Состояние органов полости рта у больных с хроническим гепатитом и особенности комплексного стоматологического лечения

3.1 Результаты клинико-стоматоскопических исследований полости рта у пациентов контрольной группы

Группу сравнения (контрольная группа) составили 25 человека без фоновой патологии, в возрасте от 17 до 66 лет, из которых мужчин - 17 (68,0%), женщин - 8 (32,0%).

Возрастной и половой состав контрольной группы пациентов приведены на рис. 3.1.

Рис. 3.1. Возрастной и половой состав контрольной группы пациентов (n=25)

Результаты обследования состояния зубов и зубных рядов контрольной группы с дефектами зубных рядов показали, что клиновидные дефекты у них выявлены в 2,6% (2 человек) случаев, патологическая стираемость - 9,37 % (5 человек), гиперестезия твердых тканей зуба - в 10,93% (2 человек), травма зубов с отколами части коронок отмечена у 4,16% пациентов (3 человек). Из всех обследованных у 14,58 % пациентов (8 человек) имело место вторичная деформация зубных рядов. Пограничные зубы в области дефектов становились несколько конвергированными (наклоненными в сторону дефекта) и нередко с патологическими зубодесневыми карманами, а альвеолярный отросток в области отсутствующих зубов подвергался разной степени атрофии.

Интенсивность кариеса и гигиенический индекс пациентов контрольной группы представлен в таблице 3.1.

При обследовании 25 пациентов этой группы без фоновой патологии с частичным дефектом зубного ряда у 18 (81,56%) на красной кайме губ выраженных патологических изменений не обнаружены. У 2 обследованных наблюдалось незначительное щелущение поверхности красной каймы губ. Как на слизистой губы, так и на щеки просматривались контуры подлежащих кровеносных сосудов.

Таблица 3.1

Интенсивность кариеса зубов и гигиенического индекса контрольной группы

Группа пациентов	Общее кол-во больных	Структура элементов КПУ	ГИ
		Зуб кариозный	Зуб пломбированный	Зуб удаленный	Индекс КПУ
Контрольная группа	25	0,58	0,76	3,94	5,28	1,6

Сопоставление поражаемости гингивитами в области интактных зубов и в области зубов, пограничных дефекту зубного ряда, показало, что у первых его распространенность составила 2,1 %, против 9,2% у вторых.

На слизистой оболочке щеки часто наблюдается кератозоподобные побледнения в зонах соответствующих пограничным зубам, видны отпечатки зубов-антагонистов. У 78,7% (7 человек) больные отмечают и осознают неполноценность жевания, 29,8% (4 человек) отмечают изменения привычной стороны жевания, 40,4% (7 человек) указывают на переключения жевательной функции на премоляры и передние зубы, 2,8% (2 человека) больные жаловались на недостатки в слюноотделения, и около 5% (3 человек) - на гиперсаливацию.

При клинико-стоматоскопическом обследовании состояния слизистой оболочки протезного ложа у больных с частичным отсутствием боковых зубов, отмечалась сглаженности поверхности слизистой оболочки, цвет ее бледный, отсутствует контуры подлежащих сосудов и соединительно-тканных сосочков. Слизистая оболочка альвеолярного отростка все, более активно участвуя в механических процессах жевания, больше подвергается естественному самоочищению, а, как известно, механическое раздражение улучшает трофику тканей протезного ложа. Обращено внимание и на то, что при отсутствии одного зуба или при наличии нескольких малых частичных дефектов, состояние слизистой оболочки альвеолярных отростков часто имели признаки маргинального гингивита, видимо, обусловленные зубным налетом и скапливающихся в этой зоне остатков пищи. Слизистая в этих зонах рыхлая, легко кровоточивая, синюшного оттенка, видны участки травматических ран слизистой оболочки, что находит свое подтверждение в морфологических исследованиях проф. Х.И.Ирсалиева.

На нижней челюсти эпителий слизистой оболочки в области отсутствующих зубов слегка шероховатая, в области переходной складки слизистая истончается. При этом редкие кровеносные сосуды ясно выражены, а промежутке между сосудами прозрачны и бледны.

На непораженной стороне зубной дуги слизистая оболочка щек и губ покрыты неороговевающим эпителием, имели чистую розовую поверхность с четко просвечивающими контурами сосудов разного калибра.

Из несъемных конструкции: одиночными коронками пользовались 7 человек, в общей сложности в количестве 28 единиц; мостовидными протезами - 8 человек (всего 23 единиц); и одиночными коронками и мостовидными протезами (в том числе и консольными зубными протезами) - 3 человек (всего 6 единиц).

Из съемных конструкции: частично-съемными зубными протезами пользовались 7 человек, в общей сложности в количестве 9 единиц; бюгельными зубными протезами пользовались 2 человек (всего 2 единиц).

Таким образом, клинико-стоматоскопическое обследование показало, что дефекты зубных рядов приводит к анатомическим изменениям тканей полости рта. Эти изменения характеризуются перераспределением механических нагрузок в зубном ряду и в слизистой протезного ложа, перераспределение зон гигиенического неблагополучия и механических травм протезного ложа.

3.2 Результаты исследования органов полости рта больных с хроническим гепатитом В

Клинические наблюдения проведены на 27 больных с хроническим гепатитом. Из 27 больных 18 были мужчины и 9 женщины в возрасте от 18 до 68 лет с длительностью заболевания от 1 до 26 лет.

Каждая группа больных в зависимости от формы и течения заболевания были подразделены на 3 подгруппы.

Возрастной и половой состав больных с ХГ В представлен в таблице 3.2.

Из числа обследованных у 6 (22,22%) больных в возрасте от 31 до 60 лет было диагностировано хронический гепатитом В I стадии, у 17 (62,96%) больных в возрасте от 31 до 78 лет - II стадия и у 4 (14,82%) больных в возрасте от 41 до 78 лет - III стадия.

Таблица 3.2.

Возрастной и половой состав больных с хроническим гепатитом В (n=27)

Группа пациентов	Возрастные группы	ВСЕГО	Пол
	17-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60 лет и старше		М	Ж
Хронический гепатит В	5	4	6	8	4	27	18	9
Контрольная группа	5	7	3	4	6	25	17	8
ИТОГО	10	11	9	12	10	52	35	17

Наиболее распространенным является II стадия ХГ, из общего количества обследованных и встречалась у 17 (62,96%) человек. Эта группа больных является наиболее трудоспособным слоем населения и требует особой стоматологического лечения, в том числе - ортопедического.

Со стороны полости рта у больных хронический гепатитом В были выявлены следующие жалобы: большинство обследованных (22 человек) жаловались на незначительный зуд в деснах, их кровоточивость при механическом раздражении (чистка зубов, прием жесткой пищи). Из анамнеза удалось выяснить, что заболевание начиналось постепенно, длительно протекало практически бессимптомно.

У больных (8 человек - 29,6%), с пародонтитом тяжелой степени, наблюдались подвижность и выпадение зубов, они жаловались на боль и неприятные ощущения в деснах, запахи из полости рта, на гиперестезию твердых тканей зубов и другие.

Стоматоскопическое обследование установило, что у больных с хронический гепатит В распространенность кариеса равна 93,4%, то есть намного чаще, чем у контрольной группы пациентов, где распространенность кариеса у них составила 79,9%.

Выявлена также высокая интенсивность кариеса. Суммарный индекс КПУ в среднем составил 10,65 зуба на одного осмотренного. Отмечается возрастание интенсивности поражения зубов кариесом в зависимости от тяжести течения хронического гепатита В (рис. 3.4). Так, при 1 степени тяжести интенсивность кариеса зубов в среднем составила 8,80+0,54, а при тяжелой 3 степени - 12,71+0,87.

Таким образом, у больных хронический гепатит В установлена высокая интенсивность кариеса зубов, на которую значительно влияет тяжесть течения основного заболевания. При возрастании тяжести основного заболевания индекс КПУ достоверно возрастает.

Изучение гигиенического состояния полости рта у больных хронический гепатит В показало, что оно было неудовлетворительное, и ГИ равнялся в среднем 2,2+0,29. Индекс гигиены как «неудовлетворительный» и «плохой» наблюдался у 28% больных со II степени тяжести основного заболевания и у 85% - III степени тяжести.

Результаты обследования состояния зубов и зубных рядов показали, что клиновидные дефекты выявлены в 18,5% (5 человек) случаев, патологическая стираемость - 22,2 % (6 человек), травма зубов с отколами части коронок отмечена у 29,6% пациентов (8 человек). Из всех обследованных у 18,5 % пациентов (5 человек) имело место вторичная деформация зубных рядов.

Изучение состояния тканей пародонта показало, что у больных хронический гепатит В, патология тканей пародонта в виде различных форм гингивита, пародонтита и пародонтоза и составляет 88,9% (Табл.3.3).

Особенностями клинического течения заболеваний пародонта являлись преобладание острого и обострившегося течения с абсцедированием в большей мере у больных ХГ В 2-3 стадии. При этом большинство из них нерегулярно и некачественно ухаживает за полостью рта. Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной у 44,6% находился в пределах от 3 до 5 баллов.

Таблица 3.3

Состояние тканей пародонта в зависимости от тяжести основного заболевания

Стадии болезни	Кол-во больных	Заболевания тканей пародонта
		Гингивит	Пародонтит	Пародонтоз	ВСЕГО	%
I стадия	6	2 (33,3%)	3 (50,0%)	-	5	83,3
II стадия	17	4 (23,5%)	8 (47,1%)	3 (17,6%)	15	88,2
III стадия	4	1 (25,0%)	2 (50,0%)	1 (25,0%)	4	100,0
ИТОГО	27	7 (25,9%)	13 (48,2%)	4 (14,8%)	24	88,9

В таблице 3.4. приведены данные о состоянии пародонта в зависимости от длительности основного заболевания.

При длительности ХГ до 5 лет наблюдается легкая стадия пародонтита и с увеличением срока заболевания до 10 лет преобладает средняя и тяжелая стадия генерализованного поражения пародонта. Плохая гигиена полости рта, и ухудшение общего состояние больного увеличивает процент средней и тяжелой степени пародонтита. При одинаковой для всех групп длительности ХГ до 5 лет в 1-2 стадии болезни преобладает средняя степень тяжести, а в 3 стадии - тяжелая.

Результаты клинико-стоматоскопических исследований слизистой оболочки протезного ложа показали, что у 9 (33,3%) больных из 27 наблюдалась отечность слизистой оболочки полости рта (СОПР), гиперемия десневого края в области имеющихся зубов, порой обильные над- и поддесневые отложения. Фокус воспаления находился, как правило, в области имеющихся зубов. Здесь наблюдалось резкое расширение поверхностных капилляров, иногда петехиальные кровоизлияния, по периферии наблюдался спазм поверхностных сосудов, бледно-розовой окраской слизистой. Указанные изменения слизистой, по-видимому, обусловлены патологией сосудистой системы в целом.

Таблица 3.4

Распределение больных в зависимости от длительности хронического гепатита и степени тяжести заболевания пародонта

Степень тяжести заболевания пародонта	Кол-во больных	Длительность заболевания
		до 1 года	1-5 лет	6-10 лет	11 и более	ВСЕГО в %
Отсутствие патологии пародонта	2	1 (3,7%)	1 (3,7%)		-	7,4
Легкая форма заболевания пародонта	7		7 (25,9%)	-	-	25,9
Средняя форма заболевания пародонта	10		7 (25.9%)	2 (7,4%)	1 (3,7%)	37,0
Тяжелая форма заболевания пародонта	8		2 (7,4%)	3 (11,1%)	3 (11,1%)	29,6
ИТОГО	27	1 (3,7%)	17 (63,0%)	5 (18,5%)	4 (14,8%)	100,0

При осмотре цвета СОПР нами была выявлена одна особенность: у большинства больных гепатитом В наблюдалось иктеричное окрашивание мягкого неба и анемичный цвет слизистой оболочки твердого неба.

Мы наблюдали избирательное желтушное окрашивание выводных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез.

Наблюдалось снижение влажности слизистой оболочки полости рта у 12 больных с ХГВ (70,5 %). В группах больных с ХГВ в оставшихся случаях влажность СОПР была в норме.

Как видно из приведенных выше данных, во всех группах обследовавших больных с гепатитами обнаруживалось значительное количество человек с сухостью в полости рта, что связано с нарушением секреторной функции слюнных желез по типу гипосаливации.

Геморрагические явления в полости рта наблюдались у 48 больных с парентеральными гепатитами, из них у 10 больных с ХГВ (64,7 % от общего числа обследованных в группе с ХГВ).

Проявлением геморрагического синдрома в полости рта являлись кровоточивость десен и кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта. Кровоточивость наблюдалась при приеме пищи, чистке зубов.

Кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта варьировали по форме, размеру, количеству и локализации геморрагических элементов. В наших наблюдениях геморрагические элементы были размером от петехий (1 мм в диаметре) до геморрагий (до 3 см в диаметре).

Наиболее часто геморрагические элементы локализовались на слизистой оболочке губ и мягкого неба.

Эрозивно-язвенные поражения СОПР отмечались у 41,2 % больных с ХГВ. В группе больных в контрольной группе такая патология СОПР не выявлена.

Наиболее часто эрозивно-язвенные элементы локализовались на красной кайме и слизистой оболочке губ и щек, что объясняется, прежде всего, частым повреждением этих зон СОПР в результате прикусывания слизистой оболочки или в результате травмы слизистой оболочки краями разрушенных зубов.

Характерно было появление на слизистой оболочке геморрагических пузырей. Эти пузыри появлялись, по словам самих больных, вследствие травмы слизистой оболочки полости рта от острых краев разрушенных зубов, от случайной травмы грубой пищей, острыми краями протезов и другие. После вскрытие пузырей образуются эрозии, которые быстро эпителизируется. Имеющиеся зубные протезы часто не соответствовали предъявляемым требованиям и служили дополнительным раздражающим фактором. Признаков воспаления в окружении пузырей и подлежащих тканях обычно не наблюдались. Пузыри, как правило, единичные, фиксированные на одном участке и эти геморрагические пузыри чаще всего наблюдаются на слизистой оболочке мягкого неба, дна полости рта, щеках, реже на слизистой оболочке десен и твердого неба.

Одной из задач исследования явилось изучение состояния слизистой оболочки языка с целью установления характера патологических изменений его дорсальной поверхности при парентеральных гепатитах В, так как доказано, что лингводиагностика - один из важных диагностических методов индикации болезней при патологии внутренних органов (С.М. Будылина,1998; С.И. Гажва, 2000).

При осмотре языка отмечалась его отечность, что подтверждает фестончатость боковой поверхности и кончика языка, которая образована отпечатками зубов.

Отечность языка отмечалась у 47% больных с ХГВ. Изменения дорсальной поверхности языка при гепатитах В затрагивали также сосочковый слой, причем, изменения эти касались, в основном, цвета сосочков и их размера.

В группе больных ХГВ чаще отмечали бледно-розовый цвет желобоватых и нигевидных сосочков, розовый цвет листовидных и грибовидные сосочки имели красную окраску.

В группе больных с ХГВ налет чаще локализовался на корне языка - в 59 % случаев, на спинке - в 23 % и на дорсальной поверхности у 18 % больных. Цвет налета варьировал от белого до коричневого. У большей части больных с ХГВ (47 %) налет на языке был желтый. У 23% больных налет был серым. Белая и коричневая окраска налета встречались реже по 15%.

При изучении СОПР у больных парентеральными гепатитами довольно часто мы отмечали кандидозное поражение слизистой оболочки полости рта.

При кандидозе СОПР больные предъявляли жалобы на сухость и жжение в полости рта, нарушение вкусового восприятия.

Налет при кандидозе у больных ХГ локализовался на слизистой оболочке щек, неба и языка, реже на дне полости рта (таблица 3.5).

Таким образом, изучение состояния слизистой оболочки полости рта и ее топографо-морфологических параметров и характеристик позволяет предположить наличие у пациента вирусного гепатита. Кроме того, данное исследование помогает осуществить дополнительный контроль за течением заболевания, давать оценку прогноза и эффективности его лечения.

Больные с хроническим гепатитом В пользовавшиеся несъемными конструкциями: одиночными коронками 16 (59,3%) человек, в общей сложности в количестве 46 единиц; мостовидными протезами - 12 (44,4%) человек (всего 21 единиц); и одиночными коронками и мостовидными протезами (в том числе и консольными зубными протезами) - 12 (44,4%) человек (всего 32 единиц).

Съемными конструкциями пользовались: частично-съемными зубными протезами - 12 (44,4%) человек, в общей сложности в количестве 18 единиц; полными съемными протезами - 5 (18,5%) человек (всего 8 единиц).

Таблица 3.5

Локализация поражений слизистой оболочки полости рта у больных с хронический гепатит В

Форма заболевания	Кол-во бол-х	Локализация поражения СОПР
		Налеты на языке	Сухость и шелушение губ	Кератозы щеки	Афты	Кровоизлияние СОПР	Отек СОПР	Отпечатки зубов
хронический гепатит В	27	+++	++	+	++	+++	++	+

Примечание: + - редкое поражение; ++ - частое поражение; +++ - очень частое поражение СОПР

Анализ состояния зубных протезов, их функциональной ценности у обследованных лиц показали, что у лиц пользовавшимися одиночными коронками из 46 коронок 31 (67,4%) не отвечали функциональным и эстетическим требованиям, предъявляемым к искусственным коронкам, и подлежали замене новыми.

У лиц пользовавшимися мостовидными протезами (в их число входят также лица, пользующиеся и одиночными коронками и мостовидными протезами) из 21 единиц протезов только 9 (42,86%) отвечали функциональным и эстетическим требованиям. А 12 единиц протезов (57,14%) - были негодными из-за нарушения окклюзии, нарушения взаимоотношения тела мостовидного (или консольного) протеза со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, откола пластмассовых фасеток от тела мостовидного протеза, нарушение взаимоотношение слизистой оболочки десневого кармана с краем опорных коронок и других причин.

Ряд патологических изменений обнаружены нами на слизистой оболочке щеки, языка, находящихся в контакте с протезами и другие проявления дискомфорта в полости рта, в виде повышенного слюновыделения или, наоборот, сухости, нейрогенных расстройств - чувства жжения, покалывания и другие. Наиболее часто со стороны слизистой оболочки щеки, в зонах, соответствующих мостовидным протезам, обнаруживались различные кератозы (помутнения эпителия).

У лиц пользовавшимися частичными съемными протезами (в их число входят также лица, пользующиеся и одиночными коронками и мостовидными протезами) из 18 единиц протезов (у 12 человек) 11 единиц (61,1%) не отвечали функциональным и эстетическим требованиям.

Стоматоскопические исследования показали, что слизистая оболочка десны, прилегающая к бортам базиса съемного протеза, как правило, имеет патологические изменения, выражающиеся в атрофии, в отдельных случаях гипертрофии.

У лиц пользовавшимися полными съемными протезами из 8 единиц протезов (у 5 человек) только 1 единица (20,0%) отвечали функциональным и эстетическим требованиям, а остальные подлежали замене новыми.

У больных пользующихся частично-съемными пластиночными протезами патологические изменения были обнаружены чаще в области десневого края, а при ношении полных съемных протезов травматические изменения со стороны слизистой оболочки полости рта обнаруживались в зонах костных выступов, подвижной слизистой оболочки и по границам протезов.

Анализ стоматологического статуса больных хронический гепатит В выявил высокую нуждаемость в стоматологической помощи 94,7%.

3.3 Результаты рентгенологических и рентгено-денситометрических исследований костной ткани

Больным с ХГ было сделано 34 прицельных дентальных рентгеновских снимков и 16 ортопантомографии. При оценке рентгенограмм обращали внимание на высоту межальвеолярных перегородок, форму их вершин, структуру губчатого вещества, состояние кортикальных пластинок, вид резорбции костной ткани.

Из 15 больных ХГ с частичным отсутствием зубов у 12 (80,0%) отмечался остеопороз вершины межзубной перегородки и частичном исчезновении кортикальных замыкающих пластинок. Нередко выявлялись очаги остеопороза и мелкие участки деструкции, вызывающие снижения высоты межальвеолярных гребней.

У больных с генерализованным пародонтитом легкой степени выявлены начальные признаки деструкции костной ткани альвеолярного отростка. На рентгеновских снимках наблюдаются отсутствие компактной пластинки на вершинах межальвеолярных перегородок, очаги остеопороза, расширение периодонтальной щели в пришеечной области.

Длительный воспалительный процесс в тканях пародонта ведет к деструкции тканей десны, а затем и костной ткани альвеолы. Поэтому у больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести выявлены резорбция костной ткани альвеолярного отростка на 1/3-1/2 высоты межзубной перегородки.

У больных хронический гепатит В 2-3 степени тяжести с диагнозом хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени характерны были резорбция костной ткани альвеолярного отростка более чем на 1/2 длины корня.

Анализ данных рентгеноденситометрических исследований в разных участках нижней челюсти больных с хроническим гепатитом В свидетельствует зависимости минерального насыщения костной ткани от тяжести и длительности основного заболевания. Так, например, у больных ХГ минеральная насыщенность костной ткани в области альвеолярного отростка нижней челюсти (0,921+0,0024 мг/мм3), и в области Foramen mentalis (1,567+0,0071 мг/мм3), значительно ниже (P<0,01) аналогичного показателя челюстей пациентов контрольной группой (1,067+0,0068 мг/мм3 и 1,793+0,0070) (см. табл. 3.6).

3.4 Результаты изучения микробиоциноза и неспецифических факторов защиты полости рта у больных страдающих хроническим гепатитом В

В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний, связанных с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом и разнообразными популяциями микробной флоры.

Микрофлора полости рта является высокочувствительной индикаторной системой, реагирующей качественными и количественными сдвигами на изменения в состоянии различных органов и систем организма (Е.Г. Зеленова с соавт., 2004).

Результаты исследования бактериальной колонизации полости рта в контрольной позволили утверждать, что, несмотря на значительные вариации, микрофлора взрослых здоровых людей, проживающих в Узбекистане, характеризуется стабильностью.

По данным наших исследований, плотность микробной популяции в полости рта является основной характеристикой сообществ и во многом зависит от топографии экологической ниши. Наибольшее ее значения отмечено в десне (4,29±0,2 KOE/ см2), минимальное на слизистых оболочках неба (1,30±0,1 KOE/ см2).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Таблица 3.6

Результаты денситометрии костной ткани нижней челюсти больных хроническим гепатитом В (в мг/мм3)

Группа наблюдаемых лиц	Число обследованных лиц	Измеренные точки
		ветвь нижней челюсти	угол нижней челюсти	альвеолярный отросток	Foramen mentalis	Р >
Больные ХГ	13	0,933+0,0033	1,004+0,0078	0,921+0,0024	1,367+0,0071	0,01
Контрольная группа	12	1,081+0,0089	1,090+0,0096	1,153+0,0092	1,914+0,0087

Среди грамположительной кокковой флоры значительное место в колонизации занимали стафилококки, их количество преобладало на поверхности десны и щеки (4,15+1,3 KOE/см2 и 3,0+0,2 KOE/см2). Среди стафилококков преобладало St. Epidermidis (Табл. 3.4).

Слабым свойством обладали грамотрицательные палочки (эшерихии, клебсиеллы), а грибы рода Кандида колонизировали только слизистые оболочки языка и десны, что, видимо, связано с особенностями рецепторного аппарата эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта.

Развитие микроэкологии, рассматривающей полость рта как среду обитания, а ее микрофлору как открытую саморегулирующуюся систему с многообразием взаимодействующих между собой особями и популяциями, определяет изменения ее функционирования при воздействии различных дестабилизирующих факторов, в том числе эндогенных, среди которых наибольший интерес представляют при заболеваниях печени. Исходя из этого нами изучено состояние колонизационной резистентности полости рта у больных хроническим гепатитом. Изучив колонизацию дрожжеподобными грибами ротовой полости больных заболеваниями печени, можно утверждать, что ее плотность возрастает в несколько порядки раз. В большей степени грибами были колонизированы слизистые оболочки щеки и неба в сравнении с их содержанием на поверхности языка, являющегося основным местом обитания. Отмечен рост несвойственных для микробиоценоза у здоровых людей грибов.

Изменения в полости рта пациентов с хроническим гепатитом, проявляющиеся кандидозным дисбактериозом, на наш взгляд, можно объяснить с развитием приобретенного иммунодефицита, хотя нельзя исключать изменения в ферментативных процессах, которые, несомненно, окисляют pH полости рта.

Отмечена выраженная колонизация слизистых оболочек грамположительными микробами. Доминирующее положение занимают стафилококки, а различные штаммы стрептококков уходят на второй план. Их способность колонизации достоверно снижается, и тем самим, видимо, снижается резистентность слизистой оболочки.

В связи с этим, представляет интерес микрофлора, колонизирующая полость рта больных с хроническими гепатитами В.

Поэтому самостоятельным этапом нашей работы явилось изучение микробиоценоза и характер дисбиотических нарушений в ротовой полости у больных с хроническими формами гепатитов В. Контрольную группу составили 25 соматически здоровых пациентов.

Микрофлора полости рта больных хроническим гепатитом В.

В данной группе больных выявлено снижение частоты выделения бактерий сем. Streptococcaceae на 30% по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и составила 66,7 %, в титрах 103 - 10ь. Одновременно с этим наблюдалось повышение частоты выделения факультативных анаэробов: Гр+ бактерий рода Staphylococcus (S.ehidermidis), составившей 42,8 %. Титр выделения был 101 - 104. Грам-отрицательная аэробная флора рода Neisseria высевалась реже по сравнению с контрольной группой, но в более высоком титре - 10 (р < 0,05). У больных этой группы отмечено появление представителей сем. Enterobacteriaceae (Echerichia coli), процент выделения - 14,3%. Причем, следует отметить появление неферментирующих бактерий у 28,6% обследованных данной нозологии. У больных с гепатитом В обнаруживалась высокая высеваемость дрожжеподобных грибов рода Candida, которая составила 35,7% и выделение не идентифицированных плесневелых грибов, не характерных для полости рта в 21,4 % в титрах 104-105.

Таким образом, можно отметить, что у больных с гепатитами отмечалось повышение высеваемости представителей Энтеробактерий, в норме не встречавшиеся у здоровых лиц и грибов рода Candida, снижение процента наблюдения бактерий сем. Streptococcaceae и увеличение представителей факультативных анаэробов - Гр+ бактерий. Изменение в частоте встречаемости представителей Гр- аэробной микрофлоры происходило как в сторону уменьшения.

При нарушениях физиологического состояния полости рта представители непостоянной флоры могут задерживаться в ней, размножаться и вызывать патологические процессы. Определенную роль при этом играют бактерии, входящие в микробиоценозы кишечника человека.

В норме в составе микрофлоры ротовой полости не должно быть энтеробактерий. При некоторых патологических процессах могут быть выделены представители четырех родовых таксонов кишечного семейства: Echerichia (эшерихии), Aerobacter (аэробактер), Proteus (протей), Klibsiella (клебсиелла).

Следует отметить, присутствие среди выделенных культур с аэробным типом питания сравнительно высокое количество грибов, что по данным литературы является показателем тяжести патологического процесса в полости рта (З.Н.Кондрашова, 1996; Д.Х.Гарайшина, 2000). Так дрожжеподобные грибы рода Candida выделены от 12 из 27 больных с ПВГ. Можно сделать вывод, что практически у половины (более 40%) обследованных больных с гепатитами выявлялся кандидоз ротовой полости в клинической или инкубационной форме.

Обобщая наблюдаемые изменения состава микрофлоры полости рта у обследованных, мы условно разделили их на 4 категории: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I-IV степени (В.В. Хазанова с соавт., 1996).

Для дисбиотического сдвига (ДС) обычно характерны незначительные изменения - превышение количества одного вида условно-патогенного при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта. Эту форму сдвига можно назвать латентной, или компенсированной, при ней могут отсутствовать выраженные клинические признаки заболевания.

Дисбактериоз I-II степени (субкомпенсированная форма) характеризуется более выраженными изменениями состава микрофлоры: выявление 2-3 патогенных видов на фоне некоторого снижения титра лактобактерий.

Выявление патогенной монокультуры при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной (физиологической) микрофлоры расценивали как дисбактериоз III степени, а наличие ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожжеподобными грибами - как дисбактериоз IV степени.

В результате анализа по группам обследованных у больных с хроническим гепатитом В преимущественно обнаруживался дисбактериоз I-II степеней у 3 из 8 больных, что составило 37,5%.

Исходя из вышеизложенного больные гепатитами В нуждаются в коррекции микробиоценоза полости рта, что необходимо учитывать в комплексном лечении данного контингента пациентов.

Образование иммунных глобулинов основных классов проявляет тенденцию к стимуляции в основном за счет иммуноглобулинов класса А (IgА). Уровень аутоантител и иммунных комплексов однозначно повышен. Количество нейтрофильных гранулоцитов при данной патологии не изменено, однако резко угнетена способность к перевариванию микробов, то есть страдает степень завершенности реакции фагацитоза.

Однако степень этих изменений носят недостоверный характер, хотя следует заметить, что у больных хроническим гепатитом В в III стадии она наиболее уменьшена и составила 13,00+0,21 мг% при норме равной 18,00+0,80 мг% (таблица 3.7).

Среди всех изученных параметров неспецифических факторов защиты наиболее выражено снижение показателя фагоцитоза, так у больных в I стадии оно равно 39,30+1,10% при норме 55,3+1,20%. Во второй стадии болезни хотя и наступила некоторые компенсации, но она еще далеко от контрольных цифр. В III стадии болезни, этот показатель опять падает, видимо наступило, самая тяжелая стадия с началом декомпенсации.

Таблица 3.7

Характеристика неспецифических факторов защиты полости рта у больных с хроническим гепатитом В

№	Показатели	В норме	У больных ХГ
			I стадии	II стадии	III стадии
1	Титр Лизоцима (мг%)	18,00+0,80	16,00+030	15,00+0,41	13,00+0,21
2	Показатель фагоцитоза (%)	55,3+1,20	39,30+1,10	43,10+1,12	38,10+1,15
3	Уровень секреторного IgA	2,00+0,10	3,47+0,17	3,51+0,22	3,20+0,11

Уровня секреторного иммуноглобулина класса А (s IgA) у этих же больных имел тенденцию к снижению и в III стадии болезни дефицит этого фактора был наиболее выражен.

Таким образом, состояние неспецифических факторов защиты полости рта у больных страдающих хроническим гепатитом В, имеет тенденцию к снижению, чем тяжелее стадия ХГ, тем и выражен дефицит. Интересно отметить, что при сравнении этих показателей в полости рта с показателями в периферической крови можно отметить положительную корреляцию этих изменений, что опять-таки убеждает нас в единстве гомеостаза организма.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ

Проведенные нами исследования убеждают необходимость организации специальных стоматологических кабинетов в диспансерах, дневных стационарах, и, кроме того, считаем целесообразным, проводить специальную подготовку врачей-стоматологов для работы с больными хроническим заболеванием печени.

Врачи-стоматологи должны знать особенности работы с данными больными и учитывать их. Врач-стоматолог и врач-инфекционист должны работать в тесном контакте. Врач-инфекционист, ведущий диспансерное наблюдение за больными, направляет их к стоматологу для осмотра и лечения зубов.

Основой современного оказания стоматологической помощи является принцип комплексности. Суть его заключается в одновременном планировании всех стоматологических этапов. С целью рационального проведения стоматологического лечения ортопед-стоматолог при первичном осмотре планирует объем терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий, необходимых для подготовки зубных рядов к протезированию, изучает соматический статус пациента, полученный от врача-инфекциониста, при необходимости обращается к нему за консультацией. Только такой подход к лечению с нашей точки зрения позволяет провести его наиболее эффективно и в минимальные сроки. Применительно к больным с заболеванием внутренних органов соблюдение принципа комплексности становится наиболее важным, так как стоматологические мероприятия проводятся у этих пациентов на фоне отягощенного соматического состояния, в условиях сниженного гуморального и клеточного иммунитета, снижения регенерационной способности тканей (Нигматов Р.Н., 2006)..

Одним из основных принципов лечения общесоматической патологии является нормализация нарушенного обмена веществ. Правильное лечение основного заболевания имеет существенное значение для продолжительности жизни и работоспособности больных. Позднее выявление заболевания, недостаточный контроль над больными, нарушение общепринятых методов лечения приводит к ранним, часто необратимым, изменениям со стороны почти всех органов и систем, и, в частности, полости рта.

Радикально вылечить развившийся генерализованный пародонтит вряд ли возможно, однако вполне достижима стойкая ремиссия, т.е. остановка или замедление патологического процесса (в первую очередь - атрофии альвеолярного отростка) на том уровне, на котором было начато лечение.

СХЕМА 2

Широкое применение в пародонтологии нашли отвары и настои лекарственных трав - ромашки, шалфея, календулы, коры дуба и т.д., обладающие мягким антибактериальным, противовоспалительным и вяжущим действием. Обычно эти лекарственные средства назначают для полосканий и ротовых ванночек в домашних условиях. С этой же целью применяют растворы слабых антисептиков: фурацилина, калия перманганата и т.д. Применение перечисленных препаратов в домашних условиях позволяет усилить эффект «основного» лечения, улучшить гигиеническое состояние полости рта, повысить ответственность пациента за достижение конечного результата лечения.

Проведенные нами клинико-функциональные и лабораторные исследования показали, что у всех обследованных нами больных с хроническим гепатитом В обнаружены различные нарушения, для устранения которых требуется оказание специальной стоматологической помощи с учетом специфических изменений органов и систем в зависимости от фоновой патологии.

Терапия заключается в лечении основного заболеваний, тщательной санации полости рта, исключении возможных травмирующих агентов в полости рта, назначение комплекса витаминов с повышенным содержанием витаминов С и Р.

Пациенты с хроническим гепатитом В особенно остро реагируют на вмешательства в полости рта. У таких пациентов операция удаления зуба может вызвать двухфазное изменение кровяного давления. В первую фазу в ответ на вмешательство (операция + анестезия с применением вазоконстриктора) оно может повышаться, и, по данным ЭКГ, может развиваться гипоксия сердечной мышцы, аналогичная гипоксии в ранних стадиях инфаркта миокарда. Во вторую фазу повышения кровяного давления, наблюдаемую через 5-6 часов после операции удаления зуба, может выявляться картина коронарной недостаточности. Подобные патологические реакции имеют место, главным образом, при обширных стоматологических вмешательствах, но у пациентов группы риска они могут наблюдаться при проведении любых манипуляций на амбулаторном приеме.

При резко выраженных нарушениях функциональной деятельности печени могут возникнуть проблемы со свертываемостью крови.

В связи с этим, операция удаления зуба может вызвать кроме всего:

- кровоточивость десен, спонтанные кровотечения при небольших повреждениях ткани, трудно останавливаемые послеоперационные кровотечения;

- образование гематомы после хирургических операций с риском ее инфицирования.

Учитывая специфические нарушения у больных с хроническим гепатитом, необходимо при осуществлении стоматологических лечебно-профилактических мероприятий соблюдать меры предосторожности, которые должны включать правила:

1. Избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема).

2. Для уменьшения эмоционального напряжения при необходимости перед лечением провести медикаментозную подготовку транквилизаторами бензодиазепинового ряда - сибазон (реланиум, седуксен, диазепам) 0,2 мг/кг массы тела пациента. Во время лечения желательно следить за АД и пульсом пациента.

Проводить стоматологическое лечение только после консультации с лечащим врачом пациента, осуществлять контроль за уровнем АД.

При серьезных нарушениях функции свертывающей системы крови у пациента с хроническим гепатитом В проводить хирургические стоматологические вмешательства только в стационаре (при необходимости после поступления в больницу провести заместительную гемостатическую терапию).

При менее выраженных нарушениях функции свертывающей системы крови у пациента можно проводить небольшие по объему хирургические операции после консультации с лечащим врачом больного и под строгим контролем за временем кровотечения. Антисептическую обработку раны проводить с использованием гемостатических средств (препараты тромбина, фибриновын клей).

Осуществлять обязательное стоматологическое наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде. После проведения травматических стоматологических вмешательств осуществлять антибиотикопрофилактику (макролиды II поколения, пенициллины II поколения). Строго соблюдать общие послеоперационные правила: не употреблять в пищу продукты и напитки, вызывающие гиперемию, исключить употребление алкоголя, не курить.

7. Помимо риска инфицирования врача-стоматолога, инфекционные заболевания могут создать дополнительный риск для пациентов во время стоматологического вмешательства.

8. Применять все средства индивидуальной защиты (перчатки, маска, очки).

9. Перед проведением стоматологического хирургического вмешательства проверить коагуляционную функцию у пациента.

10. Проводить специальную обработку инструментов после стоматологического вмешательства (стерилизация, а не дезинфекция), рекомендуется использование одноразового инструментария.

11. При тяжелых заболеваниях печени проводить стоматологическое хирургическое вмешательство только после консультации с лечащим врачом пациента.

12. Не назначать пациенту лекарственных препаратов с токсическим действием на печень.

13. При необходимости снизить дозу лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени.

14. Выбор препарата для местной анестезии зависит от объема, продолжительности и травматичности планируемого вмешательства. Рекомендуются препараты артикаинового ряда (ультракаин ДС, септанест), т.к. обладают быстрым метаболизмом, высоким процентом связывания с белками плазмы и малым риском ляции.

Лечение поражений органов и тканей полости рта при хроническом гепатите В

Лечение заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, которые оказывают влияние на состояние внутренних органов и систем организма мы начинали с того, чтобы прервать связь. Снять патологические рефлексы и ликвидировать инфекционный очаг в полости рта.

В предыдущей главе были достаточно освещены особенности профилактики неблагоприятных воздействий лечебных мероприятий на состояние внутренних органов и систем организма. В этой главе мы остановимся только на некоторых группах больных, у которых стоматологическое лечение имеет свои особенности у больных с инфекционными болезнями.

Лечение заболеваний полости рта при заболеваниях внутренних органов и систем организма имеет свои особенности, учет которых крайне необходим для выбора времени стоматологических вмешательств, для избрания необходимых методов лечения. Особенно важно выбрать период вмешательств, чтобы не принести вреда больному, когда основное заболевание находится в таком периоде течения, что даже незначительное вмешательство может вызвать осложнение или рецидив болезни внутренних органов. Только по острым показаниям (острый пульпит и др.) можно произвести лечение зубов, независимо от стадии течения основного заболевания, но для этого требуется специальная подготовка больных.

Лечение заболеваний полости рта у больных с ХГ В мы начинали с применения методов и средств, воздействующих непосредственно на ткани и органы ротовой полости и устраняющих патологические симптомы; из лечения основного заболевания, которое не должно больше воздействовать на органы и ткани полости рта; из применения общеукрепляющих средств, повышающих иммунитет органов полости рта и организма в целом. А также проведения профилактических мер, предупреждающих влияние заболеваний внутренних органов на органы и ткани ротовой полости.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования поражений слизистой оболочки полости рта неразрывно связаны с изучением взаимосвязи с патологией пищеварительной системы и, в том числе, заболеваниями печени. В то же время, многие стороны механизмов этих взаимоотношений остаются еще недостаточно изученными (Ю.В. Бархатов, 1967; А.И. Рыбаков, Л.Н. Челидзе, 1976; A.Ю. Васильев с соавт., 2004; J.V. Bagan et al., 1998; М. Pilli, 2002; F.R. Pires, 2004).

Связь полости рта и печени обнаруживается уже в период эмбриогенеза. Оба органа - производные одной основы: эктодермальной выстилки первичной кишечной трубки (Б.Н. Ватаман с соавт., 1989; С.И. Гажва, 2000; Л.М. Лукиных, 2004; Geavlete Aurelian, 1981).

Исследования полости рта при болезнях печени представляют большой интерес для клиницистов (И.Х. Ирмухамедова, 1991; J.V. Bagan et al., 1998), так как патологические процессы, развивающиеся в печени, как правило, приводят к органическим и функциональным нарушениям в слизистой оболочке полости рта (А.Ю. Васильев с соавт., 2004).

Особого внимания заслуживают вирусные гепатиты В и С, которые являются одной из актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения (И.В. Шахгильдян с соавт., 2003).

Способность вирусов гепатитов В и С длительно персистировать в организме и вызывать различные по клинической картине заболевания обуславливает необходимость всестороннего изучения патогенеза, клинических проявлений, а также риска возникновения побочных явлений (М.В. Макарова, 2005).

Исходя из выше перечисленного, становиться очевидным важность и значимость изучения изменений слизистой оболочки полости рта, секреторного гомеостаза и дисбиотических нарушений в ротовой полости при хронических формах вирусных гепатитов В и С как для врачей стоматологов, так и для инфекционистов.

Однако, в доступной нам литературе, мы не обнаружили диагностических признаков, позволяющих по изменениям в полости рта определить нозологическую форму гепатита. Кроме того, данные по исследованию основных физико-химических и микробиологических показателей у данных категорий больных являются до конца не изученными.

Для достижения поставленной цели нами проведено комплексное обследование полости рта у 27 человека. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц.

В наших исследованиях нами были выявлены общие признаки основного заболевания: недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, периодическую субфебрильную температуру, снижение аппетита, тошноту и иногда рвоту.

Некоторые больные с хроническими формами гепатитов В указывали на появление геморрагической сыпи или кровоизлияний на коже, носовое кровотечение.

Основные жалобы на изменения в полости рта в группах больных вирусными гепатитами В включали в себя:, сухость, горечь и болезненность в полости рта, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи.

При исследовании стоматологического статуса у больных с хроническими формами гепатита В, наблюдается достоверное (р<0,01-0,001) повышение значений индекса КПУ, гигиенического индекса по Федорову-Володкиной, определенных нами в контрольной группе.

Из факторов, влияющих на возникновение нарушений стоматологического статуса, прежде всего следует отметить неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта (Д.Г. Снигирева, 2000; И.В. Постнова, 2003). Это связано с тем, что уход за полостью рта у больных с гепатитами часто затруднен в результате тяжелого общего состояния больных и из-за болезненных ощущений в полости рта при этих заболеваниях, которые препятствуют полноценной индивидуальной гигиене.

Частота и характер поражений пародонта при хроническом гепатите В отличается от данных, представленными некоторыми зарубежными авторами. Например, уже в ранние сроки при ХГ (среди больных с длительностью заболевания до 5 лет) нами диагностирована: легкая форма пародонтита у 25,9 % больных, в 82 % случаев клинически и рентгенологически атрофические изменения в костной ткани альвеолярных отростков челюстей различной степени выраженности. По данным же (Автор) при обследовании взрослых мужчин, больных гепатитом в возрасте от 20 до 40 лет, не было обнаружено различий в заболеваемости легкой формой пародонтита между ними и подобранными по возрасту контрольными испытуемыми. Однако, у лиц 30-40 лет имела место незначительно большая частота утраты периодонтального прикрепления.

Нарастающее развитие пародонтита, как и кариеса, находилось в прямой зависимости от длительности заболевания.

При анализе приведенных исследований можно заметить определенную зависимость состояния пародонта от длительности основного заболевания.

Длительность основного заболевания, если и не является ведущим патогенетическим фактором, то, по-видимому, утяжеляет патологический процесс в тканях пародонта. Так, например, с увеличением длительности заболевания до 6-10 и более лет преобладает средняя и тяжелая стадия поражения пародонта.

При осмотре полости рта у большинства больных с вирусными гепатитами в первую очередь обращает на себя внимание иктеричность различных участков СОПР, что обусловлено наличием у больных холестаза.

При осмотре цвета СОПР нами была выявлена одна особенность: у большинства больных гепатитом В наблюдалось иктеричное окрашивание мягкого неба и анемичный цвет слизистой оболочки твердого неба. Выявлено снижение влажности слизистой оболочки полости рта у 70,5 % - с ХГВ.

Как видно, из приведенных выше данных, во всех группах обследованных больных обнаруживалось значительное количество человек с сухостью в полости рта, что связано с нарушением секреторной функцией слюнных желез по типу гипосаливации.

По мнению А.Л.Саградян (1983) и С.Н.Соринсона (1997), одним из сопутствующих клинических признаков гепатитов является геморрагический синдром. В наших исследованиях геморрагический синдром в полости рта наблюдался у 64,7 % больных с ХГВ. Наиболее часто геморрагические элементы локализовались на слизистой оболочке губ и мягкого неба.

Эрозивно-язвенные поражения СОПР обнаружены у 41,2 % больных с ХГВ. В контрольной группе такая патология СОПР не выявлена.

Наиболее часто эрозивно-язвенные элементы локализовались на красной кайме и слизистой оболочке губ и щек, что объясняется, прежде всего, частым повреждением этих зон СОПР в результате прикусывания слизистой оболочки или в результате травмы слизистой оболочки краями разрушенных зубов.

При обследовании языка отечность отмечалась у 47% больных с ХГВ.

Налет на языке локализовался на корне у 59% больных с ХГВ и у 23 % на спинке. Цвет налета варьировал от белого до коричневого.

Проведенные исследования подтвердили мнения о том, что органы полости рта являются «зеркалом» общесоматического здоровья (И.Г. Шабунина с соавт., 2003). Необходимо отметить, что органы и ткани полости рта не остаются безучастными при гепатитах В, а вовлекаются в общий патологический процесс.

Рентгеноденситометрическое исследование показало (см. таблица 3.6), что минеральная насыщенность у обследуемых больных была ниже, чем у лиц контрольной группы. Особенно выраженными эти изменения были на альвеолярном отростке нижней челюсти, Так, у больных ХГ первой группы минеральная насыщенность была на 1,21 ед. ниже, чем контроле.

Можно сказать, что при ХГ наблюдается уменьшение плотности костей нижней челюсти, что с большой степенью вероятности подтверждает прогноз заболевания (Р >99 %, или 0,01). Эти показатели также изменялись в зависимости от тяжести и длительности основного заболевания.

Следовательно, уменьшение плотности альвеолярного отростка нижней челюсти может использоваться в качестве одного из симптомов для диагностики общесоматического заболевания организма.

Органы и ткани тела человека функционируют в достаточно узком диапазоне гомеостаза. Любое отклонение внутренней среды в ту или иную сторону чревато такими изменениями, которые могут привести к развитию функциональных или органных патологий (В. А. Румянцев, 1999).

Литературные данные (З.Н. Кондрашова, 1996; А.В. Кудрявцева, Л.Н. Казарина, 2002; W. Hans et al, 2000; K.Orrhage, C.E Nord., 2000) и результаты собственных исследований свидетельствуют, что микрофлора полости рта составляет своеобразную микроэкосистему, тесно связанную с внутренней средой организма.

Состояния микробиоценозов полости рта, изученные нами при хронических формах гепатитов В, подтверждают данные о том, что на фоне нарушения функциональной активности слюнных желез и микрофлора полости рта претерпевает изменения, носящие характер дисбактериоза полости рта (И.В.Григорьев, А.А. Чиркин, 1998; Е.В. Боровский, В.К. Леонгьев, 2001).

При анализе результатов микробиологического исследования мы отметили, что наибольшие изменения претерпевал микробиоценоз полости рта больных хроническим гепатитом В.

Результаты проведенных нами бактериологических исследований позволяют говорить о том, что гепатит Всопровождаются существенными микробиологическими сдвигами в полости рта, носящими характер дисбиозов. Это происходит за счет уменьшения нормальных симбиотов ротовой полости, экологическая ниша которых заселяется представителями кишечной флоры (Echerichia coli, Klibsiella pneumonia), в норме не встречавшиеся у здоровых лиц, грибами рода Candida.

Наблюдается, по сравнению с контрольной группой, достоверное (р<0,05) снижение процента высевания бактерий сем. Streptococcaccae и увеличение представителей факультативных анаэробов - Гр+ бактерий. Изменение в частоте встречаемости представителей Гр~ аэробной микрофлоры происходило как в сторону уменьшения.

Таким образом, перестройки в естественном микробиоценозе полости рта при гепатитах В можно использовать как критерий для суждения о явных и скрытых нарушениях гомеостаза, т.к. количественные и качественные показатели флоры служат интегративным отражением здоровья и его нарушений, сопряженных с изменениями микроэкологии слизистой оболочки при парентеральных вирусных гепатитах.

В целом проведенные исследования подтвердили необходимость комплексного подхода к диагностике парентеральных вирусных гепатитов, с учетом клинико-лабораторных данных оценки стоматологического здоровья рата и микробиоценоза полости рта.

Каждый из изучавшихся признаков (параметров), сам по себе, может иметь факультативное значение, быть в большей или меньшей степени информативен.