* Использование наиболее щадящего метода обезболивания и оперативного вмешательства, тщательного гемостаза.

* Меры, ограничивающие замедление общего кровотока и венозного стаза после операции (эластические бинты и комплекс гимнастических упражнений для улучшения циркуляции).

Антикоагулянты прямого и непрямого действия, в первую очередь гепарин и его низкомолекулярные аналоги - эффективные, но требующие осторожности, средства. Необходим тщательный индивидуальный выбор дозы гепарина и постоянный контроль при его повторном введении, что осложняет лечение.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что для предупреждения тромбогеморрагических осложнений после различных оперативных вмешательств у больных миомой матки предложены различные медикаментозные и немедикаментозные способы профилактики. Эффективность многих из них доказана экспериментально и клинически. Вместе с тем существующие фармакологические способы предупреждения имеют определенные недостатки, к которым относятся необходимость индивидуального подбора дозы препаратов, постоянного лабораторного контроля при их введении, а также высокая стоимость ряда современных антикоагулянтов и антиагрегантов.

В результате анализа литературы наше внимание привлек комплекс витаминов-антиоксидантов (селмевит), назначение которого является патогенетически обоснованным для профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Существенным моментом, определившим выбор, было то, что витамины-антиоксиданты доступны, практически не имеют противопоказаний, их введение в профилактических и лечебных дозах не требует лабораторного контроля.

2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика клинического материала

Обследованы 234 женщины с миомой матки и 20 здоровых доноров во II фазе менструального цикла. Все пациентки с миомой матки были подвергнуты оперативному вмешательству: 79 женщин, которым была выполнена эндоскопическая консервативная миомэктомия, 136 - перенесших удаление матки лапаротомическим видом оперативного доступа и 19 женщин, которым была проведена гистерэктомия лапароскопическим путем.

Для наблюдений женщин разделили на следующие группы:

I группа - контрольная (20 здоровых доноров);

II группа - 79 женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии.

III группа - 136 женщин, которые перенесли гистерэктомию лапаротомическим доступом;

IV группа - 19 женщин, которым выполнена гистерэктомия лапароскопическим доступом.

Таблица 1. Распределение обследованных женщин по группам

Группы	n
I. Здоровые доноры во II фазе менструального цикла	20
II. Больные миомой, перенесшие консервативную миомэктомию, из них: - группа сравнения (традиционное лечение) - основная группа (дополнительно селмевит)	79 49 30
III. Больные миомой, после удаление матки путем чревосечения, из них: - группа сравнения (традиционное лечение) - основная группа (дополнительно селмевит)	136 76 60
IV. Больные миомой после удаление матки лапароскопическим доступом, из них: - группа сравнения (традиционное лечение) - основная группа (дополнительно селмевит)	19 10 9
Всего	254

В каждой группе часть женщин получала традиционную предоперационную подготовку и послеоперационное лечение (группа сравнения), а другая часть женщин (основная группа) дополнительно принимала селмевит - препарат с высокой антиоксидантной активностью [Ю.Ф. Удалов и др., 1997, 2000] (табл. 1).

Традиционная терапия до операции включала гормональные (гестагенные и эстогенные), утеротонические, антианемические, седативные, лекарственные средства; в послеоперационном периоде традиционная терапия состояла из обезболивающих, десенсибилизирующих, стимулирующих перестальтику кишечника, нестероидных противовоспалительных, препаратов железа, инфузионных плазмозамещающих растворов, никотиновой кислоты, при наличии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и мочевыделительной системы - антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Селмевит назначали по одному драже в день за 14 сут до операции и на протяжении 14 сут в послеоперационном периоде.

На каждую женщину заполняли специальную статистическую карту, содержащую пункты, отражающие возраст, социальное положение, акушерско-гинекологический анамнез, перенесенные соматические заболевания, особенности течения настоящей беременности, течение операции и послеоперационного периода, результаты клинико-лабораторных исследований.

2.2 Методы клинико-лабораторных исследований

Все лабораторные исследования крови у наблюдавшихся женщин проводили в специализированной лаборатории кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ТюмГМА. Кровь забирали из локтевой вены в три пластиковые пробирки: для оценки количества и морфофункциональных особенностей тромбоцитов - 4 мл, для исследования коагуляционного гемостаза - 4,5 мл, для определения состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности - 4,5 мл. Отбор проб проводили в соответствие с требованиями гемостазиологии [В.П. Балуда и др., 1980].

Клиническое и лабораторное обследование проводили до операции и через сутки после неё, а также на 3-4 и 5-7 сут послеоперационного периода.

Клиническое обследование включало изучение жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, гинекологического и акушерского анамнеза; общий осмотр и специальное гинекологическое обследование, бактериоскопию отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры; ультразвуковое исследование органов малого таза.

Анализируя течение операции у больных миомой матки, учитывали продолжительность операции, введение лекарственных препаратов, показатели артериального давления, пульса, частоту дыхания, температуру тела, вид анестезии, объем кровопотери гравиметрическим методом [М.А. Репина, 1986]. В послеоперационном периоде оценивали наличие и частоту осложнений, общую продолжительность пребывания в стационаре и количество послеоперационных койко-дней.

В соответствии с задачами работы у женщин всех групп определяли количество, морфологию и агрегацию тромбоцитов, показатели состояния свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической систем и показатели интенсивности ПОЛ в крови.

Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза

1. Количество тромбоцитов определяли унифицированным методом - подсчет в камере Горяева с использованием фазово-контрастной микроскопии [В.В. Меньшиков и др., 1987]. Пределы колебания числа тромбоцитов у здоровых людей 15010⁹/л - 45010⁹/л.

2. Морфологическая оценка спонтанного изменения формы тромбоцитов в стабилизированной крови А.С. Шитикова и соавт., 1996. Форма тромбоцита и ее изменения - отражают функциональное состояние клетки.

Спонтанную активацию тромбоцитов вызывали контактной стимуляцией, осуществляющейся в процессе извлечения из локтевой вены и получения цитратной плазмы. Стандартность активации обеспечивали немедленным после забора крови последовательным выполнением всех операций. Кровь, набранную в пластиковую пробирку, стабилизировали 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 1:5, центрифугировали 10 мин при 200 оборотах в минуту, затем отделяли плазму и фиксировали её (смешивали 0,5 мл плазмы с 2 мл 0,125% раствора глутаральдегида). После пятикратного перемешивания пипеткой заполняли камеру Горяева, которую на 20 мин помещали в увлажненную чашку Петри. Оценку распределения различных форм тромбоцитов производили, используя фазово-контрасную микроскопию с увеличением в 1200 раз. Одновременно под малым увеличением (300х) определяли число тромбоцитарных агрегатов разных размеров (в пересчете на 100 свободных клеток) и количество агрегатообразующих тромбоцитов (на 500 свободных клеток).

Оценивали:

а) формы тромбоцитов:

– дискоциты /Д/, имеющие вид веретена с четкими темными контурами, без отростков, соотношение ширины к длине (ш/д) от 0,3 до 0,5;

– дискоэхиноциты /ДЭ/, отличающиеся от дискоцитов наличием единичных и коротких отростков;

– сфероэхиноциты /СЭ/, округлые клетки с темными четкими контурами, имеющие большое число преимущественно длинных отростков, ш/д - от 0,6 до 1,0;

– сфероциты /С/, отличающиеся от СЭ отсутствием отростков;

– суммарное количество активированных форм тромбоцитов (ДЭ+СЭ+С);

б) число агрегатообразующих или вовлеченных в агрегаты тромбоцитов (на 500 свободных клеток);

в) число малых агрегатов по 2-3 тромбоцита в перерасчете на 100 свободных клеток;

г) число больших агрегатов по 4 и более тромбоцитов в перерасчете на 100 свободных клеток.

Методы исследования коагуляционного гемостаза

1. Активированное время рекальцификации /АВР/.

2. Активированное частичное тромбопластиновое время /АЧТВ/ выражали в секундах, сравнивая время свертывания нормальной (контрольной) и исследуемой плазмы. Оба теста проводили по Г.Н. Детинкиной и др. [1984 а, б].

3. Протромбиновое время /ПТВ/ определяли для каждой партии тромбопластина [З.С. Баркаган, А.П. Момот, 1999]. Результат выражали следующим образом:

а) указывали ПТВ в секундах с указанием контрольных значений, полученных при исследовании нормальной плазмы;

б) рассчитывали протромбиновое отношение /ПО/, выражая его в единицах, по формуле:

ПО = (ПВ больного/ПВ контрольной нормальной плазмы),

затем, для учета международного индекса чувствительности (МИЧ) тромбопластина, возводили ПО в степень МИЧ или ISI, указанную фирмой-изготовителем тромбопластина) и таким образом рассчитывали международное нормализованное отношение (МНО или INR). МИЧ на маркировке тромбопластина характеризует степень чувствительности тромбопластина к дефициту факторов протромбинового комплекса (прежде всего - VII) - его использование сводит к минимуму разнородность результатов определений ПТВ при использовании разных тромбопластинов.

4. Концентрацию фибриногена /ФГ/ определяли гравиметрически [Р.А. Рутберг, 1961].

5. Определяли растворимые фибрин-мономерные комплексы /РФМК/ с помощью количественного варианта фенантролинового теста. Тест считали положительным, если в плазме в первые 150 с заметны хорошо видимые в проходящем свете хлопья или зерна паракоагулята. Отмечали время его появления в секундах и по таблице определяли количество РФМК в исследуемой плазме [А.П. Момот, В.А. Елыкомов, З.С. Баркаган, 1996].

6. Определение продуктов деградации фибрина /ПДФ/ проводили по Nanniga Guest [1967].

7. Для оценки противосвертывающего потенциала определяли активность антитромбина III /АТ III/, выражая в процентах (принцип Abildgaard e.a.) [З.С. Баркаган, А.П. Момот, 1999]. Активность АТ III определяли по способности исследуемой плазмы инактивировать тромбин, для чего ее обрабатывали сорбентом гепарина, подвергали тепловой дефибринации и смешивали со стандартным количеством тромбина. После инкубации смеси в ней определяли остаточную коагуляционную активность тромбина. По уровню снижения активности тромбина оценивали активность АТ III в исследуемой плазме с помощью калибровочной кривой.

8. Индекс резерва плазминогена /ИРП/ исследовали для оценки активности фибринолитической системы: определяли время эуглобулинового лизиса, активированного стрептокиназой и сопоставляли его со средним временем лизиса эуглобулинов, полученных из контрольных образцов плазмы здоровых людей. Для расчета использовали формулу:

ИРП, % = ЛИС_к/ЛИС_и100,

Где ЛИС_к - среднее время лизиса эуглобулинов в контроле, ЛИС_и-то же в исследуемом образце.

Для определения вышеперечисленных показателей были использованы реактивы фирмы «Технология-Стандарт», г. Барнаул.

9. Фактор 3 тромбоцитов /Р₃/ определяли по методике Rabiner S.F и Hrodek.O. [1968].

Методы оценки состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови

Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантный потенциал устанавливали с помощью методик, включающих определение содержания первичных (диеновых коньюгатов /ДК/) и вторичных (малонового диальдегида /МДА/) продуктов ПОЛ. Антиоксидантый потенциал оценивали по содержанию в эритроцитах витамина Е.

1. Для определения диеновых конъюгат сухой липидный экстракт растворяли в 4 мл смеси гептан-изопропанол в соотношении 1/1, перемешивали встряхиванием. Раствор замеряли на спектрофотометре с длиной волны - 232 нм, против смеси растворителя в кюветах - 1 см.

Расчет (для экстракта из 0,2 мл материала) выполняли по формуле:

А х 90,9 = нмоль/мл,

где А - значение, полученное при спектрофотометрии [И.Д. Стальная, И.Г. Горишвили, 1977 а, б].

Расчет для экстракта из 0,1 мл эритроцитов выполняли по формуле:

А х 181,8 = нмоль/мл

2. Для определения малонового диальдегида (ТБК-зависимый продукт) к сухому липидному экстракту добавляли 2 мл 17% трихлоруксусной кислоты /ТХУ/ и 1 мл 0,8% тиобарбитуровой кислоты. Полученный раствор нагревали 20 мин на кипящей водяной бане. После охлаждения доводили объем до 3 мл и центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин. Оптическую плотность супернатанта определяли спектрофотометрически (длина волны - 532 нм), против контроля, который ставят вместе с пробами (2 мл ТХУ + 1 мл тиобарбитуровой кислоты).

Расчет (для экстракта из 0,2 мл материала) выполняли по формуле:

А х 128 = нмоль/мл,

где А - значение, полученное при спектрофотометрии [И.Д. Стальная, И.Г. Горишвили, 1977 а, б].

3. Для определения содержания токоферола к липидному экстракту, полученному из 0,2 мл исследуемого материала, добавляли 2,5 мл этилового спирта, растворяли, затем в каждую пробу добавляли 0,2 мл 0,2% раствора дипиридила и 0,2 мл 0,2% р-ра хлорного железа (шестиводного). Полученный раствор тщательно перемешивали встряхиванием и замеряли через 10 минут на спектрофотометре (длина волны - 532 нм) против контроля. Для получения контрольного раствора использовали этиловый спирт, растворы дипиридила и хлорного железа в тех же объемах.

Расчет для экстракта из 0,2 мл материала производился по формуле:

А_о х 23,2 = мкмоль/л = нмоль/мл,

где А_о - значение, полученное при спектрофотометрии [Н.К. Рудакова-Шилина, Л.Д. Матюкова, 1982].

Расчет для экстракта из 0,1 мл эритроцитов, плазмы выполнялся по формуле:

А_о х 46,4 = мкмоль/л = нмоль/мл.

Полученные результаты подвергали математической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднеквадратического отклонения (у). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент Стъюдента (t) и величину вероятности (р). Различия оценивали как достоверные при значениях величины вероятности ? 0,05.

В работе использован отечественный препарат «Селмевит» - комплекс витаминов и минералов, восполняющий дефицит витаминов и минералов, содержащий антиоксиданты, нормализующий липидный обмен. Изготовитель ОАО «УфаВИТА» (г. Уфа).

В связи со сравнительно непродолжительным использованием селмевита приводим его состав:

Состав препарата «Селмевит» (на 1 таблетку)

Витамин А (ретинола ацетет) - 0,5 мг

Витамин В₁ (тиамина бромид) - 0,75 мг

Витамин В₆ (пиридоксина гидрохлорид) - 2,5 мг

Витамин В₁₂ (цианкобаламин) - 0,0003 мг

Витамин С (аскорбиновая кислота) - 35,0 мг

Витамин Е (-токоферола ацетат) - 7,5 мг

Витамин Р (рутин) - 12,5 мг

Витамин РР (никотинамид) - 4,0 мг

Витамин В₁₅ (пантотенат кальция) - 2,5 мг

Витамин В_с (фолиевая кислота) - 0,0005 г.

Железо (двухвалентное) - 0,0025 г.

Медь (двухвалентная) - 0,0004 г.

Кальций -0,025г

Кобальт -0,0005 г.

Марганец - 0,000125 г.

Цинк - 0,002 г.

Магний - 0,025 г.

Селен - 25 мкг

Фосфор (пятивалентный) - 0,03 г.

Метионин -0,1г

Липоевая кислота - 0,001г

3. Результаты исследований

Под нашим наблюдением находилось всего 254 женщины, из них 20 здоровых доноров во II фазе менструального цикла (I группа) и 234 женщины - больные миомой матки, получившие оперативное лечение. У 79 женщин по поводу миомы матки была выполнена эндоскопическая консервативная миомэктомия (II группа). У 136 больных миомой проведено удаление матки лапаротомическим видом оперативного доступа (III группа). И 19 женщинам с миомой матки была проведена гистерэтомия лапароскопическим путем (IV группа).

3.1 Клиническая характеристика, состояние гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии

Клинико-анамнестическая характеристика больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии

Обследовано 79 больных миомой матки, которым была выполнена органосохраняющая операция - консервативная миомэктомия лапароскопическим доступом. Данная операция заключается в сохранении органа - матки за счет удаления субсерозных, субсерозно-интерстициальных и интерстициальных миоматозных узлов. Субсерозные миоматозные узлы удаляются при помощи элктрокоагуляции основания узла. При субсерозно-интерстициальных или интерстициальных узлах биполярным коагулятором предварительно коагулируют серозный покров над узлом по линии разреза, а затем рассекают стенку матки над узлом и проводят вылущивание узла. Ушивание раны миометрия проводится тщательным образом путем наложения швов викрилом или дексоном, особенно у женщин планирующих в последующем вынашивание беременности [В.А. Полякова, 2004].

Все женщины получали традиционное лечение, из них 30 - наряду с общепринятым лечением был назначен селмевит по 1 драже в день (основная группа).

Таблица 2. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин

Показатели	Группа сравнения (традиционное лечение), n=49	Основная группа (то же + селмевит), n=30
Средний возраст, M±m (лет)	37,1±1,2	36,9±1,3
Возраст, n (%): 21 - 30 лет 31 - 40 лет 41 - 50 лет 51 - 60 лет	11 (22,4) 22 (44,9) 13 (26,5) 3 (6,1)	7 (23,3) 13 (43,3) 8 (26,7) 2 (6,7)
Социальное положение, n (%): - рабочие и служащие - неработающие - учащиеся и студенты	25 (51,1) 20 (40,8) 4 (8,2)	16 (53,3) 12 (40,0) 2 (6,7)
Место жительства, n (%): - город - село	40 (89,8) 5 (10,2)	27 (90,0) 3 (10,0)
Семейное положение, n (%): - замужем - не замужем - наличие детей	39 (79,6) 10 (20,4) 25 (51,1)	23 (76,7) 7 (23,3) 16 (53,3)
Имели в анамнезе, n (%): - беременность - аборты - 2 аборта и более - роды - самопроизвольный выкидыш - внематочную беременность - регрессирующую беременность - амниоцентез по социальным показаниям	38 (77,5) 25 (51,1) 16 (32,6) 25 (51,9) 12 (24,5) 3 (6,1) 1 (2,1) 1 (2,1)	23 (76,7) 17 (53,3) 10 (33,3) 16 (53,3) 7 (23,3) 2 (6,7) 1 (3,3) 1 (3,3)
Длительность заболевания, M±m (лет)	3,3±0,4	3,4±0,3
Форма миомы, n (%): - субсерозно-интерстициальная - субсерозная - субсерозно-интерстициально - субмукозная - интерстициальная - интралигаментарная - интерстициально-субмукозная	19 (38,8) 12 (24,5) 9 (18,4) 7 (14,3) 2 (4,1) 1 (2,1)	11 (36,7) 8 (26,7) 5 (16,7) 4 (13,3) 1 (3,3) 1 (3,3)
Размер матки, M±m (нед.)	6,8±0,5	6,8±0,4
Размер узлов, M±m (см)	4,0±0,6	3,8±0,4

Возраст женщин колебался от 24 до 57 лет. Средний возраст пациенток, получавших традиционное лечение, составил 37,1±1,2 лет, принимавших селмевит - 36,9±1,3 лет. Как видно из табл. 2, наиболее часто консервативная миомэктомия выполнялась женщинам в возрасте 31-40 лет (44,9% и 44,4%) и 41-50 лет (26,5% и 26,7%). Основная часть обратившихся женщин оказались рабочими или служащими (51,1% и 53,3%). Неработающие пациентки составили 40,8% и 40,0%, учащиеся и студенты - 8,2% и 6,7% соответственно. Абсолютное большинство пациенток являлись жителями города (89,8% и 90,0%), 1/10 - жителями села (10,2% и 10,0%). Подавляющая часть женщин были замужем (79,6% и 76,7%), 1/5 часть оказались незамужними (20,4% и 23,3%). Более половины обследованных женщин имели детей (51,1% и 53,3%).

Ранее беременными были 77,5% женщин, получавших традиционное лечение и 76,7% пациенток, принимавших селмевит. Имели в анамнезе аборты 51,1% и 53,3% пациенток соответственно, 2 аборта и более - 32,6% и 33,3%. У значительной части пациенток акушерско-гинекологический анамнез был отягощен самопроизвольными выкидышами (24,5% и 23,3%).

У ряда обследованных женщин были указания на внематочную беременность (6,1% и 6,7%), регрессирующую беременность (2,1% и 3,3%), амниоцентез по социальным показаниям (2,1% и 3,3%).

Длительность основного заболевания была 3,3±0,4 лет у женщин, получавших традиционное лечение, и 3,4±0,3 лет - у пациенток, получавших селмевит. Размер матки в исследуемых группах составил 6,8±0,5 и 6,8±0,4 нед. соответственно, средний размер узлов - 4,0±0,6 и 3,8±0,4 см. Не отличались сопоставляемые группы женщин и по локализации миоматозных узлов, что видно из табл. 2.

Обращает на себя внимание высокая заболеваемость экстрагенитальными заболеваниями в обеих группах (табл. 3).

Частота экстрагенитальных заболеваний в изучаемых группах составила 81,6% и 80,0% соответственно. Наиболее часто женщины страдали хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (хроническим бронхитом, трахеитом), сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, вегето-сосудистой дистонией, миокардиодистрофией), хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей (хроническим гепатитом, хроническим калькулезным холециститом), заболеваниями мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, цистит), варикозной болезнью нижних конечностей. Реже отмечалось сочетание с эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, гипотиреоз), ожирением, остеохондрозом, мастопатией. В период наблюдения и обследования женщин все хронические заболевания находились в состоянии ремиссии.

Таблица 3. Частота соматических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n (%)

Заболевание	Группа сравнения (традиционное лечение), n=49 (%)	Основная группа (то же + селмевит), n=30 (%)
Хронические заболевания верхних дыхательных путей	8 (17,8)	5 (16,7)
Сердечно-сосудистые заболевания	7 (14,3)	4 (13,3)
Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей	6 (12,2)	4 (13,3)
Хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы	5 (10,2)	3 (10,0)
Варикозная болезнь нижних конечностей	5 (10,2)	3 (10,0)
Эндокринные заболевания	3 (6,1)	2 (6,7)
Ожирение	3 (6,1)	2 (6,7)
Остеохондроз позвоночника	2 (4,1)	1 (3,3)
Мастопатия	1 (2,1)	0 (0)
Всего:	40 (81,6)	24 (80,0)

Не отличались сопоставляемые группы и по частоте гинекологических заболеваний (табл. 4). Чаще других заболеваний встречались сальпингоофорит (87,7% и 86,7%), эндометриоз (46,9% и 46,7%), поликистоз яичников (44,4% и 43,3%), кисты и кистомы яичников (37,8% и 36,7%), вторичное бесплодие (28,9% и 30,0%), эрозия шейки матки (22,2% и 23,3%), реже - гидросальпингс (11,1% и 10%), нарушения менструальной функции (8,9% и 6,7%), первичное бесплодие (2,2% и 3,3%), адреногенитальный синдром (2,2% и 3,3%), пиосальпинкс (2,2% и 0%), пиовар (2,2% и 0%).

Таблица 4. Частота гинекологических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n (%)

Гинекологические заболевания	Группа сравнения (традиционное лечение), n=49	Основная группа (то же + селмевит), n=30
Сальпингоофорит	43 (87,7)	26 (86,7)
Эндометриоз	23 (46,9)	14 (46,7)
Поликистоз яичников	20 (44,4)	13 (43,3)
Кисты и кистомы яичников	17 (37,8)	11 (36,7)
Вторичное бесплодие	13 (28,9)	9 (30,0)
Эрозия шейки матки	10 (22,2)	7 (23,3)
Гидросальпинкс	5 (11,1)	3 (10,0)
Нарушения менструальной функции	4 (8,9)	2 (6,7)
Первичное бесплодие	1 (2,2)	1 (3,3)
Адреногенитальный синдром	1 (2,2)	1 (3,3)
Пиосальпингс	1 (2,2)	0 (0)
Пиовар	1 (2,2)	0 (0)

Все пациентки, поступившие в стационар, были оперированы в плановом порядке. Как следует из табл. 5, наиболее часто показаниями для выполнения консервативной миомэктомии были сочетание с другими патологическими состояниями половых органов (63,3% и 63,3%), реже - гиперменструальный синдром (6,1% и 6,7%) и быстрый рост опухоли (4,1% и 3,3%).

Таблица 5. Показания для выполнения консервативной миомэктомии, n (%)

Показания для выполнения операций	Группа сравнения (традиционное лечение), n=49	Основная группа (то же + селмевит), n=30
Сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов	31 (63,3)	19 (63,3)
Гиперменструальный синдром	3 (6,1)	2 (6,7)
Быстрый рост опухоли	2 (4,1)	1 (3,3)

Выше описаны высокая частота сочетания у больных миомой матки с другой гинекологической патологией. В связи с чем лапароскопическая операция не ограничивалась консервативной миомэктомией и включала в себя электрокоагуляцию яичников (36,7% и 36,7%), адгезиолизис (30,6% и 33,3%), вылущивание кисты яичников (26,5% и 26,7%), электрокаутеризацию яичников (24,5% и 23,3%), резекцию яичников (24,5% и 23,3%), сальпингоэктомию (22,4% и 20,0%). Реже выполнялись стерилизация (16,3% и 16,7%), хромогидротубация (16,3% и 16,7%), резекция и коагуляция эндометриоидных очагов (14,3% и 13,3%). В единичных наблюдениях проводились стоматопластика и овариоэктомия (табл. 6).

Таблица 6. Объем операций у наблюдавшихся женщин, n (%)

Объем операции	Группа сравнения (традиционное лечение), n=49	Основная группа (то же + селмевит), n=30
Электрокоагуляция яичников	18 (36,7)	11 (36,7)
Адгезиолизис	15 (30,6)	10 (33,3)
Вылущивание кисты яичника	13 (26,5)	8 (26,7)
Электрокаутеризация яичников	12 (24,5)	7 (23,3)
Резекция яичников	12 (24,5)	7 (23,3)
Сальпингоэктомия	11 (22,4)	6 (20,0)
Стерилизация	8 (16,3)	5 (16,7)
Хромогидротубация	8 (16,3)	5 (16,7)
Резекция и коагуляция эндометриоидных очагов	7 (14,3)	4 (13,3)
Стоматопластика	2 (4,1)	1 (3,3)
Овариоэктомия	1 (2,1)	1 (3,3)

Данные табл. 7 иллюстрируют течение операции и послеоперационного периода. На фоне приема селмевита отмечалось статистически значимое (р<0,05) уменьшение объема интраоперационной кровопотери с 130,7±3,1 мл до 120,3±3,5 мл.

В группе больных миомой, получавших традиционное лечение, послеоперационный период осложнился в двух наблюдениях развитием тромбофлебита мышечных вен правой голени.

В группе пациенток, получавших селмевит, развития тромбогеморрагических осложнений отмечено не было. Послеоперационная летальность в обеих группах составила 0%.

Таблица 7. Течение операции и раннего послеоперационного периода

Показатели	Группа сравнения (традиционное лечение), n=49	Основная группа (то же + селмевит), n=30
Продолжительность операции M±m, (мин)	85,2±3,7	77,8±3,7
Объем кровопотери M±m, (мл)	130,7±3,1	120,3±3,5*
Общая продолжительность пребывания в стационаре M±m, (сут.)	7,4±0,5	7,2±0,5
Тромбогеморрагические осложнения, n (%): - тромбофлебит мышечных вен правой голени	2 (4,1)	0 (0)*
Общее количество осложнений, n (%)	2 (4,1)	0 (0) *
Примечания: * - достоверно отличающиеся показатели (р?0,05) с группой сравнения.

Таким образом, анализ социально-демографических показателей, структуры соматических и гинекологических заболеваний показал отсутствие достоверных различий в изучаемых группах. Объем выполненных операций в них был идентичным. Однако, у женщин, принимавших селмевит, отмечалось статистически значимое (р<0,05) уменьшение объема интраоперационной кровопотери и числа тромбогеморрагических осложнений. Длительность операции, продолжительность пребывания пациенток в стационаре и послеоперационная летальность в группе сравнения и основной группе достоверно не отличались друг от друга.

Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии

Коагуляционный гемостаз

В предоперационном периоде у больных миомой, получавших традиционное лечение, отмечалось достоверно значимое по сравнению со здоровыми женщинами удлинение АЧТВ - на 13,8%, ТВ - на 31,4%, увеличение показателей: ПО - на 50%, МНО - на 50% и снижение уровня АТ-III на 15,5%, ИРП - на 21,2% (табл. 8).

Таблица 8. Состояние коагуляционного гемостаза у женщин до операции - консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита и без него

Показатели	Здоровые женщины (контрольная группа), n=20	Получавшие традиционное лечение (группа сравнения), n=20	Принимавшие дополнительно селмевит (основная группа), n=15
АВР, с	59,0±2,6	60,4±2,5	66,5±2,3*
АЧТВ, с	40,6±1,3	46,2±1,5*	45,1±4,1
ТВ, с	18,5±0,6	24,3±1,6*	19,2±1,6
ПО	1,4±0,1	2,1±0,3*	1,6±0,2#
МНО	1,6±0,2	2,4±0,4*	1,9±0,2#
ФГ, г/л	2,5±0,2	2,8±0,2	3±0,2
РФМК, мг/100 мл	3,5±0,1	3,8±0,1	3,6±0,2
ПДФ, мг%	0,55±0,02	0,56±0,03	0,55±0,02
АТ III, %	95,1±2,7	80,4±3,2*	95,5±3,7#
ИРП, %	109,4±3,7	86,2±3,0*	99,1±2,1*#

В группе женщин, получавших селмевит, достоверно более высокими по сравнению со здоровыми женщинами оказались значения АВР - на 12,7%, другие показатели статистически не отличались друг от друга. Следует отметить, что в группе женщин, получавших селмевит, показатели ПО и МНО были достоверно более низкими по сравнению с женщинами, получавшими традиционную терапию, соответственно на 23,9% и 20,8%, а значения АТ-III и ИРП - достоверно более высокими на 18,8% и 14,9%.

У больных миомой, подвергшихся консервативной миомэктомии и получавших традиционное лечение, в первые сутки после операции отмечалось статистически значимое удлинение АВР - на 16,1%, увеличение показателей ФГ - на 28,6%, РФМК - на 76,3%, ПДФ - на 13,87% и снижение уровня АТ-III - на 16,9%, ИРП - на 20,5% (табл. 9). Достоверные различия уровня ФГ по сравнению с предоперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции, АВР, АТ-III, РФМК, ПДФ, ИРП - до 7-х суток послеоперационного периода. Значения АЧТВ, ТВ, ПО, МНО статистически значимо не отличались от дооперационных данных, но вместе с тем на 7-е сутки после операции оставались достоверно более высокими по сравнению со здоровыми женщинами.

Таблица 9. Коагуляционный гемостаз после консервативной миомэктомии на фоне традиционного лечения

Показатели	До операции (n=20)	1-е сутки (n=20)	3-4-е сутки (n=20)	5-7-е сутки (n=20)
АВР, с	60,4±2,5	70,1±5,7*	75,4±4,6*	75±3,1*
АЧТВ, с	46,2±1,5	46,6±1,3	45,8±1,5	44,7±1,5
ТВ, с	24,3±1,6	24,5±1,5	24,0±1,5	22±1,3
ПО	2,1±0,3	1,7±0,2	2,6±0,3	2,2±0,3
МНО	2,4±0,4	1,9±0,2	3,0±0,5	2,5±0,4
ФГ, г/л	2,8±0,2	3,6±0,3*	3,4±0,2*	3,1±0,2
РФМК, мг/100 мл	3,8±0,4	6,7±0,6*	5,2±0,5*	4,9±0,3*
ПДФ, мг%	0,56±0,03	0,64±0,02*	0,63±0,02*	0,62±0,02*
АТ III, %	80,4±3,2	66,8±4,6*	70,6±3,8*	71,2±3,1*
ИРП, %	86,2±3,0	68,6±3,0*	73,1±2,8*	77±3,2*

Таблица 10. Коагуляционный гемостаз после консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита

Показатели	До операции (n=15)	1-е сутки (n=12)	3-4-е сутки (n=12)	5-7-е сутки (n=12)
АВР, с	66,5±2,3	69±1,6	60,6±2,6	62,4±3,6
АЧТВ, с	45,1±4,1	40,3±3,1	39,9±1,2	41,5±1,3
ТВ, с	19,2±1,6	23,7±0,9*	22,4±1,2	19,2±0,4
ПО	1,6±0,2	1,9±0,2	1,6±0,1	1,5±0,1
МНО	1,9±0,2	2,3±0,3	1,9±0,2	1,6±0,1#
ФГ, г/л	3,0±0,2	2,8±0,3	3,3±0,4	3,1±0,2
РФМК, мг/100 мл	3,6±0,2	4,7±0,4*	4,1±0,4	3,8±0,3#
ПДФ, мг%	0,554±0,02	0,622±0,02*	0,568±0,02	0,562±0,02
АТ III, %	95,5±3,7	80,6±1,9*	83,3±3,8*	88,0±3,7
ИРП, %	99,1±2,1	67,4±3,5*	77,8±2,6*	93,7±4,1

У пациенток, получавших селмевит, в первые сутки после операции происходило статистически значимое удлинение ТВ - на 23,4%, увеличение РФМК - на 30,5%, ПДФ - на 12,3%, снижение уровня АТ-III - на 15,6%, ИРП - на 31,9% (табл. 10). На 3-4-е сутки после операции сохранялись статистически значимые по сравнению с дооперационными результатами различия показателей ИРП и АТ-III. На 5-7-е сутки достоверных различий с предоперационными данными мы не находили.

Тромбоцитарный гемостаз

В предоперационном периоде у женщин, получавших традиционное лечение, определялись статистически значимые различия показателей тромбоцитарного гемостаза по сравнению со здоровыми женщинами детородного возраста (табл. 11).

Таблица 11. Состояние тромбоцитарного гемостаза у женщин до операции - консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита и без него

Показатели	Здоровые женщины (контрольная группа), n=20	Получавшие традиционное лечение (группа сравнения), n=20	Принимавшие дополнительно селмевит (основная группа), n=15
Тромбоциты (х109/л)	248,5±5,4	376,4±22,6*	317,6±16,0#
Д, %	46,5±0,9	43,5±1,4	45,1±0,8
ДЭ, %	24,9±0,6	22,6±0,9*	23,7±0,6
С, %	18,0±0,5	23,4±0,9*	22,1±0,8*
СЭ, %	9,4±0,3	10,9±0,4*	9±0,3#
ЧАО (на 500 кл.)	53,5±1,3	56,5±1,1	56,4±0,8
ЧМА (на 100 кл.)	7,7±0,7	12,3±1,9*	10,8±0,7*
ЧБА (на 100 кл.)	1,0±0,1	7,3±0,4*	1,1±0,3#
ЧА (на 100 кл.)	8,7±0,8	16,6±1,3*	11,9±1,0*#
Р3, %	31,5±2,8	41,2±3,5*	36,6±3,7

Отмечалось увеличение количества тромбоцитов на 51,5%, С - на 30,0%, СЭ - на 15,9%, ЧМА - на 59,7%, ЧБА - в 7,3 раза, ЧА - на 90,8%, Р₃ на 30,79% и уменьшение ДЭ на 9,3%.

Достоверные различия по сравнению с контрольной группой были отмечены и у женщин, принимавших селмевит: количество С было повышено на 22,7%, ЧМА - на 40,25%, ЧА - на 36,8%. Наряду с этим, достоверно более низкими по сравнению с пациентками, получавшими традиционное лечение, были число тромбоцитов - на 15,6%, СЭ - на 17,4%, ЧБА - на 84,9%, ЧА - на 28,3%.

Таблица 12. Тромбоцитарный гемостаз после консервативной миомэктомии на фоне традиционного лечения

Показатели	До операции (n=20)	1-е сутки (n=20)	3-4-е сутки (n=20)	5-7-е сутки (n=20)
Тромбоциты (х109/л)	376,4±22,6	392,8±23,3	368,5±24,1	325,8±17,1
Д, %	43,5±1,4	36,9±1,0*	35,7±1,3*	43,1±1,7#
ДЭ, %	22,6±0,9	28,7±1,2*	26,5±0,9*	26,9±1,4*
С, %	23,4±0,9	21,3±0,8	24,3±1,3	17,9±0,9*#
СЭ, %	10,9±0,4	13,6±0,6*	13,4±0,5*	11,5±0,4#
ЧАО (на 500 кл.)	56,5±1,1	63,8±1,3*	63,1±1,1*	56,9±1,7#
ЧМА (на 100 кл.)	12,3±1,9	22±2,0*	20,9±1,8*	14,8±1,8#
ЧБА (на 100 кл.)	4,3±0,4	4,7±0,6	4,4±0,6	2,5±0,3#
ЧА (на 100 кл.)	16,6±1,3	26,7±2,6*	25,3±2,5*	17,3±2,1#
Р3, %	41,2±3,5	60,3±4,1*	53,4±3,9*	48,3±3,4#
Примечание * - достоверно значимые различия (р?0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции.

У пациенток, получающих традиционное лечение, в первые сутки после операции отмечалось достоверное увеличение количества ДЭ - на 26,9%, СЭ - на 24,8%, ЧАО - на 12,9%, ЧМА - на 78,8%, ЧА - на 60,8%, Р₃ - на 46,4% и уменьшение Д - на 15,2% (табл. 12).

Статистически значимые различия показателей Д, СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧА, Р₃ по сравнению с предоперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции, ДЭ - до 5-7-х суток послеоперационного периода. С 1-х по 7-е сутки после операции происходило статистически значимое снижение показателей С, СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧБА и ЧА и повышение количества Д. Вместе с тем, на 5-7-е сутки после операции у пациенток, получающих традиционное лечение, показатели СЭ, ЧМА, ЧБА и ЧА оставались достоверно более высокими, чем у здоровых женщин.

У пациенток, принимавших селмевит, изменения показателей тромбоцитарного гемостаза в послеоперационном периоде были менее выраженными (табл. 13). В первые сутки после операции отмечалось статистически достоверное повышение количества Д - на 6,4%, ЧБА - на 81,8%, Р₃ - на 41,5%. Начиная с 3-4-х суток после операции, показатели тромбоцитарного гемостаза не отличались от дооперационных данных. На 5-7-е сутки достоверно более высокими по сравнению со здоровыми женщинами оставались лишь ЧМА и ЧА, отклонения других показателей мы не находили.

Таблица 13. Тромбоцитарный гемостаз до и после консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита

Показатели	До операции (n=15)	1-е сутки (n=12)	3-4-е сутки (n=12)	5-7-е сутки (n=12)
Тромбоциты (х109/л)	317,6±16,0	290,7±11,3	288,5±15,1	301,4±16,2
Д, %	45,1±0,8	48±0,8*	47,2±0,7	40,7±0,9#
ДЭ, %	23,7±0,6	23,3±0,5	24,5±0,5	25,3±0,7#
С, %	22,1±0,8	21,7±0,5	20,4±0,6	18,5±0,6 #
СЭ, %	9±0,3	9,2±0,5	9,4±0,4	9,3±0,2
ЧАО (на 500 кл.)	56,4±1,8	53,3±1,6	52,3±1,9	53,3±1,7
ЧМА (на 100 кл.)	10,8±0,7	11,3±0,9	11,6±1,1	10,4±0,7
ЧБА (на 100 кл.)	1,1±0,3	2±0,3*	1,8±0,4	1,4±0,3
ЧА (на 100 кл.)	11,9±1,0	13,3±1,3	13,4±1,5	11,8±1,1
Р3, %	36,6±3,7	51,8±3,6*	41,8±3,3	39,7±4,2#
Примечание: * - достоверно значимые различия (р?0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции.

Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии

В предоперационном периоде показатели ПОЛ и АОА пациенток, получавших традиционное лечение, достоверно отличались по сравнению со здоровыми женщинами: уровень ДК был повышен на 11,2%, МДА - на 12,5%, витамина Е понижен на 17,4% (табл. 14).

Таблица 14. Состояние ПОЛ и АОА у женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии, до операции

Показатели	Здоровые женщины (контрольная группа), n=20	Получавшие традиционное лечение (группа сравнения), n=20	Принимавшие дополнительно селмевит (основная группа), n=15
ДК, нмоль/мл	110,3±3,4	122,7±3,6*	121,2±3,5*
МДА, нмоль/мл	10,4±0,4	11,7±0,3*	10,9±0,4
Вит. Е, нмоль/мл	4,6±0,3	3,8±0,2*	4,1±0,2
Примечание: * - достоверно значимые различия (р?0,05) со здоровыми женщинами.

В группе женщин, получавших селмевит, достоверно более высокими по сравнению со здоровыми женщинами оказались значения ДК - на 9,9%, другие показатели статистически не отличались от контрольной группы.

У пациенток, получавших традиционное лечение, в первые сутки после операции отмечалось статистически значимое повышение показателей ДК - на 8,31%, МДА - на 20,5% и снижение уровня витамина Е - на 15,8% (табл. 15). Достоверные различия уровня витамина Е по сравнению с предоперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции, значений ДК и МДА - до 5-7-х суток. Следует отметить, что до 7-х суток после операции значения ДК и МДА оставались достоверно более высокими, а витамина Е - достоверно более низкими по сравнению с показателями здоровых женщин.

Таблица 15. Состояние ПОЛ и АОА после консервативной миомэктомии на фоне традиционного лечения

Показатели	До операции (n=20)	1-е сутки (n=20)	3-4-е сутки (n=20)	5-7-е сутки (n=20)
ДК, нмоль/мл	122,7±3,6	132,9±3,1*	131,7±3,8*	129,8±4,1*
МДА, нмоль/мл	11,7±0,3	14,1±0,4*	13,6±0,5*	12,8±0,4*
Вит. Е, нмоль/мл	3,8±0,2	3,2±0,2*	3,3±0,1*	3,5±0,2
Примечание: * - достоверно значимые различия (р?0,05) с показателями до операции

У женщин, принимавших селмевит, в первые сутки после операции происходило достоверное повышение значений ДК - на 9,4% и МДА - на 12,8% и снижение уровня витамина Е - на 17,1% (табл. 16).

Таблица 16. Состояние ПОЛ и АОА после консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита

Показатели	До операции (n=15)	1-е сутки (n=12)	3-4-е сутки (n=12)	5-7-е сутки (n=12)
ДК, нмоль/мл	121,2±3,5	132,6±3,4*	126,5±3,6	118,4±3,8
МДА, нмоль/мл	10,9±0,4	12,3±0,5*	11,7±0,3	11,2±0,4
Вит. Е, нмоль/мл	4,1±0,2	3,4±0,2*	3,8±0,3	4,2±0,4
Примечание: * - достоверно значимые различия (р?0,05) с показателями до операции

Начиная с 3-4-х суток после операции, статистически значимых различий по сравнению с дооперационными данными мы не находили. На 5-7-е сутки после операции показатели ПОЛ и антиоксидантной активности достоверно не отличались от здоровых женщин.

3.2 Клиническая характеристика, состояние гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом

Клинико-анамнестическая характеристика больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом

Обследовано 136 женщин больных миомой матки, подвергшихся оперативному лечению - удалению матки путем чревосечения. Клинико-анамнестическая характеристика представлена в табл. 17.

Возраст женщин, колебался от 31 до 56 лет, средний возраст женщин, не получавших селмевит, составил 45,5±0,6 лет, в группе пациенток, получавших селмевит - 44,8±0,7 лет. Большинство из них оказались служащими или рабочими (78,9 и 86,7%), жителями города (89,8 и 90%), домохозяйки составили 21,2 и 13,3% соответственно.

Все женщины имели в анамнезе роды. Акушерский анамнез у них чаще всего был отягощен медицинским абортом (78,9 и 65%), реже встречались указания на эктопическую беременность (2,6 и 5%) и самопроизвольный выкидыш (1,3 и 1,7%).

Длительность основного заболевания у больных миомой, перенесших лапаротомическую гистерэктомию, и не принимавших селмевит составила 6,8±0,4 и 5,9±0,5 лет - у пациенток, получавших селмевит. Размер матки составил 10,2±0,3 и 10,3±0,3 недель соответственно, средний размер узлов - 5,5±0,3 и 6,7±0,3 см.

Обращает на себя внимание высокая гинекологическая заболеваемость наблюдавшихся женщин (табл. 18).

Таблица 17. Клинико-анамнестическая характеристика женщин II группы

Показатели	Группа сравнения (тради-ционное лечение), n = 76	Основная группа (то же + селмевит), n=60
Средний возраст, M±m (лет)	45,5±0,6	44,8±0,7
Возраст, n (%): 31 - 40 лет 41 - 50 лет 51 - 60 лет	10 (13,2) 53 (69,7) 13 (17,1)	9 (15,0) 40 (66,7) 11 (18,3)
Социальное положение, n (%): - рабочие и служащие - неработающие	39 (51,3) 37 (48,7)	16 (53,3) 12 (40,0)
Место жительства, n (%): - город - село	71 (89,8) 5 (10,2)	57 (90,0) 3 (10,0)
Имели в анамнезе, n (%): - беременность - аборты - 2 аборта и более - роды - самопроизвольный выкидыш - внематочную беременность	76 (100) 76 (100,0) 60 (78,9) 76 (100,0) 1 (1,3) 2 (2,6)	60 (100,0) 60 (100,0) 39 (65,0) 60 (100,0) 1 (1,7) 3 (5,0)
Длительность заболевания, M±m (лет)	6,8±0,4	5,9±0,5
Локализация миоматозных узлов - смешанная - интерстициальная - перешеечная - субмукозная - субсерозная - интралигаментарная	55 (75,3) 8 (10,5) 6 (7,9) 4 (5,2) 1 (1,3) 2 (2,6)	0 (66,6) 13 (21,7) 0 (0) 2 (3,3) 3 (5) 2 (3,3)
Размер матки, M±m (нед.)	10,2±0,3	10,3±0,3
Размер узлов, M±m (см)	5,5±0,3	6,7±0,3

В анамнезе у 51,3 и 50,0% пациенток, перенесших лапаротомическую гистерэктомию выявлена патология шейки матки: эрозия, дисплазия, цервикоз. Около 50% женщин группы сравнения и 53,4% женщин основной группы имели в анамнезе хронические воспалительные заболевания женских половых органов. Достаточно часто встречается генитальный эндометриоз (38,1 и 43,7%), кисты и поликистоз яичников (39,0 и 41,6%). Реже встречались гиперплазия и полипоз эндометрия (17,2 и 16,8%). Бесплодие встречалось в 1,3 и 1,7% случаев.

Таблица 18. Частота гинекологических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n%

Заболевание	Группа сравнения (традиционное лечение), n = 76	Основная группа (то же + селмевит), n = 60
Хронические воспалительные заболевания женских половых органов	39 (51,3)	32 (53,4)
Патология шейки матки	32 (42,1)	30 (50,0)
Генитальный эндометриоз	29 (38,1)	26 (43,7)
Кисты и поликистоз яичников	30 (39,0)	25 (41,6)
Гиперплазия и полипоз эндометрия и	13 (17,2)	10 (16,8)
Опущение половых органов	4 (5,2)	4 (6,7)
Бесплодие	1 (1,3)	1 (1,7)

При анализе соматического анамнеза, выявлено, что наиболее часто он был отягощен заболеваниями сердечно-сосудистой системы и хронической постгеморрагической анемией различной степени тяжести. Реже встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, а также дыхательных путей, эндокринные заболевания: заболевания щитовидной железы, ожирение, сахарный диабет, варикозную болезнь сосудов нижних конечностей. Единичными были указания на другие экстрагенитальные заболевания. В период наблюдения и обследования женщин все хронические заболевания находились в состоянии ремиссии (табл. 19).

Все больные поступили на оперативное лечение по поводу миомы матки в плановом порядке. Во всех наблюдениях было выполнено оперативное лечение миомы матки по показаниям - ампутация или экстирпация матки.

Показаниями к удалению матки лапаротомическим доступом в большинстве случаев явились гиперменструальный синдром, приводящий к хронической постгеморрагической анемии (44,7 и 48,3%), сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов, требующими оперативного лечения (31,5 и 26,7%) и быстрый рост узлов (18,4 и 21,7%). Реже показанием к операции была субмукозная локализация узлов (5,2 и 3,3%) соответственно (табл. 20).

Таблица 19. Частота соматических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n (%)

Показатели	Группа сравнения (традиционное лечение), n=76	Основная группа (то же + селмевит), n=60
Хроническая постгеморрагическая анемия	31 (40,8)	25 (41,7)
Сердечно-сосудистые заболевания	27 (35,6)	19 (31,7)
Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей	26 (34,3)	19 (31,7)
Эндокринные заболевания	12 (15,9)	9 (15,0)
Хронические заболевания верхних дыхательных путей	8 (10,5)	8 (13,4)
Заболевания мочевыделительной системы	8 (10,5)	7 (11,7)
Варикозная болезнь нижних конечностей	4 (5,2)	3 (5,0)
Заболевания нервной системы	4 (5,2)	2 (3,3)

Таблица 20. Показания для удаления матки, n (%)

Показатели	Группа сравнения (традиционное лечение), n=76	Основная группа (то же + селмевит), n=60
Гиперменструальный синдром	34 (44,7)	29 (48,3)
Сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов	24 (31,5)	16 (26,7)
Быстрый рост опухоли	14 (18,4)	13 (21,7)
Субмукозная форма миомы	4 (5,2)	2 (3,3)

Средняя продолжительность лапаротомической гистерэктомии в изучаемых группах составила 78,8±3,8 и 71,9±2,7 минуты соответственно, общая продолжительность пребывания пациенток в стационаре - 9,7±0,9 и 10,7±0,3 суток, средний послеоперационный койко-день - 8,0±0,2 и 8,1±0,1 дней соответственно (табл. 21). В большинстве случаев больным выполнена операция в объеме надвлагалищной ампутации матки (72,8% и 73,3%), экстирпация матки выполнена 27,8% и 26,7% больных.

Таблица 21. Течение операции и раннего послеоперационного периода

Показатели	Группа сравнения (традиционное лечение), n=76	Основная группа (то же + селмевит), n=60
Объем операции, n (%): - Ампутация матки - Экстирпация матки	55 (72,8)	44 (73,3)
	21 (27,2)	16 (26,7)
Продолжительность операции, (M±m, мин.)	78,8±3,8	71,9±2,7
Объем кровопотери, (M±m, мл).	312,2±14,9	263,5±12,8
Общая продолжительность пребывания в стационаре, (M±m, сут.)	9,7±0,9	10,7±0,3
Общее количество осложнений, n (%)	1 (1,3)	0 (0,0)
Послеоперационная летальность, n (%)	0 (0,0)	0 (0,0)

Объем интраоперационной кровопотери у женщин, принимавших селмевит, составил 263,46±0,3 мл, что было достоверно ниже (р?0,05), чем у пациенток, не получавших препарат (312,16±14,9).

У одной женщины группы сравнения послеоперационный период осложнился кровотечением, что потребовало выполнения релапаротомии и гемотрансфузии.

Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаромическим доступом

Коагуляционный гемостаз

У больных миомой матки, подвергшихся лапаротомической гистерэктомии, но не получавших селмевит, в предоперационном периоде было выявлено удлинение АЧТВ на 14,9%, ТВ на 43,2% (признаки гипокоагуляции) на фоне повышенного количества фибриногена и снижения активности AT III на 8,8% и ИРП на 25,2%. При применении селмевита отличия оказались менее выраженными - ТВ удлинено на 25,8%, ИПР снижен на 21,7%. Другие показатели коагуляционного гемостаза в группе сравнения и основной группе достоверно не отличались от здоровых женщин (табл. 22).

Таблица 22. Состояние коагуляционного гемостаза у женщин до операции - лапаротомической гистерэктоми на фоне приема селмевита и без него

Показатели	Здоровые женщины n=20	Получавшие традиционное лечение (группа сравнения, n=20)	Принимавшие дополнительно селмевит (основная группа, n=20)
АВР, с	59,0±2,6	61,7±2,3	60,0±3,9
АЧТВ, с	40,6±1,3	46,7±1,6*	42,8±2,6
ТВ, с	18,5±0,6	26,5±1,2*	23,3±1,8*
ПО	1,4±0,1	1,7±0,1	1,6±0,2
МНО	1,6±0,2	1,7±0,1	1,8±0,2
ФГ, г/л	2,5±0,2	2,8±0,2*	2,8±0,2
РФМК, мг/100 мл	3,5±0,1	4,1±0,2*	3,5±0,1
ПДФ, мг%	0,55±0,02	0,55±0,01	0,54±0,01
АТ III, %	95,1±2,7	86,8±3,7*	94,0±1,0»
ИРП, %	109,4±3,7	81,9±4,2*	85,7±2,9*
Примечание: * - достоверно значимые различия (р?0,05) со здоровыми женщинами, " - с женщинами, получавшими традиционное лечение.

Через сутки после лапаротомической гистерэктомии у женщин, не получавших селмевит, заметно снизилась общая свертывающая активность крови (удлинение АЧТВ, увеличение показателей ПО и МНО), т.е. усилилась имеющаяся до операции гипокоагуляция (табл. 23). На 3 - 4 сутки после лапаротомии продолжала нарастать диссоциация показателей коагуляционного гемостаза: увеличилось АВР на 31,5%, оставаясь повышенным в течение всего периода наблюдения, АЧТВ уже через сутки возросло, оставаясь повышенным на 3-4 сутки после операции, а к концу 7 сут сократилось до исходного значения. Одновременно с этим на протяжении первых трех суток послеоперационного периода происходило статистически значимое увеличение показателей ПО и МНО. В течение первых трех суток после операции мы наблюдали признак ускоренного тромбиногенеза - рост уровня РФМК (на 28,6% через сутки, и на 38,7% к концу 3 суток по сравнению с дооперационным уровнем), количество фибриногена на 1- 4 сутки после операции возросло на 34,8%, и оставалось повышенным до конца периода исследования.

Таблица 23. Состояние коагуляционного гемостаза у женщин после лапаротомической гистерэктомии на фоне традиционнной терапии

Показатели	До операции n=20	1-е сутки n=27	3-4-е сутки n=33	5-7-е сутки n=32
АВР, с	61,7±2,3	65,6±2,9	86,1±3,8'#	71,3±2,9'#
АЧТВ, с	46,7±1,6	49,6±1,7'	49,2±1,5	45,8±1,5'
ТВ, с	26,5±1,2	26,1±1,3	27,4±1,4	27,1±1,0
ПО	1,7±0,1	2,1±0,2'	2,4±0,2'#	2,0±0,1
МНО	1,7±0,1	2,3±0,2	2,7±0,3'#	2,2±0,2#
ФГ, г/л	2,8±0,2	3,8±0,2'	3,8±0,2'	4,0±0,2'
РФМК, мг/100 мл	4,1±0,2	4,7±0,3'	5,6±0,5'#	4,3±0,2
ПДФ, мг%	0,55±0,01	0,58±0,01	0,68±0,02'	0,70±0,02'#
АТ III, %	86,8±3,7	72,8±2,1'	71,8±3,0	76,7±1,7
ИРП, %	81,9±4,2	68,2±3,4'	65,3±2,9'	75,0±3,0

Примечание: ' - достоверно значимые различия (р?0,5) по сравнению с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции

Уровень ПДФ на протяжении всего послеоперационного периода увеличивался, достигнув максимального значения к концу 7 суток. Активность AT III через сутки после операции уменьшилась на 16,1%, индекс резерва плазминогена снизился на 16,7% (видимо за счет ускоренного их потребления).

Таблица 24. Состояние коагуляционного гемостаза у женщин после лапаротомической гистерэктомии на фоне приема селмевита

Показатели	До операции n=20	1-е сутки n=27	3-4-е сутки n=25	5-7-е сутки n=25
АВР, с	60,0±3,9	69,6±3,5'	68,7±4,1	71,3±3,2'
АЧТВ, с	42,8±2,6	43,6±1,4	39,4±1,2	40,0±0,9
ТВ, с	23,3±1,8	25,3±1,2	23,8±1,1	26,5±1,8
ПО	1,6±0,2	2,0±0,2'	1,5±0,1	1,5±0,1
МНО	1,8±0,2	2,2±0,3'	1,6±0,1#	1,5±0,1#
ФГ, г/л	2,8±0,2	3,3±0,2'	4,0±0,2	4,1±0,2
РФМК, мг/100 мл	3,5±0,1	4,1±0,2	4,0±0,2#	3,37±0,1
ПДФ, мг%	0,54±0,01	0,61±0,01	0,58±0,01	0,53±0,01
АТ III, %	94,0±1,0	73,4±3,5'	77,7±4,3	89,1±2,7#
ИРП, %	85,7±2,9	82,2±3,2'	79,7±3,4	95,5±1,9#

Примечание: ' - достоверно значимые различия (р?0,5) по сравнению с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции