Установлен диагноз: Атеросклероз. СПО аутовенозного протезирования правой бедренной артерии. Тромбоз шунта. Ишемия IV степени. Гангрена правой стопы.

Соп.: ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения. Сахарный диабет, II тип. Гипертоническая болезнь III. СП ОНМК (2003).

Больному установлен катетер для ДВАКТ по Bechman в правую наружную подвздошную артерию. В состав инфузата включены реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, вазапростан и антибиотики широкого спектра действия.

Консультирован кардиологом, невропатологом, даны рекомендации.

ДВАКТ проводилась в течение 3 суток, при этом клинического улучшения у больного не наблюдалось, боли в правой нижней конечности сохранялись, отек и цианоз стопы без положительной динамики. Некроз стопы увеличился в размерах. На УЗДГ сосудов нижней конечности какой-либо динамики не наблюдалось, РСД без изменений - 0 мм рт.ст., SPO2 83%. На контрольной артериографии правой нижней конечности положительной динамики нет.

Кроме того, у больного на 2 сутки ДВАКТ участились приступы стенокардии, отмечались гипертонические кризы до 180/120 мм рт.ст.

Учитывая возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих состояние больного, отрицательную динамику со стороны клинического статуса и со стороны показателей регионарной гемодинамики, на 3 сутки катетерной терапии по жизненным показаниям выполнена первичная ампутация нижней трети правого бедра.

Как видно, ДВАКТ является не только методом, позволяющим купировать ишемические и воспалительные процессы конечности, но и на основании объективных критериев методом способствующим прогнозировать эффективность проводимого лечения, решению вопроса о возможности выполнения реконструктивных или паллиативных хирургических вмешательств, а при неэффективности лечения - и первичную ампутацию конечности. В данном случае, прогрессирование ишемии конечности, отсутствие динамики показателей регионарной гемодинамики в течение 3-4 суток и ЛПИ ниже критического (0,4), ухудшение общего соматического состояния больного, диктуют о необходимости выполнения ампутации ишемизированной нижней конечности в целях спасения жизни больного, ДВАКТ же способствовала выявлению оптимального срока выполнения ампутации конечности.

Сравнительный анализ восстановления ЛПИ у больных с КИНК на фоне ДВАКТ при различных методах хирургического лечения показал, что уже ко 2 суткам ДВАКТ у больных с сохраненными конечностями в 68-80% отмечалось увеличение ЛПИ выше критического уровня (т.е. 0,4). К 3 суткам этот уровень был преодолен у всех больных, которым выполнены в последующем успешные реконструктивные операции либо ДВАКТ. Интересной является судьба 3 больных из 22, которым выполнены паллиативные операции с величиной ЛПИ на 3-4 сутки ДВАКТ ниже 0,4. Этим пациентам уже после выписки из стационара в отдаленные сроки наблюдения на 15-25 дни после операции все-таки пришлось выполнить ампутацию конечности.

Таблица 4.10. Сравнительный анализ восстановления ЛПИ у больных с КИНК на фоне ДВАКТ при различных методах хирургического лечения

№	Вид операции	Кол-во	ЛПИ ? 0,4
			0	1	2	3	4
1	ДВАКТ +Реконструкт.	Сохран.	20	5 (25%)	11 (55%)	16 (80%)	19 (95%)	20 (100%)
		Ампут.	4	0	0	0	0	0
2	ДВАКТ + Паллиативные	Сохран.	22	5 (22,7%)	9 (40,9%)	15 (68,2%)	19 (86,3%)	19 (86,3%)
		Ампут.	1	0	0	0	0	0
3	ДВАКТ	Сохран.	13	4 (30,7%)	5 (38,4%)	10 (76,9%)	13 (100%)	13 (100%)
4	ДВАКТ + Перв. ампут.	Ампут.	5	0	0	0	0	0
Всего	Сохран.	55	14 (25,4%)	25 (45,4%)	41 (74,5%	51 (92,7%)	52 (94,5%)
	Ампут.	10	0	0	0	0	0

Таким образом, анализ динамики изменений показателей регионарного кровотока при применении ДВАКТ у больных с КИНК в период подготовки к оперативному вмешательству (3,4 дня) позволил установить, что критический уровень ЛПИ ? 0,4 на 3 сутки ДВАКТ у больных с КИНК.

Изучение характера изменений показателей регионарной гемодинамики на различных этапах лечения больных с КИНК показало, что при «0» уровне ЛПИ (вроде бы обреченном на ампутацию), применение ДВАКТ способствовало повышению ЛПИ к 3 суткам до 0,4, тем самым прирост составил 0,4. У больных же с исходным более высоким показателем прирост к 3 суткам был достоверно меньше и составил 0,2.

Выполненные реконструктивные операции в обеих подгруппах так же неодинаково повышали ЛПИ: если в первом случае прирост составил 0,16, то во втором случае - 0,24, т.е. при не очень выраженной исходной депрессии кровотока (ЛПИ?0,4) более эффективным является выполнение операций (реконструктивных или паллиативных), а при «0» уровне ЛПИ более эффективным является применение только ДВАКТ.

Таблица 4.11. Характер изменений показателей регионарной гемодинамики на различных этапах лечения больных с КИНК

№	Показатели	ЛПИ	ЛПИ	SPO2
			Динамика	Прирост	%	Динамика	Прирост	%
1	Исходные данные	0	0 ± 0	-	-	79,4±1,4	-	-
		? 0,1	0,34 ±0,07	-	-	83,2±2,6	-	-
2	ДВАКТ	0	0,4±0,07	0,4±0,07	300	86,7±3,7	7,3±2,3	9
		? 0,1	0,54 ±0,09	0,2±0,02	58	88,4±2,6	5,2±1,0	6,2
3	Операция	0	0,56±0,2	0,16±0,13	40	90,5±4,8	3,8±1,1	4,3
		? 0,1	0,78±0,14	0,24±0,07	44	92,7±1,9	4,3±0,7	4,8
	Всего	0	-	0,56±0,2	-	-	11,1±3,4	-
		? 0,1	-	0,44±0,09	-	-	9,5±1,7	-

Таким образом, при поступлении больного с КИНК, после обследования и ангиографии катетер оставляется для проведения ДВАКТ, при исходном 0 показателе ЛПИ, но при положительной динамике регионарной гемодинамики в течение 3-суток ДВАКТ, где ЛПИ составляет критического уровня - 0,4 и выше, больному по показаниям выполняется реконструктивное или паллиативное оперативное вмешательство. При исходном более высоком ЛПИ, при положительной динамике регионарной гемодинамики в течение 3-суток ДВАКТ, где ЛПИ составляет 0,4 и выше, тогда также больному по показаниям выполняется оперативное вмешательство. В случаях, когда в период проведения ДВАКТ показатели регионарной гемодинамики особо не меняются и остаются ниже критического уровня, в этих случаях дальнейшее проведение ДВАКТ или выполнение оперативного вмешательства не целесообразно, необходимо выполнение первичной ампутации конечности на 3-4 сутки. Больным, которым по различным причинами выполнение оперативных вмешательств противопоказано, рекомендуем проведение изолированную ДВАКТ, с включением в состав инфузата вазапростана средств.

Если у больного при проведении ДВАКТ на 3-4 сутки прироста показателей регионарной гемодинамики не отмечается или прирост незначительный, а ишемия конечности не купируется, то тогда необходимо ставить вопрос о выполнении первичной ампутации нижней конечности.

При проведении ДВАКТ как самостоятельного метода лечения целесообразно включить в состав инфузата препарат вазапростан, эффективность которого по нашим данным очень высокая.

В целом после реваскуляризирующих операций на фоне ДВАКТ и ДВАКТ как самостоятельного метода лечения удалось сохранить 55 (91,6%) нижних конечностей.

Осложнения после реваскуляризирующих операций наблюдались у 3 (6,4%) больных. В 2 случаях наступил тромбоз после бедренно-подколенного протезирования и после артериализации венозного кровотока. Удалось выполнить успешную тромбэктомию. В одном случае отмечалось кровотечение из анастомоза после профундопластики, которое остановлено наложением дополнительных швов на анастомоз.

Осложнения после ДВАКТ наблюдались у 5 (7,8%) больных: 2 нагноения области пункции (перевязки раны), пирогенные реакции (2) на вводимые препараты на 5 и 6 сутки (катетер удален), тромбоз катетеризированной бедренной артерии, (1 - выполнена успешная ТЭА из БА с наложением аутовенозной заплаты).

Нами изучены результаты лечения в период до 12 месяцев после операции на основании исходных показателей регионарной гемодинамики и дан прогноз отдаленных результатов.

Было выявлено, отдаленные результаты так же зависели от исходных данных регионарной гемодинамики, следует отметить, что с одной стороны при исходном нулевом уровне ЛПИ в результате разработанной техники хирургического лечения, через год наблюдений отмечалось сохранение нижней конечности в 35% случаях.

С другой стороны при КИНК с невысоким уровнем ЛПИ эта тактика способствовала к сохранению конечности через 1 год у 82,2% конечностей.

Таблица 4.12. Отдаленные результаты лечения КИНК во II группе больных (на основании исходных данных ЛПИ)

ЛПИ	Кол-во	Ближ. п/о период	6 месяцев	1 год
0	20	13 (65%)	9 (45%)	7 (35%)
?0,1	45	42 (93,3%)	38 (84,4%)	37 (82,2%)
Всего	65	55 (84,6%)	47 (72,3%)	44 (67,7%)

В целом из 55 спасенных конечностей в течение первого года после лечения сохранены 44 (67,7%) нижних конечностей (рис. 4.12).

Рис. 4.12. Результаты хирургического лечения больных с гангреной нижних конечностей при использовании ДВАКТ

Таким образом, мониторинг регионарной гемодинамики в период проведения ДВАКТ является необходимым мероприятием для определения прогностического критерия, позволяющий прогнозировать исход проводимого лечения, а так же решить вопрос не только о выполнении реконструктивных или паллиативных операций, но и при необходимости - ампутации нижней конечности.

Кроме того, было выявлена четкая зависимость показателей регионарной гемодинамики в отдаленные сроки после операции от исходных данных. Их использование во время применения ДВАКТ позволяет прогнозировать результаты оперативного лечения в отдаленные сроки после операции и является одним из основных критериев для показаний реваскуляризирующих операций у больных с КИНК.

4.2 Особенности нарушения реологических свойств крови и процессов перекисного окисления липидов у больных с гангреной нижних конечностей

В период проведения ДВАКТ 15 больным с КИНК в состав инфузата был включен препарат «Лакто ФЛОР». В период лечения у этих больных изучались реологические свойства крови и процессы ПОЛ.

Лакто ФЛОР - природный комплекс, содержащий белки с молекулярной массой от 0,5 до 140 кДа. Используется в медицине для наружного, перорального и парентерального применения. Препарат представляет собой стерильную прозрачную, слегка желтоватую жидкость, легко вспенивающуюся при взбалтывании. Лакто ФЛОР оказывает противовоспалительное, тканерепарирующее, гемо- и иммуномодулирующее, противолучевое, противоопухолевое действие. Восстанавливает метаболические процессы на клеточном и тканевом уровне, оказывает антиоксидантное действие, повышает неспецифическую резистентность организма.

Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) являются важным звеном нормального метаболизма, принимая участие в синтезе простагландинов и стероидов, активируя мембраносвязанные ферменты, изменяя проницаемость клеточных мембран. В то же время, чрезмерная активация ПОЛ при различных патологических процессах может привести к повреждению мембран и других клеточных структур. Неконтролируемая активность окисления липидов является одним из механизмов дестабилизации клеточных мембран.

Исследованиями доказано, что продукты ПОЛ, накапливаясь в эритроцитах, оказывают дестабилизирующее влияние на структурно-функциональное состояние этих клеток крови, снижая способность к деформации и повышая их агрегационную активность.

ПОЛ в настоящее время рассматривается как показатель тяжести течения патологического процесса, в связи с чем у больных с гангреной нижних конечностей нами проведено исследование процессов ПОЛ и действия препарата Лакто ФЛОР на эти процессы.

Большую диагностическую ценность у больных КИНК имеют реологические свойства крови, взаимосвязанные с ПОЛ.

Исследование реологических свойств крови у таких больных необходимо при изучении механизмов нарушения микрогемодинамики и оценки ее состояния при клинических обследованиях. Важная роль в диагностике критической ишемии нижних конечностей приобретает информация, как о величине вязкости крови, так и о функциональной зависимости вязкости от скорости сдвига крови.

Исследования, проведенные при поступлении больных, показали значительное нарушение реологических свойств крови больных с гангреной нижних конечностей, причем выраженность выявленных изменений от степени ишемии конечности.

Так, у больных с III степенью ишемии при величинах 4,8,12,16 мм вод.ст. прикладываемого гидростатического давления, вязкость крови статистически значимо возрастала в 1,15; 1,18; 1,42 и 1,3 раза по сравнению с показателями практически здоровых лиц. В группе больных с IV степенью ишемии данный показатель еще больше возрастал (статистически значимое повышение в 1,2; 1,03; 1,48 и 1,37 раза соответственно прикладываемым давлениям) т.е. проявлялась четкая зависимость вязкости крови от степени тяжести ишемического процесса.

Таблица 4.13. Динамика изменений показателей вязкости крови (сП) у больных с КИНК

Степень ишемии	Величина прикладываемого давления (мм вод.ст.)
	4	8	12	16
Здоровые лица	4,860,28	4,390,31	3,30,25	2,760,2
III степень	5,610,13	5,210,25	4,70,54	3,60,32
IV степень	5,840,46	5,410,32	4,90,7	3,90,51

Примечание: * - достоверность различия между группами (p<0,05).

Выраженное увеличение вязкости крови у больных с критической ишемией нижних конечностей приводило к снижению скорости сдвига крови при всех величинах гидростатического давления. Причем, выявить скорость сдвига при величинах гидростатического давления 2 мм вод. ст. не удалось. Скорость сдвига у больных с III степенью ишемии при величинах гидростатического давления 4, 8, 12 и 16 мм вод. ст. статистически значимо снизилась в 1,89; 2,0; 2,4 и 2,08 раза по сравнению с показателями практически здоровых лиц. Это снижение у больных с IV степенью ишемии составило в 2,0; 2,06; 2,35 и 2,3 раз, соответственно величинам прикладываемого давления. Полученные данные свидетельствовали о четкой зависимости реологических свойств крови от степени тяжести ишемического процесса.

Таблица 4.14. Динамика изменений показателей скорости сдвига крови (c-1) у больных с КИНК

Степень ишемии	Величина прикладываемого давления (мм вод.ст.)
	4	8	12	16
Здоровые лица	12,130,69	27,11,88	50,93,34	77,34,38
III степень	6,40,6*	13,51,4*	21,23,2*	37,056,7*
IV степень	5,80,13*	13,12,18*	21,62,3*	33,23,45*

Примечание: * - достоверность различия между группами (р<0,05).

Анализируя показатели реологических свойств крови больных с гангреной нижних конечностей, следует сказать, что наиболее выраженные изменения наблюдаются при низких и средних величинах прикладываемого гидростатического давления, что характерно для отводящего звена микроциркуляторного русла органов. Видимо, это определяет возможность развития агрегации эритроцитов и тромбоцитов в мелких капиллярах и венулах, развития микротромбозов и ишемии нижней конечности.

Уровень изменений вязкости крови и снижение скорости ее сдвига неоднозначны при обеих степенях ишемии нижних конечностей, причем наибольший подъем показателя отмечается у больных с IV степенью ишемии.

При изучении показателей продуктов ПОЛ отмечается похожая картина. Из показателей продуктов ПОЛ нами проведен количественный анализ малонового диальдегида (МДА), а из ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) - каталазы и супероксиддисмутазы (СОД). Выявлено, что во всех исследованных группах отмечается достоверное увеличение содержания продуктов ПОЛ и достоверное снижение ферментов АОЗ относительно нормальных величин. Причем, большее содержание продуктов ПОЛ и наименьший показатель системы АОЗ наблюдались в группе больных с IV степенью ишемии конечности. Это подтверждает данные А.А. Тарковского (1996), об изменениях ПОЛ у больных с КИНК.

Таблица 4.15. Содержание продуктов ПОЛ и показателя АОА у больных с КИНК

Степень ишемии	Малоновый диальдегид	Каталаза	Супероксиддисмутаза
III	0,110,03	0,040,002	0,090,02
IV	0,120,04	0,030,001	0,080,02

В процессе лечения больные были разделены на две группы: первая группа - 12 больных, которым проводились традиционные внутриартериальные инфузии и вторая группа - 15 пациентов, которым в комплекс внутриартериального инфузата был добавлен препарат Лакто ФЛОР по 5 мл в 200 мл физ. раствора один раз в сутки.

Традиционный инфузат включал препараты: реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, но-шпа.

В группе сравнения были изучены параметры реологии крови, в частности вязкости кровь, скорость сдвига крови и показатели процесса ПОЛ - МДА, каталаза и СОД.

После проведенного лечения с использованием традиционного инфузата выявлено снижение вязкости крови. Так, при величинах 4, 8, 12. 16 мм вод. ст. при прикладываемого гидростатического давления у больных с III степенью ишемии нижней конечности вязкость крови статистически значимо снизилась в 1,24; 1,25; 1,26; и 1,14 раза по сравнению с исходными данными; у больных с IV степенью соответственно в 1,44; 1,39; 1,50; и 1,34 раза.

Таблица 4.16. Динамика изменений показателей вязкости крови (сП) у больных с КИНК с использованием ДВАКТ традиционным инфузатом

Степень Ишемии	Величина прикладываемого давления (мм вод.ст.)
	4	8	12	16
До лечения	III	5,610,13	5,210,25	4,70,54	3,60,32
	IV	5,840,46	5,410,32	4,90,7	3,90,51
После лечения	III	4,510,01*	4,160,2	3,730,1*	3,140,06
	IV	4,040,49*	3,870,78	3,250,5	2,90,59

Примечание: * - достоверность между группами различия (p<0,05).

Снижение вязкости крови у больных с КИНК привело к повышению скорости сдвига крови при всех величинах гидростатического давления. Так, скорость сдвига у больных с III степенью ишемии при величинах гидростатического давления 4, 8, 12 и 16 мм вод.ст. статистически значимо повысилась в 1,16; 1,2; 1,27; и 1,15 раза по сравнению с исходными данными, а у больных с IV степенью ишемии конечности возросла в 1,46; 1,4; 1,62 и 1,47 раза.

Таблица 4.17. Динамика изменений показателей скорости сдвига крови (c-1) у больных с КИНК при использовании ДВАКТ с традиционным инфузатом

Степень ишемии	Величина прикладываемого давления (мм вод.ст.)
	4	8	12	16
До лечения	III	6,40,6	13,51,4	21,23,2	37,056,7
	IV	5,80,13	13,12,18	21,62,3	33,23,45
После лечения	III	7,430,03*	16,20,8	27,050,75*	42,60,9*
	IV	8,471,15	18,364,42	35,24,92*	48,811,82

Примечание: * - достоверность между группами различия (p<0,05).

Со стороны показателей процессов ПОЛ, особой динамики не отмечалось. Особенно это было заметно у больных с IV степенью ишемии конечности, где показатели продуктов ПОЛ практически не изменялись, а со стороны показателей ферментов АОЗ отмечалось, наоборот, их снижение. Наблюдавшиеся положительные результаты при этом были статистически не достоверными.

Таблица 4.18. Показатели ПОЛ у больных с КИНК при использовании ДВАКТ традиционным инфузатом

Степень ишемии	Малоновый диальдегид	Каталаза	Супероксид-дисмутаза
До лечения	III	0,110,03	0,040,002	0,090,02
	IV	0,120,04	0,030,001	0,080,02
После лечения	III	0,120,01	0,100,002	0,120,06
	IV	0,120,02	0,080,02	0,110,02

Примечание : p>0,05.

Во второй группе больных, которым в комплексное лечение был добавлен ЛактоФЛОР, выявлено, что при величинах 4, 8, 12. 16 мм вод. ст. прикладываемого гидростатического давления, вязкость крови у больных с III степенью ишемии нижней конечности статистически достоверно снизилась в 1,3; 1,35; 1,5; и 1,5 раза по сравнению с исходными данными, а у больных с IV степенью в 1,2; 1,3; 1,1 и 1,0 раза. Необходимо отметить, что по сравнению с группой сравнения более выраженные изменения вязкости крови отмечались у больных с III степенью ишемии, чем у больных с IV степенью.

Таблица 4.19. Динамика изменений показателей вязкости крови (сП) у больных с КИНК при использовании ДВАКТ с включением ЛактоФЛОР

Степень ишемии	Величина прикладываемого давления (мм вод.ст.)
	4	8	12	16
До лечения	III	5,610,13	5,210,25	4,70,54	3,60,32
	IV	5,840,46	5,410,32	4,90,7	3,90,51
После лечения	III	4,340,01*	3,850,15	3,120,6*	2,410,13*
	IV	4,840,17*	4,150,05*	4,270,04*	3,890,01

Примечание: * - достоверность между группами различия (р<0,05).

Снижение вязкости крови у больных с КИНК привело к повышению скорости сдвига крови при всех величинах гидростатического давления. Так, скорость сдвига у больных с III степенью ишемии при величинах гидростатического давления 4, 8, 12 и 16 мм вод.ст. статистически значимо повысилась в 1,2; 1,3; 1,6 и 1,5 раза по сравнению с исходными данными, а у больных с IV степенью ишемии конечности возросла в 1,25; 1,3; 1,1 и 1,06 раза.

В данном случае такая же ситуация - более выраженное повышение скорости сдвига крови отмечалось у больных с III степенью ишемии конечности, нежели чем с IV степенью.

Таблица 4.20. Динамика изменений показателей скорости сдвига крови (c-1) у больных с КИНК при использовании ДВАКТ с включением ЛактоФЛОР

Степень Ишемии	Величина прикладываемого давления (мм вод.ст.)
	4	8	12	16
До лечения	III	6,40,6	13,51,4	21,23,2	37,056,7
	IV	5,80,13	13,12,18	21,62,3	33,23,45
После лечения	III	7,720,03*	17,540,64	33,56,5	55,713,08*
	IV	7,250,05*	16,950,55*	24,450,65*	35,350,85

Примечание: * - достоверность между группами различия (р<0,05).

При оценке изменения процессов ПОЛ в этой группе больных в сравнении с традиционным методом лечения, наблюдалась более выраженная положительная динамика со стороны показателей процессов ПОЛ: отмечалось статистически достоверное снижение показателей продуктов ПОЛ и повышение ферментов АОЗ, причем при IV степени ишемии показатель фермента АОЗ - СОД повысился в полтора раза больше в сравнении с больными с III степенью ишемии конечности.

Таблица 4.21. Показатели ПОЛ у больных с КИНК при использовании ДВАКТ с ЛактоФЛОРом

Степень ишемии	Малоновый диальдегид	Каталаза	Супероксид-дисмутаза
До лечения	III	0,110,03	0,040,002	0,090,02
	IV	0,120,04	0,030,001	0,080,02
После лечения	III	0,020,009*	1,580,44*	1,830,035*
	IV	0,020,008*	1,280,26*	2,780,18*

Примечание: p<0,05.

Таким образом, при использовании препарата ЛактоФлор реологические свойства крови более выражено улучшались у больных с III степенью ишемии конечности, а значительные улучшения процессов системы перекисного окисления липидов, наблюдались у больных с обеими степенями ишемии. Со стороны процессов ПОЛ, отмечалось снижение не только показателей продуктов ПОЛ, но и в значительной степени были активированы ферменты АОЗ.

4.3 Сравнительная оценка результатов традиционного и усовершенствованного методов хирургического лечения гангрены нижних конечностей на фоне ДВАКТ

В данном разделе представлен сравнительный анализ результатов лечения тех же больных с позиций использования двух видов ДВАКТ - традиционного и усовершенствованного.

Первую контрольную группу составили 45 пациентов с критической ишемией 46 конечностей у 38 из них в различные сроки выполнены различные виды реконструктивных и паллиативных операций, направленных на улучшение регионарного кровообращения и спасение конечности. Оперативные вмешательства выполнены в различные сроки поведения ДВАКТ (3 - 12 суток). У остальных больных (7 пациентов) она проводилась в качестве самостоятельного метода лечения.

Эффективность катетерной терапии в первую очередь оценивалась на основании клинических признаков больного.

Вторую, основную группу составили 61 пациент с критической ишемией 65 нижних конечностей. Из них 44 больным на 47 конечностях на фоне ДВАКТ были выполнены различные виды реваскуляризирующих операций, 12 больным на 13 конечности ДВАКТ выполнена в качестве самостоятельного метода лечения с включением в состав инфузата, препарата вазапростана. В этой группе больных разработаны объективные критерии комплексной оценки жизнеспособности конечности, с целью оценки эффективности проводимой ДВАКТ и выбора оптимальных видов хирургических вмешательств. Для этого ежедневно проводился мониторинг показателей регионарной геммодинамики (измерение РСД с расчетом ЛПИ и пульсооксиметрия на пальцах стоп), разработаны конкретные критерии и на их основании определены показания к реваскуляризирующим операциям, выявлены оптимальные сроки их выполнения, а также длительность проведения ДВАКТ.

В первой группе в качестве инфузонного состава использованы реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, но-шпа, никотиновая кислота.

Во второй группе в состав инфузионного раствора дополнительно введены вазапростан и биопрепарат ЛактоФлор.

В контрольной группе больных с КИНК в период проведения ДВАКТ анализ динамики изменений клинических признаков показал, что боль ко 2 суткам ДВАКТ была купирована у 55% пациентов, а к 4 суткам боль сохранялась у 22%. Ишемический отек голени и стопы выявлен у 74% пациентов, на 4 сутки ДВАКТ он сохранялся у 11%. Нарушение сна выявлено у 87% больных, к 4 суткам ДВАКТ бессонницей из-за болей страдали 18% пациентов. Операции проводились в различные сроки ДВАКТ, на 3 - 12 сутки ДВАКТ, а длительность катетерной терапии составляла до 13 суток, особенно у больных которым ДВАКТ проводилась в качестве самостоятельного метода лечения.

У 38 больных выполнены различные виды реконструктивных, паллиативных операций и органоуносящие оперативные вмешательств. В этой группе больных в период проведения ДВАКТ выбор метода оперативного вмешательства исходил из данных изменения клинических признаков больных.

После реконструктивных операций в этой группе больных конечность сохранена в 77,8% случаев, а после паллиативных операций - в 71,4% случаев. У больных, которым катетерная терапия проводилась в качестве самостоятельного метода лечения из семи пациентов конечность сохранена только у двоих больных (28,6%). Один больной после ампутации на 10 сутки лечения умер от развившегося осложнения - острого инфаркта миокарда. В целом из 46 конечностей сохранены только 31 (64,7%) конечностей.

Анализ результатов больных контрольной группы способствовал выявлению ряда недостатков хирургического лечения больных с КИНК на фоне ДВАКТ:

8. Сохраняется высокая частота выполнения ампутаций бедра (15 из 46 - 32,6%), а при изолированном применении ДВАКТ, этот показатель составил 5 из 7 (71,4%).

9. Нет объективных критериев прогноза эффективности реконструктивных, паллиативных или органоуносящих хирургических вмешательств на фоне ДВАКТ.

10. Нет этапности проведения хирургических вмешательств и ДВАКТ при КИНК.

11. Нет конкретных сроков проведения катетерной терапии.

12. Необходим пересмотр состава инфузата с включением современных вазоактивных средств.

13. Не разработаны мероприятия по предупреждению осложнений, связанных с ДВАКТ, с учетом длительности её проведения.

14. Нет алгоритма хирургического лечения больных с гангреной нижних конечностей на фоне ДВАКТ.

При лечении КИНК у больных основной группы в отличии от контрольной группы проводился мониторинг регионарной гемодинамики с учетом которого проводился прогноз эффективности выполненных операций, осуществлялся выбор метода операций с уменьшением срока перфузии артериального русла в дооперационном периоде с 9 до 4 суток и снижением общей продолжительности ДВАКТ с 10 до 5-6 суток, а также включением в состав инфузата вазапростана и ЛактоФлора.

При анализе эффективности ДВАКТ в период подготовки к тому или иному лечению нами установлено, что даже отсутствие кровотока на тибиальных артериях, когда ЛПИ=0 (17) и больные практически считались обреченными на ампутацию позволяет к 3-4 суткам раскрыть артериальное русло с выполнением реконструкций у 7 больных, и паллиативных операций у 8 больных. В двух случаях купирование ишемиибыло достигнуто только применением ДВАКТ. В результате этого в 10 случаях из 17 (58,8%) конечности удалось сохранить. Результаты лечения у больных с менее выраженной критической ишемией (ЛПИ 0,1-0,2) были лучше с сохранением конечности в 40 из 43 (93,1%).

В период проведения ДВАКТ, в 59 (90,7%) случаях уже на 2 сутки лечения клинически отмечалось улучшение состояния - уменьшался или исчезал болевой синдром, повышалась местная кожная температура, проходил цианоз, почти полностью спал отек голени и стопы, улучшался сон, отмечалось отграничение зоны гангрены на пораженной стопе. Мониторинг РСД выявил, что у 17 больных из 20, у которых ЛПИ исходно равнялся нулю, в результате ДВАКТ показатель повысился до 0,40±0,07 (p<0,05). В группе же с показателем ЛПИ ниже 0,4, в 42 (95,2%) случаев из 45 ЛПИ поднялся до 0,54±0,08 (p<0,05), причем, прирост его достигал максимума на 3-4 сутки. Такая же динамика отмечена со стороны SPO2, который возрос в среднем до 88,9±3,2% и 88,9±2,0% (p<0,05) соответственно.

При ретроспективном анализе ближайших результатов хирургического лечения в основной группе больных было установлено, что во всех 5 случаях ампутации бедра после выполнения реконструктивных (n=4) или паллиативных (n=1) операций к 4 суткам уровень ЛПИ был ниже критического и составлял 0,36, тогда, как у пациентов с сохраненной конечностью этот показатель составлял 0,52.

Анализ частоты восстановления уровня кровоснабжения до критического (ЛПИ?0,4) на фоне ДВАКТ у больных с КИНК в зависимости от исходных показателей ЛПИ позволил установить, что при 0 уровне этого показателя ко 2 суткам в 10% отмечалась достаточно адекватная компенсация артериального кровообращения до критического уровня равного 0,4. Через сутки этот уровень отмечен уже у 45% пациентов, в целом к моменту выполнения оперативного вмешательства на 4 сутки критический уровень кровоснабжения был преодолен в половине случаев.

У 45 пациентов этой же группы с менее выраженным угнетением кровообращения (ЛПИ?0,4) ко 2 суткам восстановление кровоснабжения выше критического уровня отмечалось у 39 (86,7%) и к 4 суткам этот показатель отмечался уже у 42 (93,3%) пациентов.

У 5 пациентов, которым по их настоянию была сделана попытка сохранить нижнюю конечность с подключением ДВАКТ весь период проведения катетерной терапии отмечался крайне низкий уровень ЛПИ 0,4, в связи с чем этим больным выполнены первичные ампутации бедра на 3-4 сутки ДВАКТ.

Сравнительный анализ восстановления ЛПИ у больных с КИНК на фоне ДВАКТ при различных методах хирургического лечения показал, что уже ко 2 суткам ДВАКТ у больных с сохраненными конечностями в 68-80% отмечалось увеличение ЛПИ выше критического уровня (т.е. 0,4). К 3 суткам этот уровень был преодолен у всех больных, которым выполнены в последующем успешные реконструктивные операции либо ДВАКТ. Интересной является судьба 3 больных из 22, которым выполнены паллиативные операции с величиной ЛПИ на 3-4 сутки ДВАКТ ниже 0,4. Этим пациентам уже после выписки из стационара в отдаленные сроки наблюдения на 15-25 дни после операции все таки пришлось выполнить ампутацию конечности.

Таким образом, анализ динамики изменений показателей регионарного кровотока при применении ДВАКТ у больных с КИНК в период подготовки к оперативному вмешательству (3,4 дня) позволил установить, что критический уровень ЛПИ ? 0,4 на 3 сутки ДВАКТ у больных с КИНК.

Изучение характера изменений показателей регионарной гемодинамики на различных этапах лечения больных с КИНК показало, что при «0» уровне ЛПИ (вроде бы обреченном на ампутацию), применение ДВАКТ способствовало повышению ЛПИ к 3 суткам до 0,4, тем самым прирост составил 0,4. У больных же с исходным более высоким показателем прирост к 3 суткам был достоверно меньше и составил 0,2.

Выполненные реконструктивные операции в обеих подгруппах так же неодинаково повышали ЛПИ: если в первом случае прирост составил 0,16, то во втором случае - 0,24, т.е. при не очень выраженной исходной депрессии кровотока (ЛПИ?0,4) более эффективным является выполнение операций (реконструктивных или паллиативных), а при «0» уровне ЛПИ более эффективным является применение только ДВАКТ.

Кроме того, было обнаружено, что у больных с КИНК в период проведения ДВАКТ показатели регионарной гемодинамики достигают своего максимума на 3-4 сутки, далее подъема этих показателей не отмечается. Поэтому, эти дни были выбраны как оптимальные для выполнения оперативных вмешательств на фоне ДВАКТ. В послеоперационном периоде также отмечался прирост показателей регионарной гемодинамики, который достигал максимума к 6-7 суткам ДВАКТ. Эти дни явились максимальным сроком проведения ДВАКТ, после чего катетер удалялся.

Осложнения после реконструктивных операций в контрольной группе больных наблюдались у 4 (10,2%) больных. В одном случае из них, в последующем в связи с прогрессированием ишемии больному произведена ампутация конечности по жизненным показаниям.

В основной группе пациентов осложнения после реваскуляризирующих операций наблюдались у 3 (6,4%). Во всех случаях конечность сохранена.



Рис. 4.13. Осложнения после реваскуляризирующих операций

Осложнения от самой катетерной терапии в основной группе больных с КИНК наблюдались почти в два раза реже, чем в контрольной.

Рис. 4.14. Осложнения от катетерной терапии

В целом после реваскуляризирующих операций и ДВАКТ как самостоятельного метода лечения в контрольной группе сохранены 31 (67,4%) конечностей. В основной группе после операций и ДВАКТ по разработанной нами методике сохранены 55 (91,6%) конечностей.



Рис. 4.15. Количество сохраненных нижних конечностей и летальности после реваскуляризирующих операций и ДВАКТ в сравнительном аспекте

Сравнительный анализ хирургических вмешательств при КИНК в I и II группах больных позволил установить, что применение мониторинга показателей регионарной гемодинамики в первые 3-4 дня лечения с применением ДВАКТ и дифференцированный подход к хирургическому лечению в зависимости от уровня ЛПИ способствует снижению числа нежелательных ампутаций после реконструктивных операций с 22,2% в контрольной группе до 16,65 в основной, после паллиативных с 30% до 4,4% и после ДВАКТ с 71% до 0. В целом после проведения лечения отмечалось снижение ампутаций с 32,6% до 8,3%.

При наблюдении отдаленных результатов у больных контрольной группы (22 пациента): до 6 месяцев конечность сохранена у 17 (77,3%) больных, до года - у 13 (59,1%) больных. В основной группе результаты прослежены у всех 55 выписанных пациентов, до 6 месяцев конечность сохранена у 45 (81,8%) больных, в течение года - у 44 (80%) больных.



Рис. 4.16. Результаты лечения больных с гангреной нижних конечностей в различные сроки наблюдения после лечения в сравнительном аспекте

Таким образом, разработанные нами подходы к хирургическому лечению больных с гангреной нижних конечностей на фоне ДВАКТ, основаны прежде всего на показателях регионарной гемодинамики и позволяют определить оптимальные методы операции, сроки и длительность их проведения.

Реваскуляризирующие операции рекомендовано выполнять при положительной динамике показателей регионарной гемодинамики при этом ЛПИ должен быть на уровне критического (0,4) или выше. Оптимальными сроками выполнения оперативных вмешательств явились 3-4 сутки ДВАКТ, так как в эти дни отмечается максимальный прирост показателей регионарной гемодинамики. У больных, у которых на 3-4 сутки ДВАКТ отмечается отсутствие положительных сдвигов со стороны показателей регионарной гемодинамики и ЛПИ ниже критического уровня, рекомендуется выполнение первичной ампутации конечности, особенно больным с отягощающими сопутствующими заболеваниями.

Длительность проведения катетерной терапии не должно превышать 6-7 суток, так как дальнейшее проведение катетерной терапии нецелесообразно, в связи с максимальным приростом показателей регионарной гемодинамики в эти дни после операции.

В случаях, когда у больных с гангреной нижних конечностей имеются противопоказания к проведению оперативных вмешательств (отягощенный анамнез), отсутствие условий для выполнения реконструктивных и паллиативных вмешательств (диабетическая микроангиопатия) или перенесенные ранее оперативные вмешательства, когда ДВАКТ остается последней надеждой сохранения конечности, в состав инфузата рекомендуется добавление препаратов ПГЕ1. При этом отмечается прирост показателей регионарной гемодинамики почти в три раза.

Известно, что у больных с гангреной нижних конечностей отмечается ухудшение показателей реологии крови и активизируются процессы ПОЛ. ЛактоФлор - препарат, который восстанавливает метаболические процессы на клеточном и тканевом уровне, оказывает антиоксидантное действие. При использовании препарата ЛактоФлор особых сдвигов со стороны реологических показателей крови не отмечалось, но имелись значительные изменения со стороны процессов ПОЛ. При этом снижались не только показатели продуктов ПОЛ, но и в значительной степени были активированы ферменты АОЗ. В связи с этим, препарат рекомендуется для использования в комплексном лечении больных с КИНК.

На основании выполненной работы нами предложен следующий алгоритм хирургического лечения гангрены нижних конечностей на фоне ДВАКТ.



Рис. 4.17

Заключение

С позиций современной ангиологии облитерирующий атеросклероз рассматривается как системное заболевание, одним из проявлений которого может быть локальное или распространенное поражение магистральных сосудов (С.Н. Генык, 1996; О.В. Иванова и соавт., 1997; В.С. Савельев и соавт, 1999; J. Stamler et ai., 1988) .

Наиболее частой причиной развития хронической критической ишемии нижних конечностей является многоэтажное поражение артерий нижних конечностей, особенно при сочетании окклюзии бедренного и берцового артериальных сегментов с вовлечением в процесс плантарной артериальной дуги. Консервативное лечение при этом варианте поражения эффекта не дает, или он настолько низкий, что не позволяет сохранить конечность.

По данным различных авторов, от 30% до 75% больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей поступают в стационар в стадии декомпенсации нарушенного кровообращения и с тяжелыми ишемическими расстройствами, что ведет в 10-40% случаев к первичной ампутации нижних конечностей (А.А. Фокин и соавт., 1997; Ю.В. Тарасов и соавт., 2000; E. Eskelinen et al., 2004). Смертность после операции в 1 год жизни у этих больных составляет 25%, а до 5 лет из них не доживают около 40-70 % пациентов.

Несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, внедрение в клиническую практику таких современных методов лечения, как микрохирургия, эндоваскулярные вмешательства (транслюминальная балонная ангиопластика, лазерная ангиопластика), проблема лечения больных с гангреной нижних конечностей на сегодняшний день остается одной из сложных и актуальных в ангиохирургии, открытой и до конца не решенной.

Основным методом лечения таких больных должна быть реконструктивная операция на сосудах. Однако, первичное её выполнение не всегда возможно из-за нередко имеющихся нескольких уровней окклюзии сосудов, поражения дистального артериального русла, а также из-за высокого риска возникновения осложнений, связанных с часто сопутствующими у больных таких патологий, как ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др. (Ю.В. Тарасов с соавт., 2000). Стандартная консервативная терапия у таких больных, как правило, не эффективна. Так, общепринятый курс терапии способствует купированию явлений критической ишемии лишь у 15-17% пациентов (А.В. Покровский, 1996), а консервативное лечение в стадии терминальной ишемии у 92% пациентов не дает положительного результата. (К.Г. Абалмасов и соавт., 1997).

По данным ряда авторов (А.В. Покровский, 1986; И.И. Затевахин 1987; Ш.И. Каримов, 1988) выявлено, что в ампутированных по поводу гангрены конечностях, проходимость дистального артериального сосудистого русла сохраняется в 70-89% случаев. Это свидетельствует о имеющейся возможности восстановления кровотока даже при наличии гангрены конечности.

На сегодняшний день длительная внутриартериальная катетерная терапия (ДВАКТ) является методом, позволяющим добиться регресса ишемии и избежать ампутации за счет создания высокой концентрации лекарственных препаратов в пораженной конечности. Под внутриартериальным введением лекарственных препаратов подразумевают прямое введение в артериальное русло необходимых лекарственных средств, предназначенных для общего воздействия или для одного органа (R.L. Jacobs et al., 1985).

Высокая эффективность ДВАКТ отмечена не только при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите, но также и в комплексном лечении диабетической стопы (Р. Махбубур, 1988; А.А. Имамов, 1993; Ш.И. Каримов с соавт., 2003). Включение ДВАКТ в комплекс лечения этих больных позволило вывести из критического состояния и сохранить конечность у 67,1% пациентов. При этом отмечена компенсация магистрального артериального кровотока на пораженной конечности с сохранением высоких показателей линейной скорости кровотока в отдаленные сроки наблюдения. Выживаемость больных в сроки наблюдения до 4 лет при использовании ДВАКТ в комплексном лечении составила 51,6%.

Внутриартериальное введение лекарственных препаратов имеет ряд преимуществ, а именно: высокая концентрация их в очаге поражения в неизмененном виде; короткий путь доставки препаратов в очаг поражения минуя паренхиматозные органы (печень, почки, легкие, головной мозг) и не подвергаясь химическим реакциям и частичной экскреции почками, желчью, дыханием (Ж.А. Нарчаев с соавт., 2002).

Возможность препаратов оказывать нормализующее действие на сосудисто-нервный аппарат артериальной системы конечности и в целом на весь организм, вызывать спазмолитический и антикоагулянтный эффект, улучшать обменные процессы ишемизированной ткани вследствие ускорения и увеличения линейной и объемной скоростей регионарного кровотока, позволяет полагать, что внутриартериальное применение препаратов при лечении окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей в некротической стадии является патогенетически обоснованным (В.С. Савельев, 1997).

Несмотря на свои преимущества, ДВАКТ имеет и ряд нерешенных вопросов. Так, нет объективных критериев прогноза эффективности реконструктивных, паллиативных или органоуносящих хирургических вмешательств на фоне ДВАКТ, нет этапности проведения хирургических вмешательств и ДВАКТ при КИНК, нет конкретных сроков проведения катетерной терапии, не разработаны мероприятия по предупреждению осложнений, связанных с ДВАКТ, с учетом длительности её проведения, Необходим пересмотр состава инфузата с включением современных вазоактивных средств, нет алгоритма хирургического лечения больных с гангреной нижних конечностей на фоне ДВАКТ.

Исходя из этого, можно сказать, что проблема хирургического лечения гангрены конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей остается весьма актуальной, далекой от своего разрешения и безусловно требует дальнейших исследований и новых разработок.

С учетом вышеизложенного целью настоящего исследования явилось: улучшение эффективности реваскуляризирующих операций при гангрене нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне длительной внутриартериальной катетерной терапии путем совершенствования показаний и выбора методов операции.

Для достижения поставленной цели нами изучены результаты лечения 106 больных с критической ишемией 111 нижних конечностей, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов кафедры госпитальной хирургии 2-ТашГосМИ за период 1999-2005 годы. Все случаи заболевания обусловлены окклюзиями артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального артериального русла. Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки и самостоятельного лечения проводилась ДВАКТ.

Больные были разделены на 2 группы. Контрольную группу составили 45 больных с критической ишемией 46 нижних конечностей (1999-2003), при их лечении использована традиционная методика проведения длительной внутриартериальной катетерной терапии. Основную группу составили 61 пациент (2003-2005), у которых на 65 конечностях ДВАКТ проводилась по разработанной нами методике. При этом на основании разработанных объективных критериев выбирался вид оперативного лечения и определялись оптимальные сроки выполнения хирургического вмешательства на этапах проведения ДВАКТ.

В контрольной группе мужчин было 41 (91,1%), женщин - 4 (8,9%). В основной группе - мужчин 53 (86,9%), женщин 8 (13,1%).

При оценке тяжести ишемии придерживались классификации А.В. Покровского (1979). С учетом степени артериальной недостаточности больные разделились следующим образом: в контрольной группе III степень ишемии выявлена у 15 (32,6%) больных, IV степень - у 31 (67,4%), в основной группе III степень наблюдалась у 21 (32,3%) больных, IV степени - у 44 (67,7%).

Клинические проявления ишемии у больных начинали оценивать по внешнему виду пораженной конечности. Принимали во внимание наличие болей в покое, наличие или отсутствие отеков, цианоза, изменение цвета кожи, местной температуры, наличие некротических и трофических изменений дистальных отделов конечности, пульсации на магистральных сосудах конечности, состояние тонуса мышц голени и рост волосяного покрова.

При поступлении все больные имели боли в покое, чувство онемения и похолодания конечности. Из 31 (67,4%) случаев некротических изменений стопы в контрольной группе гангрена только пальцев стопы выявлена в 26 случаев, гангрена пальцев с некрозом тыльной поверхности стопы - у 3 больных. Некроз только тыльной поверхности стопы проявлена у 2 пациентов. В основной группе из 44 (67,7%) случаев некротических изменений стопы гангрена только пальцев стопы выявлена в 32 случая, гангрена пальцев с некрозом тыльной поверхности стопы - у 9 больных. Некроз только тыльной поверхности стопы проявлена у 3 пациентов.

В процессе лечения всем больным выполнялись общеклинические анализы: общий анализ крови, мочи, биохимические анализы крови, определялись сахар крови, время свертываемости крови, коагулограмма и т.д. Реологические свойства крови и физические параметры мембран эритроцитов изучали путем определения вязкости крови, скорости ее сдвига. Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и систему антиоксидантной защиты (АОЗ) изучали путем определения содержания в крови малонового диальдегида (МДА), активности каталазы и супероксиддисмутазы (СОД).

У больных контрольной группы для оценки степени ишемии и эффективности проводимой терапии проводилась УЗДГ до ДВАКТ и после ДВАКТ, проводилась также артериография сосудов нижней конечности при установке внутриартериального катетера. Продолжительность проведения ДВАКТ, определение показаний к реконструктивным операциям и оценка эффективности ДВАКТ у больных контрольной группы проводилась в основном на основании данных клинических признаков.

Для уменьшения и снятия ишемического и воспалительного процесса конечности, улучшения коллатерального кровообращения голени и стопы и в качестве подготовительного этапа к оперативному вмешательству, всем больным после исследования сосудов внутриартериально устанавливался катетер для проведения ДВАКТ. Для этого предпочтение отдавалось методике Beachman, которая применена у 26 (57,8%) пациентов контрольной и 57 (89,1%) пациентов основной группы. Преимущество метода заключается в возможности оперативного обнажения бедренной артерии контрлатеральной стороны и возможности неоднократного применения методики. Ограничением служили окклюзия бедренной артерии контрлатеральной стороны и девиация брюшной аорты. В этом случае пункция и катетеризация артерии производилась на стороне поражения по Сельдингеру, которые в контрольной группе применены у 18 (40,0%), а в основной - в 6 (9,3%) случаях. По одному случаю в контрольной и в основной группах выполнена катетеризация брюшной аорты с инфузией одновременно в обе нижние конечности.в связи с двухсторонним поражением артерий нижних конечностей.

В состав вводимых инфузатов входили препараты, действие которых было направлено на улучшение реологии и микроциркуляции крови, снятие ангиоспазма, регресс ишемии тканей конечности: реополиглюкин - 400 мл; 5% раствор глюкозы - 400 мл; гепарин по 5 тыс. ЕД 4 раза в сутки; пентоксифиллин - 5 мл; изотонический раствор - 400 мл; никотиновая кислота 1% - 5 мл. Суточная доза инфузата обычно составляла 1200 мл, при наличии у больных сердечно-сосудистой патологии в пожилом возрасте суточная доза инфузата не превышала 800-1000 мл в сутки.

В контрольной группе больных с КИНК в период проведения ДВАКТ анализ динамики изменений клинических признаков показал, что боль ко 2 суткам ДВАКТ была купирована у 55% пациентов, а к 4 суткам боль сохранялась у 22%. Ишемический отек голени и стопы выявлен у 74% пациентов, на 4 сутки ДВАКТ он сохранялся у 11%. Нарушение сна выявлено у 87% больных, к 4 суткам ДВАКТ бессонницей из-за болей страдали 18% пациентов. Операции проводились в различные сроки ДВАКТ, на 3 - 12 сутки ДВАКТ, а длительность катетерной терапии составляла до 13 суток, особенно у больных которым ДВАКТ проводилась в качестве самостоятельного метода лечения.

У 38 больных выполнены различные виды реконструктивные, паллиативные оперативные вмешательства. В 7 случаях ДВАКТ использована в качестве самостоятельного метода лечения. В этой группе больных в период проведения ДВАКТ выбор метода оперативного вмешательства исходил из данных изменения клинических признаков больных.

После реконструктивных операций в этой группе больных конечность сохранена в 77,8% случаев, а после паллиативных операций - в 71,4% случаев. У больных, которым катетерная терапия проводилась в качестве самостоятельного метода лечения из семи пациентов конечность сохранена только у двоих больных (28,6%). Один больной из них после ампутации на 10 сутки лечения умер от развившегося осложнения - острого инфаркта миокарда. В целом из 46 конечностей сохранены только 31 (64,7%) конечностей.

Данные литературы и анализ результатов лечения контрольной группы больных показали, что для прогнозирования и повышения эффективности реваскуляризирующих операций при гангрене нижних конечностей у больных с КИНК на фоне ДВАКТ, необходимо разработать объективные критерии комплексной оценки жизнеспособности конечности с целью выбора оптимальных видов хирургических вмешательств, направленных на улучшение состояния кровообращения и сохранение конечности, на основании разработанных объективных критериев показателей регионарной гемодинамики определить сроки выполнения, а также виды оперативных вмешательств на фоне проведения ДВАКТ, определить её продолжительность, оптимизировать состав инфузата.

При лечении КИНК у больных основной группы в отличии от контрольной группы на этапах проведения ДВАКТ проводился мониторинг регионарной гемодинамики с учетом которого проводился прогноз эффективности выполненных операций, осуществлялся выбор метода операции с уменьшением срока перфузии артериального русла в дооперационном периоде с 9 до 4 суток и снижением общей продолжительности ДВАКТ с 10 до 5-6 суток, а также включением в состав инфузата вазапростана и ЛактоФЛОРА.

При анализе эффективности ДВАКТ в период подготовки к тому или иному лечению нами установлено, что даже отсутствие кровотока на тибиальных артериях, когда ЛПИ=0 (17) и больные практически считались обреченными на ампутацию позволяет к 3-4 суткам раскрыть артериальное русло с выполнением реконструкций у 7 больных, и паллиативных операций у 8 больных. В двух случаях купирование ишемии было достигнуто только применением ДВАКТ. В результате этого в 10 случаях из 17 (58,8%) конечности удалось сохранить. Результаты лечения у больных с менее выраженной критической ишемией (ЛПИ 0,1-0,2) были лучше с сохранением конечности в 40 из 43 (93,1%).

В период проведения ДВАКТ, в 59 (90,7%) случаях уже на 2 сутки лечения клинически отмечалось улучшение состояния - уменьшался или исчезал болевой синдром, повышалась местная кожная температура, проходил цианоз, почти полностью спал отек голени и стопы, улучшался сон, отмечалось отграничение зоны гангрены на пораженной стопе. Мониторинг РСД выявил, что у 17 больных из 20, у которых ЛПИ исходно равнялся нулю, в результате ДВАКТ показатель повысился до 0,40±0,07 (p<0,05). В группе же с показателем ЛПИ ниже 0,4, в 42 (95,2%) случаев из 45 ЛПИ поднялся до 0,54±0,08 (p<0,05), причем, прирост его достигал максимума на 3-4 сутки. Такая же динамика отмечена со стороны SPO2, который возрос в среднем до 88,9±3,2% и 88,9±2,0% (p<0,05) соответственно.