Роль фельдшера в наблюдении за детьми с синдромом острого аппендицита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль фельдшера в наблюдении за детьми с синдромом острого аппендицита

Введение

аппендицит хирургический ребенок

Актуальность. Острый аппендицит «сопровождал» человечество на протяжении всей его истории. В 1711 году L. Heister сообщил об абсцессах в правой подвздошной области, вероятно возникших на почве аппендицита. Термин «аппендицит» предложил американский хирург R. Fitz (1886), возглавлявший комиссию по выяснению причин подвздошных абсцессов. Впервые аппендэктомию выполнили в 1884 году Kronlein в Германии и Mahomed в Великобритании, через 4 года - K. Домбровский в России. Мак-Берней в 1889 году описал клинику заболевания и разработал рациональный доступ к червеобразному отростку. Патриарх лапороскопической хирургии - известный немецкий гинеколог К. Sett в 1982 году впервые в мире выполнил истинно лапороскопическую аппендэктомию с хорошим результатом. Первая серия успешных лапороскопических аппендэктомий была произведена им еще без эндовидеокамеры, под контролем глаза. Наиболее удачная методика лапороскопической аппендэктомии предложена немецким хирургом F. Gotz в 1987 году - это модификация способа лапороскопической аппендэктомии К. Sett. Автор предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов. В 1991 году гинеколог Мейгос предложил термин «лапороскопически ассистированная операция», прикоторой отдельные этапы операции выполняются внутри брюшной полости лапороскопически, а другие - через небольшой разрез брюшной стенки. Хирургия из мини-доступа стала развиваться с 80-х годов прошлого столетия, что связано с появлением цикла работ М.И. Прудкова по созданию современных технологий таких операций. На всем протяжении истории хирургов, выполняющих операции, сопровождали медицинские сестры, которые участвовали не только в ходе операции, но и осуществляли уход за послеоперационными больными. Острый аппендицит является одним из самых распостраненных заболеваний в ургентной хирургии и составляет 1-4 случаев на 1000 человек, поэтому целесообразно узнать развитие сестринского процесса при остром аппендиците.

Актуальность проблемы:

а) Большой удельный вес острого аппендицита в неотложной хирургии (до 60%).

б) Трудности диагностики (несвоевременная диагностика - до 50% у врачей общей практики и до 15-18% - у хирургов).

в) Возможны технические трудности при выполнении операции.

г) Осложнения острого аппендицита, возможность развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

д) Послеоперационная летальность (0,1-0,2%).

Объект исследования: пациенты хирургического отделения с заболеванием острый аппендицит на базе архивных данных "Невельской Центральной Районной больницы» хирургического отделения.

Предмет исследования: особенности сестринского ухода за больными с острым аппендицитом.

Цель исследования: исследовать клиническую картину острого аппендицита и особенности сестринского ухода за детьми с данной патологией на базе "Невельской Центральной Районной больницы» хирургического отделения.

В соответствии с целью ставились следующие задачи:

1. Изучить современный теоретический материал по данному заболеванию. уход аппендицит

2. Рассмотреть особенности сестринского ухода за пациентами с острым аппендицитом.

3. Провести исследование пациентов находящихся на лечении в хирургическом отделении с острым аппендицитом.

Методы исследования:

1. Анализ литературы;

2. Беседы;

3. Наблюдение;

4. Статистическая обработка результатов.

Практическая значимость исследования заключается в том, что нами были разработаны методические рекомендации по уходу за больными в послеоперационном периоде, которые можно использовать в "Невельской Центральной Районной больницы» в хирургическом отделении и на занятиях по сестринскому делу в хирургии ГБУЗ ПО «ВМК».

Глава 1. Обзор научно-методической литературы

1.1 Краткая анатомия

Слепая кишка и червеобразный отросток относятся к илео-цекальному отделу кишечника, в который помимо указанных образований входят также конечный отрезок подвздошной кишки и илеоцекальная (баугиниева) заслонка. Червеобразный отросток у взрослого человека в большинстве случаев имеет длину 7-10 см. Обычно слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в правой подвздошной области. На поверхности слепой кишки имеются продольные мышечные ленты teniae, основание червеобразного отростка всегда находится у места схождения трех teniae на куполе слепой кишки.

Различают пять основных типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке:

1) нисходящее (каудальное);

2) боковое (латеральное);

3) внутреннее (медиальное);

4) заднее (ретроцекальное);

5) переднее (вентр&аьное) (рис. 1).

При нисходящем, наиболее частом, расположении червеобразный отросток, направляясь в сторону малого таза, в той или иной мере соприкасается с его органами. При боковом расположении отросток лежит снаружи от слепой кишки. Верхушка его направлена в сторону пупартовой связки. Медиальное расположение также наблюдается часто. В этих случаях он залегает с медиальной стороны от слепой кишки, располагаясь между петлями тонкой кишки, что создает благоприятные условия для большой распространенности воспалительного процесса по брюшной полости и возникновению абсцессов.

Переднее положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки, встречается редко. Такое расположение благопри ятствует появлению передних пристеночных абсцессов. Некоторые хирурги выделяют восходящий тип расположения отростка. Здесь возможны два варианта. Или весь илеоцекальный угол расположен высоко, под печенью, тогда правомочен термин «подпеченочное расположение отростка». Или в сторону печени направлена верхушка ретроцекально расположенного отростка. При ретроиекальном расположении отростка, которое наблюдается у 2-5% больных, характерны два варианта его залегания по отношению к брюшине: в одних случаях отросток, будучи покрытым брюшиной, лежит позади слепой кишки в подвздошной ямке, в других -- он высвобождается из листка брюшины и залегает внебрюшинно.

Рис. 1. Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: 1 -- нисходящее; 2 -- боковое (латеральное); 3 -- внутреннее (медиальное); 4 -- заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 -- переднее (вентральное)

Точка Ленцмана находится на 5 см кнутри от передневерхней ости правой подвздошной кости по межостной линии.

Точка Абражанова находится на середине линии, соединяющей точку Мак-Бернея с точкой, полученной при пересечении межостной линии и белой линии живота.

Точка Бойко -- Пронина находится на границе дистальной и средней трети перпендикуляра, опущенного из пупка на паховую связку.

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку, mesenteriolum appendicis vermiformis, которая в большинстве случаев представляет собой дубликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая -- к слепой кишке и конечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, атак-же нервные сплетения.

Брыжейка может быть длинной или короткой, ширина ее у основания достигает 3-4 см. Иногда брыжейка сморщивается, что ведет к изменению формы отростка. Жировая клетчатка, заключенная между листками брыжейки, может быть различно выражена. В одних случаях в брыжейке имеется довольно значительная прослойка жировой клетчатки, толщина которой до-стигает 0,5-1 см. В других случаях клетчатка выражена слабо, так что между листками брыжейки довольно отчетливо определяются кровеносные сосуды, направляющиеся кстенке отростка.

Это расположение отростка называется ретроцекальным рет-роиеритоне&тьным. Следует считать данный вариант самым коварным, особенно при гнойных, деструктивных аппендицитах, так как при отсутствии брюшинного покрова на отростке воспалительный процесс распространяется на околопочечную клетчатку, вызывая глубокие забрюшинные флегмоны.

Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку живота находится в пределах «аппендикулярного треугольника» Шеррена. Стороны треугольника соединяют следующие анатомические образования: пупок, правый лонный бугорок и передневерхнююостьиравой подвздошной кости. Линия, идущая от пупка к передневерхней ости правой подвздошной кости, носит название линии Монро -- Рихтера, а линия, соединяющая передневерхние ости обеих подвздошных костей, ме-жостной линии или линии Ланца.

Существует множество топографических точек проекции аппендикса на переднюю брюшную стенку живота.

Точка Мак-Бернея расположена на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и псредневерхнюю ость правой подвздошной кости.

Точка Ланца находится на границе средней и правой трети межостной линии, соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей.

Точка Кюммеля расположена ниже и правее пупка на 2 см.

Точка Грея расположена ниже и правее пупка на 2,5 см.

Точка Зонненбурга находится на пересечении линии соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей и наружного края правой прямой мышцы живота.

Точка Морриса находится на расстоянии 4 см от пупка полиции, соединяющей пупок и передневерхнюю ость правой подвздошной кости.

Точка Мунро находится на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость правой подвздошной кости.

1.2 Этиология и патогенез. Классификация

В основе аппендицита, чаше всего лежит аутоинфекция смешанной вирусно-бактериальной анаэробной флоры, сапро-фитирующей в илеоцекальном углу. Аппендицит отличается по-липатогенетичностью. Основные факторы патогенеза подразделяют на две группы: 1) медико-социальные -- снижение механизмов защиты, нерациональное питание, вирулентность микрофлоры; 2) морфофункциональные -- незрелость органов и систем, склонность к спастическим реакциям, нарушение оттока из червеобразного отростка, характер реактивности, лимфофолликулярная гиперплазия червеобразного отростка и дистального отдела подвздошной кишки.

Основными звеньями патогенеза острого аппендицита являются нейрососудистый фактор, воспалительная реакция и инфекция. Каждый из них может играть как главную роль пускового механизма, так и вторичную. Однако не существует острых аппендицитов, в которых бы эти три фактора или какой-то из них не присутствовали.

В патогенезе острого аппендицита в большинстве случаев первостепенное значение имеет закупорка просвета червеобразного отростка фекалитами, плотными каловыми массами, камнями, опухолями, скоплениями паразитов или любыми инородными телами. Следующим этапом патогенеза острого аппендицита является присоединение вторичной бактериальной инфекции. Если просвет червеобразного отростка закупорен, то секреция жидкости его слизистой оболочкой продолжается до тех пор, пока внутрипросветное давление не достигнет 85 см вод. ст. При достижении этого значения внутрипросветное давление становится выше венозного давления в сосудах стенки отростка, что приводит к ишемии его слизистой оболочки. Изъязвленная слизистая оболочка становится легко уязвимой для бактерий, которые проникают в стенку отростка, что приводит к тромбозу мелких сосудов и усилению ишемии. В некоторых случаях причиной развития острого аппендицита является первичная инвазия стенки червеобразного отростка бактериями, вирусами или паразитами. В некоторых случаях механизм развития острого аппендицита остается неясным.

Классификация.

(по B.C. Савельеву, 1985)

Неосложненные формы.

1. Катаральный аппендицит.

2. Флегмонозный аппендицит.

3. Гангренозный аппендицит.

4. Перфоративный аппендицит.

5. Эмпиема червеобразного отростка. Осложненные формы.

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Разлитой перитонит.

3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

4. Забрюшинная флегмона.

5. Пилефлебит.

Вызывает интерес морфологическая классификация аппендицита предложенная Вашетко Р.В. (2004).

1. Первичный аппендицит -- 1.1. флегмонозный аппендицит: а) серозно-гнойный, б) флегмонозно-язвенный, в) флегмонозно-некротический, г) апостематозный, д) в стадии затихания воспалительного процесса; 1.2. гангренозный аппендицит (апостематозный и гангренозный аппендициты, как правило, осложняются перфорацией)

2. Вторичный аппендицит -- 2.1. вследствие острых инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной природы (корь, энтеровирусные, аденовирусные, респираторно-синцитиатьные, микоплазменные заболевания, иерсинеоз, микстинфекции и др.), морфологически характеризуются катаральным воспалением только слизистой оболочки, но при присоединении гноеродной флоры возможно развитие диффузного флегмонозного воспаления; 2.2. вследствие воспалительного процесса в соседних органах (гнойный сальпингит, терминальный илеит, тифлит и др.), морфологически характеризуется наличием серозно-фибринозного воспаления только в серозной оболочке; 2.3. специфические гранулемы (туберкулез, актиномикоз, амебиаз, балантидиоз и др.), вторичные аппендициты никогда не осложняются перфорацией и могут переходить в хронические формы.

3. Аппендикопатии или реактивный аппендицит (простой аппендицит по классификации А. И. Абрикосова, 1957 г.) -- морфологически воспалительные изменения в червеобразном отростке отсутствуют, имеется полнокровие, отек и набухание коллагеновых волокон, повышенная аргирофилия нервных волокон.

4. Хронический аппендицит -- морфологически характеризуется выраженной атрофией лимфоидной ткани, участками фиброза и наличия рассеянных лимфоидных инфильтратов, частичной или полной облитерацией просвета червеобразного отростка; могут наблюдаться рецидивирующие острые воспалительные изменения на фоне хронических.

1.3 Клиническая диагностика

Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения по мере развития воспалительного процесса. К тому же червеобразный отросток является довольно мобильным органом, и ряд симптомов заболевания прямо зависит от его конкретной локализации.

Основным симптомом острого аппендицита являются боли в животе, которые заставляют больного обратиться к врачу. Они могут возникать в эпигастральной области или иметь блуждающий характер по всему животу без какой-либо определенной локализации. В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые, и лишь иногда могут быть схваткообразными.

Спустя 2-3 часа от начата заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область, к месту локатизации червеобразного отростка.

В первые часы заболевания может наблюдаться рвота, которая носит рефлекторный характер. Рвота встречается у 40 % больных с острым аппендицитом и редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще наблюдается тошнота, носящая волнообразный характер. Нередко в связи с этим больные пытаются вызвать рвоту искусственным путем.

Вдень заболевания, как правило, отмечается отсутствие стула. Нарушения мочеиспускания наблюдаются редко. Пульс часто учащен и может не соответствовать температуре тела, которая может оставаться нормальной и повышаться по мере развития деструктивных явлений в червеобразном отростке.

Симптом Бен-Ашера (5. Ben-Asher, 1949)-- больного, лежащего на спине, просят глубоко вздохнуть и покашлять. При этом надавливают рукой в левом подреберье по направлению к селезенке. Усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Бсрдичевского (ГА. Бердичевский, 1936) -- больной стоит, врач производит толчкообразные движения в правой подвздошной области у больного. Усиление боли и появление мышечного напряжения свидетельствуют в пользу аппендицита.

Симптом Бойко-Пронина -- ритмичное сотрясение передней брюшной стенки больного в точке Бойко -- Пронина приводит к усилению боли и напряжению мышц.

Симптом Бородулина-Коуна (Г.И. Бородулин, 1903, Z Соре, 1925) _ больной лежит на спине, врач, согнув правую ногу больного в тазобедренном и коленном суставах, вращает ее по оси кнаружи. При этом усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Брауна (смещение болевой точки) (А/. Brawn, 1947) -- точка максимальной болезненности смещается вправо через несколько минут после поворота больного из положения лежа на спине на правый бок.

Симптом Брендо -- наблюдают при аппендиците во время беременности: больсправа при надавливании на левый край беременной матки.

Симптом Бриттена (R. Brittain, 1928) -- проверяется у мужчин, в правой подвздошной области в точке максимальной болезненности оттягивается складка кожи. В это время происходит напряжение мышц брюшной стенки и подтягивание правого яичка к поверхностному кольцу пахового канала.

Симптом Бухмана-Ловьена (ПИ. Бухман, 1930, А. Lawen. 1942) -- стойкое расширение зрачка правого глаза по сравнению со зрачком левого. Отчетливо отмечается при пальпации правой подвздошной области.

Симптом Варламова-Барышникова (Б.И. Варламов, 1947, А.И. Барышников, 1963) -- при поколачивании в области.

1.4 Симптомы

Симптом Аарона (CD. Aaron, 1897) -- при пальпации правой подвздошной области появляются боль и чувство распирания в эпигастральной области.

Симптом Анаргула-Ичинхорлоо-Гооша (1986) -- во время пальпации правой подвздошной области отмечается учащение пульса на 10-15 уд/мин.

Симптом Арсения (А. К. Арсений, 1978) -- в положении больного лежа на левом боку, врач, сидя возле него, подклалывает свою руку ему под живот. Живот больного должен свободно лежать на руке врача. Врач медленно поднимает его вверх (т.е. смещает вправо) и быстро опускает руку. При этом живот больного как бы «падает» вниз (влево). При «падении живота больной ошушает резкое усиление боли в правой подвздошной области и непроизвольно напрягает мышцы брюшной стенки».

Симптом Барона (D.N. Baron, 1956) -- больной отмечает усиление боли п правой подвздошной области при надавливании в правой поясничной области.

Симптом Бартомье-Михельсона (В. Barthomier, 1906, Ф.Г. Михельсон, 1911) -- в положении больного на левом боку врач пальпирует его правую подвздошную область, что вызывает резкое усиление болезненности.

Симптом Басслера (А. Bassler, 1910) -- при надавливании на переднюю брюшную стенку на середине расстояния между пупком и передневерхней остью правой подвздошной кости по направлению к ости усиливается боль.

Симптом Бастедо-Драйера (W.A. Bastedo, 1911, В. Drayer, 1912) -- больному после очистительной клизмы раздувают толстую кишку воздухом через резиновый зонд, введенный на расстояние 10-15 см в прямую кишку При этом пациент отмечает резкое усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Бейли (#. Bailey, 1956) -- больного просят сесть в кровати из положения лежа на спине. Пациент не может этого сделать без посторонней помощи или без упора руками о кровать.

XII ребра справа пациент ошушает усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Вахенгейма-Релера -- при пальцевом ректальном исследовании появляется боль в илеоцекальной области.

Симптом Видмера -- измерение температуры в обеих подмышечных областях. Температура справа будет выше, чем слева.

Симптом Винтера (IV. IVynter, 1895) -- больного просят подышать животом. При этом нижние отделы передней брюшной стенки не участвуют В дыхании из-за напряжения.

Симптом Воинова-Мастина (В.А. Воинов, 1931,E.V. Mastin, 1936) -- иррадиация боли из правой подвздошной области в область правой ключицы.

Симптом Волкова (А.Н. Волков, 1969) -- при развитии бурной деструкции в аппендиксе автор наблюдал перемещение боли из правой подвздошной области в эпигастральную область и назвал данный симптом «обратный симптом Кохера».

Симптом Волковича-I (Н.М. Волкович, 1911) -- при сравнительной пальпации правой и левой подвздошных областей определяется атрофия мышц в правой подвздошной области, что характерно для хронического аппендицита.

Симптом Волковича-И (Н.М. Волкович, 1926) -- усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи.

Симптом Волковича-HI (Н.М. Волкович, 1926) -- усиление боли в правой подвздошной области при наклоне туловища влево.

Симптом Вольфа (Н. \Volj\ 1911) -- больной, прохаживаясь, хромает на правую ногу.

Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом рубашки) (В.М. Воскресенский. 1940)-- больной лежит на спине, его рубашка натягивается на передней брюшной стенке живота левой рукой врача. Кончиками пальцев правой руки врач делает скользящие по рубашке движения из эпигастральной области в правую подвздошную область и обратно. В конце скользящего движения пальцы не отрывают от передней брюшной стенки. То же делают и в левой подвздошной области. При скользящих движениях снизу вверх бол ь отсутствует, а при движениях сверху вниз возникает в правой подвздошной области.

Симптом Габая (A.B. Габай, 1937) -- при надавливании в треугольнике Пти пациент ощущает боль, а при резком отрыве руки происходит усиление боли. Симптом положителен при расположении аппендикса в забрюшинном пространстве.

Симптом Гентера (ГГ. Гентер. 1931) -- пальцем производят перкуссию передневерхней ости правой подвздошной кости. Боль и тупой звук свидетельствуют о забрюшинном расположении червеобразного отростка.

Симптом Глснара (Е Glenard. 1S83) -- при пальпации правой подвздошной области определяется вздутая и урчащая слепая кишка.

Симптом Грегори (А. В. Грегори, 1922) -- при глубокой пальпации слева на середине линии, соединяющей пупок и левую ость ПОДВЗДОШНОЙ кости, происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Грея -- повышенная чувствительность на 2,5 см книзу и справа от пупка.

Симптом Грея-II (Я. Gray, 1910) -- при пальпации в точке Грея иррадиация боли из правой подвздошной области в правое плечо.

Симптом Грубе(Ј Grube, 1918)--у женщин при влагалищном исследовании усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Губергрица (ММ. Губергриц, 1927) -- при надавливании в точке Губергрица (сразу под паховой связкой) отмечается боль, что характерно для тазового расположения острого аппендицита.

Симптом Гусева (симптом «отклонения туловища») (Б.П. Гусев, 1940) -- при попытке поднять руки вверх с наклоном туловища назад появляется боль в правой подвздошной области.

Симптом «триада Делафуа» (G. Dieulafoy, 1898) -- при пальпации правой подвздошной области определяется триада признаков: боль, мышечное напряжение, гиперестезия.

Симптом Де Френеля (D. De Frenell, 1928) -- усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации от пупка по направлению к правой подвздошной области. Толчкообразную пальпацию проводят, не отнимая руки от брюшной стенки.

Симптом Дехтяря-I (Е.Г. Дехтярь, 1965) -- при переводе больного из горизонтального положения лежа на спине в положение Тренделенбурга происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Дехтяря-II (Е.Г. Дехтярь, 1965) -- кончиками пальцев правой руки проводят скользящее движение из правого подреберья к правой подвздошной области, что вызывает усиление боли внизу живота.

Симптом Долинова -- Островского -- Шапринского (В. И. Долинов, 1936, В.П. Островский, ВО. Шапринский, 1995) --усиление боли в правой подвздошной области при натуживании и втягивании живота.

Симптом Доннелли (ftьoy-симптом) (J. Donnelly, 1933) -- появление боли при надавливании в точке Мак-Бернея в момент разгибания больным правой ноги. Характерно для забрюшин-ного расположения аппендикса.

Симптом Дудкевича-I (ГА. Дудкевич, 1961) -- больной поднимает обе руки вверх, при остром аппендиците правая рука кажется ему более тяжелой.

Симптом Дудкевича-Н (ГА. Дудкевич, 1961) -- пальпация лонного бугорка справа более чувствительна, чем слева.

Симптом Думбадзе(брюшинно-пупочный симптом) (Д.Н. Думбадзе, 1935) -- кончик указательного пальца вводится в пупочное кольцо пациента и легко налавливается в сторону правой подвздошной области, при этом происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Дюбара -- наблюдают при аппендиците: боль при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва.

Симптом Жендринского -- дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и острым сальпингитом: в положении лежа нажимают на брюшную стенку в точке Кюммеля пальцем и, не отнимая его, предлагают больному встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение -- об остром сальпингите.

Симптом Завьялова (В.В. Завьялов, 1957) -- поочередно в каждом квадранте живота больного врач рукой собирает кожу передней брюшной стенки в складку и несколько приподнимает, а через 2-3 секунды отпускает с таким расчетом, чтобы произошел некоторый удар при расправлении кожи. В правом нижнем квадранте живота эта манипуляция болезненна из-за сотрясения воспаленной брюшины.

Симптом Зайцева (Л.А Зайцев, 1980) -- непрерывное сотрясение брюшной стенки в правой подвздошной области в течение нескольких секунд приводит к резкому усилению боли и напряжению мышц живота. Пальпацию по данной методике проводят, не отрывая руки от кожи передней брюшной стенки.

Симптом Заттлера-Химича (Ј. Sattler, 1924, С.Д. Химич, 1998) -- больной сидя поднимает выпрямленную правую ногу вверх, при этом боль в правой подвздошной области усиливается.

Симптом Захаржевского (В.И. Захаржевский, 1927) --боль возникает при захватывании складки кожи над гребнем правой подвздошной кости и массировании этой складки по направлению к правому подреберью, что характерно для хронического аппендицита.

Симптом Захаровича (СИ. Захарович, 1926) -- больной л ежит на животе, врач разгибает больного, правой рукой врач поднимает вверх бедра больного, а левой рукой надавливает на грудной отдел позвоночного столба. При остром аппендиците наблюдается усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Кохера -- Волковича (Т. Kocher, 1892, Н.М. Волко-_вич, 1926) -- перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную область.

Симптом Краснобаева -- Сомнера (Т.П. Краснобаев, 1935, F.W. Sumner, 1930) -- сильное мышечное напряжение в правой подвздошной области.

Симптом Кюммеля (Н. КиттеЧ, 1890) -- боль при надавливании в точке Кюммеля (на 2 см вправо и ниже пупка).

Симптом Ландоиса (F. Landois, 1923) -- при высокой клизме происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Ланца (О. Lanz, 1902) -- отсутствие или ослабление кремастер-рефлекса справа.

Симптом Ла Рока (G.P. La Roque, 1931) -- у мужчин правое яичко или оба яичка подтянуты кверху.

Симптом Локвуда -- признак аппендицита и спаек брюшной полости: при повторной пальпации илецекальной области у больного, лежащего на спине с несколько согнутыми в коленных суставах ногами, иногда слышно урчание или шум перетекающей жидкости.

Симптом Ля Роше (G. La Roche, 1924) -- в положении больного на спине врач приводит его правую ногу к животу, при этом усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Маделунга-Леннандера-Пасквалиса (O.W. Madelung, 1885, KG. Lennander, 1898, DA. Pasqualis, 1930) - измеряются ректальная температура и подмышечная температура справа. Расхождение ректальной и подмышечной температуры менее чем на 1 °С при температуре 38 °С и выше указывает на ретроцекальный аппендицит или ретроперитонеальный. Расхождение температуры более чем на 1 °С свидетельствует о воспалении отростка, свободно лежащего в брюшной полости.

Симптом Манроу -- при пальпации болезненная точка на линии, соединяющая пупок с передневерхней остью правой подвздошной кости в месте пересечения ее с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Симптом Зельгейма -- при вагинальном, а иногда и при пальцевом ректальном исследовании прощупывается утолщенная и болезненная крестцово-маточная связка (Hg. sacroutehnum) справа. Симптом имеет диагностическое значение только тогда, когда можно исключить гинекологические заболевания.

Симптом Иванова-КоТуи-1Мейера(А.А. Иванов, 1927, F.W. Со Tui, 1930,У.Ј. Meyer, 1952) -- при остром аппендиците происходит смещение белой линии живота и пупка в правую сторону из-за мышечного напряжения. Определяется измерением расстояния от пупка до передневерхних остей подвздошных костей (справа -- меньше, слева -- больше).

Симптом Икрамова-Коупа (З.Х. Икрамов, 1954, Z. Соре, 1946) -- при пережатии пальцем правой бедренной артерии боль в правой подвздошной области усиливается.

Симптом Илиеску (А/. Iliescu, 1926) -- боль при надавливании в шейной точке правого диафрагмального нерва.

Симптом Кадена -- используют для дифференциальной диагностики инвагинации кишки и аппендицита: частые позывы и жидкие испражнения у взрослых характерны для инвагинации кишки.

Симптом Кистера (А. К. Кистер, 1951) -- надавливание на левую поясничную мышцу при поднятой левой ноге больного в положении лежа на спине, вызывает боль в правой подвздошной области.

Симптом Клемма -- при рентгенологическом исследовании брюшной полости нередко обнаруживается скопление газов в илеоцекальной области.

Симптом Кобрака (Е. Kobrak, 1905) -- проверяется per rectum, боль при надавливании в области правого запирательного отверстия характерна для ретроцекального расположения аппендикса.

Симптом Коупа (Z Соре, 1925) -- больной лежит на правом боку, врач отводит назад прямую правую ногу больного, чем вызывает усиление боли в правой подвздошной области.

самостоятельно нагнуться и застегнуть обувь на правой ноге из-за боли в правой подвздошной области.

Симптом мочепузырный -- больной отмечает частое и болезненное мочеиспускание, частые позывы к мочеиспусканию. Симптом положителен при тазовом расположении аппендикса.

Симптом Нелатона-Крымова-Гуревича (А. Nelaton, 1844, А.П. Крымов, 1922, А.М. Гуревич, 1950) -- кончик указательного пальца вводится в правый паховый канал через подкожное паховое кольцо и пальпируется задняя стенка пахового канала, что вызывает усиление боли в правой паховой области.

Симптом Образцова (В.П. Образцов, 1895) -- больной, лежа на спине, поднимает правую ногу вверх, а врач при этом пальпирует правую подвздошную область. Усиление боли при пальпации свидетельствует об остром аппендиците.

Симптом Ольшанецкого -- применяют для дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики: при пальпации передней брюшной стенки, в положении больного стоя, с телом согнутым под утлом 90° по отношению к нижним конечностям, передняя брюшная стенка расслабляется и органы, расположенные в брюшной полости, легко пальпируются. В то же время органы, расположенные забрюшинно (мочеточник, почка), не испытывают давления. В случаях, когда червеобразный отросток воспален, возникает боль при пальпации -- симптом положителен. Если интересующие нас органы, расположены забрюшинно, пальпация безболезненна -- симптом отрицательный.

Симптом Отта-Ортнера-Розенштейна-Ситковского (Ott, 1878, N. Ortner, 1917, Р. Rosenstein, 1920, П.П. Ситковский, 1922) -- при повороте больного на левый бок из положения лежа на спине или в положении на левом боку больной испытывает усиление тянущей боли в правой подвздошной области.

Симптом «триада Пайра» (Е. Payr, 1927) - для тазового расположения воспаленного аппендикса характерна триада симптомов: тенезмы, спастический стул, гиперестезия сфинктера прямой кишки.

Симптом Мак-Бернея (СИ. Мс Burney, 1889) -- болезненность в точке Мак-Бернея.

Симптом Макензи -- Ливингстона. Mackenzi, 1892, EM. Uving. ston, 1926) -- гиперестезия кожи в правой подвздошной области, которая проверяется при поверхностной пальпации. Е.М. Левингстон предлагал проверять гиперестезию в треугольнике, ограниченном линиями: от пупка до наивысшей точки гребня правой подвздошной кости, от наивысшей точки гребня до передневерхней ости правой подвздошной кости, от ости до пупка.

Симптом Маннаберга (У. Mannaberg, 1894) -- усиление второго сердечного тона на легочной артерии при остром аппендиците.

Симптом Мельцера -- активное сгибание в тазобедренном суставе вытянутой ноги и одновременное надавливание в точке, находящейся посередине между пупком и передневерхней остью правой подвздошной кости, вызывают боль.

Симптом Мецдел-Раздольского (Mendel, 1903, И.Я. Раздольский, 1930) -- поколачивание пальцами или молоточком по передней брюшной стенке вызывает усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Мерфи (J.B. Murphy, 1904) -- признак небольшого количества выпота при аппендиците: при перкуссии четырьмя пальцами подряд (как при игре на рояле) в нижнем отделе живота справа обычный тимпанический звук отсутствует.

Симптом Михельсоиа -- признак острого аппендицита у беременных: усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку (вследствие давления матки на воспаленный очаг).

Симптом Морриса -- появление боли при пальпации живота на расстоянии 5 см вправо от пупка по линии, соединяющей пупок с передневерхней остью правой подвздошной кишки.

Симптом Моутира (симптом «застегивания башмака») (F. Moutier, 1930) -- больной с острым аппендицитом не может боли в правой подвздошной области будет свидетельствовать в пользу аппендицита.

Симптом Лунина (Б.В. Пунин, 1927)-- болезненность в точке Пунина характерна для ретроцекального и забрюшинного расположения воспаленного аппендикса. Точка Пунина расположена справа от наружного края третьего поясничного позвонка.

Симптом Пшевальского-I (В. Przewalsky, 1925) -- больной в положении лежа не может долго держать поднятую прямую правую ногу из-за боли в правой подвздошной области.

Симптом Пшевальского-И (В. Przewalsky, 1925) -- над правой паховой связкой определяется некоторая припухлость из-за воспаления региональных лимфатических сосудов.

Симптом Редера -- боль выше и правее точки, соответствующей переходу сигмовидной кишки в прямую кишку.

Симптом Ризваша(С.И. Ризваш, 1957)-больного просят сделать медленный глубокий вдох и резкий выдох, при котором происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Ришет (А. Richer, 1893) - появление сокращений приводящих мышц бедра.

Симптом Ровзинга (N.T. Rovsing, 1907) -- больной лежит на спине, врач правой рукой передавливает сигмовидную кишку в левой подвздошной области, а левой рукой, находящейся в проекции нисходящей ободочной кишки, делает несколько ритмичных толчкообразных движений вверх. При этих толчках усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Рожанского (симптом «расплавленного асфальта») (В.И. Рожанский, 1945) -- определяется пастозность тканей в правой подвздошной области.

Симптом Розанова (симптом «активного надувания живота») (В.Н. Розанов, 1924) -- больной не может надуть живот полностью, правые его отделы отстают из-за мышечного напряжения.

Симптом Роттера (У. Roner, 1911) - при исследовании per rectum наблюдается болезненность в точке Роттера. Точка Роттера

Симптом Панкратова (A.K. Панкратов, 1962) -- при надавли-вании на самую болезненную точку просят больного надуть живот и в этот момент быстро отнимают руку -- при этом боль рез-ко усиливается.

Симптом Парро -- при надавливании в точке максимальной болезненности имеет место расширение зрачков.

Симптом Пейсаха (транспортный симптом) (H.A. Пейсах, 1962) -- симптом проверяется врачом машины скорой помощи на догоспитальном этапе. По пути следования в больницу при каждом сотрясении в машине пациент указывает более точно на локализацию боли в животе.

Симптом Певзнера (М.И. Певзнер, 1945) -- при пальпации правой подвздошной области смещение слепой кишки кверху вызывает усиление боли.

Симптом Петрова (Д.Г. Петров, 1949) -- при пальпации правой подвздошной области следует перевести больного из положения лежа в положение сидя. Усиление боли при этом характерно для острого аппендицита.

Симптом Платовского (А.К. Платовский, 1952) -- автор рекомендует проводить скользящую пальпацию по линии, начинающейся в правой поясничной области у края XII ребра и оканчивающейся в правой паховой области. Всю область пальпации автор делит на два отрезка -- верхний (задний) и нижний (передний). При остром аппендиците отмечается усиление болезненности по мере отдаления от поясничной области («положительный нижний симптом»).

Симптом Подоненко -- Богдановой -- указывает на острый аппендицит тазовой локализации: при давлении на область восходящей ободочной и слепой кишок больная испытывает боль в глубине таза, более интенсивную, чем при поднятии шейки матки кверху или смещении ее в стороны при предшествовавшем влагалищном исследовании.

Симптом Пронина -- Бойко -- больного стоя просят подняться «на носочки» и затем резко опуститься на пятки. Усиление определяется при пальцевом исследовании прямой кишки -- точка максимальной болезненности передней стенки прямой кишки справа от средней линии.

Симптом Ру -- при пальпации слепой кишки чувствуется мягкое сопротивление, напоминающее консистенцию «промокшей картонной трубки».

Симптом Рудницкого (М.Н. Рудницкий, 1910) -- врач берет выпрямленную правую ногу больного в руку, когда больной лежит на спине, и в таком состоянии пальпирует правую подвздошную область -- боль усиливается из-за расслабления мышц живота.

Симптом Руткевича (K.M. Рутксвич, 1915) -- при пальпации правой подвздошной области смещение слепой кишки медиально вызывает усиление боли.

Симптом Синакевича -- Булынина (H.A. Синакевич, 1922, И.И. Булынин, 1946) -- надавливание в точках, расположенных на 3--4 см вправо от остистых отростков первых двух поясничных позвонков, вызывает локальную боль при остром аппендиците, расположенном ретроцектально.

Симптом Сорези-Караванова (A.L. Soresi, 1931, ГГ. Караванов, 1951) -- если больной, лежа на спине с согнутыми ногами покашляет, то при одновременной пальпации правого подреберья у него усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Супольта-Селье (R. Soupault, G. Seilte, 1930) -- при глубоком вдохе пояатяется боль за мочевым пузырем, что характерно при тазовом расположении воспаленного отростка.

Симптом Тараненко (1973) -- наблюдают у беременных: усиление боли в правой подвздошной области, лежа на правом боку.

Симптом Тараненко-Богдановой (обратный симптом Ситковского) (1973) -- в положении беременной на левом боку боль в правой подвздошной области ослабевает из-за ослабления давления матки на очаг воспаления. В положении на правом боку -- боль в правой подвздошной области усиливается.

Симптом Трессдера -- наблюдают иногда при аппендиците: в положении лежа на животе боль уменьшается.

Симптом Филатова (Н.В. Филатов, 1912) -- при пальпации правой подвздошной области наблюдается усиление боли по сравнению с положением в покое.

Симптом Фомина (H.H. Фомин, 1951) -- снижение или отсутствие брюшных рефлексов справа при остром аппендиците.

Симптом Форкамнфа-Варшавского (симптом «угасающей болезненности) (К.К. Форкампф, 1955, И.М. Варшавский, 1981) -- при надавливании в правой подвздошной области паль-паторная болезненность в эпигастральной области исчезает и появляется вновь при прекращении даачения в правой подвздошной области.

Симптом Химича (С.Д. Химич, 1994) -- автор рекомендовал проверять данный симптом у тучных людей. Больной лежит на животе, при этом воспалительный экссудат и воспаленные органы тесно прилегают к передней брюшной стенке. Врач подсовывает руку под правую подвздошную область больного, надавливает на переднюю брюшную стенку (больной испытывает боль), а затем резко прекращает давление (больной испытывает усиление боли).

Симптом Хорна( ГС. Horn, 1921) --у мужчин подтягивание за правое яичко вызывает напряжение правого семенного канатика, что, в свою очередь, вызывает усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Чейса (/.С Chase, 1897) -- усиление боли в правой подвздошной области при глубокой патьпаиии поперечной ободочной кишки слева направо при пережатии другой рукой нисходящего отдела толстой кишки.

Симптом Черемского-Кушниренко (симптом «кашлевой пробы) (A.C. Черемский, 1951, В.И. Кушнирснко, 1952) - при кашле боль в правой подвздошной области усиливается.

СимптомЧугаева («струнааппендицита») (A.C. Чугаев, 1938) -- при пальпации правой подвздошной области пальпируются на апоневрозе наружной косой мышцы живота напряженные тяжи -- «струны аппендицита» -- отдельные волокна апоневроза.

Симптом Шиловцева(С.П. Шиловцев, 1961) -- дифференциальная диагностика спаечной болезни и острого аппендицита: в положении лежа на спине выявляют болевую точку в правой боковой области и, не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок. Если нет спаечного процесса и слепая кишка смешается, то в найденной точке боль уменьшается и смешается ниже и левее.

Симптом Шлееингера (А. Schlesinger, 1906) -- иррадиация боли из правой подвздошной области в правую ягодицу и бедро.

Симптом Шомакера (Р. Shoemaker, 1898) -- автор считал постоянное наличие слизи в кале характерным симптомом хронического аппендицита.

Симптом Штрауса-Блюмера (/. Strauss, 1896, СЛ. Blumer, 1940) -- проверяется per rectum. Болезненное выпячивание передней стенки прямой кишки при наличии экссудата в полости малого таза.

Симптом Щеткина-Блюмберга(Д.С. Щеткин, 1908, М. Blumberg, 1907) -- при надавливании рукой в правой подвздошной области больной отмечает боль, которая резко усиливается при резком отнятии руки врача от передней брюшной стенки.

Симптом Эворта (W. Ewart, 1912) -- притупление перкуторного звука над верхней задней остью правой подвздошной кости.

Симптом Эскина (И.А. Эскин, 1934) -- в положении больного лежа на спине с приподнятым тазом происходит усиление боли за счет смещения воспаленного аппендикса и натяжения пери-фокальных спаек, образовавшихся в результате хронического воспаления в аппендиксе.

Симптом Яворского-Островского (W. Jaworski, 1908, М.И. Островский, 1952) -- больной в положении лежа на спине поднимает правую ногу вверх, а врач препятствует ему, сдерживая ногу в области коленного сустава. При этом боль в правой подвздошной области усиливается.

Симптом Яуре -- болезненность при надавливании над гребешком подвздошной кишки.

Симптом Яуре-Розанова (ГГ. Яуре, 1924, В.Н. Розанов, 1927) -- болезненность при надавливании в области треугольника Пти. Характерно для ретроперитонеального расположения аппендикса.

1.5 Особенности клинической диагностики у детей

Острый аппендицит у детей грудного возраста встречается значительно реже, чем у взрослых. Он протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и таким образом не участвует в создании ограничивающего барьера. Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той четкой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых.

Необходимо отметить, что дети до 10-тилетнего возраста, как правило, не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей в отличие от взрослых чаше всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста нередко даже учащен. Характерной является поза больного ребенка. Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает ее от осмотра врачом.

При осторожной пальпации здесь нередко удается выявить гиперестезию, напряжение мыши и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомьс-Михельсона. Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 38 °С и выше.

1.6 Особенности клинической диагностики у беременных

Основной предпосылкой к развитию аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры.

При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе. Часто клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Во второй половине беременности характер течения заболевания во многом зависит от тех изменений, которые произошли в отростке, и от его расположения.

Боли в животе при аппендиците могут быть не такими выраженными, как у небеременных. В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъем температуры тела, рвота, вздутие живота, одышка, затрудненное дыхание. Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Так, при частоте пульса более 100 уд/мин в сочетании с увеличением лейкоцитов более 12-14 * 10⁹/л даже при нормальной температуре тела с высокой долей вероятности можно предполагать наличие деструктивного процесса.

На базе института органической и физической химии им. А.Е. Арбузова Казанского научного центра РАН разработан способ диагностики острого аппендицита у беременных (Патент РФ № 2293561).

Для этого осуществляют пероральное введение ксимедона в дозе 0,5 г, которое повторяют через 30 минут. Затем внутривенно вводят в дозе не более 30 мл провокационно-диагностическую лечебную композицию, состоящую из водного раствора никотиновой кислоты и полиглюкина, взятых при следующем соотношении компонентов, мае. %: никотиновая кислота -- 0,05-0,1, полиглюкин -- 0,1-1,8, вода -- остальное. При появлении боли диагностируют аппендицит. Способ обеспечивает снижение ошибочной диагностики острого аппендицита у беременных на разных фазах развития при одновременном нормализующем воздействии на беременную матку.

1.7 Особенности клинической диагностики у лиц пожилого возраста и лиц больных сахарным диабетом

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста встречается несколько реже, чем улиц молодого и среднего возраста, при этом преобладают деструктивные его формы. Это обусловлено, с одной стороны, пониженной реактивностью организма, а с другой -- атрофией и склерозом всех элементов червеобразного отростка, в том числе склерозом сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой возрастной группы нередко имеет стертую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимание на эпигастральной фазе абдоминальных болей и началом заболевания нередко считают появление болей непосредственно в правой подвздошной области.

Тошнота и рвота встречается чаше, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте имеется физиологическая тенденция к запорам. При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, выражен хорошо. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остается нормальной.

Течение острого аппендицита у больных сахарным диабетом имеет особенности, связанные с нарушением иннервации внутренних органов, нарушением обмена веществ, поражением сосудистых стенок, угнетением неспецифической иммунологической защиты организма. Острый аппендицит на фоне компенсированного сахарною диабета протекает со снижением болевого синдрома. При декомпенсированном диабете острый аппендицит протекает атипично, со стертой клинической симптоматикой.

У больных сахарным диабетом вследствие неполноценности иннервации и кровоснабжения преобладают деструктивные формы острого аппендицита. Причиной гнойных осложнений в послеоперационном периоде и удлинение сроков регенерации операционных ран связаны с тканевым ацидозом, угнетением пролиферации фибробластов, снижением синтеза РНК и ДНК, му-кополисахаридов и коллагена.

1.8 Лечение острого аппендицита. Осложнения

Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиального мало чем отличается от таковой у взрослых. Тем не менее имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребенка.

Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важным моментом, предшествующим проведению наркоза, является психологическая подготовка больного.

Для удаления червеобразного отростка в детской хирургии наибольшее распространение получил доступ Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова. В связи с более высоким расположением слепой кишки у детей раннего возраста разрез нужно производить на 3-4 см выше проекционной линии, принятой у старших детей и взрослых. Червеобразный отросток удаляют в основном лигатурным методом (без погружения культи в кисетный и Z-образные швы).

Лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно у детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию червеобразного отростка: при наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование.

Ведение больных с неосложненными формами аппендицита обычное. В первые 2 суток после операции применяются обезболивающие средства (промедол) в возрастной дозировке.