Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны на этапах хирургического лечения

Киста холедоха (за исключением типа V по T. Todani с соавт.) локализуется в парапанкреатической зоне и, в некоторых случаях, может симулировать кистозное образование, исходящее из головки поджелудочной железы. В связи с чем, при наличии кистозного образования в этой зоне, его необходимо дифференцировать с кистой холедоха. При оценке локализации кист холедоха у 12 больных в соответствии с классификацией T. Todani с соавт. (1977) получены следующие данные: I тип - у 8 (66,7%) больных; II тип - у 1 (8,3%) больного; IV - у 3 (25,0%) больных. Размеры кист варьировали в пределах от 28х20 мм до 129х67 мм.

Обобщив полученные данные, получили следующие характеристики кист желчных протоков по данным различных методов лучевого исследования:

· УЗИ - в проекции анатомического хода холедоха определялось кистозное образование, стенками которого являлись стенки холедоха, просвет образования не окрашивался в режимах цветового допплеровского картирования и энергии отражённого допплеровского сигнала, в просвете возможно было наличие неоднородного содержимого, а также конкрементов;

· СКТ - желчные протоки были кистообразно расширены, в полости кисты определялось содержимое плотностью до 18-20 ед. Н, при болюсном контрастном усилении градиент накопления отсутствовал, было возможно наличие в просвете конкрементов;

· МРТ - кистозные расширения в проекции желчных протоков определялись в виде гипоинтенсивного образования в Т1 В.И. и гипертинтенсивного в Т2 В.И. и в STIR, МР-холагиография позволила в трёхмерной реконструкции проследить ход «желчного дерева» в целом, чётко определяя локализацию кисты и её характеристики (состояние контуров и просвета, где возможно наличие неоднородного содержимого и конкрементов).

Таким образом, при локализации кистозного образования у латерального контура головки поджелудочной железы, при наличии соответствующего анамнеза и клинической картины, целесообразно выполнять ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию. Сочетание этих двух методов позволяет дифференцировать кисту желчного протока. При подозрении на злокачественный характер кисты, для подтверждения диагноза, необходимо дополнительно выполнить компьютерную томографию.

Неорганные забрюшинные образования (НЗО). При морфологической верификации неорганных забрюшинных кистозных образований (10 наблюдений), локализованных в парапанкреатической зоне, получили следующие данные: кистозная лимфангиома - у 5 больных; лимфома - у 1; целомическая киста - у 1; злокачественная шваннома - у 3 больных.

Во всех случаях одной из основных причин определения образования, как исходящего из поджелудочной железы, являлся его тесный контакт с паренхимой железы. Анализ данных структуры образований показал, что в 6 случаях - это были кисты неправильной формы, в 4 - образования имели кистозно-солидную структуру, для которой было характерно наличие внутриопухолевого кровотока. Анализ данных по локализации и структуре кистозных опухолей (серозной и муцинозной цистаденом и карцином), с лучевыми признаками которых проводился дифференциальный диагноз, показал, что кистозные опухоли имели, как правило, овоидную форму и располагались в структуре железы, как бы «раздвигая» её ткани, в то время как НЗО всегда располагались по периферии, как бы «вдавливаясь» в структуру ПЖ. Это можно использовать и как дополнительный диагностический критерии при дифференциальной диагностике с неорганными забрюшинными образованиями.

Хирургическое вмешательство выполнили 269 (78,0%) больным. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили регулярное динамическое ультразвуковое мониторирование состояния культи поджелудочной железы и зоны оперативного вмешательства. Преимущественно выявляли послеоперационные изменения в виде ограниченных жидкостных скоплений в области выполненного оперативного вмешательства и гидроторакс. Эти изменения в большинстве случаев регрессировали самостоятельно и не требовали дополнительных вмешательств. При локализации образования или патологического процесса в проксимальных отделах поджелудочной железы какие-либо послеоперационные осложнения выявлялись в единичных случаях и, поскольку вариантов оперативных вмешательств было много, анализ этих данных не выявил никакой достоверной зависимости выявленных осложнений от вида оперативного вмешательства.

Дистальную резекцию ПЖ выполнили 84 (31,2%) больным. Был проведён анализ послеоперационных изменений после выполнения дистальной резекции. При выявлении образования в дистальных отделах поджелудочной железы дооперационно при ультразвуковом исследовании оценивали состояние магистральных сосудов в зоне локализации образования. Прослеживали ход селезёночной артерии и вены и их взаимоотношение с образованием. При контакте сосуда с опухолью определяли состояние его просвета, стенки и регистрировали спектр допплеровского сдвига частот с целью выявления возможной экстравазльной компрессии сосуда и определения её степени. Выявление «заинтересованности» сосуда в патологическом процессе позволяет определить хирургическую тактику и выбрать объём дистальной резекции ПЖ.

Таким образом, по результатам предоперационной оценки состояния селезёночной артерии и вены всех пациентов с локализацией образования в дистальных отделах поджелудочной железы разделили на три группы.

I группа: при дуплексном сканировании выявили интактность селезёночных сосудов - 11 (13,1%) наблюдений.

II группа: дуплексное сканирование диагностировало экстравазальную компрессию селезёночных сосудов образованием, их ход чётко прослеживался на всём протяжении в 32 (38,1%) наблюдениях, сосуды были распластаны на образовании - в 15 (46,9%) случаях и в 9 (28,1%) - селезёночные сосуды определялись в инфильтрате вокруг образования.

III группа: ход селезёночных сосудов прослеживался фрагментарно - 41 (48,8%) случай. Это было обусловлено локализацией образования непосредственно в воротах селезёнки (16 (39,0%) наблюдений), значительными размерами образования (15 (36,6%)), а также выраженной инфильтрацией вокруг образования с вовлечением сосудов при наличии злокачественной опухоли (10 (24,4%) наблюдений).

После ревизии брюшной полости и оценки интраоперационной ситуации были произведены следующие виды ДРПЖ:

1. ДРПЖ с сохранением селезёнки (с сохранением или с перевязкой селезёночных сосудов) - 35 (41,7%) больным;

2. ДРПЖ со спленэктомией - 49 (58,3%) больным.

В соответствии с данными предоперационного обследования о состоянии сосудов селезёнки и их взаимоотношении с образованием, а также с результатами ревизии брюшной полости, оперативные вмешательства, выполненные пациентам, были представлены следующим образом:

- пациентам I группы при интактности селезёночных сосудов выполнили дистальную резекцию поджелудочной железы с сохранением селезёнки и селезёночных сосудов во всех случаях;

- пациентам II группы, у которых была диагностирована экстравазальная компрессия селезёночных сосудов, в 12 (37,5%) случаях выполнили перевязку селезёночной артерии и вены в устье селезёночной артерии и в области конфлюенса воротной вены, соответственно; в 8 (25,0%) наблюдениях артерию и вену перевязали в воротах селезёнки и в 4 (12,5%) случаях селезёночная артерия была перевязана в воротах селезёнки с сохранением селезёночной вены. Во всех этих наблюдениях сохранили желудочно-селезёночную связку без перевязки коротких сосудов. Также, у 8 (25,0%) больных локализация образования, его размеры и взаимоотношения с сосудами технически не позволили выполнить вмешательство с сохранением селезёнки;

- пациентам III группы при наличии объёмного образования и патологических изменений, которые не позволили хирургам отделить опухоль от селезёнки и селезёночных сосудов и сохранить их, выполнили ДРПЖ со спленэктомией. В 17 (41,5%) случаях произвели аутотрансплантацию фрагмента селезёнки.

В послеоперационном периоде после всех видов выполненных оперативных вмешательств проводили УЗ-мониторинг состояния культи поджелудочной железы и зоны вокруг неё, сохранённых сосудов с оценкой их проходимости и паренхимы селезёнки в случае её сохранения. При выявлении осложнений послеоперационного течения или при подозрении на их наличие при УЗИ для уточнения характера осложнений и границ распространённости процесса выполняли КТ-исследование. Диагностировали два типа осложнений - наружные панкреатические свищи и поддиафрагмальные абсцессы. При этом было отмечено, что при операциях с сохранением селезёнки процент осложнений после выполненных вмешательств был меньше (наружный панкреатический свищ - 3 (8,6%), поддиафрагмальный абсцесс - 2 (5,7%)), чем при дистальной резекции ПЖ со спленэктомией (наружный панкреатический свищ - 21 (42,8%), поддиафрагмальный абсцесс - 8 (16,3%).

При перевязке селезёночных сосудов в устье артерии и в области конфлюенса воротной вены паренхима селезёнки оставалась без изменений, в режиме дуплексного сканирования сосудистый рисунок селезёнки был достаточно и равномерно выражен. При перевязке селезёночных артерии и вены в воротах селезёнки в трёх наблюдениях в послеоперационном периоде диагностировали инфаркт селезёнки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кистозные опухоли поджелудочной железы являются неоднородной нозологической группой, состоящей из различных морфологических вариантов с различной степенью предрасположенности к малигнизации, в связи с этим, в настоящее время, при их лучевом исследовании необходимо не только установить наличие и локализацию кистозной опухоли, но и высказать мнение о её морфологическом варианте для выработки тактики лечения пациента. По наиболее распространенной классификации [Виноградов В.В., 1959; Вилявин Г.Д. с соавт., 1977; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995] все кисты поджелудочной железы, в зависимости от их происхождения, можно разделить на следующие группы: воспалительные кисты (псевдокисты) поджелудочной железы; кистозные опухоли поджелудочной железы; врожденные кисты поджелудочной железы; паразитарные кисты; травматические кисты. Существуют и другие классификации кистозных образований поджелудочной железы, более детальные [Solcia E. с соавт., 1997; Kimura W. с соавт., 2000]. В соответствии с этими классификациями, образования делятся на доброкачественные образования, образования с неопределённым потенциалом злокачественности и злокачественные новообразования. Однако, дооперационно установить степень злокачественности возможно не всегда. Также, на наш взгляд, эти классификации очень громоздки. В 2000 г. ВОЗ была принята классификация опухолей, включающих и весь спектр кистозных опухолей [Hamilton S.R., Altonen L.A., 2000]. Классификация ВОЗ кистозных образований поджелудочной железы отсутствует. Анализ данных предоперационного обследования пациентов и морфологической верификации, выявленных в ходе исследования кистозных образований, позволил составить классификацию возможных вариантов кистозных образований поджелудочной железы, удобную, на наш взгляд, для предоперационной верификации образования.

Кистозные образования поджелудочной железы

I. Кисты

· истинные

· псвдокисты

· кистозная форма дуоденальной дистрофии

· паразитарные

II. Кистозные опухоли

· серозная цистаденома

· серозная цистаденокарцинома

· муцинозная цистаденома

· муцинозная цистаденокарцинома

· внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль

· солидно-псевдопапиллярная опухоль

· кистозная лимфангиома

III. Кистозная дегенерация солидных опухолей

· нейроэндокринная опухоль с кистозной трансформацией структуры

IV. Порок развития

· кистозная тератома

Представленная классификация необходима для учёта всех возможных морфологических форм кистозных образований при постановке диагноза кистозное образование поджелудочной железы. Часть из приведённых форм крайне редко встречается, однако, выявление их возможно и, следовательно, они должны быть учтены при постановке диагноза и дифференциального диагноза.

Анализ данных лучевой диагностики различных нозологических форм кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны, проведённый в работе, показывает какими же были ложноположительные и ложноотрицательные диагнозы при дифференциальной диагностике кистозных образований. Общие данные о правильно поставленном диагнозе, а также ошибочном предоперационном диагнозе, приведены в таблице 8. Общая чувствительность, специфичность и точность дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны составила 98,4%, 87,9% и 96,8%, соответственно. Следует отметить, что повременной анализ постановки диагноза показал, что в начале исследования диагностических ошибок было больше, а далее, по мере накопления опыта и выработки собственных дополнительных критериев лучевой диагностики, диагностических ошибок становилось всё меньше. Нозологическими формами, дифференциальная диагностика которых была наиболее сложной, являлись: муцинозная цистаденома, которую не всегда удавалось дифференцировать от цистаденокарциномы; солидно-псевдопапиллярная опухоль, диагностированная дооперационно лишь в 1 наблюдении и неорганные забрюшинные образования, имитирующие образования, исходящие из поджелудочной железы.

Таким образом, резюмируя вышесказанное, можно выделить основные признаки, определяемые по данным лучевых методов исследования, характерные для различных нозологических форм кистозных опухолей поджелудочной железы и парапанкреатической зоны. Данные о встречаемости этих признаков приведены в таблице 9. Косвенные признаки I порядка были выявлены менее, чем в 30,0% наблюдений, однако являются специфичными для определённой нозологической формы. Наличие одного из этих признаков обязательно говорит о принадлежности образования к той или иной нозологической форме. Косвенные признаки II порядка не являются специфичными сами по себе, однако, в сочетании с прямыми признаками и косвенными признаками I порядка, являются дополнительным дифференциально-диагностическим критерием определённой нозологической формы. Наличие всех этих признаков в каждом наблюдении не обязательно. При анализе всех полученных критериев по данным лучевых методов исследования следует выявить все возможные признаки.

Верификацию нозологической формы с постановкой диагноза возможно провести при совпадении пяти прямых признаков, или 3-4 прямых признаков в сочетании с 1 косвенным I порядка или тремя косвенными II порядка.

Основываясь на анализе данных, полученных при оценке различных методов лучевой диагностики и их возможностей в постановке диагноза, определяется примерный план обследования пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической области. Обследование следует начинать с ультразвукового исследования, которое не несёт лучевой нагрузки и может дать предварительные данные о наличии образования, его локализации и структуре, на основании чего можно сделать предварительное заключение о характере образования и определить необходимые для дальнейшего исследования методы лучевой диагностики. Возможные варианты сочетания лучевых методов обследования пациентов в зависимости от характера кистозного образования поджелудочной железы представлены на схеме 1.

Также на любом этапе возможно повторить ультразвуковое исследование как с целью мониторирования состояния образования, если в этом есть необходимость, так и для проведения дуплексного сканирования для оценки состояния магистральных артерий и вен в зоне локализации образования.

Однако, анализируя данные лучевого исследования, врач-диагност при постановке диагноза должен обязательно принимать во внимание также и данные анамнеза и результаты клинического обследования пациента. Этот принцип совпадает и с результатами, к которым пришли врачи французской медицинской ассоциации, проведшие мультицентровое исследование кистозных образований поджелудочной железы на одном из самых больших клинических материалов. В исследование вошел анализ данных почти 400 пациентов. Joel Le Borgne с соавт. считают, что сочетание данных лучевой диагностики и анамнеза, и жалоб позволяют поставить правильный диагноз [Le Borgne J. с соавт., 1990]. Задавая при анализе данных себе вопрос о причине появления тех или иных жалоб, врач-диагност может добавить или исключить из алгоритма обследования пациента какой-либо метод исследования, наиболее специфичный для оценки выявленных изменений, либо обратить особое внимание на какую-то определённую методику в рамках одного лучевого метода исследования.

Таблица 8

Сопоставление диагнозов, поставленных до операции, и морфологической/цитологической верификации образования

*Общее число пациентов превышает 375, так как в таблицу были включены больные с наличием двух рассматриваемых форм заболевания в сочетании

*Синим помечено совпадение дооперационного диагноза и морфологической верификации образования

*Красным помечены нозологические формы кистозных образований, при наличии которых было максимальное количество расхождений дооперационного диагноза и его морфологической верификации

*КОПЖ - был поставлен диагноз кистозная опухоль поджелудочной железы неясной этиологии

Таблица 9

Признаки лучевой диагностики, характерные для различных нозологических форм кистозных образований поджелудочной железы

Схема 1 Варианты сочетания лучевых методов диагностики при обследовании пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы

Например, дуплексное сканирование с оценкой состояния стенки прилежащего к опухоли магистрального сосуда; контрастное усиление при компьютерной томографии с целью оценки характера накопления образованием контрастного препарата; магнитно-резонансное исследование при определении кровянистого содержимого мелких кистозных полостей опухоли.

Таким образом, по результатам нашего исследования можно определить алгоритм комплексного обследования с учётом различных достоинств и недостатков лучевых методов исследования и показания к тактике лечения пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической зонв. В литературе сведений о подобных исследованиях нами не встречено. Наиболее близко к данной теме подошли в анализе своих данных А.Д. Тимошин с соавт. (1996), однако, это исследование было проведено в 1996 году, и с тех пор методы лучевой диагностики усовершенствовались, а также Joel Le Borgne с соавт. (1990), но эти авторы не проводили анализ лучевых методов исследования с учётом особенностей различных их методик.

Как было сказано выше, обследование следует начинать с ультразвукового исследования (что, обычно, и делается в условиях поликлиники). При этом выявляется кистозное образование, предположительно локализующееся в поджелудочной железе или в парапакреатической зоне. Далее, на наш взгляд, следует попытаться оценить состояние самой поджелудочной железы (её контуры и структуру). В зависимости от результатов этой оценки, можно предположить опухолевую или воспалительную природу кистозного образования. Далее обследование пациентов с опухолевым и воспалительным поражением поджелудочной железы следует проводить по двум отдельным алгоритмам, так как стратегические и тактические вопросы при лечении этих двух пациентов различны. Алгоритм обследования и тактика ведение пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы в зависимости от выявленных изменений при неизменённой паренхиме поджелудочной железы представлены на схеме 2а. Это пациенты с предположительным диагнозом кистозная опухоль поджелудочной железы.

Как следует из схемы 2а, обследование пациента следует начинать с ультразвукового и компьютерно-томографического исследований. Уже на этом этапе возможно диагностировать кистозное образование, размером до 25,0 мм в диаметре на фоне отсутствия изменений паренхимы ПЖ. Если это образование макрокистозное при отсутствии солидного компонента (возможно наличие единичных тонких «плёнчатых» перегородок), а также микрокистозное, и оно не затрагивает магистральные висцеральные сосуды, следует оценить жалобы и клинические проявления. Комплекс этих данных позволяет диагностировать серозную (макро- и микрокистозная) и муцинозную цистаденому или кисту.

Учитывая результаты собственного исследования и данные литературы, за состоянием этих образований следует динамически наблюдать. Это целесообразно делать при помощи ультразвукового мониторинга один раз в полгода. При отсутствии роста образования, наблюдение за его состоянием продолжают. При увеличении его в размерах, а также присоединении жалоб, следует направить больного на хирургическое лечение.

При выявлении образования более 30,0 мм в диаметре, а также наличия в его полости утолщенных перегородок рекомендуется выполнение ультразвукового исследования в сочетании с дуплексным сканированием, а также компьютерной томографии с контрастным усилением. На данном этапе при наличии макрокистозного образования в перегородках образования могут лоцироваться единичные сосуды, также определяться огибающие образование коллатеральные сосуды при дуплексном сканировании; при компьютерной томографии с введением контрастного препарата капсула и перегородки образования накапливают контрастное вещество. Возможна постановка диагноза серозная цистаденома, муцинозная цистаденома и киста. Для верификации диагноза следует обратить внимание на локализацию образования относительно отделов железы и характер кровотока в образовании. При наличии истинной кисты средних размеров, несмотря на отсутствие кровотока, дифференцировать её до операции достаточно сложно, это возможно только при морфологической верификации удалённого образования. При микрокистозном варианте кистозной опухоли следует обратить внимание на характер кровотока в структуре образования и возможное наличие кальцинатов в перегородках в центре образования. Однако, целесообразнее выполнять магнитно-резонансное исследование.

Схема 2а Алгоритм обследования и тактика ведения пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы при неизменённой паренхиме поджелудочной железы

Полученные данные, с учётом данных анамнеза, помогают верифицировать микрокистозную серозную цистаденому и солидно-псевдопапиллярную опухоль до 5,0 см в диаметре. Как макро-, так и микрокистозный вариант опухоли на этом этапе следует хирургически удалять. На этом этапе разумно выполнять органосберегающие оперативные вмешательства (если размеры образования не слишком велики).

Далее, в случае выявления, в сочетании с вышеперечисленными признаками, экстравазальной компрессии и/или прорастания магистральных висцеральных сосудов, портальной гипертензии, панкреатической и/или билиарной гипертензии, целесообразно выполнить также магнитно-резонансную томографию. Верификацию диагноза следует проводить между муцинозной цистаденомой и цистаденокарциномой, серозной цистаднокарциномой, ВПМО и СППО.

Для постановки диагноза ВПМО и СППО следует обязательно учитывать данные анамнеза. При выявлении «заинтересованности» магистральных висцеральных артерий и/или вен в патологическом процессе оценку состояния стенки сосуда целесообразно проводить по данным дуплексного сканирования, а также трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения. На данном этапе также проводится хирургическое лечение, однако, в более расширенном объёме. Следует отметить, что при наличии ВПМО боковых протоков объём операции целесообразно определять по данным ИОУЗИ.

При выявлении единичных метастазов в печени (до 20 - 30 мм), краевого расположения, что диагностируется при муцинозных и серозных цистанокарциномах и солидно-псевдопапиллярных опухолях, также следует проводить хирургическое удаление первичного очага в сочетании с атипичной резекцией печени.

Алгоритм обследования и тактика ведение пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы в зависимости от выявленных изменений при наличии воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы представлены на схеме 2б. Это пациенты с предположительным диагнозом хронический панкреатит с формированием постнекротической кисты.

Как следует из схемы 2б, обследование пациента следует начинать с ультразвукового исследования в сочетании с дуплексным сканированием. При этом выявляется макрокистозное образование/образования, содержимое которого может быть неоднородным (единичные перегородки, секвестры), в капсуле.

Кровоток в капсуле и перегородках образования не определяется. Возможно расширение ГПП, а также портальная гипертензия и/или тромбоз вен системы воротной. Все вышеперечисленные признаки соответствуют хроническому панкреатиту с формированием постнекротической кисты. Эти данные следует подтвердить компьютерно-томографическим исследованием, а также более точно определить объём оперативного вмешательства, что целесообразно оценивать по КТ. В зависимости от объёма поражения, пациентам необходимо проводить миниинвазивное (под контролем ультразвукового исследования) или открытое хирургическое лечение.

При выявлении на начальном этапе обследования пациента окрашивания полости постнекротической кисты при дуплексном сканировании следует заподозрить аррозию прилежащего к постнекротической кисте магистрального сосуда и формирование ложной аневризмы. На этом этапе целесообразно подтвердить результаты ультразвукового исследования данными магнитно-резонансного исследования с контрастным усилением, которое также выявляет ложную аневризму с максимальным накоплением контрастного препарата при его введении в артериальную фазу исследования. Однако, тем не менее, это исследование не даёт возможности оценки стенки «заинтересованного» сосуда, так как трёхмерное построение возможно по данным контрастного вещества, заполняющего полость и сосуды. Стенку сосуда наиболее эффективно оценивать по данным дуплексного сканирования. При выявлении этого осложнения течения хронического панкреатита наиболее эффективно в качестве I этапа лечения провести эндоваскулярную окклюзию полости ложной аневризмы и/или «питающего» её сосуда. А хирургическое вмешательство - в качестве II этапа лечения. Такая тактика позволяет снизить риск возможного кровотечения.

Схема 2б Алгоритм обследования и тактика ведения пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы при наличии воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы

Возвращаясь к начальному этапу обследования пациента с помощью ультразвукового исследования, следует отметить, что постнекротическая киста в паренхиме поджелудочной железы может сочетаться с наличием кистозного образования в утолщенной стенке двенадцатиперстной кишки, в капсуле и перегородках которого наличие кровотока не определяется. Наличие этого кистозного образования возможно и при отсутствии образования непосредственно в структуре железы. В данном случае обследование пациента следует дополнить магнитно-резонансным исследованием с введением контрастного препарата и рентгенологическим исследованием для определения характеристик, выявляемого при этом заболевании, дуоденального стеноза.

Также, при необходимости уточнения каких-либо признаков и/или подтверждения диагноза возможно выполнение эндоскопической сонографии. При этом обследовании определяется макрокистозное образование с наличием тонких перегородок и солидного компонента, локализованное в толще стенки двенадцатиперстной кишки. Капсула и перегородки этого образования не накапливают контрастное вещество при исследовании с контрастным усилением. Выявленные изменения требуют хирургического лечения. Объём оперативного вмешательства определяется при анализе данных о состоянии поджелудочной железы. При необходимости возможно вскрытие полости кистозного образования в стенке двенадцатиперстной кишки под ИОУЗИ контролем.

Суммируя данные схемы 2а и 2б, следует сказать, что, несмотря на достаточно специфичную дифференциальную диагностику кистозной опухоли и постнекротической кисты, практически на любом этапе обследования возможно выявление постнекротической кисты при отсутствии воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы, а также кистозной опухоли, развившейся на фоне хронического панкреатита. В этом случае обследование и предварительный план лечения должен быть изменён в соответствии с выявленными изменениями.

Таким образом, в настоящее время возможности лучевых методов диагностики значительно расширились. Различные методы лучевого исследования применяют не только в качестве диагностических, но, также, и как методы моделирования оперативного вмешательства, непосредственного интраоперационного контроля хирургического лечения, как визуальный контроль для чрескожных малоинвазивных вмешательств, в качестве эндоваскулярного лечения и послеоперационной оценки состояния пациента. То есть, можно сказать, что в современной хирургической клинике лучевая диагностика и хирургия составляют комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на оказание современной высокотехнологичной медицинской помощи пациентам.

ВЫВОДЫ

1. Визуализация при дуплексном сканировании огибающих коллатеральных артерий и вен в сочетании с накоплением в перегородках и солидной части образования контрастного вещества в артериальную и в венозную фазы исследования с повышением плотности в венозную фазу по сравнению с артериальной при СКТ является дополнительным дифференциально-диагностическим критерием муцинозных опухолей. Чувствительность, специфичность и точность дифференциальной диагностики муцинозных и серозных кистозных опухолей составляют 86,4%, 81,3% и 83,0%, соответственно.

2. Критериями лучевой диагностики внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли являются: расширенный на протяжении проток, веретенообразной формы при поражении главного панкреатического протока или гроздьевидное скопление кистозных структур при долевом и смешанном типах опухоли; уплотнение его стенок; пристеночные сосочковые разрастания различной степени выраженности; возможно наличие единичных расширенных сегментарных протоков и опухолевых масс вокруг главного панкреатического протока.

3. Критериями лучевой диагностики солидно-псевдопапиллярной опухоли являются:

· при размерах образования до 5,0 см в диаметре: неоднородная солидная структура с мелкими кистозными включениями, заполненными жидкостью с геморрагическим компонентом, плотная капсула;

· при размерах образования более 5,0 см в диаметре: неоднородная солидная структура с кистозными включениями или кистозная структура с незначительно выраженным пристеночным солидным компонентом.

Наиболее эффективным методом диагностики является магнитно-резонансная томография. Плотность жидкостного компонента опухоли может соответствовать плотности гематом.

4. Критериями лучевой диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии являются: утолщение стенки двенадцатиперстной кишки с наличием кистозного образования/образований, всегда сопровождающееся различной степени выраженности дуоденальным стенозом. Расположение желудочнодвенадцатиперстной артерии справа от образования является основным дифференциально-диагностическим критерием локализации образования в стенке двенадцатиперстной кишки.

5. Дифференциальную диагностику ложных и истинных аневризм следует проводить по данным комплескного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии с учётом локализации образования в проекции полости постнекротической кисты, а также динамики окрашивания полости. Выявление связи полости ложной аневризмы с протоковой системой поджелудочной железы позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику лечения пациента. Оценка топографо-анатомических особенностей истинной аневризмы по данным лучевых методов исследования позволяет провести наиболее эффективное лечение пациента.

6. При дифференциальной диагностике серозных и муцинозных кистозных опухолей и хронического панкреатита ошибочная диагностика обусловлена схожестью лучевой картины данных заболеваний. Дифференциальную диагностику парапанкреатических кистозных образований следует проводить с учётом локализации образования, «вдающегося» в краевые отделы железы и их неправильной вытянутой формы, а также данных анамнеза и клинически.

7. Оперативное вмешательство по удалению кистозного образования поджелудочной железы в случае непосредственного контакта образования с магистральными висцеральными сосудами, а также при значительном поражении, захватывающем несколько отделов поджелудочной железы, следует выполнять с использованием интраоперационного ультразвукового исследования, данные которого позволяют определить наиболее эффективный объём оперативного вмешательства.

8. Комплексное обследование пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы следует начинать с ультразвукового исследования, которое не несёт лучевой нагрузки и может дать предварительные данные о наличии образования, его локализации и структуре, на основании чего можно сделать предварительное заключение о характере образования и определить необходимые для дальнейшего исследования методы лучевой диагностики. Также на любом этапе возможно повторить ультразвуковое исследование, как с целью мониторирования, так и для проведения дуплексного сканирования при оценке состояния магистральных артерий и вен в зоне локализации образования.

9. Лучевые методы исследования позволяют диагностировать следующие осложнения дистальной резекции поджелудочной железы: наружный панкреатический свищ, поддиафрагмальный абсцесс и инфаркт селезёнки. При дистальной резекции с сохранением селезёнки число осложнений в виде наружного панкреатического свища и поддиафрагмального абсцесса меньше, чем при дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией. Инфаркт селезёнки может развиться (37,5%) при интраоперационной перевязке селезёночной артерии и вены в воротах селезёнки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный алгоритм обследования пациента позволяет более чётко дифференцировать кистозные образования поджелудочной железы, как между собой, так и с кистозными образованиями парапанкреатической области. Сочетание предложенных методов лучевого исследования позволяет получить наиболее исчерпывающую информацию с характере образования и его взаимоотношениях с окружающими магистральными сосудами, а также органами и структурами, что даёт возможность выполнить наименее травматичные органосохраняющие оперативные вмешательства.

2. При обследовании пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической области необходимо шире применять магнитно-резонансное исследование, результаты которого сопоставимы, а в некоторых случаях (микрокистозная форма серозной цистаденомы, внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли, солидно-псевдопапиллярная опухоль, дуоденальная дистрофия, ложная аневризма в полости постнекротической кисты, кисты холедоха) позволяют выявить дифференциально-диагностические критерии.

3. При оценке возможного наличия инвазии стенки сосуда, прилежащего к кистозному образованию поджелудочной железы целесообразно выполнять дуплексное сканирование, которое в сочетании с трёхмерной ультразвуковой ангиографией позволяет получить наиболее чёткие данные о состоянии стенки сосуда.

4. При наличии серозных и муцинозных кистозных опухолей следует выполнять интраоперационное ультразвуковое исследование, данные которого позволяют оптимизировать выбор метода оперативного вмешательства. В случае внутрипротоковых папиллярно-муцинозных, солидно-псевдопапиллярных опухолей и дуоденальной дистрофии такое исследование является обязательным для окончательного определения объёма оперативного вмешательства.

5. Эндоваскулярное лечение истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов эффективно проводить под контролем интраоперационного ультразвукового исследования, данные которого, дают возможность оценить непосредственные результаты манипуляции и провести коррекцию в случае неполного закрытия полости аневризмы.

6. Выбор варианта эндоваскулярного лечения аневризмы непарных висцеральных артерий следует проводить по данным лучевых методов исследования на основании оценки топографо-анатомических особенностей аневризм. Однако, решение об окончательном выборе варианта лечения следует принимать после получения результатов дигитальной полипроекционной ангиографии.

7. Дистальные резекции поджелудочной железы, при возможности, целесообразно выполнять с сохранением селезёнки, что позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений. При перевязке селезёночной артерии и вены в воротах селезёнки необходимо проводить ультразвуковой мониторинг состояния селезёнки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Буриев И.М., Гришанков С.А., Кармазановский Г.Г., Щёголев А.И., Степанова Ю.А. Кистозные опухоли поджелудочной железы. Диагностика и хирургия. Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М., 2005, 279-280.

2. Степанова Ю.А., Гришанков С.А. Роль дуплексного сканирования магистральных сосудов вокруг кистозных образований поджелудочной железы и внутриопухолевого кровотока в определении тактики оперативного вмешательства. Материалы научной конференции «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы». Санкт-Петербург, 2005; 49-50.

3. Степанова Ю.А., Гришанков С.А.. Комплексная ультразвуковая диагностика кистозных образований поджелудочной железы и её роль в определении хирургической тактики. Материалы XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, Ташкент, 2005. Анналы хирургической гепатологии.2005; 10(3): 153-154.

4. Гришанков С.А., Степанова Ю.А., Яшина Н.И. Возможности лучевых методов исследования в диагностике серозных цистаденом поджелудочной железы. Материалы научной конференции молодых учёных, посвящённой 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, М., 2005; 50.

5. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г. Комплексная ультразвуковая диагностика кистозных образований поджелудочной железы. Ретроспективный анализ после хирургического лечения. Материалы III конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине», Египет - 2006. Диагностика в клинической медицине. 2007; 1: 36.

6. Степанова Ю.А. Возможности лучевых методов исследования в диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы. Материалы XXVIII Конференции общества молодых учёных МГМСУ. М., 2006; 293-294.

7. Степанова Ю.А., Тарбаева Н.В. Возможности комплексной ультразвуковой диагностики аневризм селезёночной артерии на этапах хирургического лечения. Хист. 2006; вып.8: 204.

8. Яшина Н.И., Степанова Ю.А. Компьютерно-томографическое исследование в оценке состояния поджелудочной железы в норме и при наличии кистозных образований. Хист. 2006; вып.8: 253.

9. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Коков Л.С., Тарбаева Н.В., Яшина Н.И., Кочатков А.В. Лучевая диагностика аневризм висцеральных сосудов на этапах хирургического лечения. Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006», М., 2006; 229.

10. Кармазановский Г.Г., Коков Л.С., Степанова Ю.А., Тарбаева Н.В., Яшина Н.И., Шутихина И.В. Лучевая диагностика аневризм висцеральных сосудов. Сборник научных трудов «Современных хирургические технологии», посвящённый 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения проф. М.И. Гульмана, Красноярск, 2006; 223 - 226.

11. Егоров В.И., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Щёголев А.И., Козлов И.А., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Солодинина Е.Н., Измайлова Н.С. Гетеротопия ткани поджелудочной железы как причина хронического панкреатита. Типичный и редкий варианты. Клинические наблюдения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006; 11: 58-62.

12. Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Кубышкин В.А., Кочатков А.В. Комплексная ультразвуковая диагностика хронического панкреатита, осложнившегося развитием постнекротической кисты. Материалы IV региональной конференции, посвящённой 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского Государственного Медицинского Университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (18 - 20 сентября 2006 г.) под ред. В.Д. Завадовской, О.Ю. Килиной, М.А. Зоркальцева. Томск, 2006; 112-117.

13. Коков Л.С., Цыганков В.Н., Н.В. Тарбаева, Чёрная Н.Р., Ситкин И.И., Степанова Ю.А. Опыт эндоваскулярных вмешательств у больных с аневризмами висцеральных ветвей брюшной аорты. Материалы IV региональной конференции, посвящённой 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского Государственного Медицинского Университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (18 - 20 сентября 2006 г.) под ред. В.Д. Завадовской, О.Ю. Килиной, М.А. Зоркальцева. Томск, 2006; 255-259.

14. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г. Ложноположительные результаты в диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы. Материалы IV Съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Баку, Азербайджан, 2006; 83.

15. Степанова Ю.А., Кочатков А.В. Дифференциальная лучевая диагностика кистозных опухолей поджелудочной железы. Материалы XIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казахстан, Алматы, 2006. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11(3): 248 - 249.

16. Тарбаева Н.В., Степанова Ю.А. Возможности лучевой диагностики и эндоваскулярного лечения ложных аневризм висцеральных артерий, развившихся на фоне хронического панкреатита. Материалы XIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казахстан, Алматы, 2006. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11(3): 250.

17. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А. Определение тактики лечения пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы по данным лучевых методов исследования» Межвузовский сборник научных трудов «Оптимизация и стандартизация современных лучевых исследований заболеваний и механических повреждений внутренних органов и систем организма», посвящённый 70-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Казанского государственного медицинского университета, Казань, 2006; 259-263.

18. Egorov V.I., Karmazanovsky G.G,. Schegolev A.I., Stepanova Y.A., Yashina N.I., Solodinina H.N. An unusual case of duodenal dystrophy. Eur J Radiol Extra. 2007; 63: 19-23.

19. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Цыганков В.Н., Тарбаева Н.В., Степанова Ю.А. Лучевая диагностика и эндоваскулярное лечение аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты. Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации». Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2006; 1: 69-70.

20. Фёдоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Яшина Н.И., Щёголев А.И. Диагностика кистозных опухолей поджелудочной железы на этапах хирургического лечения. Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации». Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2006; 1: 122-124.

21. Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Щёголев А.И., Степанова Ю.А., Яшина Н.И., Козлов И.А., Солодинина Н.Е., Измайлова Н.С. Дуоденальная дистрофия: типичный и редкий случаи. Медицинская визуализация. 2006; 6: 51-59.

22. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Цыганков В.Н., Кочатков А.В., Шутихина И.В., Осипова Н.Ю. Лучевая диагностика и эндоваскулярное лечение ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии. Диагностическая и интервенционная радиология. 2007; 1(2): 87-96.

23. Кармазановский Г.Г., Коков Л.С., Степанова Ю.А., Цыганков В.Н., Тарбаева Н.В., Кубышкин В.А., Косова И.А., Шутихина И.В. Лучевая диагностика и лечение аневризм висцеральных сосудов и аррозионного кровотечения в полость постнекротической кисты на этапах хирургического лечения. Анналы хирургической гепатологии, 2007; 2: 85-95.

24. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Осипова Н.Ю., Щёголев А.И. Возможности лучевого исследования в дифференциальной диагностике кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической области. Сборник научных трудов Невского радиологического форума «Новые горизонты», С-Пб., 2007; 210-211.

25. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Щёголев А.И. Возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической области. Материалы Всероссийского Конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007», М., 2007; 349.

26. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Яшина Н.И., Осипова Н.Ю., Щёголев А.И. Кистозные образования поджелудочной железы и парапанкреатической области, возможности лучевой диагностики. Материалы Всероссийского Конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007», М., 2007; 352-353.

27. Егоров В.И., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Щёголев А.И., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Солодинина Е.Н., Измайлова Н.С. Кистозная дуоденальная дистрофия. Диагностика и хирургическая тактика на примере типичного случая. Бюллетень сибирской медицины. 2007; 3: 65-70.

28. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Шутихина И.В., Степанова Ю.А., Цыганков В.Н., Тарбаева Н.В. Диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты. Материалы VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, 2007; 54-56.

29. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Осипова Н.Ю. Лучевая диагностика псевдокист поджелудочной железы. Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 2007, Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12(3): 229-230.

30. Пугачёва О.Г., Степанова Ю.А. Дифференциальная диагностика муцинозных цистаденом и цистаденокацином поджелудочной железы по данным спиральной компьютерной томографии. Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 2007, Анналы хирургической гепатологии.2007; 12(3): 284.

31. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Щёголев А.И., Измайлов Н.С. Кистозная форма дуоденальной дистрофии, возможности ультразвуковой диагностики. Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностики в клинической практике», М., 2007; 36-37.

32. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Яшина Н.И., Осипова Н.Ю., Щёголев А.И. Возможности лучевой диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической области. Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностики в клинической практике», М., 2007; 37-38.

33. Karmazanovsky G.G., Stepanova J.A. Pancreatic cystic tumors. Is it possible to detect malignancy preoperatively? Abstracts of 15^th International Postgraduate Course `New frontiers in diagnosis and management of GI diseases', Hepato-Gastroenterology, 2007 Dec; 54(1): 64.

34. Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Гришанков С.А., Степанова Ю.А. Кистозные опухоли поджелудочной железы. Диагностика и тактика ведения пациентов. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2007; 3(1): 53-60.

35. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Цыганков В.Н., Тарбаева Н.В., Степанова Ю.А., Барбин П.Б. Рентгенэндоваскулярные вмешательства при аневризмах непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Материалы II научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», Москва, 2007. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2007; 3(2): 57-58.