Плацентарная недостаточность при гестозе: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика

10. По мере усугубления степени тяжести ПН частота благоприятного исхода самопроизвольных родов снижается, в связи с чем при субкомпенсированной ПН методом выбора является плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения в сроки, близкие к доношенным. Показаниями к операции кесарева сечения при субкомпенсированной ПН в плановом порядке в нашем исследовании явились: ПН в сочетании с ОАГА (в том числе рубцом на матке), возрастом беременной старше 30 лет, неправильными положениями плода, гестозом легкой степени тяжести (28,36%); ПН в сочетании с гестозом средней степени тяжести (22,39%); ПН на фоне сочетанного длительнотекущего гестоза (20,89%);отсутствие эффекта от терапии гестоза и ПН 28,36%.

11. При декомпенсированной ПН на фоне гестоза при нормальных показателях венозного кровотока беременность может быть пролонгирована с целью улучшения прогноза для плода. Из всех беременных с критическим состоянием артериального плодово-плацентарного кровотока беременность была пролонгирована у 47,62%. Продолжительность пролонгирования беременности составила от 5 (в сроке 35-36 недель) до 18 дней (в сроке 30-33 недели).

12. Дифференцированный подход к терапии и выбору акушерской тактики в зависимости от степени тяжести плацентарной недостаточности на фоне гестоза позволил в 2,6 раз снизить частоту рождения детей с гипотрофией, в 1,5 раза - в состоянии среднетяжелой и тяжелой асфиксии, в 1,75 раз - необходимость в проведении реанимационных мероприятий, в 1,8 раз - частоту гипоксически-ишемического поражения ЦНС, в 2,6 раз - перинатальные потери при данном осложнении беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ш Мероприятия по профилактике материнских и перинатальных осложнений необходимо начинать уже в I триместре беременности. В сроке 10-14 недель клиническое обследование необходимо дополнить эхографией для уточнения срока беременности и выявления факторов риска (многоплодие, аномалии развития матки, угрожающее прерывание беременности, наличие отслоек хориальной ткани др.), а также определение маркеров тромбофилии. При наличии тромбофилии показано проведение профилактических мероприятий, включающие в себя применение низкомолекулярного гепарина, витаминов, антиоксидантов. В 16-18 недель, учитывая высокую частоту нарушений системного кровообращения при гестозах, для объективной оценки степени тяжести заболевания, эффективности проводимой терапии, прогнозирования развития его осложнений беременным группы высокого риска необходимо проводить динамическое эхокардиографическое исследование с определением объемных показателей центральной гемодинамики и допплерометрическое исследование церебрального, почечного, маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока. В 22 недели беременности - контрольное эхографическое исследование для исключения аномалий развития плода. В 28-32 недели беременности показано проведение эхографии, детального допплерометрического и кардиотокографического обследования для оценки состояния фетоплацентарного комплекса и гемодинамики и гемостаза матери. Для оценки степени тяжести ПН необходимо определять уровень СЭФР и ФРП в сроки 28-30 недель.

Ш Выявленная высокая частота тромбофилии у пациенток с гестозом указывает на необходимость противотромботической превентивной терапии. В качестве противотромботической терапии следует применять низкомолекулярный гепарин (НМГ) (в большинстве случаев фраксипарин, реже фрагмин, клексан). Дозу препарата нужно коррегировать в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, массы женщины. Препарат вводился 1-2 раза в сутки подкожно в определенное время суток с соблюдением равных промежутков между инъекциями.

Ш Для компенсированной ПН характерны благоприятные перинатальные исходы. При этом самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли у 75,4% беременных, без осложнений - у 69,47%. Показаниями к плановой операции кесарева сечения при компенсированной ПН на фоне гестоза являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в том числе рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения, бесплодие, синдром потери беременности), наличие экстагенитальной патологии в сочетании с компенсированной ПН (СЗРП I степени, нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод IА или IБ степени, начальные признаки гипоксии плода), осложненное течение беременности у женщин старше 30 лет.

Ш Критериями пролонгирования беременности при субкомпенсированной ПН являются: СЗРП I-II степени при наличии адекватного прироста фетометрических показателей при контрольном УЗ исследовании с интервалами 7 дней; СЗРП III степени без нарастания степени отставания фетометрических показателей на фоне стабильных нарушений плодово-плацентарного кровообращения и/или начальных признаков централизации артериального кровотока плода (СДО в аорте плода более 8,0 при значениях СДО в СМА 2,8-9,0 в сроки 33-37 недель); отсутствие выраженных нарушений маточно-плацентарного кровотока (односторонние, с нормальным спектром кровотока в маточных артериях, СДО более 2,4) при гестозе средней степени тяжести; отсутствие клинического прогрессирования сочетанного гестоза; начальные признаки гипоксии по данным кардиотокографии при отсутствии или начальной централизации артериального плодового кровообращения, нормальные показатели органного (почечного) кровотока плода (СДО не более 5,2 в сроки до 32 недель, и не более 4,5 в сроки 33-37 недель); гиперкинетический тип гемодинамики матери при любых щначениях ОПСС, эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС (не более 1500 дин ссм ^-5) или умеренно повышенным ОПСС (1500-2500 дин ссм ^-5), гипокинетический тип без нарушений регионарного кровотока беременной; эукинетический и гиперкинетический тип центральной гемодинамики плода при отсутствии нарушений внутрисердечной гемодинамики; отсутствие выраженных нарушений гемостаза у беременных, нормальный уровень протромбина, фибриногена, Д-димера, нормальная функциональная активность тромбоцитарного звена гемостаза; отсутствие указаний на мультигенные формы тромбофилии (в том числе отягощенный семейный анамнез) или крайне неблагоприятные исходы предыдущих беременностей (ПОП, эклампсия, перинатальные потери) в сроки более 35 недель; уровень СЭФР нормальный или повышен не более, чем на 40% от нормативного, уровень ФРП не более чем в 2,5 раза ниже нормативного.

Ш Показаниями к срочному родоразрешению при декомпенсированной ПН являются: СЗРП тяжелой степени с признаками выраженной централизации артериального кровотока плода с нарушениями внутрисердечного кровотока и с признаками среднетяжелой гипоксии плода по данным КТГ; прогрессирование гестоза на фоне комплексной терапии с выраженными нарушениями маточно-плацентарного кровотока (двусторонние нарушения с дикротической выемкой на спектре); срок беременности при наличии признаков декомпенсированной ПН более 36 недель.

Показаниями к экстренному родоразрешению являются: нарушения венозного кровотока плода (ретроградный кровоток в венозном протоке, возрастание реверсного потока крови в нижней полой вене плода), наличие пульсаций в вене пуповины; преэклампсия и эклампсия.

Ш При недоношенной беременности (28-34 недели) и отсутствии, нулевых и ретроградных значений кровотока в венозном протоке в течение предсердной систолы и пульсационном индексе до 0,74, при проценте реверсного кровотока в нижней полой вене до 43,2% в сроки до 32 нед и до 34,1% в сроки 32-37 недель) беременность пролонгируется при ежедневном кардиотокографическом и допплерометрическом контроле, контроле за параметрами коагулограммы, клинической картины гестоза на фоне проводимой терапии, включающее препараты, улучшающие метаболизм (актовегин), нормализующие свертывание крови (НМГ), нейропротекторы (инстенон), кортикостероиды.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баев О.Р., Рыбин М.В. Современные тенденции развития техники операции кесарева сечения. Акушерство и гинекология, 1997;2:32-35

2. Буданцев А.В., Мусаев З.М., Рыбин М.В. Фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного роста плода. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, Москва-Сургут, 1999:23-25;

3. Strizhakov A.N., Musaev Z.M., Ribin M.V. Correction of intraplacental blood flow disorders as a preventive method of severe placental insufficiency. European Journal of Obstetrics and Gynecology, Granada, 1999:201-202

4. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Лебедев В.А., Рыбин М.В. Кесарево сечение в современном акушерстве (глава). Руководство «Клинические лекции по акушерству и гинекологии», Москва, Медицина, 2000: 227-244;

5. Лебедев В.А., Рыбин М.В. Клиническая эффективность препарата Дюфалак в лечении запоров у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003;2(3):94-98;

6. Рыбин М.В., Афанасьева Н.В., Горбунов А.Л. Клиническое наблюдение сочетания беременности и артериовенозной мальформации головного мозга. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003;2(5-6):89-93;

7. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Рыбин М.В. Современные методы исследования в акушерстве и перинатологии (глава). Руководство «Клинические лекции по акушерству», Москва, Медицина, 2000: 201-211;

8. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г., Рыбин М.В. Физиология и патология послеродового периода (монография). М., Издательский дом «Династия», 2004; 120 с.;

9. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Рыбин М.В. Переношенная беременность (монография). М., Издательский дом «Династия», 2006: 96 с;

10. Рыбин М.В., Пицхелаури Е.Г. Антигипертензивная терапия в комплексном лечении гестоза у женщин после родов. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2006:328;

11. Игнатко И.В., Рыбин М.В., Дуболазов В.Д.Профилактика плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006;5(1):11-21;

12. Баев О.Р., Буданов П.В., Рыбин М.В.Профилактика железодефицита у беременных - основа лечения анемии и ассоциированных осложнений беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006;5(4):89-93;

13. Стрижаков А.Н., Рыбин М.В., Пицхелаури Е.Г. Показатели церебральной гемодинамики и принципы комплексной терапии родильниц со среднетяжелыми и тяжелыми формами гестоза. XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2007:424;

14. Давыдов А.И., Игнатко И.В., Рыбин М.В. Принципы терапии плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006;5(6):68-74;

15. Игнатко И.В., Рыбин М.В., Дуболазов В.Д.Перинатальные исходы при дифференцированном подходе к акушерской тактике у женщин группы высокого риска. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006:98

16. Игнатко И.В., Рыбин М.В., Дуболазов В.Д. Изучение гемодинамики плода в выборе акушерской тактики при плацентарной недостаточности. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006:95

17. Рыбин М.В., Пицхелаури Е.Г. Особенности центральной и регионарной гемодинамики у беременных и родильниц с гестозом. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006:219;

18. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Рыбин М.В., Налбандян С.П. Роль ангиогенеза в развитии фетоплацентарной недостаточности при гестозе. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006: 252;

19. Самсонян З.А., Дуболазов В.Д., Рыбин М.В. Дифференцированный подход к терапии артериальной гипертензии при беременности. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006:249.

20. Баев О.Р., Буданов П.В., Рыбин М.В. Профилактика железодефицита у беременных-основа лечения анемии и ассоциированных осложнений беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006;5(4):89-93;

21. Лебедев В.А., Пашков В.М., Рыбин М.В. Принципы терапии дисбактериоза кишечника у пациенток с послеродовыми инфекционными осложнениями. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006;5(4):93-97;

22. Современные усовершенствования техники операции кесарева сечения (глава). В монографии «Хирургическая техника операции кесарева сечения», М., Миклош, 2007; 119-149;

23. Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Игнатко И.В., Бицадзе В.О., Рыбин М.В., Налбандян С.П. Особенности системы гемостаза у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2007;6(3):5-12;

24. Баев О.Р., Игнатко И.В., Проценко Д.Н., Романовский М.В., Рыбин М.В., Тимохина Е.В. Гестоз: клиника, диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия (монография) (Под редакцией: А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, З.М. Мусаева). Инфомед, 2007; 79 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ-3 - антитромбин 3

АФА - антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИП - индекс пульсаций

ИПВ - индекс преднагрузки вены

ИР - индекс резистентности

ИТП - индекс тромбодинамического потенциала

КТР - копчико-теменной размер

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ММД - минимальные мозговые дисфункции

МС - максимальная скорость

МСС - максимальная систолическая скорость

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПИ - протромбиновый индекс

ПИВ - пульсационный индекс вены

ПН - плацентарная недостаточность

РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина

СДО - систоло-диастолическое отношение

СЗРП - синдром задержки роста плода

СИ - сердечный индекс

СМА - средняя мозговая артерия плода

СЭФР - сосудисто-эндотелиальный фактор роста

ТАТ - комплекс тромбин-антитромбин

ТВУЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование

ТЭГ - тромбоэластограмма

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИ - ударный индекс

ФРП - фактор роста плаценты

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧСС - частота сердечных сокращений

F1+2 - фрагменты 1+2 протромбина

ma - максимальная амплитуда

MTHFR - метилтетрагидрофолатредуктаза

PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена

Рt - тромбоциты

r+k - время реакции+время коагуляции

R% - процент реверсного кровотока

Размещено на Allbest.ru