Служба профилактики и борьбы со СПИД в мегаполисе: концепция, модель, организационно-методическое обеспечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

СЛУЖБА ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ СО СПИД В МЕГАПОЛИСЕ: КОНЦЕПЦИЯ, МОДЕЛЬ, ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ЖОЛОБОВ Владимир Евгеньевич

Санкт-Петербург - 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России и Комитете по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор

Алексанин Сергей Сергеевич

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор

Щербук Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Новицкий Альберт Александрович

доктор медицинских наук профессор

Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук профессор

Филатов Владимир Николаевич

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится «22» сентября 2011 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России

Автореферат разослан «____» июля 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат медицинских наук М.В. Санников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема распространенности ВИЧ-инфекции является одной из острых медико-социальных проблем современного общества. Особую остроту проблема ВИЧ-инфекции приобрела к началу XXI столетия, как в мире, так и в нашей стране. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения и глобальной программы UNAIDS количество ВИЧ-инфицированных в мире в 2009 году достигло 40 миллионов человек. Ежегодно регистрируется около 2,5 миллионов новых случаев ВИЧ-инфекции и до 2 миллионов смертей пациентов в стадии СПИДа (UNAIDS, 2009). Экспертами ВОЗ, заболевание ВИЧ/СПИДом рассматривается, как угроза безопасности жизнедеятельности человечества и представляет угрозу национальной безопасности многих стран мира.

В последние годы в России также отмечается рост числа ВИЧ-инфицированных. Связанные с этим социальные, демографические, экономические и медицинские последствия превратились в одну из наиболее трудноразрешимых проблем, промедление в решении которой приведёт к прямой угрозе безопасности общества и может быть квалифицирована как чрезвычайная социальная ситуация (Покровский В.И., 2008, Онищенко Г.Г., 2006, 2009)

По мнению В.В.Покровского (2008) ВИЧ-инфекция является объективной демографической угрозой и серьезнейшей проблемой отечественного здравоохранения. Согласно официальной статистике, общее количество ВИЧ-инфицированных в России приближается к миллиону человек, при этом ежегодно регистрируется до 50-60 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции, увеличивается количество ВИЧ - инфицированных пациентов с клиническими проявлениями болезни, нуждающихся в специфическом лечении, расчет число смертельных исходов (Онищенко Г.Г., 2006, 2009).

ВИЧ-инфекция - хроническое, социально маркированное заболевание, ведущее к стигматизации и дискриминации больных в связи с представлением о нем в обществе, как о болезни обусловленной асоциальным поведением больных.

В последние годы отмечена активация полового пути передачи ВИЧ-инфекции (Голиусов А.Т., 2008, Покровский В.В., 2009). Этот факт свидетельствует о переходе эпидемии ВИЧ-инфекции из концентрированной, сосредоточенной в группах риска, в генерализованную, затрагивающую общую популяцию населения (Беляков Н.А. и соавт., 2008).

Синдром Приобретенного Иммунодефицита - СПИД, впервые описанный в 1981 году, с открытием вируса иммунодефицита человека Л. Монтаньи и Б. Синуси в 1983 году приобрел официальное название как ВИЧ - инфекция, которая известна как многогранная болезнь, проявляющаяся поражением различных органов и систем с присоединением вторичных и оппортунистических инфекций, опухолями с неуклонно-прогрессирующим течением болезни (Покровский В.В. и соавт., 1990, Рахманова А.Г., 2010; Bartlett J., 2007). Это стало основанием к выделению ВИЧ/СПИДа в самостоятельную междисциплинарную проблему. В 1991 г. вышел приказ МЗ СССР от № «Об образовании научно-учебно-практического объединения СПИД и СПИД индикаторные болезни (НУПО)», объединивший вузы, НИИ, службы эпиднадзора и инфекционные стационары.

В 1995 году был принят Федеральный закон РФ от 30.03.1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммуноде-фицита человека (ВИЧ - инфекции)» по СПИДу, подписанный президентом Российской Федерации.

На международном уровне была создана объединенная Глобальная программа по СПИДу - UNAJDS, которая в связи с ростом эпидемии включала Всемирный банк, Детский фонд - UNICEF и другие мировые институты. Это позволило организовать Глобальный фонд по СПИДу, туберкулезу и малярии.

ВИЧ/СПИД стал проблемой, определяющей демографию и смертность населения целых континентов. Ввиду этого политические лидеры многих стран объединяли свои усилия, создавая программы борьбы и профилактики с заболеванием, неуправляемый рост которого за 2 десятилетия привел к увеличению числа инфицированных в мире с 20 до 40 млн. человек. Примером этому является саммит «Большой Восьмерки» в Санкт-Петербурге в 2006 г.

Для достижения целей, поставленных лидерами стран Большой Восьмерки, был разработан в России национальный проект «Здоровье», включающий в разделе социально-значимые болезни программу по ВИЧ/СПИДу. Одной из задач программы явилось обеспечение универсального доступа к антиретровирусной терапии с привлечением к диспансерному наблюдению до 70-80% пациентов с ВИЧ - инфекцией (Онищенко Г.Г., 2009). Вместе с тем, многие вопросы требуют дальнейшего развития, в их числе организация профилактических мероприятий на региональном уровне, особенно в мегаполисах, с организацией системы медико-социального сопровождения больных.

Важной задачей является организация системы диспансеризации пациентов с ВИЧ - инфекцией наркозависимых, профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку, снижение частоты которой до 1-2% является одной из актуальных задач здравоохранения, обеспечение вирусной безопасности крови и ее компонентов при гемотрансфузиях, эффективные методы лечения вторичных и оппортунистических инфекций.

Следовательно, широкая распространенность ВИЧ-инфекции в мире, Российской Федерации и, особенно, ее мегаполисах, обуславливает огромную социальную, экономическую, демографическую и медицинскую значимость этого заболевания и определяет необходимость разработки и проведения комплекса организационно-правовых, эпидемиологических, профилактических и клинико-диагностических мероприятий по проблеме ВИЧ - инфекции и сочетанных с ней состояний.

Это определяет необходимость интеграции в мегаполисе деятельности различных федеральных (Госнаркоконтроль, МВД, ФСИН, МинОбороны, МЧС и др.) и государственных (городских, муниципальных) учреждений, служб и общественных организаций, а также создания новых организационных форм, ориентированных на комплексное решение задач профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Целевой функцией совместной деятельности государственных социальных, медицинских учреждений, служб и общественных организаций, а также специализированных центров профилактики и борьбы со СПИДом должны явиться снижение угрозы генерализации эпидемии ВИЧ-инфекции, решение комплекса социально-профилактических задач, оказание централизованной медико-социальной и психологической помощи больным и ВИЧ-инфицированным и группам риска, а также проведение организационной, методической и профилактической работы с различными категориями населения.

Это требует разработки и обоснования концепции и структурно-функциональной модели многокомпонентной службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе, а также ее организационно-методического обеспечения, принципов и технологий работы в условиях угрозы ВИЧ-эпидемии, большого числа лиц ВИЧ-инфицированных и различных группы риска (инфекционные больные, беременные и дети, сексуальные меньшинства, заключенные и т.п.).

Указанная модель в качестве базовых должна включать два основных компонента - Координационный совет при Правительстве мегаполиса и специализированный Центр профилактики и борьбы со СПИДом, что требует обоснования их задач и функций, а также особенностей деятельности.

Координация и взаимодействие медицинских работников различных специальностей и социальных служб должна способствовать улучшению не только лечебно-диагностического процесса, но и качества жизни ВИЧ-инфицированных. В современных условиях развития эпидемии особое значение приобретает подготовка кадров на мультидисциплинарной основе. Привлечение к работе по проблеме ВИЧ/СПИД исполнительной и законодательной властей, ведомственных служб, силовых структур, представителей федеральных, муниципальных учреждений и общественных организаций на мультидисциплинарной основе позволит значительно усилить профилактическое направление.

Таким образом, одной из крупных медико-социальных проблем является разработка и обоснование концепции, структурно-функциональной модели, принципов и технологий работы многокомпонентной службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе, а также ее организационно-методического обеспечения в условиях угрозы ВИЧ-эпидемии, большого числа лиц ВИЧ-инфицированных и группы риска.

Это определило выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования - разработка и обоснование концепции, структурно-функцио-нальной модели, принципов, технологий работы и организационно-методического обеспе-чения многокомпонентной службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе на примере Санкт-Петербурга.

Задачи исследования:

- разработать концепцию, структурно-функциональную модель и принципы работы многокомпонентной службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе на примере Санкт-Петербурга;

- обосновать целевые функции, критерии, методы и особенности эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в мегаполисе, включая эпидемиологическую оценку особенностей заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге по многолетним данным (1987-2009гг.) в сопоставлении с данными мировой и общероссийской статистики;

- проанализировать смертность при ВИЧ-инфекции, выявить основные ее причины у населения мегаполиса на примере Санкт-Петербурга для планирования и совершенст-вования организации лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в мегаполисе;

- обосновать комплекс организационных мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, а также медико-социальные особенности оказания помощи социально дезадаптированным беременным и семьям с ВИЧ- инфекцией для профилактики социального сиротства и сохранения здоровья будущего поколения;

- разработать организационно-методические основы и технологии медико-социальной и психологической работы с семьями, затронутыми проблемами ВИЧ/СПИД, системы кейс-менеджмента и медико-социальных услуг для ВИЧ-инфицированных в районе проживания;

- на основе оценки значимости наркопотребителей в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции в мегаполисе обосновать комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий, выполняемых в партнерстве государственными и общественными организациями, включая организацию и обобщение опыта работы отделения для наркопотребителей в инфекционной больнице, обоснование направлений и особенностей реабилитации наркопотребителей, анализ эпидемиологии ВИЧ-инфекции в учреждениях пеницитарной системы, организацию работы передвижных (автобусов) и стационарных пунктов обмена шприцев для профилактики ВИЧ-инфекции;

-обосновать организационно-методические принципы, особенности и методы профилактики ВИЧ-инфекции в мегаполисе, включая структуру и функции профилактических программ; мероприятия первичной, вторичной и третичной профилактики ВИЧ-инфекции; дифференцированные программы непрерывного обучения и постдипломного повышения квалификации по проблеме ВИЧ-инфекции для формирования мультидисциплинарного специалиста.

Результаты исследования позволили обосновать следующие научные положения, выносимые на защиту:

1. Неуклонный рост числа новых случаев ВИЧ-инфекции с активизацией полового пути передачи, угроза генерализации ВИЧ-эпидемии, большое число групп риска, необхо-димость координации деятельности федеральных, государственных (городских, муници-пальных) и общественных организаций и учреждений, различных медицинских (нарколо-гических, инфекционных, педиатрических, акушерско-гинекологических, фтизиатрических и др.) и социальных служб, силовых ведомств, обеспечивающих безопасность жизнедея-тельности населения мегаполиса, определяют необходимость организации службы профилактики и борьбы со СПИДом, разработки концепции, модели, принципов и технологий ее работы в условиях мегаполиса.

2. Служба профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе является важным компонентом медико-социальной защиты различных групп населения и национальной безопасности РФ и должна рассматриваться как многокомпонентная система, включающая совместную деятельность федеральных, государственных и общественных организаций и учреждений, различных медицинских и социальных служб, силовых ведомств, на основе долгосрочных целевых программ. Деятельность этой службы представляет собой многомерный динамический процесс, требует применения инновационных форм и методов работы, мультидисциплинарного подхода, создания адекватного организацион-ного, научно-методического и информационного обеспечения, а также принципов работы.

3. Инновационной формой деятельности службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе является создание государственного учреждения Центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, включающего стационар с хосписом, поликлинику, отделение Материнства и Детства, отделение паллиативной медицины, отдела психолого-социальной помощи, референс лаборатории. Его создание в Санкт-Петербурге позволило в начале развития эпидемии ВИЧ-инфекции централизовать оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам специалистами различ-ных профилей, а также проводить систематическую организационную и методическую работу по проблеме ВИЧ-инфекции с медицинскими и социальными учреждениями города, учреждениями ФСИН.

4. Создание и развитие лабораторной службы СПИД с городской референс лабораторией, методически объединяющей скрининговые лаборатории лечебно-профилактических учреждений мегаполиса, обеспечило высокий уровень исследования образцов крови населения для выявления ВИЧ-инфекции как в группах риска, так и в общей его популяции. Вместо маломощных лабораторий была организована единая централизованная лаборатория для всей службы крови, оснащение которой новейшим оборудованием и квалифицированным персоналом обеспечило в высокой степени вирусную безопасность компонентов крови и ее препаратов, что крайне важно для оказания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

5. Рост частоты тяжелых форм ВИЧ-инфекции, смертельных исходов при ВИЧ/СПИДе от оппортунистических болезней, главным образом, генерализованного туберкулеза, а также от сопутствующих заболеваний (хронических вирусных гепатитов, в цирротической стадии), бактериально-септических осложнений у наркопотребителей определяет необходимость создания специализированных отделений во фтизиатрических, наркологических больницах и других стационарах; организации передвижных и стационарных пунктов обмена шприцев. Важным компонентом медико-социальной помощи больным ВИЧ-инфекцией, отягощенным комплексом психолого-социальных проблем, является реализация технологий кейс-менеджмента, медико-социальная и психологическая работа с семьями, затронутыми ВИЧ/СПИД проблемой, группами риска.

6. Профилактика ВИЧ-инфекции в мегаполисе должна базироваться на долгосрочных целевых программах, включающих эпидемиологический и санитарно-гигиенический мониторинг целевых групп населения, комплекс различных мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики, информационную и образовательную работу с различными группами населения, подготовку и повышение квалификации медицинского персонала, социальных работников, медицинских психологов по специально разработанными образовательным программам.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в обосновании концепции, структурно-функциональной модели, принципов и технологий организации многокомпонентной службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе на примере Санкт-Петербурга.

Многоуровневая структурно-функциональная модель службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе включает два основных компонента - Координационный совет при Правительстве мегаполиса и специализированный Центр профилактики и борьбы со СПИДом и базируется на реализации долгосрочных целевых программ.

Определены и систематизированы принципы организации службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе, включающие принципы комплексной диагностики и мониторинга эпидемиологической ситуации распространения СПИД в мегаполисе; интеграции работы различных специалистов (психологи, педагоги, социальные работники, мед.персонал, представители общественных организаций); доступности и всеобщего охвата медицинской, в том числе клинико-лабораторными исследованиями, социальной и психологической помощью нуждающихся лиц; профессионализма специалистов, оказывающих медицинскую, психологическую, педагогическую и социальную помощь больным СПИД, ВИЧ-инфицированным, лицам групп риска; комплексной помощи и реабилитации, включая применение технологий кейс-менеджмента.

Выполненное исследование вносит существенный вклад в развитие концептуальных, организационных и методических особенностей медико-социальной защиты населения мегаполиса в условиях риска распространения ВИЧ-инфекции.

Обосновано, что служба профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе является важным компонентом медико-социальной защиты различных групп населения и национальной безопасности РФ и должна рассматриваться как многокомпонентная система, включающая совместную деятельность федеральных, государственных и общественных организаций и учреждений, различных медицинских и социальных служб, силовых ведомств, на основе долгосрочных целевых программ.

Научной новизной характеризуются материалы диссертации, посвященные обоснованию инновационных форм и методов работы службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе, а также их организационное, научно-методическое и информационное обеспечение. Показано, что инновационной формой деятельности службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе является создание государственного учреждения Центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, включающего стационар с хосписом, поликлинику, отделение Материнства и Детства, отделение паллиативной медицины, отдела психолого-социальной помощи, референс лаборатории. Его создание в Санкт-Петербурге позволило в начале развития эпидемии ВИЧ-инфекции централизовать оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам специалистами различных профилей, а также проводить систематическую организационную и методическую работу по проблеме ВИЧ-инфекции с медицинскими и социальными учреждениями города, учреждениями ФСИН.

Большой научно-практический интерес представляет обоснованные в диссертации целевые функции, критерии, методы и организационно-методические особенности эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в мегаполисе.

Научной новизной характеризуются предложенные автором организационно-методические принципы, особенности и методы профилактики ВИЧ-инфекции в мегаполисе, включая структуру и функции профилактических программ; мероприятия первичной, вторичной и третичной профилактики ВИЧ-инфекции; дифференцированные программы непрерывного обучения и постдипломного повышения квалификации по проблеме ВИЧ-инфекции.

Практическая значимость исследования. Полученные в ходе исследования данные об эпидемиологии ВИЧ-инфекции в мегаполисе, особенностях работы различных учреждений, государственных и общественных организаций и отдельных специалистов, послужили основанием для создания в Санкт-Петербурге службы профилактики и борьбы со СПИДом. Ее основу составляет Координационный Совет по проблемам ВИЧ/СПИДа при правительстве Санкт-Петербурга и государственное учреждение Центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, впервые объединенный с гепатологическим стационарным центром, с новыми структурными подразделениями - отделения материнства и детства, паллиативной помощи, взаимодействующими на мультидисциплинарной основе с городскими муниципальными медицинскими и социальными службами, а также федеральными учреждениями.

Целесообразность и перспективность создания новой модели, позволяет рекомен-довать внедрение ее в других крупных городах - мегаполисах Российской Федерации.

Новая организационная форма взаимодействия медико-социальной, инфекционной, наркологической, педиатрической, акушерско-гинекологической и фтизиатрической служб обеспечивает реализацию задач приоритетного национального проекта «Здоровье» и проекта «Глобус». Она показала высокую эффективность в специализированных медицинских учреждениях, вовлеченных в оказание лечебно-диагностической помощи ВИЧ-инфицированным лицам, а также в ведомственных учреждениях (пенитенциарная система, программа «снижение вреда»).

Большую практическую значимость имеют разработанные автором и апробированные в различных районах Санкт-Петербурга рекомендации по координации совместной деятельности государственных медицинских и социальных служб и общественных СПИД сервисных организаций в решении проблем профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, профилактике социального сиротства, оказания помощи семьям с ВИЧ-инфекцией, включая технологии кейс-менеджмента.

Решение о создании модели непрерывного профессионального образования содействовало впервые в России разработке и внедрению курса «ВИЧ - медицина», что было связано прежде всего, с необходимостью повышения знаний практических работников по проблеме ВИЧ-инфекции для раннего выявления заболевания, снижения смертности и летальности и улучшения качества жизни пациента. Настоятельная необходимость обучения специалистов по дифференцированным программам подтверж-дена неоднократными социологическими вопросами медицинских, социальных и административных работников.

Большое практическое значение имеют рекомендации по профилактике ВИЧ-инфек-ции в мегаполисе, включая разработку долгосрочных целевых программ, эпидемио-логический и санитарно-гигиенический мониторинг целевых групп населения, комплекс мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики, информационную и образовательную работу с различными группами населения, подготовку и повышение квалификации медицинского персонала, социальных работников, медицинских психологов по специально разработанными программам.

Достоверность результатов обследования и личный вклад автора

Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в диссертации, обеспечена применением комплекса взаимодополняющих клинико-эпидемиологических и социологических методик, адекватных цели и задачам исследования, привлечением обширного фактического материала и его разносторонним анализом, репрезентативностью выборки обследованных, тщательным количественным и качественным анализом, а также корректным применением частных методик эмпирического исследования и современных методов статической обработки полученных данных.

Материал диссертации базируется на большой выборке, включающей результаты эпидемиологического мониторинга, анкетирования, опроса, анализа случаев смерти ВИЧ-инфицированных и больных с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами и другими сопутствующими заболеваниями.

Работа содержит материалы собственных исследований, проводившихся в период с 2000 по 2009 г. За этот период нами проанализирована обширная научная литература, систематизированы взгляды отечественных и зарубежных авторов по организации службы профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией. Теоретический анализ позволил сформулировать цели, задачи и гипотезы эмпирического исследования.

Полученные данные обработаны и проанализированы соискателем, что позволило сделать оригинальные выводы.

Экспериментальные материалы, представленные в диссертации, получены с нашим личным участием в ходе совместного с сотрудниками Центра профилактики и борьбы со СПИДом комплексного изучения медико-социальных проблем различных групп населения Санкт-Петербурга, вовлеченного в проблему ВИЧ-инфекции.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации использованы для организации и научно-методического обеспечения функционирования много-компонентной службы профилактики и борьбы со СПИДом в Санкт-Петербурге.

Результаты исследования использованы при разработке следующих законодательных и нормативно-методических документов:

Приказы, распоряжения, информационные письма и постановления, подготовленные с личным участием соискателя:

- законы Санкт-Петербурга: «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2007 год» от 12.01.2007 № 647-2 Принят Законодательным Собранием Санкт-Петербурга 27.12.2006 года; «О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга» от 10.10.2005 № 487-73,

- распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга: «О мерах по предупреждению передачи вируса иммунодефицита человека через донорскую кровь» от 28.10.1999 № 248-р и ЦГСЭН от 28.10.1999 № 30; «О мерах по усилению борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге» от 27.04.2000 № 149-р и ЦГСЭН от 27.04.2000 № 15; «Об отметке проведенного дотестового консультирования по ВИЧ-инфекции в направлениях на анализ крови для исследования на антитела к ВИЧ» от 21.07.2000 № 275-р и ЦГСЭН от 21.07.2000 №21; «О совершенствовании оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в Санкт-Петербурге» от 21.11.2000 № 394-р и ЦГСЭН от 21.11.2000 № 39; «Об утверждении положения о городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом» от 13.02.2001 №51-р; «О создании комиссии по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей» от 02.10.2002 №364-р; «Об организации постоянно действующего семинара по проблеме ВИЧ/СПИД» от16.12.2002 №472~р; «О медицинском обследовании» от 21.07.2005 № 284-р; «О порядке учета и регистрации ВИЧ-позитивных лиц и больных ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге» от 16.12.2005 № 470-р; «Об утверждении структуры сети государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным ВИЧ-инфекцией» от 16.12.2005 № 471-р; «О неотложных мерах по обеспечению антиретровирусной терапией больных ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге» от 13.12.2005 № 461-р и ТУ Роспотребнадзора в СПб от 16.12.2005 № 19; О Координационном совете по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом в Санкт-Петербурге от 06.07.2005 № 255-р/Щ (распоряжение КЗ и Роспотребнадзора в СПб); «О порядке проведения медицинских осмотров иностранных граждан для получения разрешения на временное проживание на территории Санкт-Петербурга» от 18.05.2006 № 201-р; «Об утверждении регламента взаимодействия» от 20.07.2006 30№ 302-р; «О мерах по организации обеспечения диагностическими и лекарственными препаратами больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С» от 17.08.2006 № 343-р; «О включении организации в перечень учреждений, проводящих медицинское освидетельствование иностранных граждан» от 01.02.2007 №31-р; «О включении организации в перечень учреждений, проводящих медицинское освидетельствование иностранных граждан» от 19.03.2007 № 101-р; «О совершенствовании организации медицинского обеспечения ВИЧ - инфицированных амбулаторно - поликлинических учреждений Санкт - Петербурга» от 09.10.2007 №529-р; «Об организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ - инфекцией» от 06.04.2009 № 201-р;

- распоряжения Комитета по здравоохранению и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора Правительства Санкт-Петербурга: «О дополнительных мероприятиях по обеспечению инфекционной безопасности донорской крови» от 23.07.2001 № 262-р/26; «О совершенствовании оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей» от 04.02.2002 № 29-р/4; «Об активизации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции» от 19.11.2002 №420-р/32; «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» от 3112.2002 № 500-р/37.

- распоряжения Администрации Санкт-Петербурга: «О разработке программы создания вакцины против ВИЧ/СПИД и долгосрочного профилактического сопровождения лиц, подвергающихся высокому риску заражения ВИЧ-инфекцией» от 16.05.2002 №788-ра.

- приказы Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга: «О совершенствовании организации доставки больных (пострадавших) бригадами скорой медицинской помощи (СМП) в стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения Санкт-Петербурга» от 13.11.2001 № 336-п; «О порядке оформления документов, выданных Государственным учреждением здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»» от 19.04.2002 №79-п; «О плане мероприятий по профилактике и борьбе с заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), в Санкт-Петербурге на 2004-2006 годы об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге о создании рабочей группы» от 12.01.2005 № 1-п.

- информационные письма: «О порядке освидетельствования на ВИЧ-инфекцию населения Санкт-Петербурга» от 20.06.2005 № 01/26-1020/05-00; «О переводе в дома ребенка детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, оставшихся без попечения родителей» от 09.03.2006 № 01/20-311/06-0-0; «О взаимодействии Центра СПИД и детских поликлиник для улучшения помощи детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей» от 09.03.2006 № 01/20-312/06-0-0; «О предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» от 09.03.2007 № 01/26-408/0700.

- постановления: главного государственного санитарного врача по г. СПб от 28.12.2005 № 14 «О дополнительных мерах по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге», Правительства СПб от 05.09.2006 №1096 «О плане мероприятий по профилактике заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), в Санкт-Петербурге на 2007-2009 годы».

-методические рекомендации "Отделения инфекционных болезней и иммунопрофилактики поликлиник". - Москва, СПб.- 2005 г.

- сборник нормативных актов и методических документов Российской Федерации и Санкт-Петербурга по профилактике СПИДа. - СПб.,2007.

- учебно-методическое пособие "Мультидисциплинарная модель профилактики и терапии ВИЧ - инфекции в условиях мегаполиса". - СПб.,2007.

- учебно-методический комплекс курса «ВИЧ - медицина".-СПб., 2010.

Создание курса «ВИЧ-медицина» в Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. И.П. Павлова.

Материалы работы включены в методические рекомендации ЦНИИ Эпидемиологии Федерального агентства по защите прав потребителей и благополучия человека (2005). Новые формы работы с пациентами с ВИЧ-инфекцией внедрены в практику работы инфекционных стационаров и кабинетов инфекционных заболеваний, поликлиник Санкт-Петербурга. Информационное письмо по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку используется во всех родовспомогательных и педиатрических учреждениях города. Мероприятия по программе «снижение вреда» и реабилитации наркопотребителей внедрены в практику работы клинической инфекционной больницы им.С.П.Боткина, городской наркологической больницы, Центра СПИД, наркологического и дерматовенерологического диспансеров и других региональных центров службы СПИД.

Опыт работы отделения паллиативной медицины Центра СПИД был положен в основу приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.09.2007 №610 «О мерах оказания паллиативной помощи больным ВИЧ - инфекцией».

Структурно-функциональная модель организации взаимодействия медицинских и социальных служб, реализующих задачи профилактики и борьбы со СПИДом, внедрена в практику работы всех районов Санкт-Петербурга и может быть использована на других территориях России.

Обоснованные в диссертации рекомендации по медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным и группам риска населения мегаполиса используются в практической работе государственных и общественных учреждений Санкт-Петербурга и РФ. Они также используются в учебном процессе ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.И.П. Павлова», ГОУ ДПО «Санкт-Петербурская медицинская академия последипломного образования», ФГУЗ ВЦЭРМ им.А.М. Никифорова МЧС России при подготовке, переподготовке, усовершенствовании врачебного и среднего медицинского персонала, психологов, педагогов и социальных работников.

Публикации и апробация результатов исследования. Материалы диссертации отражены в 72 опубликованной научной работы, среди которых 15 статей в журналах по перечням ВАК Минобразования и науки РФ, 8 монографий, руководств, методических рекомендаций для врачей.

Результаты работы заслушивались на совещаниях Минздравсоцразвития РФ, заседаниях Правительства Санкт-Петербурга, комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, Координационного совета по профилактике и борьбе со СПИДом, городской инфекционной комиссиях, а также на мероприятиях, посвященных Всемирному дню борьбы со СПИДом и Международному дню памяти умерших от СПИДа.

Материалы диссертации апробированы на различных международных, всероссийских, региональных научных, научно-практических конференциях, симпозиумах, съездах, семинарах, включая научные конференции Санкт-Петербургской инфекционной больницы им. С.П. Боткина (2001, 2005 - 2009), юбилейные сессии Военно-медицинской академии (2002, 2008), саммит «Большой Восьмерки» (Санкт-Петербург, 2006), 1 и 2-ой Всероссийский конгресс инфекционистов (2009, 2010).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 420 листах машинописного текста в компьютерном наборе, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и приложения.

профилактика медицинский психологический мегаполис

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнялось в Санкт-Петербург с использованием многолетних эпидемиологическую данных, характеризующих ВИЧ-ситуацию в мегаполисе в динамике с 1987 года (первая регистрация ВИЧ-инфекции) по 2009 год.

В работе дана характеристика ВИЧ-инфекции в предэпидемический период (1987-2000 гг.), в период вовлечения в заболеваемость наркопотребителей с резким скачкообразным подъемом заболеваемости - 2000-2003 гг. и в последующие 5 лет с 2004 по 2008 гг., когда наметилась тенденция стабилизации заболеваемости, но с неуклонным ростом общего числа случаев ВИЧ - инфекции из-за ежегодного прироста в 3.000-4.000 регистраций.

Оценка эпидемической ситуации проводилась по следующим направлениям. Оперативный и ретроспективный анализ эпидпроцесса при ВИЧ-инфекции по поло-возрастным путям и датам заражения, времени распространенности и причинам обследования на наличие антител, характеристикам распространенности по территориям проведен на основании изучения эпидемиологического обследования города и очагов ВИЧ-инфекции. Проанализированы медико-социальные данные ВИЧ-инфицированных, выявленных при тестировании в предэпидемический период до 1999 г. и период с 1999 по 2008 гг. Также использованы результаты серо-эпидемиологического мониторинга за 1987-2003 гг. и последующие 2004-2008 гг. на основе изучения ежемесячных «Отчетов о результатах исследования крови на ВИЧ-инфекцию» (уч.ф.№4).

Основным методом оценки эпидситуации являлись зарегистрированные в соответствии с действующими нормативно-распорядительными документами Министер-ства Здравоохранения уровни заболеваемости, распространенности, пораженности, летальности, смертности, распределенные по демографическим признакам (пол, возраст, территория проживания, социальный статус и другие). В отношении ВИЧ-инфекции применялись показатели выявляемости (число впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции при скрининговом обследовании 100 тысяч лиц), кумулятивной выявляемости среди различных целевых групп, инцидентности (число впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции за исследуемый период на 100 тысяч населения), превалентности (суммарное число выявленных случаев ВИЧ-инфекции на 100 тысяч населения), пораженности (суммарное число случаев ВИЧ-инфекции за весь период наблюдения на конец учетного периода за исключением умерших на 100 тысяч населения). Для характеристики меняющейся эпидемии учитывались показатели выявляемости ВИЧ-инфекции среди доноров и лиц, находящихся в местах лишения свободы - так называемые «индикаторные группы», где обследование на ВИЧ обязательно, количество случаев временной и стойкой утраты трудоспособности, связанных с проявлениями ВИЧ-инфекции, случаев микст -инфекции (туберкулез/ВИЧ, гепатит/ВИЧ). Чрезвычайно важным является проведение эпидемиологического слежения за заболеваемостью гепатитами В и С, которые имеют с ВИЧ-инфекцией общий механизм заражения и значительно раньше дают информацию о начале неблагоприятной ситуации с ВИЧ-инфекцией.

При диспансерном наблюдении за больными ВИЧ-инфекцией с целью установления стадии болезни была использована клиническая Российская классификация ВИЧ - инфекции 2001 г.

Для анализа клинических проявлений ВИЧ-инфекции были изучены отчеты стационаров, где лечились пациенты, карты 2500 амбулаторных больных взрослых, в том числе карты ВИЧ-инфицированных женщин, беременность у которых завершилась родами, карты ВИЧ -инфицированных больных на различных стадиях ВИЧ - инфекции, а также 2280 карт детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, в том числе 224 карты детей, заразившихся ВИЧ-инфекцией от матерей. Учитывались данные клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, Центра профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями (поликлинического отделения и стационара), противотуберкулезной больницы с отделением для больных ко - инфекций ВИЧ и туберкулез, отделений инфекционных заболеваний, поликлиник, учреждений социальной защиты населения оказывающих помощь пациентам с ВИЧ - инфекцией.

Был проведен анализ полноты клинико-лабораторного обследования больных при диспансеризации: лабораторные, инструментальные, рентгено-, флюорографические и другие современные методы исследования, включающие определение ВИЧ- инфекции серологических маркеров сопутствующих вторичных заболеваний.

В работе были использованы данные структурных подразделений службы СПИД, приведена история их становления по мере развития эпидемии. Дана характеристика клинических форм ВИЧ - инфекции по отчетным формам: ф.61 годовая и использованная в 2007 и 2008 гг. отчетная форма по выполнению национального проекта «Здоровье» по разделу Социально-значимые болезни: ВИЧ - инфекция, вирусные гепатиты.

Для анализа причин смерти использовались данные аутопсий, которые были проведены в патологоанатомических отделениях клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина, туберкулезной больнице № 2, городского - анатомического и судебно - медицинского бюро.

В работе использовались учетные форма №4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», утверждена постановлением Госкомстата России от 05.05.99 г., 263 ТВ - сведения о состоянии контингентов больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ =- инфекцией (2002 г.), учетная форма 309/у 310/у и 311/у о детях рожденных ВИЧ -инфицированными матерями, форма 309/у - извещение о случае беременности у ВИЧ - инфицированной женщины, завершились родами, приказ и методическое письмо МЗРС РФ и Роспотребнадзора, стандарты медицинской помощи больным ВИЧ - инфекцией детям (приказ 374 от 30.05.2008 и приказ МЗРС РФ 21.11.2006 №785) и взрослым (приказ №757 от 05.12.2005), отчетную форму ф-61 годовая и «Сведение о контингентах больных ВИЧ - инфекцией (приказ МЗРС РФ №166 от 17.03.2008)». Письмо Минздравсоцразвития РФ и федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей благополучия человека от 17.04.2006 №0100/43359- 06 -32 о заявке на антиретровирусные препараты и оборудование и диагностические средства для выявления ВИЧ - инфекции, гепатитов В и С в целях выполнения национального проекта «Здоровье» по направлению «Профилактика ВИЧ -инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ- инфекцией, «О концепции превентивного обучения в области профилактики ВИЧ/СПИДа в образовательной среде. Письмо Министерства образования и науки РФ от 06.10.2005 № АС 1270/06 и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 04.10.2005 г. №0100/8129»».

Полученные в процессе исследования данные подвергали статистической обработке по общепринятым математико-статистическим методам с применением параметрических и непараметрических критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первый этап исследования был посвящен обоснованию концепции службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе на примере Санкт-Петербурга.

Разработка указанной концепции включала следующие этапы: теоретический анализ международного и отечественного опыта профилактики и борьбы со СПИДом, анализ деятельности учреждений, структур и организаций, оказывающих медико-социальную помощь жителям Санкт-Петербурга, нормативно-распорядительной документации (постановления, распоряжения, приказы, инструкции); оценка эффективности созданной модели методом экспертных оценок и сбора статистической информации.

Оценивалось взаимодействие городских служб: (Комитета по здравоохранению: инфекционной, наркологической, родовспомогательной и других) с Комитетами по труду и социальной защите населения, по образованию, по делам молодежи, по печати и связям с общественностью и общественными организациями, включая ЛЖВС, в рамках ГУФСИН по СПб и Ленинградской области городского Координационного совета по борьбе со СПИД.

Проанализированы распоряжения и приказы Комитета по здравоохранению и Роспотребнадзора по Санкт-Петербургу, программы Анти ВИЧ/СПИД и план мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции 2007-2009 гг., утвержденный правительством города, а также решения координационного Совета по проблемам ВИЧ/СПИДа. Учитывались результаты партнерской работы государственных и общественных организаций по проблемам ВИЧ/СПИДа.

На основе этого нами обоснована концепция службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе (на примере Санкт-Петербурга), которая включает структурно-функциональную модель организации указанной службы, принципы и технологии обеспечения ее функционирования в условиях мегаполиса.

В кратком изложении сущность концепции службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе (на примере Санкт-Петербурга) состоит в следующем.

Широкая распространенность ВИЧ-инфекции в мире, Российской Федерации и, особенно, ее мегаполисах обуславливает огромную социальную, экономическую, демографическую и медицинскую значимость этого заболевания и определяет необходимость разработки и проведения комплекса организационно-правовых, эпидемиологических, профилактических и клинико-диагностических мероприятий по проблеме ВИЧ-инфекции и сочетанных с ней состояний.

Это определяет необходимость интеграции деятельности различных комитетов Правительства Санкт-Петербурга как мегаполиса, федеральных (Госнаркоконтроль, МВД, ФСИН, Минобороны, МЧС России) и государственных (городских, муниципальных) учреждений, служб и общественных организаций, а также создания новых организационных форм (специализированного центра), ориентированных на комплексное решение задач профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Целевой функцией совместной деятельности государственных социальных, медицинских учреждений, служб и общественных организаций, а также специализированных центров профилактики и борьбы со СПИДом должны явиться снижение угрозы генерализации эпидемии ВИЧ-инфекции, решение комплекса социально-профилактических задач, оказание централизованной медико-социальной и психологической помощи больным и ВИЧ-инфицированным и группам риска, а также проведение организационной, методической и профилактической работы с различными категориями населения.

Это требует разработки и обоснования структурно-функциональной модели многокомпонентной службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе, а также ее организационно-методического обеспечения, принципов и технологий работы в условиях угрозы ВИЧ-эпидемии, большого числа лиц ВИЧ-инфицированных и различных группы риска (инфекционные больные, беременные и дети, сексуальные меньшинства, заключенные и т.п.).

Указанная модель в качестве базовых должна включать два основных компонента - Координационный совет при Правительстве мегаполиса и специализированный Центр профилактики и борьбы со СПИДом, что требует обоснования их задач и функций, а также особенностей деятельности.

В рамках разработки многокомпонентной службы профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе также крайне необходимо развитие лабораторной службы с созданием централизованной референс-лаборатории, организационно и методически объединяющей (заменяющей) различные скрининговые лаборатории лечебно-профилактических учреждений мегаполиса, обеспечивающей высокий уровень исследования образцов крови населения для выявления ВИЧ - инфекции в группах риска и в общей его популяции. При этом вместо маломощных лабораторий в мегаполисе может быть организована единая централизованная лаборатория для всей службы крови, оснащение которой новейшим оборудованием и современными диагностиками обеспечит в высокой степени вирусную безопасность крови и ее препаратов. Это особенно важно для решения неотложных вопросов по оказанию помощи больным в чрезвычайных ситуациях, а также для медицины катастроф.

Кроме того, отмечаемый в мегаполисе рост частоты тяжелых форм ВИЧ-инфекции, смертельных исходов при ВИЧ/СПИДе от оппортунистических болезней, особенно, генерализованного туберкулеза, а также от сопутствующих заболеваний - хронических вирусных гемоконтактных гепатитов, в цирротической стадии, бактериально-септических осложнений у наркопотребителей определяет необходимость создания специализирован-ных отделений в инфекционных, фтизиатрических, наркологических больни-цах и других стационарах.

Принятое в 2005 году распоряжение о единой регистрации всех случаев ВИЧ - инфекции и исходов от нее передача их в отделения инфекционных заболеваний поликлиник, а в 2007 году привлечение специалистов первичного звена, способствовало обеспечению универсального доступа к антиретровирусной терапии и выполнению приоритетного национального проекта «Здоровье» в сфере профилактики ВИЧ - инфекции, гепатитов В и С содействуя диспансеризации в Центре СПИД, контролем за лечением, с участием врачей - наркологов, фтизиатров, гинекологов и других специалистов. Это увеличило число пациентов для проведения диспансерного наблюдения, назначения антиретровирусной терапии и позволило вовлечь в комплекс социально - профилактических мероприятий смежные медицинские и социальные службы районов города.

Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции у наркопотребителей в рамках проекта «Глобус» проводилось в поликлинике Центра СПИД специализированных отделениях клинической инфекционной больницы имени С.П. Боткина, учреждениях пенитенциарной системы при поддержке и участии общественных организаций работающих по проекту «снижения вреда» в Автобусах и стационарных пунктах по комплексу реабилитационных мероприятии. Это способствовало снижению новых случаев ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей вовлеченных в профилактические мероприятия.

Организационные, профилактические и лечебно-диагностические, мероприятия в реализации национального приоритетного проекта «Здоровье», городских программ и планов «Анти ВИЧ/СПИД», организация городского координационного совета с включением специалистов по чрезвычайным ситуациям, позволило обеспечить высокий уровень социальной защиты населения, затронутого эпидемией, уменьшить уровень риска эпидемии СПИДа и привлечь к решению на правительственном уровне экономических стимулов к выполнению важнейших задач по диагностике, лечению и профилактике ВИЧ - инфекции.

По нашему мнению, одно из наиболее важных направление профилактики и борьбы со СПИДом - разработка и последовательная реализация долгосрочных целевых программ профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Нами с участием квалифицированных специалистов и руководителей государственных, муниципальных и общественных организаций такие программы были разработана и реализованы в Санкт-Петербурге.

Важный компонент службы профилактики и борьбы со СПИДом - повышение уровня специальных знаний медицинского персонала и, прежде всего, врачей, а также социальных работников, руководителей муниципальных и федеральных учреждений, медицинских психологов. Так, анкетирование и опрос студентов вузов и врачей выявил недостаточную их подготовку по проблеме ВИЧ - инфекции. Это явилось основанием для создания курса ВИЧ - медицины для медицинского вуза, работающего по программам непрерывной профессиональной подготовки студентов, интернов и врачей по дифференцированным программам обучения.

Следующий важный компонент службы профилактики и борьбы со СПИДом - обеспечение комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным и ВИЧ-инфицированным, лицам групп риска, а также членам их семей.

Этому должна способствовать совместная работа государственных и общественных организаций и взаимодействие с социальными службами районов по индивидуальному сопровождению случая (кейс - менеджмент) с участием сотрудников центра СПИД. Это позволит обеспечить индивидуальную социальную работу со случаем (кейс - менеджмент), что дает возможность подготовить пациента и его семью к АРВТ. Кейс-менеджмент также обеспечивает сопровождение лечения и закрепление результатов общей помощи (мониторинг случая).