Коррекция антиоксидантами нарушений гемостаза при оперативном лечении миомы матки

Примечание: * - достоверно значимые различия (р?0,05) со здоровыми женщинами, « - с женщинами, получавшими традиционное лечение, ' - по сравнению с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции

Таким образом, обширная оперативная травма - лапаротомия и удаление матки, способствует интенсификации процессов ПОЛ и сопряженной с этим активаций тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. Назначение селмевита способствовало восстановлению показателей гемокоагуляции и ПОЛ до нормальных значений.

3.3 Клиническая характеристика, состояние гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии

Клинико-анамнестическая характеристика больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии

Обследовано 19 пациенток страдающих миомой матки, которым была выполнена лапароскопическая гистерэктомия. Из них 9 получали традиционное лечение (группа сравнения), 10 - наряду с общепринятым лечением был назначен селмевит (основная группа).

Таблица 31. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин

Возраст женщин колебался от 35 до 64 лет. Средний возраст женщин, получавших традиционное лечение, составил 48,63,2 лет, получавших комплекс витаминов-антиоксидантов - 46,52,7 лет. Как видно из табл. 31, наиболее часто лапароскопическая гистерэктомия выполнялась женщинам в возрасте 41-50 (33,3% и 30%) и 51-60 лет (33,3% и 30%). Основная часть обратившихся женщин оказались рабочими или служащими (66,7% и 70%). Неработающие пациентки составили 33,3% и 30,0%. Большинство пациенток являлись жителями города (77,8% и 80,0%), 1/5 - жителями села (22,2% и 20,0%). Подавляющая часть женщин были замужем (77,8% и 70,0%), незамужними оказались 22,2% и 30% пациенток соответственно. Роды в анамнезе были у 66,7% женщин, получавших традиционное лечение, и у 80% пациенток, принимавших селмевит, аборты - 44,4% и 60,0%, 2 аборта и более - 22,2% и 30% женщин соответственно.

У значительной части пациенток акушерско-гинекологический анамнез был отягощен самопроизвольными выкидышами (22,2% и 30,0%). У ряда обследованных женщин были указания на внематочную беременность (11,1% и 10,0%).

Длительность основного заболевания составила 5,1±0,8 лет у женщин, получавших традиционное лечение, и 5,2±0,9 лет - у пациенток, принимавших селмевит.

Размер матки в исследуемых группах составил 6,9±0,8 и 7,3±0,6 нед., средний размер узлов - 3,0±0,4 и 3,4±0,5 см соответственно. Не отличались сопоставляемые группы женщин и по локализации миоматозных узлов, что видно из табл. 31.

Значительная часть обследованных женщин страдала экстрагенитальными заболеваниями (табл. 32). Чаще других встречались сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу), хронические заболевания верхних дыхательных путей (хронический бронхит, трахеит), желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), печени и желчевыводящих путей (хронический гепатит, желчнокаменная болезнь). Более редкими были указания на заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь), на варикозную болезнь нижних конечностей, эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), доброкачественные заболевания молочной железы (фиброаденома и мастопатия).

Таблица 32. Частота соматических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n (%)

Обращает на себя внимание высокая гинекологическая заболеваемость обследованных женщин (табл. 33). В структуре гинекологических заболеваний ведущее место занимали генитальный эндометриоз (55,6% и 60,0%), хронический сальпингоофорит (44,4% и 50,0%), кисты и поликистоз яичников (55,6% и 50,0%), нарушения менструальной функции (33,3% и 40,0%), эрозия шейки матки (33,3% и 30,0%). Реже выявлялись адгезивный пельвиоперитонит (22,2% и 10,0%), гиперплазия эндометрия (11,1% и 10,0%), полипы эндометрия (11,1% и 10,0%). Единичными были указания на полипы цервикального канала и эндометрит. Сочетанная гинекологическая патология отмечалась у 7 (77,8%) женщин, получавших традиционное лечение, и у 8 (80,0%), принимавших селмевит.

Таблица 33. Частота гинекологических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n (%)

Все пациентки, поступившие в стационар, были оперированы в плановом порядке (табл. 34). Показаниями для выполнения лапароскопической гистерэктомии были сочетание с другими патологическими состояниями половых органов (44,4% и 30,0%), гиперменструальный синдром (33,3% и 20,0%), субмукозная форма миомы (22,2% и 20,0%), быстрый рост опухоли (22,3 и 20,0%), стойкий болевой синдром (11,1% и 20,0%).

Таблица 34. Показания для выполнения лапароскопической гистерэктомии, n (%)

Как видно из табл. 35, ампутация матки была выполнена 55,6% женщин, получавшим традиционное лечение, и 70% пациенток, принимавшим селмевит, экстирпация матки - 44,4% и 30,0% соответственно. Удаление придатков с одной стороны было проведено 33,3% женщин в группе сравнения и 40,0% - в основной, с двух сторон - в 22,2% и 30,0% наблюдений. У значительной части обследованных женщин лапароскопическая операция не ограничивалась гистерэктомией и включала в себя адгезиолизис (33,3% и 20,0%), резекцию яичников (22,2% и 20,0%), электрокоагуляцию яичников (11,1% и 0%), вылущивание кисты яичника (0% и 10,0%).

Таблица 35. Объем операций у наблюдавшихся женщин, n (%)

Средняя продолжительность операции в изучаемых группах составила 109,4±4,8 и 105,6±3,9 минуты соответственно, общая продолжительность пребывания пациенток в стационаре - 7,5±0,4 и 7,5±0,4 суток соответственно (табл. 36). Объем интраоперационной кровопотери у женщин, принимавших селмевит, составил 172,3±8,7 мл, что было достоверно ниже (р?0,05), чем у пациенток, получавших традиционное лечение (203,2±10,8 мл).

Развития тромбогеморрагических осложнений и летальных исходов в основной группе и группе сравнения мы не наблюдали.

Таким образом, анализ социально-демографических показателей, структуры соматических и гинекологических заболеваний показал отсутствие достоверных различий в изучаемых группах.

Таблица 36. Течение операции и раннего послеоперационного периода

Объем выполненных операций в них был идентичным. У женщин, принимавших селмевит, было выявлено статистически значимое (р<0,05) уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Продолжительность операции, длительность пребывания пациенток в стационаре, число осложнений и послеоперационная летальность в двух группах достоверно не отличались друг от друга.

Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии

Коагуляционный гемостаз

В предоперационном периоде у женщин, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое по сравнению со здоровыми женщинами снижение уровня AT-III - на 18,5%, ИРП - на 28,1% (табл. 37). У пациенток, принимавших селмевит, достоверно более низкими по сравнению со здоровыми женщинами оказались значения AT-III - на 15,5%, ИРП - на 18,5%. Другие показатели коагуляционного гемостаза в группе сравнения и основной группе достоверно не отличались от здоровых женщин.

Таблица 37. Состояние коагуляционного гемостаза у женщин до операции - лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него

В первые сутки после операции у женщин, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое увеличение показателей ПО - в 4,5 раза, МНО - в 4,5 раза, РФМК - на 65,8%, ПДФ - на 41,1%, снижение АT-III - на 22,5%, ИРП - на 22,0%. Достоверные различия уровня ИРП сохранялись до 3-4-х суток после операции, ПО, МНО - до 5-7-х суток (табл. 38).

У пациенток, принимавших селмевит, в первые сутки после операции происходило статистически значимое увеличение ПО - в 2,35 раза, МНО - в 2,3 раза и снижение ИРП - на 15,3% (табл. 39). На 3-4-е сутки после операции сохранялись статистически значимые по сравнению с дооперационными результатами различия показателей ПО, МНО. На 5-7-е сутки достоверных различий с предоперационными данными мы не находили.

Таблица 38. Коагуляционный гемостаз после лапароскопической гистерэктомии на фоне традиционного лечения

Таблица 39. Коагуляционный гемостаз после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита

Тромбоцитарный гемостаз

В предоперационном периоде у женщин, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое увеличение числа тромбоцитов - на 22,2%, количества Д - на 22,4%, ЧМА - на 27,3%, ЧБА - в 2,5 раза, ЧА - на 41,4%, Р₃ - на 37,8%, уменьшение количества ДЭ - на 21,7%, С - на 12,8%, СЭ - на 12,7%, ЧАО - на 23,8% (табл. 40).

Достоверные различия по сравнению с контрольной группой были отмечены и у женщин, принимавших селмевит: количество тромбоцитов было повышено на 27,8%, ДЭ снижено на 15,7%, ЧАО - на 20,7%. Наряду с этим, были выявлены отличия и по сравнению с пациентками, получавшими традиционное лечение: достоверно более высокими оказались значения С - на 18,5%, более низкими ЧБА - на 44,1% и ЧА - на 17,9%.

Таблица 40. Состояние тромбоцитарного гемостаза у женщин до операции - лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него

Таблица 41. Тромбоцитарный гемостаз после лапароскопической гистерэктомии на фоне традиционного лечения

В первые сутки после операции у женщин, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое увеличение числа тромбоцитов - на 30,8%, ДЭ - на 74,3%, СЭ - на 63,6%, ЧАО - на 57,6%, ЧМА - на 54,1%, ЧБА - на 68,0%, ЧА - на 56,9%, Р₃ - на 35,1%, уменьшение Д - на 35,3% (табл. 41). Достоверные различия количества тромбоцитов, ДЭ, ЧБА, Р₃ по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции, показателей Д, С, СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧА - на протяжении всего периода наблюдения.

У пациенток, принимавших селмевит, в первые сутки после операции, происходило достоверное повышение значений ДЭ на 38,6%, СЭ - на 40,7%, ЧАО - на 26,8%, ЧМА - на 55,2%, ЧА - на 59,4%, Р₃ - на 40,2% (табл. 42). Статистически значимые различия значений СЭ, ЧМА, ЧА по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток послеоперационного периода. На 5-7-е сутки после операции показатели тромбоцитарного гемостаза достоверно не отличались от результатов дооперационного исследования.

Таблица 42. Тромбоцитарный гемостаз после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита

Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии

В предоперационном периоде показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности пациенток, получавших традиционное лечение, достоверно отличались по сравнению со здоровыми женщинами: уровень ДК был повышен на 14,1%, МДА - на 23,1%, витамина Е понижен на 19,6% (табл. 43). Показатели ПОЛ и АОА пациенток, принимавших селмевит, достоверно не отличались от здоровых женщин.

Таблица 43. Состояние ПОЛ и АОА у женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, до операции

Таблица 44. Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопической гистерэктомии на фоне традиционного лечения

В первые сутки после операции у больных миомой матки, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое повышение значений ДК - на 13,4%, МДА - на 14,9%, снижение уровня витамина Е - на 29,3% (табл. 44).

Достоверные различия значений ДК, МДА по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции. На 5-7-е сутки показатели ПОЛ и АОА достоверно не отличались от значений до операции, но вместе с тем продолжали достоверно отличаться по сравнению со здоровыми женщинами.

У пациенток, принимавших селмевит, в первые сутки после операции, происходило достоверное повышение значений ДК - на 15,2% и МДА - на 29,4% (табл. 45).

Таблица 45. Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита

Достоверные различия значений ДК по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции. На 5-7-е сутки показатели ПОЛ и АОА статистически значимо не отличались от результатов дооперационного обследования и от показателей здоровых женщин.

Обсуждение результатов и заключение

Анализируя данные литературы, мы убедились в том, что есть основания связывать тромбогеморрагические осложнения при операциях различными видами доступа по поводу миомы матки с нарушениями гемостаза [Ch. von Dadak, 1988]. Ряд авторов [Г.Ф. Вдовина, В.П. Скипетров, 1988; В.П. Скипетров и др., 1999] также относят миому матки к одному из распространенных патологических состояний с нарушениями гемостаза.

Известные мероприятия по предупреждению тромбогеморрагических осложнений, обусловленных гинекологическими операциями, лишь отчасти устраняют неблагоприятные исходы [З.С. Баркаган, 1998; В.Г. Бреусенко и др., 2000; Л.А. Озолиня, 2000; С.С. Стебунов и др., 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001; Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002; M. Drummond e.a., 1994; T.E. Warkentin e.a., 1995].

Использование прямых антикоагулянтов, антиагрегантов и антикоагулянтов непрямого действия не дает удовлетворительного результата, хотя и отчасти снижает частоту тромбогеморрагических осложнений при операциях лапароскопическим и лапаротомическим доступом, и в послеоперационном периоде [И.И. Тютрин, 1988].

Сказанное определило наш интерес к профилактике тромбоэмболических осложнений, к разработке доступного и достаточно эффективного метода коррекции гемостазиологических сдвигов при различных операциях по поводу миомы матки лапаротомическим и лапароскопическим видами оперативного доступа.

Важным патогенетическим фактором гипертромбинемии, непосредственно вызывающей ДВС независимо от инициирующего момента [З.С. Баркаган, 1988], является ускорение процессов свободнорадикального окисления [А.Ш. Бышевский и др., 1993 б; 2003 а; Ю.Ф. Удалов и др., 2000; П.Я. Шаповалов, 2001; М.К. Умутбаева, 2003 а, б]. Активация ПОЛ как следствие гипероксидации усиливает образование тромбина, который в свою очередь активирует свободнорадикальные процессы [А.А. Вакулин, 1998; И.А. Дементьева, 1998; И.В. Ральченко, 1998].

Возможный механизм связи между гемокоагуляцией и ПОЛ можно представить себе следующим образом.

Активированные формы кислорода, как продукты свободнорадикальных реакций, накапливающиеся при состоянии напряжения (чем бы оно ни было вызвано), атакуют фосфолипиды клеточных мембран, вызывая в экстремальных ситуациях повреждения последних. Степень повреждения пропорциональна степени активации ПОЛ [Ю.Н. Шанин и соавт., 2003]. Структурно-функциональные изменения мембран являются причиной эксперессии неполного и тканевого тромбопластинов (феномен «флип-флоп», в результате которого на плазматичнскую поверхность мембраны перемещаются фосфолипиды, свойственные внутреннему компоненту бислоя). Это повышает коагуляционную активность клеток крови (особенно полиморфноядерных, содержащих тканевой тромбопластин) и клеток сосудистого эндотелия - носителя апопротеина III [В.Г. Соловьев, 1997]. Изменения липидного бислоя мембран при активации ПОЛ ускоряют также синтез тромбоксана TXB₂ (вазоконстриктор и агрегант) и простациклина (вазодилятатор и дезагрегант) [А.Ш. Бышевский и соавт., 1996]. Их соотношение сдвигается в пользу тромбоксанов, что может обусловливать гиперкоагулемию.

Длительная активация ПОЛ снижает содержание фосфолипидов в бислое и вызывает транслокацию на плазматическую поверхность мембран форм с высокой тромбопластической активностью. Снижается и количество арахидоновой кислоты (субстрат синтеза простациклина в эндотелии). В итоге растет проницаемость мембран, а, следовательно, и трансмембранный перенос тромбоксанов и факторов плазмокоагуляции.

Нарушение прочности связей белок-липид в мембранах приводит к тому, что клетки крови (эритроциты, тромбоциты и лейкоциты) усиленно выбрасывают в кровоток тромбопластин (эритрофосфатид, фактор 3 тромбоцитов и апопротеин III) [А.Ш. Бышевский и соавт., 1993]. Окисление HS-групп в аминокислотных остатках белковых молекул обусловливает сшивку фибриногена и продуктов коагуляционного превращения с образованием ассоциатов, менее доступных действию плазмина, чем нативные продукты. Накопление избытка гидроперекисей жирных кислот и продуктов их деградации тормозит АТ-III и инициирует агрегацию тромбоцитов [Yoshioka, 1987].

Экспериментальные и клинические наблюдения, согласно которым антиоксиданты (в том числе антиоксиданты-витамины) ограничивают гемостазиологические сдвиги, особенно на фоне гипероксидации [А.Ш. Бышевский и др., 1993 б, 2004], определили необходимость одновременного изучения процессов перекисного окисления липидов /ПОЛ/. Такого же рода данные [Ю.И. Цирук, 1998; Э.А. Шабанов и др., 1999; В.А. Полякова и др., 2001] определили целесообразность изучения способности антиоксидантного витаминного комплекса селмевита корригировать нарушения гемостаза при лапароскопических и лапаротомических вмешательствах по поводу миомы матки.

Определенную роль в выборе названного комплекса витаминов и минералов сыграли его доступность, отсутствие противопоказаний к применению и побочных эффектов при их использовании в средних лечебных дозах, а также возможность назначения селмевита амбулаторно.

Выбор объекта исследований определен высокой частотой тромбогеморрагических осложнений при операциях по поводу миомы матки, наблюдавшихся многими исследователями [В.А. Полякова, 1994; Л.П. Бакулева, 2002; И.О. Крыжановская, 2003].

Для наблюдений были выбраны следующие операции по поводу миомы матки: лапароскопическая консервативная миомэктомия, гистерэктомия лапаротомическим и лапароскопическим доступом.

Для изучения изменений гемостаза при операциях по поводу миомы матки и их связи со сдвигами ПОЛ, а также для изучения влияния селмевита на гемостазиологические сдвиги и его способности ограничивать интенсивность ПОЛ в пределах каждого вида оперативного вмешательства были сформированы однородные группы пациенток: группа сравнения, женщины которой подвергались обычной (традиционной) предоперационной подготовке и послеоперационному лечению и основная группа, женщины которой дополнительно получали селмевит.

Лабораторному обследованию одновременно подвергалась группа здоровых женщин детородного возраста - это позволяло сопоставлять характеристики гемостаза и ПОЛ у наблюдавшихся нами пациенток с «нормой».

Группы были сформированы таким образом, что клинико-анамнестические характеристики женщин (в том числе частота соматических и гинекологических заболеваний, а также показания для выполнения этих операций) в группах сравнения и в основных группах были идентичны. Одинаков был и объем оперативного вмешательства, что позволило сопоставлять нарушения гемостаза и изменения интенсивности ПОЛ.

Сопоставление клинико-анамнестических параметров в группах сравнения и основной, сформированных из числа женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии (табл. 2-6), обнаруживает их полную идентичность и, следовательно, подтверждает корректность оценки различий в течение операции и послеоперационного периода (табл. 7). Оказалось, что при использовании в комплексе лечебных мероприятий селмевита обнаруживается:

1. Тенденция к снижению продолжительности оперативного вмешательства - на 9,2% (статического подтверждения нет из-за значительной вариабельности индивидуальных величин);

2. Достоверное снижение объема интраоперационной кровопотери (на 7,9%, р < 0,05);

3. Полное отсутствие тромбогеморрагических осложнений (в группе сравнения они составили 4,1% (2 случая).

Применение лапаротомического оперативного доступа при лечении больных миомой матки в двух сравниваемых группах (сравнения и основная) не выявило достоверных различий клинико-анамнестических данных (табл. 17-21):

1. У больных миомой матки основной группы, подвергшихся лапаротомической гистерэктомии, продолжительность операции несущественно сокращена (на 8,8%, р > 0,05).

2. Объем интраоперационной кровопотери заметно меньший в основной группе - на 15,6% (р < 0,05). Осложнений не было в обеих группах.

3. Послеоперационная летальность отсутствовала в обеих группах, в группе сравнения зарегистрирован 1 случай несостоятельности лигатуры на сосудах культи шейки матки, сопровождавшийся внутренним кровотечением в раннем послеоперационном периоде, была выполнена релапаротомия и гемотрасфузия.

Анализ состава группы сравнения и основной группы женщин с миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии (табл. 31-35), также указал на их однородность, следовательно, на корректность сопоставления данных (табл. 36).

Оказалось, что у этих пациенток, как и у женщин, подвергшихся лапаротомической гистерэктомии, продолжительность операции несущественно сокращена (на 3,01%, р > 0,05). Объем интраоперационной кровопотери заметно меньший - на 15,2% (р < 0,05). Осложнений не было в обеих группах, число наблюдаемых в которых невелико, что связано со сравнительной редкостью показаний к этому виду вмешательства. Видимо, тенденция к снижению продолжительности операции оказалась бы статически достоверным сдвигом при увеличении числа наблюдений, по крайней мере, однонаправленность тенденции при всех наблюдавшихся видах оперативного лечения миомы матки позволяет говорить о позитивном влиянии селмевита, назначавшегося в течение двух недель до операции, на ход вмешательства.

Интересно то, что при операциях, выполненных лапароскопическим и лапаротомическим видами доступов, выявилось хотя и небольшое, но достоверное снижение интраоперационной кровопотери, кровопотеря при осуществлении лапаротомической гистерэктомии составляет соответственно 312,2 мл, а при гистерэктомии закрытым способом - 203,2 мл, соответственно уменьшение кровопотери составляет в обоих случаях 15,2%.

Рисунок 1. Показатели коагуляционного гемостаза у больных миомой матки перед эндоскопической консервативной миомэктомией в основной и группе сравнения (в% к значениям здоровых женщин)

У женщин с показаниями к консервативной миомэктомии после предоперационной подготовки в виде традиционной терапии (табл. 8) возникали слабо выраженные признаки снижения общей свертывающей активности (удлинение АЧТВ и тромбинового времени), связанные, видимо, со снижением активности 1-й фазы гемокоагуляции, выразившейся увеличением ПО и МНО. При этом одновременно наблюдалось заметное снижение активности АТ-III и снижение резерва плазминогена (рис. 1). Трудно судить, о чем говорит такое сочетание сдвигов, однако, можно предположить, что снижение общей свертываемости сопряжено с длительной, хотя и незначительной, активацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающей развитие миомы, которая происходит из ткани, отличающейся высоким содержанием тканевого фактора (тромбопластина по терминологии авторов) [В.П. Скипетров, 1978]. Однако это предположение не согласуется с тем, что уровень продуктов ВТФ не изменялся.

Рисунок 2. Показатели тромбоцитарного звена гемостаза у больных миомой матки перед эндоскопической консервативной миомэктомией в основной и группе сравнения (в% к значениям здоровых женщин)

Независимо от механизмов, вызвавших эти сдвиги, можно констатировать, что гемостаз при наличии показаний к миомэктомии напряжен, и это подтверждается тем, что дополнение традиционной терапии селмевитом сняло все наблюдавшиеся у женщин группы сравнения гемостатические сдвиги, только лишь резерв плазминогена хотя и повысился, но остался несколько ниже, чем у здоровых женщин.

На рис. 2 отражен тромбоцитарный гемостаз: у обсуждаемых пациенток было повышенным количество тромбоцитов, в том числе и их активных форм (сфероцитов /С/ и сфероэхиноцитов /СЭ/). Повышенным было и количество малых и больших тромбоцитарных агрегатов (ЧМА и ЧБА). Увеличенным оказалось и содержание фактора Р₃. У женщин основной группы, получавших селмевит, эти сдвиги к концу преодоперационной подготовки заметно ограничились, а часть их не выявлялась (общее количество тромбоцитов, число СЭ и ЧБА, содержание фактора Р₃ - табл. 11).

Отметим ещё и тот факт, что у женщин групп сравнения и основных групп, независимо от характера заболевания, интенсивность липопероксидации была такой же, как у здоровых женщин детородного возраста (табл. 14).

Особенно существенно то, что содержание наиболее активного из природных антиоксидантов витамина Е [Е.Б. Бурлакова, Н.Г. Храпова, 1985; Е.Б. Бурлакова, 1997; G.W. Burton, K.U. Ingold, 1986], который за счет углеводородной цепи встраивается в гидрофобный слой мембран, защищая липиды от переокисления [G.R. Sadani, G.D. Nadkarni, 1996; P.K. Maiti, A. Kar, 1997], было у наблюдаемых таким же, как у здоровых. Известно, что многочисленные заболевания, в том числе и некоторые гинекологические, сопровождаются активацией ПОЛ [S. Kumagai e.a., 2003; V. Schцnauer e.a., 2003]. При состояниях, изучавшихся нами, это не происходит в заметной мере, видимо, в связи с этим и селмевит, проявляющий выраженную антиоксидантную активность на фоне гипероксидации, не повлиял на содержание липопероксидов в эритроцитах, как не влияет он сколько-нибудь заметно и на гемостаз в отсутствие признаков оксидативного стресса [С.Н. Ельдецова, 1990; С.Л. Галян, 1993; В.Г. Соловьев, 1997].

Вместе с тем, после проведения эндоскопической консервативной миомэктомии, у больных миомой матки картина была существенно иной. Прежде всего, выявилось, что и коагуляционный, и тромбоцитарный компоненты гемостаза заметно изменялись, особенно через сутки после операции (рис. 3 и 4). Степень изменений существенно различалась в случае традиционной терапии (группы сравнения) и при терапии, включающей дополнительно антиоксидантный комплекс селмевит (основные группы).

Рисунок 3. Показатели коагуляционного гемостаза (в% относительно состояния перед операцией) ФГ, РФМК, ИРП, АТIII, в плазме крови женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии

Так, у группы сравнения, подвергшейся эндоскопической консервативной миомэктомии, через сутки заметно снизилась общая свертывающая активность крови (удлинение АВР, АЧТВ и ТВ, увеличение показателей ПО и МНО), т.е. развилась гипокоагуляция. Наряду с этим выявились четкие признаки активации ВТФ (рост содержания РФМК, ПДФ, снижение активности АТ-III), снизился резерв плазминогена (табл. 9).

То же сохранялось в достаточно высокой степени на 3-4-е сутки. К 5-7 суткам произошло заметное ослабление сдвигов, хотя часть их сохранялась (удлинение АЧТВ, снижение активности АТ-III и резерва плазминогена).

Следовательно, имела место вызванная оперативным вмешательством активация взаимодействия тромбин-фибриноген, приведшая ко вторичной гипокоагуляции, как это находили при активации ВТФ в условиях эксперимента и наблюдали в клинике ранее [А.Ш. Бышевский и др., 2003 в; С.Л. Галян и др., 2003 а].

Рисунок 4. Сдвиги (в% относительно состояния перед операцией) общего числа тромбоцитарных агрегатов /ЧА/ и содержания фактора Р₃ в плазме крови женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии

При дополнении традиционной терапии селмевитом направленность гемокоагуляционных сдвигов такая же, однако, выражены они в меньшей степени (табл. 10), и, главное, существенно ослабевают к 3-4 суткам, а к 5-7 суткам все показатели состояния коагуляционного гемостаза нормализуются, точнее, выравниваются с показателями у здоровых женщин детородного возраста.

В этом смысле наши данные согласуются с известными фактами следующего порядка [М.К. Умутбаева, 2003 б, 2004; А.Ш. Бышевский и др., 2003 б]:

- активация внутрисосудистого свертывания крови, выражающаяся ростом уровня индикаторов взаимодействия тромбин-фибриноген (ПДФ, РФМК, факторы Р₃ и Р₄, D-димеры), сопровождается при достаточной глубине развитием гипокоагуляции, отстающей во времени;

- на фоне интенсивного введения антиоксидантов эффекты активаторов внутрисосудистого свертывания крови заметно ослабляются.

Наряду с активацией коагуляционного гемостаза после операции у группы сравнения происходит и активация тромбоцитов (табл. 12): снижение числа Д, увеличение - СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧБА и содержания фактора Р₃.

То же сохранялось на 3-4 дни и в меньшей мере обнаруживалось на 5-7 сутки после операции. В отличие от этого у женщин основной группы через сутки после операции было изменено только ЧАО и содержание фактора Р₃. На 3-4 сутки у этой группы все показатели состояния тромбоцитов приблизились к контрольным и на 5-7 сутки не отличались от них.

Таким образом, и тромбоцитарный компонент гемостаза испытал ограничивающее активацию влияние антиоксиданта.

Забегая вперед, отметим, что такие же сдвиги наблюдаются и при других, исследовавшихся нами оперативных вмешательствах, и это позволяет нам согласиться с представлением, согласно которому гипероксидационные сдвиги, сопровождающие те или иные воздействия, в первую очередь сказываются на прокоагулянтной активности тромбоцитов, а затем приводят к изменениям коагуляционного гемостаза [Р.Г. Алборов, 2003 а, 2004].

Содержания продуктов липопероксидации в послеоперационном периоде у женщин группы сравнения повысилось в первые сутки (это относится к обеим формам липопероксидов - ДК и МДА), оставалось таким же на 3-4 сутки и нормализовалось к 5-7 суткам. На фоне приема селмевита через сутки после операции прирост ДК и МДА был таким же, а к 3-4 суткам и на 5-7 их уровень не отличался от контрольного значения. Содержание витамина Е упало через сутки после операции у группы сравнения и не отличалось от контроля в последующие сроки наблюдений. На фоне селмевита изменение уровня витамина Е не происходило.

Сопоставление уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ, а также содержания витамина Е с важнейшими показателями ВТФ - РФМК и ПДФ [С.Т. Ветрилэ и др., 2003; C.E. Dempfle e.a., 2001] обнаруживает четкую зависимость между ними. Ниже (рис. 5) представлены соотношения этих величин в разные сроки после операции на придатках матки у женщин контрольной и основной групп.

Сопоставление графиков на рис. 5 позволяет заметить, что степень прироста содержания продуктов ПОЛ (ДК и МДА), будучи сходной у обеих групп через сутки после операции, значительно ниже на 3-4 сутки у основной группы. К 5-7 суткам у группы сравнения прирост остается достаточно заметным, а у основной минимален. Уровень витамина Е падает у группы сравнения весьма существенно, а у основной группы - менее заметно, а к 5-7 суткам оказывается выше предоперационного значения.

Следовательно, интенсивность липопероксидации и степень снижения антиоксидантного потенциала у женщин, получавших селмевит, заметно ниже. Важно, что это сочетается с ослаблением прироста содержания продуктов ВТФ: и уровень РФМК, и уровень ПДФ прирастает на фоне приема селмевита в меньшей степени. Степень активации тромбоцитов столь же заметно зависит от интенсивности гипероксидационных сдвигов (рис. 4).

Здесь видно, что на фоне приема селмевита прирост числа тромбоцитарных агрегатов существенно ниже через сутки и особенно через 3-4 суток после операции у женщин основной группы.

К концу послеоперационного периода у пациенток группы сравнения это число оказывается несколько ниже (на 3%), чем до операции, а в основной группе - на 22%.

Содержание фактора Р₃ ниже у женщин основной группы во все сроки после операции, существенно не отличаясь на 5-е сутки от предоперационного значения.

Следовательно, прием селмевита ограничивает и активацию тромбоцитарного гемостаза. Это отвечает ранее установленным в эксперименте фактам: на фоне предварительного введения антиоксиданта воздействия, существенно активирующие ПОЛ, оказывают заметно меньшее влияние на прирост агрегационной (спонтанной и индуцируемой) активности, на высвобождение ими факторов Р₃ и Р₄ [А.Ш. Бышевский и др., 2003 в, г; R.G. Alborov, 2004].

Сказанное подтверждается тем, что и при других видах лапароскопических операций наблюдается такое же соотношение между показателями коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза с одной стороны, и показателями ПОЛ и антиоксидантной защиты - с другой.

На рис. 5 представлены степени сдвигов показателей ВТФ, активности тромбоцитов, ПОЛ и уровня витамина Е после консервативной миомэктомии.

Рисунок 5. Сдвиги (в% относительно состояния перед операцией) РФМК, ПДФ, ДК, МДА и витамина Е у женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии. Прямые отражают разницу между одними и теми же показателями в группе сравнения и основной - нисходящие кривые демонстрируют уменьшение содержания РФМК, ПДФ, ДК и МДА, восходящая - ограничение степени снижения уровня витамина Е у основной группы

Здесь видно, насколько ниже интенсивность прироста содержания липопероксидов после операции у женщин, получавших селмевит, видно и ограничение степени снижения содержания витамина Е после операции. Столь же заметна и разница в степени интенсификации ВТФ: она достоверно ограничена на фоне лечения, включающего селмевит.

У женщин с миомой перед удалением матки лапаротомическим доступом после традиционной предоперационной подготовки имелись признаки гипокоагулемии (удлинение АВР, АЧТВ, ТВ, увеличение ПО и МНО). Вместе с этим наблюдалось снижение активности АТ III и индекса резерва плазминогена. При дополнении традиционной предоперационной подготовки селмевитом, мы наблюдали аналогичные по направленности сдвиги коагуляционного компонента гемостаза, однако менее выраженные (табл. 22). В тромбоцитарном компоненте гемостаза у женщин обсуждаемой группы было найдено увеличение общего количества тромбоцитов в периферической крови, повышено число больших и малых агрегатов. На фоне приема селмевита активация агрегации тромбоцитов достоверно ниже, чем при традиционной терапии (табл. 25). Следовательно, дополнение традиционной предоперационной подготовки селмевитом ограничило напряжение и в тромбоцитарном компоненте гемостаза (рис. 6 и 7).