Плацентарная недостаточность при гестозе: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Плацентарная недостаточность при гестозе: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Рыбин Михаил Владимирович

Москва 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный консультант: академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич СТРИЖАКОВ

Официальные оппоненты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, НЦАГиП Лейла Владимировна АДАМЯН

доктор медицинских наук, профессор, РМАПО Наталья Михайловна ПОДЗОЛКОВА

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, РУДН Виктор Евсеевич РАДЗИНСКИЙ

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «____»____________2007 г. в ______ч на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский пр-т., д. 49).

Автореферат разослан «_____»_____________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО

плацентарный гестоз гемодинамика

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРП\ИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе развития акушерства основными его задачами являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождение здорового ребенка. Наблюдаемая в России некоторая положительная тенденция к увеличению рождаемости привела к необходимости снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности, улучшению состояния здоровья будущих поколений.

Вышеуказанную задачу во всех странах мира призвана решить перинатальная медицина, способствующая решению актуальных проблем акушерства с позиций охраны здоровья плода и новорожденного (Курцер М.А., 2001; Адамян Л.В., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H., 1999).

Несмотря на ряд крупных достижений акушерства и перинатологии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (Курцер М.А, 2001; Радзинский В.Е., 1997; Серов В.Н., 1997, 2000; Шалина Р.И, 2003, 2004). Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H., 1999). Среди них ведущее значение принадлежит хронической плацентарной недостаточности, которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного роста плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности. Наиболее часто и с высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности ПН формируется на фоне гестоза. Ее частота у пациенток с гестозами составляет до 66,3% (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт. 1998, 2001, 2003 г; Мусаев З.М., 1998; 2003). Общность начальных звеньев патогенеза гестоза и плацентарной недостаточности, обусловленная нарушениями ранних этапов становления функциональной системы мать-плацента-плод, приводит к существенным нарушениям компенсации состояния не только матери, но и плода.

В настоящее время гестозы продолжают оставаться одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Серов В.Н. и соавт.,2000; Савельева Г.М. и соавт., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Pipkin B., 1995). Частота гестозов колеблется от 7 до 16% по данным различных авторов (Грищенко В.И., 1986; Мусаев З.М., 1998; Курцер М.А., 2001; Roberts J.M. et al., 1989). В последние годы отмечена тенденция к повышению частоты гестозов (Cидорова И.С. и соавт., 1993; Блошанский Ю.М., 1994) и преобладанию форм со стертой клинической картиной заболевания (Грищенко В.И., Щербина Н.А., 1988; Шалина Р.И., 1995; Мусаев З.М., 1998; Курцер М.А., 2001).

В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных этиологии и патогенезу гестозов (Серов В.Н., Маркин С.А., 1988; Макацария А.Д. и соавт., 1989; Стрижова Н.В., Дюгеев А.Н.., 1989; Савельева Г.М. и соавт., 1989; Подзолкова Н.М., 2003; Sibai B., 1991; Christianne J., 1993). Выявлена значимость неврологических, гормональных, генетических, иммунологических и плацентарных факторов в генезе заболевания.

Фундаментальные открытия в биологии и медицине последнего десятилетия 20 века кардинально изменили взгляд на патогенез многих осложнений беременности. Исследование проблемы генетической и приобретенной тромбофилии в разных странах мира (Макаров О.В., 2002; Макацария А.Д., 2004; Бицадзе В.О., 2004; Bertina R.M., Bick R.L., 1998) позволило сделать заключение о доминирующей роли АФС, мутаций и полиморфизма генов, предрасполагающих к тромбофилии, в генезе гестоза, плацентарной недостаточности, отслойки плаценты, привычной потери беременности. Эндотелиальная дисфункция при гестозе также выражается в гиперкоагуляционных нарушениях, затрагивающих все звенья системы гемостаза (Макацария А.Д., 1994; Сидельникова В.М. и соавт., 1999).

Определенное значение в уточнении звеньев патогенеза указанных осложнений беременности имеет изучение уровня факторов роста (сосудисто-эндотелиального и плаценты). В результате научных исследований выявлена взаимосвязь между нарушением продукции и функционирования ангиогенных факторов роста и развитием плацентарной недостаточности. Факторы роста регулируют рост и развитие плаценты, играют важную роль в эмбриогенезе. Важную роль в развитии плацентарной ткани играют следующие эндогенные регуляторы ангиогенеза, относящиеся к стимуляторам ангиогенеза - сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР, VEGF) и фактор роста плаценты (ФРП, PIGF). Установлено, что гипоксия является мощным стимулятором экспрессии СЭФР и ФРП (Бурлев В.А., 1999; Шевченко Ю.Л.; 2001 г).

Однако, несмотря на изученность многих звеньев патогенеза гестоза и плацентарной недостаточности, до конца остаются не разработанными вопросы диагностики ПН на фоне гестоза, оценки степени тяжести, прогнозирования перинатальных исходов, акушерской тактики на основании использования высокотехнологичных инструментальных и современных лабораторных методов исследования. По-прежнему дискутируется вопрос об оптимальной частоте и показаниях к операции кесарева сечения в современном акушерстве (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Курцер М.А.,2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; Kristensen M.O. et al., 1997; Langer B. et al., 1998; Millar W.J. et al., 1996; Morales M.J., 1999).

Цель исследования: разработать комплексную систему обследования беременных с плацентарной недостаточностью на фоне гестоза и дать клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к акушерской тактике на основании определения наиболее значимых механизмов патогенеза, принципов диагностики и рациональных подходов к терапии плацентарной недостаточности для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи исследования:

Провести ретроспективный анализ течения беременности и исходов родов при плацентарной недостаточности и гестозе;

Изучить показатели перинатальной заболеваемости и отдаленные результаты психомоторного развития детей в зависимости от степени тяжести ПН, проводимой терапии и метода родоразрешения по данным ретроспективного и катамнестического исследования;

Выявить особенности центральной материнской гемодинамики и характер нарушений церебральной, почечной, маточно-плацентарной, плодовой и внутриплацентарной гемодинамики у беременных с гестозом;

Провести анализ клинического течения беременности и исходов родов у пациенток с плацентарной недостаточностью и гестозом в зависимости от исходного типа центральной материнской гемодинамики и нарушений церебрального, почечного, маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока;

В результате проведенного анализа течения беременности и родов разработать объективные критерии оценки степени тяжести гестоза, основанные на данных эхокардиографического и допплерометрического исследования системной и регионарной гемодинамики матери и плода;

Установить этапность нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод, а также артериальной и венозной плодовой гемодинамики при плацентарной недостаточности различной степени тяжести на фоне гестоза;

Уточнить диагностические критерии степени тяжести плацентарной недостаточности на основании комплексного динамического допплерометрического обследования беременных с данной патологией;

Исследовать особенности системы гемостаза у беременных с данными осложнениями гестации и установить значение исследования наследственных и приобретенных тромбофилий в диагностике, определении степени тяжести и прогнозировании исходов беременности при ПН и гестозе;

Изучить уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста и фактора роста плаценты при неосложненной беременности и ПН различной степени тяжести, определить роль их в патогенезе ПН и оценке степени тяжести;

Определить условия пролонгирования беременности и обосновать необходимость досрочного родоразрешения при плацентарной недостаточности в зависимости от степени тяжести данной патологии, определяемой на основании комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы;

На основании комплексной оценки фетоплацентарной системы и плода определить условия ведения родов через естественные родовые пути при ПН на фоне гестоза;

Разработать показания к оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности различной степени тяжести.

Научная новизна.

Впервые проведено фундаментальное исследование, посвященное изучению особенностей патогенеза, возможностей диагностики, определения степени тяжести плацентарной недостаточности, возникшей на фоне гестоза.

Научно обоснована высокая эффективность использования нового клинико-лабораторного подхода к оценке степени тяжести данных осложнений беременности, выбору тактики ведения и родоразрешения беременных высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Проведен тщательный анализ перинатальной и детской заболеваемости и отдаленных результатов психомоторного развития детей в зависимости от степени тяжести ПН, проводимой терапии и метода родоразрешения.

Впервые в акушерской практике на основании большого клинического материала сделаны выводы о патогенетической взаимосвязи гестоза и плацентарной недостаточности, роли генетических форм тромбофилии и антифосфолипидного синдрома в генезе ПН.

Выявлена четкая зависимость между клиническими особенностями течения беременности и родов у беременных с ПН и гестозом от состояния системной материнской и плодовой гемодинамики. Впервые на основании комплексной клинической и лабораторно-инструментальной оценки состояния плода определена этапность нарушений его центральной, артериальной, венозной и внутрисердечной гемодинамики при плацентарной недостаточности различной степени тяжести на фоне гестоза.

Впервые разработаны четкие показания к оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности различной степени тяжести, а также определены условия пролонгирования беременности и необходимости досрочного родоразрешения при суб- и декомпенсированной форме ПН на фоне гестоза с целью дальнейшего снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности.

Практическая значимость.

Системный подход к раннему выявлению факторов риска, целенаправленной профилактике осложнений, объективной клинико-инструментально-лабораторной оценке эффективности терапии, патогенетически обоснованному выбору срока и метода родоразрешения при ПН на фоне гестоза способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Изучена прогностическая ценность комплексного исследования центральной и маточно-плацентарной гемодинамики в прогнозировании развития гестоза и плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска.

Обоснованы и разработаны четкие критерии эффективности проводимой терапии гестоза и плацентарной недостаточности.

В работе выявлена зависимость особенностей нервно-психического и психологического развития детей первых лет жизни от степени тяжести фетоплацентарной недостаточности, метода родоразрешения и особенностей течения неонатального периода. В результате проведенного исследования разработана и обоснована оптимальная тактика родоразрешения беременных с плацентарной недостаточностью различной степени тяжести на фоне гестоза с целью снижения перинатальной и младенческой заболеваемости.

Доказана высокая диагностическая и прогностическая значимость комплексной оценки гемодинамики не только в системе мать-плацента-плод, но и оценки центральной, внутрисердечной гемодинамики плода, а также его артериального и венозного кровообращения, что дает возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению при выборе срока и метода родоразрешения. Показана роль определения СЭФР и ФРП в оценке степени тяжести гестоза и плацентарной недостаточности для выбора акушерской тактики.

Дифференцированная, патогенетически обоснованная профилактика тяжелых форм гестоза и суб- и декомпенсированной ПН у беременных с тромбофилией позволила улучшить перинатальные показатели и предотвратить тромбоэмболические осложнения.

Показана и обоснована необходимость применения допплерометрического исследования для дифференцированного подхода к выбору оптимальной акушерской тактики. Уточнены показания к плановому, срочному и экстренному оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности. Разработан и внедрен дифференцированный подход к акушерской тактике. Внедрение полученных результатов исследования позволило снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов и перинатальной заболеваемости при плацентарной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту:

Ш Комплексная оценка состояния матери и плода при плацентарной недостаточности на фоне гестоза с использованием высокотехнологичных методов исследования и изучением параметров центральной и регионарной гемодинамики беременной и плода, артериального, венозного и чрезклапанного кровотока, кардиотокографии позволяет оптимизировать и индивидуализировать акушерскую тактику при ПН различной степени тяжести;

Ш Тактика ведения беременных группы риска должна строиться на комплексном учете клинических данных и объективных показателей состояния матери и плода, полученных в результате лабораторно-инструментального обследования с использованием современных высокотехнологических методов исследования (эхографии, допплерометрии, эхокардиографии, допплерэхокардиографии, кардиотокографии), исследования маркеров тромбофилии и ДВС-синдрома, а также СЭФР и ФРП;

Ш Все новорожденные от матерей с гестозом и плацентарной недостаточностью, а особенно с признаками нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде, относятся к группе риска по формированию в течение первых трех лет жизни повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, нарушений моторного и речевого развития, соматической патологии, а в дальнейшем - социальной дезадаптации, трудностей школьного обучения, повышенной детской заболеваемости. Неврологическую и соматическую патологию усугубляет не только степень выраженности страдания плода (нарушения кровотока и хроническая внутриутробная гипоксия плода), но и развитие плацентарной недостаточности на фоне гестоза, а также срок гестации менее 35 недель на момент родоразрешения.

Внедрение результатов исследования в практику.

По результатам исследования в рамках Федеральной программы «Безопасное материнство» изданы методические рекомендации МЗ РФ «Современные методы ультразвуковой диагностики, оценка степени тяжести и выбор акушерской тактики при гестозе» (Москва, 1998), «Дифференцированный подход к профилактике гестоза и фетоплацентарной недостаточности на основе ранней диагностики и лечения гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод» (Москва, 2001). Результаты исследования изложены в монографии «Гестоз: клиника, диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия» (Москва, 2007). Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из работы, внедрены и широко используются в практической работе родильного дома ГКБ №7 (г. Москва). Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертации доложены на: съезде Российской ассоциации гестозов (Новосибирск, 2000); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003,2004, 2005,2006); научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка (Москва, 2003); Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2003,2004,2005,2006); съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2003); научно-практической конференции врачей Ханты-Мансийского округа «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Сургут, 2003); II Российско-германском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 2005); съезде специалистов перинатальной медицины (Москва, 2005, 2006); конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова и врачей ГКБ № 7 (Москва, 2007).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и метолов исследования, четырех глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Материалы изложены на 287 страницах машинописи, иллюстрированы 58 таблицами и 61 рисунком. Список литературы включает 337 источников, из них 164 отечественных и 173 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования.

С целью разработки современных подходов к обследованию и ведению беременных с плацентарной недостаточностью на фоне гестоза проведено продольное ретроспективное обследование 1027 женщин и проспективное - 816.

Ретроспективное исследование проведено по архивным материалам, который включал данные историй родов женщин и развития новорожденных, статистических журналов и отчетов родильного дома при многопрофильной городской клинической больнице №7 г. Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ Афанасьев В.А.) (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова).

Группу проспективного исследования составили 816 женщин, беременность и роды у которых проведены с использованием новых технологий оценки состояния матери и плода, с учетом особенностей патогенеза плацентарной недостаточности при гестозе, соблюдением принципов их ранней диагностики и своевременной коррекции, рационального выбора срока и метода родоразрешения.

Контрольную группу составили 150 женщин с неосложненным течением одноплодной беременности с неотягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. Средний возраст женщин с неосложненным течением беременности составил 25,272,16 года с индивидуальными колебаниями от 19 до 34 лет. При этом перво- и повторнородящими явились 111 (74,0%) и 46 (26,0%) женщин соответственно. Из них 82 (54,67%) первобеременных и 68 (45,33%) повторнобеременных. Экстрагенитальные заболевания в анамнезе имели 32 (21,33%) беременные, однако ни в одном наблюдении тяжелая экстрагенитальная патология не установлена.

Основную группу проспективного исследования составили 816 беременных с гестозом различной степени тяжести. Средний возраст обследованных составил 25,8+4,3 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 42 лет и достоверно не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе (р < 0,05) и в группе ретроспективного исследования. Первородящих юного возраста (до 20 лет) было 78 (9,56%), а первородящих старше 30 лет - 285 (34,93%). В анамнезе у беременных группы ретроспективного исследования наиболее часто отмечались заболевания сердечно-сосудистой (вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь, гипотензия, варикозное расширение вен нижних конечностей) и эндокринной системы (нарушения функции щитовидной железы, адреногенитальный синдром, нарушения жирового обмена и метаболический синдром и другие).

В группе ретроспективного исследования число беременных с гестозом легкой степени составляло 75,17%, средней тяжести - 16,27%, тяжелой - 8,56%. При этом преэклампсия и эклампсия отмечались у 2,04% и 15 1,46% (1,0% при беременности, 0,26% - в родах и 0,2% - после родов). Степень тяжести гестоза оценивалась по классификации Goecke в модификации академика РАМН Г.М. Савельевой (2000), которая включает в себя не только общеклиническую оценку симптомов заболевания, но и длительность его течения, выраженность задержки роста плода и наличие экстрагенитальной патологии. Почти половину обследованных беременных (376 - 46,08%) составили пациентки с длительно текущими (более трех недель) формами гестоза. Гипоксия плода выявлена у 113 (11,0%), синдром задержки роста различной степени тяжести у 297 (28,92%) беременных. Симметричная форма СЗРП выявлена у 61 (20,54% от женщин с СЗРП), асимметричная - у 150 (50,51%), смешанная - 86 (28,9%).

По проявлению различных клинических симптомов гестоза пациентки основной группы распределились следующим образом. Моносимптомный гестоз - гипертензия - был выявлен у 252 (30,88%) обследованных, сочетание гипертензии и отеков - у 225 (27,57%), гипертензии и протеинурии - у 216 (26,47%). Лишь у 123 (15,07%) пациенток с гестозом отмечалось наличие классической триады Цангемейстера. В группе ретроспективного анализа плацентарная недостаточность диагностирована у 315 (30,67%), в группе проспективного - 228 (27,94%). Диагностика плацентарной недостаточности основывалась на клинических и лабораторно-инструментальных данных. Синдром задержки роста плода (СЗРП) подтвержден при рождении в 203 (24,94%) наблюдениях. 1 степень гипотрофии выявлена в 123 (60,59%) наблюдениях, 2 степень СЗРП - 47 (23,15%), третья степень СЗРП - в 33 (16,26%). Асимметричная форма СЗРП диагностирована в 146 (71,92%) наблюдениях, симметричная - 24 (11,82%), смешанная - 33 (16,26%). При анализе данных о количестве околоплодных вод маловодие выявлено у 64 женщин (28,07%). При этом выраженное маловодие выявлено у 26 (11,4%) беременных.

Беременные с плацентарной недостаточностью, СЗРП и/или хронической внутриутробной гипоксией плода получали комплексную дифференцированную патогенетически обоснованную терапию, включая трентал, аспирин, курантил, актовегин (по 1 драже 3 раза в день в течение 21 дня и/или 5мл актовегина в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 дней), эссенциале (по 1 драже 3 раза в день в течение 21 дня), спазмолитики (но-шпа; папаверин в виде ректальных свечей и таблеток для приема внутрь), дибазол, гинипрал (таблетки и раствор для внутривенного введения), препараты железа, эуфиллин, инстенон (раствор для внутривенного введения), реополиглюкин (по 400 мл раствора в/в капельно).

Беременность закончилась своевременными родами у 580 (71,08%) женщин основной группы проспективного исследования, преждевременные роды произошли у 236 (28,92%) пациенток. При этом досрочное родоразрешение потребовалось в 195 (23,9%) наблюдениях. Роды через естественные родовые пути произошли у 442 (54,17%) женщин.

Операция кесарева сечения была произведена у 378 (46,32%) беременных с гестозом (основная группа проспективного исследования). Основными показаниями к оперативному родоразрешению являлись неэффективность интенсивной терапии гестоза, нарастание степени тяжести плацентарной недостаточности по данным допплерометрического и кардиотокографического исследования, декомпенсированная плацентарная недостаточность (критическое состояние плодово-плацентарного кровообращения) и преэклампсия. Всего родилось 814 живых детей; 1 плод погиб антенатально, 1 - интранатально. Средняя масса новорожденных, включая мертворожденных, составила в группе с легкой степенью тяжести гестоза 3542,5+608,7 г, со средней степенью - 2865,7+560,6 г, и с тяжелой - 1920,0+665,3 г. Средняя длина тела новорожденных составила 51,5+2,2 см, 48,9+2,1 см и 43,1+5,4 см соответственно. Различия по массе и росту новорожденных между группами были статистически достоверными (p < 0,01), не отмечалось лишь достоверного различия между группами с неосложненным течением беременности и легкой степенью тяжести гестоза. Из 814 детей, родившихся живыми, ранний неонатальный период протекал без осложнений у 491 (60,32%). 144 (17,69%) новорожденных отмечалась оценка по шкале Апгар на 1-й мин после рождения менее 7 баллов, что привело к необходимости интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде. 153 (18,8%) детей переведены на второй этап выхаживания, 29 (3,56%) - в реанимационное отделение. 4 (0,49%) новорожденных умерло в раннем неонатальном периоде.

Общие перинатальные потери составили 6 (0,74%). Следует отметить, что все случаи перинатальной смерти сопровождались выраженной задержкой роста плода и наблюдались при тяжелых формах гестоза.

Причиной смерти в анте- и интранатальном периоде по данным патоморфологического исследования являлась асфиксия в результате тяжелого нарушения плацентарного кровообращения. Причиной смерти в раннем неонатальном периоде являлась глубокая недоношенность в сочетании с синдромом дыхательных расстройств, нарушением мозгового кровообращения и гипоксическим поражением центральной нервной системы.

Перинатальная заболеваемость по данным ретроспективного исследования составила 536‰, перинатальная смертность - 17,52‰. Перинатальная заболеваемость в группе проспективного исследования составила 397‰, смертность - 7,4‰.

Методы исследования.

Клиническое обследование включало детальное изучение анамнеза, объективное исследование, оценку данных лабораторных анализов, а также клинико-лабораторное обследование новорожденных в динамике. На каждую пациентку и ее ребенка заполняли разработанную карту обследования, которая позволила осуществлять учет клинических данных и результатов дополнительных методов исследования, внесение их в электронные таблицы и проведение статистической обработки.

Обследуемым беременным проводили динамическое эхографическое и допплерометрическое исследования на ультразвуковых приборах, работающих в импульсном режиме с использованием цветного допплеровского картирования (Aloka SSD 2000) и Acuson 128/XP. С целью оценки состояния центральной гемодинамики у беременных использовали динамическое эхокардиографическое исследование. Эхокардиографию проводили при помощи ультразвуковых приборов фирмы Aloka SSD - 2000 (Япония) с использованием конвексного датчиков с частотой 3,5 МГц. После получения эхокардиограммы левого желудочка определяли конечно-диастолический и конечно-систолический диаметры левого желудочка и проводили расчеты следующих эхокардиографических показателей. Типы кровообращения определяли на основании значений УИ и СИ: эукинетический (УИ от 24,7 до 61,6 мл/м², СИ - от 2,4 до 5,0 л/мин/м²), гиперкинетический (УИ более 61,6 мл/м², СИ более 5,0 л/мин/м²), гипокинетический (УИ менее 24,7 мл/м², СИ менее 2,4 л/мин/м²) (Ляшенко Е.А., 1995).

При оценке результатов исследования центральной материнской, церебральной и почечной гемодинамики у женщин с неоложненной беременностью для сравнения использовали нормативные показатели эхокардиографии и допплерометрии полученные при обследовании здоровых нерожавших и небеременных женщин, разработанные Л.С. Храмовой (1991) и Л.Г. Ковалевой (1995).

Для диагностики ПН использовали данные ультразвукового исследования: выявление различных форм и определение степени тяжести СЗРП, регистрация нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод, изменений плодового артериального, венозного и внутрисердечного кровотоков по данным допплерографии. Кроме того, учитывали косвенные признаки плацентарной недостаточности: маловодие - амниотический индекс ниже нормативных показателей для данного срока беременности (Phelan J. и соавт., 1987), признаки преждевременного созревания плаценты. Обязательным компонентом комплексной оценки состояния плода и выявления признаов ПН являлось кардиотокографическое исследование.

Комплексное ультразвуковое исследование включало фетометрию, плацентографию, оценку количества и качества околоплодных вод, допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии и вене пуповины, средней мозговой артерии, аорте, венозном протоке и нижней полой вене плода.

Кардиотокографическое исследование проводили всем женщинам при помощи прибора “Sonicaid -FM 7” c компьютерной обработкой данных.

Помимо этого, мы определяли кислотно-щелочной и газовый состав пуповинной крови, полученной сразу после пережатия пуповины. Исследование проводили спектрофотометрическим методом, используя газоанализатор Radiometer ABL 500.

Сосудисто-эндотелиальный фактор роста и фактор роста плаценты определяли в лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ имени Н.Н.Блохина РАМН (заведующий - член-корреспондент РАМН, профессор Н.Е. Кушлинский). Сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) является гепарин-связывающим гомодимером массой 34-42 килодальтон, обладающим потенциальной ангиогенной, митогенной активностью и свойством повышать проницаемость стенок сосудов. В организме здорового человека он вырабатывается активированными макрофагами, кератиноцитами, эпителием мезангия и гломерулярным эпителием, гепатоцитами, гладко-мышечными клетками, фибробластами эмбриона. In vivo, СЭФР способен индуцировать ангиогенез и повышать проницаемость микроваскулярного русла, непосредственно воздействую на эндотелиальные клетки. К семейству сосудисто-эндотелиальных факторов роста относится фактор роста плаценты (ПФР). В отличие от СЭФР роль ПФР в неоваскуляризации недостаточно ясна. Повышенные уровни экспрессии ПФР в плаценте и, особенно, в ворсинчатом цито- и синцитиотрофобласте доказывают их роль в формировании плаценты. ПФР может защищать трофобласт от апоптоза. Уровни ПФР во время беременности колеблются: повышаются в течение 29-32 недель беременности и далее снижаются. Уровни ПФР значительно снижаются в сыворотке и плазме крови, моче женщин с преэклампсией. Определение СЭФР и ПФР в сыворотке крови основано на количественном иммуноферментном анализе (quantitative sandwich enzyme immunoassay technique) (R&D systems).

Нарушения коагуляционных свойств крови исследовали в лаборатории патологии гемостаза кафедры акушерства и гинекологии (заведующий кафедрой, профессор А. Д. Макацария) медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова. Проводили определение показателей плазменного звена гемостаза (АЧТВ, ПИ, МНО), тромбоэластограммы (ч+к, ма, ИТП, 2ТЭГ-К, проба переноса), исследовали агрегационную активность тромбоцитов с использованием различных индукторов агрегации (АДФ, ристомицин, коллаген, адреналин, арахидоновую кислоту). Диагностику ДВС-синдрома осуществляли по уровню молекулярных маркеров тромбофилии: ТАТ, Pt Fl+2, РКМФ, Д-димер, ПДФФ. Определяли также волчаночный антикоагулянт (ABP, DRvvt, подтверждающие пробы с фосфолипидами, с N-плазмой). Дополнительно исследовали АФА, АТ-3, Pt C, TFPI, PAI I, парус-тест: НО, гомоцистеин, фибриноген, а также время лизиса эуглобулинового сгустка.

В данной лаборатории также проводили ИФА-диагностику концентрации гомоцистеина, антифосфолипидных антител (IgG, IgM), кофакторов антифосфолипидных антител (антитела IgG, IgM к аннексину V, антитела IgG, IgM, IgА к в2гликопротеину I, антитела IgG, IgM, IgА к протромбину) с целью диагностики антифосфолипидного синдрома.

Статистическая обработка материалов проводилась на персональном компьютере с процессором Intel Pentium-II, в среде Windows'2000, с использованием прикладных статистических пакетов «Statistica 5.5», а также статистических функций программы MS Exel'2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного нами ретроспективного исследования выявлено, что частота гестоза составляет 23,8%. Беременных с гестозом легкой степени было 75,17%, средней тяжести - 16,27%, тяжелой - 8,56%. При этом преэклампсия и эклампсия отмечались у 2,04% и 1,46% (1,0% при беременности, 0,26% - в родах и 0,2% - после родов). В 68,49% наблюдений эклампсия развивалась во время беременности, в 17,81 - в родах, и в 13,7% - в послеродовом периоде. Обнаруженное нами соотношение частоты развития эклампсии в дородовом, родовом и послеродовом периодах соответствует классическим представлениям (Строганов В.В., 1928) и данным современных исследований (Репина М.А., 1988; Курцер М.А., 2001). Однако ряд исследователей указывает на более высокую частоту эклампсии в родах (до 50%) (Тимохина Т.Ф., 2003).

Гестоз чаще развивался в возрастной группе до 18 и старше 30 лет, у первородящих и многорожавших женщин, с большим перерывом между родами, имеющих заболевания сердечно-сосудистой (36,52%) и эндокринной систем (21,3%), в том числе - метаболического синдрома (16,96%). Следует отметить, что у беременных с гестозом в анамнезе часто (48,04%) выявляются хронические воспалительные заболевания органов репродуктивной системы и дисфункция яичников (20,87%). У первобеременных и первородящих женщин частота гестоза выше, чем у повторнобеременных и повторнородящих. Следует отметить, что искусственное прерывание беременности до первых родов не снижает, а повышает риск развития гестоза. Наименьшая частота гестоза отмечалась у женщин со вторыми родами, у многорожавших она вновь возрастала. Гестоз чаще встречался при многоплодной беременности, тазовом предлежании плода, а также у женщин с рубцом на матке. Как показал проведенный анализ, течение беременности у женщин с гестозом в 1,5-2 раза чаще осложнялось развитием раннего токсикоза, гестационного пиелонефрита, угрозы преждевременного прерывания, железодефицитной анемии. Плацентарная недостаточность диагностирована у 315 (30,67%). При этом у каждой второй беременной (221 (48,1%)) с гестозом развивается ПН, в то время как у женщин группы сравнения частота ПН составила 15,87%. Частота хронической гипоксии плода и синдрома задержки роста плода при гестозе составляла 36,65% и 73,3%, что, соответственно, в 2 и 2,9 раза чаще, чем в группе сравнения. При этом соотношение симметричной и асимметричной формы СЗРП составляло 3:5,5 у женщин без гестоза и 2,3:10 - при гестозе. Следовательно, в большинстве наблюдений у женщин с гестозом развивается асимметричная форма СЗРП, более характерная для вторичной ПН и обусловленная недостаточной трофической активностью плаценты в поздний плодный период (после 28 недель беременности) (Федорова М.В. и соавт., 1997). При анализе степени тяжести ПН при гестозе нами было выявлено, что компенсированная форма ПН диагностирована у 64,71%, субкомпенсированная - у 31,67%, декомпенсированная - у 3,62% беременных.

В целом для гестоза характерным является более раннее выявление клинических симптомов плацентарной недостаточности. Так, у 29,41% женщин СЗРП и гипоксия плода были выявлены в сроки 32-34 недель беременности, у 61,09% - в 35-37 недель. Средняя длительность течения ПН от момента обнаружения клинических симптомов до родоразрешения у обследованных нами женщин составила 4,1±0,2 недели. Следует подчеркнуть, что для гестоза в отличие от группы женщин, беременность которых гестозом не была осложнена также характерно более раннее выявление признаков хронической внутриутробной гипоксии плода.

Преждевременная отслойка плаценты и сопутствующая ей острая ПН является одним из наиболее тяжелых и характерных осложнений гестоза (Савельева Г.М. и соавт., 1997; Курцер М.А., 2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Mattar F. et al.,2000). Как показали результаты нашего исследования, в группе женщин с гестозом отмечалось значительное возрастание частоты преждевременной отслойки нормально или низкорасположенной плаценты. Частота данного осложнения составила 2,61% и 1,3%, что выше, чем в группе сравнения в 4,92 и 1,48 раз, соответственно, и более чем в 2,5 раза выше, чем в популяции (Серов В.Н. и соавт., 1997). Преждевременные роды в 2,7 раза чаще были у беременных с гестозом.

Нами было отмечено, что у беременных с гестозом значительно чаще проводилось оперативное родоразрешение, при этом частота кесарева сечения была в 3,35 раза выше. У женщин с гестозом пересмотр консервативного плана и выбор оперативного родоразрешения проводился в 5,43% наблюдениях, что в 2,4 раза чаще, чем при неосложненном течении беременности. Вследствие более высокой частоты осложнений в течение беременности, родов и оперативных вмешательств при гестозе в 1,5-2 раза чаще развивались инфекционно-воспалительные осложнения в послеродовом и послеоперационном периодах. В связи с тяжелыми послеродовыми осложнениями в 0,87% наблюдений произведена экстирпация матки.

При анализе перинатальных исходов нами выявлено, что по сравнению с неосложненной беременностью, при гестозе чаще рождаются маловесные дети (13,48% против 3,0%). Эта закономерность отражает значительно более высокую частоту ПН при гестозе (48,1%), а также повышенную частоту преждевременных родов (Стрижаков А.Н. и соавт, 1997, 2004; Тимохина Т.Ф., 2003; Титченко Л.И., 1995). Обнаруженное нами возрастание частоты неблагоприятных перинатальных исходов при гестозе является закономерным результатом тяжелых осложнений беременности, из которых первое место занимает ПН (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997, 2004; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2005; Pipkin D., 1996; Xiong X. et al., 1999).

Перинатальная заболеваемость в группе женщин без гестоза составила 329‰, с гестозом - 802‰, что в 2,44 раза выше. Общая перинатальная смертность составила 17,52‰. Беременность была осложнена гестозом в 61,1% перинатальных потерь. Все наблюдения перинатальных потерь отмечались при среднетяжелом и тяжелом гестозе при суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности. В антенатальном периоде погибли 44,4%, в интранатальном - 22,3%, в раннем неонатальном - 33,3%. В 77,78% наблюдений основной причиной смерти являлась асфиксия. В 61,1% перинатальных потерь пришлось на преждевременные роды.

При проведении ретроспективного анализа особое внимание обращали на причины развития ПН, особенности течения беременности, объем проведенного антенатального обследования, а также особенности течения родов. Сочетание двух или более экстрагенитальных заболеваний отмечалось у 51,16% женщин. Среди гинекологических заболеваний наиболее часто при плацентарной недостаточности выявляются хронические воспалительные заболевания органов малого таза (58,14%), дисфункция яичников (18,6%), миома матки (11,05%). В связи с актуальностью проблемы ПН для перинатологии особое внимание было уделено анализу особенностей неврологического и психологического статуса детей первых лет жизни, рожденных с синдромом задержки роста плода при отсутствии комплексной оценки его внутриутробного состояния.

Обращает на себя внимание тот факт, что только 9,1% детей с субкомпенсированной формой плацентарной недостаточности и ни одного новорожденного с выявленным антенатально критическим состоянием кровотока в течение первых трех лет жизни не имели инфекционных заболеваний. В целом, можно сказать, что для детей рожденных с синдромом задержки роста плода и хронической внутриутробной гипоксией всех подгрупп характерна высокая инфекционная заболеваемость, что говорит о снижении у них защитных сил организма.

При анализе частоты и длительности наблюдения у невропатолога, нами было выявлено, что наиболее часто на диспансерном учете состояли дети с выявленными антенатально нарушениями гемодинамики II степени (85,0%) и критическим состоянием плодовой гемодинамики (100,0%), что в 1,92 и 2,26 раза соответственно выше, чем при выявлении только синдрома задержки роста плода без нарушений кровообращения.

Среди этих же детей отмечалось и более длительное (до 3 лет) сохранение неврологической симптоматики (21% и 33% соответственно). Следует отметить, что более продолжительное наблюдение невропатолога обусловлено более тяжелой неврологической патологией. Тяжесть поражения центральной нервной системы была обусловлена не только антенатальным гипоксическим ее поражением, но и недоношенностью. Следует отметить высокую частоту перинатальной энцефалопатии среди всех групп обследованных. Однако частота перинатальной энцефалопатии у детей с антенатально выявленным критическим состоянием плодового кровотока была в 3,65 раз выше, чем без нарушений кровотока. Ретроспективный анализ отдаленных результатов развития выявил высокую частоту неврологических нарушений среди детей от беременности, осложненной ПН: гипертензионно-гидроцефального синдрома, перинатальной энцефалопатии. Связано это с патогенетическими механизмами повреждения ЦНС при гипоксии плода и изменений его гемодинамики (Савченко И.Ю., 1992; Бунин А.Т., 1993; Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р., 2003; Тимохина Т.Ф., 2003). Результаты обследования детей, родившихся с СЗРП и гипоксией, на протяжении 3 лет жизни показали, что у них часто встречаются ранние проявления синдрома минимальных мозговых дисфункций: беспокойное поведение, нарушение сна, частые и долго сохраняющиеся срыгивания, задержка моторного и речевого развития.

ММД являются следствием ранних локальных повреждений различных зон коры мозга, которое приводит к незрелости высших психических функций и их дисгармоничному развитию (Заваденко Н. Н., 2001). При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие виды высшей нервной деятельности.

В результате проведенного исследования было установлено, что все новорожденные от матерей с гестозом и плацентарной недостаточностью, а особенно с признаками нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде, относятся к группе риска по формированию в течение первых трех лет жизни повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, нарушений моторного и речевого развития, соматической патологии, а в дальнейшем - социальной дезадаптации, трудностей школьного обучения, повышенной детской заболеваемости (рис.1).

Рис. 1. Частота выявления различных нарушений психомоторного развития у обследованных детей от матерей с гестозом и ПН.

Результаты проведенного исследования показали, что особенности неврологического и психологического статуса детей первых лет жизни зависят от правильной оценки состояния плода при плацентарной недостаточности. Неврологическую и соматическую патологию усугубляет не только степень выраженности страдания плода (нарушения кровотока и хроническая внутриутробная гипоксия плода), но и развитие плацентарной недостаточности на фоне гестоза, а также срок гестации менее 35 недель на момент родоразрешения.

В связи с этим в проспективном исследовании проведена разработка дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики, сроков и методов родоразрешения беременных с ПН на фоне гестоза, обеспечивающего оптимальное соотношение интересов матери и плода.

При детальном анализе показателей центральной гемодинамики у беременных с гестозом были выявлены следующие закономерности. При распределении пациенток с гестозом в зависимости от выявляемого типа кровообращения было установлено, что у более половины обследованных обнаруживался гипокинетический тип центральной гемодинамики (54,4%). Эукинетический тип выявлялся в 36,9%, а гиперкинетический тип - только в 8,7% наблюдений. При анализе показателей ОПСС нами было установлено, что при легкой степени тяжести гестоза ОПСС повышалось в среднем на 17%, при средней степени тяжести - на 31,2%, а при тяжелой - на 55,3%. При этом нормальные показатели ОПСС (менее 1500 дин с см ^-5) выявлялись только у 26,47% обследованных беременных с гестозом, а у большинства беременных - 73,53% повышенные (от 1500 до 2500 динс см ^-5) и значительно повышенные (более 2500 дин с см ^-5).

Согласно полученным нами данным только у 22,92% из всех беременных с гестозом выявлялся эу- или гиперкинетический тип кровообращения с нормальными значениями ОПСС. Более половины обследованных пациенток основной группы (50,86%) составили беременные с гипокинетическим типом кровообращения и повышенным ОПСС. Следует отметить, что при гипокинетическом типе центральной материнской гемодинамики нормальные показатели ОПСС выявлялись только у 6,53% обследованных, при эукинетическом - у 43,85% , а при гиперкинетическом - у 77,46% . В то же время значительное повышение ОПСС (более 2500 дин ссм ^-5) отмечалось у 43,47% пациенток с гипокинетическим типом центральной гемодинамики, у 10,96% - с эукинетическим и не выявлялось у беременных с гиперкинетическим типом кровообращения.

Таким образом, при гестозах, в отличие от неосложненной беременности, преобладающим является гипокинетический или эукинетический тип центральной материнской гемодинамики с повышенным ОПСС. Полученные нами данные не противоречат результатам исследования, проведенного З.М. Мусаевым (1998).

При допплерометрическом исследовании кровотока в почечных артериях и их внутриорганных ветвях при гестозах так же, как и системе сонных артерий обнаружено достоверное повышение сосудистой резистентности по сравнению с неосложненной беременностью (Храмова Л.С., 1991). На допплерограммах это выражалось в снижении диастолического компонента кровотока с одновременным повышением СДО.

Всего нарушения кровотока в различных звеньях сосудистой системы почки были выявлены у 64,34% беременных с гестозом различной степени тяжести. Таким образом, повышение показателей сосудистого сопротивления в почечных артериях и их внутриорганных ветвях происходит параллельно нарастанию степени тяжести гестоза, причем раньше всего и наиболее выраженные изменения отмечаются в артериях паренхимы почки. Состояние почечного кровообращения у беременных с гестозом находится в тесной взаимосвязи с типом центральной материнской гемодинамики и уровнем ОПСС.

При исследовании маточно-плацентарного, внутриплацентарного и плодово-плацентарного кровотока методом допплерометрии установлено достоверное повышение показателей периферической резистентности в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях. Всего у беременных с гестозом нарушения маточного и плодового кровотока были обнаружены более чем в 2/3 наблюдений.

Таким образом, при гестозах в 91,05% выявляются нарушения маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока различной степени тяжести. Комплексный анализ показателей кровотока в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях позволил установить, что при гестозах первично нарушение кровообращения отмечается в спиральных артериях и лишь затем регистрируются патологические кривые скоростей кровотока в маточных артериях. Так, в нашем исследовании, нарушения кровотока в спиральных артериях были выявлены в 91,05% наблюдений, а в маточных - только в 58,82%. По мере нарастания тяжести гестоза в патологический процесс вовлекается плодово-плацентарное кровообращение. Первично выявляются патологические значения в терминальных ветвях артерии пуповины (в 40,51% наблюдений), а затем - в артерии пуповины (34,92%). Следует отметить, что нарушения кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины регистрируются в среднем на 14-20 дней раньше, чем нарушения кровотока в артерии пуповины.

Наибольший клинический интерес представляют данные динамических допплерометрических исследований у беременных с различной степенью тяжести плацентарной недостаточности. Тщательная оценка состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод, а также комплексное исследование гемодинамики плода позволяет оптимизировать и индивидуализировать подход к тактике родоразрешения женщин с данной патологией.

При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровообращения у беременных с компенсированной фетоплацентарной недостаточностью было установлено, что у 48,35% пациенток отмечалось повышение показателей сосудистой резистентности в различных звеньях кровообращения в системе мать-плацента-плод, что проявлялось снижением диастолического компонента кровотока в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях. Следует отметить, что нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод преимущественно (75%) были выявлены в сроки 36-40 недель. Обращает на себя внимание, что сочетанные нарушения наблюдались лишь во внутриплацентарном звене. Таким образом, нами была установлена только IА и IБ степень изменений гемодинамики в магистральных сосудах системы мать-плацента-плод. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, проведенных И.Ю. Савченко (1992) и А.Т. Буниным (1993), указывавшим на ведущую роль на начальных этапах формирования плацентарной недостаточности нарушений маточно-плацентарного кровообращения и вторичности вовлечения в патологический процесс плодово-плацентарного звена. Следует отметить, что в нашем исследовании у всех беременных были исключены пороки развития плода и хромосомные аномалии, так как для плацентарной недостаточности при данной патологии характерны другие патогенетические механизмы развития (Медведев М.В., 1999, 2000; Юдина Е.В., 1997) .

Нарушения кровотока в плодово-плацентарном звене наблюдались преимущественно при внутриутробном инфицировании, угрозе прерывания беременности, сопутствовавшим легким формам гестоза, что согласуется с мнением многих авторов (Горбунов А.Л., 1988; Большакова Е.Е., 1998; Буданов П.В., 2001; Наумчик Б.И., 2002; Тимохина Т.Ф., 2003; Тимохина Е.В., 2003).

Для центральной гемодинамики плода характерна общая тенденция к постепенному прогрессивному возрастанию всех параметров на протяжении неосложненной беременности (Медведев М.В., 1999; Агеева М.И., 2000). Обращает на себя внимание соноправленность формирования типа гемодинамики плода с типом центральной гемодинамики матери. Большинство плодов (72,22%) имеют уже после 32 недели эукинетический тип гемодинамики, 19,05% гиперкинетический, и лишь у 8,73% в сроках после 32 недель сформировался гипокинетический тип. При компенсированной плацентарной недостаточности нами не было выявлено достоверных изменений параметров центральной гемодинамики, что отражает достаточную степень компенсации нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод, как результат морфофункциональных изменений в плаценте. Даже при наличии кардиотокографических признаков начальной внутриутробной гипоксии плода, достоверных изменений частоты сердечных сокращений и показателей насосной и сократительной функции миокарда не обнаружено.