Рис.4. Динамика смертности ВИЧ-инфицированных по годам на 100 тыс. нас.

Таким образом, в последние годы, наиболее отчетливо в 2007 - 2009 гг., ВИЧ- инфекция стала приобретать более тяжелое течение с множественными вторичными и оппортунистическими болезнями и ростом числа смертельных исходов от СПИДа. За последние 2-3 года отмечены смертельные исходы как у зарегистрированных больных, заразившихся в 2001 году - год эпидемического подъема заболеваемости, так и у впервые выявленных, которые ранее были не обследованы и на учете не стояли.

Основными причинами смерти больных в ВИЧ/СПИД являлись генерализованный туберкулез и реже другие оппортунистические инфекции. В числе сопутствующих причин смерти прежде всего следует выделить хронический вирусный гепатит в цирротической стадии и бактериальные осложнения у наркопотребителей.

Таблица 5.

Стадии ВИЧ - инфекции у больных, находящихся на стационарном лечении (2007-2009)

Статистика выявления вторичных заболеваний, в частности, 4В стадии ВИЧ-инфекции (табл. 5) дает относительные частоты за 2007 и 2009 гг., соответственно, равные: 405/ 3695 =0,109 810/3983 =0,203

Наличие достаточно большого объема наблюдений (свыше трех с половиной тысяч в обоих случаях) позволяет достоверно подтвердить существенное изменение, а именно, нарастание, указанной частоты в 2009-м году по сравнению с 2007-м. Частота наблюдения 4В-стадии в 2009-м году статистически значимо выросла по сравнению с аналогичной частотой за 2007-й год. Следует отметить, что причинами смерти у больных с ВИЧ - инфекцией, в качестве сопутствующего заболевания, были ангиогенный сепсис и хронический вирусный гепатит в цирротической стадии, нередко с кровотечением из варикозных вен пищевода с уровнем СД4 лимфоцитов ниже 200 кл/мкл (20-25 % больных) (табл.6).

Таблица 6

Основные причины смерти больных ВИЧ/ СПИДом (1988-2009 гг., в %)

Проведенный анализ основных причин смерти больных СПИДом за последние 10 лет (1988-2009 гг.), позволил установить следующие закономерности: лидирующей инфекцией становиться генерализованный туберкулез. В 2008-2009гг. частота смертельных исходов от туберкулеза увеличилась до 73,3%. При этом у 1/3 пациентов диагноз установлен лишь при посмертном вскрытии. У 20% умерших туберкулез выявлен впервые при госпитализации. Наиболее частыми сайтами диссеминации туберкулеза по данным аутопсии оказались вне- и внутригрудные лимфатические узлы (80 и 65% больных), ЖКТ (60%) и мочеполовая система (50%). У большинства больных СПИДом умерших от генерализованного туберкулеза, регистрировались хронические вирусные гепатиты (87%), кандидоз пищевода (25%), пневмоцистная пневмония и реже генерализованная ЦМВИ.

Анализ соотношения сроков выявления туберкулеза и ВИЧ выявил нарастание доли пациентов с туберкулезом, развившемся на фоне существующей ВИЧ-инфекции с 13,8% в 2001 году до 60,9% в 2008 году.

Анализ данных проведенный службой СПИД по целенаправленному изучению туберкулеза в специализированной больнице выявило, что бактериовыделение регистрировали у 213 (81,9%) больных исследуемой группы (Пантелеев А.М., Супрун Т.Ю., Иванов А.К. 2007-2009гг.). При этом культуральным методом было подтверждено не составило 65,4%, у 170 больных. Резистентные формы МБТ выделяли 139 (87,4%) больных.

В связи со сложившейся ситуацией по коинфекции ВИЧ/туберкулезу, постоянным приростом числа заболевших от этих двух тяжелых инфекций, а также ежегодным ростом летальности от туберкулеза в терминальной стадии СПИДа при определенной сложности диагностики туберкулеза в таких случаях, клиницистам необходимо иметь высокую настороженность в отношении высокой вероятности сочетанного тяжелого течения, нередко с неуправляемым течением ВИЧ-инфекции и туберкулеза.

В работе также были проанализированы отчетные формы характеризующие летальные исходы у больных ВИЧ-инфекцией, скончавшихся от других причин, и находившихся на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Отмечался значительный рост числа умерших за последние два года, что составляло 66,7% от всех ВИЧ-инфицированных, умерших от других причин. Большинство больных были молодого возраста 89,7%, нигде не работали и такое же количество употребляли внутривенно наркотики

Следует отметить, что среди причин смерти нередко выявлялся сепсис, который в структуре летальных исходов составлял 2% - 15% в 2005-2009 гг. Случаи летальных исходов у ВИЧ-инфицированных от сепсиса начали регистрироваться с 1999 г., их количество увеличивалось с каждым годом. Сепсис сопровождался развитием тромбоэндокардита клапанов и пристеночных подклапанных структур с множественными эмболическими поражениями и септическими инфарктами внутренних органов.

К 2010 г. из 817 лиц умерших от ВИЧ/СПИДа в стационарах у 616 имела место сочетанная инфекция с хроническими вирусными гепатитами С и В.

Сравнительный анализ частоты развития хронических вирусных гепатитов, гепатитов в стадии цирроза у больных потребителей внутривенных наркотиков, умерших от ВИЧ / СПИДа и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, в группе больных СПИДом позволил выявить, что показатель CD4 был значительно ниже, чем у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции: 119,0±6,94 кл/мкл (min-1, max-251) и 431,6±51,03 кл/мкл (min-257, max-752) (р<0,001).

Анализ показал, что у пациентов, умерших на ранних стадиях ВИЧ-инфекции значительно чаще регистрировались гепатиты С(ГС) и В+С (ГВ+С), при половом пути преобладал ГВ, при парентеральном - ГВ+С, ГС.

В 2008 году в инфекционной больнице им. С.П. Боткина из 125 умерших ВИЧ - инфицированных хронический вирусный гепатит выявлен в у 97 больных, в том числе в цирротической стадии у 38 больных.

К 2010 году из 35.000 пациентов зарегистрированных в городе 15681 в числе сопутствующих заболеваний имеют хронический вирусный гепатит.

Результаты исследования по анализу летальных исходов показали, что внимание всех специалистов, следует обращать на особенности структуры оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, на множественность и полиморфизм патологических поражений у больных СПИДом, необходимость проведение дифференциальной диагностики и обследование с целью своевременной выявления болезней и предупреждения развития их генерализованного течения.

ВИЧ-инфекция у детей в нашей стране первоначально была обусловлена внутрибольничными вспышками в Элисте, Волгограде, и других городах. В последние годы ВИЧ - инфекция у детей реализуется путем передачи ВИЧ от матери ребенку (Саухат С.Р. и соавт., 2004). Увеличение гетеросексуального компонента в передаче ВИЧ ведет к увеличению числа беременностей и родов у ВИЧ - позитивных женщин. Так, в С-Петербурге ВИЧ - инфекция выявляется у 0,4-0,5% беременных (в среднем одна женщина из 180-200 беременных уже является инфицированной).

Алгоритм выявления ВИЧ - инфекции у беременных решается в С - Петербурге путем обследования в женских консультациях с последующим направлением ВИЧ - позитивных в центр СПИД к акушер- гинекологу и инфекционисту, где проводится обследование на СD4 клетки и вирусную нагрузку и назначается по показаниям химиопрофилактика или химиотерапия в соответствии с рекомендациями Федерального Центра СПИД и приказа МЗ РФ № 606 от 2003г.

Роды у ВИЧ - инфицированных беременных принимаются в родильном отделении клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, а также в обсервационных родильных домах у женщин с неизвестным ВИЧ статусом. В родильном отделении беременные женщины получают в порядке химио-профилактики ретровир внутривенно и вирамун в таблетках, а новорожденные ретровир в сиропе и суспензию вирамуна. В обсервационных родильных домах женщины с неизвестным ВИЧ - статусом обследуются в экспресс тесте и при положительном результате им назначают те же препараты.

Для организации комплекса мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку распоряжением Комитета по здравоохранению от 02.10.2002 №364 «О создании комиссии по диагностике и лечению ВИЧ - инфекции у детей» была сформирована Комиссия, которую возглавила главный штатный инфекционист Комитета по здравоохра-нению. В состав Комиссии были включены главные акушер- гинеколог и педиатр Коми-тета по здравоохранению специалист из отдела материнства и детства, акушер - гинеколог и педиатр центра СПИД, заведующая референс диагностической лабораторией.

В задачи комиссии входит:

-оперативное решение вопросов, направленных на улучшение диагностики ВИЧ-инфекции у беременных и детей.

-контроль за проведением перинатальной химио-профилактики ВИЧ-инфекции, уточ-нение диагноза и стадии ВИЧ-инфекции у беременных с назначением им антиретро-вирусной терапии в соответствии с уровнем вирусной нагрузки и CD4-лимфоцитов.

- контроль за назначением и приемом новорожденными химиопрепаратов для профилактики перинатального инфицирования

– предварительное установление или снятие диагноза ВИЧ-инфекции у младенцев на основании клинических и лабораторных данных к 3-6 мес. жизни

– назначение и контроль за комбинированной терапией и мониторинг за ее результатами с учетом методических рекомендаций.

– решение вопросов о проведении терапии вторичных заболеваний по месту жительства и/или в детских стационарах города и/или РКИБ.

– обеспечение консультирования по вопросам вакцинопрофилактики.

– подготовка и утверждение инструкций, распоряжений, приказов, регулярная информация за ведением детей в домах ребенка, подготовка и проведение конференций и семинаров.

В результате работы Комиссии частота передачи ВИЧ от матери ребенку снизилась с 19% в 2000 г. до 6,1% в 2007 г., в 2008 г. - 3,9%.

В Санкт-Петербурге ежегодно ВИЧ - позитивными женщинами рождаются в среднем от 300 до 400 младенцев. С 1995 по 2009 гг. в городе рождены 3442 ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, что составляет 8 % от общего числа детей с перинатальным контактом в России (рис. 3). Из них сняты с диспансерного учета к концу 2009 г. 2252 ребенка. Логарифмический линия при коэффициенте детерминации (R2 = 0,70) со статистической значимостью показывает уменьшение количества передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку (см. рис. 5).

Рис. 5 Процент передачи ВИЧ от матери ребенку

Эффективность вертикальной профилактики передачи ВИЧ может достигать до 1-2% инфицированных детей среди рожденных от ВИЧ - позитивных матерей при универсальном доступе к трехкомпонентной профилактике по схемам ВААРТ, применения родоразрешения с учетом снижения риска передачи ВИЧ и искусственном вскармливании новорожденных.(Воронин Е.Е. и соавт. 2006, Афонина Л.Ю. и соавт. 2007) Между тем, согласно нашим данным в 2005- 2006 году химиопрофилактику во время беременности получали 78% женщин, в родах 89%, (таблица 8) новорожденные в 98%. Причем наиболее актуальной проблемой являлось улучшение проведения химиопрофилактики в период беременности, а также выявление ВИЧ - инфекции и проведение двухкомпонентной химиопрофилактики в обсервационных родильных домах, в первую очередь. Это послужило основанием для издания информационного письма от 09.03.08 №01/26-48-0700 «О предупреждении передачи ВИЧ - инфекции от матери ребенку». Основное внимание в этом распоряжении было уделено активизации химиопрофилактики в родах и младенцу.

Согласно этому письму руководителям родовспомогательных учреждений было предложено:

-проводить профилактику ВИЧ - инфекции в родах:

-женщинам с ВИЧ - инфекцией, получавшим АРВ ~ препараты в период беременности;

- женщинам без антенатального наблюдения, у которых ВИЧ -инфекции обнаружена в родовспомогательном учреждении при постановке экспресс - теста (далее БТ);

- женщинам, употреблявшим инъекционные наркотики в течение 12 недель до родов или имевшим половой контакт с ВИЧ - инфицированным партнером, по следующей схеме:

а).вводить с начала родов внутривенно АЗТ (ретровир) со скоростью 2 мг/кг/час в течение первого часа после назначения. Затем 1 мг/кг/час до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины); б).назначить дополнительно к ретровиру невирапин {вирамун) в дозе 200 мг однократно, перорально в начале родов до начала потужного периода;

в) новорожденному с 8го часа жизни, но не позднее 72 часов, назначается АЗТ (ретровир) в форме сиропа перорально в разовой дозе 4 мг/кг (0,4 мл) 2 раза в день в течение 7 дней и невирапин (вирамун) суспензию е дозе 2 мг/кг однократно, перорально

Если женщина не получила АРВ- препараты в периоды беременности и родов, профилактику новорожденным рекомендовалось проводить по схеме: с 8-го часа жизни, но не позднее 72 часов - АЗТ (ретровир) в форме сиропа перорально в разовой дозе 4 мг/кг 2 раза в день в течение 6 недель и невирапин (вирамун) суспензию в дозе 2 мг/кг однократно, перорально.

Таким образом, в отличие от приказа МЗРФ №606 от 2003 г. увеличивался объем химиопрофилактики путем назначения женщинам без антенатального наблюдения не только одной дозы невирапина, но и ретровира внутривенно, а младенцам назначался невирапин, а также сироп ретровира. Подведение предварительных итогов по результатам ПЦР позволило оценить результаты нового распоряжения. В 2008 г. число беременных, у которых беременность завершилась родами составила 357 человек, из них число пар мать-ребенок, которым проводилась трехэтапная химиопрофилактика составило 281 (78,7%), 59 женщин получили химиопрофилактику только в родах, все новорожденные получили химиопрофилактику. По результатам ПЦР из 331 ребенка ВИЧ - инфекция подтверждена у 25 (7,7%). Из них те младенцы, матери которых получили ретровир в родах и невирапин, а новорожденные ретровир и невирапин, имели подтвержденную ВИЧ - инфекцию в два раза реже в 1,6%- 3%.

Необходимость оказания комплексной медицинской, психологической и социальной помощи семьям, живущим с ВИЧ-инфекцией, направленной на снижение риска вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку, профилактику отказов от детей или сиротства вследствие прогрессирующего течения ВИЧ-инфекции у родителей, а также для назначения ВААРТ родителям и детям явилось основанием для организации отделения материнства и детства.

В состав отделения материнства и детства вошли специалисты гинекологического и педиатрического профиля Центра СПИД с привлечением сотрудников палаты «Мать и дитя», а именно врача-инфекциониста, нарколога, дерматовенеролога, психолога, социального работника, юриста.

Отделение работало в тесном контакте с педиатрическими и акушерскими службами города общественными организациями (рис.6).

Деятельность отделения материнства и детства к началу 2008 года принесла определенные положительные результаты. Так, в 2007 году в условиях центра СПИД получили химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ 83,1% беременных ВИЧ - позитивных женщины по сравнению с 61,8% в 2004 году.

В 2007 году удалось снизить процент отказов от детей, рожденных ВИЧ- инфицированными женщинами, до 9,0% по сравнению с 17,0% в предыдущие годы. Этому способствовала совместная работа государственных и общественных организаций и взаимодействие с социальными службами районов, по индивидуальному сопровождению случая (кейс - менеджмент) с участием сотрудников центра СПИД. Взаимодействие медицинских и социальных служб при проведении кейс - менеджмента представлено на рис 7.

Рис. 6. Взаимодействие Центра СПИД с инфекционно-педиатрическими службами Санкт-Петербурга

Это позволило обеспечить индивидуальную социальную работу со случаем (кейс - менеджмент), что дает возможность подготовить пациента и его семью к АРВТ. Кейс-менеджмент обеспечивает сопровождение лечения и закрепление результатов общей помощи (мониторинг случая).

В Санкт-Петербурге некоторые общественные организации берут на себя ответственность вводить по некоторым проектам должности кейс-менеджеров. Такую инициативу нужно приветствовать и поддерживать, особенно если на эту должность принимается специалист, имеющий соответствующую базовую квалификацию, например, медсестра, психолог, специалист по социальной работе.

Вместо традиционной психосоциальной помощи планирование по направлениям работы (диагностика, коррекционно-развивающая работа, профилактика, консультирование) в работе со случаем происходит планирование работы в соответствии с потребностями конкретного клиента.

Важнейшим условием результативности медико-социальной работы является высокий уровень мотивации и профессиональной подготовки сотрудников, способность работать в команде, в коллективе.

Подводя некоторые итоги о деятельности государственных и общественных организаций по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, профилактике социального сиротства, помощи семьям, беспризорным и безнадзорным детям, наркопотребителям следует отметить изменение отношения государства и общества к актуальным проблемам ВИЧ - инфекции. Однако, всё еще остается нерешенной проблемой - снижение частоты передачи ВИЧ от матери ребенку до 1% и ниже вплоть до 0% как это имеет места в других странах Европы. Одной из важнейших задач в деятельности государственных организаций является внедрение моделей здорового образа жизни и программ первичной профилактики ВИЧ - инфекции.

Все профилактические программы основываются на объективной оценке ситуации по данным заболеваниям, на результатах социологических исследований, проведенных в различных социальных группах населения, оценочных значениях численности групп рискованного поведения. Важно учитывать особенности российской меитальности, традиций, с преобладанием духовного отношения к высоким человеческим чувствам, исключительной ценности семейных отношений для исключения отрицательных (ханженских) реакции части общества, реагирующей на пропаганду безопасного секса как на «развращение» молодежи.

Для формирования профилактических программ, прежде всего, необходимо определить потребности населения для их эффективного осуществления. Только после выявления и обозначения существующих потребностей возможно правильное принятие решений, планирование и оценка проводимых мероприятий.

Главными инструментами для оценки потребностей той или иной территории являются методы эпидемиологической статистики, социологических и социально-поведенческих исследований целевых групп населения.

В результате исследований выявляется отношение населения в целом, той или иной социальной группы к исследуемой проблеме, отношение к своему - здоровью, уровень информированности населения в отношении ВИЧ-инфекции, факторов риска заболевания и др.

Необходимо использование принципов системы общественного здравоохранения, направленных на улучшение здоровья и предупреждение заболевания, как на местном, так и на национальном уровне, используя работников здравоохранения, специалистов по общественному здравоохранению, санитарно-просветительной работе, научных работников, представителей общественности (обществ) и политических деятелей.

Структура и функции профилактических программ при ВИЧ-инфекции

1. Первичная профилактика. Рассчитана практически на все здоровое население с дифференциацией на поло - возрастные группы. Различные виды программ чрезвычайно важно реализовывать в подростковой среде, например, программы по половому воспитанию подростков, программы по безопасному сексу, «Жизнь без наркотиков» и др.

2. Вторичная профилактика. Проводится среди людей, имеющих тот или иной опыт взаимодействия с вредным агентом. В сущности, это есть не что иное, как профилактические программы, направленные на предотвращение дальнейшего распространения ВИЧ - инфекции, например, через употребление наркотиков, а также программы, направленные на снижение вреда от их употребления: снижение риска, связанного с инъекционным введением (обмен шприцев - Автобус или стационар в наркологических кабинетах и кожно-венерологическом диспансере), снижение частоты инъекций. А также уменьшение риска, связанного с сексуальным поведением (повышение частоты использования презервативов, уменьшение числа половых партнеров), конфиденциальное и анонимное добровольное тестирование с до- и после тестовым консультированием, поощрение позитивного изменения поведения.

3. Третичная профилактика. Это комплекс мероприятий, направленных на улучшение качества жизни людей, попавших в зависимость от того или иного вредоносного фактора, то есть развитие широкой сети социальных и реабилитационных мероприятий.