Иммуносупрессивная терапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с приобретенной апластической анемией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Иммуносупрессивная терапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с приобретенной апластической анемией

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Приобретенная апластическая анемия (ПАА) - весьма редкое (1-2 случая на 1 млн. детского населения в год), но чрезвычайно тяжелое заболевание. До внедрения современных методов терапии выживаемость пациентов с ПАА не превышала 20% к концу первого года наблюдения [Camitta BM., et al., 1976, 1979; Young N. et al., 1995, 1997; Heimpel H., 2000; Масчан А.А., 2004].

ПАА - заболевание, в основе патогенеза которого лежит иммуноопосредованное истощение пула гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и нарушение их пролиферативного потенциала. Клинические проявления заболевания являются прямым следствием костно-мозговой недостаточности и представлены анемическим синдромом, кровоточивостью и инфекционными осложнениями, спектр и тяжесть которых определяются глубиной и длительностью нейтропении [Bacigalupo A., at al., 2000; Young NS., at al., 2002, 2008; Brodsky RA., Jones RJ., 2005].

Оптимальным методом терапии пациентов младше 20 лет является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от геноидентичного родственного донора, которая обеспечивает долгосрочную выживаемость более 80% при полноценном восстановлении гемопоэза и отсутствии риска поздних клональных аномалий. Однако, в реальной практике лишь около 20% больных ПАА имеют совместимого родственного донора и, соответственно, могут рассчитывать на выполнение ТГСК в качестве терапии первой линии [Bacigalupo A., Brand R., et al. 2000; Horowitz MM. at al., 2000; Marsch JC., 2005; Maury S., at al., 2007]

Основной альтернативой трансплантации и «золотым стандартом» консервативного лечения ПАА является комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) с применением препаратов антилимфоцитарного / антитимоцитарного глобулина (АЛГ/АТГ) и циклоспорина А (CsА). Комбинированная ИСТ позволяет получить, по данным разных авторов, гематологический ответ у 55-85% пациентов вне зависимости от их возраста и степени тяжести аплазии [Михайлова Е.А., Савченко В.Г., 1997 Масчан А.А., 1998; Dincol G., at al., 2007; Saracco P., at al., 2008].

Тем не менее, несмотря на все успехи, достигнутые в последние 15 лет, остается немало проблем и вопросов, без решения которых дальнейший прогресс в лечении ПАА невозможен.

Так, за последнее 10-летие значительно улучшились результаты проведения ТГСК как от родственных, так и от неродственных HLA-совместимых или частично совместимых доноров. Отработаны режимы кондиционирования, снижающие риск жизнеугрожающей органной токсичности и позволяющие до минимума сводить количество отторжений трансплантата, которые в прежние годы являлись одной из основной причин неудач ТГСК. Однако, несмотря на «повышенные» требования к характеристикам донора при трансплантации пациентов с ПАА, а также отработку эффективных режимов посттрансплантационной иммуносупрессии, тяжелые острые РТПХ (реакция трансплантат-против-хозяина), ассоциированные со значительной летальностью, и тяжелые хронические РТПХ, инвалидизирующие пациентов и снижающие качество их жизни, по-прежнему остаются серьезной проблемой. [Gupta V., Ball SE., at al., 2004; Schrezenmeier H., at al., Siegal D at al., 2008]. Остаются актуальными вопросы о влиянии источника гемопоэтических клеток (костный мозг или периферическая кровь) и оптимальном количестве трансплантируемых стволовых клеток на конечные результаты трансплантаций.

Остается немало неразрешенных вопросов, касающихся и иммуносупрессивной терапии. В частности, насколько правомочна монотерапия CsA? Каким должен быть алгоритм ведения пациентов, не отвечающих на комбинированную ИСТ, в какие сроки назначать повторный курс АТГ, сколько курсов комбинированной ИСТ необходимо и допустимо проводить прежде чем ставить вопрос о ТГСК от негеноидентичного донора?

Нередко дети с ПАА поступают в стационар с бактериальными или грибковыми инфекциями, требующими длительной системной антимикробной терапии. В то же время, успех иммуносупрессивной терапии напрямую может зависеть от того, насколько быстро она начата. В связи с этим актуальным является исследование возможности проведения агрессивной ИСТ и ТГСК у пациентов в период течения активной инфекции.

Все эти и ряд других проблем и стали предметом настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и внедрить в практику оптимальную стратегию лечения детей и подростков с приобретенной апластической анемией (ПАА) на основе анализа долгосрочных результатов различных методов лечения репрезентативной группы пациентов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности и отдаленных результатов лечения приобретенной апластической анемии по показателям общей и бессобытийной выживаемости, вероятности развития рецидива и поздних клональных аномалий и установить их зависимость от тяжести аплазии и возраста пациентов

2. Оценить эффективность монотерапии CsA и комбинированной ИСТ «АТГ+ CsA» у больных ПАА по вероятности достижения и кинетике становления гематологического ответа (ГО) на первый курс ИСТ, при отсутствии ГО на первый курс терапии, при проведении повторных курсов ИСТ и лечении рецидивов ПАА.:

3. Проанализировать результаты аллогенной ТГСК у больных с ПАА:

- сравнить эффективность (риск отторжения, осложнения раннего посттрансплантационного периода, частота РТПХ, долгосрочная выживаемость) ТГСК, проведенных в качестве терапии первой линии и после неудачной ИСТ.

- оценить влияние режима кондиционирования, возраста пациентов и источника гемопоэтических СК: костный мозг и стволовые клетки периферической крови (СКПК) на результаты ТГСК

- оценить влияние режима кондиционирования и посттрансплантационной иммуносупрессии на риск отторжения трансплантата и развитие острой РТПХ.

4. Сравнить эффективность и безопасность кроличьего АТГ (АТГ-Фрезениус) и лошадиного АТГ (АТГАМ) в первой линии ИСТ, а также повторного применения лошадиного АТГ (АТГАМ) при отсутствии гематологического ответа на первый курс или рецидиве ПАА.

5. Охарактеризовать клинические и гематологические особенности, а также результаты лечения гепатит-ассоциированных апластических анемий (ГААА)

6. Оценить выполнимость и результаты комбинированной ИСТ и ТГСК у пациентов с ПАА в период течения тяжелых бактериальных и грибковых инфекций.

7. Провести сравнительную оценку эффективности лечения отдаленных результатов иммуносупрессивной терапии и трансплантации гемопоэтических клеток у больных ПАА.

Научная новизна

Впервые в России на репрезентативной группе детей и подростков, больных ПАА проведен подробный анализ эффективности отдаленных результатов различных видов терапии. Проведен детальный анализ вероятности достижения всех видов ГО и кинетики их становления при различных вариантах ИСТ. Определена прогностическая значимость минимального ГО на конечные результаты иммуносупрессивной терапии и для принятия решения о своевременном проведении ТГСК от альтернативного донора.

Проведен подробный анализ результатов лечения пациентов, развивших рецидивы после комбинированной ИСТ. Показана высокая эффективность повторного курса терапии АТГ первого рецидива, 10 летняя вероятность общей выживаемости составила 61%. Однако, у 30% пациентов, развивших повторные рецидивы заболевания, последующие курсы АТГ оказались малоэффективными. В 100% случаев эффективным методом терапии первого и последующего рецидивов ПАА является аллогенная ТГСК, как от родственных, так и от неродственных доноров.

Впервые проведен анализ повторных курсов АТГ от одного вида животного (лошадиного препарата АТГАМ), показана их безопасность и высокая эффективность.

Впервые проведено рандомизированное прямое сравнительное исследование эффективности кроличьего и лошадиного АТГ (АТГАМ vs АТГ - Фрезениус)

Впервые проанализирована большая группа пациентов с гепатит-ассоциированными ПАА, охарактеризованы закономерности их развития и продемонстрированы лучшие результаты ИСТ данного варианта ПАА по сравнению с идиопатическими формами.

Впервые проанализированы результаты специфической терапии ПАА репрезентативной группы пациентов с тяжелыми инфекциями. Показано, что применение глюкокортикоидов в терапевтических дозах более 2-х недель напрямую коррелирует с вероятностью развития жизнеугрожающих инфекций. Также показано, что проведение комбинированной ИСТ (АТГ + CsA) и ТГСК больным с жизнеугрожающими инфекциями не приводит к ранней (до 30 дней летальности) при условии адекватной антимикробной терапии. Вероятность общей выживаемости в этой группе составила 51%.

Проведен сравнительный анализ результатов терапии больших групп больных ПАА, получивших ИСТ и ТГСК, получены достоверные различия бессобытийной выживаемости в пользу ТГСК

Научно-практическая значимость работы

· На основании данных, полученных в настоящем исследовании, представлен общий алгоритм терапии пациентов с ПАА. Представлено доказательное обоснование выбора терапии первой линии: ТГСК при наличии родственного геноидентичного донора или комбинированная ИСТ при отсутствии донора. Сформулированы принципы выбора препарата АТГ в терапии первой и второй линии, показана эффективность и безопасность применения повторных курсов АТГ от одного вида животного.

· На основании изучения кинетики становления ГО при проведении ИСТ разработана тактика ведения терапии больных с рефрактерной ПАА с определением сроков перехода к терапии второй и последующих линий. Показано, что аллогенная ТГСК, как от родственных совместимых, так и от неродственных доноров, является единственным эффективным методом лечения рефрактерных форм ПАА.

· Определена тактика ведения больных с рецидивами ПАА, показано, что пациенты с первым рецидивом, развивающимся в процессе проведения комбинированной ИСТ, достигают быстрого повторного эффективного ГО после второго курса ИСТ. Однако, при повторных рецидивах комбинированная ИСТ малоэффективна, заболевание принимает рецидивирующий характер, единственным методом терапии таких пациентов является ТГСК.

· Показано, что интенсивность патогенетической терапии ПАА (ТГСК и ИСТ) не должна редуцироваться у пациентов с тяжелыми инфекциями.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику специализированных гематологических отделений педиатрических лечебных учреждений России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сравнительная оценка эффективности ТГСК, моно или комбинированной ИСТ в первой линии терапии ПАА показала достоверное преимущество в бессобытийной выживаемости больных, получивших аллогенную ТГСК (65%) по сравнению с пациентами, получившими циклоспорин А (27%) или комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А (38%).

2. Тяжесть ПАА оказывает прямое влияние на показатель как общей, так и бессобытийной выживаемости при проведении иммуносупрессивной терапии. При монотерапии CsA общая выживаемость при среднетяжелых формах ПАА составила 77%, при тяжелых - 40% и сверхтяжелых - 18%; бессобытийная выживаемость составила 44%, 25% и 9%, соответственно. При комбинированной ИСТ общая выживаемость при тяжелых формах составила 76%, при сверхтяжелых - 64%; бессобытийная выживаемость составила 48% и 33%, соответственно. Тяжесть ПАА не повлияла на результаты ТГСК, общая выживаемость при тяжелых формах составила 75%, при сверхтяжелых формах - 79%. Возраст пациентов не влияет на результаты специфической терапии ПАА: общая выживаемость у пациентов до 3-х лет - 52%, в группе 4-10 лет 62%, в группе старше 10 лет - 63%.

3. Критериями рефрактерности ПАА к иммуносупрессивной терапии, указывающими на необходимость коррекции терапевтической тактики являются: отсутствие минимального ГО к 100 дню терапии или отсутствие частичного ГО к 180 дню терапии.

4. Терапией второй линии пациентов, рефрактерных к первому курсу ИСТ, является АТГ и / или ТГСК от неродственного HLA-совместимого донора. Вероятность достижения частичного (59%) и полного (37%) ГО при проведении второго курса ИСТ была сопоставима с таковыми при проведении первого курса (58% и 51%, соответственно). Отсутствие минимального ГО ответа к 100 дню после второго курса ИСТ ассоциирована с низкой вероятностью гематологического восстановления и высоким уровнем летальности.

5. Эффективность ТГСК не зависит от интервала от начала заболевания до ее проведения и от количества курсов предшествующей терапии. Общая выживаемость пациентов (n-39), получивших ТГСК в первой линии составила 72%. Все 12 пациентов, получивших ТГСК из-за рефрактерного течения или рецидива ПАА на иммуносупрессивной терапии, живы и находятся в длительной полной ремиссии.

6. У пациентов с рецидивами ПАА после первого курса комбинированной терапии при отсутствии геноидентичного донора показаны повторные курсы АТГ. Все пациенты, получающие второй курс ИСТ по поводу рецидива, достигают частичного или полного ГО. Вероятность общей выживаемости у пациентов после первого рецидива составляет 62%, вероятность повторного рецидива - 30%. Наиболее эффективным методом у больных со вторым и последующими рецидивами АА повторных рецидивов является ТГСК. Проведение ИСТ для повторных рецидивов ПАА позволяет достигать лишь кратковременных эффектов.

7. При прямом сравнительном изучении эффективности различных видов АТГ (АТГАМ vs АТГ-Фрезениус) в первой линии терапии, показано, что АТГАМ достоверно более эффективен, чем АТГ-Фрезениус. Вероятность достижения частичного и полного ГО в группе АТГАМа составила 80%, в группе АТГ-Фрезениус - 41%.

8. Повторное применение лошадиного антитимоцитарного глобулина (АТГАМ) является эффективным и безопасным, частичный и полный ГО был получен у 12 (44%) из 27 человек. Достоверно реже сывороточная болезнь развилась после повторного курса АТГАМа - 10 (37%) из 27, чем после первого курса - 19 (70%) из 27 человек.

9. Гепатиты, приводящие к развитию ПАА в подавляющем большинстве случаев (32 из 33) являются серонегативными, носят тяжелый фульминантный характер с высоким уровнем аминотрансфераз и билирубина. ГААА может развиваться не только в течение 7 месяцев после перенесенного гепатита, но и параллельно с гепатитом (2 из 33). Эффективность специфической терапии ГААА (ТГСК или ИСТ) не зависит от активности гепатита на момент установления диагноза. При ГААА высокоэффективной терапией является не только ТГСК (полной ремиссии достигли все 4 пациента, получившие ТГСК), но и ИСТ. Вероятность общей выживаемости при использовании комбинированной ИСТ у пациентов с ГААА составила 88%, вероятность достижения полного гематологического ответа после первого курса терапии - 72%.

10. Тяжелые бактериальные и грибковые инфекции у пациентов с ПАА не являются противопоказанием для специфической терапии. Вероятность общей выживаемости у пациентов с тяжелыми инфекциями, получивших терапию ПАА, составила 51%, бессобытийной -31%. Летальность в течение первых трех месяцев от начала специфической терапии у данных пациентов составила 11% (4 пациента).

Апробация работы.

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета ФНКЦ ДГОИ 29.04.08 г. По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, в том числе 17 в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ и в 3 зарубежных журналах. Материалы и основные положения работы доложены на Всероссийских конгрессах по актуальным проблемам в гематологии, Екатеринбург (2006), Санкт-Петербург (2007), Москва (2008). На X и XI Международных симпозиумах «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии», Минск. (2007 г., 2008 г.). На ежегодных общероссийских совещаниях руководителей детских онкогематологических центров и отделений «Актуальные проблемы детской гематологии и онкологии» (2006, 2007 г. и 2008 г.).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературыпо патогенезу, клиническим проявлениям и терапии ПАА, главы «Материалы и методы», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов исследования и практических рекомендаций. Прилагается список использованной литературы и сокращений. Общий объем диссертации составляет _________ страниц печатного текста и ________ страниц списка литературы, сопровождаемых _______ иллюстрациями и ________ таблицами.

Место выполнения работы.

Работа выполнена в отделениях общей гематологии (зав. отделением к.м.н. М.А. Масчан), онкогематологии (зав. отделением д.м.н., Н.В. Мякова) и трансплантации костного мозга (зав. отделением д.м.н. Е.В. Скоробогатова) Российской детской клинической больницы (РДКБ), г. Москва, (главный врач - д.м.н. профессор Н.Н Ваганов), и Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФНКЦ ДГОИ), г. Москва, (директор - д.м.н., профессор, член-корр. РАМН А.Г. Румянцев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

Настоящее исследование является ретроспективным, моноцентровым, выполненным на базе РДКБ/ФНКЦ ДГОИ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Характеристика пациентов. В исследование включены 260 пациентов с диагнозом приобретенная апластическая анемия, госпитализированных в РДКБ г. Москвы в период с 01.04.89 г. по 01.07.05 г. Оценка базы данных была произведена на 01.06.07 г. Медиана возраста пациентов, включенных в анализ, составила 10,5 лет (11 мес - 18,9 лет). При оценке результатов терапии упациентов с учетом возраста, они были поделены 3 возрастные группы. В группу 1 (n =25) были включены все пациенты в возрасте до 3-х лет включительно, в группу 2 (n = 116) включены пациенты в возрасте с 4-х до 10 лет включительно, в группу 3 (n=119) были включены пациенты старше 10 лет. Медиана наблюдения пациентов составила 4,6 г., (табл. 1)

апластическая анемия ребенок иммуносупрессивный

Таблица 1. Основные характеристики пациентов и вариантов ПАА

Характеристики	Показатели
Всего пациентов	260
Мальчики/девочки	1140/120
Возраст, годы, медиана (разброс)	10,5 (0,9-18,9)
Возрастные группы, годы	1-3	4-10	> 10
Пациенты (n)	25	116	119
Степень тяжести ПАА: · Среднетяжелая · Тяжелая · Сверхтяжелая	20 (8%) 99 (38%) 141 (54%)
Вариант ПАА: · идиопатическая · ГААА · медикаментозная	223 (86%) 33 (12,5%) 4 (1,5%)

Диагностика приобретенной апластической анемии

При постановке диагноза учитывался анамнез, клинические проявления и данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Всем больным проводился тщательный клинический осмотр, рентгенография грудной клетки, электрокардиография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Алгоритм диагностического обследования пациентов с подозрением на ПАА соответствовал международным стандартам и включал:

1. Клинический анализ крови на автоматическом анализаторе с ручным подсчетом лейкоцитарной формулы и ретикулоцитов, исследовались 3-5 последовательных анализов.

2. Миелограмму из трёх анатомически различных точек с определением относительного содержания бластных клеток и мегакариоцитов, соотношения, процентное соотношение миелоидного, эритроидного и лимфоидного ростков гемопоэза

3. Трепанобиопсию костного мозга с помощью иглы Yamshidi с определением процентного содержания резидуальной кроветворной ткани и ее клеточного состава.

4. Биохимический анализ крови с определением общего билирубина и его фракций, мочевины, креатина, К⁺, Na⁺, Са⁺⁺, активности АсАТ, АлАТ и общей ЛДГ.

5. Пробу с диэпоксибутаном (ДЭБ). Исследовние спонтанных и стимулированных ДЭБ (в конечной концентрации 1 мкг/мл) поломок в культуре фитогемагглютинин-стимулированных лимфоцитов периферической крови пациента. Положительной считалась проба при количестве специфических аберраций >0,4 на клетку

6. HLA-типирование пациента, его сиблингов и родителей с целью поиска родственного геноидентичного донора для ТГСК.

Критерии диагноза приобретенной апластической анемии

Диагноз ПАА устанавливали на основании:

Панцитопении в периферической крови:

гемоглобин < 110 г./л, нейтрофилы < 1500 х 10⁹/л, тромбоциты < 150 х 10⁹/л

Снижения клеточности костного мозга < 50% по данным трепанобиопсии

Отсутствия гиперпластического синдрома

Отсутствия признаков лейкемии по данным миелограммы, трапанобиопсии и, в спорных случаях, иммунофенотипирования лимфоцитов костного мозга

Отрицательного теста с диэпоксибутаном

Отсутствия клинических и лабораторных критериев врожденных форм костномозговой недостаточности (анемия Фанкони, конгенитальный дискератоз, амегакариоцитарная тромбоцитопения)

Аплазия считалась «гепатит-ассоциированной», если развитию ПАА предшествовал эпизод лабораторно документированного гепатита (повышение билирубина и / или АлАТ > 2 N).

При выявлении экспозиции к химическим агентам или медикаментам, строго ассоциированным с развитием ПАА, аплазия квалифицировалась как медикаментозная (идиосинкратическая).

В остальных случаях апластическая анемия считалась идиопатической.

Определение тяжести ПАА

Тяжесть ПАА определялась в соответствии с критериями Camitta/ЕВМТ, основанными на количественных показателях всех трёх ростков гемопоэза.

Тяжёлой считалась ПАА при наличии не менее двух из трёх показателей:

гранулоциты < 0,5 х 109/л, тромбоциты < 0,2 х 109/л, ретикулоциты < 1%,

при клеточности костного мозга по данным трепанобиопсии < 25% или преобладании лимфоцитов при клеточности > 25%.

Сверхтяжелой аплазия считалась при показателях, соответствующих тяжёлой ПАА, но при числе гранулоцитов < 0,5 х 10⁹/л.

Все остальные случаи считались ПАА средней тяжести или нетяжёлой ПАА, (Сamitta, 1975, Bacigalupo, 1982).

Варианты патогенетической терапии ПАА:

Аллогенная ТГСК выполнена у 51 пациента (39 - в первой линии и 11 - во второй и последующих линиях терапии); комбинированная ИСТ проведена 157 пациентам; монотерапия CsA - 54 пациентам; 10 человек получили терапию преднизолоном ± спленэктомию.

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)

Аллогенная ТГСК была выполнена у 51 пациента: в первой линии терапии у 39, во второй линии терапии, во второй линии терапии, после неудачной ИСТ - 12 пациентов (рецидив ПАА - 2, отсутствия ГО -10). Пациентов. В первой линии терапии в 37 случаях использовались родственные HLA-совместимые доноры, в 2-х случаях сингенные доноры. Во второй линии в 10 случаях использовались родственные доноры (HLA-совместимые-8, не полностью совместимые -2), в 2-х случаях - неродственный совместимые доноры. Характеристика источника ГКС представлена в таблице 2.

Таблица 2. Источник ГСК у пациентов с ПАА

Источник	Пациенты (%)
Костный мозг	35 (69)
G-CSFмобилизованные «стволовые» клетки периферической крови	14 (27)
G-CSFмобилизованные «стволовые» клетки периферической крови + пуповинные стволовые клетки	1 (2)
G-CSFмобилизованные «стволовые» клетки периферической крови + костный мозг	1 (2)

Режимы кондиционирования. Кондиционирование до 2004 года проводилось в основном с использованием циклофосфамида (Cph) в суммарной дозе 200 мг/кг и АТГАМа в дозе 90 мг/кг (n=20). После 2004 года в кондиционировании использовалась редуцированная доза Cph - 100 мг/кг, для усиления иммуносупрессивного эффекта был добавлен флюдарабин в дозе 100 мг/кг, доза АТГАМа была увеличена до 100 мг/кг (n=14). Остальные режимы использовались в единичных случаях, (табл. 3)

Таблица 3. Режимы кондиционирования, у пациентов с ПАА, получивших ТГСК

Кондиционирование	Пациенты (%)
Cph 200 мг/кг, АТГ - 90 мг/кг	20 (40%)
Флудара 100 мг/м2, Cph 100 мг/кг, АТГ - 100 мг/кг	14 (28%)
Флудара 150 мг/м2, Cph 100 мг/кг ТАО 2Гр, АТГ -90 мг/кг	1 (2%)
Флудара 150 мг/м2, АТГ -90 мг/кг	1 (2%)
Флудара 100 мг/м2, Cph 100 мг/кг, Мельфалан 140 мг/м2, АТГ	1 (2%)
Cph 200 мг/кг, ТОТ* - 2Гр, АТГ -90 мг/кг	1 (2%)
Бусульфан 8 мг/кг, Cph 200 мг/кг, АТГ -90 мг/кг	6 (12%)
Другие режимы	6 (12%)

* - тотальное облучение тела

Острая «реакция трансплантат - против - хозяина» (РТПХ) - осложнение, развивающееся в течение 100 дней после аллогенной ТГСК, проявляющееся синдромами дерматита, гепатита и энтерита, или их сочетанием. При определении степени поражения и стадии острой РТПХ использовались общепринятые критерии международного консенсуса, (табл. 4,5)

Таблица 4. Клиническое определение степени острой РТПХ

Степень	Кожа	Печень	Кишечник
(I)	Макуло-папулезная сыпь<25% поверхности тела	Билирубин 34-51 мкмоль/л	Диарея 300-580 мл/м2
(II)	Макуло-папулезная сыпь-25-50% поверхности тела	Билирубин 51-102 мкмоль/л	Диарея 580-880 мл/м2
(III)	Генерализованная эритродерма	Билирубин 102-255 мкмоль/л	Диарея >880 мл/м2
(IV)	Десквамация и образование булл	Билирубин >255 мкмоль/л	Сильная боль или илеус

Таблица 5. Клиническое стадирование острой РТПХ

Стадия	Степень	Нарушение функции
	Кожа	Печень	Кишечник
0 (отсутствует)	0	0	0	0
I (легкая)	1-2	0	0	0
II (умеренная)	1-3	1	+	1
III (выраженная)	2-3	2-3	2-3	2
IV (жизнеугрожающая)	2-4	2-4	2-4	3

Хроническая РТПХ - любое проявление РТПХ, возникающее позже 100 дня после ТГСК, и требующее проведения иммуносупрессивной терапии. Выделяли две клинические формы хронической РТПХ: лимитированная и экстенсивная. Диагноз хронической РТПХ ставили на основании клинико-патологической классификации, таблица 6.

Таблица 6. Клинико-патологическая классификация хронической РТПХ

Лимитированная хроническая РТПХ Один или оба признака 1. Ограниченное кожное поражение. 2. Дисфункция печени в следствие хронической РТПХ.
Экстенсивная хроническая РТПХ 1. Генерализованное поражение кожи или 2. Ограниченное кожное поражение и / или дисфункция печени в следствие хронической РТПХ в сочетании с а. Хронический агрессивный гепатит, мостовидные некрозы или цирроз при гистологическом исследовании печени или b. Вовлечение глаз (тест Ширмера - менее 5 мм влаги) или с. Поражение мелких слюнных желез или слизистой полости рта, подтвержденное лабиальной биопсией, или d. Поражение любого другого органа-мишени

Иммуносупрессивная терапия

Циклоспорин А (Неорал^®, Новартис) в первой линии в качестве монотерапии ПАА получили 54 пациента, характеристика пациентов представлена в таблице 7.

Таблица 7. Характеристика пациентов, получавших монотерапию CsA

Характеристики	Показатели
Пациенты (n)	54
Возраст, годы, медиана, разброс	9,8 лет (1,0 -14,6)
Мальчики/девочки	26/28
Степень тяжести ПАА: · Среднетяжелая · Тяжелая · Сверхтяжелая	15 (27,8%) 28 (51,8%) 11 (20,4%)
Вариант ПАА: · Идиопатическая · ГААА	51 (94,4%) 3 (5,6%)

Циклоспорин А назначали в инициальной дозе 4-5 мг/кг внутрь в 2 приема с интервалом 12 часов, с поддержанием концентрации препарата в сыворотке крови, измеренной до его приема на уровне 150-300 нг/мл. Минимальный курс лечения полной дозой CsA составлял не менее года от достижения плато гематологического ответа, снижение дозы препарата проводилось по 10% от полной терапевтической дозы каждые две недели. Коррекция дозы циклоспорина проводилась при повышении в биохимическом (б/х) анализе показателей креатинина и / или мочевины выше возрастной нормы. Прием препарата прекращался и возобновлялся в дозе 50% от первоначальной при нормализации б/х показателей. В дальнейшем при нормальной «почечной» толерантности дозу препарата повышали до исходной.

Комбинированную ИСТ - «АТГ + CsA + метилпреднизолон ± G-CSF» в первой линии терапии получили 157 пациентов (табл. 8)

Таблица 8. Характеристики пациентов, получивших комбинированную ИСТ

Характеристики	Показатели
Всего пациентов	157
Возраст, медиана, годы (разброс)	10,4 (11 мес - 16,9 г).
Соотношение м/д	1,4/1,0 (91/66)
Степень тяжести ПАА: · среднетяжелая · тяжелая · сверхтяжелая	4 (2,5%) 54 (34,4%) 99 (63,1%)
Вариант ПАА: · Идиопатическая · ГААА · Медикаментозная	130 (82,8%) 25 (15,9%) 2 (1,3%)

В таблице 9 представлены виды антитимоцитарного глобулина и курсовые дозы препаратов, использованных для лечения ПАА.

Таблица 9. Виды и дозы препаратов АТГ, использованных у пациентов с ПАА в комбинированной иммуносупрессивной терапии

Вид АТГ	Количество пациентов	Курсовая доза
АТГАМ (лошадиный) (Пфайзер, США)	108	160 мг/кг
Лимфоглобулин (лошадиный) (Пастер-Мерье, Франция)	10	50 мг/кг
АТГ - Фрезениус (кроличий) (Фрезениус, Германия)	29	40 мг/кг (23) 60 мг/кг (6)
Антилимфолин (козий) (НИИ Геронтологии, Россия, Москва	9	120 мг/кг
Тимоголобулин (Пастер-Мерье, Франция)	1	10 мг/кг

Методика проведения терапии препаратами АТГ. Препараты АТГ вводили внутривенно капельно через центральный венозный катетер, в течение 8-10 часов. Для профилактики сывороточной болезни (СБ) использовали метилпреднизолон (МП). До 1998 г. - с первого дня терапии в дозе 2 мг/кг/сут в/в или внутрь в течение 3-х недель: две недели - полная доза и постепенная отмена в течение третьей недели. После 1998 г. МП назначали 1 мг/кг/сут в течение 2-х недель с одномоментной отменой. При появлении признаков СБ доза МП повышалась до 2 мг/кг/сут. Критерии тяжести СБ представлены в таблице 10.

Таблица 10. Критерии тяжести сывороточной болезни

Степень тяжести	Клинические проявления
Легкая	Сыпь
Средняя	Сыпь ± артралгии / миалгии ± лихорадка
Тяжелая	То же + артрит / серозиты

Исследование эффективности различных видов антитимоцитарного глобулина у детей с ПАА. Проспективное рандомизированное исследование сравнительной эффективности различных видов антитимоцитарного глобулина - АТГАМ и АТГ-Фрезениус было прямым, сравнительным, перекрестным. В исследование были включены 32 пациента с тяжелой и сверхтяжелой формами ПАА, удовлетворявшие критериям включения в исследование и получавшие лечение с декабря 2000 г. по апрель 2003 г. Катамнез и терапия рефрактерных случаев и рецидивов заболевания осуществлялись до 01. 07. 2007 г. Медиана наблюдения пациентов составила 5.6 лет.

Критерии включения в исследование:

1) установленный диагноз ПАА

2) возраст от 1 до 18 лет

3) отсутствие предшествующей терапии кортикостероидами длительностью более двух недель или иной предшествующей ИСТ;

4) отсутствие угрожающих жизни инфекционных осложнений с прогнозируемой выживаемостью пациента менее одного месяца;

5) отсутствие родственного гистосовместимого донора.

Для решения поставленных задач были сформированы две группы сравнения: пациенты первой группы (контрольной) в качестве базового компонента комбинированной ИСТ первой линии получали препарат АТГАМ (Апджон / Пфайзер). Пациенты второй группы (экспериментальной) в качестве базового компонента терапии первой линии получали препарат АТГ-Фрезениус (Фрезениус). Суммарная курсовая доза препарата АТГАМ была равна 160 мг/кг, препарата АТГ-Фрезениус составляла 40 мг/кг. Гематологический ответ оценивался на сроке 180 дней от начала терапии. Пациенты, не достигшие минимального гематологического ответа, а также пациенты с рецидивом ПАА получали в качестве терапии второй линии альтернативный препарат антилимфоцитарной сыворотки. В контрольную группу было включено 15 и в экспериментальную 17 пациентов. Исходные характеристики обеих групп пациентов суммированы в таблице 11.

Таблица 11. Основные характеристики пациентов, получивших различные виды АТГ

	Всего	Кроличьий АТГ (АТГ-Фрезениус)	Лошадиный АТГ (АТГАМ)
Пациенты, n	32	17	15
Возраст, медиана, лет	11,6	11	13,5
		р = 0,1514
М:Ж	25:7	16:1	9:6
		р = 0,0300
Тяжесть ПАА	Тяжелая: Сверх-тяжелая	14 (44%) 18 (56%)	6 (35%) 11 (65%)	8 (54%) 7 (46%)
			р = 0,4765
Вариант ПАА	ГААА Идиопатическая	10 (31%) 22 (69%)	4 (24%) 13 (76%)	6 (40%) 9 (60%)
			р= 0,4501
Длительность наблюдения, медиана, лет	3,673	3,274	3,764
		р = 0,6641

Исследование эффективности и безопасности препаратов АТГ от одного вида животного (препарат, полученный из сыворотки иммунизированной лошади - АТГАМ) было ретроспективным. Повторные курсы препарата АТГАМ получили 27 пациентов: 2 курса -25 детей, 3 курса - один ребенок, 6 курсов один ребенок. Доза препарата АТГАМ во время второго курса была идентичной первому курсу. Характеристика пациентов и варианты ПАА представлены в таблице 12.

Таблица 12. Характеристика вариантов ПАА и пациентов, получивших повторные курсы препарата АТГАМ.

Характеристики	Показатели (%)
Всего пациентов	27
Возраст, годы, медиана, (разброс)	9,8 (2,4-15,3)
Мальчики/девочки	12/15
Степень тяжести ПАА: · тяжелая · сверхтяжелая	10 (37%) 17 (63%)
Вариант ПАА: · Идиопатическая · ГААА	24 (89%) 3 (11%)

Исследование результатов терапии пациентов с гепатит-ассоциированной апластической анемией (ГААА). Апластическая анемия, соответствующая критериям гепатит-ассоциированной была диагностирована у 33 (12,7%) из 260 пациентов, (табл. 13).

Таблица 13. Краткая характеристика ГААА

Характеристики	Показатели
Общее количество пациентов	260
Количество пациентов с ГААА	33 (12,7%)
Возраст, годы, Медина (разброс)	10,3 (11 мес - 16,9 г)
Мальчики/девочки	24/9
Степень тяжести ГААА: · Среднетяжелая · Тяжелая · Сверхтяжелая	1 (3%) 12 (36%) 20 (61%)
Интервал: «гепатит-цитопения», медиана, дни (разброс)	66 (0-204)
Длительность наблюдения, медиана, годы (разброс)	6,2 (2,5-13,8)

Характеристика гепатитов представлена в таблице 14.

Таблица 14. Основные лабораторные и вирусологические характеристики гепатитов у пациентов с ГААА

Показатель	На момент презентации гепатита	На момент презентации ПАА
Билирубин (мкмоль/л), медиана, (разброс)	152,5 (23,5-680)	19,1 (6,9 - 375)
АлАТ (МЕ/л), медиана, (разброс)	1215 (79-4598	49 (11 - 4598)
АсАТ (МЕ/л) медиана, (разброс)	789 (99-3440)	46 (14 - 3440)
Позитивные маркеры вирусных гепатитов	1 из 33 (anti-HCV)	4 из 33 - Hbs Ag - 1 - anti - Hbs + anti - Hbcor - 1 - anti - Hbs - 1 - anti HCV - 1

Терапия ГААА: Трансплантация ГСК в первой линии терапии была проведена 4 пациентам, комбинированная ИСТ - 25 пациентам, монотерапия CsA - одному ребенку, терапия преднизолоном - 3 пациентам.

Исследование эффективности терапии приобретенной апластической анемии, осложненной течением тяжелой инфекции было ретроспективным. В него были включены пациенты, получавшие лечение в период с 01.01.1998 г. по 01.07.2005 г. Из 164 пациентов, поступивших за данный промежуток времени на лечение с диагнозом ПАА, 35 человек (21,3%) в момент госпитализации имели симптомы тяжелой инфекции. Сравнительная характеристика больных с ПАА с инфекцией и без инфекции, и получивших специфическую терапию ПАА, представлена в таблице 15.

Таблица 15. Сравнительная характеристика пациентов с инфекциями и без инфекций в момент госпитализации

Характеристика пациентов	Всего	Без инфекций	С инфекцией
Общее количество пациентов с ПАА	164	129 (79,7%)	35 (21,3%)
Интервал «развитие цитопении-госпитализация», медиана, (дни)		48 (2-911)	31 (5-151)
		Р=0,0086
Мальчики/девочки	91/73	68/61	23/12
		Р=0,18
Возраст, медиана, (годы)	10,6 (0,9-18,9)	11,1 (0,9-18,9)	10,1 (2 - 14,9)
		Р=0,11
Вариант ПАА · Идиопатические ГПААА	136 (82,9%) 28 (17,1%)	109 (84,5%) 20 (15,5%)	27 (77,1%) 8 (22,9%)
·		Р=0,31
Степень тяжести ПАА: · Сверхтяжелая · Тяжелая · Ср. тяжелая	107 (65,2%) 52 (31,7%) 5 (3,1%)	74 (57,4%) 50 (38,8%) 5 (3,8%)	33 (94%) 2 (6%) -
		Р<0,0001

Пациенты, имеющие инфекции к моменту проведения терапии ПАА (иммуносупрессивная терапия или ТГСК), были поделены на 2 группы: 1 группа - пациенты с жизнеугрожающими системными бактериальными или грибковыми инфекциями (ЖИ), n=25 (71,4%), 2 группа - пациенты с тяжелыми инфекциями ТИ, n=10 (28,6%). К тяжелым инфекциям были отнесены случаи, проявлявшиеся стойкой (? 3 дней) фебрильной лихорадкой с сочетанием (или отсутствием) поражения слизистой желудочно-кишечного тракта и / или кожи, (табл. 16).

Таблица 16. Структура инфекций при госпитализации у пациентов с ПАА

Инфекции	Число
Жизнеугрожающие инфекции	25 (71%)
Бактериальный сепсис	12
Сепсис доказанной бактериальной этиологии Локализация очагов инфекции: · мягкие ткани · слизистые · ЖКТ · синусит · промежность	10 8 7 2 3 1
Сепсис вероятной бактериальной этиологии. Локализация очагов инфекции: · мягкие ткани · слизистые · кости · менингит	2 1 1 1 1
Инвазивные микозы	9
Кандидемия	2
Инвазивный аспергиллез: · диссеминированный инвазивный аспергиллез · инвазивный аспергиллез легких	7 2 5
Комбинированные инфекции: · инвазивный аспергиллез легких + сепсис доказанной бактериальной этиологии · аспергиллез синусов+сепсис доказанной бактериальной этиологии · инвазивный аспергиллез легких + сепсис вероятной бактериальной этиологии	4 2 1 1
Пневмония: · левосторонняя долевая бронхопневмония · 2-сторонняя пневмония микоплазменной этиологии	2 1 1
Тяжелые инфекции Локализация очагов: · слизистые · мягкие ткани · лихорадка неясного генеза	10 (29%) 6 1 3

Для диагностики инфекционных очагов пациентам проводились рентгенография и компьютерная томография (КТ) легких и придаточных пазух носа (ППН) в зависимости от клинической симптоматики, ультразвуковое исследование (УЗИ) клинически пораженных органов. Всем пациентам проводились микробиологические исследования биологических сред: крови, мокроты, отделяемого со слизистых верхних дыхательных путей и содержимого ППН, у одного ребенка с диссеминированным инвазивным аспергиллезом было проведено гистологическое исследование биоптата операционного материала. При подозрении на аспергиллез проводилось количественное исследование уровня галактоманнана методом ELISA (Platelia, Pasteur Merieux).

Длительность инфекционного эпизода рассчитывалась от даты госпитализации до полного разрешения очагов инфекции, или даты достижения афебрилитета (длительностью не менее 2-х дней без применения антипиретиков или дексаметазона) или до смерти пациента от инфекции.

При проведении анализа результатов ПАА пациентов с инфекциями использовали следующие определения для характеристики инфекций:

· Фебрильной считалась базальная температура ?38,5°С минимум в течение часа или ? 38,0°С и более в течение минимум 4-х часов.

· Сепсис, в соответствии с международными рекомендациями…, определялся как системный воспалительный ответ на инфекцию при наличии следующих 4-х критериев: нейтропения, фебрилитет (или гипотермия <36⁰C), гипервентиляция с тахипноэ выше возрастной нормы с учётом фебрилитета, тахикардия выше возрастной нормы с учётом фебрилитета. Учитывая то, что у всех исследуемых пациентов был агранулоцитоз, критерий изменения уровня лейкоцитов был неприменим. Дополнительно учитывалось наличие, как минимум, одного из следующих критериев: гемодинамические расстройства (гипотензия ниже возрастной нормы), олигурия (<0,5 мл/кг/час, метаболический ацидоз (pH крови <7,35), гипоксемия с уровнем насыщения тканей кислородом (SaO₂) во время бодрствования менее 93% при дыхании атмосферным воздухом.

· У больных в нейтропении сепсис мог быть правомочным как при наличии клинически очерченных очагов инфекции, так и без них.

· Септический шок диагностировался при развитии признаков гемодинамической нестабильности (выраженная тахикардия или артериальная гипотензия) на фоне течения сепсиса.

· Инфекционный очаг определялся как место локализации инфекционного осложнения.

Инвазивный аспергиллез, в соответствии с критериями EORTC, определялся как:

возможный при наличии, как минимум, одного фактора со стороны пациента (табл. №) и одного микробиологического критерия или одного большого или 2-х малых клинических критериев.

вероятный при наличии как минимум одного фактора со стороны пациента (табл. №) и одного микробиологического критерия и одного большого или 2-х малых клинических критериев, или при выявлении диагностического уровня (более 0,7 опт ед) галактоманана в крови.

доказанный при обнаружение гифов Aspergillus spp в гистологическом материале, взятом из клинически значимого очага, (табл. 17)

Таблица 17. Критерии инвазивной грибковой инфекции: факторы пациента, микробиологические и клинические критерии

Тип критериев	Критерии
Факторы со стороны пациента	o Нейтропения более 10 дней o Персистирующий фебрилитет на протяжении более чем 96 часов на фоне антибактериальной терапии o Температура тела выше 380С или ниже 360С и любой из следующих критериев: нейтропения более 10 дней в предшествующие 2 месяца, недавнее (в течение последнего месяца) или текущее применение иммуносупрессивных препаратов, доказанная или вероятная грибковая инфекция в течение предшествовавших нейтропенических эпизодов, или наличие синдрома приобретённого иммунодефицита o Наличие симптомов РТПХ II и более продвинутой стадии или хронической РТПХ o Применение кортикостероидов в течение более, чем 3 недель в течение последнего месяца
Микро-биологи-ческие	o Обнаружение плесеневых грибов (включая Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Zigomicetum, Cryptococcus) при культуральном исследовании мокроты или в промывной жидкости, полученной при БАЛ o Обнаружение грибов при культуральном исследовании или прямой микроскопии / цитологии аспирата содержимого придаточных синусов носа o Обнаружение антигена Aspergillus в промывной жидкости, полученной при БАЛ, в ликворе или дважды - в крови o Обнаружение антигена Cryptococcus в крови o Обнаружение каких-либо элементов грибов при прямой микроскопии / цитологии биологических жидкостей (например, криптококков в ликворе) o Обнаружение антигена Histoplasma capsulatum в крови, моче или ликворе o Повторное обнаружение дрожжевых грибов при культуральном исследовании мочи при отсутствии уретрального катетера o Обнаружение Candida в моче при остутствии уретрального катетера
Клиничес-кие	Должны соответствовать микробиологическим критериям и совпадать по времени с текущим инфекционным эпизодом
Инфекции нижних дыхательных путей
Большие критерии	Обнаружение при КТ любого из следующих вариантов вновь появившихся инфильтратов: кольцевидная тень, повышенная пневматизация, полость внутри области уплотнения
Малые критерии	Клинические симптомы: кашель, боль в грудной клетке, диспноэ, кровохарканье, аускультативно - шум трения плевры, рентгенологически-обнаружение при КТ любых вновь появившихся инфильтратов, не соответствующих большим криетериям, плевральный выпот
Инфекции придаточных синусов носа
Большие	Радиологические признаки инвазивной инфекции (например, эрозия стенки синуса или распространение процесса на близлежащие ткани, распространённая деструкция костей черепа)
Малые	Респираторные симптомы со стороны верхних дыхательных путей (например, затруднение носового дыхания, заложенность носа); изъязвление или струп слизистой носа или носовое кровотечение, периорбитальный отёк, болезненность верхней челюсти, черные некротические очаги или перфорация твёрдого нёба
Инфекция ЦНС
Большие	Радиологические данные (например, мастоидит или иная параменингеальная локализация, экстрадуральная эмпиема, интрапренхиматозные очаги в головном или спинном мозге)
Малые	Фокальные неврологические симптомы (судороги, гемипарезы, поражение ЧМН), ментальные нарушения, менингеальные знаки, изменения в биохимическом и клеточном составе ликвора, при условии, что в ликворе не обнаруживаются иные возбудители или лейкемические клетки)
Диссеми-нация	Папулёзные или нодулярные кожные элементы, которые нельзя объяснить иными причинами; интраокулярные включения (предположительно гематогенный грибковый хориоретинит или эндофтальмит)
Хр. диссе-миирован-ный кандидиаз	Маленькие перферичекие мишеневидные абсцессы («бычий глаз») в печени и / или селезёнке, обнаруженные на КТ, МРТ или УЗИ; для категории «вероятная грибковая инфекция» дополнительные микробиологические иритерии не требуются

Тактика антимикробной терапии. При постановке диагноза инфекционного осложнения пациентам выполнялся посев крови и назначалась эмпирическая антибактериальная терапия, включавшая комбинацию одного из -лактамных антибиотиков, активных в отношении синегнойной палочки (пиперациллин / тазобактам в дозе 300 мг/кг/сутки, цефтазидим в дозе 100 мг/кг/сутки, цефепим в дозе 150 мг/кг/сутки, имипенем в дозе 50 мг/кг/сутки, меропенем в дозе 60-120 мг/кг/сутки) и амикацина в дозе 15-20 мг/кг/сутки. При наличии признаков септического шока в стартовую терапию входил ванкомицин в дозе 40 мг/кг/сутки. Стартовая противогрибковая терапия проводилась препаратом амфотерицин В в дозе 1 мг/кг/сутки, либо препаратом кансидас в дозе 70 мг/сут - 1 день и затем 50 мг/сут. Противогрибковые препараты назначались при персистенции лихорадки более 5 суток от начала эмпирической антибактериальной терапии либо при наличии клинических и инструментальных признаков инвазивной грибковой инфекции.

При проведении анализа результатов терапии пациентов с приобретенной апластической анемией использовались следующие критерии:

· Минимальный гематологический ответ (трансфузионная независимость) устанавливался при отсутствии потребности в трансфузиях препаратов крови в течение минимум 2-х недель при уровне гемоглобина 70-90 г./л, и тромбоцитов 10-30 х 10⁹/л.

· Частичный гематологический ответ или частичная ремиссия устанавливались при уровне гемоглобина 90-110 г./л, тромбоцитов 30-100 х 10⁹/л, гранулоцитов 500-1500 х 10⁹/л, при условии отсутствия терапии ГКСФ как минимум 7 дней.

· Полный гематологический ответ или полная ремиссия устанавливались, когда показатели анализов крови соответствовали возрастным нормам: гемоглобин больше 110 г./л, тромбоциты - больше 150 х 10⁹/л, нейтрофилы больше 1,5 х 10⁹/л), при условии отсутствия терапии ГКСФ как минимум 7 дней.

· Эффективным ответом на терапию считались только полные и частичные гематологические ответы

· Отсутствие гематологического ответа (рефрактерное течение) устанавливались, если не было достигнуто критериев парциального ответа к 180 дню иммуносупрессивной терапии (комбинированной или монотерапии CsA) или не было приживления трансплантата к 40 дню в случае проведения ТГСК

· Потеря из-под наблюдения: Больные, о которых вследствие любых причин невозможно было получить сведений после окончания стационарного курса лечения, считались потерянными из-под наблюдения.

· Циклоспориновая зависимость устанавливалась в случаях, когда снижение дозы

CsA приводило к повторным эпизодам ухудшения качества гематологического ответа, как минимум, до предыдущей градации (с полного ответа до парциального или минимального, с парциального до минимального). При этом длительность первичного курса лечения должна была составлять не менее 18 месяцев. Возобновление полных терапевтических доз CsA позволяло достигать повторной гематологической ремиссии.

Рецидив ПАА устанавливался в случаях, когда уровень качества гематологического ответа снижался, как минимум, до критериев предыдущей градации (с полного ответа до парциального или минимального, с парциального до минимального). Либо показатели периферической крови соответствовали таковым до начала специфического лечения. При этом исключались критерии определения циклоспориновой зависимости: срок терапии CsA составлял менее 18 месяцев или потеря гематологического ответа наступала после полной отмены CsA.

В группе детей, которые получали CsA в качестве монотерапии, рецидивом считалось выше описанное ухудшение качества гематологического ответа, не коррегируемое возобновлением полной терапевтической дозы CsA.

Критерии оценки эффективности терапии приобретенной апластической анемии. Включали вероятность достижения гематологического ответа и показатели общей и бессобытийной выживаемости.

· Общая выживаемость (Overall survival, OS): определена для всех пациентов как продолжительность наблюдения от даты включения в исследование (даты диагноза) до даты смерти от любых причин. В том случае, если было неизвестно, жив пациент или умер на момент окончания исследования, при построении кривой цензурировалась дата последнего наблюдения. Остальные пациенты цензурировались как живые на момент окончания исследования.

· Бессобытийная выживаемость (Event-Free-Survival, EFS): определена для всех пациентов как продолжительность наблюдения от даты начала терапии до момента констатации рефрактерности, рецидива, развития вторичного клонального осложнения или смерти от любых причин, в зависимости от того, какое событие наступило первым. Смерть до ожидаемого эффективного ответа была отнесена к ранней смертности: при проведении ТГСК - до 40 дня, при проведении иммуносупрессивной терапии до 180 дня. В том случае, если ни одно из перечисленных событий не наступило к моменту окончания исследования, при построении кривой цензурировалась дата последнего наблюдения в ремиссии; это же правило распространялось на пациентов, выбывших из исследования - цензурировалась дата последнего наблюдения.

Статистический анализ. Для выполнения анализа результатов исследования была создана оригинальная компьютерная база основных показателей на основе программы Microsoft Access 2003 и Microsoft Excel 2003. Вероятность продолжительной выживаемости оценивали по методу Каплана-Майера. При сравнении кривых использовали непараметрический Log-rank критерий. Для анализа данных использовались параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Манна-Уитни) методы статистической обработки, Оценивался уровень достоверности р, различия считались достоверными при р ? 0,05. Анализ результатов проводили с использованием программ для статистической обработки данных, STATISTICA for Windows 7.0 (StatSoft Russia, www.statsoft.ru) и GraphPad Prism.

Результаты исследований

Основные результаты терапии к моменту завершения исследования представлены в таблице 18.

Таблица 18. Основные результаты терапии 260 пациентов с ПАА (1989 г. - 2005 г.)

Исходы	Пациенты	Длительность наблюдения, медиана (годы)
Всего	260	4,5
Живы: · Полная ремиссия · Частичная ремиссия · Рецидив · Живы без ответа · Живы с клональными осложнениями

Подобные документы

• Лимфома Ходжкина у детей. Современные принципы диагностики и лечения

  Понятие и симптоматика лимфомы Ходжкина у детей. Теории возникновения лимфогранулематоза. Эпидемиология. Стадии лимфомы Ходжкина. Методы диагностики и лечения. Лучевая терапия, химиотерапия. Трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 13.11.2016
  

• Цели регенеративной медицины. Терапия стволовыми клетками

  Основное свойство стволовых клеток - дифференциация в другие типы клеток. Виды стволовых клеток. Рекрутирование (мобилизация) стволовых клеток, их пролиферация. Болезни стволовых клеток, их иммунология и генетика. Генная терапия и стволовые клетки.
  
  курсовая работа [94,3 K], добавлен 20.12.2010
  

• Стволовые клетки и их медицинское значение

  Основные способы получения стволовых клеток в клеточной медицине. История их открытия и изучения в ХХ веке. Уникальность их строения, Выращивание органов для трансплантации. Виды тканеспецифичных стволовых клеток. Сферы применения клеточных технологий.
  
  презентация [822,9 K], добавлен 30.03.2014
  

• Использование стволовых клеток в медицине

  Понятие, классификация и применение стволовых клеток. Эмбриональные, фетальные и постнатальные клетки. Клиническое применение стволовых клеток для лечения инфаркта. Опыт применения биологического материала в неврологии и нейрохирургии, эндокринологии.
  
  реферат [26,1 K], добавлен 29.05.2013
  

• Стволовые клетки. Медицинское значение

  Понятие и значение в жизнедеятельности организма стволовых клеток, их классификация и разновидности, структура. Способы получения стволовых клеток и направления их использования, значение в терапии многих заболеваний. Проблемы генной и клеточной терапии.
  
  презентация [842,0 K], добавлен 22.10.2014
  

• Стволовые клетки и их медицинское значение

  История изучения стволовых клеток, их типы и свойства. Стволовые клетки эмбрионов и взрослых организмов. Применение стволовых клеток в клинической практике: от регенерации поврежденных органов до лечения заболеваний, не поддающихся лекарственной терапии.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 09.12.2013
  

• Перспективы использования в трансплантологии стволовых клеток

  Понятие и функции стволовых клеток, их типы в зависимости от способов получения, потенциал. Характеристики эмбриональных стволовых клеток. Дифференцировки стволовых клеток костного мозга. Органы и ткани, которые ученые смогли вырастить с их помощью.
  
  презентация [817,5 K], добавлен 04.11.2013
  

• Механизм получения стволовых клеток, проблемы и перспективы использования их в медицине

  Дифференциация стволовых клеток. Использование стволовых клеток в медицине: проблемы и перспективы. Пуповинная кровь как источник стволовых клеток. Лекарства будут испытывать на стволовых клетках. Эмбриональные и соматические стволовые клетки.
  
  реферат [851,0 K], добавлен 24.07.2010
  

• Стволовые клетки. Медицинское значение

  Понятие о стволовых клетках, сохранение их потенциала к развитию, анализ культур и способы получения. Использование стволовых клеток для лечения заболеваний. Стволовые клетки и проблемы генной и клеточной терапии. Потребности медицины в стволовых клетках.
  
  презентация [2,5 M], добавлен 31.03.2013
  

• Небулайзерная терапия в лечении заболеваний органов дыхания у детей

  Изучение проблемы лечения заболеваний органов дыхания. Описание повышения эффективности терапии и минимизации побочных эффектов лекарственных средств с помощью ингаляционной терапии. Превращение раствора лекарственного средства в аэрозоль небулайзером.
  
  презентация [6,6 M], добавлен 03.07.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам