Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность исследования.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в области лечения воспалительных заболеваний гортани, в последние годы наметилась тенденция к увеличению данной категории больных. [11; 15; 35; 40; 61; 91; 236; 256]. Около 80 - 90 % больных с этой патологией, составляют лица трудоспособного возраста. [1; 2; 9; 10; 41; 137]. Среди них особое место занимают пациенты, являющиеся профессионалами голоса, так как течение обострений хронического ларингита у них значительно отличается от такового у лиц других профессий. В частности, в условиях даже не тяжелого катарального ларингита им требуется освобождение от работы, т.к. их рабочий орган - голосовой аппарат - не может на должном уровне выполнять свою функцию. Кроме того, голосовая нагрузка, даже в условиях катарального воспаления слизистой оболочки гортани, недопустима у этих пациентов из-за возможного развития узелковых образований, полипов, кист истинных голосовых складок. [12; 37; 129; 135; 217; 230; 232; 238; 246].

Все это приводит к увеличению продолжительности их нетрудоспособности, требует увеличения объёма лечебных мероприятий, приводя, соответственно, к удорожанию лечения, а иногда и потере пригодности к своей профессии [13; 14; 121; 136; 150]. Поэтому вопрос о необходимости новых подходов, использования новых технологий лечения таких пациентов стоит очень остро [9; 14; 123; 151; 152].

Изученность вопроса.

Для борьбы с воспалительными процессами в ЛОР органах и их осложнениями традиционно применяются антибиотики [92; 94; 167; 155]. Но использование традиционных схем терапии обострения хронического ларингита с применением антибиотиков часто не обеспечивает завершенности воспаления, что ведет к длительному его течению. Кроме того, наблюдается рост резистентности микроорганизмов к этим препаратам, а также изменения в этиологической структуре инфекций гортани, что свидетельствует о необходимости пересмотра существующих терапевтических подходов к лечению [157; 127; 204; 229; 263].

В этой связи многие исследователи высказывают мнение о необходимости поиска альтернативы антибактериальным препаратам. Одним из таких «новых» подходов стал возврат к использованию бактериофагов [119; 205; 210; 227; 239; 253]. Об этом свидетельствует тот факт, что за последние 5 лет отмечено существенное увеличение количества научных публикаций в этом направлении. Классические и новейшие клинические исследования, а также многочисленные эксперименты на животных, показали, что фаготерапия является эффективной и безопасной альтернативой антибиотикам при лечении бактериальных инфекций [45; 98; 112; 119; 131; 172; 254; 258; 259; 260]. Однако широкого применения при лечении обострений хронического ларингита, особенно у профессионалов голоса, бактериофаги ранее не находили.

Воспалительный процесс в гортани всегда сопровождается нарушением крово- и лимфотока, нарушением нервно-мышечной проводимости, подвижности элементов гортани, что влечет за собой, в конечном счете, появление нарушений со стороны её голосообразовательной функции в виде дисфоний и, даже, афоний. Поэтому очень важным компонентом лечения, особенно у лиц голосоречевых профессий, является использование средства, которое могло бы оказывать позитивное воздействие на перечисленные выше звенья патологического процесса. Таковым, на наш взгляд, является аппаратная вибрация. Известно, что этот физический фактор отвечает многим из указанных свойств. Он широко и успешно используется в неврологической, гинекологической, пульмонологической практике, но весьма ограниченно применяется в работе врачей - оториноларингологов. В частности, на сегодняшний день нет медицинских технологий по лечению больных с обострением ларингита, использующих аппаратную вибрацию, тем более при сочетании действия последней с применением бактериофага и фонопедиических упражнений, усиливающих лечебное действие первых двух компонентов. [69; 70; 71; 87; 88; 89; 141; 142; 145; 146].

Все вышеизложенное определило направленность данного научного исследования.

Цель работы.

Разработка и научное обоснование метода лечения обострения хронического ларингита у лиц голосоречевых профессий с использованием аппаратной вибрации и комплексного пиобактериофага

Задачи исследования.

1. Оценить выраженность клинических и функциональных нарушений, возникающих при обострении хронического ларингита у профессионалов голоса.

2. Оценить микробный пейзаж слизистой гортани больных с обострением хронического ларингита профессионалов голоса, а также чувствительность высеянной микрофлоры к препаратам бактериофагов.

3. Изучить ответные реакции голоса на действие однократных процедур вибрации области гортани у здоровых лиц и больных с обострением хронического ларингита с целью обоснования выбора частот при разработке методики курсового применения этого физического фактора.

4. Разработать новый способ лечения обострений хронического ларингита для лиц голосоречевых профессий, оценить регресс клинической симптоматики, восстановление голосообразующей функции гортани, непосредственные и отдаленные результаты применения разработанного лечебного комплекса.

Научная новизна.

Впервые с помощью компьютерного анализа изучены ответные реакции голоса на действие однократной вибрации области проекции гортани у здоровых лиц и у больных хроническим ларингитом в стадии обострения. Выявлено, что у здоровых людей действие вибрации с частотами 20Гц, 40Гц и 60Гц приводит к уменьшению в голосе «примесей», а так же уменьшает частотную (20Гц) и амплитудную (40Гц) нестабильность. Однако это наблюдается при фонации только низкочастотных («О») и среднечастотных («А») гласных. Влияние однократного вибрационного воздействия на голос больных хроническим ларингитом несколько шире за счет присоединения небольшого позитивного воздействия на фонацию более высокочастотной гласной «И». Однако и у них более существенно структура голоса улучшается под действием вибрации с частотами 20 и 40Гц

Бактериологическое исследование слизистой гортани выявило, что у всех обследованных пациентов с обострением хронического ларингита высевалась патогенная микрофлора. Почти в половине случаев это был золотистый стафилококк. С достаточно высокой (29,8%) частотой высевались различного вида стрептококки, а также их ассоциации с условно патогенной микрофлорой и анаэробами. При этом во всех случаях (у всех обследованных) была диагностирована высокая чувствительность высеянной микрофлоры к поливалентному (комплексному) пиобактериофагу.

Выявлено, что использование в лечении больных с обострением хронического ларингита инстилляций пиобактериофага, аппаратной вибрации и элементов фонопедической гимнастики, применяемых в лечении профессионалов голоса в соответствии с разработанной нами технологией, позволяет существенно сократить сроки лечения и, соответственно, временной нетрудоспособности по сравнению с данными аналогичных пациентов, получающих традиционную медикаментозную терапию (антибактериальные препараты, симптоматические средства). При этом за более короткий период времени достигается более качественное восстановление голосообразующей функции гортани, возрастает число пациентов с полным купированием клинических и функциональных нарушений, вызванных обострением, устанавливается более длительная ремиссия, более значимо сокращается частота последующих обострений.

Теоретическая и практическая значимость.

Полученные при изучении действия однократных процедур аппаратной вибрации данные, с одной стороны, обосновывают целесообразность включения в лечебную методику всех трех изученных частот аппаратной вибрации, с другой - позволяют предположить механизм восстановления голоса при воспалительных процессах гортани. В частности, полученные данные свидетельствуют о том, что восстановление голоса под влиянием лечения у больных с обострением хронического ларингита начинается с восстановления более низких звуков и под большим влиянием частоты вибрации 20Гц, которая, по всей видимости, оказывает «тренирующее» воздействие на голосовой аппарат, навязывая ему лучшее восприятие более высоких частот вибрационных колебаний (40Гц и 60Гц) и фонацию более высокочастотных гласных звуков («И»). Кроме того, можно предположить, что аппаратная вибрация усиливая крово и лимфоток в зоне воздействия будет способствовать усилению всасывания бактерифагального препарата, который при этом будет оказываеть не только местное бактерицидное и противовоспалительное действие в области гортани, но и системное действие. лечение ларингит заболевание горнать

В результате выполнения данного научного исследования оформлены две заявки на изобретения, новизна предложений по которым подтверждена выдачей патентов на изобретения (патент №2474431 утв. 10.02.2013 «Способ лечения острого и обострения хронического ларингита» и патент №2510757 утв. 05.02.2014 «Способ лечения обострений хронического ларингита»). Материалы исследования легли в основу оформления методических рекомендаций «Комплексная реабилитация лиц голосоречевых профессий с обострением хронического ларингита с применением аппаратной вибротерапии и препарата бактериофага», Рег. № 41-14, утв. Заместителем Руководителя Федерального медико-биологического агентства 14 мая 2014г.

Для практических врачей так же предложены качественные и количественные критерии, по которым может решаться вопрос о завершении срока временной нетрудоспособности у профессионалов голоса с обострением хронического ларингита.

Методология и методы исследования

Работа клиническая. Набор групп осуществлен методом случайной выборки. В работе использовались клинические, бактериологические, функциональные (ларингостробоскопия, изучение продолжительности фонации гласных, компьютерный анализ голоса) методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди больных с обострением хронического ларингита 40,8-47,8% составляют лица голосоречевых профессий. Они характеризуются высокой выраженностью дисфонии как синдрома, существенными функциональными нарушениями голосообразования, четкой взаимосвязью обострения с инфицированием слизистой гортани патогенной микрофлорой, имеющей высокую чувствительность к препаратам бактериофагов.

2. Однократное воздействие на область проекции гортани аппаратной вибрации у здоровых людей и, особенно, у больных с обострением хронического ларингита улучшает функциональные характеристики голоса: уменьшает содержание в нем шумов, снижает амплитудную и частотную нестабильность. Наибольшая выраженность перечисленных эффектов присуща частотам 20 и 40Гц, а восстановление голоса начинается с фонации низкочастотных гласных: «А» и «О».

3. Использование в лечении больных с обострением хронического ларингита, профессионалов голоса, лечебного комплекса, включающего инстилляции поливалентного бактериофага в область голосовых связок, воздействий аппаратной вибрации на область проекции гортани и воротниковую зону способствует ускорению восстановления функции голосообразования, повышает качество восстановления, снижает продолжительность временной нетрудоспособности и частоту последующих обострений.

Степень достоверности и апробация работы

Весь фактический научный материал подвергнут математической обработке с помощью компьютерной программы SPSS 13.0 for Windows. Результаты исследования доложены и обсуждены на Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 75-летию ГОУ ВПО НГМУ и кафедры оториноларингологии «Оториноларингология ХХI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения» (Новосибирск,2010.), на ХХV1 Всероссийской научно-технической конференции с международным участием «Энергетика: экология, надежность, безопасность» ( Томск 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные проблемы голоса» (Омск,2011 ); на III международном междисциплинарном конгрессе «Голос» (М. 2011), на Межрегиональной научно-практической конференции «Искусство пения - теория педагогика, практика» (Томск. 2012); на IV международном междисциплинарном конгрессе «Голос» (М.,2013); на международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (М, 2014); на заседании Областного общества оториноларингологов, (Томск,2015); на заседании ученого совета филиала «ТНИИКиФ ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России» (Томск, 2015).

Внедрение полученных результатов

Разработанная методика используется в практической работе клиники филиала «ТНИИКиФ ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России», консультативно-диагностической поликлинике филиала ФГУП «НПО Микроген» Минздрава России в г. Томска, ОГАУЗ «Поликлиника №10 г. Томска, ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Томска. Материалы исследования включены в лекционный материал, используемый сотрудниками кафедры «Восстановительная медицина, физиотерапия и курортология» ГБОУ ВПО «Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России» при повышении квалификации врачей.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 6 научных статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Обьем и структура диссертации

Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для практики, списка литературы, включающего 273 источников (из них 190 - отечественных и 83 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 рисунками и содержит 17 таблиц.

Личное участие автора в получении результатов

Автором самостоятельно была выбрана направленность научного исследования, составлен план его выполнения, осуществлены все организационные мероприятия. Разработан новый способ лечения, оформлены заявки на 2 изобретения. Проведен набор здоровых лиц с целью расчета нормативных значений параметров компьютерного анализа голоса и оценки реакции последнего на вибрационное воздействие. Проведен набор, динамическое наблюдение и лечение больных, работников голосоречевых профессий, с обострением хронического ларингита. Выполнены у них клинические и функциональные исследования, которые математически обработаны, а полученные результаты - проанализированы. Составлены компьютерные базы данных, проанализирована литература по изучаемой проблеме, составлены методические рекомендации, написаны статьи, сделаны доклады по результатам выполненных исследований.

Список сокращений

ДДТ - диадинамические токи;

ИГС - истинные голосовые складки;

ИЗ - индекс здоровья;

ИВН - индекс вибраторной недостаточности;

СЛК - средний ЛОР-коэффициент;

СМТ - синусоидальномодулированные токи;

ХЛ - хронический ларингит;

HNR - (Harmonics-to-Noise Ratio) - отношение гармоника/шум, измеряемое в децибелах;

Jitter - степень частотной нестабильности голоса, измеряемая в процентах;

Shimmer - степень амплитудной нестабильности голоса, измеряемая в процентах.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные взгляды на вопросы этиологии и патогенеза хронических ларингитов, их клинические проявления

Воспалительные заболевания гортани, по данным Ю.С. Василенко (2002), занимают второе место среди причин, вызывающих дисфонию, т.е. расстройство голоса и речи, приводящее к снижению качества жизни человека [9; 12; 35; 196; 220].

Голос является одним из интегральных показателей здоровья человека, а его качество и работоспособность зависит от умения правильно и эффективно использовать голосовой аппарат в профессиональных целях. Состояние голосовой функции обусловлено деятельностью различных систем организма, включая корковое представительство центральных структур головного мозга, слуховой анализатор, деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, нервной системы, органов желудочно-кишечного тракта. [35; 106; 134; 209; 238; 244].

Нарушение голосовой функции обычно тяжело переносится больными, так как у них нарушается стереотипная речевая связь с окружающими. Особенно это относится к лицам речевой и вокальной профессии. «Внезапное» возникновение воспалительного процесса и стойкая утрата звучного голоса в расцвете творческой деятельности актеров, вокалистов, учителей, воспитателей детских садов и лиц других профессий могут явиться серьезным препятствием для ее продолжения. При стойком нарушении голосовой функции такие пациенты в некоторых случаях вынуждены переходить на инвалидность или менять свою специальность. Поэтому вопросы восстановительного лечения нарушения голосообразовательной функции гортани при данной патологии имеют большое социальное значение [1; 2; 3; 12; 15; 35; 41; 135; 151; 152].

Воспалительные процессы в гортани представляют собой социальную проблему, т.к. ведут к нарушению голосообразования и потери трудоспособности. Кроме того, воспалительные процессы в слизистой оболочке гортани могут приводить к возникновению онкологических заболеваний гортани [126; 133; 228]. Следует отметить, что по критериям ВОЗ в настоящее время качество жизни в оценке результатов лечения больных занимает второе место после показателей общей выживаемости. Пациент может себя считать здоровым в том случае, если он остается способным к нормальной жизни и нормальной профессиональной деятельности [20; 22; 116; 170; 243].

Голос - это совокупность разнообразных по своим характеристикам звуков, возникающих в результате скоординированной работы голосового аппарата. Голосовой аппарат состоит из следующих отделов: резонаторного (полость носа, придаточные пазухи, глотка), генераторного (гортань), энергетического (трахея, бронхи, легкие, диафрагма) и артикуляционного (губы, зубы, язык) [85; 63; 59; 105; 180; 189]. Важная роль принадлежит сбалансированной работе резонаторных областей, а также тем анатомическим структурам, которые участвуют в их формировании. [25; 183; 111; 128; 171].

Согласно общепринятой отечественной классификации, под ларингитом понимают воспаление слизистой оболочки гортани [35; 21; 105].

Ларингит может быть острым, если процесс длится не более 1 месяца. Острый ларингит может быть, как самостоятельным заболеванием, имеющим вирусную или бактериальную этиологию, так и развиваться как осложнение ОРВИ, вызываться специфическими возбудителями (туберкулез, сифилис) или возникать в результате различных травм [35, 163; 223].

Хронический ларингит - это, прежде всего, часто повторяющееся и недолеченные острые воспалительные процессы слизистой оболочки гортани, протекающие длительно или с периодическими обострениями [118; 123; 144; 153].

По классификации Ундрица В.Ф. (1969), в основе которой лежит учет глубины воспалительного и дистрофического процесса, различают такие формы хронических ларингитов как: катаральный хронический ларингит, атрофический хронический ларингит, гиперпластический диффузный и ограниченный (узелки истинных голосовых складок, пахидермия гортани, хронический подскладочный ларингит, выпадение марганиего желудочка, контактная язва) [175].

Согласно современных англоязычных классификаций [28; 240; 247; 265] воспалительные процессы в гортани делятся на общие (захватывающие целиком гортань) и ограниченные (табл. 1).

Таблица 1. Классификация воспалительных заболеваний гортани

Воспалительные заболевания гортани
С вовлечением всех структур гортани	Ограниченные (локализованные
инфекционные	ирритативные	ГЭРБ	Травматические	иммунный
Острые	Хронические	ГЭРБ	Гранулемы при ГЭРБ	Язвы	Ревматоидный артрит
Вирусные	Бактериальный	Ларингит курильщиков		Гранулемы	Саркоидоз
Бактерии-альные	Грибковый	Аллергический			Пемфитоид
	Смешанный	Радиационный			Амилоидоз
		Метаболический			Болезнь Вегенера
					Рецидиви-рующий полихондрит

Классификацию заболеваний голосового аппарата по этиопатогенетическому признаку предлагают так же Witzig и Cornut (1986). Ими выделены врожденные уродства, воспалительные заболевания, доброкачественные заболевания гортани, предраковые и злокачественные заболевания гортани, состояния после хирургического вмешательства на гортани, неврологические и эндокринные заболевания, травмы, ятрогенные нарушения, психогенные дисфонии, функциональные дисфонии, профессиональные нарушения голоса у вокалистов [268].

По мнению J.Koufman (1982) ларингит может развиваться как в результате инфекционного поражения организма, так и вследствие действия раздражающих, травматических, метаболических, аллергических, аутоиммунных или идиопатических причин [233]. Этиологические причины и патогенетические особенности воспалительных заболеваний гортани достаточно широко освещены в отечественной и зарубежной литературе, однако многие аспекты остаются по-прежнему дискуссионными [208; 211; 226; 230; 248].

Среди причин, инициирующих развитие хронического воспалительного процесса в гортани, большое значение придают экзогенным факторам. К ним относят воздействие ирритантов - табачного дыма, высокоактивных химических веществ, воздушных поллютантов, алкоголя, резких температурных колебаний. К основным этиологическим факторам развития хронического ларингита принято относить курение и алкоголь, которые негативно влияют на слизистую оболочку гортани [262; 266 ].

Немаловажное этиологическое значение имеют и эндогенные причины: часто повторяющийся и недолеченный острый ларингит, наличие очагов хронической инфекции в верхних и нижних дыхательных путях, аллергическая сенсибилиация организма, гормональные нарушения, сахарный диабет, заболевания верхних отделов ЖКТ, в том числе рефлюксная болезнь, являющиеся благоприятным фоном для развития воспалительного и дистрофического процесса в гортани [29; 30; 31; 54; 82; 83; 136; 181].

В частности, в последние годы определенную роль в развитии хронического ларингита стали уделять заболеваниям щитовидной железы. В частности, выявлено, что у больных хроническим гиперпластическим ларингитом в период обострения болезни имеются многочисленные корреляционные связи параметров иммунной системы с уровнем тиреотропного гормона. Эти исследования позволили выделить еще одно звено патогенеза хронического ларингита, нуждающееся в прицельном воздействии, в виде назначения иммуномодуляторов и коррекции состояния тиреоидного статуса [154].

Так же выявлена взаимосвязь между патологией верхних и нижних дыхательных путей и гастроэзофагеальной болезнью, которая признается сегодня как у детей, так и у взрослых [125; 191;192; 193; 198; 212; 237; 264; 267].

В частности, Irwin и соавт. (2006) выявили, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по своей частоте стоит на третьем месте среди причин хронического кашля у пациентов с хроническим ларингитом. [209; 221; 222].

Характер и особенность течения любого инфекционного процесса во многом определяется его возбудителем и патогенностью последнего. К обострению хронического ларингита может приводить активизация условно-патогенной и патогенной микробной флоры слизистой оболочки гортани. У этих больных наиболее частой патогенной микрофлорой, высеянной из гортани, оказывается золотистый стафилококк - 32,8%, зеленящий стрептококк - у 9% больных, у 7,5% больных хроническим ларингитом в гортани обнаружен рост грибов рода Candida [61; 153; 235; 249].

Стойкие изменения слизистой гортани могут быть связаны при хроническом ларингофарингите и с действием вирусов, которые приводят к десквамации эпителия и обуславливают дальнейшее повышение бактериальной обсемененности респираторного тракта. Основными вирусными возбудителями, как правило, являются вирус простого герпеса 1 типа, вирус простого простого герпеса 2 типа, 6 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барра, семейства микоплазм, семейства хламидий, вирус папиллёмы человека 6 и 11[74; 75]. А европейскими учеными Siupsinskiene N., Jurgutaviciute V. и др. (2013) на слизистой гортани был обнаружен Helicobacter pylori [252].

Исследование Демченко Е.М. (2000) показали, что хронические, непрерывно рецедивирующие катаральные фаринголарингиты с выраженным болевым синдромом могут быть вызваны внутриклеточной инфекцией (Ch. Trachomatis) [53]. Поэтому Иванченко Г.Ф. с соавторами считают, что для рациональной терапии хронического ларингита обязательным условием является выполнение микробиологического исследования [52].

Большую роль в развитии хронических воспалительных заболеваний гортани играет профессиональный фактор. В группу риска попадают представители «голосоречевых» профессий, т.е. лица, регулярно испытывающие неадекватно большую голосовую нагрузку: педагоги, лекторы, актеры и другие [77; 152; 164; 230; 246; 232].

Голосовая нагрузка, даже в условиях катарального воспаления слизистой оболочки гортани, недопустима из-за возможного развития узелковых образований, полипов, кист истинных голосовых складок и других осложнений [135; 151; 194; 273].

По мнению Василенко Ю.С. нарушения голоса делятся на: функциональные и органические. К последним относят острые и хронические воспалительные заболевания гортани: острый ларингит, хронический катаральный, атрофический и гиперпластический ларингит и др. [35].

Бабияк В.И., Накатис Я.А. [14] предложили классификацию заболеваний гортани, построенную по клинико-нозологическому принципу, которая представляет собой перечень заболеваний, сгруппированных по клиническим классам: I, II, III и т. д., объединяющим те нозологические формы, возникновение которых обусловлено общими патофизиологическими и патологоанатомическими механизмами (например, воспалением, травмой, пороком развития и др.).

1. воспалительные болезни (ларингиты)

а) острые ларингиты,

б) хронические ларингиты;

2. токсико-аллергические заболевания гортани;

3. повреждения гортани;

4. пороки развития гортани;

5. нейромускулярные дисфункции гортани;

6. опухоли гортани [14].

Воспалительные процессы в гортани подразделяют на инфекционные и ирритативные (т.е. возникающие под действием различных раздражающих факторов). К последним относятся: рефлюкс-ларингиты, ларингит курильщиков, аллергический ларингит, радиационный ларингит, метаболические ларингиты. Инфекционные ларингиты могут быть острыми (вирусными или бактериальными) и хроническими (бактериальными, грибковыми, смешанными и специфическими).

К ограниченным процессам в гортани относят: инфекционные (респираторный папиллёматоз), травматические (включая язвы и гранулемы), иммунные (саркоидоз, амилоидоз, поражение гортани при болезни Вегенера, ревматоидном артрите и др.) заболевания [21].

Факторы, приводящие к нарушению голоса, можно так же условно разделить на биологические, бытовые и психологические [128; 245; 265]. По другой классификации их делят на физиологические, медицинские и психологические [247].

Таким образом, причинами, провоцирующими начало заболевания, могут быть целый ряд моментов типа: повышенная голосовая нагрузка, перенесенные острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, дисфункция щитовидной железы, а также психоэмоциональные расстройства [16; 42; 199; 206] и т.д. При этом важная роль в формировании голосовой патологии принадлежит так же дисфункции вегетативной нервной системы, ведущей к нарушению микроциркуляции и трофики гортани [187; 188; 190].

При воспалительных заболеваниях гортани, как правило, отмечаются изменения не только со стороны слизистой оболочки, но и в мышцах, входящих в состав голосовых складок. По закону Стокса, в мышце, пораженной воспалением, обязательно в последующем развивается парез, что в отдельных случаях может вызвать её атрофию и обуславливать стойкий гипотонус мышц гортани [73; 105;183].

Больные, страдающие воспалительными заболеваниями голосового аппарата, достаточно часто испытывают нервно-психическое напряжение, тревогу, состояние астении [4; 26; 48; 57; 58; 127; 190].

Поэтому, в связи с реалиями сегодняшней жизни, изменением условий труда и быта, усилением психоэмоционального напряжения, Плешков И.В., Аникеева З.И. рекомендуют при сборе анамнеза у профессионалов голоса обращать внимание на жалобы, связанные с изменениями их психоэмоционального состояния и, по возможности, проводить рациональную психотерапию. Внушение уверенности в выздоровлении способствует формированию адекватного отношения пациента к своей болезни и, в связи с этим, повышению эффективности лечения [9; 12; 135].

Диагноз острого или хронического ларингита ставится в настоящее время на основании жалоб больного, анамнестических данных, объективного обследования гортани и ларингостробоскопического исследования [38; 66; 162; 201; 213; 231].

Для объективизации прогноза и правильной оценки результатов проводимого лечения могут быть так же использованы различные дополнительные методы оценки качественных характеристик голоса, например, такие как компьютерный анализ голоса, исследование слуховой оценки голоса, времени максимальной фонации и т.д. [36; 43; 107; 124; 158; 182; 224; 225; 241; 251; 255].

При проведении ларингоскопии, как правило, выделяют диагностические критерии воспаления и оценивают по шкале их выраженность, например:

0 - слизистая оболочка бледная, сосуды не выражены;

1 - слизистая оболочка розовая, сосуды по краю голосовых складок;

2 - умеренная гиперемия голосовых и вестибулярных складок;

3 - умеренная гиперемия слизистой оболочки всех отделов гортани;

4 - яркая гиперемия всех отделов гортани;

5 - яркая гиперемия, инъекция слизистой оболочки всех отделов гортани.

Многообразие выявленных на сегодня этиологических факторов возникновения и развития воспалительных заболеваний гортани, приводит к тому, что одни авторы пытаются объяснить все исключительно неправильной деятельностью фонационного аппарата, другие придают значение только психогенным причинам, третьи - высказывают мнение о том, что психические и механические факторы связаны друг с другом [245].

Все это свидетельствует о неоднородности существующих взглядов и подходов специалистов относительно этиологии и патогенеза ларингита, а также о том, что развитию острого и хронического ларингита способствуют большое количество предрасполагающих моментов, которые могут сочетаться между собой и усугублять воспалительный процесс в гортани. Причем выделить среди них главенствующий фактор, влияющий на развитие и течение заболевания, достаточно сложно.

1.2 Современные подходы к лечению и методам восстановления голоса у больных с хроническим ларингитом

К настоящему времени сложилось определенное понимание важности проблемы качественного лечения больных с хроническими ларингитами, позволяющее находить новые методологические подходы к восстановлению звучной речи и голоса и решать вопросы социальной реабилитации больных.

Доказано, что лечение пациентов с хроническими ларингитами и их обострениями должно быть комплексным и включать как медикаментозное лечение (противовоспалительная, десенсибилизирующая, антибактериальная терапия, витаминотерапия, терапия отдельных симптомов и др.), так и соблюдение охранительного голосового режима, фонопедические занятия, физиотерапевтические процедуры, рациональную психотерапию и т.д. [21; 35; 55; 121; 122; 148].

Для лечения больных с острыми и хроническими ларингитами используются, как правило, консервативное медикаментозное [17; 35; 46; 105; 123; 149; 161; 242; 257; 269] фонопедическое лечение [95; 96; 108; 109; 120.] и физиотерапевтическое [27; 114; 115; 106; 147] лечение. При этом, если отсутствуют признаки дыхательной недостаточности и аспирационного синдрома, то максимально используются возможности именно консервативной терапии.

Известно, что обострение хронического ларингита начинается чаще всего либо с переохлаждения пациента, либо с вирусной инфекции [35; 78]. Однако, как показывают многочисленные данные, очень быстро в этом процессе начинает играть большое значение присоединившаяся бактериальная инфекция [37; 92; 94.].

На основании этого основополагающим средством лечения воспалительных заболеваний гортани традиционно являются антибиотики. Однако медикаментозное воздействие, направленное только лишь на элиминацию возбудителя, не отражает суть комплексного подхода к терапии данных пациентов. Этот факт становится особенно очевидным на фоне все возрастающей резистентности микробов к антибиотикам, в том числе в результате образования активных биопленок, через которые антибиотики не проникают [61; 156; 157]. Поэтому необходим какой-то новый подход, какой-то новый препарат для осуществления эффективного лечения.

Предложен способ лечения хронического гиперпластического ларингита путем непосредственного введения в голосовые складки или подскладочное пространство интраларингеально индукторов интерферона - полудана или циклоферрона [51; 207; 215]. Однако проведение инъекций в подскладочное пространство разрешено только в стационарных условиях, а не амбулаторных. Кроме того, инъекции в голосовые складки или подскладочное пространство опасны развитием осложнений, таких, как кровоизлияние, абсцессы, что недопустимо для лиц голосоречевых профессий.

Известен так же способ лечения хронического гиперпластического ларингита методом удаления измененных участков слизистой оболочки гортани в пределах собственной пластинки и назначения индуктора интерферона - амиксина [52; 53]. Этот метод так же осуществим только в стационарных условиях. Он так же чреват осложнениями и к тому же весьма дорог.

Рост резистентности микроорганизмов и наблюдаемое изменение в этиологической структуре инфекций гортани говорят о необходимости пересмотра терапевтических подходов, в частности относительно целесообразности назначения в такой ситуации антибактериальных препаратов [8; 91; 123; 153; 156; 204; 205; 253; 270]. Поэтому как в нашей стране, так и рубежом вновь появляется интерес к лечебным бактериофагам [7; 19; 32; 33; 81; 86; 90; 130; 223]. Одним из таких препаратов является пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий, утвержденный Главным государственным санитарным врачом Российской федерации Г.Г. Онищенко 16 декабря 2005г. в качестве антибактериального средства широкого спектра действия. Антибактериальный эффект препарата обусловлен специфическим лизисом патогенных бактерий в очаге воспаления под действием бактериофагов. Независимо от способа введения препарата, бактериофаги проникают в кровь и лимфу и попадают в очаг воспаления. Установлено, что пиобактериофаг стимулирует процессы регенерации, оказывает стимулирующее действие на иммунную систему больного [5; 24; 93; 97; 168; 177; 186]. Отмечены положительные качества бактериофагов: отсутствие токсического действия на организм больного, отсутствие у микробов резистентности к препарату, способность проникновения его через биоактивную микробную пленку, отсутствие у пациента аллергических реакций на него, отсутствие дисбактериоза в результате проводимого лечения [18; 84; 100; 173; 176; 203]. Все перечисленное позволяет отнести бактериофаг к весьма перспективным препаратам в лечении пациентов с обострением хронического ларингита.

Среди физических методов лечения традиционно у больных с ларингитами используют лекарственный электрофорез, небулайзерную аэрозольтерапию, низкочастотную магнитотерапию, местную дарсонвализацию, диадинамические или синусоидально модулированные токи (ДДТ и СМТ) [9; 17; 34; 114; 115; 140]. При осложненных формах хронических ларингитов используется эндоларингеальная электростимуляция [101] и эндоларингеальная флюктуоризация по С. Г. Романенко [149].

Физические методы лечения просты в исполнении и не доставляют пациенту неприятных ощущений, однако они не обладают в полной мере необходимыми лечебными эффектами.

В 60-е годы 20-го века был разработан и до настоящего времени используется метод импульсной электротерапии, сочетающийся с фонопедическими упражнениями - нейромышечная электрофонопедическая стимуляция (НМЭФС). Метод позволяет избирательно воздействовать на пораженные структуры нервно-мышечного аппарата гортани. Нейрофизиологической основой сочетания низкочастотной импульсной электротерапии с фонопедией служит феномен одномоментной центральной (за счет фонопедических упражнений) и периферической (за счет импульсных токов) стимуляции [106; 179].

В основе этого метода лежит сочетанное воздействие на нервно-мышечный аппарат гортани фонопедических упражнений и треугольных импульсов с медленно нарастающим передним фронтом, которые избирательно стимулируют внутренние мышцы гортани.

Также известен способ лечения воспалительных заболеваний гортани с помощью ультразвука (фонофореза). В основе действия ультразвука лежат механический (микромассаж ткани и клеток) и тепловой факторы [9; 35; 115]. Недостатком этого метода являются: невозможность применения его при острой стадии болезни, либо выраженном обострении хронического процесса из-за возможного обострения заболевания. Кроме того, клинический эффект от действия этого физического фактора часто проявляется не сразу, а спустя 1,5-2 месяца, что может существенно удлинять период нетрудоспособности.

В последние годы широкое распространение получили ирригационно-ингаляционные способы терапии больных с заболеваниями органов дыхания и лор-органов: ингаляции, ополаскивания, орошения зева [17; 34; 99; 47;160].

Ингаляционная терапия - метод лечения, основанный на проникновении лекарственных веществ в организм больного в виде аэрозоля. В клинической оториноларингологии аэрозоли могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими терапевтическими методами. В настоящее время используются ультразвуковые, компрессорные мембранные ингаляторы. При этом распыляются солевые, щелочные растворы, минеральные воды, противовоспалительные и противовирусные средства, отвары трав с противовоспалительным действием. В результате достигается выраженное местное противовоспалительное и противоотечное действие, восстанавливается нарушенная воспалением структура покровного эпителия, повышается уровень специфической и неспецифической защиты дыхательных путей. Однако недостатком этого метода лечения является невозможность использования некоторых видов лекарственных средств (из-за их концентрации, уровня рН и других причин), трудность четкого дозирования, вероятность аллергических и парадоксальных реакций на процедуры.

Для лечения пациентов с воспалительными заболеваниями гортани достаточно успешно используется иглорефлексотерапия [76; 79; 80; 214] в виде воздействия на биологически активные точки (БАТ) и зоны. Основы применения рефлексотерапии заложены в глубокой древности, около 5 тысячелетий назад люди уже использовали этот метод в лечении различных болезней. В настоящее время существует большое количество теорий для объяснения механизма действия акупунктуры. Каждая из них (гистаминная, ионная, тканевая, капиллярная, флокуляционная, электротермическая и др.) объясняют лишь отдельные стороны процесса, имеющего место при рефлексотерапии. В основе действия рефлексотерапии лежит нейрогуморальная регуляция функций организма. Некоторые авторы объясняют механизм действия рефлексотерапии принципом доминанты, когда под воздействием импульса из биологически активных точек (БАТ) в патологическом очаге происходит разрыв порочного круга импульсации с пораженного органа. Другие авторы не согласны с нейрогуморальной теорией и настаивают, что перенос знергии между точками акупунктуры (ТА) происходит через солитонное возбуждение С=О пептидных групп на молекулярном уровне. При воздействии на ТА возникают реакции организма: местные, сегментарные, общие. В частности, местная реакция характеризуется изменением тонуса кровеносных сосудов, температурной чувствительности, величины электрического сопротивления, т.е. включается механизм аксон-рефлекса. Морфологический субстрат ТА не выяснен. Рядом авторов установлено, что биоэлектрические показатели ТА отражают как функциональное состояние сегментарно связанных с ними органов, так и протекание физиологических процессов на уровне целостного организма [102; 103].

Многие исследователи разделяют точку зрения тех специалистов, которые считают, что восстановление нарушенной голосовой функции гортани при острых и обострениях хронических ларингитах является чисто фониатрической проблемой и поэтому для выздоровления у них должны применятся фонопедические упражнения, направленные на коррекцию техники фонации.

Достижения в изучении механизма голосовосстановления дали научное обоснование фонопедическим приемам, подтвердили их физиологичность и эффективность при восстановлении голоса [95; 109; 120].

Фонопедическая коррекция - комплекс педагогического воздействия, направленный на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениями [120]. Такой комплекс предусматривает работу над физиологическим и фонационным дыханием, развитием резонаторной системы, формирование нового голосового стереотипа, расширения диапазона звучания, развитие общей и речевой моторики [108; 120; 161].

Цель фонопедических занятий состоит в изменении стереотипа патологической фонации и выработке правильных навыков механизма голосоведения, а также восстановлении условно - рефлекторных связей, существовавших до начала заболевания голосового аппарата [55; 108].

Известен способ комплексного лечения хронических функциональных расстройств голоса методом иглорефлексотерапии и фонопедической дыхательной гимнастики [47; 48]. Недостатком способа являются: длительность лечения; необходимость наличия соответствующих условий для проведения иглорефлексотерапии в виде отдельного кабинета и врача-специалиста, имеющего соответствующую специализацию и квалификацию.

Особое значение в реабилитации различных голосовых патологий придают психотерапии [39; 49; 195; 199; 248].

Психотерапия - это планомерное использование психических воздействий для лечения больного. Общая психотерапия включает в себя комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию [44: 57: 77; 208; 261]. Основными методиками психотерапии являются рациональная психотерапия, суггестивная (внушение), психотерапия, самовнушение, логотерапия, позитивная психотерапия и др.

Таким образом, в настоящее время существует относительно большое разнообразие методов и методик восстановления голоса и речи у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями гортани. Однако большая часть из них требует дальнейшего усовершенствования. По многим методам имеются разночтения относительно эффективности их применения. Поэтому, на наш взгляд, дальнейшие научные исследования должны быть направлены на разработку новых лечебных технологий для больных с обострением хронического ларингита, лиц голосоречевых профессий. Эти новые технологии должны позволять не только с высоким качеством восстанавливать голос, но и способствовать значительному сокращению временных параметров этого восстановления.

1.3 Вибротерапия как метод лечения воспалительных заболеваний гортани

Как уже было указано выше, большую роль в лечении воспалительных заболеваний гортани играют физические методы лечения. Выбор их определяется этиологическими и патогенетическими факторами развития голосовой патологии, а также тяжестью, характером поражения и общим состоянием организма больного [9; 35; 114; 105; 142].

Впервые упоминание об аппаратной вибрации как методе лечения появилось в 18 веке. Активное же применение ее в лечебных целях началось в 70-е годы 19 столетия во Франции, Италии, Англии, России. Первое научное сообщение о лечебном действии вибрации было представлено врачом Вигуру в 1878 году. В качестве источника вибрации он использовал большой камертон "UNZ'', возбуждаемый смычком или электромагнитом. В 1879 году доктор Шифф применил для лечения неврологических заболеваний такой же камертон, ему удавалось снимать тоническую контрактуру мышц и гиперстезию. Французский врач Будэ де Парис также пользовался, различными камертонами в лечебных целях. Проводя эксперименты со здоровыми людьми, он добивался полной анестезии, воздействуя в течение 8 - 20 мин. на области повышенной иннервации кожи (лоб, виски, десны и т.д.). Прекрасные результаты получены Будэ при лечении мигрени и невралгий.

В 1881 году английский врач Дж. Мортимер Гранвиль опубликовал результаты лечения некоторых нервных болезней при помощи изобретенного им перкутора. При этом он считал, что механическое вибровозбуждение является более адекватным для организма человека, чем электрическая стимуляция, которая уже в то время широко применялась в лечебной практике.

В России лечение при помощи «вибровозбуждения» начало применятся в 1891 году под руководством профессора В.М.Бехтерева, в клинике нервных и душевных болезней доктором Н.Ф.Чигаевым.

В 1957 году А.Я.Креймер начал широко изучать и использовать вибрацию в лечебных целях. В 1972 году вышла его монография "Вибрация как лечебный фактор" [87]. В последующие годы в Томском НИИК и Ф разработаны и успешно применялись на практике методы водного вибрационного массажа при помощи аппаратов "Волна-2", был создан портативный вибромассажер "Чародей". Особенно успешно применяется вибротерапия для лечения поясничного и шейного остеохондроза, пояснично-крестцового радикулита (Стрелис Л.К. и соавт. 1994), травм периферических нервов конечностей (Трапезникова Н.К. 1992), полиартрита, бронхиальной астмы, хронического бронхита (Зарипова Т.Н. 1990) хронического гастрита, тонзиллита (Степаненко Н.П. 1997) заболеваний печени и желчных путей (Поддубная О.А.1998), некоторых гинекологических (Михеенко Г.А. 2000) и других заболеваний [62; 88; 89; 110; 138; 160; 165; 169; 62; 110; 160].

Основные теоретические положения, предлагаемые для объяснения лечебного действия вибрации, сводятся к представлению о том, что внешние механические колебания воздействуют на нервные процессы, либо повышая их активность, либо угнетая. С этих позиций эффект может быть достигнут при сопряжении пространственных, временных и амплитудно-частотных характеристик механической энергии внешнего вибрационного возбуждения с аналогичными энергетическими характеристиками биосистем, к которым возбуждение адресуется [113; 139; 149].

В настоящее время вибротерапия используется в пульмонологии. оториноларингологии, гинекологии, косметологии, спортивной медицине и других областях медицины. Если говорить об использовании аппаратной вибрации в лечении заболеваний ЛОР органов, то наибольшее число научных исследований выполнено на сегодня Зеленкиным Е.М. Им и его соавторами изучалась целесообразность использования низкочастотного биовибро-массажа для лечебных и профилактических целей у пациентов с острым экссудативным риносинуитом, хроническим вазоматорным ринитом, у больных с фонастенией [64; 68; 70]. По данным этого автора низкочастотный биовибрационный массаж обладает противовоспалительным, противоотечным и противоаллергически действием, улучшает крово- и лимфообращение, активизирует защитные силы организма, способствует проникновению лекарственных препаратов в ткани за счет переменных механических вибраций, оказываемых на мягкие ткани и кость.

Низкочастотные упорядоченные механические колебания, вызывая возбуждение рецепторов кожи, слизистых оболочек, стенок кровеносных сосудов, обуславливают высокую биологическую активность, которая проявляется многообразием ответных реакций организма на различных уровнях нервной, нейрогуморальной и эндокринной систем в виде повышения энергетической обеспеченности организма, интенсификации тканевого дыхания, окислительно-восстановительных процессов. В результате проведенного лечения у большинства больных уже после второго сеанса значительно улучшается общее состояние, носовое дыхание, уменьшался отек и гиперемия слизистой. Анализ иммунологических показателей продемонстрировал нормализацию фагоцитарной активности нейтрофилов крови и восстановление уровня продуцирования секреторного Ig A в более короткие сроки, чем в группе сравнения. Показано, что метод наиболее эффективен при остром воспалении околоносовых пазух, когда изменения носят еще обратимый характер. Способ атравматичен, безболезнен, легко переносится больными и позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности на 2-3 дня, что приводит к экономической эффективности (3-5%) [65; 67; 69; 71].

Интересное исследование было проведено учеными ГУНИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН ЯНАО Лобановым А.А и Воиновым А.Ю. (2004) относительно лечения вибрацией пациентов пульмонологического профиля. Ими было разработано простое портативное устройство для усиления вибродренажа бронхов, при работе которого эндобронхиальное вибровоздействие сочетается с дозируемым сопротивлением на выдохе. Устройство способно генерировать колебания с определенной динамикой виброскорости, что улучшает характеристики распространения вибрационной волны. Проведена клиническая апробация метода с участием 64 больных ХОБЛ и выявлена положительная динамика клинической симптоматики, как при однократном, так и при курсовом воздействии, что позволяет говорить о положительном влиянии вибродренирования на эвакуацию мокроты, бронхиальную обструкцию и газообмен [104].

Айрапетова Н.С. утверждает [6], что нарушение дренажной функции бронхов служит показанием для назначения аппаратного вибромассажа, обладающего способностью улучшать деятельность мерцательного эпителия, усиливать микроциркуляцию крови, уменьшать вязкость секрета и снижать тонус гладкой мускулатуры. Одновременное применение вибрации и муколитических средств способствует потенцированию указанного эффекта. Принцип вибрационного воздействия на бронхи лежит так же в основе флаттер-терапии и близкой к ней корнет-терапии. Модуляции давления при проведении этих лечебных воздействий попадают в резонанс с собственной физиологической частотой колебаний воздухопроводящих путей, что способствует эффективному удалению мокроты. К достоинствам метода, который можно использовать самостоятельно или в комплексе с небулайзерными ингаляциями муколитиков, относится формирование положительного давления на выдохе, устраняющего экспираторный коллапс бронхов.

Комплексное лечение с использованием низкочастотных виброакустических колебаний активно используется в стоматологии при лечении пародонтита [60; 143].

Михеенко Г.А. [110] использовала низкочастотные механические колебания в акушерской практике для профилактики и лечения акушерской патологии, а Чураков А.А. [185] - предложил новый способ предгравидарной подготовки пациентов с бесплодием. Вибромассаж шейки матки с вакуумаспирацией содержимого её канала (ВАЦ - терапия) используется и для лечения различных воспалительных заболеваний половой сферы у женщин: хронических кольпитов, цервицитов, эндометритов, сальпингитов, оофоритов и их сочетанных форм, у мужчин - при хронических простатитах с применением ректального пневмовибромассажа предстательной железы на фоне внутриорганного (уретрального) электрофореза. Использование разработанной методики с применением аппаратов «Амплипульс-5Д» и «ПВИМА - 12, оказывающие санирующие и гемодинамические эффекты, улучшающей обменные процессы, позволяет повысить эффективность лечения женщин и мужчин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.