Частоты, Гц

20

40

60

Д/ п

П/п

р

Д/п

П/п

р

Д/п

П/п

р

«А»

HNR, дб

19,5

[16,8;21,8]

21,1

[19,0;23,4]

0,041

19,5

[16,8;21,8]

20,5

[18,3;23,0]

0,053

19,5

[16,8;21,8]

20,4

[16,2;24,2]

0,23

Jitter, %

0,4

[0,3;0,6]

0,3

[0,2;0,5]

0,078

0,39

[0,3;0,6]

0,4

[0,3;0,6]

0,074

0,4

[0,3;0,6]

0,4

[0,3;0,73]

0,91

Shimmer, %

2,7

[2,1;4,2]

2,4

[1,7;3,1]

0,124

2,7

[2,1;4,2]

2,3

[1,6;4,7]

0,256

2,7

[2,1;4,2]

4,0

[2,1;4,6]

0,307

«О»

HNR, дб

20,7

[17,4;23,5]

22,2

[19,5;25,8]

0,008

20,7

[17,4;23,5]

22,9

[19,8;26,8]

0,027

20,7

[17,4;23,5]

23,9

[18,8;26,4]

0,01

Jitter, %

0,5

[0,3;08]

0,3

[0,2;0,6]

0,049

0,5

[0,3;0,8]

0,3

[0,2;0,7]

0,198

0,5

[0,3;0,8]

0,4

[0,3;0,6]

0,307

Shimmer, %

3,8

[2,3;5,4]

3,2

[2,3;4,3]

0,095

3,8

[2,3;5,4]

2,07

[1,1;5,4]

0,041

3,8

[2,3;5,4]

2,9

[5,6;4,6]

0,088

«И»

HNR, дб

19,6

[17,2;23,3]

19,9

[17,8;23,0]

0,363

19,6

[17,2;23,3]

20,4

[17,8;24,2]

0,156

19,6

[17,2;23,3]

21,5

[17,5;24,4]

0,570

Jitter, %

0,5

[0,3;0,7]

0,4

[0,2;0,6]

0,221

0,4

[0,3;0,7]

0,3

[0,2;0,6]

0,061

0,5

[0,3;0,7]

0,4

[0,2;0,7]

0,173

Shimmer, %

3,1

[2,4;4,3]

3,0

[2,0;5,8]

0,721

3,1

[2,4;4,3]

2,5

[1,7;4,6]

0,936

3,1

[2,4,4,3]

3,4

[2,1;5,0]

0,322

где: Ме [LQ;UQ] - медиана, верхний и нижний квартили;

Р - достоверность различия;

Д/п - до процедуры;

П/п - после процедуры;

NHR - соотношение гармоники звука и шума;

Jittter - разность между соседними периодами, деленная на средний период;

Shimmer - средняя разность между амплитудами соседних циклов, разделенная на среднюю амплитуду.

Tаблица 7. Влияние однократной процедуры вибрации области гортани на показатели компьютерного анализа голоса больных с обострением хронического ларингита. (n= 27)

Звук	Показатели	Частоты, Гц
		20	40	60
		Д/ п	П/п	р	Д/п	П/п	р	Д/п	П/п	р
«А»	HNR, дб	18,9 [14,5;21,3]	20,8 [17,1;26,7]	0,000	18,5 [15,9;26,6]	20,1 [18,5;22,6]	0,000	19,4 [7,1;21,9]	21,9 [19,3;24,2]	0,000
	Jitter, %	0,5 [0,3;0,8]	0,4 [0,2;0,5]	0,000	0,5 [0,3;0,9]	0,4 [0,2;0,5]	0,003	0,6 [0,4;0,8]	0,4 [0,3;0,6]	,007
	Shimmer, %	3,7 [2,4;5,3]	2,7 [1,9;3,7]	0,002	3,4 [2,2;5,1]	2,4 [1,6;4,9]	0,017	3,5 [2,1;4,4]	2,6 [1,7;3,9]	0,01
«О»	HNR, дб	22,9 [16,3;24,6]	22,3 [16,7;25,0]	0,023	19,0 [15,4;24,4]	22,0 [18,4;26,0]	0,000	21,8 [15,5;24,3]	23,5 [18,4;26,2]	0,08
	Jitter, %	0,4 [0,3;0,9]	0,3 [0,2;0,5]	0,001	0,8 [0,3;1,1]	0,4 [0,2;0,7]	0,000	0,4 [0,3;1,03]	0,3 [0,2;0,6]	0,006
	Shimmer, %	3,4 [2,1;5,2]	3,1 [1,9;5,4]	0,05	5,1 [2,2;13,6]	2,7 [1,8;5,2]	0,001	3,3 [2,1;5,7]	2,3 [1,7;3,2]	0,106
«И»	HNR, дб	18,8 [16,9;20,1]	20,2 [18,2;22,5]	0,003	18,7 [16,7;21,4]	20,1 [17,7;21,9]	0,161	19,1 [17,6;23,1]	19,6 [16,0;23,7]	0,31
	Jitter, %	0,5 [0,3;0,8]	0,4 [0,2;0,6]	0,157	0,5 [0,3;1,1]	0,4 [0,2;0,8]	0,05	0,5 [0,2;0,9]	0,5 [0,2;0,7]	0,90
	Shimmer, %	3,1 [2,2;5,7]	2,9 [1,9;5,1]	0,306	3,2 [1,9;9,2]	3,2 [2,13;7,1]	0,31	3,2 [2,2;6,1]	2,7 [1,9;5,6]	0,50

Где: Ме[LQ;UQ] - медиана, верхний и нижний квартили;

Р - достоверность различия;

Д/п - до процедуры; П/п - после процедуры;

NHR - соотношение гармоники звука и шума;

Jittter - разность между соседними периодами, деленная на средний период;

Shimmer - средняя разность между амплитудами соседних циклов, разделенная на среднюю амплитуду.

Выявлено, что процедуры с низкой (20 Гц) и средней (40 Гц) частотой вибрации уменьшают долю шумов при произношении гласных «А», «О», «И» и увеличивают долю гармоники. Кроме того, обе эти частоты способствуют купированию частотной и амплитудной нестабильности голоса, особенно при произнесении пациентом звуков «А» и «О». Однократное вибрационное воздействие на область гортани частоты 60 Гц значительно в меньшей степени способствовало восстановлению изученных компьютерных показателей голоса. Только фонация звуков «А» характеризовалась после воздействия частоты 60 Гц увеличением значений HNR и снижением значений показателей Schimmer и Jittter. Фонация гласной «О» сопровождалась после однократной вибрации с частотой 60 Гц только снижением частотной нестабильности. На акустическую характеристику звука «И» однократное воздействие частоты вибрации 60 Гц никакого влияния не оказывало.

Судя по мнению ряда специалистов, занимающихся компьютерным анализом голоса, наиболее показательным, наиболее стабильным из трёх анализируемых является показатель HNR - соотношение гармоники основного тона и шума. В связи с этим был проведен анализ, позволяющий оценить на сколько процентов относительно исходного уровня данный показатель меняется у больных после процедуры вибрации. Выявлено, что на воздействие вибрации с частотой 20Гц динамика составляла в среднем 6,4-10%, с частотой 40Гц - 7,5-15,8%, 60Гц - 2,6-12,8%. Таким образом, однократное вибрационное воздействие на всех изученных частотах вызывало уменьшение содержания шумов в голосе при фонации. Особенно это касалось гласных «А» и «О» и несколько в меньшей степени - гласной «И».

Межгрупповой математический анализ, выполненный между данными пациентов после однократной процедуры вибрации и данными здоровых лиц, показал, что непосредственно после вибрационного воздействия все три показателя, при всех трёх изученных частотах и всех трёх произносимых гласных либо не отличались от таковых у здоровых лиц, либо даже превосходили их.

Таким образом, полученные результаты позволяют обосновать целесообразность комплексного использования вибрации с частотами 20Гц, 40Гц и 60Гц в курсовом лечении больных с обострением хронического ларингита - лиц голосоречевых профессий. Выявлено наличие небольшого преимущества лечебного эффекта однократных процедур с частотой 20Гц и 40Гц перед частотой 60Гц. Показано, что аппаратная вибрация в первую очередь способствует восстановлению звучания гласных более низкого регистра («А» и «О») и в меньшей степени восстановительный эффект проявляется после однократного вибрационного воздействия относительно звуков более высокого регистра («И»).

Известно, что восстановление голоса в первую очередь касается относительно более низких обертонов, и лишь позже - относительно более высоких. Выполненное изучение влияния на голосовой аппарат однократных вибрационных воздействий подтвердило этот факт. С другой стороны, полученные результаты обосновывают целесообразность начала процедуры вибрационного массажа с низких частот (20Гц) с постепенным переходом на более высокие (40Гц и 60Гц) частоты. Частота вибрации в 20Гц как бы «навязывает» необходимую частоту колебаний голосовым складкам и оказывает на них тренирующее воздействие, что необходимо для восстановления произношения более высоких звуков и коррекции голоса в целом.

Глава 5. Характеристика больных с обострением хронического ларингита, лиц голосоречевых профессий, после лечения

Лечение обострения хронического ларингита у пациентов с голосо-речевыми профессиями осуществлялось в фониатрическом кабинете поликлиники №10 г.Томска в амбулаторных условиях. При этом, все пациенты, взятые в научную разработку, дали письменное согласие на проведение обследования и лечения.

Методом случайной выборки пациенты были разделены на две группы, сопоставимые между собой по большинству учтенных признаков и показателей. Группа 1 - 58 больных - являлась основной и получала лечение в соответствии с разработанной нами технологией. Группа 2 - 22 человека, являлась группой сравнения. Больные, входящие в эту группу, получали традиционное медикаментозное лечение, соответствующее действующему стандарту. В обеих группах лечение осуществлялось на фоне охранительного голосового режима и исключения из рациона питания раздражающих слизистую продуктов, а также с использованием фонопедических приемов.

Обследование пациентов осуществлялось до начала лечения и перед выпиской их на работу. Поэтому разрыв между первичным и повторным исследованием в сравниваемых группах был неодинаковым, о чем более подробно будет изложено ниже.

5.1 Динамика клинического состояния больных с обострением хронического ларингита после лечения

Пациенты обеих групп хорошо переносили назначенное лечение. Усиления клинической симптоматики, осложнений в процессе лечения выявлено не было. При анализе обратной динамики клинических проявлений обострения хронического ларингита выявлено наличие положительных изменений у больных обеих групп. Однако, если указанная ниже динамика была зафиксирована у больных основной группы начиная с 5-6 дня лечения, достигая наибольшей выраженности в среднем на 16 день лечения (16,8±5,1 дня), то в группе сравнения - в среднем на 29 день (29,5±7,5), Р=0,000. При этом, если сравнивать выраженность динамики ведущих субъективных проявлений обострения у больных хроническим ларингитом, то она была более значимой у пациентов основной группы - таблица 8.

Таблица 8. Динамика частоты клинических проявлений обострения хронического ларингита по группам до и после курса лечения, абс(%)

Показатели	Основная ( N=58)	Сравнения (N=22)	Pu
	Абс (%) д/л	Абс (%) п/л	Д% РхІ	Абс (%) д/л	Абс (%) п/л	Д% РхІ
осиплость голоса	58 (100)	22 (37,9)	-62,1 0,01	22 (100)	14 (63,6)	-36,4 0,01	0,018
першение в горт-ке	58 (100)	16 (27,6)	-72,4 0,01	22 (100)	12 (54,5)	-45,5 0,01	0,037
дискомфорт при фонации	58 (100)	20 (34,5)	-65,5 0,01	22 (100)	9 (40,9)	-59,1 0,01	0,596
кашель	58 (100)	14 (24,1)	-75,9 0,01	22 (100)	6 (27,3)	-72,7 0,01	0,731

где: д/л - до лечения, абс (%); п/л - после лечения, абс (%); Д- разница в % до и после лечения; РхІ - внутригрупповое различие; Рu - межгрупповое различие.

Как показывает сравнение полученных данных по группам, у больных основной группы, даже за более короткий срок лечения, наблюдалось более значимое сокращение жалоб на осиплость голоса и першение в гортаноглотке, нежели у больных группы сравнения. Несмотря на то, что у отдельных пациентов на момент завершения лечения сохранялись ещё отдельные симптомы обострения - выраженность их была существенно меньшей, нежели до лечения и примерно одинаковой в обеих сравниваемых группах - таблица 9.

Таблица 9. Выраженность клинических проявлений обострения хронического ларингита у больных после лечения

Группы	Основная (N=58)	Сравнения (N=22)
Показатели	Me [LQ ;Q]1	Me [LQ;UQ]2	р	Me [LQ;UQ]1	Me [LQUQ]2	p
Осиплость голоса	3,0 [3.0; 4.0]	0 [0 ;1.0]	0.000	3.0 [3.0; 4.0]	1.0 [0 ;1.0]	0.000
Першенье в гортаноглотке	3.0 [2.0; 3.0]	0 [0 ;1.0]	0.000	3.0 [2.7 3.0]	1.0 [0 1.0]	0.000
Дискомфорт при фонации	3.0 [2.7; 3.0]	0 [0 ; 1.0]	0.000	3.0 [3.0 ;3.0]	0 [0; 1.0]	0.000
Кашель	2.0 [2.0; 3.0]	0 [0; 0.25]	0.000	2.0 [2.0 ;2.25]	0 [0 ; 1.0]	0.000

где: под литерой 1- данные до лечения; под литерой 2 - после лечения.

Ларингоскопическое исследование, выполненное по завершении лечебного курса, показало, что в обеих группах существенно сократилось количество больных, имеющих изменения, выявляемые этим видом исследования. При этом у больных основной группы за более короткий период времени чаще наблюдалось восстановление окраски слизистой гортани и чаще нормализовался просвет гортани - таблица 10.

Таблица 10. Частота выявления изменений гортани при её ларингоскопическом исследовании до и после курса лечения

Показатели	Основная группа (N=58)	Группа сравнения (N=22)	Pu
	д/л	п/л	Д%, РхІ	д/л	п/л	Д%, РхІ
Изменение слизистой	58(100)	25(43,1)	-56,9 0,01	22(100)	16(72.7)	-27.3 0,05	0,013
Изменение ИГС	58(100)	16(27,6)	-72,4 0,01	22(100)	15(68.2)	-31.8 0,01	0,133
Изменение просвета гортани	58(100)	20(34.5)	-65.5 0,01	22(100)	18(81.8)	-18.2 0,1	0,002
Изменение элементов гортани	58(100)	25(43,1)	-56,9 0,01	22(100)	14(63.6)	-36.4 0,01	0,078

где: ИГС - истинные голосовые складки.

Выраженность изменений гортани, диагностируемых при ларингоскопическом исследовании, после лечения существенно снижалась у больных обеих групп. При этом значимого различия в этой динамике между пациентами сравниваемых групп выявлено не было. Однако это различие было получено при расчете СЛК. Его значения снижались у больных основной группы с 2,5[2.27; 2.86] - до лечения до 0,37[0; 0.62] - после лечения (Р =0,000), т.е. в среднем в 6,8 раза. В группе сравнения значения СЛК после лечения также снижались, но в 3,8 раза относительно обследования до лечения: с 2,63[2.5; 2.78] до 0,69[0,34; 1,0], p = 0,000. Следует отметить, что до начала лечения значения СЛК по группам между собой не различались (Рu = 0,18). После его завершения - значения СЛК были ниже у больных основной группы (Рu = 0,01).

Проведенное ларингостробоскопическое исследование гортани показало, что, так же как и до лечения, у всех обследованных пациентов обеих групп колебания голосовых складок были сохранены. Однако у больных основной группы после лечения реже стало наблюдаться нарушение синхронности и амплитуды этих колебаний, что не отмечалось в группе сравнения. В обеих группах реже выявлялись изменения фаз закрытия и открытия, значительно реже были повышенными значения ИВН - табл. 11.

Проведенное лечение вызывало у больных обеих групп снижение интенсивности нарушений, выявляемых при стробоскопическом исследовании. Различия между группами в этой динамике выявлено не было - табл. 12.

Таблица 11. Динамика частоты выявления нарушений при ларингостробоскопическом исследовании больных после лечения

показатели	Основная группа (N=58)	Группа сравнения (N=22)	Pu
	д/л	п/л	Д%, РхІ	д/л	п/л	Д%, РхІ
Нарушение синхронности колебаний голосо-вых складок	10(17.2)	0(0)	-17.2, 0,05	7(31.8)	3(13.6)	-18.2, 0,1	0,05
Нарушение амплитуды колебаний	17(29.3)	1(1.7)	-27.6 0,01	8 (36.4)	2(9.1)	-27.3 0,1	0,133
Изменение ф. закрытия	42(72.4)	5(8.6)	-63.8 0,01	19(86.4)	3(13.6)	-72.8 0,01	0,825
Изменение Ф. открытия	41(70.7)	2(3,4)	-67.3 0,01	17(77.3)	1(2.2)	-75.1 0,01	0,781
ИВН>1.0	57(98.3)	10(17.2)	-81.1 0.01	22(100)	7(31.8)	-68.2 0.01	0.05

де: ИВН - индекс вибрационных нарушений

Таблица 12. Выраженность ларингостробоскопических нарушений у больных с обострением хронического ларингита до и после лечения

показатели	Основная (N=58)	Сравнения (N=22)
Показатели	Me [LQ ;Q]1	Me [LQ;UQ]2	р	Me [LQ;UQ]1	Me [LQUQ]2	p
Нарушение синхронности колебаний голо-совых складок	1.0 [1.0; 1.0]	0.5 [0; 1.0]	0,05	1.0 [1.0; 2.0]	1.0 [1.0; 1.0]	0,4
Нарушение амплитуды колебаний	1.0 [1.0; 2.0]	0,5 [0.5; 1.0]	0,001	1.0 [1.0; 2.0]	1 [1.0; 1.0]	0,02
Изменение ф. закрытия	2.0 [1.7; 2.0]	1.0 [1.0; 1.0]	0,001	2.0 [2.0; 2.0	1.0 [1.0; 1.0]	0,001
Изменение ф. открытия	2.0 [1.0; 2.0]	1.0 [1.0; 1.0]	0,001	2.0 [1.7; 2.0]	1,0 [1.0; 1.0]	0,001
ИВН>1.0	1.4 [1.2; 1.6]	1.0 [1.0; 1.0]	0.001	1.4 [1.2; 1.8]	1.0 [1.0; 1.2]	0.001

где: под литерой 1- данные до лечения; под литерой 2 - после лечения.

Таким образом, в результате проведенного лечения у больных основной группы и группы сравнения наблюдалось существенное улучшение как субъективных, так и объективных клинических данных. Оно проявлялось либо купированием какого-либо из учтенных признаков обострения хронического ларингита, либо - существенным снижением выраженности его проявлений. При этом указанная позитивная динамика по целому ряду клинических признаков была более значимой у больных основной группы и диагностировалась на 10-15 дней раньше, чем у больных группы сравнения.

5.2 Динамика функционального состояния гортани после лечения

Для суждения о состоянии после лечения голосообразующей функции гортани анализировали данные пробы с определением максимальной длительности фонации гласных и компьютерного анализа голоса. Полученные у больных результаты сравнивали с таковыми у 44 здоровых лиц, близких по полу и возрасту (группа контроля), данные которых принимали в качестве нормативных.

Выявлено, что до начала лечения время максимальной фонации гласных звуков было укорочено в 70-90% случаев. После проведенного лечения количество больных, имеющих укороченное время фонации гласных, существенно не менялось, сокращаясь в основной группе на 10-25%, в группе сравнения - на 0-13%. Исключение составлял лишь звук «У», чьё укороченное звучание выявлялось после лечения в основной группе на 25,8% ( РхІ=0,05): с 70,7 до 51,7% реже. Однако за время лечения имело место снижение выраженности укорочения фонации гласных, что было характерно для пациентов обеих сравниваемых групп - таблица 13.

До начала лечения группы не различались между собой по длительности максимальной фонации гласных звуков. Межгрупповое сравнение этих показателей после лечения показало, что только звук «А» у больных основной группы имел более длительное звучание. Между длительностью звучания других гласных различие по группам не было существенным.

Таблица 13. Время максимальной фонации гласных звуков у больных с обострением хронического ларингита до и после лечения

группы	Основная (N=58)	Сравнения (N=22)	Pu1-2
гласные	Me [LQUQ]1	Me [LQUQ]2	P	Me [LQUQ]1	Me [LQ UQ]	P
А, сек	11,0 [8.0;19.5]	15.0 [10.0;23.2]	0,000	8.0 [7.0;13.2]	10.5 10,0 ;16.0]	0,001	0,04
О, сек	13.0 [8.0; 22.2]	15.0 [10.7; 24.2]	0,001	9.5 [7.0;14.2]	14.0 [12.0;15.2]	0,001	0,246
У, сек	13.5 [8.7;23.2]	17.0 [13.7;26.2]	0,001	10.0 [8.0;15.0]	15.0 [12.0;18.2]	0,001	0,103
И, сек	11.0 [8.0;20.2]	14.5 10.0;23.5]	0,001	11.0 [8.7;13.2]	14.0 [12.5;18.2]	0,001	0,547
Э, сек	11.0 [7.0;18.2]	12.5 [9.0;22.5]	0.001	8.5 [8.3;12.0]	11.0 [10.0;14.2]	0.001	0.264

Таким образом, результаты функциональной пробы по определению длительности максимальной фонации гласных свидетельствуют о том, что за более короткий срок лечения у больных основной группы происходит прирост длительности фонации, не уступающий таковому (а иногда и превосходящий его) у больных группы сравнения, получавших более длительное лечение.

Проведенный компьютерный анализ голоса так же свидетельствовал о наличии положительной динамики в голосообразующей функции гортани. При этом следует отметить, что эта динамика была несколько отличной от той, что была получена непосредственно после однократной вибрационной процедуры. В частности, если после однократной вибрации области гортани улучшение изученных показателей касалось, в основном, фонации звуков «А» и «О», то курсовое лечение в основной группе приводило к снижению частоты выявления измененных значений изученных показателей при фонации всех трех гласных: «А», «О», «И». У больных группы сравнения после курса лечения уменьшалась частота фиксации измененных показателей при фонации гласных «О» и «И» - табл. 14.

Таблица 14. Частота выявления измененных показателей компьютерного анализа голоса до и после курса лечения

Группы	Основная ( N=58)	Сравнения (N=22)
звук	Показатели	Абс (%) д/л	Абс (%) п/л	РхІ	Абс (%) д/л	Абс (%) п/л	РхІ
«А»	HNR, дБ	9(33,3)	5(8,8)	0,01	6(27,3)	3(13,6)	0,1
	Jitter, %	11(19,6)	4(7,4)	0,1	3(13,6)	0(0)	0,1
	Shimmer, %	26(46,4)	6(10,5)	0,01	7 (31,8)	3 (13,6)	0,1
«О»	HNR, дБ	0(18,5)	2(3,4)	0,01	8(36,4)	0(0)	0,01
	Jitter, %	9(16,7)	4(7,0)	0,1	7(31,8)	1(4,5)	0,05
	Shimmer,%	12(22,2)	1(1,7)	0,01	8(36,4)	1(4,5)	0,05
«И»	HNR, дБ	16(31,4)	3(5,9)	0,01	9(40,0)	0(0)	0,01
	Jitter, %	11(18,9)	2(3,4)	0,05	8(36,4)	0(0)	0,01
	Shimmer, %	13(22,4)	0(0)	0,01	8(36,4)	2(9,1)	0,01

Выявленное после курса лечения у больных основной группы снижение частоты регистрации измененных показателей компьютерного анализа голоса касалось, в основном, показателей, которые характеризуют наличие в произнесении гласных шумов и амплитудной нестабильности. В меньшей степени эта динамика касалась показателя «Jitter», отражающего наличие частотной нестабильности. Вероятней всего для её полного восстановления требуется более длительный промежуток времени, что мы и наблюдали у больных группы сравнения.

Количественная оценка средних значений компьютерных показателей голоса выявила наличие существенной позитивной динамики у больных обеих групп, при фонации всех трех используемых гласных - табл. 15.

Таким образом, изучение голосообразовательной функции гортани после завершения лечения, выполненное в виде или «простых» проб, изучающих длительность максимального звучания гласных, или с помощью современной информативной технологии (компьютерного анализа голоса) свидетельствует в обоих случаях о существенном восстановлении указанной функции. При этом у больных основной группы данный эффект достигается за более короткий период и, в ряде случаев, с большей выраженностью.

Таблица 15. Выраженность изменений компьютерных показателей голоса до и после курса лечения

группы	Основная (N=58)	Сравнения (N=22)
звук	Показатели	Me [LQUQ]1	Me [LQUQ]2	р	Me [LQUQ]1	Me [LQUQ]2	р
«А»	HNR, дБ	16,7 [13.3;19.3]	19.7 [16.5; 21.4]	0,001	16.9 [13.75;19.14]	19.6 [18.2; 22.1]	0,001
	Jitter, %	0.55 [0.35; 0.78]	0.37 [0.28; 0.68]	0,001	0.61 [0.40; 0.82]	0.45 0.35; 0.58]	0,007
	Shimmer, %	5.42 [3.24; 8.92]	3.24 [2.45; 4.98]	0,001	4.13 [3.55;.37]	3.32 [2.91; 3.97]	0,001
«О»	HNR, дБ	19.09 [15.3; 22.7]	21.96 [16.5;21.4]	0,001	17.66 [11.1; 2.3]	23.16 [19.3; 25.3]	0,001
	Jitter, %	0.65 [0,4 ; 0.8]	0.44 [0.3; 0.7]	0,005	0.65 0.49; 1.43]	0.41 [0.31; 0.52]	0,001
	Shimmer, %	6.14 [3.8; 9.5]	2.73 [2.1; 5.5]	0,001	6.80 [4.1; 15,5]	3.17 [1.74; 5.38]	0,001
«И»	HNR, дБ	18.11 [14.7; 20.7]	20.36 [18.7; 23.5]	0,001	17.1 [14.5; 0.3]	20.25 [17.97;26.23]	0,001
	Jitter, %	0.64 [0.35; 0.90]	0.37 [0.27; 0.61]	0,001	0.78 [0.38;.20]	0.31 [0.26; 0.56]	0,001
	Shimmer, %	10.82 [9.4 ;15.5]	3.04 [1.9; 4.6]	0,001	6.58 [3.90;10.11]	3.80 [2.03; 4.98]	0,001

В связи с тем, что не в каждом амбулаторном учреждении здравоохранения имеются условия для выполнения компьютерного анализа голоса встал вопрос: может ли это исследование быть заменено проведением пробы, учитывающей время максимальной фонации гласных. С этой целью был выполнен корреляционный анализ между длительностью звучания гласных «А», «О», «У», «И», «Э» и значениями показателей HNR, Jitter и Shimmer при компьютерном анализе голоса, который показал на отсутствие какой-либо взаимосвязи между результатами этих двух видов функциональных исследований. Далее был осуществлен поиск наличия корреляционных связей между изученными функциональными данными и клиническими проявлениями обострения хронического ларингита. Выявлено, что до начала лечения таких взаимосвязей было очень мало и они были достаточно слабы. Это: наличие корреляции между длительностью фонации гласной «У» и изменением окраски голоса (осиплость голоса) r = - 0.284; р=0.031, а так же показателем частотной нестабильности голоса «Jitter» и так же осиплостью голоса, но при фонации звука «А»: r = 0,318; р = 0,017.

После курса лечения у больных основной группы появлялась значительно более существенная связь между остаточными клиническими проявлениями обострения и данными функциональных исследований, выполненными в этот период. Так, имелась обратная связь между длительностью фонации гласных «А», «О», «У» и выраженностью осиплости голоса (r = - 0,379, р = 0,003; r = - 0,358, р = 0,006; r = - 0,433, р = 0,001 соответственно), длительностью фонации указанных гласных и наличием кашля (r = - 0,45, р = 0,000; r = - 0,452, р = 0,000; r = - 0,358, р = 0,008, соответственно), длительностью фонации звука «О» и першением в горле (r = - 0,263, р = 0,048). Имелась так же взаимосвязь между показателем «HNR», характеризующим соотношение основного тона и шума в голосе, с таким клиническим симптомом, как дискомфорт при фонации звуков «А» (r = -0,263; р = 0,05), «О» (r = - 0,299; р = 0,023), «И» (r = - 0,267; р = 0,043). Частотная нестабильность голоса (показатель «Jitter») так же была связана с таким симптомом как дискомфорт при фонации звуков «А» (r = 0,279; р = 0,035) и «И» (r = 0,361; р = 0,006). Амплитудная нестабильность голоса (показатель «Shimmer») не коррелировала с учтенными клиническими проявлениями заболевания.

Таким образом, связь клиники и функциональных свойств гортани начинает, в основном, диагностироваться на этапе «выхода» больного из обострения. При этом проба с регистрацией времени максимальной фонации гласных и компьютерный анализ голоса не могут по информативности заменить друг друга. Первый из них связан с такими клиническими проявлениями болезни как нарушение окраски голоса и кашель, второй - с дискомфортом в момент фонации.

5.3 Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных голосоречевых профессий с обострением хронического ларингита

Для объективной оценки результатов проводимого лечения рассчитывался интегральный показатель: индекс здоровья (ИЗ) до и после курса лечения, а затем высчитывался его прирост (в %) за период лечения и проводилось сравнение динамики этого показателя между группами. До начала лечения значения ИЗ в сравниваемых группах существенно не различались. Проводимое лечение привело к росту значений этого показателя в основной группе на 39,9% относительно исходного уровня в этой группе (с 52,5 [45.0; 58.0] до 73,0 [65.0; 78.0], p = 0,000) и на 19,5% в группе сравнения (c 56,5 [50,2; 59,7] до 67,5 [59,0; 75,0], p = 0,00), Pu = 0,001. Все пациенты обеих групп заканчивали лечение с позитивным результатом. Однако выраженность последнего была между группами не равнозначной. Так, в основной группе 31 пациент из 58 (53.4%) закончил лечение с полным исчезновением клинических проявлений обострения хронического ларингита и с полным восстановлением всех использованных функциональных показателей. Результат лечения таких пациентов расценен как «значительное улучшение». В группе сравнения оценку «значительное улучшение» получили лишь 4 пациента из 22 (18,2%), т.е. на 35,2% реже (РхІ=0,04). При этом длительность временной нетрудоспособности в связи с текущим обострением ларингита составила в основной группе 16,8 [8.0; 31.0] дней, в группе сравнения - 29.5 [17.0; 45.0] дней (Pu = 0.01).

Был выполнен корреляционный анализ с целью выяснения, какие моменты влияют на формирование лечебного эффекта и его выраженность. С этой целью проанализировано наличие взаимосвязи между значением непосредственной эффективности и:

- стажем работы в «голосовой профессии;

- давностью болезни (хронического ларингита);

- частотой обострений за год до данного лечения;

- величиной СЛК до лечения;

- величиной СЛК после лечения;

- продолжительностью лечения данного обострения.

Выявлено, что у пациентов основной группы эффект лечения имел обратную связь с величиной СЛК после лечения (r = - 0,34; p = 0,009), т.е., чем ниже будет достигнуто за время лечения значение СЛК, тем выше будут непосредственные результаты лечения по разработанной технологии. Полученные данные позволяют считать, что при лечении больных с обострением хронического ларингита в условиях поликлиники этот расчетный простой по выполнению коэффициент вполне может служить ориентиром результативности проводимого лечения и, в определенной степени, критерием завершения лечения. В группе сравнения взаимосвязи непосредственного результата лечения с вышеуказанными показателями выявлено не было. По результатам проведенного нами исследования выделены критерии установления временной утраты трудоспособности профессионалов голоса, больных с обострением хронического ларингита:

- жалобы на затруднение при пении или разговоре (дискомфорт при фонации), охриплость (осиплость) голоса, першение в гортаноглотке, повышении значений среднего ЛОР коэффициента (СЛК) более 1,0;

- наличие нарушений со стороны колебательного процесса голосовых складок: неполного их смыкания, асинхронности колебаний, нарушения амплитуды колебаний, повышение индекса вибрационного нарушения (ИВН) более 1,0;

- укорочение времени максимальной фонации гласных менее 18-20 сек.;

- наличие повышенного количества шумовых обертонов в голосе, частотной и амплитудной нестабильности голоса по данным акустического анализа голоса.

Вышеуказанные критерии должны лежать в основе решения вопроса и о завершении у этих пациентов временной нетрудоспособности. При этом опираться следует, судя по нашим данным, на следующие количественные показатели:

- снижение СЛК менее 0,4;

- снижение ИВН менее 1,0;

-удлинение времени максимальной фонации гласных более 18 секунд.

Отдаленные результаты лечения оценивались через год путем анализа катамнестических анкет или результатов повторного осмотра пациентов. Всего отдаленные результаты изучены у 33 больных из 58 основной группы (56,9%) и у 20 из 22 (90,9%) группы сравнения.

За год после проведенного лечения обострения количество пациентов, перенесших обострение хронического ларингита повторно, сократилось в основной группе на 33,3%: со 100,0% до 66,6% (РхІ=0,01). В группе сравнения все пациенты за год имели повторные обострения. Частота последних снизилась после лечения в основной группе в 3 раза (с 3.0 [2.0; 4.0] до 1.0 [0; 2.0], р = 0.000). В группе сравнения частота последующих обострений хронического ларингита снижалась в 2 раза: с 2,0 [2.0; 4.0] до 1.0 [1.0; 2.0], р = 0.00. Ремиссия после лечения в основной группе составила в среднем более 9 месяцев, в группе сравнения - более 7 месяцев. На длительность ремиссии и частоту последующих обострений у больных основной группы не влиял уровень выраженности непосредственного результата лечения. У больных группы сравнения имелась обратная корреляционная зависимость между непосредственными результатами лечения и частотой обострений за последующий год наблюдения (r = - 0,425; p = 0,05). Все сведения по непосредственным и отдаленным результатам лечения суммированы в таблице 16.

Таким образом, приведенный выше анализ результатов лечения (непосредственных и отдаленных) позволяет говорить о преимуществах лечения больных, профессионалов голоса, с обострением хронического ларингита по разработанной нами лечебной технологии.

Таблица 16. Сравнительная характеристика непосредственных и отдаленных результатов лечения обострений хронического ларингита у лиц голосо - речевых профессий

Показатели	Основная группа (n=58)	Группа сравнения (n=22)	Рu
Нетрудоспособность по данному обострению, дни.	16,8±5,1	29,5±7,5	0,001
Частота полного клинико-функционального восстановления, %.	53,4	18,2	0,001
Прирост индекса здоровья, %	39,0	19,5	0,04
Сохранение достигнутого эффекта, мес.	9,4±3,6	7.7±3.3	0,038

где: Рu - различие, полученное при межгрупповом анализе (тест Манна-Уитни).

Глава 6. Обсуждение полученных результатов

Голос - это интегральный показатель, отражающий состояние здоровья человека. В его формировании принимают участие целый ряд органов и систем организма: верхние и нижние отделы дыхательного тракта, дыхательная мускулатура, мышцы и связки гортани; центральная, вегетативная и периферическая нервная система, эндокринная, иммунная системы и т.д., что требует их согласованного функционирования для достижения нормального голосообразования [9; 21; 35]. Фонация обеспечивается потоком воздуха, воздействующего на голосовые складки, работой хрящей и мышц самой гортани, действием дыхательных мышц, иннервируемых ветвями шейного и плечевого сплетений, хорошим состоянием верхнего (полость глотки, рта, носа, придаточных пазух) и нижнего (трахея, бронхи, легкие) резонаторов. Речевое общение людей осуществляется при частотах 1000 - 3000 Гц. При этом наибольшую частоту имеет фонация гласных звуков (250 - 4000 Гц). Любое нарушение голосообразования формирует синдром «дисфонии» большей либо меньшей выраженности и имеющий функциональную либо органическую основу для его возникновения.

Среди большего спектра причин дисфонии следует выделить острые и хронические ларингиты. Так хронический ларингит, по данным З.И. Аникеевой (2011) составляет у жителей больших городов 0.9 - 2.8% от частоты общей ЛОР патологии. Однако эта цифра резко меняется, если речь идет о профессионалах голоса. В частности, по данным указанного выше автора болезни гортани у этой категории больных достигают 52,3 - 68,0%, особенно при «голосовом» стаже более 10 - 19 лет. А общий удельный вес временной нетрудоспособности у этих пациентов в общей структуре временной утраты трудоспособности составляет - до 86%. Причин развития как самого хронического ларингита у работников голосоречевых профессий, так и его обострений много и мы подробно останавливались на них в разделе «Обзор литературы». Поэтому сейчас лишь отметим такой момент как длительность временной нетрудоспособности. В публикациях приводятся при этом различные цифры: от 8 - 14.5 до 26 дней. Однако все специалисты, работающие с профессионалами голоса, отмечают, что за этот срок воспалительный процесс в тканях гортани полностью не успевает завершиться, а акустические показатели голоса не достигают того уровня, который был до начала обострения [9; 35; 153]. Таким образом, профессионалы голоса более длительное время не могут выполнять свою работу. Разрешение на её возобновление требует комплексной не только клинической, но и функциональной оценки, а лечебно-реабилитационный процесс относительно голосового аппарата этих пациентов требует дальнейшего совершенствования.

В связи со сказанным выше целью данного исследования явилось повышение качества реабилитации профессионалов голоса при обострении у них хронического ларингита. Достижение поставленной цели осуществлялось путем разработки нового подхода к лечебно-реабилитационному процессу указанных пациентов в условиях фониатрического кабинета городской поликлиники. Обследованы 80 пациентов в возрасте 20 - 60 лет с обострением хронического ларингита, которым они страдали среднем 6,8 - 15,4 лет, перенося за год от 2 до 8 обострений. При этом длительность работы в условиях повышенной голосовой нагрузки составляла у них в среднем 15 - 25 лет. Судя по годовым отчетам фониатрического кабинета г. Томска, на долю таких пациентов приходится 40,8 - 47,8 % от общего числа больных, проходящих за год через данный кабинет.

Причину текущего обострения ларингита обследованные пациенты связывали с различными причинами, однако большая часть из них связывала её с перенесенной острой респираторной инфекцией и переохлаждением. В связи с этим у 56 пациентов (70% от общего числа больных) был изучен микробный пейзаж слизистой гортани. Бактериологическое исследование выявило, что у всех обследуемых высевалась патогенная микрофлора. При этом наиболее часто (в 48,2% случаев) высевался S. aureus, несколько реже - различные виды стрептококка и другие микробы. Достаточно часто (в 8-10% наблюдений) у обследованных пациентов высевалась ассоциированная микрофлора, в том числе в виде сочетания указанных патогенных микробов с анаэробными возбудителями (C. Ablicans) и грибами. При этом была выявлена высокая чувствительность микрофлоры всех обследованных к комплексному пиобактериофагу. Этот факт послужил обоснованием к включению последнего в разрабатываемую нами лечебно-реабилитационную технологию.

При первичном обращении к врачу все пациенты предъявляли жалобы на осиплость, которая была выражена достаточно сильно (3.01[2,0;4,0] балла). Кроме того, больных беспокоило затруднение (дискомфорт) при фонации, першение в гортаноглотке. Большую часть из них беспокоил кашель, чаще сухой. Ларингоскопическое исследование подтверждало субъективную картину обострения ларингита: отмечались выраженная гиперемия слизистой, отечность и изменение цвета голосовых складок, изменение просвета и выраженности элементов гортани. В результате, больные имели высокие значения среднего ЛОР коэффициента: 2,75 [2,20;2,86]. Кроме того, у обследованных пациентов наблюдались двигательные нарушения со стороны элементов гортани (данные стробоскопического исследования). При этом была выявлена корреляционная связь между повышенными значениями индекса вибрационных нарушений и такими клиническими проявлениями обострения как осиплость и дискомфорт при фонации, а также с изменением голосовых складок и соотношения элементов гортани. Указанные выше клинические нарушения со стороны голосового аппарата приводили к нарушению его функции. В частности, более половины обследованных имели укороченное звучание гласных звуков. У 1/3 пациентов фонация гласных звуков, особенно «А», и «И», сопровождалась повышенной «примесью» в голосе шумов (данные показателя HNR компьютерного анализа голоса). У 16 - 20% больных выявлялась частотная нестабильность голоса (показатель Jitter), а у 9 - 22% - его амплитудная нестабильность (показатель Shimmer).

Таким образом, профессионалы голоса, обратившиеся к фониатру, имели до начала лечения ярко выраженную клиническую симптоматику и существенные нарушения со стороны голосообразования, что делало их профессиональную деятельность совершенно невозможной.

Для решения поставленных в работе целей и задач все обследованные пациенты методом случайной выборки были разделены на 2 группы (I - 58 больных, основная и II - 22 больных, группа сравнения). Проведенный межгрупповой математический анализ показал, что обе группы не имели в исходном состоянии существенных различий между собой (ни по частоте, ни по выраженности) по клиническим и функциональным параметрам, что позволяет выявленные различия после лечения относить к действию применяемого лечебного воздействия.

В настоящее время, согласно существующим стандартам, лечение больных с обострением хронического ларингита проводится в виде назначения антибактериальной и симптоматической терапии, выполняемых на фоне соблюдения «охранительного» голосового и диетического режима. Именно таким был лечебный комплекс у больных группы сравнения (II гр.) Пациенты основной группы (I гр.) лечились в соответствии с разработанным нами способом (патент №2510757 утв.05.02.2014 «Способ лечения обострения хронического ларингита»): соблюдение щадящего голосового режима, исключение раздражающих слизистую гортаноглотки продуктов питания, инстилляции пиобактериофага комплексного с последующим вибрационным воздействием на область проекции гортани и воротниковой зоны с элементами фонопедической гимнастики во время вибрационной процедуры.

Основанием для использования пиобактериофага в лечении изучаемой группы больных явилось способность его к лизису большого спектра микроорганизмов. Известно, что последние десятилетия характеризуются во всем мире ростом резистентности (до 50 - 95%) микроорганизмов к антибиотикам, высокой частотой при приеме последних аллергических и токсических реакций, и все это проходит на фоне резкого сокращения создания новых антибактериальных препаратов [86]. Бактериофаги лишены этих негативных воздействий: к ним не формируется резистентность, нет аллергических и токсических реакций на их прием, нет противопоказаний к применению [81; 159; 270]. Бактериофаги оказывают быстрое действие на патогенные микроорганизмы, осуществляют при этом так называемый «литический цикл», но не оказывают негативного воздействия на непатогенную микрофлору благодаря присущей им строгой специфичности.

Советский союз, а позднее и Россия - мировые лидеры в разработке фагийных препаратов и изучении их лечебного действия. Эти препараты находят применение в хирургической, урологической и других областях медицины, в том числе при лечении беременных женщин, которым назначение антибактериальных препаратов показано очень ограниченно [259]. Имеются сообщения о достаточно хороших результатах использования бактериофага при лечении гнойного риносинуита [168] и хронических отитов [7; 270]. Учитывая, что при микробиологическом исследовании слизистой гортани наблюдаемых нами больных была получена весьма «пестрая микробная мозаика», для лечения этой категории пациентов был выбран препарат «Пиобактериофаг поливалентный комплексный», оказывающий воздействие на широкий спектр микробов. Основным способом введения бактериофага в организм обследованных больных были инстилляции препарата на область голосовых складок (в гортань) в количестве 1 мл. Непосредственно после инстилляций бактериофага выполнялось воздействие физическим фактором - аппаратной вибрацией - на область проекции гортани и воротниковую зону, во время воздействия которого использовались также приемы фонопедической гимнастики.

Выбор вибрации в виде одного из звеньев лечебного процесса больных с обострением хронического ларингита был основан на известных механизмах действия этого лечебного фактора. Сущность метода состоит в передаче тканям, подвергнутым вибрации, колебательных движений разной частоты и амплитуды. В результате этого как местно, так и на уровне целостного организма, возникает целый ряд физико-химических и биологических процессов, сопровождающихся усилением крово - и лимфотока, трофических и окислительно-восстановительных процессов. Если учесть, что гортань - орган с относительно скудным кровообращением, то становится понятным важность его усиления для повышения уровня обменных процессов в голосовом аппарате, возникающая в ходе воздействия аппаратного вибромассажа. Кроме того, многие исследователи отмечают, что под влиянием аппаратной вибрации снижается отечность тканей, улучшается нервно - мышечная проводимость, согласованность работы нервно-мышечного аппарата [56].

Как мы уже отмечали выше, фонация звуков - это сложный процесс согласованной работы голосовых связок, хрящей, мышц. Имеется четкая зависимость силы голоса, амплитуды колебаний голосовых складок и тембра (высоты) голоса - от частоты их колебательных движений [171].

Любая ткань живого организма характеризуется наличием микровибраций. Они необходимы для лимфодренажа тканей, обеспечения венозного оттока, регенерации тканей, утилизации погибших клеток и т.д. (Федоров В.А., 2012), а ухудшение их интенсивности ведет к нарушению трофики, венозному и лимфатическому застою, снижению местных факторов защиты и другим патологическим изменениям. Физические факторы, в частности аппаратная вибрация, могут существенно повлиять на ритмические характеристики клеток и тканей, повышая тем самым уровень лечебного эффекта [72]. Кроме того, вибрация способна усиливать сократимость мышц, усиливая возбудимость нервно-мышечного аппарата, что очень важно для активной работы мышц в процессе голосообразования.

Аппаратная вибрация неоднократно, как мы отмечали в обзоре литературы, использовалась в практике ЛОР врачей. Однако практически все они работали с использованием частот 50Гц, 60Гц и 100Гц. Выбор именно этих параметров вибрации достаточно трудно объяснить. Если учесть, что работа мерцательного эпителия, выстилающего верхние дыхательные пути, оптимально осуществляется при частоте 8 - 10 Гц [174], дренаж нижних дыхательных путей наиболее выражено стимулируется также низкими частотами вибрации [88], расширение просвета сосудов в наибольшей степени наблюдается на действие низких и средних частот и т.д., то, на наш взгляд, более оправдано было бы использование в лечении больных с обострением хронического ларингита более низких частот вибрации. В связи с этим в работе была предпринята попытка изучить действие отдельных частот вибрации на голосообразовательную функцию гортани.

Для выбора частот аппаратной вибрации при лечении больных с обострением хронического ларингита были проведены предварительные исследования по изучению действия на функцию голосообразования трех частот: низких - 20Гц, средних - 40Гц и более высоких - 60Гц. Исследования представляли собой однократные процедуры с одной из указанных частот и записью компьютерных характеристик голоса (до и после процедуры) у 44 здоровых лиц и у 27 больных хроническим ларингитом в период обострения. Сравнивались ответные реакции при фонации звуков «А», «О» и «И». Частота вибрации гортани при фонации этих гласных у здоровых составляет в среднем: «О» - 500Гц, «А» - 1000Гц и «У» - 4000Гц. Наши однократные исследования показали, что ответные реакции в виде фонации гласных здоровыми и больными различаются между собой. В частности, было выяснено, что лишь частоты 20Гц и 40Гц после однократных воздействий уменьшают количество шумовых примесей в здоровом голосе, снижают частоту амплитудной и частотной нестабильности, но только при фонации звуков «А» и «О» и абсолютно не меняют характеристику звука при фонации гласной «И». Влияние однократной процедуры вибрации на функциональные параметры голоса больных людей была более выраженной, касалась позитивной динамики при фонации всех трех изученных гласных и всех трех изученных частот вибрации, но, все-таки, была несколько более выраженной под действием частот 20Гц и 40Гц. Полученные данные позволили с одной стороны, обосновать использование при разработке лечебной методики всех трех частот: 20Гц, 40Гц и 60Гц. С другой стороны, они позволили предположить, что восстановление голоса при воспалительных процессах начинается с восстановления более низких звуков («А» и «О») и под влиянием более низких частот - 20Гц и 40Гц. Мы предполагаем, что частота 20Гц как бы «навязывает» частоту колебательных движений голосовым складкам. Вероятнее всего, что восстановительные процессы в первую очередь формируются в более массивной части голосовых складок (нижние две трети), отвечающей за формирование более низких звуковых частот. В процессе лечения под действием используемых лечебных факторов, в частности вибрации, воспалительный отек спадает со всей голосовой складки и восстанавливаются более тонкие структуры (передние трети), способные колебаться с более высокими частотами и отвечающие за формирование более высоких звуков. Таким образом, в ходе лечения достигается тренирующий эффект, который усиливался от процедуры к процедуре, в том числе за счет использования приемов фонопедии. Такой комплекс факторов сильнее воздействует на мышцы гортани, что способствует их более быстрому восстановлению.

При разработке методики были использованы три зоны (поля), позволяющие максимально воздействовать аппаратной вибрацией на элементы гортани, на мышечный аппарат, участвующий в голосообразовании, а также рефлекторно через воротниковую зону оказывать влияние на состояние центральной и вегетативной нервной системы.

Известно, что слизистая дыхательных путей обладает высокой всасывательной способностью, особенно на уровне альвеол и, в меньшей степени - на уровне верхних дыхательных путей. При этом всасывание лекарственного вещества осуществляется за счет капиллярной и лимфатической сети, а также через межклеточные щели. Вливанием в гортань бактериофага (инстилляцией бактериофага) предполагалось достижение как местного действия, так и возможности появления резорбтивного действия за счет всасывания препарата.

Выбранная в методике последовательность манипуляций (инстилляция и следом вибрация) преследовала цель: усиление процесса всасывания за счет усиления кровотока с помощью вибрации. При этом учитывались также данные, полученные раннее в эксперименте Г.Г. Решетовой с соавт. [145], доказавшие, что низкие и средние частоты вибрации не только не разрушают структуру лекарственного вещества, но и повышают его всасывание (хотя непосредственного воздействия вибрации на биопрепарат в наших исследованиях не было, а предполагалось лишь опосредованное влияние посредством кровотока и лимфотока).

Клиническое наблюдение за пациентами основной группы выявило хорошую переносимости ими назначенного лечения и отсутствие при этом каких - либо негативных реакций на действие отдельных компонентов лечебного комплекса. Улучшение клинического состояния начиналось в основной группе с 5-7 дня лечения и достигало существенной выраженности в среднем к 16 дню. В группе сравнения для этого требовался более длительный срок (в среднем 29 дней), но и даже тогда, обратная динамика ведущих клинических проявлений обострения хронического ларингита была менее выраженной чем среди больных основной группы. Так, например, осиплость голоса купировалась в основной группе на 25,7% чаще (Р = 0,018), а першение в гортаноглотке на 26,9% (Р=0,037). Пациентам группы сравнения требовалось примерно 10 - 14 дополнительных дней лечения, чтобы получить одинаковые клинические данные с пациентами основной группы. Однако даже в этот срок ларингоскопия гортани выявляла у них изменение окраски слизистой на 29,6% чаще, чем у больных основной группы, изменения истинных голосовых складок - на 40,6% чаще, изменение просвета гортани - на 47,3% чаще, изменение соотношения элементов гортани - на 20,5% чаще. Как показали наши данные, значения суммарного расчетного показателя СЛК (средний ЛОР коэффициент) снижались в основной группе за время лечения в 6,8 раз, в группе сравнения в 3,8 раза (Рu = 0,01).

Все описанные выше клинические данные свидетельствовали о более быстром и более качественном восстановлении клинического статуса пациентов основной группы.

Судя по данным стробоскопического исследования у больных основной группы к 16 дню лечения в 63,8% случаев наблюдалась нормализация фазы закрытия (Р = 0,01), в 67,3% - фазы открытия (Р= 0,01) голосовой щели. Эти два показателя нормализовались и у больных группы сравнения: в 72,8% (Р= 0,01) и 75,1% случаев (Р = 0,01), что существенно не отличалось по частоте от данных больных основной группы (Рu= 0,82 и Рu = 0,78), но на 10 - 12 дней позже. Кроме того, у пациентов основной группы к указанному сроку не выявлялось (в отличие от пациентов группы сравнения) нарушения синхронности колебаний голосовых складок (до лечения в 17,2% случаев, р = 0,05). Лишь у 1 больного в этот период выявлялось нарушение амплитуды колебаний (до лечения - 29,3%, р = 0,01). Частота нарушений двух последних показателей в группе сравнения изменялась не существенно. Частота выявления повышенных значений ИВН сокращалась в основной группе за время лечения на 81,1% (р = 0,01), что было более значимо (Рu=0,05) нежели в группе сравнения (68,2%, р = 0,01). Таким образом, изучение двигательной функции гортани подтверждало результаты клинического обследования пациентов и свидетельствовало о более качественном и более раннем её восстановлении при использовании предложенной нами лечебной технологии.

Для профессионалов голоса в процессе выздоровления важно не только и не столько улучшение общего самочувствия, сколько качественное восстановление функции голосового аппарата, что позволило бы им приступить к профессиональной деятельности. Поэтому при оценке результатов лечения были использованы два вида функциональных тестов: изучение времени максимальной фонации гласных и компьютерный анализ голоса. Первый из них показал, что до начала лечения у 70 - 90% обследованных фонация гласных была укороченной. В процессе лечения у больных обеих групп это укорочение существенно сократилось, но не у всех пациентов. При этом существенного различия между группами получено не было, кроме того факта, что один и тот же результат был достигнут пациентами группы сравнения на 10 - 12 дней позже.

Как показали результаты компьютерного анализа голоса, курсовое лечение вело к восстановлению фонации всех трех изучаемых гласных: «А», «О», «И», т.е. курсовое лечение расширяло диапазон частот, на которые оно позитивно влияло. Так, если однократная вибрационная процедура способствовала улучшению фонации на уровне частот 500 - 1000Гц, то курсовое лечение, включающее воздействие аппаратной вибрации, захватывало диапазон в пределах 4000Гц. В группе сравнения даже в более поздние сроки снижение частоты нарушений касалось лишь фонации звуков «О» (более низкие частоты колебания гортани, порядка 500Гц) и звука «И» - высокие частоты порядка 4000Гц. Как следует из результатов нашего исследования, лечение, прежде всего, способствовало снижению (уменьшению) шумовых обертонов голоса. Наблюдалось уменьшение амплитудной и, в меньшей степени, частотной нестабильности голоса. Указанная динамика касалась больных обеих групп, но в группе сравнения она была зафиксирована на 10 - 12 дней позже.

Как показали наши исследования, использованные в работе два вида функционального исследования голоса не заменяют, а дополняют друг друга, а выраженность восстановления этих показателей тесно связана с купированием таких клинических проявлений обострений хронического ларингита, как осиплость голоса, нарушение его окраски и дискомфорта при фонации.