Хирургическое лечение больных с гангреной нижних конечностей на фоне длительной внутриартериальной катетерной терапии

При анализе результатов лечения этой группы пациентов выявлено, что уже на 3-4 сутки ДВАКТ в 80,9% случаях у больных наблюдалось улучшение клинических признаков состояния конечности, а через 6-7 суток после ДВАКТ и перенесенной операции также отмечалось улучшение локального статуса только у 71,4% больных. Приводим клинический пример:

Больной Б., 39 лет, и/б № 7141, поступил 09.07.2001 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в покое на правой нижней конечности, чувство онемения и похолодания конечности, бессонницу из-за болей, общую слабость. Из анамнеза: болеет в течение месяца, когда появились боли в покое на правой стопе и посинение пальцев стопы с почернением дистального конца 3 пальца. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью. Объективно: общее состояние больного относительно удовлетворительное. Локально: нижние конечности симметричные, правая стопа в области пальцев синюшного цвета, холодная при пальпации, в области ногтевой фаланги 3 пальца на подошвенной поверхности имеется ишемическая язва размерами 1х1,5 см, болезненная (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Больной Б. (и/б № 7141). Гангрена 3 пальца правой стопы

Пульсация на бедренной и подколенной артериях определяется, дистальнее отсутствует. На УЗДГ артерий голени определяется коллатеральный кровоток. Больному выполнена селективная ангиография правой нижней конечности, на которой ОБА, ПБА и ПА проходимы, стенки их ровные, без видимых изменений. Выявлена окклюзия всех трех тибиальных артерий голени справа, кровоток осуществлялся через слаборазвитую коллатеральную сеть.

Установлен диагноз: Облитерирующий эндартериит. Окклюзия артерий голени справа. Гангрена 3 пальца правой стопы. Ишемия IV степени правой нижней конечности. Сопутствующий диагноз - гипертоническая болезнь II.

Для проведения ДВАКТ больному установлен катетер по Bechman в правую наружную подвздошную артерию. В состав инфузата включены реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, нош-па. В течение первых 3 суток внутриартериальной катетерной терапии отмечалось существенное уменьшение болей, уменьшились чувство онемения конечности и цианоз пальцев стопы, стопа потеплела, наметилась демаркация ишемизированной зоны стопы, восстановился сон. В связи с отсутствием условий для реконструктивной операции и несостоятельности периферического сосудистого русла, больному на 3 сутки катетерной терапии произведена операция ПСЭ справа. В послеоперационном периоде ДВАКТ проводилась еще 3 суток (всего 6 суток). К моменту выписки пациента, боли в правой нижней конечности не беспокоили, появилась четкая демаркационная линия в зоне ишемии 3 пальца стопы. 20.07.01 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендацией повторного обращения через месяц для удаления гангренизированного пальца.

Эффективность паллиативных вмешательств на фоне ДВАКТ так же возрастает, даже у больных с КИНК, у которых артериальное периферическое русло конечности практически отсутствует. В этой группе оперативные вмешательства больным выполнялись на 3-12 сутки ДВАКТ.

В целом можно констатировать, что внутриартериальная катетерная терапия в большинстве случаев позволяет уменьшить ишемические расстройства в тканях, улучшить микроциркуляцию, нормализовать окислительные и метаболические процессы, ликвидировать артерио-венозные шунты. Она также способствует открытию дополнительных коллатеральных сосудов, позволяет ликвидировать трофические расстройства, уменьшить и быстро купировать воспалительный процесс. ДВАКТ проводится не только для купирования ишемического процесса конечности, она преследует также цель подготовки больного к реконструктивной или паллиативной операции. Кроме того, при развитии необратимых трофических изменений стопы, катетерная терапия дает возможность значительно снизить уровень ампутации конечности.

Приводим клинический пример:

Больной М., 40 лет, история болезни № 11771, поступил 09.11.2001 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в покое на правой нижней конечности, чувство онемения и похолодания конечности, бессонницу из-за болей, почернение 2, 3 и 4 пальцев стопы, общую слабость. Болен в течение 4 лет, в 1999 году перенес операцию - ампутацию с/3 правого бедра, последние 2 недели начал предъявлять вышеперечисленные жалобы.

Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Локально: слева культя левого бедра, левая нижняя конечность в области голени и стопы умеренно отечная, стопа синюшно-багрового цвета, холодная при пальпации, 2, 3 и 4 пальцы некротизированы, резко болезненные, некроз переходит на тыльную поверхность стопы, который занимает 1\3 поверхности, по краям с участками покраснения и воспаления, также наблюдается гипотрофия мышц голени. Пульсация ниже бедренной артерии справа не определяется, слева на бедренной артерии отсутствует. По данным УЗДГ на подколенной и стопных артериях коллатеральный кровоток.

Больному произведена селективная артериография правой нижней конечности, где пункция и катетеризация бедренной артерии осуществлялась на стороне поражения по Сельдингеру. При этом бедренные артерии проходимы, без стенозов, контуры их стенок ровные, четкие. Выявлена окклюзия подколенной, передней и задней тибиальных артерий, кровоток осуществлялся через слаборазвитую коллатеральную артериальную сеть.

Установлен диагноз: Облитерирующий эндартериит. Окклюзия правой подколенной и тибиальных артерий. Ишемия IV степени справа. Гангрена правой стопы. Культя левого бедра.

Катетер установлен в НПА справа и оставлен для проведения ДВАКТ. Катетерная терапия продолжалась в течение 6 суток, за этот период отмечается уменьшение болей, стопа значительно потеплела до средней трети, цианоз и синюшность полностью отошли, отечность уже на 3 сутки ДВАКТ полностью спала, сон частично восстановился. Уже на 4 стуки ДВАКТ отмечалось появление демаркационной линии зоны ишемии, признаки воспаления в области участков некроза стопы регрессировали. Больной внутриартериально получил реополиглюкин, пентоксифиллин, гепарин, но-шпу. Суточный объем инфузий не превышал 1200 мл. Внутривенно вазапростан по схеме.

Учитывая положительную динамику со стороны локального статуса больного, регрессирование ишемии конечности и необратимость существующих глубоких некротических процессов стопы, больному 19.11.01 г. (6 сутки ДВАКТ) одномоментно произведены операция ПСЭ справа и ампутация правой стопы по Шарпу.

Катетер удален на 9 сутки ДВАКТ. Послеоперационное течение гладкое послеоперационная рана культи стопы вторичным заживлением. Больной на 10 сутки после операции был выписан с рекомендациями на амбулаторное лечение по месту жительства.

Из этого примера видно, что катетерная терапия как было описано выше при развитии необратимых ишемических, трофических изменений стопы, дала возможность значительно снизить уровень ампутации конечности и сохранить опорно-двигательную функцию конечности.

Необходимо подметить, что случаи с ампутацией бедра в раннем после операционном периоде, показывают, что даже ДВАКТ не способствовала улучшению регионарного кровотока и сохранению конечности после операции. Но нужно отметить, что на этапах проведения ДВАКТ и на основании объективных критериев (которые в этой группе больных не исследовали) можно заранее оценить исход проводимого лечения и определить показания к операции, т.е. нужно ли проводить операцию или нет.

7 (15,6%) больным ДВАКТ проводилась в качестве самостоятельного метода лечения, причем длительность курса составила 7-8 дней. Во всех случаях причиной КИНК служил атеросклероз, длительность заболевания составляла 15 лет и более. Из них 5 пациентов были в возрасте старше 60 лет (64-71). У всех больных был отягощенный анамнез, имелось по 2-3 сопутствующих заболеваний.

У 5 больных эффекта от катетерной терапии не наблюдалось, отмечалось прогрессирование ишемии и этим больным в различные сроки после удаления катетера выполнены высокие ампутации конечности. Причиной видимо явилось длительный анамнез заболевания с тяжелым атеросклеротическим поражением сосудов конечности, причем одна больная ранее перенесла операцию бедренно-подколенное шунтирование, у которой наблюдался тромбоз шунта. Известно, что тромбоз шунта или реокклюзии ведут к развитию более тяжелой ишемии конечности, чем та, которая была до первой операции, за исключением случаев, когда больной оперирован ранее по поводу ишемии IV степени (Е.П. Бурлеев с соавт., 1999; А.В. Гавриленко, 2001; Starcevic S., et al. 1999). Тромбозы реконструированного сегмента с поражением периферического русла еще больше ухудшают условия для повторной операции.

А у остальных больных с периферическим поражением сосудов условий для реконструктивных операций не было, имелась IV степень ишемии конечности с необратимыми некротическими процессами стопы. Причем катетерная терапия также не дала желаемого результата.

В одном (2,2%) случае больной умер от развившегося острого инфаркта миокарда.

Приводим клинический пример:

Больной Б., 58 лет, история болезни № 10824, поступил 22.10.2003 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на сильные боли в левой нижней конечности, чувство онемения и похолодания конечности, наличие язв на стопе, бессонницу из-за болей, общую слабость. Из анамнеза: больным считал себя больным в течении 10 лет, в 2000 году по поводу гангрены правой нижней конечности перенес ампутацию с/3 правого бедра. Последний месяц предъявлял вышеперечисленные жалобы. В анамнезе сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС.

Объективно: общее состояние больного тяжелое. Локально: справа - культя бедра. Левая нижняя конечность в области голени и стопы отечная, в области пальцев цианотичная, холодная при пальпации, на тыльной поверхности стопы имеются несколько участков некроза, размером до 2-3 см, с признаками воспаления вокруг. Пульсация ниже бедренной артерии не определяется, в проекции подвздошных артерий выслушивается систолический шум.. На УЗДГ подколенной артерии и артерий голени коллатеральный кровоток. Больному выполнена селективная артериография левой нижней конечности, на которой выявлен стеноз левой подвздошной артерии, окклюзия ПБА, устья ГБА, через слаборазвитые коллатерали из сети ГБА медленно заполняются ЗТА и МТА.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Стеноз подвздошных артерий. Окклюзия левой бедренной артерии. Гангрена левой стопы. Культя правого бедра.

Соп.: Сахарный диабет, II тип. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Гипертоническая болезнь III.

Больному установлен катетер для ДВАКТ по Bechman в левую наружную подвздошную артерию. В состав инфузата включены реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, вазапростан и антибиотики широкого спектра действия. Катетерная терапия продолжалась в течение 7 суток.

Консультирован кардиологом, даны рекомендации.

В динамике особого клинического улучшения у больного не наблюдалось, боли в левой нижней конечности сохранялись, отек и цианоз стопы с небольшим уменьшением. Некротизированные участки стопы соханялись. У больного параллельно отмечались приступы стенокардии и гипертонические кризы.

Через 7 дней ДВАКТ, катетер был удален, и больной был оперирован, произведена ревизия бедренной артерии и ТЭА из ОБА, ПБА, ГБА. Получен неудовлетворительный ретроградный кровоток и больному по жизненным показаниям сразу же произведена операция ампутация средней трети левого бедра. На 2 сутки после операции у больного развился острый инфаркт миокарда с последующей острой сердечной сосудистой недостаточностью и летальным исходом.

В данном случае больной с самого начала был с высоким операционным риском. Гангрена конечности, прогрессировавшая в течение 7 дней, несмотря на проведение ДВАКТ, усугубила общее состояние больного, которое в послеоперационном периоде закончилось летальным исходом.

В этом случае аналогичная ситуация при помощи ДВАКТ на основании объективных критериев можно было бы прогнозировать эффективность проводимого лечения и выполнения реваскуляризации, и определить показания к ампутации конечности в короткие сроки ДВАКТ и не подвергать больного риску развития осложнений со стороны других органов и систем.

Из 45 пролеченных больных удалось сохранить 31 (67,4%) нижних конечностей. В 15 (32,6%) случаях в связи с нарастанием ишемии, несмотря на проводимую терапию, выполнена высокая ампутация конечности, из них один (2,2%) больной умер от развившегося острого инфаркта миокарда.

Осложнения после реконструктивных операций наблюдались у 4 (10,2%) больных. В 3 случаях наступил тромбоз шунта после бедренно-бедренного аутовенозного протезирования, после резекции дистального анастомоза с наложением аллонадставки и тромбоз бедренной артерии после ТЭ из БП сегмента. В двух первых случаях удалось выполнить успешную тромбэктомию, в последнем случае повторная ТЭ была безуспешной и больному выполнена ампутация бедра по жизненным показаниям. В одном случае отмечалось кровотечение из области дефекта заплаты после ТЭА из БП сегмента, которое остановлено ушиванием дефекта, но в последующем в связи с прогрессированием ишемии больному произведена ампутация конечности по жизненным показаниям.

Известно, что длительное пребывание в артерии катетера чревато развитием различных осложнений (тромбоз катетеризированной артерии, нагноение раны в области пункции и катетеризации артерии, смещение или выпадение катетера, пирогенная реакция на катетер или вводимые лекарственные средства, ложная аневризма бедренной артерии и др.).

В этой группе больных выявлены 9 (20%) осложнений катетерной терапии - это пирогенная реакция в виде гипертермии до 40С у 3 больных (на 8, 10 и 12 сутки ДВАКТ), нагноение мягких тканей в области катетеризации бедренной артерии у 5 больных (на 6 - 10 сутки ДВАКТ) и тромбоз катетеризированной бедренной артерии, причиной которого было длительное пребывание катетера в артерии.

При анализе отдаленных результатов, из 31 выписанных больных в течение 1 го месяца 6 пациентов перенесли высокие ампутации бедра. У двоих из них, причиной тромбоза и ампутации, было несостоятельное периферическое артериальное русло, пациенты перенесли реконструктивные операции - тромбэндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии, несмотря на выполненные вторым этапом на 6 и 7 сутки ДВАКТ операцию - поясничную симпатэктомию, эффекта от лечения не было. В одном случае был исчерпан почти весь арсенал паллиативных операций, на фоне ДВАКТ были выполнены поясничная симпатэктомия, резекция задне-берцовой вены и остеотрепанация большеберцовой кости. Кроме того, неадекватное послеоперационное ведение этих больных на этапах амбулаторного лечения, также сыграла свою роль в сохранении конечности в отдаленном периоде.

Прогностические индексы и регионарные показатели жизнеспособности конечности, которые играют немаловажную роль, при выписке больных на амбулаторное лечение не учитывались. Определение этих показателей заранее дало бы оценку о состоянии периферического русла конечности, по которым можно было бы прогнозировать судьбу конечности больного.

В дальнейшем из 25 больных прослежены отдаленные результаты 22 пациентов: до 6 месяцев конечность сохранена у 17 (77,3%) больных, до года 13 (59,1%) больных, до 3 лет 11 (50,0%) больных.

Таким образом, проведение длительной внутриартериальной катетерной терапии и выполнение операций на её фоне требует дальнейшего совершенствования, с целью уточнения срока выполнения операций на фоне ДВАКТ, длительности проведения ДВАКТ, оптимизации состава инфузата, определения показаний к операциям.

Необходимо отметить, что больные с КИНК - это больные с декомпенсацией кровообращения нижних конечностей, им в недалеком прошлом выполнялись высокие ампутации конечности. ДВАКТ способствует выведению конечности из этого состояния и создает условия для выполнения различных реваскуляризирующих операций направленных на спасение конечности. Сроки проведения ДВАКТ также разноречивы.

По данным Махбубура Р. (1988) оптимальным сроком проведения ДВАКТ являлись 7-12 суток, показаниями к прекращению служили регресс ишемии нижней конечности, либо возникновение осложнений, связанных с катетерной терапией. По данным Имамова А.А. (1993) длительность внутриартериальной катетерной терапии не должна превышать 7 суток, так как дальнейшее проведение ДВАКТ приводит к нарастанию эндотоксемии и развитию функциональных расстройств печени.

В некоторых тяжелых случаях ишемии нижней конечности необходимость выполнения реваскуляризирующих и даже паллиативных операций ставится под сомнение и тогда возникает вопрос о первичной ампутации конечности. Однако, это ответственное решение и для её выполнения необходимо иметь убедительные данные указывающие о бесперспективности реваскуляризирующих операций, а ампутация конечности направлена на спасение жизни пациента.

Европейский Согласительный Документ (1992) рекомендует: «Реконструктивные вмешательства следует предпринимать, если существует 25% шансов спасения функциональной пригодности конечности пациента по крайне мере в течение одного года». Дж.Д. Биэд (1999) утверждает, что расходы при первичной ампутации превышали вдвое расходы при успешной реваскуляризации, но неудачные реконструкции, приводящие к вторичной ампутации, обходились дороже. Поэтому предоперационное прогнозирование эффективности выполнения оперативных вмешательств у больных с КИНК проводится не только с целью выбора дальнейшей лечебной тактики, но оно имеет и экономическое значение.

Таким образом, ДВАКТ у больных с гангреной нижних конечностей является эффективной методикой лечения, но в настоящее время для оценки эффективности проводимой ДВАКТ, нужны дополнительные данные и прогностические критерии, с помощью которых можно было бы судить о степени жизнеспособности конечности, определять сроки выполнения реваскуляризирующих операций в период проведения ДВАКТ и предсказывать исход операции, ни их основании устанавливать сроки проведения катетерной терапии. Кроме того, необходимо определить четкие показания не только к восстановительным и паллиативным операциям, но при необходимости - и к высокой ампутации конечности, когда лечение не эффективно, что позволяет уменьшить число осложнений со стороны сопутствующих заболеваний у больных с высоким операционным риском.

В случаях, когда больному операция не показана или противопоказана по какой либо причине (отказ от операции, сопутствующая патология, диабетическая стопа и др.), ДВАКТ становится основным методом лечения и альтернативой ампутации конечности, в этих случаях ключевым моментом является включение в состав инфузата современных вазоактивных препаратов, в значительной степени улучшающих реологию крови.

Таким образом, анализ результатов хирургического лечения больных контрольной группы с использованием ДВАКТ выявил следующие недостатки:

1. Сохраняется высокая частота выполнения ампутаций бедра (15 из 46 - 32,6%), а при изолированном применении ДВАКТ, этот показатель составил 5 из 7 (71,4%).

2. Нет объективных критериев прогноза эффективности реконструктивных, паллиативных или органоуносящих хирургических вмешательств на фоне ДВАКТ.

3. Нет этапности проведения хирургических вмешательств и ДВАКТ при КИНК.

4. Необходим пересмотр состава инфузата с включением современных вазоактивных средств

5. Нет конкретных сроков проведения катетерной терапии.

6. Не разработаны мероприятия по предупреждению осложнений, связанных с ДВАКТ, с учетом длительности её проведения.

7. Нет алгоритма хирургического лечения больных с гангреной нижних конечностей на фоне ДВАКТ.

Для разработки объективных критериев, необходимо изучение показателей регионарной гемодинамики: РСД нижней конечности с расчетом ЛПИ и напряжения кислорода в тканях пальцев стоп на этапах проведения ДВАКТ. На основании разработанных объективных критериев пораженной нижней конечности у больных с КИНК, может проводиться оценка эффективности выполнения ДВАКТ, определяться показания к операциям, и оптимальные сроки их выполнения на фоне ДВАКТ и длительность её проведения. Учитывая прогностическое значение объективных критериев, может быть пересмотр тактики хирурга, т.е. выполнение реконструктивной операции или первичной ампутации конечности. В связи с применением в клинической практике все новых современных вазоактивных препаратов, направленных на улучшение микроциркуляции, реологию крови состав инфузата также должен быть оптимизирован.

4. Результаты хирургического лечения больных с гангреной нижних конечностей с использованием усовершенствованных методов ДВАКТ

4.1 Объективные критерии комплексной оценки жизнеспособности конечности при ее гангрене и усовершенствование принципов ведения ДВАКТ

За период с сентября 2003 года по январь 2005 года оценены результаты хирургического лечения 61 пациентов с прегангреной и гангреной 65 нижних конечностей.

Мужчин было 53 (86,9%), женщин 8 (13,1%). Возраст пациентов варьировал от 29 до 79 лет, в среднем 52,54,6 года.

Причинами окклюзирующих поражений артерий были атеросклероз - у 33 (54,1%), облитерирующий эндартериит - у 22 (36,1%), диабетическая ангиопатия - у 6 (9,8%) больных. По классификации А.В. Покровского (1979) III степень ишемии отмечалась в 21 (32,3%) случаев, IV степень - в 44 (67,7%).

При анализе анамнеза больных выявлено, что ранее 6 (9,8%) пациентов перенесли высокую ампутацию одной конечности по поводу её гангрены, 21 (34,4%) больных подверглись 21 различным хирургическим вмешательствам на пораженной конечности, направленным на улучшение регионарного кровообращения и сохранение конечности. Из них 6 пациентов перенесли реконструктивные операции, 7 - ПСЭ, 2 - ТСЭ, 2 - электрокоагуляцию левого надпочечника. У 4 больных выполнена экзартикуляция пальцев стопы.

Всем больным при поступлении выполнялась артериография нижних конечностей. Поражение подвздошной артерии имелось у 17 (26,1%) больных, из них в 7 (41,2%) случаях отмечалась её окклюзия, в остальных случаях - стеноз. Поражение подвздошно-бедренного сегмента без вовлечения артерий голени отмечалось у 4 (6,1%) больных, с вовлечением артерий голени - в 8 (12,3%) случаях, а поражение только подвздошно-тибиального сегмента - в 5 (7,7%) случаях. Бедренные артерии в патологический процесс вовлечены в 39 (60,0%) случаях, с преимущественным поражением поверхностной артерии бедра. Изолированное поражение бедренной артерии наблюдалось в 1 (1,5%) случае, с вовлечением подколенно-тибиального сегмента - в 14 (21,5%) случаях, поражение только бедренно-тибиальных артерий - в 12 (18,4%) случаях. Подколенные артерии были окклюзированны в 20 (30,8%) случаев. Изолированное поражение только артерий голени отмечалось у 18 (27,7%) больных. При анализе состояния периферического сосудистого русла в 11 (17%) случаях наблюдалась окклюзия только одной тибиальной артерии, у 10 (15,3%) больных были поражены две артерии голени, а у других 39 (60%) больных были окклюзированы все три пути «оттока» голени. Лишь в 5 (7,7%) случаях все артерии голени были проходимы.

Все эти окклюзионные поражения были причиной развития тяжелой ишемии нижних конечностей.

Для уменьшения и снятия ишемического и воспалительного процесса конечности, улучшения коллатерального кровообращения голени и стопы и в качестве подготовительного этапа к оперативному вмешательству, всем больным после исследования сосудов внутриартериально устанавливался катетер для проведения ДВАКТ. Для этого предпочтение отдавалось методике Beachman, которая применена у 57 (89,1%) пациентов. Преимущество метода заключается в возможности оперативного обнажения бедренной артерии на стороне поражения и выполнения реконструкции, а также неоднократного применения методики. Ограничением служили окклюзия бедренной артерии контрлатеральной стороны и девиация брюшной аорты. В этом случае пункция и катетеризация артерии производилась на стороне поражения по Сельдингеру и применена в 6 (9,3%) случаях, у 5 пациентов - из-за отсутствия пульсации на бедренной артерии контрлатеральной стороны и у одного - из-за выраженной девиации брюшной аорты. В одном (1,5%) случае в связи с двухсторонним поражением конечностей, катетер был установлен в терминальный отдел брюшной аорты, где инфузия проводилась одновременно в обе нижние конечности. Противопоказанием для катетеризации бедренных и подвздошных артерий являлось отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях.

Показанием для проведения ДВАКТ явилась, выраженная картина критической ишемии нижних конечностей (окклюзия одной и более артерий голени и стопы, несостоятельность периферического русла), а также подготовка больного к основному хирургическому вмешательству направленному на улучшение кровообращения конечности, снижение уровня ампутации и спасение конечности. ДВАКТ проводилась и в качестве самостоятельного метода лечения при невозможности выполнения реваскуляризирующих операций (окклюзия путей оттока, наличие сопутствующей патологии, диабетическая ангиопатия).

У всех больных в состав инфузата вошли такие препараты, как реополиглюкин, пентоксифиллин, гепарин, никотиновая кислота, но-шпа. У 15 пациентов с КИНК впервые внутриартериально использован новый биопрепарат ЛактоФЛОР, с изучением его реологических и антиоксидантных свойств. У 12 пациентов, которым оперативное лечение не проводилось, и ДВАКТ использовался как самостоятельный метод лечения, основным компонентом инфузата явился вазапростан.

Для оценки эффективности проводимой ДВАКТ и жизнеспособности нижних конечностей, оценки развития коллатерального русла в пораженной нижней конечности и эффективности выполненной операции, всем больным ежедневно проводилась ультразвуковая допплерография периферических артерий нижний конечностей с измерением регионарного систолического давления (РСД) на артериях стопы и расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Для оценки состояния микроциркуляции пальцев стопы производилась также пульсоксиметрия (SPO2) на пальцах стоп. В течение всего периода ДВАКТ проводился мониторинг показателей регионарной гемодинамики до ДВАКТ, во время и после ДВАКТ и операции, а также контрольная артериография нижних конечностей до ДВАКТ, до и после оперативного вмешательства.

Согласно исходным показателям регионарной гемодинамики, больные условно разделены на две подгруппы, первая - пациенты, у которых при поступлении РСД на артериях стопы определялось и вторая - у которых РСД не определялось вообще, т.е. ЛПИ равнялся нулю (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Показатели лодыжечно-плечевого индекса и пульсооксиметрии у больных до ДВАКТ

Количество конечностей	ЛПИ	SPO2 (%)
20	0	79,4±1,4
45	0,340,07	83,2±2,4

При поступлении у 20 больных с КИНК ЛПИ равнялся нулю, SPO2 на пальцах стоп составил 79,4±1,4%, а у 45 - ЛПИ был ниже 0,4 (0,34±0,07), SPO2 показала 83,2±2,4%.

В период проведения ДВАКТ, в 59 (90,7%) случаях уже на 2 сутки лечения клинически отмечалось улучшение состояния - уменьшался или исчезал болевой синдром, повышалась местная кожная температура, проходил цианоз, почти полностью спадал отек голени и стопы, улучшался сон, отмечалось отграничение зоны гангрены на пораженной стопе. Мониторинг РСД выявил, что у 17 (85,0%) больных из 20, у которых ЛПИ исходно равнялся нулю, в результате ДВАКТ ЛПИ повысился до 0,4±0,07 (p<0,05). В группе же с показателем ЛПИ ниже 0,4, в 43 (95,5%) случаев из 45 ЛПИ поднялся до 0,53±0,08 (p<0,05), причем прирост его достигал максимума на 3-4 сутки. Такая же динамика отмечена со стороны SPO2, который возрос в среднем до 86,7±3,7% и 88,4±2,6% (p<0,05) соответственно (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Показатели лодыжечно-плечевого индекса и пульсооксиметрии у больных с КИНК на 3 сутки ДВАКТ

Количество	ЛПИ	SPO2 (%)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
17 (20)	0	0,4±0,07*	79,4±1,4	86,7±3,2*
43 (45)	0,34±0,07	0,53±0,08*	83,2±2,4	88,4±2,4*

Примечание: * p<0,05.

Кроме того, было обнаружено, что у больных с КИНК в период проведения ДВАКТ показатели регионарной гемодинамики достигают своего максимума на 3-4 сутки, далее подъема этих показателей не отмечается, эти дни явились оптимальным сроком для выполнения оперативных вмешательств на фоне ДВАКТ. В послеоперационном периоде также отмечался прирост показателей регионарной гемодинамики, который достигал максимума к 6-7 суткам ДВАКТ. Эти дни явились максимальным сроком проведения ДВАКТ, когда катетер удалялся (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Динамика ЛПИ в период проведения ДВАКТ

Всего у 44 больных с КИНК на 47 конечностях выполнено 53 первичных хирургических вмешательства. Характер выполненных операций представлен в таблице 4.3.

Таблица 4.3. Характер хирургических вмешательств у больных с КИНК, выполненных на фоне ДВАКТ

Виды операций	Количество
Стандартные реваскуляризирующие операции
Аорто - бедренное аллошунтирование: Двухстороннее Одностороннее	1 2
Подвздошно-бедренное протезирование	1
Бедренно-подколенное протезирование	2
Бедренно-заднетибиальное протезирование	1
Протезирование общей бедренной артерии	2
Тромбэндартерэктомия из бедренных и подвздошной артерий с аллозаплатой	10
Рентгеноэндоваскулярная дилятация подвздошной и бедренной артерий	3
Интраоперационная дилятация подвздошной артерии	1
Профундопластика	5
Паллиативные операции
Артериализация венозного русла стопы	2
Поясничная симпатэктомия	16
Торакоскопическая симпатэктомия	7
Всего	53

23 (37,8%) больным (на 24 конечностях) выполнены 27 реконструктивных оперативных вмешательств. Показанием к ним, согласно данным ангиографии, явилось наличие хотя бы одной проходимой артерии голени, а также положительная динамика показателей регионарной гемодинамики в период первых 3-4 суток ДВАКТ. На 3-4 сутки ДВАКТ у этих пациентов отмечался максимальный подъем ЛПИ от исходного в среднем до 0,520,09 (p < 0,05), причем у 8 из них при поступлении кровоток на артериях стопы не лоцировался вообще. Необходимо отметить, что у 10 больных отмечалось одномоментное поражение подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов. При окклюзии подвздошной артерии выполнено аорто-бедренное (3 случая) и подвздошно-бедренное (1 случай) протезирование. Необходимо отметить, что только в этих 4 случаях перед операцией катетер из артерии удалялся, так как препятствовал наложению проксимального анастомоза на аорту. При стенозе подвздошной артерии 4 больным произведены её РЭД с последующим протезированием ОБА (1 случай), ТЭА из устья ГБА с бедренно-подколенным протезированием (1 случай), ампутацией стопы по Шарпу. В одном случае выполнена интраоперационная дилятация подвздошной артерии с профундопластикой и в 2-х случаях - ТЭА из подвздошных и бедренных артерий. Остальным 9 больным с поражением бедренной артерии выполнялись ТЭА с аллозаплатой и профундопластикой.

У двоих больных на ангиографии была выявлена проходимость только одной тибиальной артерии, просвет ее был резко сужен, кровоток резко замедлен, а коллатеральное русло голени слабо развито. Учитывая, что имелась положительная динамика со стороны регионарной гемодинамики в момент проведения ДВАКТ, у этих больных реконструктивные операции были дополнены ПСЭ, после которых получены хорошие результаты.

Неудовлетворительный результат получен у 4 пациентов, у которых на 3-5 сутки после операции ишемия прогрессировала, имелась отрицательная динамика показателей регионарной гемодинамики. Этим больным выполнена ампутация бедра на уровне средней и нижней трети.

В целом, после реконструктивных операций на нижних конечностях у больных с КИНК, выполненных на фоне ДВАКТ, удалось сохранить 20 (83,4%) конечностей.

Необходимо отметить, что у четырех пациентов, у которых наблюдался неудовлетворительный результат, при поступлении РСД равнялось нулю, т.е. кровоток на артериях стопы не определялся вообще. И хотя на 4 сутки ДВАКТ со стороны показателей регионарной гемодинамики отмечалась положительная динамика, но в отличие от других пациентов показатели оставались на цифрах, которые соответствовали показателям критической ишемии - ЛПИ 0,360,08, SPO2 85,51,5%. Все эти больные в течение 3-6 лет страдали атеросклерозом, у всех имелась гангрена стопы. У этих больных после операции отмечалось прогрессирование ишемии и им по жизненным показаниям выполнена ампутация бедра.

У остальных больных на 3-4 сутки ДВАКТ ЛПИ возрос в среднем до 0,52±0,07, SPO2 88,7±2,0%, т.е. нижняя конечность была выведена из состояния критической ишемии, и уже на этом фоне выполнены реконструктивные операции. После реконструктивных операций ЛПИ у этих пациентов возрос в среднем до 0,86±0,14 (p < 0,05), а SPO2 - до 93,1±1,0% (p < 0,05) (табл. 4.4).

Таблица 4.4. Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных до и после реконструктивных операций

	Количество	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	24	0,22±0,15	82,9±2,6
3 сутки ДВАКТ	20	0,52±0,07*	88,7±2,0*
После операции	20	0,86±0,14*	93,1±1,0*

Примечание: * p < 0,05.

Приводим клинический пример:

Больной Т., 68 лет, и/б № 3432. Поступил 04.04.2005 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в правой стопе, почернение 1 пальца стопы, чувство онемения и похолодания правой нижней конечности, бессонницу из-за болей, общую слабость. Из анамнеза: считает себя больным в течение 2 недель, когда на фоне перемежающей хромоты появились боли в покое, посинение пальцев стопы с последующим некрозом 1 пальца.

Объективно: состояние больного средней тяжести. АД 150/90 мм рт.ст. Локально: нижние конечности асимметричные, за счет умеренного отека правой голени и стопы, последняя цианотичная, холодная при пальпации, большой палец в области ногтевой фаланги некротизирован, резко болезненный. Пульсация на бедренной артерии определяется, ниже отсутствует. По данным УЗДГ на подколенной артерии и артериях голени определяется коллатеральный кровоток. РСД 50 мм рт.ст., ЛПИ 0,33, SPO2 83%. Больному произведена селективная артериография правой нижней конечности, на которой отмечается окклюзия ПБА справа. Подколенная артерия, задняя и передняя тибиальные артерии проходимы, последняя истончена на всем протяжении, малая тибиальная артерия окклюзирована. Кровоснабжение осуществляется через слаборазвитую коллатеральную сеть.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Окклюзия правой поверхностной бедренной артерии. Гангрена 1 пальца правой стопы. Ишемия IV степени. Соп.: Гипертоническая болезнь III.

Больному в правую наружную подвздошную артерию установлен катетер для проведения ДВАКТ. В течение ближайших 4 дней проводилась катетерная терапия, получил реополиглюкин, пентоксифиллин, никотиновую кислоту и гепарин, суточный объем инфузий составил 1000 мл. При этом уже на 2-3 сутки ДВАКТ отмечалась положительная динамика в виде значительного уменьшения болей, потепления стопы, уменьшения её синюшности. Отечность стопы полностью прошла, наметилась граница зоны ишемии. На УЗДГ отмечалось появление хорошего коллатерального кровотока с увеличением амплитуды кривой. РСД возросло до 80 мм рт.ст., ЛПИ 0,53, SPO2 88%. На контрольной ангиографии отмечается появление дополнительных коллатеральных сосудов и более четкое контрастирование артерий голени.

Учитывая проходимость подколенной и тибиальных артерий, клиническое улучшение состояния больного и положительную динамику со стороны показателей регионарной гемодинамики, 09.04.05 г. больному произведена реконструктивная операция - бедренно-подколенное аллопротезирование справа. В послеоперационном периоде у больного отмечалось полное купирование болей, стопа приобрела бледно-розовую окраску, значительно потеплела, появилась демаркационная линия зоны ишемии. На ЗТА появилась четкая пульсация, которая подтверждена данными УЗДГ - появление магистрального типа кровотока, РСД составило 160 мм рт.ст., ЛПИ 1,0, SPO2 94%. В послеоперационном периоде ДВАКТ продолжалась еще 2 суток (всего 6 дней), после чего катетер был удален. На контрольной артериографии отмечается контрастирование ПБА, протеза и артерий голени. П/о рана зажило первичным заживлением. 19.04.05 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендацией о повторном обращении через месяц для решения вопроса об удалении гангренезированного 1 пальца.

Рис. 4.2. Допплерограмма больного Т. (и/б № 3432) до ДВАКТ. Кровоток на тыльной артерии стопы практически отсутствует



Рис. 4.3. Ангиограмма больного Т. (и/б № 3432) до операции

Таким образом, у больных с гангреной нижних конечностей при наличии условий для выполнения реконструктивной операции, последняя выполняется, если на 3-4 сутки ДВАКТ отмечается регресс признаков ишемии и имеется положительная динамика со стороны показателей регионарной гемодинамики, т.е. идет их прирост; при этом ЛПИ должен быть выше 0,4.

У 21 (34,4%) больных (23 конечностей) с несостоятельностью периферического русла голени, окклюзией всех тибиальных артерий, в период проведения ДВАКТ, также наблюдалась положительная динамика показателей регионарной гемодинамики. ЛПИ возрос в среднем до 0,530,06 (p < 0,05), причем у 8 пациентов исходно РСД не определялось. Этим больным выполнены паллиативные операции (16 - ПСЭ и 7 - ТСЭ) и две нестандартные реваскуляризирующие операции (артериализация венозного кровотока стопы).

Неудовлетворительный результат отмечался у одного пациента, у которого после артериализации венозного кровотока стопы на 4 сутки наступил тромбоз шунта и ему выполнена ампутация бедра. Нужно отметить, что у него исходно ЛПИ равнялся нулю.

В целом у больных с КИНК после паллиативных операций на фоне ДВАКТ удалось сохранить 22 (95,6%) нижние конечности.

В этой группе больных после проведенной катетерной терапии, у 3 пациентов, у которых исходно ЛПИ равнялся нулю, на 3-4 сутки ЛПИ возрос до 0,350,03, SPO2 - до 88,33,1%. После паллиативных вмешательств прирост ЛПИ составил 0,540,04, SPO2 91,40,89%. Несмотря на то, что у этих больных на 3-4 сутки ДВАКТ показатели регионарной гемодинамики соответствовали показателям критической ишемии, т.е. ЛПИ был ниже 0,4, все эти больные были выписаны с сохраненными нижними конечностями.

У остальных больных после паллиативных вмешательств ЛПИ составил 0,7±0,11 (p < 0,05), а SPO2 возросла до 92,8±0,98% (p < 0,05) (табл. 4.5.). На контрольной артериографии, выполненной перед удалением катетера, отмечалось значительное развитие коллатерального кровообращения.

Таблица 4.5. Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных до и после паллиативных операций на фоне ДВАКТ

	Количество	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	23	0,22±0,17	81,4±1,7
3 сутки ДВАКТ	22	0,53±0,06*	87,5±2,4*
После операции	22	0,7±0,11*	92,8±0,9*

Примечание: * p < 0,05.

Приводим клинический пример:

Больная Т., 51 года, история болезни № 10600, поступила 16.10.2003 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в покое правой нижней конечности, чувство онемения и похолодания конечности, бессонницу из-за болей, почернение 1 пальца стопы, общую слабость. Из анамнеза: болеет в течение 4 лет, получала амбулаторное и стационарное лечение, последний месяц предъявляет вышеперечисленные жалобы. В течение 7 лет страдает сахарным диабетом.

Объективно: общее состояние больной средней тяжести. Локально: нижние конечности асимметричные, за счет отека правой стопы. Последняя цианотичная, холодная на ощупь, отмечается некроз всего 1 пальца стопы, который резко болезнен. Пульсация ниже бедренной артерии не определяется. На УЗДГ артерий голени коллатеральный кровоток, РСД 30 мм рт.ст., ЛПИ 0,25, SPO2 79%. Больной выполнена селективная ангиография правой нижней конечности, на которой отмечается окклюзия нижней трети ПБА, подколенной артерии и всех артерий голени, кровоток на голени осуществляется через слабо развитое коллатеральное русло из ветвей ГБА.

Установлен диагноз: Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия правой бедренной артерии. Гангрена I пальца правой стопы.

Соп.: Сахарный диабет, II тип.

Для проведения ДВАКТ больной установлен катетер по Bechman в правую наружную подвздошную артерию. В состав инфузата включены реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, но-шпа. В течение первых 3 суток внутриартериальной катетерной терапии отмечалось значительное уменьшение болей, уменьшилось чувство онемения конечности и цианоз пальцев стопы, стопа потеплела, наметилась демаркация гангренезированного 1 пальца стопы, восстановился сон. На УЗДГ артерий голени отмечается увеличение амплитуды коллатерального типа кровотока (рис. 4.1.4б), РСД поднялось до 55 мм рт.ст., ЛПИ 0,46, SPO2 87%. На контрольной артериографии конечности отмечалось появление дополнительных коллатеральных сосудов.

В связи несостоятельностью периферического сосудистого русла и отсутствием условий для реконструктивной операции, учитывая положительную динамику со стороны показателей регионарной гемодинамики, на 4 сутки катетерной терапии произведена операция поясничная симпатэктомия справа. В послеоперационном периоде ДВАКТ проводилась еще 3 суток (всего 7). К моменту выписки пациентки, боли в левой нижней конечности практически полностью купировались, появилась четкая демаркационная линия в зоне ишемии 1 пальца стопы. На УЗДГ артерий стопы отмечается появление хорошего коллатерального кровотока (рис. 4.1.4в), РСД возросло до 70 мм рт.ст., ЛПИ 0,58, SPO2 91%. На контрольной артериографии голени отмечалось развитие хорошего дополнительного коллатерального кровотока.

29.10.03 г. в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендацией повторного обращения через месяц для удаления некротизированного 1 пальца. Больная обратилась через 6 месяцев, выявлено, что некротизированный 1 палец через месяц после выписки мумифицировался и позже отпал самостоятельно, ложе пальца полностью эпителизировалось здоровой тканью.

Рис. 4.4. Допплерограмма больной Т. (и/б № 10600) до ДВАКТ. Кровоток на задней тибиальной артерии практически отсутствует



Рис. 4.5. Ангиограмма больной Т. (и/б № 10600) на 4 сутки ДВАКТ. Отмечается появление дополнительного коллатерального русла голени

Рис. 4.6. Конечность больной до и через 6 месяцев после операции на фоне ДВАКТ

Следовательно, у больных с гангреной нижних конечностей при отсутствии условий для выполнения реконструктивных операций, стоит вопрос о необходимости выполнения паллиативных операций. При этом, показанием для их выполнения на фоне ДВАКТ является регресс ишемии на 3-4 сутки и положительная динамика со стороны показателей регионарной гемодинамики (ЛПИ 0,4).

В связи с необратимостью ишемических расстройств и трофических изменений стопы, с целью сохранения опорно-двигательной функции конечности у одного пациента после РЭД подвздошной артерии и у 2 больных с одновременной грудной и поясничной симпатэктомией была выполнена ампутация стопы по Шарпу. Еще у одного больного выполнена экзартикуляция одного пальца стопы. Тем самым 4 больным была сохранена опорно-двигательная функция конечности (табл. 4.6).

Таблица 4.6. Виды малых ампутаций у больных с КИНК

Виды операций	Количество
Экзартикуляция пальца стопы	1
Ампутация стопы по Шарпу	3
Всего	4

12 (19,6%) больным (13 нижних конечностей) с дистальным поражением артериального русла (диабетическая ангиопатия) и высоким операционным риском, ДВАКТ была выполнена в качестве самостоятельного лечения. Из них 3 больным оперативное лечение было противопоказано из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний и высокого риска смерти, 7 больным - вследствие диабетической макроангиопатии, 2 больных ранее перенесли несколько операций, направленных на спасение конечности, и ДВАКТ оставалась последней надеждой. Одному больному в связи с двухсторонним поражением катетерная терапия проводилась одновременно на обе конечности. В состав инфузата этих больных был включен вазапростан. Последний вводился в дозе 20 мкг на 200 мл физиологического раствора в течение 1 часа. Курс внутриартериального лечения больных не превышал 7 суток. Клинически у всех больных отмечалось значительное улучшение, всем им удалось сохранить конечность от ампутации. При этом ЛПИ возрос с 0,29±0,09 до 0,67±0,07 (p<0,05), SPO2 с 82,4±2,2% до 93,2±0,7% (p < 0,05) (табл. 4.7.). Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Таблица 4.7. Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных на фоне ДВАКТ как самостоятельного метода лечения

	Количество	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	12	0,29±0,09	82,4±2,2
После ДВАКТ	12	0,67±0,07*	93,2±0,7*

Примечание: * p < 0,05.

Приводим клинический пример:

Больной Х., 62 года, история болезни № 3047, поступил 09.04.2004 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в левой нижней конечности, чувство онемения и похолодания конечности, наличие незаживающей язвы на стопе, бессонницу из-за болей, общую слабость. Из анамнеза: страдает сахарным диабетом в течение 12 лет, последний месяц отмечал появление язвы на левой стопе и боли в этой области.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Локально: нижние конечности асимметричные, за счет умеренно отечной левой голени и стопы, последняя резко бледная, в области пальцев цианотичная, холодная при пальпации, на внутренней поверхности стопы, ближе к голеностопному суставу имеется ишемическая язва размером 1 х 1,5 см, с признаками воспаления. Пульсация на артериях стопы не определяется. На УЗДГ артерий голени кровоток коллатеральный, РСД 60 мм рт.ст., ЛПИ 0,5, SPO2 82%. Больному выполнена селективная ангиография левой нижней конечности, на которой отмечается окклюзия ЗТА, МТА. Контрастируется ПТА до плантарных артерий, далее окклюзия, просвет ПТА резко сужен, стенки неровные, коллатеральный кровоток голени умеренно развит.

Установлен диагноз: Сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия. Окклюзия артерий голени слева. Гангрена левой стопы.

Для проведения ДВАКТ больному установлен катетер по Bechman в левую наружную подвздошную артерию. В состав инфузата кроме реополиглюкина, гепарина, пентоксифиллина, добавлен вазапростан в дозе 20 мкг на 200 мл физ.раствора и антибиотики широкого спектра действия. Учитывая наличие у больного диабетической ангиопатии, ДВАКТ проводилась в качестве самостоятельного метода лечения. Катетерная терапия продолжалась в течение 7 суток.

В динамике отмечалось уменьшение болей конечности, отек стопы полностью спал, стопа потеплела, приобрела обычную окраску, ишемическая язва очистилась от некротизированных тканей, воспалительные признаки исчезли, появилась грануляционная рана. На УЗДГ ПТА отмечалось увеличение амплитуды коллатерального типа кровотока (рис. 4.1.7б), РСД поднялось до 110 мм рт.ст., ЛПИ 0,75, SPO2 93%. На контрольной артериографии пораженной конечности отмечалось развитие мощного дополнительного коллатерального кровообращения.

29.12.05 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендациями.



Рис. 4.7. Допплерограмма больного М. (и/б № 3047) до лечения

Рис. 4.8. Ангиограммы больного Х., (и/б № 3047) после ДВАКТ

В этой группе больных эффективность вазапростана очевидна. При внутриартериальном введении уменьшается доза введения вазапростана почти в 2 раза: при внутривенном введении рекомендуется 40 мкг и более препарата (А.В. Покровский, 2000), а при внутриартериальном введении при дозе 20 мкг у всех больных отмечали удовлетворительные результаты.

При анализе эффективности ДВАКТ в период подготовки к тому или иному лечению нами установлено, что даже отсутствие кровотока на тибиальных артериях, когда ЛПИ=0 (17) и больные практически считались обреченными на ампутацию позволяет к 3-4 суткам раскрыть артериальное русло с выполнением реконструкций у 7 больных, и паллиативных операций у 8 больных. В двух случаях купирование ишемии было достигнуто только применением ДВАКТ. В результате этого в 10 случаях из 17 (58,8%) конечности удалось сохранить. Результаты лечения у больных с менее выраженной критической ишемией (ЛПИ 0,1-0,2) были лучше с сохранением конечности в 40 из 43 (93,1%).

Таблица 4.8. Исходные показатели регионарной гемодинамики у больных с КИНК

№	Оперативные вмешательства	ЛПИ = 0 (ампут.)	ЛПИ ? 0,1 (ампут.)
1	Реконструктивные	7 (3 - 42,8%)	17 (1 - 5,9%)
2	Паллиативные	8 (1 - 12,5% )	15 (0)
3	ДВАКТ	2 (0)	11 (0)
Всего	17 (7 - 41,2%)	43 (3 - 6,9%)

Анализ частоты восстановления уровня кровоснабжения до критического (ЛПИ?0,4) на фоне ДВАКТ у больных с КИНК в зависимости от исходных показателей ЛПИ позволил установить, что при «0» уровне этого показателя ко 2 суткам в 10% отмечалась достаточно адекватная компенсация артериального кровообращения до критического уровня равного 0,4. Через сутки этот уровень отмечен уже у 45% пациентов, в целом к моменту выполнения оперативного вмешательства на 4 сутки критический уровень кровоснабжения был преодолен в половине случаев.

У 45 пациентов этой же группы с менее выраженным угнетением кровообращения (ЛПИ?0,4) ко 2 суткам восстановление кровоснабжения выше критического уровня отмечалось у 39 (86,7%) и к 4 суткам этот показатель отмечался уже у 42 (93,3%) пациентов (рис. 4.1.9).

Рис. 4.9. Частота восстановления ЛПИ ? 0,4 в динамике проведения ДВАКТ у больных с КИНК

В 5 (8,2%) случаях проведение ДВАКТ не дало клинического эффекта. Данные ангиографии констатировали отсутствие периферического кровотока и очень слабое развитие коллатеральной сети голени и стопы, проводимая катетерная терапия была не эффективна. Результаты оценены как неудовлетворительные. Более того, стала нарастать гангрена конечности и в связи с этим по жизненным показаниям этим больным на 3-4 сутки ДВАКТ произведена высокая ампутация конечности. В данном случае показатели регионарной гемодинамики коррелировали с клиническими показателями, а именно ЛПИ до ДВАКТ составил 0,100,12, после 0,140,11 (p > 0,05), SPO2 до лечения 81,33,0%, после - 82,62,6% (p > 0,05).

Таблица 4.9. Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных которым выполнены первичные ампутации конечности

	Количество	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	5	0,10±0,12	81,3±3,0
3 сутки ДВАКТ	5	0,14±0,11*	82,6±2,6*

Примечание: * p > 0,05

Приводим клинический пример:

Больной М., 76 лет, история болезни № 3594, поступил 05.04.2004 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на сильные боли в правой нижней конечности, чувство онемения и её похолодания, появление и незаживающих язв на стопе, бессонницу, общую слабость. Из анамнеза: считает себя больным в течение 1 года, в январе 2004 года перенес операцию аутовенозное протезирование правой бедренной артерии. Последнюю неделю начал предъявлять вышеперечисленные жалобы, получил амбулаторное лечение, без эффекта. В анамнезе сахарный диабет, ИБС, нестабильная стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь, ОНМК от 2003.

Объективно: общее состояние больного тяжелое. Локально: нижние конечности асимметричные за счет отечной правой нижней конечности в области голени и стопы. Пальцы стопы и тыльная поверхность стопы синюшно-багрового цвета, стопа холодная при пальпации, на тыльной её поверхности имеется несколько участков некроза, размером до 2-3 см, с признаками воспаления вокруг. Пульсация справа ниже бедренной артерии не определяется. На УЗДГ правой подколенной артерии - коллатеральный кровоток, на артериях стопы кровоток не лоцируется, РСД 0 мм рт.ст., ЛПИ 0, SPO2 85%. Больному выполнена селективная артериография правой нижней конечности, на которой отмечается стеноз ОБА, окклюзия ПБА, подколенной артерии и артерий голени, периферическое русло несостоятельное.