Хирургическое лечение больных с гангреной нижних конечностей на фоне длительной внутриартериальной катетерной терапии

На протяжении многих лет отмечен большой интерес хирургов к использованию венозного русла для доставки артериальной крови в ишемизированную зону нижних конечностей. Успех артериализации достигался в единичных случаях, как, например, у A.E. Halsted в 1912 году - у 3 больных из 42 оперированных. Большое количество тромбозов автор связывает с наличием клапанов в венозном русле, которые препятствуют антеградному кровотоку артериальной крови. Однако эта методика в последнее время стала довольно широко применятся рядом авторов (A.G.R. Sheil, 1977). По данным А.В. Покровского (2000) после артериализации венозного кровотока стопы спасти конечность от ампутации удалось у 94,3% пациентов. Проходимость шунта через 5 лет составила 45,3% случаев, при сохранении конечности в 88,3%. По данным А.В. Гавриленко с соавт. (2001) кумулятивная сохранность конечности после артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы через 2 года составила 83,3% при нулевой проходимости шунта. Такую же картину представил Б.А. Константинов с соавт. (2000), который в срок до 3 лет у всех больных наблюдал развитие тромбоза артериализованной вены, при сохранении конечности в 68% случаев. Отсюда можно сделать вывод, что, артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы является одним из методов выбора при лечении больных с КИНК. В сроки более 3-х месяцев после операции проходимость артериализованной вены на сохранность конечности не влияет, это говорит о том, что даже при наступлении тромбоза шунта отмечается развитие мощного коллатерального кровообращения нижней конечности, способствующего сохранению конечности. Недостатком артериализации венозного кровотока является то, что в 15-30 % случаев аутовена не может быть использована из-за малого диаметра, наличия в ней патологических изменений (флебит, варикозные расширения) или из-за использования её при предыдущей операции, кроме того, имеется необходимость специального инструментального оснащения. В этих случаях приходится прибегать к использованию других методик.

Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) разработанная Ф.Н. Зусмановичем в 1987 году, также нашла свое место в лечении больных с КИНК (Ф.Н. Зусманович, 1996). По данным А.В. Образцова с соавт. (2000), положительный эффект РОТ заключается в усилении костно-мозгового кровотока, в раскрытии и анастомозировании существующих коллатеральных сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) и в увеличении метаболической активности в мягких и, особенно, в костной тканях. Высокая эффективность её (76%) наблюдается при окклюзии бедренно-подколенного сегмента и при дистальной форме поражения.

Около 20 лет назад появились сообщения сосудистых хирургов о лечении КИНК путем перемещения на пораженную конечность мягко-тканных лоскутов (D. Gullino et al., 1995; M. Czerny et al., 2004). В.Г. Самодай с соавт. (2003) произвел микрососудистые аутотрансплантации комплексов мягких тканей пациентам с КИНК. При этом они использовали лоскут широчайшей мышцы спины (ЛШМС), большой сальник и лоскут передней зубчатой мышцы (ЛПЗМ). Кумулятивный показатель сохранения оперированной нижней конечности от ампутации за 9 - летний период у пациентов, перенесших непрямую реваскуляризацию мягкотканным лоскутом, составил 81,2%, после комбинированной реваскуляризации - 83,5%.

Хотя в арсенале хирургов имеются достаточно эффективные методики хирургической реваскуляризации ишемизированных конечностей, вопрос о показаниях к использованию той или иной методики все еще остается не решенным, особенно у больных с КИНК. Лучшие результаты достигаются после проксимальных реконструкции. Однако, нужно отметить, что более чем в 40% случаев КИНК развивается при поражении бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента, и условия для выполнения прямых реваскуляризаций и их результаты оставляют желать лучшего. Условия для выполнения прямых реваскуляризаций имеются менее, чем у 60% больных, а частота ранних послеоперационных тромбозов после бедренно-тибиального шунтирования в 3 раза выше, чем после бедренно-подколенного шунтирования. Неудовлетворенность результатами оперативного лечения КИНК заставляет хирургов использовать различные комбинации радикальных, паллиативных и нестандартных реваскуляризирующих операций или искать новые пути улучшения результатов. Эффективность паллиативных операций при КИНК значительно меньше, чем после реконструктивных операций.

Увеличение количества реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей, расширение показаний к ним привели к росту числа необходимых повторных вмешательств после неэффективных реконструктивных сосудистых операций. Тромбоз шунта или реокклюзии ведут к развитию более тяжелой ишемии конечности, чем та, которая была до первой операции, за исключением случаев, когда больной оперирован ранее по поводу ишемии IV степени. Тромбозы реконструированного сегмента с поражением периферического русла еще больше ухудшают условия для повторной операции.

Таким образом, выбор метода оперативного вмешательства у больных с КИНК прежде всего, зависит от уровня и степени поражения артериального русла, степени хронической ишемии нижних конечностей, от наличия сопутствующих заболеваний. Кроме того, при тяжелой ишемии нижних конечностей с преимущественным поражением периферического русла, использование паллиативных и нестандартных методов реваскуляризации, способствует сохранению конечности даже при неэффективности прямых реконструктивных операций. Выбор оптимального вида хирургического вмешательства при КИНК все еще остается актуальной проблемой.

1.4 Новое в лечении критической ишемии нижних конечностей

На сегодняшний день наиболее перспективным для решения многих задач в лечении ХОЗАНК является использование генно-инженерной технологии - метода стимуляции неоангиогенеза в пораженных конечностях. Фундаментальные исследования ангиогенеза были проведены в США в середине 70-х годов J.Folkman, который изучал влияние ангиогенеза на опухолевой рост и метастазирование. Именно им в 1984 году были изолированно выделены белковые ангиогенные факторы, т.е. факторы, стимулирующие рост кровеносных сосудов.

В 1994 году J.Isner продемонстрировал положительное влияние фактора роста эндотелия сосудов на формирование коллатеральных сосудов у животных с моделями критической ишемии, а затем в 1996 году применил ген, кодирующий синтез этого фактора, для лечения пациентов с КИНК в клинике. Первые результаты были вполне обнадеживающими: у пациентов с КИНК было продемонстрировано исчезновение болей в покое, заживление трофических язв, а также были получены объективные подтверждения неоангиогенеза и увеличения перфузии тканей - возрастание ЛПИ, увеличение числа капилляров и мелких сосудов, зафиксированное при выполнении магнитно-резонансной ангиографии. В.В. Давыденко (2001) в эксперименте на крысах, на модели ишемии нижней конечности, изучал метод применения ангиогенных факторов роста (АФР), стимулирующих развитие кровеносных сосудов в ишемизированных тканях. Результаты экспериментов оценивал по данным гистологического исследования ишемизированных тканей. Он пришел к выводу, что исследуемый им препарат имеет ангиогенную активность в виде увеличения количества капилляров при введении его как непосредственно в зону ишемии, так и при системном его введении. В Российском научном центре хирургии РАМН Б.А. Константинов с соавт. (2003) создали оригинальную генно-инженерную конструкцию с геном ангиогенина, которая при введении в ткани способна активировать процессы неоангиогенеза. Активность генно-инженерной конструкции в эксперименте испытывали на модели ишемии конечности млекопитающих. При сравнении ангиогенного эффекта трех плазмид между собой было показано, что наибольшим ангиогенным эффектом обладает плазмида контролирующая pAng3, которая стимулирует ангиогенез и достоверно повышает плотность образованных капилляров в 2-3 раза.

Исходя из приведенных экспериментальных данных, можно с уверенностью утверждать, что полученные оригинальные генно-инженерные конструкции, содержащие ген ангиогенина, при введении в живой организм способствуют выработке факторов неоангиогенеза и тем самым стимулируют рост кровеносных сосудов, в т.ч. в ишемизированных тканях. Данные свойства позволяют сделать вывод о потенциальной эффективности созданной конструкции в комплексном лечении критических ишемических состояний. Оценка реальной эффективности способа лечения в клинических условиях требует проведения дальнейших исследований, которые будут осуществлены после окончательной доработки созданных генно-инженерных конструкций. Использование генно-инженерных технологий открывает принципиально новые возможности и перспективы в комплексном лечении безнадежных больных с критической ишемией нижних конечностей.

1.5 Внутриартериальные инфузии лекарственных препаратов в комплексном лечении КИНК

В последнее время внутриартериальное введение лекарственных препаратов находит все большее применение при лечении КИНК. Практически именно этот способ лечения больных с наиболее тяжелой ишемией конечностей вследствие эндартериита, атеросклероза, диабетической ангиопатии может считаться методом выбора (Т.Т. Камалов, 1997; М.Д. Дибиров, 2001; Ш.И. Каримов c соавт., 2003).

Впервые внутриартериальную инъекцию выполнил Мальтальятти в 1665 году, но метод получил известность с начала XX века, благодаря многочисленным исследованиям зарубежных и отечественных ученых (В.А. Опель, Лериш - Lerisch, Дос Сантос - Dos Santos, Фонтейн - Fontaine, Н.Н.Бурденко, В.В. Кованов, Ф.А. Андреева и др.). Тогда еще внутриартериальный метод обезболивания не получил широкого распространения, но введение в артерию новокаина как лечебного препарата заслужило всеобщее признание.

Эффективность внутриартериального введения лекарственных препаратов заключается в достижении высокой концентрация их в очаге поражения в неизмененном виде, минуя паренхиматозные органы, не подвергаясь химическим реакциям; повышении эффективности их лечебного действия; непосредственном влиянии на ангиорецепторы; в значительной степени - уменьшении токсического действия препарата на организм больного (А.Н. Шабанов, 1983; Э.В. Данильянц, 1987; Каримов З.З., 2001; Нарчаев Ж.А. с соавт., 2002; В.И. Хрупкин с соавт., 2002; D.Th. Ubbink et al., 2000). С помощью внутриартериальных инфузий в ряде случаев удается уменьшить ишемические расстройства в органах и тканях, нормализовать микроциркуляцию и метаболические процессы, ликвидировать трофические расстройства, уменьшить и быстро купировать воспалительный процесс (В.И. Хрупкин с соавт., 2002).

Существуют 2 варианта внутриартериальной инфузионной терапии - поточный и фракционный. На сегодняшний день предпочтение отдается поточной методике, так как при фракционном введении сосудорасширяющий эффект лекарств, введенных в артерию, непродолжителен, концентрация их быстро снижается и действие оказывается кратковременным. Длительная внутриартериальная катетерная терапия (ДВАКТ) впервые разработана в эксперименте H. Birman и C. Klopp в 1951 году как метод регионарной химиотерапии рака. При ДВАКТ заживление язв идет быстрее, купируется ишемический синдром, отмечается более стабильное улучшение коллатерального кровообращения конечности (Ф.Ф. Ешметов, 1992; А.А. Имамов, 1993; Р. Махбубур, 1988; Г.М. Махатилов, 1997; В.Г. Самодай, 1999; Ю.Н. Шевцов, 2000; Ш.И. Каримов с соавт., 2003; З.З. Каримов, 2004; М. Љtalc еt аl., 2002) в связи с чем ДВАКТ рекомендуется и в качестве предоперационной подготовки и в виде самостоятельного метода лечения КИНК.

При выборе артерии для катетеризации, наиболее часто используется нижняя надчревная артерия. З.З. Каримов (2004), в своей работе для проведения ДВАКТ в 80% случаев использовал катетеризацию нижней надчревной артерии, у 20% больных катетеризировал бедренную артерию без каких либо осложнений. Н.А. Мизуров (1998) и Ю.Н. Шевцов (2000) для проведения внутриартериальной терапии, катетеризировали нижнюю надчревную артерию. Во всех этих случаях использован метод С.А. Гаспаряна. Учитывая большой доступ к этой артерии, метод чреват такими осложнениями, как нагноение раны, тромбоз артерии. Наименьшими осложнениями и простотой исполнения характеризуется катетеризация бедренной артерии (С.О. Тренин, 1996). Ряд других авторов (А.А. Имамов, 1993; Ш.И. Каримов с соавт., 2003; Н.Г. Осипов, 1992) для внутриартериального введения лекарств в пораженную нижнюю конечность осуществляли катетеризацию наружной подвздошной артерии после пункции контралатеральной бедренной артерии по Сельдингеру с проведением катетера через бифуркацию аорты по методике Bechman. Преимущество метода объясняют возможностью оперативного обнажения бедренной артерии на стороне поражения и выполнение реконструкции с возможностью неоднократного применения методики. К сожалению, ограничением к проведению катетера по Bechman, является окклюзия обеих бедренных артерий или девиация брюшной аорты.

Одним из определяющих моментов в лечении КИНК методом ДВАКТ является состав вводимого инфузата. В настоящее время используются такие препараты как реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, салкосерил, но-шпа, аскорбиновая кислота, витамины группы В, озонированные растворы, вазапростан, гормоны, антибиотики, а также внутриартериальное введение венозной аутокрови (Р.К. Рахманов с соавт., 1996; Р.М. Махатилов, 1997; Н.А. Мизуров, 1998; Ю.Н. Шевцов, 2000; Ш.И. Каримов с соавт., 2003; З.З. Каримов, 2004; G. Rudofsky et al., 1987; K. Balzer et al., 1989; D.Th. Ubbink et al., 2000). Действие препаратов направлено на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, снятие воспаления. Состав вводимого инфузата подбирается в зависимости от степени ишемии, наличия ишемических язв, гнойно-некротических процессов. Обязательными ингредиентами являются реополиглюкин 400 мл, пентоксифиллин и никотиновая кислота на физрастворе, гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки. При наличии гнойно-некротических процессов в инфузат добавляются антибиотики с учетом чувствительности флоры. Ф.Д. Джейранов с соавт. (1996) при диабетической ангиопатии рекомендуют внутриартериально вводить вазапростан в дозе 20-40 мкг на 200 мл физиологического раствора, что способствует переходу влажной гангрены в сухую у 51,5% больных. K. Baker et al. (1989) показали эффективность лечения вазапростаном у 85% больных.

Суточный объем инфузии по данным ряда авторов (Ж.А. Нарчаев с соавт., 2002; Ш.И. Каримов с соавт., 2003) составляет от 800-1200 мл до 2 литров, и подбирается индивидуально в зависимости от состояния больного, наличия сопутствующей патологии.

Выполнение оперативных вмешательств, направленных на улучшение кровообращения на пораженной нижней конечности, является неотъемлемой частью в лечении КИНК, а в сочетании с ДВАКТ эффективность их значительно возрастает. Р. Махбубур (1988) у больных с гангреной нижних конечностей оперативные вмешательства выполнял через несколько суток после проведения ДВАКТ, длительность катетерной терапии при этом составляла 9-14 суток. Критериями прекращения ДВАКТ служили регресс ишемии нижней конечности, либо возникновение осложнений, связанных с катетерной терапией.

А.М. Ганиев (1990) тяжелым больным с выраженным нарушением периферического кровообращения после проведения интраоперационной дилатации подвздошных артерий с малыми реконструкциями бедренно-подколенного сегмента в бедренную артерию устанавливал катетер для проведения длительной внутриартериальной терапии в послеоперационном периоде. ДВАКТ осуществлял в течение 3-9 суток. Критериями прекращения ДВАКТ при этом также служил регресс ишемии нижней конечности. Конечность при этом была сохранена в 73,3% случаев.

Н.Г. Осипов (1992) у больных с КИНК, ДВАКТ проводил при одной лишь функционирующей берцовой артерии до проведения РЭД подколенной артерии, тем самым подготавливал периферическое артериальное русло к притоку крови, возникающему после РЭД, которая способствовала профилактике тромбозов, связанных с микроэмболией и спазмом артерий при дилатации протяженных обструкций. Длительность катетерной терапии при этом не превышала 7 суток.

Ф.Ф. Ешметов (1992) изучив кислородный режим тканей больных с КИНК выявил, что при значительном снижении функциональных резервов микрососудов пораженной конечности, проявляющееся в снижении ТсPO2 до 0 мм рт.ст, на постуральной пробе, отсутствии повышения ТсPO2 на ортостатической пробе и увеличении времени начала прироста ТсPO2 более 230 сек. при проведении пробы на реактивную гиперемию, проведение ДВАКТ нецелесообразно. Данному контингенту больных рекомендовал выполнение экстренной ампутации пораженной конечности. Стойкий клинический эффект после ПСЭ получил при положительной нитроглицериновой пробе по данным транскутанного определения парциального напряжения кислорода, которую выполнял после проведения ДВАКТ. Длительность проведения катетерной терапии составляла 7-8 суток, так как лишь к этим суткам происходит нормализация функциональных резервов микрососудов.

А.А. Имамов (1993), изучив состояние печения у больных с гангреной нижних конечностей на этапах проведения ДВАКТ, выявил, что уже на 2-3 сутки катетерной терапии отмечается функциональное нарушение печени вследствие эндотоксемии, и с первых суток ДВАКТ предложил проведение экстракорпоральных методов детоксикации, а катетерную терапию рекомендовал проводить не более 7 суток. Кроме того, оценив эффективность, предложил выполнение ДВАКТ больным с диабетической ангиопатией, при котором ранее ДВАКТ считалась не эффективной методикой лечения (Р. Махбубур, 1988).

Т.Т. Камалов (1997) эффективность ДВАКТ оценил у больных с диабетической ангиопатией осложненной гнойно-некротическим процессом стопы, при этом предложил раннее выполнение экономных оперативных вмешательств, санационного характера с последующим проведением, в течение 7-8 суток ДВАКТ. Для быстрейшей санации гнойно-некротического очага предложил комбинированно-капельное внутриартериальное введение антибиотиков широкого спектра.

Н.А. Мизуров (1998), у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей оценил результаты внутриартериального введения озонированных растворов. На их фоне выполнил различные виды операций (некрэктомия, ампутация пальцев, малые ампутации), при этом удалось сохранить опорно-двигательную функцию нижней конечности у 82,5% больных. Критериями эффективности внутриартериальной озонотерапии, кроме клинической картины и субъективных ощущений больных, автор считал данные напряжения кислорода в тканях.

В.Д. Поярков (1999) операции декомпрессивной остеоперфорации с РОТ у 12 больных с КИНК сочетал с одномоментной, либо отсроченной (2-3 суток) катетеризацией дистального артериального русла и проведением катетерлизиса (непрерывная антитромботическая и тромболитическая терапия), после которого у всех больных отмечались неплохие результаты. Длительность пребывания катетера в сосудистом русле варьировала от 7 до 14 суток.

Ю.Н. Шевцов (2000), у больных с КИНК применил внутриартериальный дерматопарамибный электрофорез, заключавшийся в длительной внутриартериальной инфузии лекарственных средств на фоне воздействия постоянного электрического тока на предоперационном этапе. В последующем выполнял комбинированные вмешательства, включающие наряду с прямыми реваскуляризациями конечности ПСЭ и РОТ, объясняя это тем, что на фоне воздействия электрического тока концентрация препаратов в ишемизированных тканях в 1,3-1,5 раз превышает концентрации, в сравнении обычной внутриартериальной инфузией. При отсутствии условий для выполнения операции, способ внутриартерильной инфузии на фоне воздействия тока выполнялся самостоятельно. Оценку эффективности метода автор проводил при помощи лабораторных показателей - ЛДГ, ПТИ, КФК, данных ЛПИ и реографического индекса. Длительность внутриартериального дерматопарамибного электрофореза колебалась от 7 до 28 суток. В целом хороший результат после комбинированных операций отмечен у 93,5% больных, а при самостоятельной внутриартериальной инфузии - у 66,6%.

З.З. Каримов (2004) у больных с КИНК на фоне ДВАКТ выполнял ПСЭ, после которого хорошие результаты отмечал у 73,4% больных. Критериями эффективности служила положительная нитроглицериновая проба на объемной сфигмографии.

Длительное нахождение катетера в магистральных артериях чревато такими осложнениями, как тромбоз артерии, развитие ложных аневризм, кровотечение, смещение или выпадение катетера, нагноение раны в области катетеризации. З.З. Каримов (2004) в своей работе отмечал развитие осложнений, связанных с ДВАКТ, у 8,3% больных. Но нужно подчеркнуть, что при правильном проведении методики осложнения развиваются очень редко.

ДВАКТ используется как подготовительный этап к реконструктивным операциям, или вмешательств на вегетативной нервной системе и рентгенэндоваскулярной хирургии у больных с КИНК. При отсутствии возможности выполнения последних, ДВАКТ проводится в качестве самостоятельного лечения.

Таким образом, ДВАКТ остается эффективной методикой хирургического лечения КИНК, методом выбора, последней надеждой для сохранения нижних конечностей, особенно при отсутствии возможности применения других методов. В сочетании с другими методами хирургического лечения при наличии гангрены, эффективность ДВАКТ значительно возрастает. Несмотря на широкое использование ДВАКТ, все еще имеются ряд не решенных вопросов:

- нет объективных критериев выполнения реконструктивных, паллиативных или органоуносящих операций в сочетании с ДВАКТ при КИНК.

- нет конкретных принципов ведения ДВАКТ до и после операции;

- не определены продолжительность ДВАКТ и оптимальный состав инфузата;

- на основании объективных критериев не определены сроки выполнения и виды, оперативных вмешательств, а также возможность прогнозирования эффективности оперативных вмешательств на фоне проведения ДВАКТ;

- нет алгоритма применения различных методов хирургического лечения гангрены нижней конечности на фоне ДВАКТ.

Поиск оптимального метода хирургического лечения больных с гангреной нижней конечности на фоне ДВАКТ, основанную при этом в первую очередь на показателях регионарной гемодинамики, является ключевым моментов в лечении данной патологии.

2. Материалы и методы исследования

гангрена облитерирующий хирургический

2.1 Клиническая характеристика больных

Нами изучены результаты лечения 106 больных с критической ишемией 111 нижних конечностей находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов кафедры факультетской и госпитальной хирургии 2-ТашГосМИ за период 1999-2005 годы. Все случаи заболевания обусловлены окклюзиями артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального артериального русла. Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки и самостоятельного лечения проводилась ДВАКТ.

Больные были разделены на 2 группы. Контрольная группа - 45 больных с КИНК (1999-2003) у которых на 46 конечностях использована традиционная методика проведения длительной внутриартериальной катетерной терапии. Основная группа - 61 пациент (2003-2004), которым на 65 конечностях ДВАКТ использована по разработанной нами методике. При этом на основании показателей регионарной гемодинамики разработаны объективные критерии оценки жизнеспособности конечности при её гангрене и на их основании предложен выбор метода оперативного лечения, выявлен оптимальный срок выполнения хирургического вмешательства и продолжительности ДВАКТ.

В контрольной группе мужчин было 41 (91,1%), женщин - 4 (8,9%). В основной группе - мужчин 53 (86,9%), женщин 8 (13,1%) (рис 2.1).

Рис. 2.1. Распределение больных по возрасту и полу

Возраст больных колебался от 21 года до 79 лет в обеих группах. Средний возраст в контрольной группе составил 52,2±7,4 года, в основной группе - 52,5±4,6 года. Распределение больных по возрастным группам представлено на рисунке 2.2.

Рис. 2.2. Распределение больных по возрастным группам

Как видно из рисунка 2.2 - 41 (91,1%) больных контрольной группы и 53 (86,8%) пациентов основной группы имели трудоспособный возраст (до 65 лет), что подтверждает социальную значимость проблемы.

В своей работе мы придерживались классификации А.В. Покровского (1979). С учетом степени артериальной недостаточности больные разделились следующим образом: в контрольной группе III степень ишемии выявлена у 15 (32,6%) больных, IV степень - у 31 (67,4%), в основной группе III степень наблюдалась у 21 (32,3%) больных, IV степени - у 44 (67,7%).

В зависимости от этиологического фактора выделили 3 основных нозологических формы облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей - облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит и диабетическую ангиопатию. Распределение больных по нозологиям представлены в таблице № 2.1.

Таблица № 2.1. Распределение больных с учетом этиологического фактора

При анализе частоты сопутствующих заболеваний нами отмечено, что в контрольной группе 22 (48,8%) больных имели различные сопутствующие заболевания, 24,4% больных страдали ишемической болезнью сердца, в том числе 2,27 % - с постинфарктным кардиосклерозом, 24,4 % больных имели артериальную гипертензию, сахарный диабет наблюдался у 13,3% больных. В основной группе сопутствующие заболевания наблюдались у 39 (63,9%) больных. 40,9 % больных страдали ишемической болезнью сердца, в том числе 13,9% - с постинфарктным кардиосклерозом. У 39,3% больных имелась артериальная гипертензия, причем 11,6% в анамнезе перенесли ОНМК, 22,9% больных страдали сахарным диабетом (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Сопутствующие заболевания и факторы риска

Необходимо отметить, что 22 (48,9%) пациента контрольной группы и 21 (34,3%) пациент основной до поступления в клинику перенесли 28 и 27 видов соответственно различных хирургических вмешательств по поводу критической ишемии нижних конечностей (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Операции больных перенесенных в анамнезе по поводу КИНК

Клинические проявления ишемии у больных начинали оценивать по внешнему виду пораженной конечности. Принимали во внимание наличие болей в покое, наличие или отсутствие отеков, цианоза, изменения цвета кожи, местной температуры, некротических и трофических изменений дистальных отделов конечности, определения пульсации на магистральных сосудах конечности, состояние тонуса мышц голени и роста волосяного покрова.

При поступлении все больные имели боли в покое, чувство онемения и похолодания конечности. Из 31 (67,4%) случаев некротических изменений стопы в контрольной группе гангрена только пальцев стопы выявлена в 26 случаев, гангрена пальцев с некрозом тыльной поверхности стопы - у 3 больных. Некроз только тыльной поверхности стопы проявлена у 2 пациентов. В основной группе из 44 (67,7%) случаев некротических изменений стопы гангрена только пальцев стопы выявлена в 32 случая, гангрена пальцев с некрозом тыльной поверхности стопы - у 9 больных. Некроз только тыльной поверхности стопы проявлена у 3 пациентов.

При обследовании больных с КИНК выявлено, что в большинстве случаев отмечался многоэтажный характер поражения. У 5 (16,6%) больных контрольной группы имелось окклюзионно-стенотическое поражение подвздошной артерии, причем во всех случаях наблюдался её стеноз. Поражение подвздошно-бедренного сегмента без вовлечения артерий голени отмечалось у 1 (3,3%) больного, с вовлечением артерий голени - в 4 (13,3%) случаях. Изолированное поражение бедренной артерии наблюдалось в 1 (3,3%) случае, с вовлечением подколенно-тибиального сегмента - в 11 (36,6%) случаях, поражение только бедренно-тибиальных артерий - в 7 (23,3%). Изолированное поражение только артерий голени отмечалось у 4 (13,3%) больных. При анализе состояния периферического сосудистого русла в 2 (6,6%) случаях наблюдалась окклюзия только одной тибиальной артерии, у 5 (16,6%) больных были поражены две артерии голени, а у остальных 23 (76,6%) больных были окклюзированы все три пути «оттока» голени.

В основной группе окклюзионно-стенотическое поражение подвздошной артерии имелось у 17 (26,1%) больных, из них в 7 (41,2%) случаях отмечалась её окклюзия, в остальных случаях - стеноз. Поражение подвздошно-бедренного сегмента без вовлечения артерий голени отмечалось у 4 (6,1%) больных, с вовлечением артерий голени - в 8 (12,3%) случаях, а поражение только подвздошно-тибиального сегмента - в 5 (7,7%) случаях. Изолированное поражение бедренной артерии наблюдалось в 1 (1,5%) случае, с вовлечением подколенно-тибиального сегмента - в 14 (21,5%) случаях, поражение только бедренно-тибиальных артерий - в 12 (18,4%) случаях. Изолированное поражение только артерий голени отмечалось у 18 (27,7%) больных. При анализе состояния периферического сосудистого русла в 11 (17%) случаях наблюдалась окклюзия только одной тибиальной артерии, у 10 (15,3%) больных были поражены две артерии голени, а у других 39 (60%) больных были окклюзированы все три пути «оттока» голени. Лишь в 5 (7,7%) случаях все артерии голени были проходимы.

В клинике, на фоне ДВАКТ 38 (84,4%) больных контрольной группы поверглись различным видам реваскуляризирующих операций направленные на спасение конечности, причем одному из них в связи с двухсторонним поражением операции выполнены на двух конечностях. 7 больным (4,5%) ДВАКТ проводилась в качестве самостоятельного лечения. В основной группе при проведении ДВАКТ реваскуляризирующие операции выполнены у 44 (72,1%) больных, причем у 3 из них на двух конечностях. 12 (20,0%) пациентам ДВАКТ проведена в качестве самостоятельного лечения с использованием препарата вазапростан, причем одному больному ДВАКТ выполнена на обе конечности одновременно. Перечень выполненных операций представлен в таблице 2.4.

Таблица 2.4. Выполненные хирургические вмешательства у больных с критической ишемией и гангреной нижних конечностей

6 больным с диабетической ангиопатией и 6 пациентам на 7 конечностях с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, которым оперативные вмешательства были противопоказаны и ДВАКТ была последней надеждой спасения конечности катетерная терапия проводилась в качестве самостоятельного метода лечения. В состав инфузата был включен вазапростан в дозе 40 мкг на 100 мл физиологического раствора. ДВАКТ проводилась в течение 7 дней.

Учитывая активацию ПОЛ при КИНК и действие препарата на эти процессы, на 15 больных апробирован новый биопрепарат «ЛактоФлор», разработанный сотрудниками республиканского онкологического научного центра РУз (Регистрационное удостоверение фармкомитета № 003-00 от 25.05.2000 г.).

2.2 Клинико-инструментальные методы обследования больных

В процессе лечения всем больным выполнялись общеклинические анализы: общий анализ крови, мочи, биохимические анализа крови, коагулограмма, определяли сахар крови, время свертываемости крови и т.д.

Реологические свойства крови и физические параметры мембран эритроцитов изучали путем определения вязкости крови, скорости ее сдвига.

Вязкость крови и скорость ее сдвига определяли по модифицированному методу В.М. Удовиченко (1988). С этой целью нами была собрана система состоящая из преостата, измерительного капилляра и термостатирующей установки. Показатели вязкости крови определяли прикладыванием различных величин гидростатического давления (2, 4, 8, 12 мм. вод. ст.), т.к. они соответствуют давлению в сосудах различного калибра.

Процессы перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты (АОЗ) изучали путем определения содержания в крови продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) и ферментов АОЗ - каталазы и супероксиддисмутазы (СОД).

Ультразвуковая допплерография. Для оценки состояния кровотока пораженной нижней конечности при поступлении больным выполнялась ультразвуковая допплерография на аппарате Kranzbьhler (Германия) logidop1 при помощи датчиков 4 и 8 MHz. Измерение регионарного систолического давления на артериях стопы производили в положении больного лежа по методике Короткова с использованием манжетки сфигмоманометра шириной 16 см. Датчик аппарата устанавливали под углом 45 по отношению к направлению кровотока, в сторону его притока. На бедренной и подколенной артериях кровоток определяли датчиком 4 MHz, а на артериях голени и стопы - 8 MHz. Регионарное систолическое давление определяли в области лодыжек, для чего манжетку сфигмоманометра накладывали на уровне верхней трети голени и на область плечевых артерий. Появление первого сигнала при выпускании воздуха из манжетки указывало регионарное систолическое давление (РСД). Рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) - отношение регионарного систолического давления на уровне артерий стопы к регионарному систолическому давлению на уровне плечевых артерий. В норме ЛПИ равнялся выше 1,0.

Принимали во внимание данные Российского консенсуса по критической ишемии (2002), рекомендующие в оценке степени ишемии руководствоваться значениями регионарного систолического давления голени и стопы с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Пульсооксиметрия. Состояние микроциркуляции изучали на аппарате фирмы «Omeda» методом пульсоокиметрии, который снабжен специальным накожным датчиком, показывающим локальное процентное насыщение крови кислородом. Больному в положении лёжа устанавливали датчик последовательно на все пальцы стопы и фиксировали показатель аппарата. Затем все показатели на пальцах суммировали и вычисляли среднюю величину. В норме показатель пульсоокисметрии на здоровом пальце равнялся 97-100%.

Артериография нижних конечностей. Рентгенконтрастные исследования артерий нижних конечностей проводились на рентген аппарате «Multistar T.O.P.» фирмы «Simens Nixdorf», оснащенном дигитальной субтракционной рентгеноскопией (режиме DSA) (рис. 2.3). Контрастное вещество вводилось шприцом - иньектором ДЗ - 12 одноименной фирмы. Контрастирование выполнялось контрастным веществом Урографин 76%, Ультравист 340.

Рис. 2.3. Рентген аппарат «Multistar T.O.P.» фирмы «Simens Nixdorf»

Для пункции и катетеризации артерии применяли стандартный набор игл и проводников. Катетеризацию пораженных артерий, при проходимости обеих подвздошных и бедренных артерий, производили через контрлатеральную бедренную артерию с проведением катетера через бифуркацию аорты по методу, описанному Beachman (рис. 2.4),. При поражении контралатеральной бедренной и подвздошной артерии катетеризация выполнялась на стороне поражения по Сельдингеру. Дистальный конец катетера устанавливался в общую подвздошную артерию, контраст вводился со скоростью 10-15 мл/сек в объеме 15-20 мл на каждый уровень. Съемка производилась со скоростью 9 п/с. После установки катетера выполнялась его фиксация к коже бедра кожным швом с установкой резинового колпачка с антисептиком внутри, для предупреждения нагноения в зоне пункции.

Рис. 2.4. Катетеризация наружной подвздошной артерии по Beachman

Методика проведения ДВАКТ. После фиксации катетера, больного сразу же переводили в отделение хирургии сосудов в специально отведенную палату интенсивной терапии, где в течение 3-4 дней в условиях постельного режима проводили длительную внутриартериальную катетерную терапию с помощью дозатора лекарственных веществ «ДЛВ-1» (рис. 2.5) или же специального высокого штатива (рис. 2.6) для внутриартериальных инфузий. Скорость инфузий составляла 40-50 мл/час. Ежедневно проводился мониторинг показателей регионарной гемодинамики (РСД с ЛПИ, SPO2) и в зависимости от изменения показателей регионарной гемодинамики, (на 3-4 сутки ДВАКТ), больным выполнялись различные виды реваскуляризирующих операций.

Рис. 2.5. Дозатор лекарственных веществ «ДЛВ-1»

Рис. 2.6. Специальный штатив для внутриартериальных инфузий

В состав вводимых инфузатов входили препараты, действие которых было направлено на улучшение реологии крови и микроциркуляции, снятие ангиоспазма, регресс ишемии тканей конечности. Суточная доза обычно составляла 1200 мл:

реополиглюкин - 400 мл

гепарин 5 тыс. ЕД

но-шпа 4,0 мл

5% раствор глюкозы - 400 мл

гепарин 5 тыс. ЕД

пентоксифиллин - 5 мл

изотонический раствор - 400 мл

гепарин 5 тыс. ЕД

никотиновая кислота 1% - 5 мл или

салкосерил 5,0 мл или актовегин 5,0 мл

В случаях (4 пациента), когда у больных наблюдалась влажная гангрена с гнойно-некротическим процессом стопы (нагноение, местный лимфангаит, паховых лимфааденит, гипертермия тела), в состав инфузата включались антибактериальные препараты широкого спектра действия.

При наличии у больных сердечно-сосудистой патологии в пожилом возрасте суточная доза инфузата составляла 800-1000 мл.

Показанием для прекращения ДВАКТ были регресс ишемии конечности, максимальный прирост показателей регионарной гемодинамики после операции, что обычно соответствовало примерно 6-7 суткам ДВАКТ.

Статистическая обработка клинического материала осуществлена на персональном компьютере Pentium-IV 2,4 GHz с помощью программного пакета Microsoft Office Excel - 2003, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовались методы традиционной вариационной параметрической и непараметрической статистики и расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), ее стандартной ошибки (m), показателей достоверности (p). Достоверность отличий между группами по изучаемым признакам проводилась путем определения t-теста Стьюдента, достоверными считались отличия при значении t?2,0 = p<0,05.

3. Результаты хирургического лечения гангрены нижних конечностей с использованием традиционных методов лечения и ДВАКТ

За период с 1999 по 2003 годы изучены результаты лечения 45 больных с прегангреной и гангреной 46 нижних конечностей, из них 38 пациентам на 39 нижних конечностях выполнены различные виды хирургических вмешательств с использованием ДВАКТ.

Мужчин было 41 (91,1%), женщин - 4 (8,9%), средний возраст больных составил 52,2±7,4 года.

По классификации А.В. Покровского (1979) у 15 (32,6%) больных наблюдалась III степень ишемии, у 31 (67,4%) - IV степень.

При анализе длительности заболевания было выявлено, что ХОЗАНК в течение 1 года страдали 24 (53,3%) пациентов, в течение 3х лет - 6 (13,3%) больных, до 5 лет - 8 (17,8%) и от 5 до 20 лет - 7 (15,6%) больных. 22 (48,9%) пациентов ранее перенесли 21 видов различных операций, направленных на улучшение кровообращения и сохранение конечности, такие как бедренно-подколенное протезирование - 4, профундопластика - 1, ПСЭ - 7, ТСЭ - 3, РОТ - 1, артериализация венозного кровотока голени и стопы - 1 больной, 4 больным выполнены экзартикуляция пальцев стопы. 7 больных перенесли высокие ампутации нижней конечности на уровне бедра.

При поступлении больных проводилось их общеклиническое обследование, УЗДГ сосудов нижних конечностей. Для определения степени и уровня поражения артериального русла больным проведена артериография нижних конечностей с установлением катетера для ДВАКТ.

Из 46 пораженных нижних конечностей селективная артериография выполнена на 30 (65,2%), а у остальных она не выполнялась. По данным ангиографии в большинстве случаев нарушение проходимости артериального русла нижних конечностей носило многоэтажный характер. Поражение подвздошно-бедренного сегмента наблюдалось в 5 (13,8%) случаях, у 3 из них отмечалась окклюзия бедренной и тибиальных артерий. Поражение подвздошно-бедренного сегмента с проходимыми артериями голени отмечалось у 1 (3,3%) больного, с окклюзиями артерий голени - в 4 (13,3%) случаях. Изолированное поражение бедренной артерии наблюдалось в 1 (3,3%) случае, с вовлечением подколенно-тибиального сегмента - в 10 (36,6%) случаях, поражение только бедренно-тибиальных артерий - в 7 (23,3%).

У 12 (26,6%) пациентов имелось поражение глубокой артерии бедра, причем у 4 из них отмечался стеноз устья ГБА, в остальных 8 случаях - окклюзия ветвей ГБА, необходимо отметить, что у 8 этих больных отмечалась полная окклюзия всех артерий голени. Подколенная артерия (ПА) была вовлечена в процесс в 18 (40,0%) случаях, из них лишь у 3 больных имелось поражение только подколенно-тибиальных артерий, в остальных 15 случаях поражение охватывало и верхние этажи. Изолированное поражение только артерий голени отмечалось у 4 (13,3%) больных. При анализе состояния периферического сосудистого русла в 2 (6,6%) случаях наблюдалась окклюзия только одной тибиальной артерии, у 5 (16,6%) больных были поражены две артерии голени, а у остальных 23 (76,6%) больных были окклюзированы все три пути «оттока» голени.

Учитывая несостоятельность периферического русла у больных с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей с развитием прегангрены и гангрены, в качестве подготовительного этапа к основному вмешательству производилась катетеризация подвздошной артерии для проведения ДВАКТ. Катетеризация сосудов в 26 (57,8%) случаях выполнена по методу Bеchman, а у 18 (40%) больных она произведена на пораженной стороне по методу Сельдингера. В одном (2,2%) случае выполнена катетеризация брюшной аорты в связи с двухсторонним поражением артерий нижних конечностей, где инфузия проводилась одновременно в обе нижние конечности.

ДВАКТ проводилась от 3 до 13 дней, в среднем длительность лечения составила 8,71,7 дней. Суточный объем инфузий варьировал от 800 до 1200 мл в сутки. В состав инфузата входили реополиглюкин, никотиновая кислота, трентал, нош-па, папаверин, гепарин. При анализе эффективности ДВАКТ, выявлено, что у 35 (79,5%) больных уже на 2-3 сутки отмечалось клиническое улучшение состояния - уменьшался или исчезал болевой синдром, повысилась местная кожная температура, прошел цианоз, почти полностью спал отек, улучшился сон, появилась зона демаркации.

38 (84,4%) больным на 39 конечностях на фоне ДВАКТ выполнены 50 оперативных вмешательств направленные на улучшение регионарного кровообращения и спасения конечности. Операции выполнялись на 3 - 12 сутки катетерной терапии (в среднем на 7,41,7 сутки). Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 3.1.

Таблица 3.1. Характер выполненных хирургических вмешательств

В связи с необратимостью ишемических расстройств стопы и необходимостью ампутации, и с целью сохранения опорно-двигательной функции конечности одновременно с реваскуляризирующими операциями 10 больным с гангреной конечности были выполнены экономные ампутации (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Виды экономных ампутаций у больных с КИНК

18 (40,0%) больным выполнены 20 реконструктивных операций. Двоим пациентам в качестве первого этапа выполнена РЭД бедренных артерий с последующей тромбэктомией из бедренно-подколенного сегмента. У 8 больных реконструктивные операции сочетались с паллиативными хирургическими вмешательствами (7 ПСЭ и 2 электрокоагуляции центральной вены надпочечника), причем из них 2 больным первом этапом были выполнены паллиативные операции (электрокоагуляция центральной вены надпочечника и ПСЭ). 2 больным выполнены малые ампутации (по Шарпу и экзартикуляция пальца стопы). Выбор метода оперативного вмешательства, как правило основывался на данных ангиографической картины артерий нижних конечностей, показателей УЗДГ, динамического улучшения локального статуса и общего состояния больного. Оперативные вмешательства на фоне ДВАКТ выполнялись в дни, когда отмечалось клиническое улучшение состояния конечности больного. В 4 случаях операция выполнена на 3-4 сутки, в 10 случаях - на 6-8 сутки ДВАКТ. Одному больному только через 10 дней после удаления катетера выполнено оперативное вмешательство, 3 оперированы сразу же после установки катетера, в среднем операции выполнялись на 4,71,7 сутки проведения катетерной терапии.

В послеоперационном периоде катетерная терапия проводилась еще 3-5 суток и в общей сложности ДВАКТ проводилась от 3 до 13 суток, в среднем 8,71,7 дней. Показанием для прекращения ДВАКТ были регресс ишемии конечности, появление демаркационной линии с переходом из влажной гангрены в сухую, уменьшение интоксикации и улучшение общего состояния больного. В раннем послеоперационном периоде в одном случае наступил тромбоз бедренно-подколенного аутовенозного шунта. Была выполнена успешная тромбэктомия.

Эффективность проведенного лечения подтверждалась контрольной ангиографией по показаниям и УЗДГ сосудов нижних конечностей.

Конечность удалось сохранить у 14 (77,8%) больных. У 4 (22,2%) пациентов несмотря на проведение ДВАКТ и выполненные оперативные вмешательства отмечалось прогрессирование гангрены и по жизненным показаниям им произведены высокие ампутации конечности.

Приводим клинический пример:

Больной О., 46 лет, и/б № 3432. Поступил 01.04.2003 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в правой стопе, почернение 1 пальца стопы, чувство онемения и похолодания правой нижней конечности, бессонницу из-за болей, общую слабость. Из анамнеза: считает себя больным в течение одного месяца, когда на фоне перемежающей хромоты появились боли в покое, посинение пальцев стопы с последующим некрозом 1 пальца.

Объективно: общее состояние больного относительно удовлетворительное. Локально: нижние конечности симметричные, правая стопа синюшно-багрового цвета, умеренно отечная, холодная при пальпации, большой палец некротизирован, болезненный (рис. 3.1). Пульсация на бедренной артерии определяется, ниже отсутствует. По данным УЗДГ на подколенной артерии и артериях голени лацируется коллатеральный кровоток. Больному произведена селективная артериография правой нижней конечности, на которой обнаружена окклюзия ПБА справа. Подколенная артерия истончена, артерии голени контрастируются до с/3, далее кровоснабжение осуществляется через плохо развитую коллатеральную сеть.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Окклюзия правой поверхностной бедренной артерии. Гангрена 1 пальца правой стопы. Ишемия IV степени справа.

В правую наружную подвздошную артерию установлен катетер для проведения ДВАКТ. В течение ближайших 4 дней проводилась катетерная терапия. При этом уже на 2-3 сутки ДВАКТ отмечалась положительная динамика в виде значительного уменьшения болей, потепления стопы, уменьшения её синюшности. Отечность стопы полностью прошла, наметилась граница зоны ишемии.

Рис. 3.1. Больной О. (и/б № 3432). Гангрена 1 пальца правой стопы

07.04.03 г. больному одномоментно произведена операция тромбэндартерэктомия из правой поверхностной бедренной артерии с вшиванием аллозаплаты и поясничная симпатэктомия справа. В послеоперационном периоде больной внутриартериально получил реополиглюкин, пентоксифиллин, никотиновую кислоту и гепарин, суточный объем инфузий составил 1200 мл. В динамике отмечалось полное купирование болей, стопа приобрела обычную бледно-розовую окраску, значительно потеплела, появилась демаркационная линия зоны ишемии. На тибиальных артериях появилась слабая пульсация, которая подтверждена данными УЗДГ появлением измененного магистрального кровотока на артериях голени. В послеоперационном периоде ДВАКТ продолжалась еще 2 суток (всего 6 дней), после чего катетер был удален. 12.04.03 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

Эффективность ДВАКТ, показанная на данном примере, очевидна, где уже на 2-3 сутки отмечалось клиническое улучшение состояния конечности больного - ишемия конечности значительно уменьшилась и операция, выполненная на 4 сутки, оказалась результативной, а её успех далее закреплен катетерной терапией.

Необходимо отметить, что оперативные вмешательства выполнялись в различные сроки ДВАКТ, в основном ориентировались на клиническое состояние конечности больного. Выбор методов оперативных вмешательств основывался на данных ангиографической картины пораженной нижней конечности.

20 (44,4%) больным на 21 конечностях выполнены 24 различные паллиативные операции. ПСЭ выполнена в 15 случаях, при этом у одного больного в связи с двухсторонним процессом ПСЭ произведена с обеих сторон. В двух случаях после ПСЭ выполнены РОТ большеберцовой кости и перевязка задней берцовой вены, еще одному больному - ампутация стопы по Шарпу. 3 пациентам выполнены ТСЭ, из них одному больному первоначально выполнена экзартикуляция пальцев стопы, затем в связи с необратимостью процесса дистальной части стопы выполнена ТСЭ с ампутацией стопы по Шарпу. Другому больному одновременно с ТСЭ выполнена экзартикуляция пальца стопы. 1 больному произведена РОТ большеберцовой кости и ампутация стопы по Шарпу. Еще двоим больным сразу на фоне ДВАКТ выполнены малые ампутации (ампутация стопы по Шарпу и экзартикуляция пальца стопы). Сохранить удалось 15 (71,4%) нижних конечностей, ампутированы 6 (28,6%) конечностей на уровне бедра.

В данной подгруппе больных при выборе методов операций основывались в основном на данные ангиографии. Сроки выполнения оперативных вмешательств на фоне ДВАКТ определялись с учетом данных клинического статуса больного. После клинического улучшения, выполнялась операция, с последующим проведением ДВАКТ еще в течение 2-3 дней. УЗДГ проводилась до и после ДВАКТ для подтверждения улучшения регионарного кровотока.