, среда Сабуро и другие.

Следует отметить, что лаборатория микробиологии ТМА, начиная с 2004 года, использует новые высокоселективные питательные среды, полученные из компании «Hi Media», открывшей в Узбекистане узбекско-американское совместное предприятие «Феникс Интернешнл».

Посевы на агаре Эндо, молочно-солевом агаре, агаре Сабуро культивировали в обычных условиях 18-24 часа, при температуре 37єС, а культивирование посевов для выделения анаэробов и лактобацилл осуществляли методом «запаянных» полиэтиленовых мешочков (Сомов Л.А. с соавт., 1987), заполненных магистральным природным газом (Адылов Ш.К., 1988). Чашки с посевами на МРС-4 помещали в эксикатор со свечой и ставили в термостат при 37єС на 24-48 часов. Пакеты, заполненные газом с посевами на КАБ помещали также в термостат при 37єС на 3-5 суток. По истечении указанных сроков, засеянные чашки вынимали из термостата, производили подсчет выросших колоний, определяли групповую и видовую принадлежность изолированных микроорганизмов на основе данных микроскопии мазков, окрашенных по Грамму, характера роста на селективных и дифференциально-диагностических питательных средах в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 1985г. «Об унификации микробиологических методов исследования». Принадлежность к семейству Micrococcaceae определяли по морфологическим признакам и наличию каталазы.

Родовую принадлежность Staphylococcus и Micrococcus определяли следующими тестами: наличие пигмента, данные микроскопии, расщепление глюкозы в анаэробных условиях.

Для дифференциации золотистых эпидермальных стафилококков использовались тесты: способность вырабатывать гемолизин, плазмокоагулазу, лецитиназу, ферментировать маннит в анаэробных условиях. При наличии всех этих свойств, изучаемые культуры нами были отнесены к золотистым стафилококкам. Эпидермальные стафилококки не обладали подобными свойствами.

Идентификацию стрептококков проводили агглютинирующими сыворотками по Р. Ленсфильу.

При работе по модифицированной методике результат учитывали по последнему разведению, в котором получен рост бактерий. Количество микроорганизмов подсчитывали по следующей формуле:

К = А х 200 х Р (КОЕ/мл)

Где, К - количество бактерий определенного вида;

А - число колоний на чашке в последнем разведении, где есть микробный рост;

200 - коэффициент, приводящий посев петлей (объем равен 0,005 мл) в соответствие с 1 мл;

Р - степень разведения.

Количество бактерий каждого вида выражали в lg КОЕ/мл.

Учитывая многочисленные литературные данные о болезнетворной роли условно-патогенной аутофлоры, у выделенных представителей микрофлоры слюны определяли наличие факторов патогенности.

Для исследования ферментов патогенности использовали общепринятые методы, с их помощью изучали гемолитические свойства, плазмокоагулирующую способность, фибринолитическую, лецитиназную, гиалуронидазную активность.

Культуры, обладающие двумя и более факторами патогенности, считали наиболее вероятными агентами в реализации потенциальной патогенности.

Иммунологические исследования проводились у 12 больных ХГ В. У них изучено состояние неспецифических факторов защиты в полости рта: фагоцитарная активность нейтрофилов, уровень лизоцима и титр секреторной фракции IgA в слюне.

Методика определения фагоцитарной активности нейтрофилов в слюне:

Забор и обработка слюны проводилась по методу М. А. Темурбаева (1989) до еды после обработки полости рта 1% раствором алюмокалиевых квасцов для удаления эпителиальных клеток.

Отобранную слюну очищали, промывали забуференным раствором и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 10 мин. Надосадочную жидкость сливали, а к осадку добавляли 0,5 мл забуференного физиологического раствора. 0,1 мл полученной лейковзвеси наливали в пробирку и добавляли 0,05 мл микробной взвеси суточной культуры Staphуlococcus aureus (штамм № 13) 209 в концентрации 0,5 млрд микробных тел/мл. Пробирки с реактивной смесью встряхивали и помещали в термостат при 37 °С на 30 минут. После инкубации пробирки вновь встряхивали и готовили мазки. Приготовленные мазки фиксировали смесью Никифорова 10 минут, затем окрашивали красным Романовского-Гимза. При микроскопиро-вании подсчитывали число клеток, поглотивших микробы, на 100 просмотренных - фагоцитарный показатель (ФП) и среднее число микробных клеток, захваченных фагоцитами - фагоцитарный индекс (ФИ) [84].

Методика определения уровня лизоцима в слюне.

Активность лизоцима в слюне определяли по способу, стерильных бумажных дисков, предложенному Ш. Р. Алиевым, Д. А Умаровой (1996).

Забор слюны производили натощак в специальные стерильные пробирки. Бумажные диски пропитывали в пробирках со слюной, затем эти диски укладывали на поверхность питательного агара в чашках Петри, засеянных газоном суточной культуры Micrococcus lysodenticus (штамм 2665 ГКИ им. Тарасевича Л. А.), на одну чашку по 4-6 дисков. Посевы инкубировали при температуре 370С в термостате. Активность лизоцима в слюне определяли по методу диффузии в агаре.

Определение содержания в слюне иммуноглобулина А.

Содержание иммуноглобулина определяли общеизвестным методом радиальной иммунодифузии по Mancini, применяя моноспецифические сыворотки производства Московского института им. Г.Ф.Гамалеи содержание иммуноглобулина выражали в мг%.

Метод основан на изменении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой слюны в лунки в слое агара, в котором была диспелирована моноспецифическая антисыворотка. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина.

Нами использованы моноспецифические сыворотки против иммуноглобулинов человека. Для определения уровня иммуноглобулина А в исследуемой слюне поступали следующим образом: на оси абсцисс откладывали диаметр кольца преципитации исследуемой слюны. Перпендикуляр восстанавливали до пересечения с кривой, и точку пересечения проектировали на ось ординат. Полученное значение соответствовало уровню иммуноглобулина.

Микробиологические и иммунологические исследования проведены на базе лаборатории кафедры микробиологии и иммунологии Ташкентской медицинской академии (зав. кафедрой, д.м.н., проф. Мухамедов И.М.).

2.3 Статистическая обработка полученного материала

Все материалы клинического, функционального и лабораторного исследования были подвергнуты статистической обработке по методу Стьюдента-Фишера, с применением ЭВМ типа IBM/PC в НУЦ Ташкентской медицинской академии. В исследовании были использованы графическая и статистическая программа «ДИАСТА» фирмы «ИМБРИС» (Калининград, 1991) и «Statgrat», а также методы описательной и вариационной статистики. Каждая группа наблюдения имела собственную базу данных, при обработке которых исходили из цели и задач нашего исследования.

Полученные данные подвергали статистической обработке, применяя пакет прикладных программ статистического анализа на компьютере IBM Pentium-IV с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялось по критерию (t) Стьюдента. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05. При этом учитывались существующие указания по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ