Иммуносупрессивная терапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с приобретенной апластической анемией

153 (59%)

134

13

1

3

2

6,5

6,5

5,7

5,8

8,15

4,8, 10,2

Умерли

91 (35%)

9,2 мес

Потеряны из-под наблюдения

16 (6%)

5,5 г

У 7 (2,7%) из 260 пациентов развились поздние клональные осложнения: у 6 детей вторичный острый миелолейкоз (ОМЛ) и у одной пациентки тяжелый синдром пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ-синдром). В 5 случаях первой линией терапии была комбинированная ИСТ (CsA+АТГ), у одной пациентки монотерапия CsA и один пациент получал лечение преднизолоном в сочетании со спленэктомией. Медиана длительности от постановки диагноза ПАА до развития клонального осложнения составила 4,75 г. (1,7 г. - 7,5 г.). Умерли 5 пациентов, двое живы (1 - ПНГ-синдром, 1 - ОМЛ), обоим пациентам планируется проведение ТГСК от неродственного донора.

В работе проведено сравнительное изучение результатов терапии пациентов с ПАА в различные исторические периоды времени, что связано с качественно различным составом терапии, так, в период после 1998 г., основная часть пациентов получали комбинированную ИСТ и ТГСК. Результаты терапии представлены в таблице 19.

Таблица 19. Основные результаты терапии пациентов с ПАА в периоды до и после 1998 года

Показатель	Всего 1989 г. - 2005 г.	1989 г. - 1997 г.	1998 г. - 2005 г.
		Абсолютное количество	%	Абсолютное количество	%
Количество пациентов	260	96	37	164	63
Живы	153	32	33,3	121	73,8
Умерли	91	50	52,1	41	25
Потеряны	16	14	14, 6	2	1,2

Вероятность общей 17-летней выживаемости пациентов всей группы, рассчитанная с помощью кривой Каплана-Майера составила 59% ± 4%; вероятность бессобытийной выживаемости составила 37%, причем после 10 лет кривая не изменилась, т.е. все неудачи терапии произошли в первые 10 лет наблюдения, и основная часть из них в первые 2 года. «Неудачи» терапии отмечены у 155 (60%) из 260 пациентов, (табл. 20).

Таблица 20. Неудачи терапии у пациентов с ПАА

«Неудачи терапии»	Пациенты 1989 г. - 2005 г. (n=260)	Пациенты 1989 г. -1997 г. (n=96)	Пациенты 1998 г. - 2005 г. (n=164)
Всего	155 (60%)	70 (73%)	85 (52%)
Отсутствие ответа на первую линию терапии (в дальнейшем смерть)	61 (24)	16 (9)	45 (15)
Смерть (из них ранняя смерть)	56 (21)	34 (8)	22 (13)
Рецидив (отторжение трансплантата)	22 (2)	7	15 (2)
Потеря из-под наблюдения	10		-
Вторичная опухоль	3	2	1
РТПХ, приведшая к смерти	2	-	2
Неприживление трансплантата	1	1	-

Вероятность общей выживаемости оказалась достоверно выше в период после 1998 г. и составила 74% ± 3% против 44% ± 5% в период до 1998 года, (р=0,00016).

Разница в результатах бессобытийной выживаемости до 1998 г. (26%±4%) и после 1998 г. (46± 4%) также оказалась статистически значимой (р=0,029).

Результаты терапии приобретенной ПАА у пациентов различных возрастных групп. Статистически значимой разницы по общей выживаемости у пациентов различных возрастных групп не обнаружено. Среди пациентов до 3-х лет, (n=25), живы -13, умерли -11, потерян из-под наблюдения 1 человек. В группе пациентов 4-10 лет, (n=116), живы -165, умерли -44, потеряны - 7 человек; и в группе > 10 лет, (n= 119), живы -75, умерли -36, потеряны - 8 пациентов.

Результаты монотерапии циклоспорином А у больных ПАА. В группе пациентов, получавших монотерапию CsA, живы 17 (31,5%) из 54 пациентов, умерли 26 (48,1%), потеряны из-под наблюдения 11 (20,4%); медиана длительности наблюдения составила 5,1 года (2 мес. - 16,3 г.). Вероятность общей выживаемости составила 48%±7, вероятность бессобытийной выживаемости - 28%±0,06, (рис. 8). Неудачи терапии были зафиксированы у 39 пациентов: 18 - рефрактерные к терапии случаи (из них в дальнейшем 16 человек умерли, 2 потеряны из-под наблюдения), 8 - рецидив ПАА (из них 5 умерли, 1 потерян из-под наблюдения), 8 - потеряны из-под наблюдения, 4 - смерть (из них 3 - ранняя смерть), 1 - вторичный лейкоз.

Результаты терапии ПАА различной степени тяжести представлены в таблице 21.

Таблица 21. Результаты монотерапии CsA ПАА различной степени тяжести

Характеристики	Общая группа пациентов	Среднетяжелые ПАА	Тяжелые ПАА	Сверхтяжелые ПАА
Всего больных	54	15	28	11
Живы	17 (31,5%) 15+2*	9 (60%) 7+2 *	7 (25%)	1 (9,1%)
Умерли (%)	25 (46,3%)	2 (13,3%)	14 (50%)	9 (81,8%)
Потеряны из-под-наблюдения	11 (20,4%)	4 (26,7%)	6 (21,5%)	1 (9,1%)

^{* -} живы после 2 линии терапии по поводу рецидива

Вероятность общей выживаемости оказалась достоверно выше в группе среднетяжелых ПАА -77%, в сравнении с тяжелыми - 40% и сверхтяжелыми ПАА -18%, (рис. 9), различия достоверны. Анализ бессобытийной выживаемости больных на монотерапии CsA показал высоко достоверные различия лишь между средне- и сверхтяжелыми ПАА.

Рецидивы апластической анемии. Рецидив заболевания развился у 8 (24,2%) из 33 пациентов, достигших частичной или полной ремиссии на монотерапии CsA. Вероятность развития рецидива составил 25%± 7%. Медиана интервала «начало терапии - рецидив» составила 379 дней (252 дня - 2,7 года).

Терапией рецидивов в 2-х случаях была родственная идентичная ТГСК, в обоих случаях успешная. В одном случае больной получил комбинированную иммуносупрессию «АТГ+CsA», позволившую достичь полной ремиссии (ПР) заболевания. У остальных 5 детей была продолжена или возобновлена монотерапия CsA, все дети умерли от прогрессии ПАА, (табл. 22).

Таблица 22. Характеристика рецидивов ПАА на монотерапии CsA

Характеристики рецидива	Пациенты
Общее кол-во рецидивов	24,4% от достиших частичного и полного ответа
Вероятность развития рецидива	25%
Медиана интервала «начало терапии - рецидив»	379 дн. (252 дня - 2,7 г)
Статус ремиссии на момент развития рецидива	Полная ремиссия	Частичная ремиссия
	4	4
Терапия CsA на момент развития рецидива	Закончена	Не закончена
	3	5
Интервал «окончание терапии CsA - рецидив»	3,5; 5,5; 7,1 мес
Вторая линия терапии	ТГСК	АТГ + CsA	Моно - CsA
	2	1	5
Исходы рецидивов ПАА	Живы	Умерли	Потеряны
	2	5	1

Анализ летальности. Половина пациентов - 26 (48%) из 54, получавших монтерапию CsA, умерли с медианой наблюдения 1,2 года (73 дн. -10,2 г). В 10 случаях причиной смерти явились инфекционные осложнения: 4 грибковые (2-инвазивный аспергиллез, 1 - кандидозный сепсис, 1 - мукор), в 3-х бактериальный сепсис, еще в 3-х генерализованная смешанная инфекция (грибковая + бактериальная); в 4 случаях причиной смерти явились геморрагические осложнения.

Результаты комбинированной иммуносупрессивной терапии «АТГ + CsA»

Из 157 человек, получивших комбинированную ИСТ, живы 107 (68,2%) с медианой наблюдения 5,5 года. Из них у 90 пациентов достигнута полная ремиссия заболевания, у 12 пациентов только частичная ремиссия, 3 пациента живы без достижения какого-либо ГО на терапию. Два пациента живы с развитием вторичных клональных осложнений: тяжелый ПНГ-синдром и острый миелолейкоз. Умерли 46 (29,3%) пациентов с медианой наблюдения 385 дней от осложнений, связанных с прогрессией цитопении, 4 (2,5%) пациента потеряны из-под наблюдения. Вероятность общей долгосрочной выживаемости пациентов с ПАА, получавших комбинированную ИСТ (АТГ+ CsA) в 1-ой линии терапии, составила 67% ± 0,04%, бессобытийной выживаемости - 39%± 0,04%, (рис. 12). К неудачам терапии отнесены 95 случаев: рефрактерных к терапии - 67 (из них в дальнейшем 35 человек умерли), рецидивы -20 (в дальнейшем 4 из них умерли), смерть - 7, вторичный ОМЛ-1.

Результаты комбинированной ИСТ при различной степени тяжести ПАА, (табл. 23)

Таблица 23. Результаты комбинированной иммуносупрессивной терапии ПАА различной степени тяжести

	Пациенты, (n)	Среднетяжелые ПАА	Тяжелые ПАА	Сверхтяжелые ПАА
Всего	157	4	54	99
Живы	107	2	41	64
Умерли	46	2	10	34
Потеряны	4	-	3	1

Общая выживаемость пациентов с ПАА различной степени тяжести, получивших комбинированную ИСТ. Учитывая малочисленность группы пациентов со среднетяжелой ПАА (n=4), этот показатель был рассчитан только у пациентов с тяжелой и сверхтяжелой ПАА, и составил 76% ± 8% и 64% ± 5% соответственно, разница статистически значима, (р=0,015).

Бессобытийная выживаемость также показала достоверные различия в группах тяжелых и сверхтяжелых ПАА. Так при тяжелых формах заболевания она составила 48%, при тяжелых - 33%, (р = 0,008). В группу неудач терапии при тяжелых формах ПАА (n=54) отнесено 27 случаев: рефрактерные случаи - 16, смерть -10, вторичное клональное осложнение (ОМЛ) - 1. При сверхтяжелых ПАА (n=99) к неудачам отнесено 66 случаев: рефрактерные случаи - 49, рецидив -10, смерть - 7.

Результаты первого курса комбинированной ИСТ представлены в таблице 24.

Таблица 24. Результаты первого курса комбинированной ИСТ

Показатели	Результаты
Пациенты (n)	157
Интервал «развитие цитопении - 1 курс ИСТ»	66 дней (12 дн. - 4,5 г.)
Полный ответ	68 (43,3%)
Частичная ремиссия	15 (9,6%)
Минимальный ответ	5 (3,2%)
Отсутствие гематологического ответа	69 (43,9%)
Рецидивы	20

Кинетика становления ГО при проведении первого курса комбинированной ИСТ. Минимальный гематологический ответ (МО) был достигнут у 88 (53,3%) пациентов. Медиана скорости достижения МО составила 50 дней (5 дней - 1,3 года). К 100 дню от начала терапии трансфузионной независимости достигли 75 (85%) из 88 пациентов, а к 180 дню - 86 (87,7%) пациентов; только 2 ребенка достигли минимального ГО позже 180 дня (211 и 482 дни). В 5 случаях МО был максимальным результатом комбинированной ИСТ.

Частичный гематологический ответ (ЧО), (частичная ремиссия - ЧР) был получен у 83 пациентов, это составило 52,9% от общей группы пациентов и 94,3% от достигших МО. Вероятность достижения ЧО составил 58% ± 4%. У 15 пациентов ЧО был максимальным результатом первого курса комбинированной ИСТ.

Медиана интервала «начало терапии - частичный ответ» составила 97 дней (14 дней - 1,8 года). Большая часть пациентов достигли ЧО в срок от 5 до 7 месяцев от начала терапии (70%-90%).

Полный гематологический ответ (ПО) (полная ремиссия, ПР) был достигнут у 68 (42,7%) пациентов. Вероятность достижения полного ГО составила 51% ± 4%.

Медиана времени от начала терапии до наступления полного ответа составила 222 дня (52 дня - 3,1 года). Основная часть (75%-85%) пациентов достигли критериев ПО в промежутке от 13 до 18 месяцев от начала терапии.

Второй курс комбинированной иммуносупрессивной терапии получили 60 пациентов, из них по поводу рецидива ПАА - 16, из-за отсутствия эффективного ГО на первый курс терапии - 44. Медиана интервала «первый курс АТГ - второй курс АТГ» составила 184 дня (64 дня - 3,7 г.). Для проведения второго курса комбинированной терапии использовались следующие виды АТГ: АТГАМ (47), Тимоглобулин (5), АТГ-Фрезениус (3), Лимфоглобулин (3), Антилимфолин (2). Результаты второго курса комбинированной терапии представлены в таблице 25.

Таблица 25. Результаты второго курса комбинированной ИСТ

	Пациенты, получившие два курса АТГ	Пациенты с рецидивами после 1 курса АТГ	Пациенты, рефрактерные к 1 курсу АТГ
Всего	60	16	44
Живы (%) · ПР · ЧР · Без ответа · клональные осложнения	41 (68,3%) 24 12 2 2	13 (81,2%) 10 (2*) 3 - -	28 (63,6%) 15 (4*) 9 2 2
Умерли (%)	18 (30%)	2 (12,5%)	16 (36,4%)
Потеряны из-под наблюдения	1	1	-

* - живы после ТГСК в 3 линии терапии

Частота и кинетика наступления ГО у пациентов, получивших второй курс комбинированной ИСТ. Характеристика всех видов гематологического ответа у пациентов, получивших второй курс комбинированной терапии АТГ+ CsA, и сравнительный анализ результатов двух курсов терапии представлены в таблице 26.

Таблица 26. Сравнительный анализ достижения минимального, частичного и полного ГО осле первого и второго курсов комбинированной ИСТ

	1 курс АТГ+CsA	2 курс АТГ+CsA	Пациенты с рецидивами после 1 курса	Пациенты рефрактерные к 1 курсу
Всего	157	60	16	44
Не достигли какого-либо ГО	69 (43,9%)	23 (38,3%)	-	23 (52,2%)
Всего достигли МО	88 (53,3%)	37 (61,6%)	16 (100%)	21 (47,7%)
P - Value	(р =0,0022)	(р =0,0004)
Достигли только МО	5 (3,2%)	2	-	2
Медиана достижения МО, дни,	50 (5-482)	69 (3-737)	31 (3 - 198)	107 (18 - 737)
P - Value	(р = 0,087).	(р = 0,0016).
Всего достигли ЧР	83 (52,9%)	35 (58,3%)	16 (100%)	19 (43,2%)
P - Value	(р = 0,44).	(р=<0,0001)
Достигли только ЧР	15 (9,6%)	17	6 (37,5%)	9 (20,4%)
Медиана наступления ЧР, дни, (разброс)	96 (10 - 627)	203 (39 - 1079)	104 (42 - 532 г.)	280 (39 - 1079)
P - Value	(р = 0,0008).	(р = 0,01)
Достигли ПР	68 (43,3%)	18 (30%)	10 (63,5%)	8 (18,1%)
P - Value	(р=0,081)	(р = 0,0028)
Медиана достижения ПР, дни, (разброс)	222 (52-1133)	464 дня (69-1398)	244 (5 152-1398)	644 (69 -1015)
P - Value	(р = 0,014)	(р= 0,051)

Минимальный гематологический ответ был достигнут у 37 (61,6%) пациентов, медиана скорости его достижения от начала 2 курса АТГ составила 69 дней (3 дн. - 2,0 г.). Достоверной разницы в скорости достижения минимального ГО после 1 курса (50 дн.) и 2 курса (69 дн.) не получено (р = 0,087). У больных с рецидивами МО получен у 100% пациентов и в более краткие сроки по сравнению с больными, не достигшими МО на первом курсе комбинированной ИСТ.

Частичный гематологический ответ был получен у 35 (58,3%) пациентов, у 17 пациентов ЧО был максимальным результатом второго курса терапии: 6 - из группы рецидивов, 11 - из группы, рефрактерных к первому курсу комбинированной ИСТ. Медиана скорости достижения ЧО составила 203 дня (39 дней - 2,8 г.). Длительность достижения ЧР была после первого курса АТГ достоверно короче, (р = 0,0008). В группе пациентов с рецидивами медиана скорости достижения частичного ответа (104 дня) была достоверно короче, чем в группе пациентов, рефрактерных к 1 курсу АТГ (280 дн.), (р= 0,010). Вероятность достижения частичного ГО после 2 курса АТГ составила 69%.

Полный гематологический ответ был достигнут у 18 (30%) пациентов, получивших второй курс комбинированной терапии, вероятность достижения ПР составила 37%.

Медиана времени от начала терапии до наступления ПР составила 464 дня (69 дн. - 3,8 г.). Полная ремиссия достоверно быстрее наступила после 1 курса терапии (медиана 222 дн.) в сравнении со 2 курсом терапии (медиана - 464 дн.), (р = 0,014).У пациентов с рецидивами ПАА медиана скорости достижения ПО составила 244 дня, у пациентов, рефрактерных к 1 курсу АТГ - 644 дня, разница в результатах приближается к достоверно значимой (р = 0,051).

Таким образом, повторный курс комбинированной ИСТ является эффективным методом терапии ПАА. Лишь МО был достоверно реже достигнут после второго, по сравнению с первым курсом терапии. Статистически значимой разницы в количестве пациентов, достигших частичного и полного гематологических ответов после первого и повторного курсов терапии, не получено. Второй курс комбинированной ИСТ оказался более эффективным у пациентов с рецидивами ПАА, все виды ГО достоверно чаще и быстрее достигались у пациентов с рецидивами после первого курса, чем у пациентов, рефрактерных к первому курсу терапии.

Сравнительная характеристика результатов терапии пациентов, достигших и не достигших минимального гематологического ответа после первого курса АТГ.

При анализе данных групп пациентов обнаружены достоверные различия, касающиеся тяжести и этиологической принадлежности ПАА. Остальные характеристики групп: возраст, пол пациентов, интервал от развития ПАА до начала терапии, были в пределах допустимой статистической погрешности, (табл. 27).

Таблица 27. Характеристика пациентов с ПАА, достигших и не достигших минимального гематологического ответа

Характеристики	Достигли МО	Не достигли МО
Пациенты	88	69
Возраст, медиана, годы,	11,1 (2,08-16,9)	9,7 (0,9-16,9)
	р = 0,006
М/Ж	50/38	26/41
	р = 0,62
Тяжесть ПАА	Среднетяжелая	3	1
	Тяжелая	40 (45,4%)	14 (20,3%)
		р = 0,0012
	Сверх-тяжелая	45 (51,1%)	54 (78,2%)
		р = 0,005
Этиология	Идиопатическая	68 (73,3%)	62 (89,9%)
		р = 0,05
	ГПААА	20 (22,7%)	6 (8,7%)
		р = 0,029
	Медикаментозная	-	1
Интервал «развитие цитопении - терапия АТГ» (дни)	66 (12-1678)	73 (17-974)
	р = 0,37

.

Из 69 пациентов, не достигших критериев МО после первого курса комбинированной ИСТ, умерли 40 (60%) человек, из них 24 непосредственно после первого курса терапии, не получив терапию второй линии. В то же время, из 88 пациентов, достигших, как минимум, критериев МО после первого курса ИСТ, умерли только 6 (7%) человек, из них двое так и не достигли критериев ЧО, а у 4-х пациентов развились рецидивы, рефрактерные к последующей терапии. Основные результаты терапии пациентов, достигших и не достигших МО после первого курса комбинированной терапии, представлены в таблице 28.

Таблица 28. Результаты терапии пациентов с ПАА, достигших и не достигших МО ответа после первого курса комбинированной ИСТ.

Характеристики	Пациенты, достигшие МО	Пациенты, не достигшие МО
Пациенты (n)	88	69
Живы	79 (89,8%),	28 (40,6%),
P - Value	Р < 0,0001
Умерли	6	40
P - Value	Р < 0,0001
Потеряны	3	1

Общая выживаемость. Вероятность общей выживаемости пациентов, достигших, как минимум, МО, составила 88%; пациентов, не достигших МО на 1 курс комбинированной ИСТ - 40%, разница в результатах статистически значима (р < 0,0001).

Ко второму курсу комбинированной ИСТ оказались рефрактерны 23 (38,3%) из 60 пациентов, все эти пациенты повторный курс терапии получили из-за отсутствия ответа на 1 курс. Из них 15 (65%) человек умерли, медиана времени от проведения второго курса до смерти составила 11 мес (10 дней-3 года). Живы 8 (35%) из 23 пациентов. Третий курс получили 6 пациентов, частичный ГО был достигнут у 2-х детей и полный ГО у одного ребенка; у 3-х детей 3-ий курс оказался неэффективным. Аллогенная ТГСК была выполнена трем детям и во всех случаях оказалась успешной (у 2-х больных - как 3 линия, у одного - как 4 линия терапии). Экспериментальная терапия высокими дозами циклофосфамида была успешной у 2-х из 5-х пациентов.

Результаты терапии пациентов с рецидивами ПАА, развившимися после комбинированной ИСТ. Рецидив заболевания развился у 20 (24%) из 83 пациентов, достигших частичной (n=14) или полной (n=6) ремиссии после первого курса комбинированной ИСТ. Медиана времени от начала терапии до рецидива составила 351 день (118 дн. - 3,6 г.). Медиана времени от достижения эффективного (частичного или полного) гематологического ответа до рецидива составила 9,3 мес (7 дн. - 2,3 г.). Вероятность развития рецидива составила 25%.

Характеристика пациентов, развивших и не развивших рецидивы, не отличалась по таким показателям, как пол, возраст пациентов, тяжесть ПАА. Достоверно отличалась только этиологическая характеристика ПАА, в группе пациентов, не развивших рецидивы, было больше гепатит-ассоциированных ПАА (р=0,032). Не обнаружено статистически значимой разницы в скорости достижения частичного и полного гематологического ответа на первом курсе АТГ в группах пациентов с рецидивами и без рецидивов. Так, медиана скорости достижения ЧО в группе рецидивов (n=20) составила 80 дней (31-299 дней), а в группе без рецидивов (n=63) - 103 дня (10-627), (р = 0,33). Медиана скорости достижения ПО в группе рецидивов (n = 6) составила 162 дня (7 - 324) против 223 дней (52 -1133) в группе без рецидивов (n=62), (р = 0,22), (табл. 29).

Таблица 29. Характеристика пациентов с рецидивами и без рецидивов после первого курса комбинированной ИСТ

Характеристики	Пациенты с рецидивами ПАА	Пациенты без рецидивов ПАА
Пациенты	20 (24,1%)	63 (75,9%)
Возраст, медиана, годы, (разброс)	10,5 (3г, 0 - 16,7)	11,8 (0,9-16,9)
	Р=0,36
М/Ж	11/9	37/26
	Р=0,79
Тяжесть ПАА	Среднетяжелая	-	2 (3,2%)
	Тяжелая	10 (50,0%)	28 (44,4%)
		р = 0,71
	Сверхтяжелая	10 (50,0%)	33 (52,4%)
		р = 1,0
Этиология	Идиопатическая	44 (73,3%)	19 (89,9%)
		р = 0,032
	ГААА	19 (22,7%)	1 (8,7%)
		р = 0,032
Скорость достижения ЧО после 1 курса ИСТ, медиана, дни	80 (31-299)	103 (10-627)
	р = 0,33
Скорость достижения ПО после 1 курса ИСТ, медиана, дни	162 (7 - 324)	223 (52 -1133)
	р = 0,22

Результаты терапии рецидивов. Вероятность общей выживаемости у пациентов с рецидивами ПАА, развившимися после первого курса комбинированной терапии, составила 62% ± 0,19%.

После второго курса АТГ рецидивы развились у 10 человек, что составило 28,7% от 35 человек, достигших полной или частичной ремиссии. В 5 случаях рецидивы развились повторно, в других 5 случаях рецидивы развились у пациентов, рефрактерных к первому курсу АТГ, но достигших, как минимум, частичной ремиссии после 2 курса терапии. Минимальный срок от начала второго курса терапии до развития рецидива, составил 126 дней, максимальный 4,7 года, медиана - 505 дней (1,7 г.). Вероятность развития рецидива после 2 курса АТГ составила 30% ± 0,07%.

У всех 5 пациентов с повторными рецидивами заболевание приобрело характер хронически рецидивирующего процесса. Из них живы трое детей: два находятся в полной ремиссии ПАА, получив алло-ТГСК (в 1 случае после 3-х, во 2-м после 5 неудачных курсов АТГ), одна в частичной ремиссии ПАА, получив терапию алемтузумабом (Campath) в качестве терапии 3 линии. Два пациента умерли от прогрессии заболевания, развив третий рецидив заболевания. Из 5 пациентов с рецидивами после 2 курса, но рефрактерных к первому курсу комбинированной терапии, живы все 5 детей. Однако, двое из них развили вторичные клональные осложнения, одна пациентка жива без ответа на терапию. Два пациента развили повторные рецидивы, но достигли полной ремиссии ПАА, получив 3-ий курс АТГ.

Анализ летальности. Умерли 46 (29%) из 157 пациентов, получивших комбинированную ИСТ с медианой наблюдения 1,1 г. (50 дн. - 8,7 г.). В 25 случаях причиной смерти явились инфекционные осложнения: 11 - грибковые (10-инвазивный аспергиллез, 1 - кандидозный сепсис), 6 - бактериальный сепсис, 8 - смешанная инфекция (грибковая + бактериальная). В 15 случаях причиной смерти явились геморрагические осложнения. У 2-х пациентов причиной смерти явились поздние клональные осложнения - ОМЛ, рефрактерные к химиотерапии. У двух детей, умерших в стационарах по месту жительства, причина смерти не известна.

Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Из 39 детей, получивших аллогенную ТГСК в первой линии терапии ПАА, живы 28 человек с медианой наблюдения 5,4 года, умерли 11 человек. Вероятность долгосрочной, общей выживаемости составила 72%±7%. Вероятность бессобытийной выживаемости составила 65%±9%. К неудачам терапии отнесены 12 случаев, из них: 9 - смерть, 2 - отторжение трансплантата (один ребенок в дальнейшем умер), 1 - неприживление трансплантата (ребенок умер).

У 12 пациентов, ТГСК была выполнена во второй и последующих линиях терапии: в 2-х случаях по поводу рецидива заболевания на монотерапии CsA, в 7 случаях из-за отсутствия ответа на комбинированную ИСТ, в 3 случаях по поводу рецидива аплазии после комбинированной ИСТ. Все 12 пациентов живы и находятся в полной ремиссии ПАА. В одном случае у пациента, которому ТГСК была проведена от родственного не геноидентичного сиблинга после 2-х курсов АТГ, констатировано неприживление трансплантата. Однако, в дальнейшем произошло полное восстановление собственного кроветворения, что было расценено как терапевтический эффект циклофосфамида, использованного в кондиционировании. Ребенок жив в полной ремиссии ПАА, длительность наблюдения составляет 13 лет.

Вероятность долгосрочной общей выживаемости в общей группе пациентов (n=51), получивших аллогенную ТГСК (первая +вторая линии терапии), составила 78%±5%: 39 пациентов живы, умерли -11, потерян из-под наблюдения один пациент. Бессобытийная выживаемость составила 71%±6%, (рис. 27). К неудачам терапии отнесены 14 случаев, из них: смерть - 9, отторжение трансплантата -2 (один пациент в дальнейшем умер), неприживление трансплантата -2 (один пациент умер), потерян -1.

Влияние степени тяжести ПАА на результаты аллогенной ТГСК. Степень тяжести апластической анемии не оказала влияния на результаты ТГСК. Вероятность общей выживаемости при тяжелых формах АА составила 75%±10%, при сверхтяжелых - 79%±7%, (р=0,6). Оба пациента со среднетяжелой формой АА, которые получили ТГСК во второй линии терапии из-за рецидива, развившегося на монотерапии CsA, достигли полной ремиссии, в одном случае больная была потеряна из-под наблюдения через 9 лет в полной ремиссии ПАА.

Приживление трансплантата. Приживление трансплантата - восстановление нейтрофилов > 500/мкл было зарегистрировано у 45 (88%) из 51 пациента, 5 пациентов (10%) умерли от геморрагических и инфекционных осложнений до 35 дня. Медиана интервала времени до приживления трансплантата составила 18 дней (от 1 до 46 дней). Восстановление тромбоцитов (> 20 тыс/мкл) было зарегистрировано у 41 (82%) пациента, медиана длительности до восстановления показателя тромбоцитов составила 21 день (от 7 до 136 дней).

Таблица 30. Факторы, влияющие на приживление трансплантата

Характеристика факторов	Восстановление гранулоцитов > 500 /мкл	Восстановление тромбоцитов > 20 /мкл
	Частота	Скорость (дни)	Частота	Скорость (дни)
Источник СК - костный мозг (n=34) - ПСК (n=14)	30 (88,2%) 13 (92,8%) Р=0,54	20 (13-46) 17 (1-20) Р=0,012	28 (85,3%) 11 (78,5) Р=0,55	22 (12-116) 18 (13-136) Р=0,38
Доза МНК >2,0х108/кг, (n-18) <2,0х108/кг, (n-14)	17 (94,4%) 14 (100%) Р=0,55	17 (1 - 25) 18 (14-25) Р=0,41	16 (88,8%) 14 (100%) Р=0,55	16 (13-136) 21 (7-116) Р=0,33
ТГСК (линия терапии) - 1 линия, (n - 39) - 2 линия, (n - 11)	34 (87%) 11 (100%) Р=0,48	18 (12-136) 22 (14-46) Р=0,067	31 (79,5%) 11 (100%) Р=0,41	21 (12-136) 21 (7-112) Р=0,81
Кондиционирование №1 (n-20): Cph - 200 мг/кг АТГАМ - 90 мг/кг №2 (n-15): Cph - 100 мг/кг АТГАМ - 100 мг/кг Fludara100 мг/кг	19 (95%) 15 (100%) Р=1,0	20 (13-27) 17 (1-46) Р=0,18	17 (85%) 14 (93%) Р=0,62	21 (12-136) 18

Из факторов, влияющих на приживление гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков, не выявлено значения дозы перелитых мононуклеарных клеток (МНК), режима кондиционирования и времени проведения ТГСК (первая или вторая линии терапии). Выявлено влияние источника СК на приживление нейтрофилов. Так, при использовании в качестве источника стволовых клеток костного мозга медиана скорости приживления нейтрофилов составила 20 дней, а при использовании периферических стволовых клеток - 17 дней, (р=0,012), (табл. 30)

Болезнь «трансплантат - против - хозяина»

Острая РТПХ. Развитие клинически значимой, требующей терапии острой РТПХ, было документировано у 30 (60%) пациентов с медианой времени до ее развития 18 дней (12-56 дней). Структура и характеристика клинических проявлений острой РТПХ представлена в таблице 31.

Таблица 31. Структура и клиническая характеристика острой РТПХ

Органы - мишени	I ст.	II ст.	III ст.	IV ст.
Кожа	11 (100%)	4 (28,5%)
Кожа + кишечник	-	4 (28,5%)	2 (66,6%)	1 (50%)
Кожа+кишечник+ печень	-	-	1/33,3	1 (50%)
Кожа+ печень	-	4 (28,5%)	-	-
Кишечник	-	2 (14,2%)	-	-
Всего	11 (36,6%)	14 (46,6%)	3 (10%)	2 (6,6%)

Хроническая РТПХ. Хроническая РТПХ развилась у 12 (27%) из 44 пациентов, доживших до 100 дня: лимитированая кожная форма у 9 (20%) из 44 пациентов, экстенсивная хроническая РТПХ с вовлечением слизистых, суставов, поражением висцеральных органов развилась лишь у 3 человек (7%). Несмотря на то, что в 10 случаях хРТПХ являлась продолжением острой (т.е. прогностически неблагоприятный вариант «прогрессивной РТПХ»), смертность от хРТПХ оказалась низкой - умерли 2 пациента, (табл. 32)

Таблица 32. Клиническая характеристика хронической РТПХ.

Хроническая РТПХ	Пациенты
Всего	44
Ограниченная кожная	9 из44 (20%)
Экстенсивная: · кожно-суставная · висцеральная	3 из 44 (7%) 2 1

Влияние различных факторов на развитие РТПХ. Не выявлено влияния ни одного из проанализированных факторов: источника СК, пола пациентов, варианта терапии первой линии, дозы МНК, режимов кондиционирования, схем профилактики РТПХ на развитие острой и хронической РТПХ. На частоту развития острой РТПХ достоверно влиял только возраст пациентов - меньшая частота острой РТПХ у детей до 11 лет, (табл. 33).

Таблица 33. Факторы, влияющие на развитие РТПХ

Характеристика факторов	Острая РТПХ	P-Value	Хроническая РТПХ	P-Value
Источник стволовых клеток · Костный мозг (n=34) · ПСК (n=14)	20 (58%) 10 (71%)	Р=0,52	9 (30%) 3 (25%)	Р=1,0
Пол пациентов - мальчики (n = 26) - девочки (n = 25)	15 (60%) 8 (36%)	Р=0,75	8 (36%) 4 (18%)	Р=0,32
Возраст < 10 лет (n = 14) > 10 лет (n = 37)	4 (28%) 26 (72%)	Р=0,009	2 (16%) 10 (29%)	Р=0,46
ТГСК (линия терапии) - 1 линия (n=39) - 2 линия (n=11)	24 (61%) 6 (54%)	Р=0,06	9 (27%) 3 (27%)	Р=0,44
Кондиционирование - режим №1 (n=20) - режим №2 (n=14)	14 (70%) 8 (57%)	Р=0,47	5 (29%) 3 (21%)	Р=0,49
Профилактика РТПХ - CsA, Mtx+/-даклизумаб, (n = 31) CsA, Cellcept+/ - даклизумаб, (n = 14)	17 (55%) 11 (84%)	Р=0,08	11 (85%) 5 (38%)	Р=0,45
Доза МНК >2,0х108/кг, (n-18) <2,0х108/кг, (n-14)	11 (60%) 7 (50%)	Р=0,71	3 (17%) 3 (21%)	Р=1,0

Проведенные исследования показали, что вариант режима кондиционирования и профилактики РТПХ не повлиял на частоту развития острой РТПХ в целом. Но оказалось, что после 2003 года, когда использовался режим кондиционирования №2 и профилактика отторжения/РТПХ CsA и продленным курсом микофенолатмофетилом, не развилось ни одной тяжелой РТПХ (III-IV стадии) из 8 случаев. В то время как при использовании режима кондиционирования №1 и профилактики отторжения/РТПХ циклоспорином и метотрексатом отмечено 5 тяжелых РТПХ из 14 случаев; разница в результатах приближается к статистически значимой, (р =0,056). В группе пациентов с РТПХ I-II степени умерли 2 из 25 человек, в группе пациентов с РТПХ III-IV степени умерли 3 из 5 человек, разница в результатах статистически значима, (р - 0,021). При этом, все 3 пациента с острой РТПХ III-IV степени умерли в срок до 100 дней после проведения ТГСК, причина смерти во всех случаях была связана с развитием тяжелых инфекционных осложнений (инвазивный аспергиллез -1, бакериальный сепсис -1, генерализованная ЦМВ - инфекция -1). Оба пациента, имевшие острую РТПХ I-II степени умерли через 6 месяцев и 1,5 года после проведения ТГСК, в обоих случаях у пациентов развилась экстенсивная хроническая РТПХ, причиной смерти были также тяжелые инфекционные осложнения.

Анализ летальности: Умерли 11 (22%) из 51 пациентов, получивших аллогенную ТГСК. Показано, что структура летальности зависит от сроков приживления костного мозга. Пять пациентов умерло до приживления трансплантата с медианой наблюдения от проведения ТГСК 33 (10-218) дня. После приживления костного мозга смертность была целиком ассоциирована с развитием острой и хронической РТПХ, умерли 6 человек с медианой наблюдения 108 дней (27-535). Медиана времени от проведения ТГСК до летального исхода всех 11 пациентов составила 87 дней (10 -535 дней). Причинами летальных исходов как до, так и после приживления трансплантата были тяжелые грибковые, бактериальные и вирусные инфекции: 4 (37%) - бактериальный сепсис, 3 (27%) - инвазивные микозы, 3 (27%) - генерализованная CMV-инфекция, 1 (9%) - геморрагический синдром.

Сравнительная эффективность различных вариантов терапии приобретенной ПАА. Вероятность общей выживаемости у пациентов, получивших ТГСК в первой линии оказалась выше в сравнении с пациентами, получившими монотерапию CsA и комбинированную ИСТ, хотя разница в результатах оказалась недостоверной, (р = 0,1, р 0,7), соответственно. Возможно, недостоверность различий в результатах общей выживаемости пациентов, получивших ТГСК и монотерапию CsA, связаны с небольшим количеством пациентов в обеих группах и большим количеством потерянных из-под наблюдения пациентов в группе CsA, которые при построении кривой цензурируются как выжившие. Вероятность общей выживаемости при комбинированной ИСТ оказалась достоверно выше, чем у пациентов, получивших монотерапию CsA, (р =0,002). Вероятность общей выживаемости пациентов, получивших в первой линии терапию преднизолоном, оказалась достоверно ниже, чем пациентов, получивших другие варианты терапии, (р < 0,006).

Однако, бессобытийная выживаемость пациентов, получивших ТГСК в качестве терапии первой линии, оказалась достоверно выше, чем пациентов, получивших другую терапию.

Использование различных видов антитимоцитарного глобулина в лечении детей с приобретенной апластической анемией.

Сравнительная эффективность АТГ-Фрезениус (кроличий) и АТГАМа (лошадиный) в лечении приобретенных апластических анемий у детей.

Результаты терапии. Основные результаты исследования суммированы в таблице 34.

Таблица 34. Общие результаты комбинированной ИСТ с использованием различных видов АТГ

	Все пациенты	Контрольная группа (АТГАМ)	Экспериментальная группа (АТГ-Фрезениус)
Получили терапию	32	15	17
живы (%)	25 (78)	12 (80±1)	13 (76±1)
р		0,7904
Медиана наблюдения, годы	4,62	4,73	4,62
р		0,9783
Смерть (%)	7 (21,8)	3 (20)	4 (23,5)
р		1,00

Минимальный гематологический ответ после первого курса терапии был получен у 21 пациента: 13 в контрольной, 8 в экспериментальной группе; разница в результатах достоверна, (р = 0,027). Достоверной разницы в скорости наступления МО в группах не получено: 28 дней в контрольной группе и 49 дней в экспериментальной группе (р = 0,18).

Частичный гематологический ответ был достигнут у 19 из 21 пациента, достигшего МО: 12 в контрольной группе, 7 в экспериментальной группе; разница в результатах достоверна (р=0,027). Вероятность достижения ЧО оказалась выше у пациентов контрольной группы, (рис. 31). Статистически значимой разницы в скорости наступления ЧО в группах не обнаружено: 61 день в контрольной и 85 дней в экспериментальной группе (р = 0,37).

Полный гематологический ответ был достигнут у 14 из 19 пациентов, достигших ЧО: 10 в контрольной, 4 в экспериментальной группе (р=0,03). Вероятность достижения ПО также оказалась достоверно выше у пациентов контрольной группы. Статистически значимой разницы в скорости наступления полного ответа в группах нет: 240 дней в контрольной и 195 дней в экспериментальной группе (р = 0,94).

Общая выживаемость. Вероятность общей выживаемости в общей группе пациентов составила 77% ± 8%, в контрольной группе 78% ± 11%, в экспериментальной 76% ± 10%, (р = 0,77).

Бессобытийная выживаемость. Вероятность бессобытийной выживаемости после первого курса терапии в общей группе составила 31%±0,12%: в контрольной группе - 60% ± 12%, в экспериментальной -18% ± 11%. Несмотря на большие различия в бессобытийной выживаемости разница в результатах статистически лишь приближается к статистически достоверной, что, вероятно, связано с малым количеством пациентов в группах, (р = 0,077). К неудачам терапии отнесены 19 случаев: рефрактерные случаи - 11 (1 в контрольной и 10 в 10 экспериментальной группе), рецидивы - 7 (4 в контрольной 3 в экспериментальной группе), смерть до 180 дня -1 (контрольная группа).

Результаты терапии второй линии альтернативным препаратом АТГ (cross-over терапия). Из 11 пациентов, рефрактерных к первому курсу терапии, только одна пациентка получала в первой линии терапии АТГАМ, остальные 10 пациентов - АТГ-Фрезениус. Двое из 11 детей, не достигших гематологического ответа к 180 дню (один из контрольной группы, второй из экспериментальной группы), не получили повторный курс: в одном случае из-за отказа родителей, во втором из-за тяжелого состояния пациента (инвазивный аспергиллез легких), оба ребенка в дальнейшем умерли. В результате, при повторном курсе у всех 9 пациентов был использован препарат АТГАМ. Характеристика «cross-over «терапии представлена в таблице 35.

Таблица 35. Характеристика второго курса комбинированной терапии у пациентов, рефрактерных к первому курсу («cross-over» терапия)

	Контрольная группа	Экспериментальная группа
Рефрактерные к 1-го курсу АТГ	1 (6,6%) из 15	10 (58,8%) из 17
	р = 0,0028
Получили cross-over терапию	-	9 (АТГАМ)
Минимальный ответ	-	7
Интервал «начало терапии - МО», медиана, (дни)		134 (18-737)
Частичный ответ	-	7
Интервал «начало терапии - ЧО», медиана (дни)	-	289 (39-611)
Полный ответ	-	4
Интервал «начало терапии - ПО» (месяцы)		18 (5-46)
Живы после 2 курса	-	7
		ПР-3	ЧР	ОМЛ
		3	3	1
умерли		2

Таким образом, доля пациентов, достигших полной или частичной гематологической ремиссии после терапии второй линии, составила 77% (4 - ПР, 3-ЧР). У 6 пациентов ремиссия сохраняется при медиане наблюдения 3,8 г (2,3 г. -5,6 г.). У одного из пациентов, достигших ЧР после 2 курса, развился повторный рецидив, а через 4,7 г. от начала заболевания вторичный Острый монобластный лейкоз. Два пациента оказались рефрактерными ко 2 курсу терапии и умерли через 1,8г. и 1,1 г., причиной смерти в обоих случаях были осложнения, связанные с прогрессией цитопении.

Результаты терапии рецидивов у пациентов, получивших различные виды АТГ. Рецидив заболевания был зарегистрирован у 7 из 19 (36,8%) пациентов, достигших эффективного гематологического ответа: контрольная группа - 3, экспериментальная группа - 4, (р =0,37). Два пациента с рецидивами заболевания умерли, не получив повторного курса терапии (1 - контрольная, 1 - экспериментальная группа). Один пациент получил ТГСК от родственного совместимого донора. Четыре пациента получили cross-over терапию, 2 пациента - АТГАМ, 2 пациента - АТГ-Фрезениус. В 3-х случаях был достигнут стойкий полный гематологический ответ: после терапии АТГ-Фрезениус -2, после терапии АТГАМом -1. У четвертого пациента, получившего во второй линии АТГАМ, заболевание приобрело характер хронически рецидивирующего процесса, полная ремиссия ПАА была достигнута только после проведения ТГСК (пуповинная кровь) от совместимого сиблинга.

Результаты комбинированной терапии с использованием повторных курсов антитимоцитарного глобулина от одного вида животного АТГАМ (лошадь). Вероятность общей выживаемости 27 пациентов, получивших 2 курса АТГАМа, составила 52%.

Вероятность бессобытийной выживаемости после повторного курса АТГАМа составила 44%. К неудачам терапии отнесены 15 случаев: рецидив - 5, рефрактерные ко 2 курсу АТГАМа - 8, смерть - 1, потерян из-под наблюдения - 1.

Живы в длительной ремиссии 12 (44,4%) из 27 человек, получивших повторные курсы АТГАМа, из них: 7 получали повторный курс по поводу рецидива и пятеро были рефрактерными к первому курсу терапии. Полный ГО после 2 курса был достигнут у 7 пациентов, (5 с рецидивами ПАА и 2 - рефрактерные к 1 курсу терапии). Частичный ГО достигнут у 5 человек, (2 - рецидивы ПАА и 3 - рефрактерные к 1 курсу). Все 8 пациентов, оказавшихся рефрактерными ко 2 курсу АТГАМа, были рефрактерными и к первому курсу; в дальнейшем 5 из них умерли, трое живы и находятся в длительной полной ремиссии, получив терапию 3 линии (3-ий курс АТГ -1, алло-ТГСК - 2.

Безопасность применения повторных курсов терапии препаратом АТГАМ

Для оценки безопасности повторных курсов терапии препаратом АТГ от одного вида животного были проанализированы осложнения, развивавшиеся непосредственно во время введения препарата (сыпь, лихорадка, анафилаксические реакции) и сыворотчная болезнь (СБ), развивающаяся в течение последующего месяца.

Во время проведения как первого, так и повторного курсов терапии препаратом АТГАМ не было зарегистрировано ни одного эпизода тяжелых аллергических, в том числе, анафилактических реакций. Сыпь, лихорадка, купирующиеся введением антипиретиков, гормональных и антигистаминных препаратов, была отмечена у 11 (41%) пациентов при первом использовании и у 13 (52%) пациентов при повторном использовании препарата АТГАМ (р = 0,58). Признаки СБ отмечены у 19 (70%) человек после первого курса терапии и у 10 (37%) человек после второго курса, разница в результатах статистически значима, (р = 0,028). При этом у 16 из 19 пациентов в первом курсе отмечалась умеренно выраженная сывороточная болезнь, не потребовавшая коррекции терапии, и только в 3-х случаях сывороточная болезнь была тяжелой с выраженным суставным синдромом, фебрильной лихорадкой, отечным синдромом, гипертензией, потребовавших назначения дополнительной терапии. СБ после повторного курса была не тяжелой у 7 из 10 пациентов и тяжелой у 3-х пациентов. Тяжелое течение СБ после первого и повторного курсов АТГАМа было отмечено у одних и тех же пациентов.

Результаты терапии пациентов с гепатит-ассоциированной апластической анемией

Клиническая характеристика гепатита. У большей части пациентов гепатит был тяжелым, фульминантным, с высокими значениями уровня билирубина и запредельно высокими уровнями сывороточных аминотрансфераз. Тяжелая энцефалопатия с нарушением сознания, судорогами была зарегистрирована у 5 пациентов. У 4 пациентов отмечалась волнообразная биохимическая активность гепатита, которая окончательно разрешалась только под влиянием комбинированной ИСТ.

Вирусологическая характеристика гепатита. На момент развития гепатита только у одного ребенка были выявлены антитела к вирусному гепатиту С, у остальных пациентов вирусная природа гепатитов не была подтверждена. На момент госпитализации пациентов в клинику маркеры вирусного гепатита были выявлены у 4-х человек. Характеристика пациентов с ГААА и гепатитов представлена в таблице 36.

Таблица 36. Характеристика пациентов с ГААА и гепатитов

Характеристика пациентов
Всего пациентов с ПАА	260
ГААА	33 (12,6%)
Интервал гепатит-ПАА (медиана, дни)	66 (0-204)
Возраст	10 лет 3 мес (11 мес - 17 лет)
М/Ж	24/9
Тяжесть ПАА: · Сверхтяжелая · Тяжелая · Среднетяжелая	20 (60,6%) 12 (36,4%) 1 (3%)
Характеристика гепатитов
Печеночная энцефалопатия	5/33
Пик билирубина (медиана)	152,5 мкмоль/л (23,5 -680)
Пик АлАТ	1215 МЕ/л (79-4598)
Пик АсАТ	789 МЕ/л (99 - 3440)
АлАТ на момент развития ПАА (медиана)	49 МЕ/л (11-4598)
АсАТ на момент развития ПАА (медиана)	46 МЕ/л (14-3440)
Билирубин на момент развития ПАА (медиана)	19,1 (6,9 - 375 мкмоль/л)
Маркеры вирусных гепатитов на момент развития гепатита	1 из 33 (anti-HCV)
Маркеры вирусных гепатитов на момент госпитализации в РДКБ	4 из 33 Hbs Ag -1, anti - Hbs +anti - Hbcor -1, anti - Hbs -1, anti HCV - 1

Результаты терапии пациентов с ГААА представлены в таблице 37

Таблица 37. Терапия пациентов с гепатит-ассоциированными АА

Варианты терапии	Пациенты (n)	Результаты терапии
		Живы	Умерли
Алло - ТГСК	4	4	-
АТГ+CsA	25	22	3
Моно - CsA	1	1	-
Преднизолон	3	-	3
Длительность наблюдения, медиана, годы		6,2 (2,5-13,8)

Вероятность долгосрочной общей выживаемости составила 81% ± 0,07%, живы 27 из 33 человек. Бессобытийная выживаемость составила 70%. К неудачам терапии отнесены 10 случаев, из них: 6 - рефрактерность к терапии (3 в дальнейшем умерли), 3 - смерть (из них одна - досуточная смерть от грамм(-) сепсиса, 1 - рецидив аплазии.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток была проведена четырем пациентам с ГААА. Во всех случаях донором были родственные HLA-идентичные сиблинги. Все дети находятся в длительной полной ремиссии ПАА, с медианой наблюдения 4,2 г. (2,9 г. - 6,3 г.).

Иммуносупрессивная терапия была проведена 26 пациентам: комбинированная ИСТ - 25, монотерапия CsA-1. Живы 23 (88,5%) пациента с медианой наблюдения 6,4 г. (2,4 г. - 13,7 г.). Умерли 3 пациента, получивших комбинированную ИСТ. Рецидив развился только у одного ребенка, достигшего частичной ремиссии после первого курса комбинированной терапии. Вероятность общей выживаемости у пациентов, получивших иммуносупрессивную терапию, составила 88%.

Из 25 человек, получивших комбинированную ИСТ, непосредственно после первого курса 18 человек достигли полного и один частичного гематологического ответа. Медиана длительности от начала терапии до достижения критериев ПО составила 215 дней (52-718). Вероятность достижения ПО у пациентов с ГААА после первого курса комбинированной ИСТ составила 72% против 38% у пациентов с ПАА другой этиологии, (р =0,006).

Из 6 человек, не достигших критериев частичного или полного ГО, два пациента умерли, 4 получили повторный курс АТГ. Всего второй курс «АТГ+CsA» получили 5 человек, 4 из-за отсутствия ответа на первый курс и 1 по поводу рецидива. Медиана времени между первым и вторым курсами АТГ составила 120 дней (96-253). Два пациента, получившие 2 курс АТГ, достигли стойкой полной ремиссии, еще два - частичной ремиссии ПАА; один пациент умер.

Анализ летальности. Умерли 6 (18%) из 33 детей с гепатит-ассоциированной апластической анемией, трое из 6 пациентов получали терапию преднизолоном, трое комбинированную ИСТ. Медиана продолжительности наблюдения умерших пациентов составила 0,6 г. (16 дн. - 1,6 г.). В 5 случаях причиной смерти были инфекционные осложнения, в одном - кровоизлияние в ЦНС.

Результаты терапии приобретенной апластической анемии у пациентов с инфекциями.

Результаты терапии инфекций Полное разрешение первичного инфекционного эпизода отмечено у 26 (74%) из 35 пациентов, имеющих инфекционные осложнения на момент госпитализации: у 19 с жизнеугрожающими (ЖИ) и у 6 с тяжелыми инфекциями (ТИ). Медиана уровня гранулоцитов на момент разрешения инфекционных эпизодов составила 0,46х10⁹/л, (0,25-5,0х10⁹/л); при поступлении у всех пациентов уровень гранулоцитов был менее 0,1х10⁹/л.

К аттрибутивной смертности (смерть, связанная с инфекцией) отнесено 9 (26%) из 35 случаев: 7 пациентов с ЖИ и 2 пациента с ТИ. В 4 случаях причиной летального исхода явилась первичная инфекция (все с ЖИ), в других 5 случаях причиной смерти была суперинфекция. Первичные инфекции, приведшие к смерти, были: сепсис с высевом из крови Ps. Aeruginosa -1, смешанная инфекция (сепсис, с высевом из крови Strep. Adiacens + возможный аспергиллез ППН) - 1, вероятный аспергиллез ППН (высев Aspergillus spp. со слизистых) -1, кандидозный сепсис с высевом C. Albicans из крови -1. Краткая характеристика инфекций при поступлении и результаты их терапии представлена в таблице 38.

Таблица 38. Характеристика инфекций у пациентов с ПАА в момент госпитализации

Характеристика	Значение
Длительность инфекционного эпизода, медиана (дни)	36 (1-210)
Предшествующая терапия преднизолоном	18 (51%)
Позитивные микробиологические высевы	33 (63%)
Количество курсов антимикробной терапии (медиана)	2 (1-4)
Количество пациентов, получавших G-CSF	30
Количество пациентов с полным разрешением инфекций	26 (74%)
Уровень гранулоцитов на момент разрешения первичной инфекции	0,46х109/л, (0,1-5000)
Количество летальных исходов, ассоциированных с инфекцией	9 (26%)
Причины летальных исходов · Инфекция при поступлении · суперинфекция	4 5

Терапия преднизолоном и ее влияние на развитие инфекций у пациентов с ПАА. Терапию ГКС - преднизолон до госпитализации в клинику получали 18 (51%) из 35 детей. Медиана длительности терапии составила 17 дней (5-120), медиана суммарной дозы 20 мг/кг (3-240 мг/кг). При сравнительном анализе групп пациентов, получавших и не получавших преднизолон до начала патогенетической терапии ПАА, достоверной разницы в частоте развития жизнеугрожающих и тяжелых инфекции не получено (р = 0,14). Однако, оказалось, что тяжесть инфекции коррелировала с длительностью терапии стероидами. Так, у 13 из 14 пациентов, получивших ГКС ?14 дней, инфекции были жизнеугрожающими, в то время у пациентов, получавших преднизолон менее 2-х недель или не леченых преднизолоном, лишь у половины пациентов развились жизнеугрожающие инфекции (12 из 21), (р=0,0039).

Специфическая терапия пациентов с ПАА, осложненной инфекциями при поступлении. Специфическую терапию ПАА терапию получили 34 из 35 больных: алло-ТГСК -5 и комбинированную ИСТ - 29 человек. Одна пациентка, поступившая с грам (-) сепсисом, септическим шоком, умершая в первые сутки госпитализации, не получала патогенетической терапии.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Четверо из 5 пациентов, получивших аллогенную ТГСК, имели жизнеугрожающие инфекции (инвазивный аспергиллез легких -3, доказанный бактериальный сепсис -1), один ребенок тяжелую инфекцию - язвенно-некротический стоматит. К моменту проведения ТГСК у 3 пациентов инфекция была в активной фазе (все пациенты с ИЛА), у двух пациентов в стадии разрешения.

Медиана длительности интервала «госпитализация - ТГСК» составила 28 дней (9-35 дней). У всех пациентов, получивших ТГСК, отмечено полное разрешение первичной инфекции и восстановление кроветворения. Медиана интервала «ТГСК-приживление трансплантата» составила 18 дней (14-21). Четыре пациента живы, находясь в длительной полной ремиссии ПАА, один пациент умер через 176 дней от проведения ТГСК, причиной смерти была генерализованная ЦМВ-инфекция и тяжелая экстенсивная РТПХ. Характеристика ТГСК у пациентов с ПАА и инфекциями приведена в таблице 39

Таблица 39. Характеристика ТГСК у пациентов с ПАА и инфекциями

Характеристика	Значение
Количество пациентов	5
Инфекции жизеугрожающие / тяжелые	4/1
Интервал «госпитализация-ТГСК», медиана (дни)	28 (9-35)
Интервал «ТГСК-приживление трансплантата»	18 (14-21)
Исходы инфекций - выздоровление - смерть	5 -
Длительность инфекции, медиана, дни	32 (20-64),
Уровень гранулоцитов х 109/л на момент разрешения инфекции	0,8 (0,1-1,5)
Исходы ПАА Выздоровление/смерть	4/1
Длительность наблюдения выживших пациентов, медиана (годы)	5,9 (3,4-6,7)

Комбинированная иммуносупрессивная терапия. Комбинированную ИСТ получили 29 пациентов с ПАА и инфекцией при поступлении: с ЖИ - 20 (бактериальный сепсис - 10, инвазивный аспергиллез - 6, кандидемия - 2, пневмония - 2), с ТИ - 9 человек. Медиана интервала времени от госпитализации до начала ИСТ составила 10 дней (2-174 дней). После первого курса терапии 8 (27,5%) из 29 человек достигли полного и 3 (11%) частичного гематологического ответа. Полное разрешение инфекции отмечено у 21 (72%) из 29 человек.

Второй курс АТГ был проведен 11 пациентам: 7 - из-за отсутствия ГО после первого курса ИСТ, 4 - из-за развития рецидива ПАА. Медиана интервала между первым и вторым курсами АТГ у пациентов с инфекциями составила 146 дней (64 - 787). Эффективный гематологический ответ был достигнут у 6 из 11 пациентов (3 - ЧО, 3 - ПО). В дальнейшем 3 пациента получили третий курс комбинированной терапии (2-отсутствие ГО после 2 курса, 1 - повторный рецидив). Из них два пациента достигли ЧО, у одного ребенка развился третий рецидив заболевания, по поводу чего проведена успешная трансплантация пуповинной крови от сиблинга.