Депрессивные нарушения у детей: формирование, клиническая динамика, лечение и реабилитация

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУ Научно-исследовательского института психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

ГУЗ Омской клинической психиатрической больнице им. Н. Н. Солодникова

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Депрессивные нарушения у детей: формирование, клиническая динамика, лечение и реабилитация

Специальность: 14. 00. 18-«Психиатрия»

Иванова Татьяна Ильинична

Томск - 2008

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, ГУЗ Омской клинической психиатрической больнице им. Н. Н. Солодникова.

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Семке Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Счастный Евгений Дмитрий ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск)

доктор медицинских наук Голдобина Оксана Анатольевна КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю. К. Эрдмана» (Барнаул)

доктор медицинских наук Кривулин Евгений Николаевич ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Челябинск)

Ведущее учреждение: ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. М. Сербского» (Москва).

Защита состоится 2008 года на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан 2008 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук О. Э. Перчаткина.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема аффективных расстройств в детском и подростковом возрастах является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии в связи с учащением и «омоложением» депрессивных нарушений (Олейчик И. В., 1998; Ким Л. В., 2006; Иовчук Н. М., Северный А.А., 2007; Adewuya A. O., 2006). Депрессивное нарушение, начавшееся в детстве, является не только предиктором высокого суицидального риска (Slap G., Goodman E., 2001; Goldstein T. R., 2005), но и увеличивает возможность возникновения депрессии (Pine D., Cohen P., Gurley D. et al., 1998; Biederman J., 2006) и других психических расстройств во взрослом возрасте (McCauley E. et al, 1993; Strober M. et al, 1993; Weissman M. et al., 2006). Значительный рост аффективных расстройств у взрослых (Семке В. Я., Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г., 2004) актуализирует вопросы изучения депрессий у детей. По данным отечественных и зарубежных исследователей, распространенность депрессий к подростковому возрасту достигает 30 %, а средний возраст их возникновения приближается к 9 годам (Шевченко Ю. С., Иовчук Н. М., 1998; Kovacs M., Gatsonis C., 1994; Ivarsson T., 2006). Необходимо отметить, что описание клинической картины, нозологической принадлежности и подходов к лечению касаются преимущественно депрессивных нарушений подросткового возраста (Усов М. Г., 1996; Антропов Ю. Ф., 2001; Бохан Н. А., Буторина Н. Е., Кривулин Е. Н., 2006; Weller E B., Kloos A., 2006).

Частота депрессивных состояний в детской популяции в сравнении с другими психопатологическими расстройствами варьирует в широких пределах - от 0,4-0,7 % до 25 % (Bomba J. et al., 1987; Hales D. P., Dishman R. K. et al., 2006; Blanchard L. T., 2006). Однако указывается (Nissen G., 1987 и др.), что аффективные расстройства в детском возрасте возникают значительно чаще, чем диагностируются. Учитывая широкое распространение данной патологии, сложности квалификации, лечения и реабилитации этих пациентов, серьезный медико-социальный прогноз, изучение данных вопросов являются весьма актуальной темой для практического здравоохранения. Сложности диагностики депрессивных нарушений в возрасте 6--14 лет связанны с тем, что психическое и физическое развитие личности ребенка подвергается выраженным изменениям; для этого развития характерно своеобразная дисгармоничность и неравномерность, нарушение физиологического и психологического равновесия, достигнутого на предыдущем этапе онтогенеза (Шевченко Ю. С., Венгер А. Л., 2006; Гурьева В. А. и др., 2007).

До настоящего времени депрессивные нарушения у детей изучались в рамках определенной нозологической формы: эндогенные депрессии (Башина В. М,. 1981; Мамцева В. Н., 1988; Голубева Н. И., Козловская Г. В., 2006), невротические депрессии (Дмитриева Т. Б., 1981; Гурьева В. А., 1996; Антропов Ю. Ф. 2001), органические депрессии (Исаев Д. Н., 1993; Гиллберг К., Хеллгрен Л., 2004) и депрессии у детей с умственной отсталостью (Гурьева В. А., 1996; Самарина Э. В., 2007; Bortnick-Duffy S. A., 1990). Недостаточно изучен комплекс факторов, влияющих на формирование данной патологии, хотя многие исследователи выделяли отдельные причины их возникновения (Eley T. C., Liang, H., 2004; Brummelte S., 2006; Adewuya A. O., 2006). До сих пор не разработана клиническая типология этих расстройств, не установлены связи психопатологической структуры депрессивного синдрома и нозологической принадлежности. Практически не исследованы вопросы «патологической почвы» или дизонтогенеза у детей с депрессивным синдромом (Гурьева В. А., 2001). В тематических исследованиях (Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я., 1994) и работах психологов (Лебединский В. В., 1985) высказывается точка зрения, согласно которой понимание возрастных закономерностей психических расстройств и их диагностика у детей и подростков невозможны без четкого представления о корреляциях клиники и нарушений психического развития - дизонтогенеза.

Литература по психофармакотерапии депрессивных нарушений в детском возрасте ограничена. Описаны общие подходы и проблемы психофармакотерапии различных психических расстройств у детей (Коффи Б., 1999; Яничак Ф. и др., 1999; DeVeaugh-Geiss J., March J. et al., 2006). Всречаются указания на возможность безопасного применения трициклических антидепрессантов (Fetner H., Geller B., 1992; Birmaher B., 1998), а также ингибиторов обратного захвата серотонина (Wagner K. D., Ambrosini P. et al., 2003; Emslie G. J., 2006). Исследования клинической эффективности психофармакологического препаратов при детских депрессивных нарушениях с оценкой фармакоэкономических аспектов проведенной терапии единичны и разрознены. Разработка новых и совершенствование действующих форм помощи при детских депрессивных нарушениях является актуальной проблемой современной системы здравоохранения Российской Федерации.

Цель - определение типологии, клинико-динамических особенностей, факторов формирования и особенностей онтогенеза при депрессивных нарушениях у детей в возрасте 6-14 лет с разработкой рекомендаций по организации специализированной помощи, лечению и превенции данной патологии.

Для достижения цели решены следующие задачи:

1. Провести анализ распространенности депрессивных нарушений у детей - пациентов психиатрического стационара в 6--14 лет.

2. Определить роль наследственных, перинатальных, онтогенетических, психогенных и семейно-социальных факторов развития депрессивных нарушений у детей.

3. Установить типологию, психопатологическую структуру и нозологическую спецификацию депрессивных нарушений у детей.

4. Описать особенности дизонтогенеза, социального развития и возрастного патоморфоза депрессивных нарушений у детей.

5. Определить подходы к дифференцированному психофармакологическому лечению с оценкой клинической и фармакоэкономической эффективности.

6. Описать принципы организации специализированной помощи детям с депрессиями.

Научная новизна заключается в том, что впервые проведен комплексный анализ депрессивных нарушений у детей 6--14 лет, базирующийся на системном подходе. Впервые в крупном промышленном центре Западно-Сибирского региона проведено эпидемиологическое и клинико-катамнестическое исследование данной патологии. Установлены факторы, влияющие на возникновение детских депрессий. Выделены основные группы признаков, формирующих многообразие клинической картины депрессивных нарушений у детей в зависимости от нозологической принадлежности. Впервые представлено и подробно изучено влияние депрессивных нарушений как клинического феномена, модулирующего социализацию ребенка, определено влияние детских депрессий на онтогенез личности. Впервые представлены особенности дизонтогенеза детей с депрессивной симптоматикой. Изучены подходы к лечению депрессий в детском возрасте с оценкой фармакоэкономической эффективности используемых методов. На основании системного анализа изучаемого явления представлены научно обоснованные рекомендации по лечению, превенции и реабилитации детей с депрессивными нарушениями. Приоритетным направлением исследования является его комплексный научно-организационный компонент, дающий возможность практической реализации новых форм терапии, реабилитации и превенции при изучаемом варианте психической патологии.

Теоретическое значение заключается в том, что впервые в одном регионе Российской Федерации проведено эпидемиологическое исследование психических расстройств детского возраста, проявляющихся преимущественно аффективной симптоматикой с глубоким системным анализом депрессивных нарушений на начальном периоде развития личности. Проведен методологически выверенный и статистически обоснованный анализ феноменов детского депрессивного симптомокомплекса. Использование системного подхода дало возможность интегрировать широкий спектр клинических, социальных, психологических, эпидемиологических характеристик в единую системную модель. На примере депрессивных нарушений представлены особенности онтогенеза личности детей с психической патологией. Используемое системное исследование позволило создать единую модель формирования, течения и клинических особенностей депрессий в детском возрасте. Проведен фармакоэкономический анализ лечебных мероприятий используемых в практической медицине с разработкой экономически выгодных и клинически эффективных стратегий.

Практическая значимость заключается в том, что выделены основные клинические формы и описано течение депрессивных нарушений у детей в возрасте 6--14 лет в зависимости от нозологической принадлежности заболевания. Разработаны критерии диагностики и раннего выявления депрессивных расстройств, которые могут быть использованы врачами-психиатрами, педиатрами, школьными психологами, педагогами, комиссиями по делам несовершеннолетних и родителями. Представлены психофармакологические схемы лечения депрессивных нарушений и проведена оптимизация результатов терапии; достигнут определенный уровень ремиссий в результате фармакоэкономически и клинически обоснованного подхода. Разработана модель психосоциальной реадаптации и превенции, которая может быть внедрена в деятельность психиатрических, психологических и педагогических учреждений. Определены научные принципы оценки депрессии у детей, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и реализации профилактических мероприятий. Доказана эффективность комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов. Не менее важным направлением практической реализации является разработка организационных принципов коррекции и реабилитации детей с депрессивными нарушениями.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди лиц в возрасте 6--14 лет доминируют депрессии с клинической картиной с изменчивой симптоматикой, насыщенной множественными рудиментарными флюктуирующими симптомами. Выявлены простой, дисфорический, ипохондрический, тревожно-фобический, аутоагрессивный, регрессивный, магифренический клинические типы. При этом нозологическая принадлежность влияет на клинический тип депрессии у детей.

2. Возникновение депрессивных расстройств у детей связано с нарушением онтогенеза и предиспозиционными факторами, среди которых наибольшее значение имеют: перинатальная патология, повышенная социальная активность ребенка, материальное неблагополучие семьи, дефицитарная ранняя социализация ребенка, семейная депривация, дисгармоничные социальные отношения детей, отсутствие квалифицированной помощи при перинатальной патологии, акушерско-гинекологическая патология матери, патологизирующее воспитание в семье, наследственность, отягощенная психическими расстройствами.

3. У всех детей с депрессивными нарушениями отмечено нарушение психического, психофизиологического и психосоциального онтогенеза, однако дизонтогенез этих детей гетерогенен и протекает в зависимости от нозологической принадлежности депрессии. Социальное развитие у этих детей связано с аффективной симптоматикой и нозологической принадлежностью заболевания.

4. Возрастной патоморфоз депрессивных нарушений у детей определяется возрастом дебюта депрессии. В младшем школьном возрасте выявляются нарушения социального функционирования, тревожно-гипотимические и астеноневротические проявления. Среди клинических форм равномерно встречаются как простые, так и дисфорические формы. По мере взросления ребенка, в школьном возрасте, расширяется спектр депрессивных феноменов с акцентом на «классическом» депрессивном синдроме. Картина болезни представлена гипотимическими, невротическими нарушениями с дисфорическими включениями. Среди клинических форм происходит увеличение простых и снижение дисфорических вариантов. В предподростковом возрасте клиническая картина депрессий более структурированная, симптоматика маскируется проявлениями негативной стадии подросткового пубертатного криза. Выявлены депрессивно-дисфорические, тревожно-тоскливые и соматоалгические феномены. В клинической структуре происходит увеличение дисфорических и снижение простых клинических форм.

5. Лечебно-реабилитационная стратегия психиатрической помощи детям с депрессивными нарушениями должна сочетать три компонента: психофармакотерапию, психотерапию и психопрофилактику. Использование специально разработанных терапевтических программ для детей с депрессивными нарушениями позволяет добиться положительной клинической динамики, улучшения качества жизни и существенной экономической эффективности.

Внедрение результатов. Результаты исследования используются в клинической практике ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», ГУЗ ОО «Областная детская клиническая больница»; в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии, кафедры педагогики и психологии Омского Института развития образования, кафедры социальной психологии Омского государственного университета им. Ф. М. Достоевского, Результаты исследования представлены в методических рекомендациях «Клинико-динамические особенности депрессивных нарушений у детей» и «Особенности развития детей с депрессивными нарушениями».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: 8^th ECNP Regional Meeting European College of Neuropsychopharmacology (Москва, 2005); «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005); Четвертая международная конференция «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2006); III международный конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань, 2006); World Congress of Cultural Psychiatry holds its First World Congress of Cultural Psychiatry (Пекин, Китайская Народная Республика, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Саратов, 2006); Юбилейная научная сессия, посвященная 85-летия Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006); Annual joint meeting between the Society for the Study of Psychiatry and Culture, «Multicultural dialogue in a globalizing world» (Стокгольм, Швеция, 2007); Региональная научно-практическая конференция «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 2007); Областная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2007); Областная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения. В тексте представлены 43 таблицы, 47 рисунков. Библиография включает 493 источника, из которых 290 иностранные.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В соответствии с целями и задачами исследования обследован 3441 пациент в возрасте 6--14 лет, проходивших лечение в детских стационарных отделениях ОКПБ в 2002--2006 гг. При первичном психопатологическом исследовании выявлен 341 больной с депрессивной симптоматикой, которые составили основную группу. Возраст пациентов: 6--8 лет (5,3 %), 9--11 лет (38,1 %), 12--14 лет (56,6 %). В обследуемой выборке чаще отмечены депрессивные нарушения невротической природы (119 детей - 34,9 %); нозологическая принадлежность депрессии здесь определена как «Расстройство адаптации преимущественно депрессивного спектра» (F43) и «Депрессивное расстройства поведения» (F92). Депрессии органической природы выявлены у 110 пациентов (32,3 %). Нозологическая принадлежность заболевания определена как «Органическое эмоционально-лабильное расстройство» (F06.6) и «Органическое расстройства личности» (F07.0). Депрессии при умственной отсталости (F70) определены у 48 детей (14,1 %). Эндогенное депрессивное расстройство диагностировано у 18,7 % пациентов (64) и квалифицировалось как «Шизофрения детский тип» (F20.8), «Шизотипическое расстройство» (F21.8), «Шизоаффективное расстройство» (F25). Сравнительный анализ частоты депрессивных нарушений у детей в возрасте от 6 до 14 лет, госпитализированных в детские стационарные отделения ОКПБ в 2002--2006 гг., показал рост распространенности данной патологии. В 2002 г. депрессивный синдром выявлен у 8,9 % детей от общего числа стационированных, а в 2006 г. - у 10,9 %. Дети с депрессиями преимущественно проживали в городе (82,1 %). Меньшая учтенная заболеваемость на селе объясняется худшими ресурсами психиатрической службы по сравнению с областным центром. В исследуемой группе превалировали мальчики - 67,1% (p<0,05). Депрессивные нарушения встречались чаще с увеличением возраста пациентов, а их максимальное число было отмечено в предпубертатном периоде - 56,6 % (p<0,05). Исследование динамики показателей частоты возникновения депрессивных расстройств в течение года позволили отметить два отчетливых периода высокого риска заболеваемости: зимний (январь - 11,4 %) и весенний (апрель и май - 11,4 и 12,3 %).

Группу сравнения составили здоровые дети, находившиеся в санатории «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Омской области (64 ребенка), среди которых было 40 девочек (62,5 %) и 24 мальчика (37,5 %) в возрасте 6--8 лет (49,9 %), 9--11 лет (37,7 %), 12--14 лет (12,4 %). Дети с психическими расстройствами недепрессивного спектра находились на лечении в психиатрическом детском дневном стационаре ОКПБ (n=68), среди них было 28 девочек (41,1 %) и 40 мальчиков (58,9 %) в возрасте 6--8 лет (29,4 %), 9--11 лет (35,3 %), 12--14 лет (35,3 %). Спектр их психической патологии определялся как органическое эмоционально-лабильное расстройство (F06.6), органическое расстройства личности (F07.0), умственная отсталость (F70) и поведенческие, эмоциональные расстройства и расстройства поведения начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F98.0--5).

Для решения поставленных в работе задач применялись клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, клинико-катамнестические методы, метод клинико-психологического моделирования и методы математической статистики. Диагностика депрессивного синдрома проводилась по критериям DSM-IV и МКБ-10. Использовались тесты: опросник Child Depression Inventory - CDI, 21-пунктная госпитальная шкала депрессии Гамильтона, оценка психосоциального влияния ВОЗ (Schmidt M., 1993), опросник «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ). Степень тяжести имеющихся психических нарушений, оценивалась с использованием шкалы тяжести психического состояния у детей и подростков (Эйдемиллер Э. Г., 2005). Оценка влияния депрессивного синдрома на социализацию ребенка проводилась с использованием шкалы социальной компетенции Долла (VSMS) (Doll E. A., 1953) в модификации В. И. Гордеева и Ю. С. Александровского (2001). Оценка качества жизни ребенка проводилась на основе модифицированной шкалы Пирс-Харриса (PECS). Оценка патогенетического влияния включала в себя изучение истории развития ребенка с использованием медицинской документации и опроса ближайших родственников или опекунов ребенка. Изучались наследственность, пре- , пери- и постнатальные вредности, раннее развитие ребенка, дошкольный и школьный период жизни, психофизиологическое развитие ребенка, психологические стрессоры. Полученные результаты вносились в специально разработанную стандартизированную карту обследования. Для количественного учета нежелательных эффектов лекарственной терапии применялась Шкала оценки побочного действия UKU (Lingjaerde O., Ahlfors U. G., Bech P.,1987). Для фармакоэкономического исследования использовался анализ «затраты - эффективность» (CEA - cost-effectiveness analysis).

Количественные данные вводились в компьютерную базу данных в программе «Microsoft Excel 2003»0000 for Windows XP на персональном компьютере I-Pentium-2400MHz-RAM-212Mb. Вычисления проводились на компьютере в статистических пакетах «Statistica 6.0», «NCSS-2000» и «Stadia 6.0». В работе использованы описательная статистика, t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона, факторный и кластерный анализы.

Результаты исследования

Формирование депрессивных нарушений у детей

В ходе исследования у всех пациентов основных групп и группы сравнения (473 ребенка) анализировались биологические, социально-средовые и психологические факторы, влияющих на формирование депрессивных нарушений у детей.

При анализе наследственной отягощенности было выявлено, что важным фактором возникновения депрессии в детском возрасте является наследственная предрасположенность к психическим заболеваниям. Психические заболевания у родственников встречались как у детей с различными психическими расстройствами (58,1 %), так и у детей с депрессиями (66,3 %), однако достоверные различия выявлены только у здоровых детей (28,2 %) и детей с депрессивными нарушениями (p<0,05). Достоверно чаще в сравнении со здоровыми детьми у детей с депрессиями наследственность была отягощена по алкоголизму, эпилепсии, невротическим расстройствам, шизофрении и по нескольким психическим расстройствам (42,1 % среди детей с депрессиями и 6,3 % у здоровых детей) (p<0,001). Депрессия и суициды среди родственников чаще встречались у детей с психической патологией недепрессивного спектра (10,4 и 6,4 %), а наследственная отягощенность по нескольким психическим расстройствам чаще отмечалась в группе депрессивных детей (16,7 % у детей с депрессиями и 4,4 % с психической патологией недепрессивного спектра) (p<0,001).

Патология перинатального периода чаще отмечалась у детей с психической патологией (76,5 %) и у детей с депрессивными нарушениями (68,3 %) (p<0,05). В группе детей с депрессиями имела место алкоголизация матери во время беременности (6,1 %). Психические стрессы во время беременности встречались как в группе психически больных детей (7,4 %), так и у детей с депрессивными нарушениями (7,3 %). Инфекционные заболевания матерей во время беременности чаще отмечались в группе детей с общей психической патологией (23,5 %) по сравнению с группой детей с депрессиями (4,9 %), однако в сравнении с группой здоровых детей (0,1 %) инфекционные заболевания чаще встречались у детей с депрессиями (p<0,001). Статистически достоверной разницы между группами матерей с токсикозом беременности (25 % - здоровые дети, 22,1 % - дети с психической патологией и 23,1 % - дети с депрессией) и угрозой прерывания беременности в связи с гипертонусом матки (6,3, 8,8 и 7,1 %) не было выявлено. Однако матери, имеющие здоровых детей, чаще во время беременности болели простудными и соматическими заболеваниями (25 % - здоровые дети, 11,8 % - дети с общей психической патологией и 12,9 % - дети с депрессией) (p<0,001).

Патология антенатального периода встречалась во всех группах. Дети с депрессивными нарушениями в сравнении со здоровыми детьми чаще рождались недоношенными (10,2 и 0,1 %) (p<0,001). Из детей с психическими и депрессивными расстройствами последние чаще рождались путем кесаревого сечения - 2,9 и 13,5 % (p<0,001). При сравнении различных видов родовой патологии у детей с депрессивными нарушениями чаще отмечались стремительные (21,8 % - депрессивная группа, 15,2 % - группа психической патологии и 9,1 % - здоровые дети) либо затяжные роды (24,1 % - депрессивные дети и 0,1 % - здоровые дети), а также травмы, полученные в процессе родов вследствие родовспомогающих мероприятий (14,7 % - дети с депрессиями и 8,6 % - дети с общей психической патологией). В группе здоровых детей были обнаружены стимулированные роды (63,6 % - здоровые дети, 18,5 % - дети с психической патологией недепрессивного спектра, 20,5 % - дети с депрессиями) и асфиксия плода, полученная в процессе родов (27,3, 8,6 и 18,5 %) (p<0,001).

Патология раннего неонатального периода (первый год жизни) оценивалась по наличию диагностированных соматических (тяжелые простудные, инфекционные, заболевания; врожденная патология органов и систем, выявленная на первом году жизни) и неврологических расстройств (перинатальная энцефалопатия (ПЭП), синдром двигательных нарушений, судорожный синдром), наблюдаемых у ребенка на первом году жизни, а также полученных ребенком травм на первом году жизни. В группе детей с депрессивными нарушениями чаще отмечалась ПЭП (58,2 % - дети с депрессиями и 11,2 % - дети с психической патологией) и травматизация на первом году жизни (2,9 и 0,1 %) (p<0,001). Наибольшее количество патологических форм неонатального периода было отмечено в группе детей с нервно-психическими расстройствами. В этой группе чаще встречались ПЭП с синдромом двигательных нарушений (41,6 против 19,4 % - у детей с депрессиями и 12,1 % - у здоровых) и судорожным синдромом (6,7 %), дети чаще болели тяжелыми инфекционными заболеваниями (22,5, 5,4 и 9,1 %) (p<0,001). Статистически достоверной разницы в связи с перенесенными ЧМТ и тяжелыми соматическими заболеваниями между группами не было выявлено.

При изучении процесса социализации ребенка рассматривалось функционирование ребенка в социальных институтах (дошкольные образовательные учреждения (ДДУ), школа). Дети с депрессивными нарушениями достоверно реже посещали ДДУ (73,6 % - дети с депрессиями, 93,8 % - здоровые и 94,1 % - дети с общей психической патологией) и чаще имели трудности адаптации в среде дошкольников (47,4 и 34,4 % - дети с психическими расстройствами и 6,4 % - здоровые) (p<0,05). Особенностями детей в ДДУ по оценкам матерей являлись эмоциональные проблемы при смене социальной среды, затруднение в налаживании дружеских контактов. Дети с депрессивными нарушениями позже начинали посещать школу (7,2±0,7 года - у детей с депрессиями и 6,8±0,4 года - у здоровых детей). В сравнении со здоровыми дети с депрессивными нарушениями хуже адаптировались в школьном коллективе (28,3 и 0,1 %) и в большей степени испытывали трудности в освоении школьной программы (27,1 и 0,1 %) (p<0,01). Школьная успеваемость (46,6 %) и адаптационные возможности (50 %) были чаще нарушены у детей с психическими расстройствами (p<0,01) среди всех исследованных групп.

Анализ депривационных факторов показал, что дети, имеющие депрессивные нарушения, достоверно реже воспитывались в полной семье (38,4 % - дети с депрессиями, 45,6 % - дети с психической патологией и 56,3 % - здоровые, p<0,05). В сравнении со здоровыми дети с депрессивными нарушениями чаще воспитывались в семьях с измененной структурой (21,9 и 0,1 %). 17,4 % воспитывались мачехами (отчимами), усыновителями или близкими родственниками (прародителями или сибсами) - 4,6 %, в детских домах или интернатах - 9,5 % (p<0,001). Дети с депрессивным синдромом чаще, чем дети с психическими расстройствами, воспитывались в условиях социальной изоляции: в детских домах, реабилитационных центрах, интернатах (9,5 и 0,1 %, p<0,01).

Исследование социально-средовых аспектов формирования депрессий у детей невозможно без учета особенностей воспитания ребенка в семье. В группе детей с депрессивными нарушениями патологизирующие формы воспитания встречались чаще (85,4 % - дети с депрессиями, 43,2 % - дети с общей психической патологией, 23,5 % - здоровые дети, p<0,05) в виде следующих типов: потворствующий тип воспитания, чрезмерность требований-обязанностей, воспитательная неуверенность родителей, предпочтение детских качеств у ребенка, фобия утраты ребенка, проекция на ребенка собственных нежелательных качеств. Таким образом, типы воспитания в семьях детей с депрессивным синдромом определялись как «потворствующая гиперпротекция», «кумир семьи», «повышенная моральная ответственность», «противоречивый тип воспитания» и «эмоциональное отвержение». Среди здоровых детей превалировали гармоничные формы воспитания (p<0,05). Среди патологизирующих типов доминировали: недостаточность требований-обязанностей ребенка, недостаточность требований-запретов к ребенку, минимальность санкций. Среди детей с психическими расстройствами недепрессивного спектра отмечались следующие типы патологизирующего воспитания: гиперпротекция, недостаточность требований обязанностей ребенка, недостаточность требований-запретов к ребенку, минимальность санкций, расширение сферы родительских чувств и неустойчивый тип воспитания. Типы воспитания в семьях детей с психическими расстройствами недепрессивного спектра определялись как потворствующая и доминирующая гиперпротекция.

У детей с депрессивными нарушениями среди психогенных воздействий выделялись как хронические, так и острые психогении. Хронические психогении были представлены продолжительными семейными конфликтами (10,7 %) в виде постоянных ссор родителей, конфликтных ситуаций, когда отец избивал мать, не сложившимися отношениями между детьми и новыми супругами родителей; конфликтами с детьми в школе и окружающими детьми (17,8 %). Данные психогении проявлялись в отказе от включения ребенка в референтную группу, когда дети отказывались общаться, сверстники преследовали ребенка. Из конфликтов в школе часто матери отмечали «дидактогенные» нарушения. Часть детей, находящихся под наблюдением органов опеки (14,6 %), испытывали многоуровневые психогенные негативные воздействия. Среди острых психогенных травм были выделены ситуации насилия над ребенком в виде физического (6,6 %) или сексуального (7,4 %).

Корреляционный анализ показал, что большое значение в возникновении депрессивных расстройств имели факторы пре-, пери-, анте- и неонатальной патологии, особенности социального функционирования и семейного окружения ребенка. В результате проведенного анализа были выделены следующие факторы. Фактор «перинатальной патологии» (0,086 % от общей доли дисперсии) объединяет переменные: проведение реанимационные мероприятий ребенку в процессе родовой деятельности (а=0,42), масса тела ребенка при рождении менее 2000 грамм (а=0,43), отсутствие грудного вскармливания ребенка (а=0,44), перевод новорожденного в отделении патологии новорожденных (а=0,57), полученные травмы в процессе родов (нарушение мозгового кровообращения, гипоксия и асфиксия плода и т. д.) (а=0,61), нарушение становления локомотивных (а=0,54) и психических (а=0,40) функций. Фактор «повышенной социальной активности ребенка» (0,086 %): хорошая адаптация в начальной школе (а=0,73), отличная и хорошая успеваемость (а=0,70), проявление характерологических черт в ДДУ как активный, деятельный (а=0,47), позитивный настрой к началу обучения (а=0,48), стремление проявлять лидерские качества в школьном коллективе (а=0,47), при отсутствии данной возможности - отказ от общения с окружающими детьми (а=-0,47). Фактор «материального неблагополучия семьи» (0,084 %): неполная семья (а=-0,72), с родителями, не состоящими в браке (а=-0,75), среднее образование как у отца (а=0,45), так и у матери (а=0,41), наличие постоянной работы у обоих родителей (а=0,46; а=0,43), неблагополучное материальное положение семьи (а=0,46), проживание в общежитии или совместно с близкими родственниками (а=0,51), конфликтные отношения в семье между родителями (а=0,44), патологизирующий тип воспитания в виде «безнадзорности» (а=0,40). Фактор «отсутствия ранней социализации ребенка» (0,071 %): непосещение детских дошкольных учреждений (а=0,43), плохая адаптация в ДДУ (а=0,51), стремление проводить время в одиночестве (а=0,66), характерологические особенности как боязливость, замкнутость (а=0,50). Фактор «дисгармоничных социальных отношений» (0,055 %): конфликтные отношения с другими детьми в ДДУ (а=0,46), неохотное (а=0,58) или индифферентное (а=0,53) отношения к началу обучения в школе, конфликтные отношения с одноклассниками в школе (а=0,44), характерологические особенности как конфликтность, эгоистичность, раздражительность (а=0,44). Фактор «семейно-депривационный» (0,067 %) воспитание одним родителем (чаще матерью) (а=0,76), вследствие развода (а=0,68), с матерью домохозяйкой (а=0,48), воспитание ребенка органами опеки (а=0,43) (семейный детских дом, реабилитационные центр или усыновителями) и проживание в детском доме (а=0,57). Фактор «отсутствия квалифицированной помощи» (0,045 %): отсутствие наблюдения невропатологом (а=0,43) и получения адекватного лечения (а=0,50), сведенного к общеукрепляющему (физиопроцедуры и витаминотерапия) (а=0,50) с последующим отставанием в психическом развитии (а=0,47). Фактор «акушерско-гинекологические осложнения» (0,045 %): наличие аборта или выкидыша у матери ребенка перед настоящей беременностью (а=0,41), общее число абортов у матерей более 5 (а=0,44) и нарушение сна ребенка в виде инверсии суточного ритма (а=0,45). Фактор «патологизирующего семейного воспитания» (0,044 %): единственные ребенок в семье (а=0,44), среднее (а=0,47) и среднеспециальное образование матери (а=0,48), которая является инвалидом (пенсионером) (а=0,44) или домохозяйкой (а=0,40), возбудимые черта характера у матери (а=0,45) и гипотимно-ипохондричные черты характера у отца (а=0,49), патологизирующее воспитание в виде «кумир семьи» (а=0,44) и «повышенная моральная ответственность» (а=0,44).

Особенности развития детей с депрессивными нарушениями

Различные виды дизонтогенеза имели место во всех группах исследования, однако достоверно чаще они отмечались у детей с выявленной психической патологией, в том числе депрессивного спектра (36,7 и 46,1 против 18,7 %). Необратимое недоразвитие при умственной отсталости было зарегистрировано у 14,1 % детей с депрессивными нарушениями и 5,8 % детей с психической патологией недепрессивного спектра. Диссоциированное или искаженное развитие при шизофрении было обнаружено у 18,7 % детей с депрессивными нарушениями и 2,9 % детей с психическими расстройствами. Регрессирующее или поврежденное развитие при дегенеративных и текущих церебрально-органических поражениях было выявлено 18,7 % депрессивных детей и 5,8 % детей с психической патологией.

Для оценки особенностей дизонтогенеза детей с депрессивными нарушениями проводился анализ клиники и динамики количественных составляющих и раскрытие качественных компонентов нарушенного развития, что позволило выделить модели при различных нозологических вариантах депрессивного синдрома. С клинико-психологических позиций модель нормального развития представлена в статике и рассматривалась как целостное синхронзированное состояние, отражающее гармоничность нормального развития. В соответствии с онтогенетическим единством гармоничное развитие ребенка было представлено 6 базисными взаимосвязанными структурными компонентами психического (психологического), психофизиологического и психосоциального функционирования (Макушкин Е. В., 2002). Среди этих компонентов выделялись когнитивный (гностический, познавательный, интеллектуальный), аффективный (эмоциональный), волевой и поведенческий (регулятивный) - психологические компоненты психического развития, соматофизический (соматоэндокринный) - психофизический и сексуальный - психосексуальный компоненты развития. В связи с тем, что особенности дизонтогенеза оценивались в детском возрасте, когда личность ребенка находится в начальной (негативной) стадии пубертатного криза, оценка онтогенеза проводилась по 5 основным компонентам: когнитивному, аффективному, волевому, физическому и поведенческому. Клинико-динамическая модель нормального психического развития представляет собой гармоничную структуру, состоящую из 5 компонентов, отображенных между собой в динамике на 3 возрастных интервалах (первый криз 2--3 года, второй - в 5--7 лет, третий - в 12--14 лет (негативная стадия пубертатного криза).

Особенности дизонтогенеза детей с депрессивными нарушениями при шизофрении характеризовались асинхронией развития выявленной у всех детей в обследуемой группе и протекающей по двум вариантам. Первый вариант (62,5 %) характеризовался «расслоением», замедленным формированием и изменением нормального темпа развития на всех этапах онтогенеза. На этапе первого криза отмечалась задержка в формировании структур когнитивного и волевого компонентов, диссоциативное формированием эмоционального и поведенческого компонентов, нормальное физическое развитие. Замедленное формирование структуры когнитивного компонента определялось некоторым отставанием в моторном развитии и построении фразовой речи от сверстников. Замедление в формировании волевого компонента проявлялось легкой моторной заторможенностью, замедленностью движений, уменьшение жестикуляции и задержкой развития навыков опрятности, позднее формировались навыки, связанные с развитием мелкой моторики. На этапе второго криза отмечались ускорение формирования когнитивного компонента с усилением волевого, снижением и структурным изменением в аффективном и поведенческом компонентах, некоторое отставание в физическом развитии. Нарушение развития этих компонентов проявлялось трудностями адаптации в детском коллективе и налаживания социальных связей, отказом от общения со сверстниками, бездеятельностью или необычностью увлечений, повышенной слезливостью или постоянной готовностью к плачу. На этапе третьего криза происходила тотальная асинхрония развития с незначительной задержкой когнитивного компонента, связанного с парциальностью интересов таких детей, нормальными темпами физического развития и выраженной асинхронией аффективного, волевого и поведенческого компонентов.

Второй вариант дизонтогенеза (37,5 %) характеризовался нормальным темпом развития в раннем детстве с усилением когнитивного компонента и асинхронией в аффективной и волевой сферах в младшем школьном возрасте, выраженным «расслоением» и замедлением нормального темпа в предподростковом возрасте. На этапе первого криза не было выявлено нарушений в онтогенезе. На этапе второго криза происходило ускорение развития когнитивного компонента - дети в интеллектуальном развитии, как правило, опережали сверстников. Волевой и физический компоненты не отличались от таковых компонентов у других детей. В аффективной и поведенческой сферах отмечалась асинхрония, проявляющаяся в ограничении социальных контактов, изменении высших эмоциональных реакций, эмоциональной отгороженности и лабильности детей. На этапе третьего криза проявлялись выраженное «расслоение» и замедление нормального темпа развития.

Дизонтогенез развития у детей с невротическими депрессивными нарушениями был выявлен у 27 чел. (22,7 %) и характеризовался гармоничным онтогенезом на первом этапе возрастного криза. На втором этапе отмечалась асинхрония развития аффективного (эмоционального) компонента, проявляющегося в чрезмерной эмоциональности (дружелюбием, жалостливостью, некоторой замкнутостью). Дети испытывали трудности в начале социализации, первое время избегали общения со сверстниками, отказывались посещать детский сад, капризничали, плакали. Постепенно освоившись, всё же сохраняли дистанцию с большинством детей, предпочитая общаться в кругу родственников, настороженно реагируя на незнакомых людей. На третьем этапе дизонтогенез проявлялся задержкой формирования волевого компонента и асинхронией развития аффективного и поведенческого компонентов.

У всех детей с депрессивными нарушениями при умственной отсталости было обнаружено недоразвитие всех основных компонентов нормального онтогенеза, однако наличие депрессивной симптоматики определило асинхронию отдельных составляющих. Первый вариант дизонтогенеза был обнаружен у 16 детей (33,3 %) и выражался замедленным темпом образования всех компонентов развития ребенка с изменением отдельных составляющих. Этап первого возрастного криза характеризовался отставанием всех компонентов нормального онтогенеза. На этапе второго криза происходило расслоение когнитивного, аффективного, волевого и физического компонентов, а отставание в аффективном и физическом развитии было менее выражено. Третий этап развития ребенка характеризовался выраженным «расслоением» аффективного и поведенческого компонентов развития с характерной задержкой когнитивной и волевой активности и незначительным физическим недоразвитием. Второй вариант дизонтогенеза был выявлен у 22 детей (45,8 %) и характеризовался не только замедленным темпом образования всех компонентов развития ребенка, но и изменением качественных составляющих. Первый этап возрастного криза проявлялся асинхронией аффективного компонента в виде беспокойства, капризности, плаксивости, вялости. Формирование сложных эмоциональных реакций происходило позже, чем у детей первой группы. На этапе второго возрастного криза отмечалась выраженная асинхрония развития всех компонентов нормального онтогенеза. Третий возрастной криз протекал аналогично с первым вариантом течения дизонтогенеза в данной клинической группе.

Изучая особенности дизонтогенеза детей с органическими депрессивными нарушениями, было выявлено, что нарушение нормального онтогенеза имело место у 58,2 % (n=64) обследуемых детей. Первый вариант дизонтогенеза был зарегистрирован у 29 детей (45,3 %) и характеризовался задержкой становления когнитивных и волевых компонентов с асинхронией развития аффективных, волевых и поведенческих составляющих на всех этапах развития личности. Этап первого возрастного криза протекал с незначительной задержкой становления когнитивного и волевого компонентов онтогенеза и выражался в задержке становления моторно-статических функций и формировании речевых навыков. На этапе второго возрастного криза происходило расслоение когнитивного, аффективного, волевого и физического компонентов с превалирующей задержкой интеллектуального развития и снижением волевой активности ребенка. Этап третьего возрастного криза характеризовался выраженным снижением когнитивного компонента, проявляясь в снижении усвоения школьной программы с сохранением асинхронии аффективного, волевого и поведенческого компонентов, приобретающих развернутые формы с усилением свойственному этому возрасту раздражительности, негативности, дезорганизованности, эмоциональной лабильности. Второй вариант дизонтогенза был выявлен у 35 детей (54,7 %) и характеризовался относительно гармоничным развитием на этапе первого криза с появлением асинхронии аффективного и поведенческого компонентов на втором этапе и снижением когнитивного и волевого компонентов с изменением волевого и поведенческого на этапе третьего возрастного криза.

Примечание. 1 - отсутствие патологизирующих типов воспитание в семье, 2 - отсутствие нарушений эмоциональных отношений между родителями, 3 - отсутствие нарушений структуры семьи, 4 - отсутствие изменение психологического климата в семье, 5 - высокий общекультурный и образовательный уровень родителей, 6 - посещение ДДУ, 7 - начало посещения ДДУ в обычном возрасте (3 года), 8 - отсутствие нарушений адаптации ребенка в ДДУ, 9 - возраст начала посещения школы в 7 лет, 10 - образовательная программа соответствовала интеллектуальному развитию ребенка, 11 - отсутствие нарушений адаптации в школе, 12 - уровень усвоения школьной программы

Изучение социального онтогенеза детей с депрессивным синдромом проводилось по следующим основным направлениям. Семейное окружение: 1) структура семьи (наличие обоих родителей, прародителей; усыновителей; органов социальной опеки); 2) психологический климат в семье (наличие эмоциональной привязанности к ребенку, отношения между родственниками); 3) наличие патологизирующих форм воспитания; 4) образовательный и общекультурный уровни семьи. Детские дошкольные учреждения: 5) посещение ДДУ; 6) возраст начала посещения ДДУ; 7) адаптация ребенка в ДДУ (игровая деятельность, наличие дружеских отношений со сверстниками, предпочтительный круг общения). Школа: 8) возраст начала посещения школы; 9) адекватность посещаемой программы интеллектуальному развитию ребенка; 10) способности усвоения школьной программы; 11) адаптация ребенка в среде сверстников.

Изучение социального развития в нашей выборке выявило выраженные нарушения социализации ребенка с депрессией (рис. 1).Социальное развитие детей с шизофренией характеризовалось дисгармоничностью формирования на этапе семейного окружения, нарушением социализации в период посещения детских дошкольных учреждений с постепенным выравниванием по типу нормализации социализации в период школьного возрасте. Для детей с органическими депрессивными нарушениями были характерны нарушения следующих составляющих социального развития: патологизирующие типы воспитания в семье, нарушение психологического семейного климата, ранний возраст начала посещения детских дошкольных учреждений, конфликтные отношения со сверстниками в школьном возрасте. Для детей с депрессивными нарушениями на фоне умственной отсталости было характерно выраженное недоразвитие на всех этапах социального развития с преимущественной ретардацией в период школьного возраста. Среди детей с невротическими депрессивными нарушениями наблюдались значительное отставание на ранних этапах онтогенеза за счет изменения психологического климата семьи и наличие патологизирующих форм воспитания с постепенной компенсацией в период школьного возраста. Выявленное нарушение социального развития определило необходимость оценки социального возраста ребенка. Оценка влияния депрессивного синдрома на социализацию ребенка проводилась с использованием шкалы социальной компетенции Долла (VSMS) (табл. 1).