Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны на этапах хирургического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

СТЕПАНОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

Москва 2009

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор КАРМАЗАНОВСКИЙ Григорий Григорьевич

доктор медицинских наук КОЗЛОВ Илья Анатольевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ЕМЕЛЬЯНОВ Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор АРАБЛИНСКИЙ Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор КОТИВ Богдан Николаевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Защита состоится «_____» ____________________ 2009 г., в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 в Институте хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий по адресу: 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Автореферат разослан «_____» _______________ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи с развитием и распространением новых методов диагностической визуализации органов брюшной полости, врачи разных специальностей чаще стали сталкиваться с кистозными поражениями поджелудочной железы (ПЖ).

К концу 70-х годов прошлого столетия спектр известных кистозных новообразований поджелудочной железы был представлен, в основном, серозными и муцинозными опухолями. В 80-х, 90-х годах, благодаря бурному развитию диагностических и хирургических технологий, он значительно расширился. В последние 20 лет в литературе появились сообщения о заболеваниях поджелудочной железы и парапанкреатической зоны, которые ранее не дифференцировали - это внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли [Ohhashi K. с соавт., 1982; Kloppel G. с соат., 1996], солидно-псевдопапиллярные опухоли (кистозная форма) [Kloppel G. с соат., 1996; Hamilton S.R., Altonen L.A., 2000], кистозная форма дуоденальной дистрофии [Freeny P.C., 1998; Frulloni L. с соавт., 2008], кистозная тератома [Das P.C. с соавт., 1996; Salimi J.,с соавт.; 2004] и другие. Критерии дифференциальной диагностики всех этих патологий не всегда очевидны. А точность дооперационного диагноза, несомненно, важна, так как она определяет тактику лечения пациентов. Соответственно возникают вопросы дифференциальной диагностики этих поражений и определения оптимальной тактики лечения пациентов.

В научной литературе имеются данные о достаточном количестве исследований кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны различными методами лучевой диагностики, однако, зачастую часть данных, уже полученных и не вызывающих диагностических сомнений по данным одного из этих методов, дублируются двумя другими методами. С учётом сложности диагностики заболевания поджелудочной железы и парапанкреатической зоны при этом обычно используют одновременно несколько методов инструментального исследования, что повышает вероятность установления диагноза. Вместе с тем, нередко отмечается чрезмерное и необоснованное использование малоинформативных в той или иной ситуации методов, что затягивает и удорожает обследование. Поэтому возникает необходимость выбора методов, наиболее информативных и минимально достаточных для решения конкретных диагностических задач - алгоритмирование инструментального обследования, предусматривающее рациональное сочетание и последовательность проведения методов инструментального исследования. При этом оцениваются как собственные возможности того или иного метода, так и учитываются результаты проведённых предыдущих исследований. Логическая зависимость звеньев алгоритма заключается в том, что необходимость выполнения дальнейших исследований определяется результатами предыдущих этапов обследования [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995]. Таким образом, результат каждого исследования, являющегося звеном диагностического процесса, определяет необходимость использования последующего метода и его конкретный выбор, то есть определяет дальнейший ход обследования и повышает его эффективность.

В настоящее время всё больше обсуждается вопрос о комплексном анализе данных обследования пациента и, в результате, об оптимизации обследования, что позволяет сократить время предоперационного обследования пациента и приносит экономическую выгоду. Но в работах отечественных исследователей, как правило, анализ сводится к тому, совпал ли диагноз по данным УЗИ и КТ и какова чувствительность, точность и специфичность каждого из этих методов в отдельности. Зарубежные же авторы, такие, например, как R. Ponnudurai, 2005 г. (Малайзия) [Ponnudurai R., 2005] и J. Sand, I. Nordback, 2005 (Финляндия) [Sand J., Nordback I., 2005] обсуждают вопрос о сопоставлении лучевых методов исследования по различным признакам, характерным для определённой патологии, и в соответствии с этим - диагностические возможности и приоритетные методы исследования в дифференциальной диагностике кистозных опухолей и псевдокист поджелудочной железы.

Актуальность данной проблемы подчёркивает и тот факт, что обсуждение проблем диагностики и хирургического лечения кистозных образований поджелудочной железы являлось тематикой заседания №2627 (от 16 сентября 2008 года) Московского хирургического общества, где по результатам дискуссии сделано заключение, что в данной проблеме есть много нерешённых вопросов. А повышение качества лечения пациентов зависит, в частности, и от более чёткого предоперационного диагноза. Поэтому оптимизация дифференциальных критериев диагностики серозных и муцинозных цистаденом и постнекротических кист, а также кистозных образований парапанкреатической зоны, определение чётких критериев диагностики таких патологий, как внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль, кистозная форма солидно-псевдопапиллярной опухоли и кистозная форма дуоденальной дистрофии, других редких кистозных новообразований, позволит повысить информативность предоперационного обследования пациентов.

В соответствии с этим была определена цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным лучевых методов исследования на этапах хирургического лечения и сопоставление полученных результатов с данными интраоперационного и морфологического исследований.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить дополнительные критерии дифференциальной диагностики серозных и муцинозных цистаденом, позволяющие повысить точность диагностики.

2. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики внутрипротоковой муцинозной папиллярной опухоли.

3. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики солидно-псевдопапиллярной опухоли.

4. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии.

5. Провести дифференциальную диагностику истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов и определить критерии для планирования хирургического или эндоваскулярного лечения в сопоставлении с результатами ангиографии.

6. Изучить причину ложноположительных и ложноотрицательных заключений лучевых методов исследования у больных с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны.

7. Оценить место интраоперационного ультразвукового исследования в хирургическом лечении пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны.

8. Оптимизировать предоперационное обследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным комплексного лучевого исследования.

9. Провести анализ специфических осложнений после дистальной резекции ПЖ по данным лучевых методов исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Определены критерии дифференциальной диагностики серозных и муцинозных цистаденом на основании оценки кровотока вокруг образования при дуплексном сканировании и характера накопления образованием контрастного вещества при компьютерной томографии.

2. Впервые изучены возможности трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения при обследовании пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы.

3. Впервые проанализированы возможности всех лучевых методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с типичной и атипичной картиной течения кистозной формы дуоденальной дистрофии.

4. Впервые проведён анализ признаков лучевой диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей в зависимости от их размеров.

5. На основании топографо-анатомических особенностей истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов, оценки развития коллатерального русла висцеральных сосудистых бассейнов, определены оптимальные методы выключения аневризм из кровотока.

6. Разработан последовательный алгоритм обследования пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным лучевых методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Сопоставление результатов комплексного лучевого исследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны с интраоперационными данными и данными морфологического исследования позволило повысить чувствительность, точность и специфичность исследования.

Выработка критериев лучевой диагностики внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей, кистозной формы солидно-псевдопапиллярных опухолей и кистозной формы дуоденальной дистрофии дало возможность сократить сроки обследования пациента и повысить точность исследования.

Определённые критерии оценки топографо-анатомических особенностей истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов позволяют использовать эндоваскулярные методы лечения, как окончательный метод лечения пациентов, так и в качестве первого этапа лечения, дающего возможность снизить риск открытого оперативного вмешательства. Использование интраоперационного ультразвукового исследования во время эндоваскулярных вмешательств позволяет во время вмешательства скорректировать интраоперационную ситуацию без дополнительного введения контрастного препарата.

Выработанный алгоритм лучевого обследования позволяет сократить сроки и стоимость обследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны и повысить диагностическую ценность каждого из методов исследования.

Анализ результатов хирургического лечения пациентов с кистозными образованиями дистальных отделов поджелудочной железы, перенёсших дистальную резекцию с сохранением селезёнки, по данным лучевых методов исследования показал, что перевязка селезёночной артерии в устье и селезёночной вены в области конфлюенса позволяет избежать развития инфаркта селезёнки.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделе лучевой диагностики и отделениях абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» (Москва); в отделении компьютерной томографии ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург); в отделениях компьютерной и магнитно-резонансной томографии и в 1 и 2 отделениях хирургии КБ №122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург), а также внедрены в практику преподавания на курсе лучевой диагностики кафедры хирургии ФППО ММА им. И.М. Сеченова (Москва). лучевой опухоль поджелудочный железа

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследований, вошедших в диссертационную работу, опубликованы в 61 научной работе в центральной печати, 12 из них - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук, 1 - в зарубежном журнале.

Материалы, основные положения и выводы работы доложено на следующих конференциях и Конгрессах:

· научная конференция «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы» Санкт-Петербург, 2005;

· XXVIII Конференция общества молодых учёных МГМСУ. Москва, 2006 (работа заняла I место на конкурсе работ молодых учёных);

· VII Всероссийский научный форум «Радиология 2006», Москва, 2006.

· XIII Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казахстан, Алматы, 2006 (работа заняла I место на конкурсе работ молодых учёных);

· научно-практическая конференция «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации», Москва, 2006;

· Невский радиологический форум «Новые горизонты», Санкт-Петербург, 2007;

· VIII Всероссийский научный форум «Радиология 2007», Москва, 2007;

· VII межрегиональная научно-практическая конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, 2007;

· межрегиональная конференция «Актуальные вопросы диагностики в клинической практике», Москва, 2007;

· Заседание секции интервенционной радиологии Московского Объединения Медицинских Радиологов, Москва, 2007;

· 15^th International Postgraduate Course `New frontiers in diagnosis and management of GI diseases', Greece, Athens, 2007;

· 10th World Congress on Gastrointestinal cancer, Barcelona, Spain, 2008;

· XV Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казань, 2008;

· научная конференция «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)», Санкт-Петербург, 2008;

· IX съезде научного общества гастроэнтерологов России, XXXV сессии ЦНИИГ, Москва, 2009;

· Невский радиологический форум «Новые горизонты», Санкт-Петербург, 2009;

· III Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009», Москва, 2009;

· 8^th Congress of the European Hepato-Pancreato-Biliary Association, Greece, Athens, 2009;

· XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Екатеринбург, 2009;

· 19th World Congress of the International Association of Surgeons, Gastroenterologists, and Oncologists, Beijing, China, 2009.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 380 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 168 рисунками, 30 таблицами, 5 графиками и 2 схемами. Список литературы содержит 70 отечественных и 306 зарубежных источников.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводили в ФГУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий» на базе отдела лучевой диагностики, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отдела абдоминальной хирургии и отдела патологической анатомии. За период с 1999 по 2009 г.г. в Институте обследовано 346 пациента с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны в возрасте от 15 до 82 лет (средний возраст 49,54 + 2,75 года).

В исследование был включен 301 (87,0%) пациент с кистозными образованиям поджелудочной железы, а также, поскольку в некоторых случаях достаточно сложно дифференцировать локализацию образования, исследовали 45 (13,0%) образований, локализованных в парапанкреатической зоне. Нозологические формы кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатичяеской зоны представлены в таблицах 1 и 2.

В исследование включены 207 (59,8%) женщин и 139 (40,2%) мужчин. Однако, учитывая различие нозологических форм кистозных образования, и, как следствие, разное соотношение числа мужчин и женщин при каждой из этих форм, в дальнейшем это следует отметить отдельно.

Кистозные образования преимущественно диагностировали у пациентов от 41 до 60 лет (51,5%), в наиболее трудоспособном возрасте, что ещё раз подчёркивает значимость проблемы.

Таблица 1

Нозологические формы кистозных образований, включённые в исследование

Нозологические формы кистозных образований	Число пациентов	%
Серозная цистаденома (СЦА)	52	17,3
Серозная цистаденокарцинома (СЦАК)	1	0,3
Муцинозная цистаденома (МЦА)	30	10,0
Муцинозная цистаденокарцинома (МЦАК)	43	14,3
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль	18	6,0
Солидно-псевдопапиллярная опухоль	11	3,7
Нейроэндокринная опухоль с кистозной трансформацией	6	2,0
Кистозная тератома	1	0,3
Кистозная лимфангиома	1	0,3
Киста	8	2,7
Эхинококковая киста	1	0,3
Постнекротическая киста · осложнившаяся развитием ложной аневризмы	119 · 20	39,5 · 16,8
Кистозная форма дуоденальной дистрофии* · в сочетании с постнекротической кистой	19 · 9	6,3 · 47,4
Общее число пациентов:	301

*Кистозную форму дуоденальной дистрофии выявили у 19 больных, из них в девяти случаях она сочеталась с наличием постнекротической кисты, вследствие чего общее число пациентов не совпадает с совокупным числом клинических случаев

Таблица 2

Нозологические формы кистозных образований, дифференцируемых с кистозными образованиями поджелудочной железы, включённые в исследование

Нозологические формы кистозных образований, дифференцируемых с кистозными образованиями ПЖ	Число пациентов	%
Аневризмы висцеральных сосудов	23	51,1
Неорганные забрюшинные образования · киста · кистозная лимфангиома · лимфома · шваннома · злокачественная шваннома	10 · 1 · 5 · 1 · 1 · 2	22,2 · 10 · 50 · 10 · 10 · 20
Киста холедоха	12	26,7
Общее число пациентов:	45	100

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование всех пациентов с кистозными образования поджелудочной железы и парапанкреатической зоны проводили по следующей схеме:

Ш Сбор анамнестических данных проводился по стандартной методике.

Ш Жалобы.

Ш Клинические данные.

Ш Комплексное ультразвуковое исследование.

Ш Компьютерная томография с болюсным контрастным усилением.

Ш Магнитно-резонансная томография с болюсным контрастным усилением.

Ш Ангиография (выполнялась при обследовании пациентов с истинными и ложными аневризмами висцеральных сосудов - 9,9 %).

Ш Рентгенологическое исследование (выполнялась при обследовании пациентов с наличием кистозной формы дуоденальной дистрофии - 4,4 %).

Ш Эндосонография (выполнялось при обследовании пациентов с наличием внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли и кистозной формы дуоденальной дистрофии - 7,0%).

Ш Морфологическое/цитологическое исследование удалённого образования.

По данным лучевых методов исследования образование оценивали согласно следующим критериям:

локализация в поджелудочной железе или в парапанкреатической области;

форма;

число опухолевых узлов (моно- или полинодуллярность);

размеры (в двух или трёх плоскостях);

состояние контуров (наличие капсулы, моно- или полицикличность);

структура образования;

плотность (количественно оцененная на различных участках в зонах интереса негомогенных образований) - для СКТ и МДКТ;

характер кровотока внутри образования.

наличие видимых изменений взаимоотношений с окружающими анатомическими структурами и характер изменения этих структур (степень и характер контакта или поражения, направление и степень дистопии).

Кроме характеристики самого образования получали и оценивали информацию об имеющихся сопутствующих патологических изменениях, не связанных с наличием самого образования. Это необходимо для объективной оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства в случае планирования оперативного лечения пациента.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппаратах «Voluson - 730», «Vivid - 7 Dimention», «Siemens - Sonoline - Elegra», «Acuson XP 128-10m» фирмы «General Electric» (США) с мультичастотным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц. В дооперационном периоде исследования выполняли с использованием следующих режимов: В-режим, дуплексное сканирование (ДС) (с оценкой кровотока по магистральным висцеральным сосудам и кровотока в структуре образования), трёхмерная реконструкция образования. Также проводили интраоперационное УЗ-мониторирование (ИОУЗИ) на ультразвуковом приборе «Siemens - Siena» (Германия), интраоперационным датчиком с частотой 7,5 МГц. В послеоперационном периоде пациентам выполняли УЗИ с целью оценки зоны оперативного вмешательства и сосудов, находящихся в этой зоне, если они были «заинтересованы» в патологическом процессе. При наличии постнекротической кисты выполняли пункционные и катетерно-дренирующие лечебные вмешательства под УЗ-контролем.

Компьютерная томография. До августа 2008 года пациентам выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) на аппарате «Secura» фирмы «Philips» (Нидерланды). С августа 2008 года выполняли мультидетекторную спиральную компьютерную томографию (МДКТ) на аппаратах Philips Brilliance 64, и затем в 2009 году на Brilliance iCT (Нидерланды).

СКТ осуществлялась по стандартной методике. Контрастное усиление проводилось путём болюсного введения неионного контрастного вещества по стандартному протоколу введения (артериальная, венозная и отсроченная фазы). Трёхмерную компьютерно-томографическую реконструкцию изображения выполняли на автономной рабочей станции Easy Vision (Philips), используя её математическое обеспечение.

При МДКТ за счет использования нескольких рядов детекторов, непрерывного спирального сканирования, а также использования специальных режимов сканирования и значительно увеличивается скорость исследования, при этом пространственное разрешения томографа возрастает (минимальная толщина среза составляет 0,5 мм).

Магнитно-резонансная томография. МРТ выполняли на аппарате «Gyroscan Intera» (1,0 Т) фирмы «Philips» (Нидерланды) с использованием гибкой радиочастотной катушки «Synergy body». Исследование на задержке дыхания выполняли по протоколу: T1 FFE В.И., T2 TSE, T2 SPIR.

При МРТ брюшной полости использовали стандартные Т2 и Т1 взвешенные последовательности (Т1 и Т2 В.И.). Исследование начинали с выполнения Т1 В.И. (импульсной последовательности спин-эхо) с ТЕ 20-30 мс и TR 300-500 мс толщиной 6-10 мм, а затем - Т2 В.И. (ТЕ 80-120 мс и TR 1800-2500 мс). Основными плоскостями ориентации срезов были поперечная и фронтальная. Дополнительные сагиттальные срезы использовали при исследовании сосудов брюшной полости.

Также применяли импульсную последовательность, чувствительную к жидкости - МР-панкреатохолангиографию (МРПХГ). Использовали контрастное усиление для повышения разрешающей способность метода, особенно в выявлении сосудов, и трехмерную реконструкцию МР-изображения, обеспечивающую лучшее восприятие полученных данных об анатомии и/или патологическом процессе. При МРТ использовали следующие режимы визуализации: мультипланарная реконструкция (MPR); проекция максимальной интенсивности (MIP); реконструкция с затенённой наружной поверхностью (SSD).

Ангиография. Исследование и лечение пациентов проводили в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения Института (под руководством профессора, чл-корр. РАМН Л.С. Кокова). С 1995 по 2001 г.г. ангиографическое исследование проводили с помощью ангиографической системы «GEM» фирмы «General Electric» (США). С 2002 г. все ангиографические исследования и рентгенэндоваскулярные хирургические вмешательства выполнялись на ангиографическом аппарате «Integris Allura 5000» «Philips» (Голландия) с функцией цифровой субтракционной ангиографии. Во всех случаях исследование начинали с выполнения обзорной аортографии в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). С целью диагностики аневризм непарных висцеральных артерий выполняли селективную целиакографию, верхнюю мезентерикографию и суперселективную ангиографию непарных висцеральных артерий брюшного отдела аорты в прямой боковой и косых проекциях, в режимах «Roll-sсan» и «Propeller-sсan». При диагностике аневризмы висцеральных сосудов и принятии решения о рентгеноэндоваскулярном их лечении использовали следующие методы:

· при наличии аневризмы висцеральных сосудов: эндопротезирование или рентгенэндоваскулярную эмболизацию;

· при наличии аррозионного кровотечения в полость постнекротической кисты выполняли рентгенэндоваскулярную эмболизацию.

Рентгенологическое исследование. Исследование двенадцатиперстной кишки проводили в рамках рентгенографии под контролем рентгеноскопии верхних отделах кишечного тракта по стандартной методике.

Эндосонография. Исследование проводилось в отделении эндоскопической диагностики и хирургии под руководством профессора Ю.Г. Старкова по стандартной методике эндоскопической ультрасонографии панкреаобилиарной зоны в режиме радиального сканирования, утверждённого рабочей группой Эндоскопического форума Японии (E.E.J.) по стандартизации методики эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны (2004).

Морфологическое/цитологичесокое и иммуногистохимическое исследование удалённого образования проводилось в отделе патологической анатомии под руководством профессора А.И. Щеголева.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным проведённого предоперационного лучевого обследования у 261 больного диагностировали серозные и муцинозные кистозные опухоли и постнекротические кисты поджелудочной железы, с целью дооперационной морфологической верификации эти пациенты были разделены на две группы: первая - пациенты с наличием кистозной опухоли поджелудочной железы (142 больных) и вторая - пациенты с наличием постнекротической кисты/кист на фоне хронического панкреатита (119 больных).

У больных первой группы с подозрением на наличие серозных и муцинозных кистозных опухолей важным критерием локализации образования являлось его соотношение с паренхимой железы. Так в 126 (88,7%) случаях образование локализовалось в толще железы, как бы «раздвигая» её структуры, и в 16 (11,3%) прилежало к железе одним из полюсов, как бы «вдавливаясь» в неё.

Ретроспективный анализ результатов предоперационного обследования этой группы больных показал, что те кистозные образования, при диагностике которых поставлен диагноз кистозная опухоль поджелудочной железы, можно разделить на три группы:

I - потенциально доброкачественные образования - 74 (52,1%) пациента,

II - образования неопределённой степени злокачественности - 33 (23,2%) пациента,

III - образования потенциально высокой степени злокачественности - 35 (24,6%) пациентов.

Образования I группы (74 пациента) характеризовались следующими критериями:

Ш чёткие ровные контуры;

Ш моно- или полициклическая форма;

Ш при КУЗИ анэхогенная структура с наличием единичных (макрокистозный вариант) или множественных (микрокистозный вариант) изо- или гиперэхогенных перегородок;

Ш наличием капсулы;

Ш при дуплексном сканировании в 35,1% случаев в перегородках и в капсуле опухоли лоцировали единичные сосуды, представленные артериями или венами;

Ш при СКТ определялось жидкостное образование, перегородки которого накапливали контрастное вещество в артериальную и в венозную фазы исследования до 14-38 ед. Н;

Ш при МРТ определялось кистозное образование, гипоинтенсивное в Т1 В.И. и гиперинтенсивное в Т2 В.И. и в STIR последовательности, с наличием единичных (макрокистозный вариант) и множественных (микрокистозный вариант) перегородок; характер контрастного усиления аналогичен СКТ.

56 (75,7%) пациентов данной группы были оперированы, остальным 18 (24,3%) пациентам проводят динамическое наблюдение за образованием, которое было определено как серозная цистаденома (в 7 случаях провели цитологическую верификацию образования по данным тонкоигольной биопсии под УЗ-контролем).

При морфологическом/цитологическом исследовании в данной группе выявлены только доброкачественные образования:

- серозная цистаденома - в 52 (70,3%) случаях;

- муцинозная цистаденома - в 10 (13,5%);

- истинная киста - в 8 (10,8%) случаях;

- постнекротическая киста - в 1 (1,4%);

- неорганная забрюшинная целомическая киста - в 1 (1,35%);

- неорганная забрюшинная кистозная лимфангиома - в 1 (1,35%);

- киста холедоха - в 1 (1,35%) случае.

Следует отметить, что при дифференциальной диагностике макрокистозной серозной цистаденомы, муцинозной цистаденомы и истинной кисты, в некоторых случаях, при наличии кистозной полости без перегородок, дооперационно невозможно точно верифицировать образование. Это возможно сделать только при морфологическом исследования капсулы удалённого образования. При наличии микрокистозной серозной цистаденомы диагноз был поставлен дооперационно правильно во всех 10 наблюдениях.

Для образований II группы (33 пациента) были характерны:

Ш чёткие или нечёткие ровные контуры;

Ш моно- или полициклическая форма;

Ш возможно наличие пристеночных «дочерних пузырей»;

Ш при КУЗИ анэхогенная структура с наличием единичных или множественных изо- или гиперэхогенных перегородок с наличием солидного компонента;

Ш наличие капсулы;

Ш при дуплексном сканировании в 72,70% случаев в перегородках и в солидной части опухоли лоцировали единичные артерии и вены;

Ш вокруг образования в 66,7% случаев визуализировали огибающие коллатеральные артерии и вены;

Ш при СКТ перегородки и солидная часть образования накапливали контрастное вещество в артериальную и в венозную фазы с повышением плотности в венозную фазу на 10 - 16 ед. Н по сравнению с артериальной в 60,6% случаев;

Ш при МРТ определялось кистозное образование, гипоинтенсивное в Т1 В.И. и гиперинтенсивное в Т2 В.И. и в STIR последовательности, с наличием перегородок; характер контрастного усиления аналогичен СКТ.

Все 33 пациента II группы оперированы. При морфологическом исследовании практически все образования данной группы верифицированы как муцинозные:

- муцинозная цистаденома - 19 (57,6%) наблюдений;

- муцинозная цистаденокарцинома - 11 (36,4%) наблюдений;

- неорганная забрюшинная лимфома - 1 (3,0%);

- постнекротическая киста - 1 (3,0%) наблюдение.

В III группе (35 пациентов) образования характеризовались:

Ш нечёткими неровными контурами;

Ш полициклической формой;

Ш возможным наличием дочерних пристеночных «пузырей»;

Ш кистозно-солидной структурой с различной степенью выраженности жидкостного и солидного компонента, с наличием единичных или множественных перегородок;

Ш наличием капсулы;

Ш при дуплексном сканировании в 82,8% случаев в перегородках и в солидной части опухоли лоцировали единичные артерии и вены;

Ш вокруг образования в 80,0% случаев визуализировали огибающие коллатеральные артерии и вены;

Ш при СКТ перегородки и солидная часть образования накапливали контрастное вещество в артериальную и в венозную фазы с повышением плотности в венозную фазу на 12-26 ед. Н по сравнению с артериальной в 100% случаев;

Ш при МРТ определялось кистозное образование, гипоинтенсивное в Т1 В.И. (однако несколько более высокой интенсивности по сравнению с образованиями II группы) и в Т2 В.И. и в STIR последовательности - гиперинтенсивное, с наличием перегородок и солидного компонента, при котором образование имеет неоднородный МР-сигнал, характер контрастного усиления аналогичен СКТ.

Ш выраженной инфильтрацией вокруг образования с вовлечением в процесс окружающих магистральных сосудов (40,0%);

Ш гематогенное (40,0%) и/или лимфогенное (51,4%) метастазирование.

Хирургическое лечение проведено 20 (57,1%) больным данной группы. В 15 (42,9%) случаях верификация диагноза проведена по результатам толстоигольной пункционной биопсии. При морфологической верификации удалённого образования и биопсийного материала во всех случаях - это злокачественные опухоли:

- муцинозная цистаденокарцинома - в 32 (91,4%)случаях;

- серозная цистаденокарцинма - в 1 (2,9%);

- неорганная забрюшинная злокачественная шваннома - в 2 (5,7%) наблюдениях.

Трёхмерная реконструкция ультразвукового изображения позволила получить дополнительную информацию о структуре образования в 21,8% случаев. Однако, на наш взгляд, наиболее ценная информация получена при трёхмерной ультразвуковой ангиографии, позволившей в 34,5% наблюдений более чётко определить состояние сосудов, вовлечённых в патологический процесс.

Таким образом, результаты проведённого исследования в сопоставлении с интраоперационными данными и результатами морфологического исследования свидетельствуют о том, что в I группе больных были преимущественно серозные цистаденомы (70,3%). Во II группе доброкачественные образования были представлены только муцинозными опухолями. Наличие сосудов, огибающих образование, характерно для злокачественных опухолей во II и III группах. Муцинозные цистаденомы обладают высоким злокачественным потенциалом и их сложно дифференцировать с муцинозными цистаденокарциномами. Поэтому методом выбора для пациентов II и III группы является хирургическое лечение.

В 2 (1,4%) наблюдениях (пациенты были в возрасте от 15 до 34 лет) на дооперационном этапе диагностировали кистозную опухоль на фоне отсутствия воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы. Одно образование локализовалось в головке поджелудочной железы, одно - в хвосте. При морфологической верификации образования оказались постнекротическими кистами. Ошибочный диагноз кистозной опухоли поставлен в одном случае (пациент I группы) из-за отсутствия каких-либо изменений паренхимы поджелудочной железы вокруг образования при постнекротической кисте (наиболее вероятно, травматического характера) и в одном - у пациента II группы, из-за необычной УЗ-картины структуры постнекротической кисты, выраженной воспалительной инфильтрации вокруг образования, вовлекавшей магистральные сосуды, окружающие образование, а также наличия огибающих сосудов мелкого калибра вокруг опухоли.

На основании полученных данных лучевой диагностики, в таблице 3 приводим сводные данные признаков наличия серозной и муцинозной кистозной опухоли.

Таблица 3

Признаки наличия кистозной опухоли

Признаки	СЦА	МЦА	МЦАК
	Абс число	%	Абс число	%	Абс число	%
Средний размер опухоли	35,0±12,0 см	6,5±9,0 см	74,0±9,0 см
Преимущественная локализация	проксимальные отделы	дистальные отделы	дистальные отделы
Панкреатическая гипертензия	4	7,7%	2	6,9%	6	13,6%
Билиарная гипертензия	1	1,9%	-	-	4	9,1%
Увеличение селезёнки	7	13,5%	6	20,7%	17	38,6%
Портальная гипертензия	-	-	-	-	5	-
Увеличение лимфатических узлов	-	-	4	13,8%	18	40,9

Разница в размерах, определённых интраоперационно, между серозной цистаденомой и муцинозной цистаденомой, а также серозной цистаденомой и муцинозной цистаденокарциномой статистически достоверна (P<0,05). Статистической разницы между размерами муцинозной цистаденомы и муцинозной цистаденокарциномы не выявлено. Статистически практически равные показатели панкреатической гипертензии при серозных и муцинозных цистаденомах объясняются тем, что серозные опухоли преимущественно локализуются в головке поджелудочной железы, вследствие чего наличие панкреатической гипертензии может развиться с большей вероятностью. Общий анализ приведённых в таблице данных показал, что более часто изменения поджелудочной железы и парапанкреатической зоны (портальная гипертензия и увеличение лимфатических узлов) диагностируется при муцинозных кистозных опухолях, особенно при цистаденокарциномах.

В таблице 4 представлены данные сопоставления предоперационного диагноза и морфологической верификации серозных и муцинозных кистозных опухолей. Включены данные о предоперационном диагнозе 124 пациентов - только тех, кому до операции был поставлен и морфологически подтверждён диагноз кистозная опухоль.

Анализ этих данных показывает, что в некоторых случаях серозные цистаденомы дооперационно сложно дифференцировать, поэтому в 28% они были диагностированы как муцинозные. Этот диагноз был поставлен из-за наличия пристеночных перегородок и полициклической формы образования, размеры его во всех случаях были более 50,0 мм в диаметре. Серозная цистаденнокарцинома дооперационно была диагностирована как муцинозная, что было обусловлено наличием периопухолевой инфильтрации, которая «маскировала» структуру опухоли. Муцинозные цистаденомы дооперационно были диагностированы у 48 (38,7%) больных, однако после удаления опухоли и морфологической верификации образования, помимо 14 (29,2%) случаев серозной цистаденомы, в 11 (22,9%) случаях образование было злокачественным. Эти больные дооперационно были отнесены ко II группе пациентов. Поэтому пациенты с подозрением на наличие муцинозной опухоли должны быть обязательно оперированы, так как нет чёткой дооперационной верификации доброкачественной и злокачественной форм.

Таблица 4

Сопоставление предоперационного диагноза и морфологической верификации серозных и муцинозных кистозных опухолей

Доопераци-онный диагнозх	Морфологическая верификация	Общее число пациентов
	СЦА	СЦАК	МЦА	МЦАК
СЦА	38		6		44
СЦАК		-			-
МЦА	14		23	11	48
МЦАК		1		31	32
Общее число пациентов	52	1	29	42	124

*Серым помечено совпадение дооперационного диагноза и морфологической верификации образования

Чувствительность, специфичность и точность дифференциальной диагностики серозных и муцинозных кистозных опухолей составили 86,4%, 81,3% и 83,0%, соответственно. Таким образом, на данный момент, несмотря на то, что кистозный тип опухоли достаточно чётко диагностируется, верификация образования в пределах данной нозологической группы (серозные и муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы) остаётся достаточно сложной задачей. Выработанные дополнительные критерии диагностики, такие как: сочетание кровотока в структуре опухоли с наличием огибающих опухоль коллатеральных сосудов; накопление контрастного вещества капсулой, перегородками и солидной частью опухоли в артериальную и в венозную фазы с повышением плотности в венозную фазу по сравнению с артериальной; более высокие данные шкалы Хаунсфилда в жидкостном компоненте образования, характерные для муцинозных опухолей, позволили с большей точностью дифференцировать образования в пределах этой группы.

С целью оценки эффективности различных методов лучевой диагностики при наличии серозных и муцинозных кистозных опухолей поджелудочной железы (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) проведено сравнение данных лучевых методов исследования о патологическом процессе. Выбранные критерии оценки дали возможность определить тактику ведения больного и объём оперативного вмешательства. Данные в таблице 5 приведены как процентное соотношение дооперационно диагностированных изменений при различных лучевых методах исследования с интраоперационно подтверждёнными.

Таблица 5

Сравнительная оценка данных лучевых методов исследования о патологическом процессе при наличии кистозной опухоли

Оцениваемые критерии	УЗИ (%)	КТ (%)	МРТ (%)
Взаимоотношение с сосудами	97,8	90,1	86,8
Распространённость процесса	82,4	97,8	94,5
Состояние билиарной и панкреатической протоковой системы	94,5	97,8	100

Анализ данных, приведённых в таблице 5, показал, что при оценке поражения сосудов в зоне локализации опухоли наиболее эффективно ультразвуковое исследование, которое более точно позволило выявить степень поражения сосудистой стенки, если таковое имелось, и являлось единственным для оценки степени экстравазальной компрессии; распространённость процесса более полно оценивалась при компьютерной томографии; оценка состояния билиарной и панкреатической системы была исчерпывающей при магнитно-резонансной томографии. Следует отметить, что при оценке состояния инвазии стенки сосуда оптимальным являлось ультразвуковое исследование, так как даже мультиспиральная компьютерная томография давала возможность только качественно оценить степень экстравазальной компрессии, но не позволяла верифицировать пристеночные массы и слои стенки сосуда. При оценке распространённости процесса одним из «слабых» мест ультразвуковой диагностики была оценка степени поражения регионарных лимфатических узлов. В визуализации билиарной и панкреатической протоковой системы безусловный приоритет имело магнитно-резонансное исследование в режиме магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

Таким образом, для предоперационной оценки кистозных опухолей поджелудочной железы целесообразно использовать комплекс методов лучевой диагностики, позволяющий дать максимально эффективную оценку состоянию пациента и выбрать оптимальную тактику лечения больного. Основными диагностическими вопросами, ответы на которые влияют на тактику лечения, являются:

1. заинтересованность в патологическом процессе магистральных сосудов;

2. распространённость патологического процесса (включая наличие метастазов);

3. оценка состояния билиарного и панкреатического протокового дерева.

Начинать исследование следует с ультразвуковой диагностики как наиболее простого в использовании, менее дорогостоящего и более доступного метода исследования. И, далее, стараясь ответить на вышеприведённые вопросы наиболее исчерпывающим образом, дополнить исследование другими методами лучевой диагностики.

Постнекротические кисты. По данным предоперационного обследования в 119 случаях диагностирован хронический панкреатит, осложнившийся развитием постнекротической кисты (или кист).

Данные всех лучевых методов исследования свидетельствовали о наличии воспалительных изменений поджелудочной железы в виде увеличения её размеров, неровности контуров и изменения эхоплотности различной степени выраженности. Наличие кальцинатов в паренхиме железы диагностировали в 48 (40,3%) наблюдениях, панкреатическую гипертензию - в 72 (60,5%) случаях (диаметр ГПП варьировал в пределах от 3 до 19 мм), при этом вирсунголитиаз выявили в 16 (13,4%) случаях.

При КУЗИ на фоне вышеописанных изменений выявляли одно или несколько образований различной формы с нечёткими (45,3%) или чёткими (54,7%) ровными контурами, по структуре кистозно-солидное (жидкостное с наличием пристеночных изоэхогенных масс-секвестров, различной степени выраженности и гиперэхогенных включений в них). Образование имело гипо- или изоэхогенную капсулу, как правило, неравномерной толщины (4,4 - 11,6 мм). В 44 (37,0%) наблюдениях отмечено наличие инфильтративно-воспалительных изменений вокруг образования.

При дуплексном сканировании образования данных о наличии кровотока в капсуле и солидной части не было получено ни в одном наблюдении.

При СКТ также выявлено характерное для хронического панкреатита увеличение размеров железы, однако отмечено, что эти размеры незначительно меньше, чем при ультразвуковом исследовании, так как данные СКТ позволяют более чётко дифференцировать поджелудочную железу от парапанкреатической ткани, как при выраженном отёке ткани, так и при инфильтративно-воспалительных изменениях.

При анализе данных о накоплении паренхимой железы контрастного вещества диагностировали участки фиброза ткани различной степени выраженности. Постнекротическая киста определялась в виде полостного образования различной, преимущественно округлой формы.

Содержимое полости в 81 (68,1%) случае было гомогенным, в 38 (31,9%) - негомогенным. Денситометрические показатели содержимого варьировала от 2 до 27 ед. Н. Киста не накапливала контрастное вещество при болюсном контрастном усилении. Образование имело плотную капсулу толщиной от 2,0 до 8,8 мм. В 65 (54,6%) наблюдениях отмечено наличие инфильтративно-воспалительных изменений вокруг образования.

При МРТ диагностировали образования моно- или полициклической формы с однородным сигналом от содержимого и чёткими, достаточно ровными контурами. На Т1 В.Ию сигнал от содержимого был гипоинтенсивный, на Т2 В.И. и в STIR - гиперинтенсивный, в режиме BTFE - яркий гиперинтенсивный МР-сигнал. В 46 (38,7%) случаев в просвете образования определяли пристеночные гипоинтенсивные фрагменты неправильной формы, расцененные как секвестры. Также, в 19 (16,0%) наблюдениях в просвете образования выявили наличие метгемоглобина, соответствующего кровоизлиянию, который был диагностирован в виде ярких гиперинтенсивных пристеночных участков на Т1 В.И. и участков пониженной интенсивности МР-сигнала (интенсивность МР-сигнала ниже, чем от содержимого желудка и кишки) на Т2 В.И. и в STIR. ГПП определяется при МРТ наиболее чётко по сравнению с другими лучевыми методами исследования. МР-холангиопанкреатография позволила диагностировать билиарную и панкреатическую гипертензию. Эти данные были также получены и при КУЗИ и СКТ, однако объёмная MIP реконструкция при МРТ дала возможность чётко на всём протяжении проследить протоки и оценить их состояние. В 62 (52,1%) наблюдениях отмечено наличие инфильтративно-воспалительных изменений вокруг образования.

Постнекротические кисты локализовались преимущественно в проксимальных отделах железы (63,9%), в меньшей степени - в дистальных отделах (36,1%). Единичное образование диагностировали в 91 (76,5%) случае, два образования - в 12 (10,1%), три - в 5 (4,2%) и множественные образования выявили в 11 (9,2%) случаях, в том числе в 5 наблюдениях образования были множественными и они локализовались во всей поджелудочной железе. Преимущественная локализация образования в головке железы обусловливает возможное развитие билиарной гипертензии, что и было выявлено в 30 (25,2%) случаях, диаметр холедоха варьировал в пределах от 8,0 до 18,0 мм. В 7 из них билиарная гипертензия распространялась проксимально, на внутрипечёночные протоки.

При оценке локализации образования в поджелудочной железе и его взаимоотношений с магистральными артериями и венами в 58 (48,7%) случаях выполняли трёхмерную реконструкцию ультразвукового изображения образования, которая позволила проследить ход сосуда не на отдельных участках, как при дуплексном сканировании, а на всём протяжении, что дало возможность получить дополнительную информацию об их состоянии. Анализ этих данных в сочетании с дуплексным сканированием выявил гемодинамически значимую экстравазальную компрессию нижней полой вены в 15 (12,6%) случаях, воротной вены - в 20 (16,8%), верхней брыжеечной - в 17 (14,3%), селезёночной вены - в 20 (16,8%). Также диагностировали экстравазальную компрессию артерий: печёночной (общей и собственной) - в 2 (1,7%) случаях, селезёночной артерии - в 5 (4,2%) наблюдениях.

При анализе состояния просвета вен был диагностирован как окклюзирующий, так и пристеночный тромбоз: воротной вены - в 9 (7,6%) наблюдениях, верхней брыжеечной - в 3 (2,5%) и селезёночной вены - в 7 (5,9%) случаях и пристеночный тромбоз нижней полой вены в 1 (0,8%) наблюдении. Портальную гипертензию, в том числе с развитием венозных коллатералей различной степени выраженности, диагностировали в 45 (37,8%) случаях. Диаметр коллатералей варьировал в пределах от 2,0 до 11,0 мм. Следует отметить, что при наличии венозных коллатералей, развившихся вследствие портальной гипертензии, целесообразно выполнять трёхмерную УЗ-ангиографию, которая позволяет оценить всё количество имеющихся сосудов, проследить их ход.

По интраоперационным данным, а также при морфологической верификации удалённого образования в 119 случаях выявлена постнекротическая киста поджелудочной железы (включая два образования, которые дооперационно верифицировали как кистозную опухоль), а в двух наблюдениях диагностированные на дооперационном этапе постнекротические кисты при морфологическом исследовании оказались муцинозной цистаденомой и муцинозной цистаденокарциномой. Ретроспективный анализ полученных данных позволил говорить о том, что на фоне выраженных признаков хронического панкреатита были недооценены данные СКТ о накоплении капсулой некоторых кистозных образований контрастного вещества, а также данные дуплексного сканировании о вовлечении магистральных висцеральных артерий в патологический процесс и уплотнении стенки a. hepatica propria и a. hepatica communis, находящихся в патологическом инфильтрате, которое свидетельствовало о прорастании стенки этих сосудов.