Депрессивные нарушения у детей: формирование, клиническая динамика, лечение и реабилитация

Таблица 1 Возрастной социальный коэффициент детей с депрессиями

Сравнивая соотношение биологического возраста с социальным детей в зависимости от нозологической принадлежности депрессии, установлено, что наиболее низкие показатели социальной зрелости наблюдались у детей с депрессиями на фоне умственной отсталости за счет нарушения общего самообслуживания, занятости, коммуникации, самостоятельности, социализации. В 7-летнем возрасте и в 14 лет социализация ребенка составила 71,0 % от нормы социальной зрелости. Для детей 9-летнего возраста уровень социальной зрелости составил 80,0 %, 10-летнего возраста - 77,0 %, 11 лет - 74,0 %, 12 лет - 76,0 %, 13 лет - 73,0 %. У детей с депрессиями при шизофрении в раннем школьном возрасте было отмечено некоторое опережение социального возраста в 8--9 лет с последующим резким снижением за счет нарушения навыков общего самообслуживания, самостоятельности, коммуникации и локомоции. Для 10-летнего возраста социальная зрелость составила 93,0 %, 11 лет - 83,0 %, 12 лет - 85,0 %, 13 лет - 74,0 %, 14 лет - 79,0 %. У детей с органическими депрессивными нарушениями значительное снижение социальной компетенции происходило с 11-летнего возраста за счет нарушения самостоятельности, занятости, коммуникации. Социальная зрелость этих детей составила в 6 лет - 100 %, в 7 лет - 95,0 %, в 8 - 91,0 %, в 9 - 93,0 %, в 10 - 93,0 %, в 11 - 90,0 %, в 12 - 94,0 %, в 13 и 14 - 92,0 %. В меньшей степени нарушения социальной компетенции выявлены у детей с невротическими депрессивными нарушениями, связанные с нарушениями их социализации и коммуникации. Социальная зрелость здесь составила в 6 лет 100 %, в 7 - 95,0 %, в 8 - 91,0 %, в 9 и 10 лет - 93,0 %, в 11 - 90,0 %, в 12 - 94,0 %, в 13 и 14 лет - 92,0 %.

В результате проведенных исследований детских депрессивных нарушений были сформированы патогенетические группы факторов развития депрессий в детском возрасте и определены саногенетические факторы (табл. 3).

Таблица 2 Факторы формирования депрессивных нарушений у детей

Клинико-динамические особенности депрессивных нарушений у детей

При изучении клинических типов депрессивных нарушений у детей квалифицировались преобладающий аффект в структуре синдрома, идеаторные, моторные, поведенческие, алгические, соматопсихические нарушения, расстройства восприятия, ипохондрические феномены, идеи самообвинения, расстройства сна и влечений. Клинико-психопатологический анализ синдрома позволил установить как общую клиническую картину депрессивных нарушений, так и выделить психопатологические признаки, специфицирующие клинические типы депрессий. Нами были выделены следующие феноменологические типы.

Простой клинический тип (n=99; 30,1 %). Наиболее ярко здесь представлены идеаторные расстройства. Сниженное настроение характеризовалось преобладанием грусти и печали, безрадостности и бездеятельности со стремлением к самоизоляции, замкнутости. Дети высказывали мысли о собственной несостоятельности и непривлекательности. Отмечалось снижение школьной успеваемости до полного отказа от посещения школы. Проявления вегетативного компонента депрессии характеризовалась нарушением режима «сон - бодрствование», отмечались расстройства пищевого поведения, возникали сенестопатические жалобы. Эпизодически возникали приступы раздражительности, провоцируемые замечаниями родителей, с двигательным беспокойством, криком, плачем, нелепыми угрозами и поступками.

Дисфорический клинический тип (n=106; 31,1 %). При данном клиническом варианте наблюдались обидчивость, раздражительность и атипичный злобный аффект с недовольством, вспыльчивостью на фоне идеаторной заторможенности и жалоб на «плохое», «злое» настроение. Аффективный фон был мрачным и угрюмым с отсутствием удовольствия от любого вида деятельности. Активно высказывали идеи непривлекательности. Поведение носило оппозиционный характер. Дети совершали противоправные агрессивные действия. Причиной госпитализации, как правило, являлась суицидальная активность. Дети начинали курить, употреблять спиртные напитки и ингалянты, группировались с антисоциальными подростками, отказывались от посещения школы, переставали следить за собой, убегали из дома, бродяжничали.

Ипохондрический клинический тип (n=39; 11,4 %). Здесь превалировали массивные соматоалгические проявления - головные боли, головокружения, обморочные состояния, слабость, вялость, зябкость, боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита или избирательность в еде и пр. Эти недомогания были полиморфными, нестойкими либо, напротив, монотонными. Часто имели место нарушения сна. Дети замыкались в переживаниях, неохотно посещали школу. Эпизоды недомогания прерывались вспышками раздражительности с мыслями о смерти. Отмечались гиперстезии на яркий свет или звук. Проявления астенического симптомокомплека актуализировались в первой половине дня, к вечеру нарастали слезливость, двигательное беспокойство, раздражительность. Сниженное настроение было малодифференцированным и маскировалось общей тревожностью ребенка.

Тревожно-фобический клинический тип (n=45; 13,2 %). В этой рубрике были объединены случаи с выраженными проявлениями тревожно-фобической симптоматики, маскирующей депрессивные расстройства. Состояние характеризовалась не только усилением «физиологических» детских страхов, но и появлением страхов, связанных с ощущением угрозы существованию. Повышенная тревожность ребенка сопровождалась эпизодами психомоторного беспокойства. Вектор тревожных опасений был направлен на привычную жизненную сферу ребенка и сопровождался отказом от посещения школы, в вечернее время происходило усиление тревоги. Периодически эти состояния чередовались с аффектом тоски с жалобами на «ощущения тяжести, камня на душе», моторным возбуждением со стереотипными движениями. Сниженный фон настроения ребенка был представлен печалью и отгороженностью. Дети были вялые, медлительные, постоянно жаловались на усталость и сонливость.

Аутоагрессивный клинический тип (n=9; 2,6 %). В данном варианте депрессивного нарушения мы квалифицировали симптомокомплекс с превалированием суицидальных тенденций. Отграничение этого клинического варианта от дисфорического типа связано с тем, что агрессивное поведение ребенка было направлено на себя. Аутоагрессивное поведение проявлялось самоповреждениями и/или единичными либо неоднократными суицидальными действиями, носившими вычурный характер. Дети плакали, обвиняя окружение в своем состоянии, высказывали идеи собственной непривлекательности. Мрачное, угрюмое настроение сопровождалось замкнутостью, напряженностью, недовольством собой и окружающими, нарушением режима «сна - бодрствования» и пищевого поведения.

Регрессивный клинический тип (n=29; 8,5 %). В данном варианте превалировали псевдорегрессивные симптомы, которые выражались во временной приостановке развития с прекращением расширения словарного запаса, приобретения новых двигательных функций, навыков самообслуживания, более сложных форм игры. Отмечалось возникновение энуреза или энкопреза у детей с уже сформированными навыками самообслуживания и исчезновение этих расстройств при дезактуализации аффективной симптоматики. Возникал пуэрильный оттенок поведения, дети постоянно требовали присутствия рядом с собой матери или воспитателя, перемещались, держа его за руку, отказывались самостоятельно ходить в школу, опасались общения с окружающими взрослыми и детьми. Снижалась школьная успеваемость, они не могли применять усвоенные знания и часто отказывались от посещения школы. Среди детей старшего детского возраста появлялись демонстративность, обидчивость, чрезмерное стремление к чистоте или, наоборот, отказ от гигиенических процедур. Фон настроения характеризовался адинамичностью, пассивностью, медлительностью, боязливостью, возникали страхи инфантильного содержания, в соответствии которыми изменялось поведение. Положительные эмоциональные события не вызывали у них адекватного эмоционального отклика.

Магифренический клинический тип (n=14; 3,1 %) детей. Для данного клинического варианта были характерны симптомокомплекс с изменением поведения ребенка, фиксацией на конфессионную деятельность, чтение религиозной литературы, мысли о присутствии дьявола или нечистой силы, проведение религиозных ритуалов. Активные жизнерадостные дети изолировались от окружения, высказывали идеи греховности и виновности, охотно посещали сакральные мероприятия. Школьная дезадаптация ребенка проявлялась частыми пропусками занятий или полным отказом. Дети становились бездеятельными, стремились проводить время в уединении, связанном не только с апатическими проявлениями, но и идеями самоуничижения. Активно высказывали идеи собственной непривлекательности, греховности, мысли о смерти. Возникали вербальные галлюцинации и бредовые расстройства религиозно-мистического содержания. Данное состояние сопровождались укорочением ночного сна с кошмарными сновидениями и нарушением пищевого поведения.

Кластерный анализ синдромообразующих симптомов показал, что у детей с депрессиями при шизофрении (n=64; 18,7 %) ипохондрический тип наблюдался в 17,2 % случаев, в основном он проявлялся соматогипотимическими, галлюцинаторно-отрешенными и апатоабулическими феноменами. Магифренический клинический тип (21,9 %) характеризовался симптомокомплексом вегетативно-конфессиональных, апатических и гипотимических симптомов. Аутоагрессивный тип депрессии (14,1 %) был очерчен гипотимическими, психопатоподобными и аутоагрессивными феноменами. Дисфорический тип (14,1 %) включал психопатоподобные расстройства. Простой клинический тип депрессии (17,2 %) был представлен идеаторными расстройствами и гипотимическими проявлениями. Тревожно-фобический клинический тип (15,6 %) характеризовался гипотимичными и невротическими проявлениями.

У детей с невротической депрессией (n=119; 34,9 %) дисфорический клинический тип (37,8 %) проявлялся астеноневротическими, психопатоподобными и гипотимно-дисфорическими симптомокомлексами. Ипохондрический клинический тип депрессии (12,6 %) клинически был очерчен вегетативными и гипотимно-ипохондрическими проявлениями. Тревожно-фобический тип (29,4 %) проявлялся дисфорическими, гипотимно-тревожными и гипотимно-фобическими симптомами. Простой клинический тип депрессии (20,2 %) характеризовался вегетативно-дисфорическими и гипотимическими компонентами.

При депрессиях на фоне умственной отсталости преобладал простой тип (54,2 %), проявляющийся гипотимическими и вегетативными проявлениями. Дисфорический тип (27,1 %) был очерчен гипотимической симптоматикой и психопатоподобными нарушениями. Регрессивный тип (18,7 %) характеризовался регрессивным и гипотимическим симптомокомлексами.

При органических депрессиях (32,3 % - 110 случаев) наблюдались следующие клинические типы. Дисфорический тип (34,2 %) определялся органо-невропатическими, гипотимическими и психопатоподобными симптомами. Ипохондрический тип (21,9 %) характеризовался астеноипохондрическими и гипотимно-органическими симптомокомлексами. Клинический тип с регрессом психического развития (14,1 %) проявлялся симптомами регрессивно-невротического и гипотимно-органического характера. Простой клинический тип (17,2 %) определялся гипотимными и вегетативно-органическими симптомами.

Возрастное распределение клинической типологии депрессивных нарушений у детей, связанное с развитием личности, представлено в таблице 3.

Таблица 3 Возрастное распределение клинических типов депрессий у детей

В дошкольном возрасте клинические феномены депрессивных расстройств были представлены нарушением социального функционирования, тревожно-гипотимическими и астеноневротическими проявлениями. Среди клинических форм равномерно встречались как простые (27,8 %), так и дисфорические (27,8 %) формы. По мере взросления ребенка, в школьный период, происходило расширение спектра депрессивных феноменов с акцентом на «классическом» депрессивном синдроме. Картина болезни была представлена гипотимическими, невротическими нарушениями с дисфорическими включениями. Среди клинических форм происходило увеличение простых (35,4 %) и снижение дисфорических (22,3 %). В предподростковом возрасте клиническая картина депрессий у детей более определенная, структурированная, чем в предыдущие возрастные периоды. Симптоматика маскировалась проявлениями негативной стадии подросткового пубертатного криза. Выявлены депрессивно-дисфрические, тревожно-тоскливые и соматоалгические проявления. В клиническом течении происходило увеличение дисфорических (37,4 %) клинических форм и снижение простых (24,9 %). психогенный депрессивный онтогенетический

Выявление депрессивных нарушений у детей. В нашем исследовании установлено, что в течение месяца от начала заболевания до осмотра психиатром и, соответственно, квалификации депрессии было распознано 36,6 % больных, 39,1 % - на протяжении 3--6 месяцев и 24,3 % детей - в сроки свыше 6 месяцев. В короткие сроки обычно распознаются и получают адекватную медицинскую помощь дети с острым началом психоза, если депрессия сопровождается суицидальным поступком или отчетливыми нарушениями поведения. При постепенном начале заболевания появившиеся симптомы расцениваются родственниками как незначительные и чаще приводят к обращению к врачам общесоматического профиля. Следовательно, своевременное распознавание психической патологии во многом зависит от уровня знаний психологов, педиатров, педагогов и родителей, что актуализирует необходимость выделения комплекса патогенетических факторов формирования депрессии в детском возрасте.

Лечение депрессивных нарушений у детей

Медикаментозное лечение. Специфичность данного возрастного периода требовала назначения препаратов на принципах минимального количества побочных эффектов и высокой клинической эффективности. Нами сформулированы принципы медикаментозной терапии депрессии у детей:

1. Принцип соответствия включает соответствие клинической картины и назначаемого препарата в системе «синдром - мишень».

2. Принцип системности - оценка и обязательный учет взаимосвязей анамнестических данных, онтогенеза развития, общего состояния (соматического, неврологического), данных параклинического обследования.

3. Принцип учета возрастной фармакокинетики. Метаболическое функционирование у детей более эффективно, чем у взрослых, поэтому назначение препаратов проводилось в рекомендованных дозах и возрастных границах. Дети более чувствительны к терапевтическому и побочному действию препаратов. Эти особенности предполагают стремиться к монотерапии или упрощенным схемам лечения.

4. Принцип сохранения качества жизни. Необходимо учитывать влияние психотропных препаратов на когнитивные и коммуникативные функции, чтобы избежать нарушений социальной адаптации, сохранить способности и возможности ребенка к обучению в школе. Стремление сократить наличие побочных эффектов фармакотерапии.

5. Принцип информированного согласия и взаимодействия с родителями. Родителей или заменяющих их лиц необходимо убедить в необходимости терапии, обсудить преимущества и риск при назначении лечения, последствия отказа от лечения, подробно информировать о действии и побочных эффектах препаратов. Все это необходимо зафиксировать по предусмотренной законодательством форме. Родители должны выступать партнерами врачей и активно включаться в терапевтическую среду, являясь в какой-то мере методом и средством психокоррекционного воздействия.

6. Принцип взаимодействия с ребенком. Ребенку необходимо объяснить необходимость назначения лекарств и обсудить с ним его позицию. Применение лекарств для изменения поведения или облегчения состояния ребенка является для него серьезной эмоциональной нагрузкой.

В качестве базисных препаратов для лечения депрессивных нарушений у детей мы использовали амитриптилин и стимулотон. При лечении детей с депрессивными нарушениями при шизофрении при всех клинических вариантах редукция депрессивной симптоматики эффективнее происходило при применении в лечения схем лечения с использованием амитриптилина (p<0,05). Несмотря на то что применение схем лечения с использованием амитриптилина приводило к большему числу побочных эффектов, уровень качества жизни детей равнозначен при использовании обоих препаратов. У детей с невротическими депрессиями при ипохондрическом и тревожно-фобическом клиническом типе эффективнее использование стимулотона, а при дисфорическом - амитриптилина (p<0,05). Использование стимулотона приводило к меньшему числу побочных эффектов (p<0,001). У детей с органическими депрессивными нарушениями при ипохондрическом и регрессивном клинических типах лечения стимулотоном оказалось эффективнее (p<0,001), а лечение амитриптилином было эффективнее при дисфорическом типе (p<0,05). Для детей с депрессиями при умственной отсталости при простом и регрессивном клинических типах редукция депрессивной симптоматики была более выражена при использовании в лечении стимулотона (p<0,001).

Фармакоэкономический анализ. В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем российского здравоохранения является рациональное использование лекарственных препаратов, которое требует комплексного решения в методологическом и законодательном аспектах, а также в научном обосновании основных принципов ее реализации (Лоскутова Е. Е., Максимкина Е. А., Дороучива В. В., 1995). Фармакоэкономический анализ позволяет сделать выбор препаратов более рациональным и эффективно расходовать ресурсы (Саловский М. М., 1997). В качестве метода оценки эффективности комплексной фармакотерапии детских депрессивных нарушениях применялся фармакоэкономический анализ, позволяющий на основании клинических и экономических критериев сделать выводы о предпочтительности с позиций эффективности, безопасности и стоимости той или иной схемы терапии. В настоящей работе использовался анализ «затраты - эффективность». Выбор данного вида анализа обусловлен несколькими факторами:

1. Если двумя или более медицинскими вмешательствами различной степени эффективности преследуется одна и та же лечебная цель, то в этих случаях наиболее целесообразно выполнять анализ по критерию «затраты-эффективность» (CEA - cost-effectiveness analysis).

2. Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) лечебных мероприятий. При этом эффективность затрат не обязательно совпадает с их экономией.

Сравнению подверглись наиболее часто используемые схемы лечения детских депрессивных нарушений: 1) монотерапия амитриптилином, монотерапия стимулотоном, 2) амитриптилин и пирацетам, стимулотон и кортексин, 3) амитриптилин и тиоридазина (сонапакс), стимулотон и тиоридазина (сонапакс), 4) амитриптилин и сульпирид (эглонил), стимулотон и сульпирид (эглонил). Стоимость проводимой схемы лечения рассчитывалась на основании данных аптечного управления ОКПБ. Расчет стоимости госпитализации пациента в психиатрическом стационаре проводился по формуле, предложенной Т. А.Солохиной и др. (1993).

Перед проведением анализа «затраты - эффективность» были выбраны клинические критерии, для каждого из которых производился расчет коэффициента «затраты - эффективность»:

1. Доля пациентов с выраженным клиническим улучшением (клиническое улучшение определялось как редукция психопатологической симптоматики по шкалам CDI и HDRS на 20 % и более).

2. Доля пациентов с выраженным улучшением психического состояния (20 % и более по «Шкале оценки тяжести состояния»)

3. Доля пациентов с низким уровнем (менее 5 баллов) нежелательных эффектов (по шкале UKU).

4. Доля пациентов с улучшением показателей качества жизни после проведенной терапии.

Для каждой схемы терапии рассчитывались 4 коэффициента, которые затем ранжировались. Для каждой схемы терапии была рассчитана общая сумма рангов. При этом оказалось, чем она меньше, тем более эффективна данная схема лечения с фармакоэкономической точки зрения. Величина одного ранга измерена относительно коэффициента «затраты - эффективность» (частное суммы рангов и коэффициентов по всем критериям эффективности), то есть чем она меньше, тем больше фармакологическая эффективность. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4 Фармакоэкономическая эффективность терапии детских депрессивных нарушений

Примечание. * - p<0,05

Сравнивая схемы лечения амитриптилина, стимулотона и сульпирида (эглонила), было установлено, что при лечении со стимулотоном клиническая эффективность данного препарата выше (p<0,05), но использование схемы со стимулотоном экономичнее (стоимость одного ранга составляет 16,2 при схеме лечения с амитриптилином и 13,3 - со стимулотоном).

При сравнении схем лечения амитриптилином, стимулотоном и сонапаксом было обнаружено, что лечение с применением стимулотона клинически и фармакоэкономически эффективнее (p<0,05). Монотерапия стимулотоном показала более высокую степень клинической эффективности: 388 - схема 2 и 201,6 - схема 1, по сумме рангов критериев эффективности, кроме этого доказана экономическая эффективность (p<0,05). При использовании схем лечения амитриптилином, пирацетамом и стимулотоном, кортексином клиническая эффективность применением стимулотона и кортексина эффективнее (356 против 247), однако с позиции фармакоэкономического анализа достоверной разницы не было получено.

При проведении фармакоэкономической оценки сравнения различных схем лечения выявлено, что при лечении амитриптилином и эглонилом и стимулотоном и эглонилом достоверной разницы с позиции фармакоэкономической эффективности не было выявлено. При сравнении схем лечения амитриптилином и сонапаксом и стимулотоном и сонапаксом терапия депрессии у детей с применением стимулотона достоверно эффективнее. При монотерапии амитриптилином и стимулотоном лечение стимулотоном показало более высокую степень клинической эффективности, доказана экономическая эффективность. При использовании схем лечения амитриптилином и пирацетамом и стимулотоном и кортексином клиническая эффективность последней оказаласьвыше, однако фармакоэкономически данные схемы были эквивалентны.

Психотерапия детских депрессивных нарушений. Психотерапия для детей в возрасте 6--14 лет должна ориентироваться не только на ведущий психопатологический синдром, но и на особенности онтогенеза ребенка. Основой для построения психотерапевтической модели являлась взаимосвязь между развитием возрастных и индивидуальных психологических особенностей ребенка, дополненная анализом взаимосвязи между психологическими особенностями ребенка и воздействиями, оказываемыми на него социальным окружением.

Психотерапия с детьми дошкольного возраста должна строиться на основе общевозрастной характеристики психологического развития. Психотерапевтическое воздействие на данном этапе в большей степени должно ориентироваться на семейное окружение, так как на этом этапе психологического развития у ребенка только появляются возможности формирования собственного мнения. Основными психотерапевтическими методами на данном возрастном этапе должны являться в первую очередь семейная терапия, терапия творческим самовыражением и гипносуггестивная терапия.

Психотерапия детей школьного возраста включает методы, ориентированные на регрессивное развитие личности (арттерапия, игровая терапия). Безусловно, одно из ведущих мест занимала семейная терапия. Для детей предподросткового возраста с позиции психотерапевтической регрессии возможно применение методов, рекомендованных на более ранних возрастных этапах (арттерапия и игровые методики), обязательно применение семейной терапии, но уже с позиции формирования ролевых и иерархических аспектов, и методов когнитивно-поведенческой психотерапии. Особую проблему для работы психотерапевта представляют дети, находящиеся в условиях социального обеспечения (детские дома, интернаты). Кроме вышеуказанных методов психотерапии терапевтическая работа с данной группой детей была направлена на обучение, выработку навыков ориентироваться в социальной ситуации.

Таблица 5 Этапы лечебно-реабилитационного процесса для детей депрессиями

С учетом выявленных особенностей клинической динамики депрессивных состояний у детей был разработан дифференцированный подход к их направленному предупреждению и лечению. Как показал наш опыт, одной из наиболее оптимальных организационных форм оказания специализированной помощи детям с данной патологией является созданная служба раннего выявления, лечения и осуществления реабилитационно-профилактических программ для детей с депрессивными нарушениями, функционирующая структурировано и поэтапно на базе существующего детского психиатрического комплекса. Именно данная организационная структура внедрена и успешно функционирует в Омской области. Основные этапы и объем проводимых мероприятий представлены в таблице 5.

Данная модель лечения депрессий у детей реализует необходимость проведения адекватной психофармакотерапии, так и учитывает онтогенетических особенности формирования личности и социальные аспекты в генезе и динамике депрессивных состояний.

Таким образом, сформирована модель оказания помощи ребенку с депрессивными нарушениями, включающая все аспекта эффективной терапии психических расстройств (Семке В. Я., 2001): психофармакотерапия, психотерапия, психопрофилактика (рис. 2). Использование алгоритма диагностики и лечения депрессий доказало свою эффективность, в связи с улучшением диагностики произошло повышение выявляемости детей с депрессиями, госпитализированных в стационар: 2002 г. - 8,9 %, 2003 г. - 9,1 %, 2004 г. - 10,2 %, 2005 г. - 10,1 %, 2006 г. - 10,9 % от общего числа госпитализированных детей.

Рис. 2. Алгоритм оказания помощи детям с депрессиями

Профилактика депрессивных нарушений у детей

Основной целью первичной профилактики депрессивных нарушений у детей являются разработка и осуществление мероприятий, ориентированных на сохранение и укрепление психического здоровья, предупреждение развития нервно-психических расстройств, продление возможности обучения и гармоничного развития личности. Программа первичной психопрофилактики должна охватывать детей из так называемых «зон риска» формирования депрессии (детские дома, интернаты, социально неблагополучные семьи). Эти учреждения должны находиться под постоянным контролем не только органов социального обеспечения, но специалистов психиатрического профиля. Проведение скрининг-обследования детей из данной «зоны риска» позволит выявлять не только депрессивные нарушения в ранней стадии, но и другую психическую патологию детей. Основой психопрофилактического комплекса, применительно к задачам первичной психопрофилактики является постоянная активная психогигиеническая санитарно-просветительная работа, осуществляемая на нескольких уровнях: общепопуляционном, групповом и индивидуальном. В рамках общепопуляционного уровня использовались средства массовой информации. Мероприятия группового уровня включали работу с детьми, проживающими в данной местности. Кроме средств массовой информации использовались возможности педагогических, общественных, административных и медицинских организаций, направленные на раннее выявление депрессивных нарушений у детей. Проведение образовательных лекций, круглых столов, конференций и консилиумов, а так же введение основ психопатологии детей в образовательные программы для педагогов и психологов позволило объединить усилия специалистов. Индивидуальный уровень предусматривает беседы как с группами детей, так и с их родителями, желающими получить информацию о различных аспектах течения, клиники и последствий депрессивных нарушений. Особое значение придается семейному консультированию, позволяющему повысить объем знаний о депрессиях, методах лечения, возможностях реабилитации, получить объективную информацию причинах возникновения указанных расстройств.

Вторичная профилактика депрессивных нарушений ориентирована на проведение превентивных мероприятий не только для детей с депрессией, но и для их родителей. Первым условием качественной поддержки страдающих депрессией детей является ранняя квалификация и диагностика расстройства. Вторым этапом вторичной профилактики являлось проведение комплексных профилактических программ. В связи с тем, что в данной работе рассматриваются нозологические особенности и лечение депрессивных нарушения у детей, были разработаны реабилитационные программы для пациентов именно этой категории. Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия осуществлялись на трех уровнях. Первый из них осуществлялся на уровне педиатрических поликлиник больниц города Омска, усилиями участкового психиатра, совместно с педиатрами и неврологами. Второй уровень осуществлялся на базе диспансерного отделения детско-подросткового комплекса ОКПБ. Третий уровень мероприятий включает в себя работу на базе детских отделений детско-подросткового комплекса ОКПБ.

По результатам проведенного комплексного обследования детей с депрессивными нарушениями был предложены пять программ комплексной терапии.

Первая программа рекомендуется детям с депрессивными нарушениями при шизофрении. Диспансерное наблюдение этих детей и подразумевает длительное динамическое наблюдение за психическим состоянием пациента. Мероприятия психотерапевтического и психопрофилактического комплексов в рамках данной программы осуществляются врачом-психотерапевтом, медицинским психологом. При использовании данной программы большое значение имела работа с родителями, направленная на приобретение опыта проживания с больным ребенком, обучение методом социальной адаптации данных детей, мероприятия направленные на снятия психологического стресса связанного с появлением психически больного ребенка в семье, проведением психотерапевтических бесед направленных на дестигматизацию психически больных детей. Психосоциальный комплекс включал решение о возможностях обучения данного ребенка, подбор необходимых форм и методов обучения, решение социальных вопросов, в том числе и оформление групп инвалидности.

Вторая программа рекомендуется детям с органическими депрессивными нарушениями. Мероприятия психотерапевтического и психопрофилактического комплексов также предусматривают рациональную, семейную, когнитивно-поведенческую и игровую психотерапию. В рамках психосоциальной реабилитации решались вопросы о возможностях обучения ребенка, подбирались адекватные формы и программы обучения.

Третья программа предложена для лечения пациентов с депрессивными нарушениями на фоне умственной отсталости. Первостепенное значение в данной реабилитационной программе имеют психотерапевтические и социально-реабилитационные мероприятия, а сочетанная фармакотерапия используется как дополнительное средство. Использование методов социальной реабилитации направлено на активную работу с родителями: если ребенок продолжает обучатся по общеобразовательной программе, родителям объясняется необходимость перевода ребенка в школу с программой коррекционного обучения, при обучении ребенка по адекватно выбранной программе проводится работа по дополнительному информированию о клинических особенностях расстройства, его причинах. При работе с детьми проводятся базовые методы социальных тренингов, направленные на обучение детей формам социальной активности. Психотерапевтические методики включали методы рациональной, игровой, гипносуггестивной психотерапии, широко применялись как методы открытой групповой работы, так и индивидуальные и семейные формы.

Четвертая программа предназначена для пациентов с невротическими депрессивными нарушениями. Психофармакологическое лечение купировало тревогу. В психотерапевтической работе использовались НЛП, семейная, когнитивно-поведенческая терапия.

Пятая программа предназначалась для пациентов с различными депрессивными нарушениями, воспитывающихся в условиях учреждений социальной опеки. Данная программа подразделялась на две подпрограммы: «А» - для детей, находящихся под наблюдением органов социальной опеки до трех месяцев; «Б» - для детей, длительно находящихся под наблюдением органов социальной опеки (свыше трех месяцев). Программа «А» активно использует фармакологически методы, но основным методом помощи данным детям является психотерапия, которая направлена на помощь ребенку в преодолении реакции утраты родственников. Вторая часть психотерапевтического вмешательства направлена на адаптацию ребенка в новых условия, установление дружеских отношений в детском коллективе. Отличие программы «Б» заключается в том, что она проводилась для детей длительное время находящихся в условиях социальной опеки. Этим обусловлено использование методов психотерапии направленных на обучение ориентировки в сложившейся социальной ситуации. Сложность психокоррекционной работы заключалась в том, что у ребенка отсутствуют «социальные агенты» (родители, эмоционально-значимые родственники), которые оказывают социализирующее влияние. С данными детьми во время групповых тренингов разбирались конкретные жизненные ситуации и велось обучение оценке своего поведения, что позволяло преодолеть социальную дезориентацию детей. В рамках психотерапевтического комплекса проводилось обучение навыкам аутогенной тренировки (в группе или индивидуально), важную роль играли гипносуггестивные методики. Активно использовались методы социальной реабилитации направленные на обучение детей основным социальным навыкам (уход за собой, покупки в магазинах, приготовление пищи и т. д.).

Предложенные нами методы профилактики и лечения депрессивных нарушений у детей базируются на принципе этапности реабилитационных мероприятий и осуществляются в зависимости от тяжести клинических проявлений, клинической динамики и нозологической принадлежности депрессивного нарушения. Индивидуализация предлагаемых мероприятий достигается за счет группировки отдельных составляющих каждого из комплексов в дифференцированные лечебно-профилактические и реабилитационные программы. Каждая из них предназначена для детей в зависимости от нозологической принадлежности клинико-психопатологических нарушений.

Выводы

1. Число детей с депрессивными нарушениями среди пациентов психиатрического стационара крупного сибирского города выросло с 8,9 до 10,9 % в период 2002--2006 гг. (p<0,05). Среди данной патологии выявлены депрессии при шизофрении (18,7 %), умственной отсталости (14,1 %), невротические (34,9 %) и органические (32,3 %). Распространенность депрессивных нарушений растет с возрастом пациентов, в 6--8 лет (5,3 %), 9--11 лет (38,1 %), а их максимальное число отмечается в предпубертатном периоде (56,6 %) (p<0,05).

2. Анализ патогенетических условий формирования депрессии у детей при сравнении трех групп - здоровые дети (13,5 %), дети с психической патологией недепрессивного спектра (14,4 %) и дети с депрессией (72,1 %) - показал значительную взаимосвязь наследственных, биологических и социально-средовых компонентов. Психические заболевания среди родственников чаще встречается у детей с различными психическими расстройствами (58,1 %) и у детей с депрессивными нарушениями (66,3 %) (p<0,05). В сравнении со здоровыми детьми, у детей с депрессиями наследственность отягощена по алкоголизму, эпилепсии, невротическим расстройствам, шизофрении и по нескольким психическим расстройствам (42,1 %) (p<0,001). Депрессия и суициды среди родственников чаще встречаются у детей с психической патологией недепрессивного спектра (10,4 %) (p<0,05).

2.1. Патология перинатального периода отмечена в группе детей с недепрессивной психической патологией (76,5 %) и среди детей с депрессиями (68,3 %)(p<0,05). В группе детей с депрессивными нарушениями отмечена алкоголизация (6,1 %), психические стрессы (7,3 %) и инфекционные заболевания (4,9 %) у матери во время беременности. У матерей детей с психической патологией недепрессивного спектра отмечены психические стрессы (7,4 %) и инфекционные заболевания (23,5 %), у матерей здоровых детей простудные и соматические заболевания (25 %) (p<0,05). Дети с депрессивными нарушениями чаще рождались недоношенными (10,2 %), путем кесаревого сечения (13,5 %), у их матерей отмечались стремительные (21,8 %) либо затяжные (24,1 %) роды. У матерей детей с психической патологией отмечались роды позднее 42 недель (14,7 %), стимулированные (28, %) и затяжные (39,1 %), у матерей здоровых детей - стимулированные роды (63,6 %) и асфиксия плода (27,3 %) (p<0,05).

2.2. Дети c депрессиями реже воспитываются в полной семье (38,4 % - дети с депрессиями, 45,6 % - дети с психической патологией и 56,3 % - здоровые) (p<0,05) и чаще в семьях с измененной структурой (21,9 % - среди детей с депрессиями и 0,1 % - среди здоровых детей). В семьях детей с депрессивными нарушениями чаще установлены патологизирующие формы воспитания (85,4 % - дети с депрессиями, 43,2 % - дети с недепрессивной патологией и 23,5 % - здоровые дети) (p<0,05).

2.3. Дети с депрессиями реже посещали детские дошкольные учреждения (73,6 % дети - с депрессиями, 93,8 % - здоровые и 94,1 % - дети с психической патологией) и имели трудности адаптации (47,4 %) в среде дошкольников (34,4 % - дети с психическими расстройствами и 6,4 % - здоровые) (p<0,05). Позже начинали посещать школу (7,2±0,7 года - у детей с депрессиями и 6,8±0,4 года - у здоровых детей). В сравнении с группой здоровых детей дети с депрессивными нарушениями хуже адаптировались в школе (28,3 и 0,1 %) и в большей степени испытывали трудности в освоении школьной программы (27,1 и 0,1 %) (p<0,001). Школьная успеваемость (46,6 %) и адаптационные возможности (50 %) чаще нарушены у детей с недепрессивными психическими расстройствами (p<0,001).

3. Факторный анализ патогенетических условий формирования депрессии у детей показал наибольшее значение факторов: перинатальная патология (0,086 %), повышенная социальная активность ребенка (0,086 %), материальное неблагополучие семьи (0,084 %), отсутствия ранней социализации ребенка (0,071 %), семейная депривация (0,067 %), дисгармоничные социальные отношений детей (0,055 %), отсутствия квалифицированной помощи для коррекции перинатальной патологии (0,045 %), акушерско-гинекологических осложнений матери перед беременностью данным ребенком (0,045 %), патологизирующее воспитания в семье (0,044 %).

4. Дизонтогенез у детей с депрессией зафиксирован во всех группах: у 100 % детей с депрессией на фоне шизофрении и умственной отсталости, у 22,7 % детей с невротическим и 58,2 % с органическим депрессивными нарушениями.

4.1. При депрессиях при шизофрении дизонтогенз протекал по двум вариантам. Первый вариант (62,5 %) характеризовался «расслоением», замедленным формированием и изменением нормального темпа развития на всех этапах онтогенеза развития. Второй вариант (37,5 %) дизонтогенеза характеризовался нормальным темпами развития в раннем детстве с усилением когнитивного и асихронией аффективной и волевой сфере в младшем школьном и выраженным «расслоение» и замедление нормального темпа развития в предподростковом возрасте.

4.2 Дизонтогенез у детей с невротическими депрессиями характеризовался гармоничным онтогенезом на первом этапе возрастного криза с асинхронией развития аффективного компонента на втором этапе и задержкой формирования волевого компонента и асинхронией развития аффективного и поведенческого компонентов в предподростковом возрасте.

4.3. У детей с депрессивными нарушениями настроения на фоне умственной отсталости определялось недоразвитие всех основных компонентов нормального онтогенеза, однако наличие депрессивной симптоматики определило дополнительные асинхронизацию отдельных составляющих. Первый вариант (33,3 %) дизонтогенеза характеризовался замедленным темпом развития ребенка с изменение отдельных составляющих компонентов на этапе второго возрастного криза в виде расслоение когнитивного, аффективного, волевого и физического компонентов и выраженным «расслоением» аффективного и поведенческого компонентов развития с характерной задержкой когнитивной и волевой активности и незначительным физическим недоразвитием в предподростковом возрасте. Второй вариант (45,8 %) дизонтогенеза характеризовался не только замедленным темпом образования всех компонентов развития ребенка и асинхронией аффективного компонента на всех этапах развития.

4.4. Дизонтогенез детей с органическими депрессивными нарушениями протекал по двум вариантам. Первый вариант (45,3 %) характеризовался задержкой становления когнитивных и волевых компонентов с асинхронией развития аффективных, волевых и поведенческих составляющих на всех этапах развития личности. Второй вариант (54,7 %) дизонтогенза характеризовался относительно гармоничным развитием на этапе первого криза с появлением асихронии аффективного и поведенческого компонента на этапе второго и снижением когнитивного и волевого компонентов с изменением волевого и поведенческого на этапе третьего возрастного криза.

5. Социальное развитие ребенка с депрессией нарушалось на ранних возрастных этапах в процессе социализации ребенка в ближайшем семейном окружении и на этапе первого социального опыта развития. Изменение семейного окружения характеризовалось изменением микроклимата, эмоциональных отношений (81,2 %) и структуры семьи (61,6 %), патологизирующим воспитанием (85,4 %) или полным отвержением ребенка с передачей его усыновителям или в детские дома (14,1 %). На этапе становления социальной активности и определения места в социальных институтах сверстников определялось отсутствием дошкольной социализации (36,4 %) или изменением её сроков (50 %), трудностью налаживания социальных контактов (29,3 %), поздним началом образовательного процесса (21,9 %), несоответствием интеллектуальных возможностей и программы обучения (26,3 %). Нарушение социального развития детей с депрессией приводило к отставанию социального возраста по сравнению с биологическим (74 % от нормы социальной зрелости), в большей степени у детей с депрессией при шизофрении и умственной отсталости и в меньшей степени при невротических и органических депрессиях.

6. Клиническая картина депрессивных нарушений у детей характеризуется изменчивостью симптоматики, насыщенностью множественными рудиментарными флюктуирующими симптомами, складывающихся в сложную и мозаичную картину. Выявлены простой тип (30,1 %), характеризующийся преимущественно идеаторными расстройствами, дисфорический тип (31,1 %) с атипичным злобный аффектом на фоне идеаторной заторможенности и жалоб на «плохое», «злое» настроение. Ипохондрический клинический тип (11,4 %) с превалированием массивных соматоалгических проявлений. Тревожно-фобический тип (13,2 %) с проявлениями тревожно-фобической симптоматики, маскирующей депрессивные расстройства. Аутоагрессивный клинический тип (2,6 %) с превалированием аутоагессивных и суицидальных тенденций. Регрессивный тип (8,5 %) с псевдорегрессивные симптомы, которые выражались во временной приостановке развития. Магифренический клинический тип (3,1 %)с симптомокомплексом изменением поведения ребенка, с фиксацией на конфессионной деятельности