Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин Томской области

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. Последние 2 десятилетия наша страна характеризуется демографической ямой, которая заключается в снижении рождаемости и увеличении смертности, так называемый «русский крест» [Кулаков В.И. и соавт., 2004; Туманова В.А. и др., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2008]. Ежегодно убыль населения достигает 700 000 - 1000 000 чел. Такая демографическая обстановка не может не сказываться на статусе страны в мировом масштабе. В связи с этим, в медицинском аспекте, представляет интерес патология, приводящая к снижению репродуктивной функции женщин, к которой в первую очередь относятся воспалительные заболевания придатков матки. Известно, что ВЗОМТ занимают 1-е место среди гинекологических заболеваний, частота которых составляет 60 - 65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных [Савельева Г.М и соавт., 1987; Зуев В.М. и соавт., 1998; Серов В.И. и соавт., 2004; Краснопольский В.И. и соавт., 2006].

ВЗОМТ чреваты различными последствиями, а именно: переходом в осложненные формы, требующих оперативного лечения; бесплодием (10 - 60%); внематочной беременностью (50%); хронизацией процесса (100%); синдромом тазовых болей (24 - 30%) [В.И. Бодяжина. 1990; Вдовин С.В., Жаркин А.Ф., 1990; Филлипов O.C., Радионченко А.А., 1995; Краснопольский В.И. и соавт., 2005; Радзинский В.Е. и соавт., 2008; Buchan H, et al., 1999; Haggerty C.L., et al., 2003. Song A.H, Advincula A.P., 2005].

Вместе с тем, повсеместно отмечается рост ОГВЗПМ. Статистические данные в РФ показывают увеличение ВЗОМТ: за 1998 - 2002 гг. - на 8,6%; за 2003 - 2006 гг. - на 12,7%. С 1991 по 2005 гг. выросла заболеваемость сальпингитами и оофоритами в 1,6 раза, при этом на возраст моложе 25 лет приходится 70% [Фролова О.Г., 2004; Суханова Л.П., Кузнецова Т.В., 2008; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2008]. Особую тревогу вызывает рост данной патологии среди подростков и молодежи, которые будут поддерживать основной уровень рождаемости в ближайшее десятилетие. Всемирная Организация Здравоохранения (2007) отмечает явное омоложение ВЗОМТ во всех регионах мира. В возрасте 15 - 17 лет гнойные воспаления органов малого таза составляют 20 - 24% [Подзолкова Н.М., Никитина Т.И., 2004; Ушакова Г.А., 2005; Костючек Д.Ф., Быстрицкая Т.С., 2006; Donovan B., 2004; Ness R.B. еt al., 2006].

В связи с этим, возникает вопрос - какие же основные факторы риска ведут к росту ВЗОМТ и в том числе, их осложненных форм? При данной патологии объем хирургического вмешательства до последнего времени был в основном органоуносящим, что говорит с одной стороны о запущенности воспалительного процесса, с другой - о сложности диагностики патологических изменений в женской половой сфере, глубине этих поражений [Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Paavonen J. et al., 1996]. Существующие методы диагностики тяжести течения ОГВЗПМ не позволяют в полной мере оценить степень эндогенной интоксикации и деструктивных изменений в очаге воспаления [Самхарадзе И.В., 1992; Михайлович и соавт., 1993; Краснопольский В.И. и соавт., 1999; Гостищев В.К., 2002]. В связи с этим поиск более современных методов позволяющих быстро и своевременно определить глубину патологических изменений в короткое время, является актуальным [Гаврилов В.Б. и соавт., 1999; Степанов И.П. и соавт., 2003; Солнышко А.Л., 2004].

Не менее важным является и своевременная оценка предполагаемого объема хирургического лечения у женщин различного возраста [Стрижаков А.Н. и соавт., 1990, 1995]. Последнее, на наш взгляд возможно только при тщательном анализе всех факторов риска, особенностей течения процесса, времени оказания медицинской помощи.

При ОГВЗПМ могут развиться тяжелые системные осложнения, представляющие угрозу жизни женщины. Частота осложнений и рецидивов ГВЗПМ колеблется от 13 до 35%, а летальность достигает 2 - 4% [Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1999, 2001]. Своевременная диагностика таких осложнений с помощью оценочных шкал в гинекологической практике практически отсутствует. Вместе с тем, прогнозирование последних позволит правильно и своевременно решить вопрос о дооперационной подготовке больных, хирургическом объеме и комплексе послеоперационного лечения. Медикаментозный комплекс лечения, как и АБТ известен и хорошо разработан. Однако дифференцированный подход в применении ИКМК, антикоагулянтов и методов ЭКД при перитоните в гинекологии отсутствует [Плотников Г.П., 2004; Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Федорова Т.В. и соавт., 2007].

Учитывая вышеизложенное, становится ясным необходимость более углубленного и всестороннего исследования этой патологии с акцентом на причины роста, методы диагностики и своевременность хирургического лечения, что позволит улучшить детородную функцию у женщин юного и молодого возраста.

Цель исследования. Разработать клинико-диагностические критерии тяжести течения осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с учетом влияния факторов риска их возникновения и определить их роль в прогнозе комплексного лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить в возрастном аспекте влияние факторов риска на формирование и рост различных клинических форм осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Оценить тяжесть воспалительного процесса по критериям унифицированных шкал (шкалы оценки общего состояния; синдрома системной воспалительной реакции; шкал полиорганной недостаточности при сепсисе; Мангеймскому индексу перитонита).

3. Изучить тяжесть развития деструктивного процесса у больных при различных клинических формах осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основании состояния отдельных звеньев функциональной системы гемостаза.

4. Исследовать степень эндогенной интоксикации у больных с различными формами осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основе изменений параметров сорбционной способности эритроцитов и микроциркуляции.

5. Изучить влияние тяжести воспалительного процесса у женщин разного возраста на объем хирургического вмешательства при различных клинических формах осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

6. Разработать дифференцированный комплекс консервативной терапии в послеоперационном периоде у больных с различными формами осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

7. Создать математическую модель вероятностного прогнозирования исходов органосберегающих и радикальных объемов операций у женщин с осложненными гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Научная новизна. Впервые факторы риска возникновения осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки изучены в возрастном аспекте. Основными для юных и молодых женщин являются факторы репродуктивного поведения, для старшего возраста - позднее обращение и неадекватное лечение по месту жительства. Впервые в возрастном аспекте изучена частота различных клинических форм и установлено, что у юных и молодых - преобладает пельвиоперитонит, у старшего возраста - разлитой и отграниченный перитонит.

Получена интегративная оценка факторов риска медико-социального характера, влияющих на развитие осложненных форм гнойно-воспалительных процессов придатков матки с высоким прогностическим коэффициентом корреляции.

Впервые у больных с данной патологией оценена информативность унифицированных шкал: Мангеймского перитонеального индекса, синдрома системной воспалительной реакции, терапевтической шкалы, систем полиорганной недостаточности/дисфункции и показана их практическая значимость.

Разработаны собственные критерии тяжести перитонита, легко воспроизводимые в ургентных условиях. Впервые предложен способ прогнозирования степени эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки на основе оценки сорбционной способности эритроцитов и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Предложены критерии прогнозирования вероятности развития воспалительного деструктивного процесса при различных клинических формах на основе состояния отдельных звеньев функциональной системы гемостаза.

Разработан дифференцированный подход к ведению больных до и после операции, что позволило выполнить различные объемы щадящих хирургических вмешательств. Впервые в возрастном аспекте обосновано проведение операций с сохранением репродуктивных органов (в 14-20 лет - в 86,49%, в 21-30 лет - в 66,31%).

Обоснована тактика ранней диагностической лапароскопии с переходом в лечебную при пельвиоперитоните на фоне гнойного сальпингита у женщин юного и молодого возраста с высоким показателем органосохраняющих операций (75,95%).

С помощью уравнения множественной логит-регрессии разработана математическая модель эффективности хирургического лечения и показана прогностическая ценность дифференцированного комплекса консервативной терапии в послеоперационном периоде с применением инкубации клеточной массы крови антибиотиком, антиагрегантов, антикоагулянтов и экстракорпоральной детоксикации при разлитом и отграниченном перитоните; экстракорпоральной детоксикации и антиагрегантов - при пельвиоперитоните. На основе метода логистической регрессии предложена математическая модель прогноза вероятности органосохраняющих и радикальных объемов операций у пациенток с высокими коэффициентами корреляции.

Практическая значимость. Проведенные исследования расширяют представления о факторах риска гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и позволяют целенаправленно в разных возрастных группах проводить санитарно-просветительную работу. На основании анализа определена роль отдельных звеньев функциональной системы гемостаза, сорбционной способности эритроцитов и микроциркуляции в тяжести течения перитонита на фоне тубоовариальных гнойных процессов. Показано значение прогнозирования тяжести деструктивного процесса и степени эндотоксикоза в дифференцированном назначении комплексной терапии до и после операции. Использование в диагностике унифицированных шкал, индекса эндогенной интоксикации, маркеров системы гемостаза способствует объективной оценке состояния больных и выбору правильной врачебной тактики. Лапароскопический доступ при пельвиоперитоните у юных и молодых женщин позволяет сохранить репродуктивные органы. Хирургическое лечение при разлитом и отграниченном перитоните с частичным сохранением репродуктивных органов у женщин детородного и климактерического периода способствует сохранению менструальной, гормональной и социальной функции, что значительно улучшает качество жизни пациенток. Дифференцированный комплекс реабилитации с использованием инкубации клеточной массы крови антибиотиком в раннем послеоперационном периоде эффективен, снижает медикаментозную нагрузку и сокращает сроки лечения в стационаре. Полученные результаты положены в основу разработки прогностических критериев различных объемов операций и прогнозу исходов заболевания. Получены патенты РФ: № 2345362 «Способ прогнозирования степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», 2007г.; № 2341795 «Способ прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», 2007г.; интеллектуальный продукт РФ № 72200500017 «Эндоскопический подход к лечению гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста», 2005г.

Положения, выносимые на защиту.

1. Основными факторами риска увеличения осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки являются: у юных и молодых женщин изменившееся репродуктивное поведение, у старшего возраста - позднее обращение и неадекватное лечение на амбулаторном этапе.

2. Осложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки характеризуются развитием разлитого перитонита, отграниченного и пельвиоперитонита для объективной оценки которых используются традиционные клинико-лабораторные данные, унифицированные бальные шкалы, определение индекса эндогенной интоксикации и степени тяжести деструктивного процесса.

3. Осложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки подлежат различным объемам хирургического лечения с удалением очага инфекции и последующей дифференцированной реабилитационной терапией, включающей комплекс инкубации клеточной массы крови антибиотиком, антиагреганты, антикоагулянты и экстракорпоральную детоксикацию.

4. Оптимизация хирургического вмешательства у больных с осложненными гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки имеет прогностическую ценность с высоким коэффициентом корреляции.

Внедрение в практику. Изданы методические рекомендации для врачей «Лапароскопия в диагностике и лечение острых гинекологических заболеваний» (г. Томск, 2003). Изданы 2 монографии «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки в гинекологической практике» (г. Томск, 2009.) и «Перитонит у гинекологических больных» (г. Томск, 2009). Способы диагностики эндогенной интоксикации по Иэи и тяжести деструктивного процесса по маркерам системы гемостаза используются в повседневной работе гинекологических отделений ОКБ и городских ЛПУ. Диагностическая лапароскопия у молодых женщин с «острым животом» воспалительного генеза и разработанные прогностические критерии различных объемов операций; комплекс реабилитационной терапии с инкубацией клеточной массы крови антибиотиком широко используется в послеоперационном периоде наряду с антиагрегантами, антикоагулянтами и экстракорпоральными методами детоксикации в гинекологических отделениях ОКБ, родильных домов № 1, № 2, № 4 г. Томска, гинекологической клинике НИИ АиГ СО РАМН (Томск). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями факультета повышения квалификации врачей СибГМУ, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, ежегодных региональных, городских и областных научно-практических конференциях: ОКБ (Томск, 1998 - 2009), «Эндоскопия в гинекологии» (Томск, 1998), «Репродуктивное здоровье подростков» (Новосибирск, 1998), «Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщин» (Омск, 2000), «Природные и преформированные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья» (Томск, 2000), «Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2004), «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2006), Всероссийском Пленуме Межведомственного Научного совета (Санкт-Петербург, 1998), 4-й Чуйской международной конференции (Бишкек, 1998), 2-х Форумах «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2001, 2002), Научном обществе акушеров-гинекологов (Томск, 2004), Проблемной комиссии СибГМУ (Томск, 15.02.05), заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СибГМУ (Томск, 2009), 3-х конференциях с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция 2002, 2005-2007), 2-х Российских научных конференциях НИИ АГиП ТНЦ СО РАМН «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2004, 2006), 7-и международных конгрессах «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, 2003, 2005, 2007), «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), «Репродуктивное здоровье семьи», по тазовой хирургии, «Технологии 21 века в гинекологии» (Москва, 2008); 2-м съезде врачей Сибири (Томск, 1999), 4-м Российском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008), XIII Межрегиональной научно-практической конф., с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2009); 10-м Российском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009), 4-м Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 61 печатная работа, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации научных работ на соискание степени доктора наук - 8, монографии - 2, в центральной печати - 25.

1. Материал и методы исследования

За период исследования с 1991 г. по 2007 г. в гинекологическое отделение ОГУЗ «Томской областной клинической больницы (главный врач Б.Т. Серых) госпитализирована 4101 больная с «острым животом» воспалительного генеза. У 1444 (35,21%) пациенток были различные формы ОГВЗПМ. Частота данной патологии за период наблюдения увеличилась на 17,1% и составила в 1991-2000 гг. - 28,1% (671 из 2391), в 2001 -2007 гг. - 45,2% (773 из 1710).

Обследованные пациентки имели нозологические формы заболевания соответствующие классификатору МКБ-10 (1994): абсцесс яичника, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, гнойный сальпингит. Распространенность перитонита у них оценивались по МКБ -10, рабочей схеме В.И. Краснопольского и соавторов (1997); классификации В.Д. Федорова (1974) и Б.Д. Савчука (1979). При формировании клинических групп использована классификация осложненных гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза В.И. Краснопольского (1997, 2006), включающая распространенный, отграниченный и пельвиоперитонит.

Частота различных клинических форм была следующая: разлитой перитонит на фоне ТОА, пиовара, пиосальпинкса - 18,84%; отграниченный перитонит на фоне ТОА, пиовара, пиосальпинкса - 46,19%; пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита - 34,97%. В 1991-2000 гг. частота разлитого перитонита составила 18,70%, отграниченного - 69,47%, пельвиоперитонита - 11,83%; в 2001 -2007 гг: 28,6; 51,58; 19,82% соответственно.

Критерии включения в исследование: больные от 14 до 60 лет, прооперированные в гинекологическом отделении ОГУЗ ТОКБ по поводу осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

Критерии исключения: пациентки с гнойными воспалительными процессами органов малого таза при беременности и в послеродовом периоде; после артифициального аборта в течение 4-х недель; возраст старше 60 лет и моложе 14 лет; пациентки с осложненными гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки с наличием любого онкологического заболевания.

Под наблюдением находилось 706 пациенток в возрасте от 14 до 60 лет. Средний возраст составил 31,97 ± 5,2 года. В зависимости от распространенности перитонита все больные с ОГВЗПМ были разделены на 3 клинические группы: I - разлитой перитонит на фоне ТОА, пиовара, пиосальпинкса (137); средний возраст - 34,11 ± 0,88 лет; II - отграниченный перитонит на фоне ТОА, пиовара, пиосальпинкса (411); средний возраст - 34,15 ± 0,45 года; III - пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита (158), средний возраст - 24,43 ± 0,54 года. Для сравнительной оценки эффективности стандартного и оптимизированного комплекса лечения в каждой из 3-х групп было сформировано 2 подгруппы. Контрольная группа - 50 здоровых женщин - добровольцев. Средний возраст женщин составил 31,13 ± 4,23 года.

Для выявления факторов риска ОГВЗПМ у 706 женщин клиническое исследование включало сбор анамнеза. На каждую больную заполнялась формализованная карта с отражением анамнестических сведений жизни и болезни с акцентом на возраст, социальное положение, место проживания, соматической патологии, причины возникновения, длительности заболевания и предшествующего лечения; порядка и времени поступления в приемное отделение ОКБ; диагноза направления и клинического, установленного дежурным врачом в приемном отделении, а также, результатов обследования, лечения и исхода заболевания. Кроме этого у 317 женщин изучалась соматическая, гинекологическая патология, менструальная, половая, детородная функции; методы контрацепции; длительность внутриматочной контрацепции.

Для оценки тяжести процесса и степени интоксикации у 317 пациенток изучали клиническую симптоматику: недомогание; бледность кожных покровов; частоту дыхания; пульса; температуру тела; наличие ознобов; артериальное давление; сухость слизистых; налет на языке; дизурические и диспептические нарушения; явления пареза кишечника (кратность рвоты и наличие метеоризма кишечника), а также локализацию и выраженность болевого синдрома, наличие симптома Щеткина - Блюмберга; оценен гинекологический статус.

Для оценки активности воспалительного процесса проведены лабораторные исследования (317 человек): лейкоцитарная формула крови; содержание лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов; уровень билирубина, общего белка, мочевины, сахара; СОЭ; коагулограмма с показателем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и спонтанной агрегацией (СА) тромбоцитов; общий анализ мочи (ОАМ). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941):

ЛИИ = (М + 3Ю + 2П + С) (Пл+1) / (Л + Мон) (1 + Э),

где М - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные, Мон- моноциты, Пл - плазматические клетки, Э - эозинофилы, Л - лимфоциты. В норме средние показатели ЛИИ соответствуют 1,0±0,45 усл.ед. [Гельфанд Б.Р., 2006]. Показатели лактата в крови исследовали у 69 пациенток. Он указывал на неадекватность тканевого кровоснабжения и оксигенации. В норме этот показатель не превышает 1,5 ммоль/л (Крузе Д. А.,1997). Для оценки ключевых параметров иммунной системы у 80 больных исследовали иммунологический статус (клеточное и гуморальное звенья, циркулирующие иммунные комплексы - ЦИК).

У 317 пациентов для прогнозирования вероятности развития тяжести эндогенной интоксикации в плазме определяли сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) и уровень растворимого фибрина (РФМК). Для этого производили забор венозной крови и по известной методике “Диагностики эндогенной интоксикации” определяли ССЭ c помощью фотометра фотоэлектрического ФКФ-3 (АО “Загорский оптико-механический завод” ТУ 3 - 3.2164 - 89). Метод основан на том, что под воздействием эндогенных токсинов существенно увеличивается способность эритроцитов сорбировать витальные красители, в количественном соотношении прямо пропорционально интенсивности окраски. Показатели ССЭ здорового человека равны 20 - 21%. Время проведения теста - 20 мин [Тогайбаев А.А. и соавт., 1993]. Количественное содержание растворимых фибрин - мономерных комплексов (РФМК) в плазме у больных определяли путем проведения орто - фенантролинового теста (Набор и реагенты для исследования гемостаза производства фирмы «Технология - стандарт». Лицензия МЗ РФ № 42 / 97 - 466 - 0406) [Момот А.П. и соавт., 1996]. Время выполнения теста - 3 мин. В норме содержание РФМК в плазме составляет 3,0 - 4, 0 мг/100мл.

Оценка тяжести деструктивного процесса у 123 пациенток ОГВЗПМ изучена на основании комплексного анализа реологических характеристик цельной крови полученной методом вибрационной гемостазиографии с помощью портативного анализатора АРП-01 «МЕДНОРД» (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 27.06.96. и производится серийно; ТУ 9443-001-06689333-95) [Тютрин И.И., Шипаков В.Е, Шписман М.Н. и др. 2001]. Проводилось исследование реологических характеристик крови пациенток, контроль изменений её агрегатного состояния в процессе свертывания, вычисление амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза. Оценивали показатели: 1) r - «период реакции» - соответствует 1 и 2-й фазам свертывания крови, отражает протромбиновую активность и время начала образования сгустка; норма 5 - 7 мин; 2) А r- показатель максимального снижения вязкости за период реакции; норма от - 4 до - 12 отн. ед; 3) k - характеризует период (время) образования сгустка; норма 4 - 6 мин; 4) МА - фибрин - тромбоцитарная константа крови (максимальная плотность сгустка); норма 500 - 700 отн. ед.; 5) Т - время формирования фибрин - тромбоцитарной структуры сгустка (константа тотального свертывания крови); норма 40 - 60 мин; 6) F - суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка; норма 10 - 20%.

У 123 больных проведена оценка тяжести состояния по интегральным шкалам синдрома системной воспалительной реакции (ССВР; SIRS), терапевтической шкале (SAPS), а также полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом по системам SOFA и MODS [Bone R.,1996; Vincent J., et al., 1996; Marshall J. et al., 1985; Gall J. et al., 1984]. Оценка по шкале SIRS осуществлялась по 4 критериям: длительности лихорадки (>38 °С), тахикардии, тахипноэ или потребности в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наличию гиперлейкоцитоза (>12 109/л) или лейкопении (<4 109/л) со сдвигом формулы влево. Оценка по шкале SAPS проводилась по 7 клиническим (возраст, температура тела, частота пульса, систолическое артериальное давление, частота дыхания, наличие или отсутствие ИВЛ, степень нарушения сознания по шкале Глазго) и 7 лабораторным параметрам (лейкоцитоз, гематокрит, мочевина, глюкоза, калий, натрий, углекислая кислота). По сумме баллов определялся прогноз вероятности летального исхода. Оценка по шкалам SOFA и MODS осуществлялась по 6 системам: сердечно-сосудистая, почки, печень, дыхание, система свертывания крови (гемокоагуляция), центральной нервной системы - шкала Глазго. Проводили подсчет баллов (от 0 до 4) по каждому признаку и определяли прогноз летальности.

У 706 больных тяжесть перитонита оценивалась в баллах по Мангеймскому перитонеальному индексу (MPI) по следующим параметрам: 1) возраст старше 50 лет; 2) женский пол; 3) наличие органной недостаточности; наличие злокачественной опухоли; 4) продолжительность перитонита более 24 ч; 5) толстая кишка как источник перитонита; 6) диффузный перитонит; 7) характер экссудата (прозрачный, мутно-гнойный, калово-гнилостный) [Linder M.et al., 1987]. Определялся прогноз летального исхода: при MPI до 20 баллов (I степень тяжести перитонита) - 0%, от 21 до 30 баллов (II степень) - 29%, больше 30 баллов (III степень) - 100%.

Для дифференциальной диагностики у 518 больных использовали УЗИ органов малого таза с применением датчиков 5 и 7,5 МГц (трансвагинально и трансабдоминально). У 598 женщин при подозрении на пневмонию проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки; у 148 больных для исключения непроходимости кишечника выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Для определения возможного возбудителя инфекции у 317 пациенток проведено бактериоскопическое исследование мазков. Для специфической диагностики воспаления гениталий у 137 женщин проводилось бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и экссудата из брюшной полости, операционного материала, мочи, крови.

Все больные прооперированы в экстренном порядке лапаротомным и лапароскопическим доступами в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких. Предоперационная подготовка проводилась во всех случаях с целью нормализации объема циркулирующей крови и стабилизации других параметров гемодинамики. В зависимости от установленного типа системы гемостаза (компенсаторного, субкомпенсаторного и декомпенсаторного), а также степени эндогенной интоксикации (Иэи) продолжительность и объем медикаментозной коррекции был различным.

Диагностическую и лечебную лапароскопию проводили посредством инструментария фирмы “Karl Storz” у 268 из 706 (37,96%) по стандартной методике с наложением пневмоперитонеума и последующим введением центрального троакара через пупочное кольцо и двух троакаров второго прокола в нижних точках Калька. Диагностическая лапароскопия выполнялась с целью дифференциальной диагностики с другой патологией. У 153 (57,09%) пациенток лапароскопия завершилась выполнением полного объема операции, что составило 22% к общему числу обследованных (интеллектуальный продукт №72200500017 от 13.04.2005). Лапаротомным доступом были оперированы 553 (78%) пациентки. После оперативного вмешательства больные в течение всего критического периода находились в отделении интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации (ОАР) ТОКБ, где им были проведены комплексная терапия и необходимые обследования.

Комплекс терапии в послеоперационном периоде определялся объемом хирургического вмешательства и тяжестью состояния больных. В медикаментозный комплекс лечения были включены: антибактериальные препараты, инфузионная (дезинтоксикационная), симптоматическая, иммунотерапия. Дезинтоксикационная терапия проводилась в течение 2-7 дней (реополиглюкин 400 мл, растворы 5% - 10% глюкозы 400 - 800 мл, Рингера-Локка 400 - 800 мл, гемодез 400 мл, крахмал 6% 500,0; свежезамороженная плазма от 200 мл до 400 мл в сутки по показаниям, эритромасса 200 мл (по показаниям); десенсибилизирующие средства - 5 суток (тавегил 2 мл или димедрол 1% - 1 мл х 2 раза в/м в день в сочетании с хлористым кальцием 10% - 10 мл в/в); витаминотерапия: С 1% - 5 мл в/в, В-1 6% - 1 мл в/м, В-6 5% - 1 мл 10 дней. Первые 2-3-е суток все пациенты при болях получали наркотические обезболивающие средства (промедол 2% - 1 мл в/м 4 раза в сут, кеторол 1,0 в/м 2 раза в сутки 5 дней). Проводилась стимуляция кишечника.

Комплекс терапии включал 2 - 3 антибиотика широкого спектра с 1-х сут с последующей коррекцией по антибиотикограмме. Курс лечения антибиотиками составлял от 7 до 14 дней. Антибиотики вводились традиционно в максимальных разовых дозах: клафоран по 4 - 6 г в сут либо максипим по 2 - 4 г в сут внутривенно и внутримышечно, гентамицин в разовой дозе 80 мг, 3 раза в сут. Одновременно назначали метронидазол по 100 мл в сутки в/в 2 - 3 раза в сут 5 дней, антигрибковые препараты (дифлюкан в разовой дозе 50 мл в сутки № 5). По показаниям вводились ингибиторы протеаз (контрикал 100 000 ед. в/в ежедневно 5 - 7 сут), глюкокортикоиды короткими курсами (преднизолон 90 -120 мг /сут в/в ежедневно 3 - 5 дней), гепатопротекторы (эссенциале 5,0 в/в ежедневно 7 дней). Иммунокоррекцию проводили по результату иммунограммы (гамма-глобулин по 5 мл в/м через 2 суток №5, либо ронколейкин 2 -3 раза на курс лечения или полиоксидоний по схеме в/в капельно №10). Физиолечение на низ живота назначалось пациенткам с 1- 2-х суток после операции (переменное магнитное поле низкой частоты ежедневно № 10).

В послеоперационном периоде были выделены пациентки, получавшие оптимизированный комплекс консервативного лечения, который включал антибиотикотерапию инкубацией клеточной массы крови (ИКМК), антиагреганты, антикоагулянты и экстракорпоральные методы детоксикации (ГБО, УФО крови, ПФ). Для сравнительной оценки эффективности стандартного и оптимизированного комплекса терапии в каждой из 3-х групп было сформировано 2 подгруппы: I1 и I2; II1 и II2; III1 и III2 (сопоставимых по возрасту, тяжести перитонита по MPI, объему хирургического лечения). Показатели гомеостаза и эндотоксикоза у больных определяли в динамике до операции, на 1, 3-4, 5-7, 10-14 сутки после операции.

Экстракорпоральная фармакотерапия совмещала операцию плазмафереза с целенаправленной доставкой антибиотиков в очаг инфекции. Использовалась стандартная процедура дискретного плазмафереза с последующим режимом инкубации клеточной массы крови с антибиотиком, для чего в стеклянные флаконы с антикоагулянтом осуществляли эксфузию крови, 10 -12% рассчитанного объема циркулирующей крови. В зависимости от массы тела объем эксфузии составлял в среднем 230 - 245 мл. Кровь центрифугировали в течение 20 минут при скорости 2000 об/мин. Далее выполняли плазмоэкстракцию, а в оставшуюся клеточную массу добавляли 2 мл аденозинтрифосфорную кислоту и 2,0 г антибиотика (максипима, клафорана). Клеточную массу инкубировали в течение 20 мин, после чего реинфузировали пациентке.

Антиагрегантная терапия назначалась с 1-х сут (трентал в разовой дозе 5 мл один раз в сутки в течение 5-10 сут). Из антикоагулянтов использовали гепарин в разовой дозе 2500 - 5 000 ЕД четырехкратно в сут под кожу передней брюшной стенки околопупочной области. Доза гепарина снижалась на 2500-5000 ЕД каждые 3 сут под контролем гемостазиограммы. Курс лечения продолжался от 5 до 18 суток.

ГБО проводилось в барокамере «Ока» в режиме 1,5 - 2 атм. от 2 до10 сеансов длительностью 45 - 60 мин. Фотомодификация крови с УФО назначалась на 5 дней. Во флакон с консервантом вводили 100- 150 мл крови, облучали ультрафиолетом и оксигенировали в течение 20 мин, затем реинфузировали больной.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистического пакета SAS 9.1.3. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро-Уилки, показала, что более 80% всех количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения. Поэтому для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрические методы: дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена. При необходимости использовались попарные сравнения групповых средних по Шеффе. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±m, где М - среднее, а m - ошибка среднего. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Помимо оценок критерия Пирсона Хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вычислялись и оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие как коэффициент Фи, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера. Корреляционный анализ выполнялся с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена.

Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков, использовалась модель логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов.

Результаты оценки уравнений логистической регрессии представлены набором коэффициентов регрессии, достигнутыми уровнями значимости для каждого коэффициента, а также оценкой показателя согласия (Concordant) фактической принадлежности пациента к той или иной из групп, и теоретической принадлежности, полученной по уравнению логит-регрессии. Для оценки зависимости продолжительности пребывания пациента на лечении, использовался метод линейной множественной регрессии. Ранжирование предикторов, вошедших в уравнения регрессии, производилось путём ранжирования абсолютных значений стандартизованных коэффициентов уравнений.

гнойный воспалительный послеооперационный матка

2. Результаты исследования и их обсуждение

Характеристика материала. Факторы риска и клинические особенности тяжести течения ОГВЗПМ.

Возрастной состав пациенток был различным. Как видно из таблицы 1, превалировали женщины в возрасте 21 - 30 и 31 - 40 лет. За период наблюдения 1991 - 2007 гг. преобладали больные в возрасте от 31 до 40 лет. Вместе с тем, с 2001 по 2007 гг. в несколько раз увеличилось число пациенток 14 - 20 и 21 - 30 лет (чІ=9,165 и чІ=3,203 соответственно; p < 0,0001).

Таблица 1. Частота возникновения ОГВЗПМ у пациенток разного возраста за 1991-2007 гг.

В таблице 2 представлен возрастной состав женщин в различных клинических группах. Возраст женщин 31 - 40 лет превалировал в I и II группах, 14 - 20 и 21 - 30 лет - в III (p < 0,0001). Минимальный возраст в I, II, III группах был 16, 15, 14 лет соответственно (p < 0,0001).

Социальное положение женщин в группах различалось. Так работающие пациентки преобладали в I и II группах, учащиеся и студенты - в III (53,26; 51,09; 57,44%, чІ = 25,825, p < 0,0001).

Сельские жительницы составили в I группе - 64,23%, во II - 72,75%, в III -60,12%, городские: 35,77; 27,25; 39,88% соответственно (p < 0,05).

Одним из факторов запущенности воспалительного процесса по нашим данным явилось несвоевременное установление первичного диагноза и, соответственно, неадекватное лечение. По мнению А.С. Гаспарова и соавторов (2004) данные критерии являются основными в исходе лечения у женщин при «остром животе» воспалительного генеза.

Таблица 2. Распределение женщин по возрасту в клинических группах

Результаты нашего исследования выглядят следующим образом. Неверный диагноз при первичном обращении к врачу составил 43,06%, соответственно в I, II, III группах - 6,79; 25,79; 10,48%. В приемном отделении ОКБ неправильный диагноз был установлен в 9,07%: в I группе - 2,41%, II - 2,98%, III - 3,68% случаев. На амбулаторном этапе в ошибочный диагноз входили в I, II, III группах: «непроходимость», «эндометрит», «внематочная беременность» (чІ = 6,999; чІ = 6,987; чІ = 36,60 соответственно, p < 0,0001). Наиболее сложными для диагностики были больные II группы. В приемном отделении во всех трех группах диагностические ошибки были связаны с гинекологической патологией: внематочная беременность, апоплексия яичника, эндометрит (чІ = 1,689; чІ = 7,094; чІ = 9,519 соответственно, p < 0,0001).

Давность заболевания у женщин при обращении к врачу с момента первых симптомов болезни была различной. В течение 1-х суток обратились 31,02% больных, на 2 - 4-е сут - 21,95%, на 5 - 9-е сут - 30,74%, спустя 9 сут - 16,29%. В таблице 3 представлены данные о времени поступления больных в гинекологическое отделение ОКБ. Из таблицы видно, что пациентки I и II групп поступали в стационар на 7-е сутки от начала заболевания (мода), однако максимальное время соответствовало 40 и 120 суткам (p < 0,0001).

У большинства больных III группы отмечена ранняя госпитализация (через 6 час от начала заболевания), однако и в этой группе часть пациенток поступала в стационар спустя 8 суток. Таким образом, несвоевременное обращение пациенток способствовало поздней госпитализации женщин с ОГВЗПМ в 68,98% (p < 0,0001).

Как показал анализ, позднее поступление больных в гинекологическое отделение ОКБ в 49,53% было обусловлено продолжительным амбулаторным лечением по месту жительства. Средняя длительность лечения по месту жительства составила в I, II, III группах соответственно: 4,47 ± 1,44; 12,14 ± 2,14; 4,52 ± 1,53 сут (p попарно = 0,003). Максимальная продолжительность терапии у больных I и II групп составила 35 и 58 сут соответственно, что привело к запоздалой госпитализации и утяжелению воспалительного процесса (p < 0,0001). Чаще в амбулаторных условиях назначалось лечение пациенткам II группы (60,58%; чІ = 6,025, p < 0,0001).

Таблица 3. Время поступления пациенток в стационар ОКБ от момента начала заболевания

Примечание (для таблиц 3, 7, 9): Ме-медиана, Q1; Q3-нижний и верхний квартили, Max-максимальное, Min- минимальное, M±m -среднее значение Хирургического вмешательства до поступления в специализированное отделение не выполнялось ни одной больной. Объем проводимой терапии по месту проживания женщин заключался в применении таблетированных антибиотиков, реже с добавлением инфузионной терапии (p < 0,0001).

Таким образом, отдаленность проживания, позднее обращение к врачу, неадекватное и длительное лечение по месту жительства являлись важными факторами возникновения осложненных форм ГВЗПМ.

Соматическое здоровье пациенток выглядело следующим образом. У пациенток I и II групп встречались заболевания легочной и сердечно-сосудистой систем (чІ = 4,049 и чІ = 3,438 соответственно, p < 0,001). Число экстрагенитальной патологии у 1 больной было больше в I и II группах в отличие от III (p < 0,0001 и р попарно < 0,0001).

Заболевания, составляющие социально-биологические факторы риска преобладали у женщин III группы: прием наркотиков (5,36%), сифилис (10,72%), туберкулез (1,78%), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (1,78%). В меньшей степени это было распространено в остальных двух группах. Констатация данных фактов указывала на низкий социальный и культурный уровень больных, несмотря на то, что в этой группе превалировали учащиеся.

Курили 45,88% (78) женщин. Большинство курящих было среди студентов и учащихся (78,57%, чІ = 3,260, р = 0,0015).

Из гинекологических заболеваний в I группе превалировал экзоцервицит (26,12%), во II - хронический аднексит (44,93%), в III - ИППП (41,02%), (p = 0,275). Среди учащихся и студентов ИППП наблюдались в 65,55% (p = 0,03).

Хирургические вмешательства на органах брюшной полости у женщин перенесли пациентки I, II, III групп в 16,78; 12,40; 13,29% соответственно. Операции по поводу кесарева сечения были у 25,93% больных I группы, у 29,17% - II; аппендэктомия и сальпингоэктомия у 50% - III.

Средний возраст менархе у женщин в группах составил 13,22 ± 0,11 лет (р = 0,03). Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи были у 3,54%, больных I группы, дисменореи у 1,99% - II, гиперполименореи у 8,78% - III (р = 0,0002).

Половая жизнь пациенток характеризовалась её ранним началом: в I группе с 14 лет, во II - с 13 лет, в III - с 15 лет (р = 0,0007). По мнению Л.В. Антоновой (1990) раннее начало половой жизни является основным фактором риска развития ОГВЗПМ. Максимальное число половых партнеров было у пациенток I группы - 2, II - 4, III - 3 (р попарно = 0,001). Среднее число половых партнеров в группах не отличалось (р = 0,381). Вне брака жили 35,48% пациенток в I группе, 24,41% - во II, 54,68% - в III (чІ= 1,071; чІ=5,001; чІ=11,447; соответственно при р = 0,0001). Среди живущих половой жизнью вне брака превалировали учащиеся и студенты (чІ = 29,783, соответственно p < 0,0001).

Детородная функция у обследованных женщин выглядит следующим образом: количество родов в I группе - 1,22 ± 0,18; во II - 1,11 ± 0,11; в III - 0,6 ± 0,13 (p попарно = 0,011). Число абортов в I, II, III группах соответствовало 1,86 ± 0,35; 1,71± 0,19; 1,08 ± 0,40 (p попарно = 0,009). Число выкидышей не различалось (р = 0,351). Соотношение родов к абортам в I, II, III группах соответствовало - 1: 1,52; 1: 1,54; 1: 1,8.

Предохранялись от беременности 53,71% женщин. Самым распространенным методом контрацепции был ВМК (85,75%), на втором месте - механические средства (2,55%), на третьем - КОК (1,70%). Использовали ВМК в I группе 50,62% женщин, во II - 55,61%, в III - 20,83%. Максимальная длительность ношения ВМК у больных в I, II, III группах к моменту поступления в стационар была 25; 20 и 11 лет соответственно. Связи между длительностью применения ВМК в развитии определенной клинической формы заболевания не установлено (р = 0,162).

Неотложность состояния пациенток влияла как на время госпитализации, так и на порядок поступления. Так, бригадой скорой помощи в ОКБ были доставлены 79,56% пациенток I группы; 62,04% - II; 80,38% - III (р <0,0001). В ночное время суток поступили 78,10% пациенток I группы; 59,85% - II; 72,15% - III (р < 0,0001).

Вышеприведенный анализ показал, что за последнее десятилетие частота ОГВЗПМ выросла на 17,11%, причем в возрасте 14 - 20 лет более чем в 3 раза, несколько меньше - в других возрастных группах. Среди клинических форм преобладал отграниченный перитонит на фоне гнойных тубоовариальных образований. Среди пациенток с данной патологией превалировали жительницы сельской местности. Основными факторами риска развития заболевания явились у юных и молодых женщин ранняя половая жизнь, вне брака, без контрацепции, с частой сменой партнеров, ИППП; у старших по возрасту - наличие ВМК, позднее обращение, длительное и неполноценное лечение на амбулаторном этапе. Усугубляло тяжесть воспалительного процесса высокая частота соматической и гинекологической патологии, частые аборты и выкидыши.

Клинико-лабораторная характеристика синдрома интоксикации у больных с ОГВЗПМ.

У всех женщин при поступлении в стационар была клиника «острого живота». У обследованных I группы были следующие симптомы: бледность кожных покровов (p = 0,007); озноб (p = 0,0018), сухой язык и резко выраженный симптом Щеткина - Блюмберга (p < 0,0001), боли по всему животу с иррадиацией на прямую кишку (p = 0,004), гнойные выделения (p < 0,0001), болезненность при гинекологическом исследовании; II группы: боли внизу живота с иррадиацией в поясницу (p = 0,018), наличие тубоовариального конгломерата в малом тазу (p = 0,010), симптом Щеткина - Блюмберга (p < 0,01), кровянистые выделения из половых путей (p < 0,0001); III группы: сухой язык и резко выраженный симптом Щеткина - Блюмберга, болезненность при бимануальном исследовании сводов влагалища, боли внизу живота, гнойно-сукровичные выделения (р < 0,0001 для всех симптомов).

Признаки синдрома интоксикации оценивались по таблице интоксикации В.И. Краснопольского (1997). Средние значения температуры тела до операции превышали 37,5°C у всех пациенток и соответствовали высокой степени интоксикации. Пациентки I группы отличались от двух других в сторону более высоких показателей температуры тела (p попарно < 0,0001). Частота пульса и ЧДД соответствовала температуре.

Анализ основных клинико-лабораторных данных, характерзовавший проявления синдрома интоксикации в группах сравнения выглядел следующим образом: лейкоцитоз выше 12 109/л во всех группах (I - 58,82%; II - 22,22%; III - 19,23% соответственно, p попарно < 0,001). Показатели средних значений эритроцитов отличались у пациенток I группы от II и III только в меньшую сторону (p попарно < 0,001). Средние значения гемоглобина у больных в I и II группах отличались от III в сторону снижения (p попарно < 0,001). Оценка интоксикации по данным СОЭ не выявила статистически значимой разницы у больных в I и II группах, однако обе отличались от III (в I группе показатели Q1 - 27; во II группе Me - 33; в III группе Me - 15,5 мм / ч соответственно, p < 0,0001). У пациенток III группы СОЭ повышалось только на уровне 75-го процентиля и соответствовало средней степени интоксикации (26 мм / ч).

По данным В.И. Краснопольского и соавторов (2004), лейкоцитарный индекс интоксикации достоверно отражает степень интоксикации у больных с тяжелыми формами гнойного воспаления. По нашим данным ЛИИ соответствовал тяжелой степени интоксикации в I группе, умеренной - во II и III (М ± m: 5,43 ± 0,94; 2,52 ± 0,35; 2,12 ± 0,36 усл. ед. соответственно, p < 0,001).

Показатели белка, билирубина, мочевины и сахара у пациенток всех групп при поступлении не отличались (p попарно > 0,05). Показатели ССЭ у пациенток I группы были выше, чем II и III групп ( p < 0,0001 и р попарно < 0,0001). У больных III группы показатели ССЭ соответствовали легкой степени интоксикации в отличие от II (Q1и Me: 19,1 и 36,6 усл. ед.; 22,7 и 39,2 усл. ед. соответственно, p < 0,0001). Средние значения лактата у больных I и II групп были выше, чем в III (р попарно < 0,01). Значимых отличий лактата среди пациенток I и II групп не наблюдалось (p попарно > 0,05).

Анализ коагуляционного гемостаза при поступлении позволил выявить некоторые особенности в группах наблюдения. Среднее количество тромбоцитов у больных в группах не отличалось (p > 0,05). Гиперфибриногенемия превалировала у больных I группы, в сравнение с двумя другими (p попарно < 0,0001). Активность сосудисто-тромбоцитарного фактора с повышенной спонтанной агрегацией тромбоцитов наблюдалась у больных I группы, в отличие от двух других (p попарно < 0,0001). У пациенток I группы показатели РФМК были повышенными в сравнении с II и III (Ме = 23; 10; 5, Q1 = 20; 15; 5 и Q3 - 24; 20; 5,5 соответственно, p попарно < 0,0001). При этом эти показатели в III группе отличались от II меньшими средними значениями РФМК (p попарно < 0,0001).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов были высокими у больных I группы в сравнение с двумя другими (p попарно < 0,0001). Средние значения ЦИК у больных II группы превышали показатели в III группе (p попарно < 0,0001).

Таким образом, по данным клинико-лабораторного исследования синдром интоксикации у пациенток I и II групп был выражен в большей степени, чем в III. Однако наблюдалось разночтение показателей, что затрудняло объективность оценки состояния больных в группах. Как считает Е.О. Панкова (2004), оценка тяжести эндогенной интоксикации при ОГВЗПМ, основанная только на лабораторных и клинических данных несовершенна, поскольку последние малоспецифичны, недостаточно информативны и их изменения не отражают динамику и степень распространенности патологических изменений.

Оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал.

Анализ оценки тяжести состояния был проведен у 123 больных: у 34 - I группы, у 63 - II, у 26 - III. Частота встречаемости ССВР у пациенток представлена в таблице 4. Как видно из таблицы, у 91,18% больных в I группе развился ССВР. При этом абдоминальный сепсис был у 32,35%, сепсис - у 38,24% и тяжелый сепсис - у 20,59%.

Таблица 4. Оценка признаков ССВР у пациенток при поступлении в группах

У 36,51% пациенток II группы имел место ССВР: абдоминальный сепсис - у 22,22%, сепсис и СПОД - у 12,70%, тяжелый сепсис и СПОН - у 1,59%. У 34,62% женщин III группы наблюдался абдоминальный сепсис.

Сравнительная оценка состояния пациенток по признакам ССВР в I группе отличалась от II и III по их большему числу (между двумя последними отличия не наблюдались, p попарно < 0,0001).

Оценка тяжести состояния у больных по шкале SAPS представлена в таблице 5. Сумма баллов от 0 до 4 наблюдалась в I группе у 41,18% больных, во II - у 93,65%, в III - у 92,31%. Прогноз летальности соответствовал нулевому значению. Как показано в таблице, сумма баллов от 5 до 7 была преимущественно у пациенток в I группе, реже во II и III. Прогноз летальности у них был 10,7-13,3%. Эти пациентки интенсивную терапию и одновременно предоперационную подготовку проходили в отделении реанимации. Хирургическое лечение им проводилось после предоперационной подготовки в течение 1 - 2 часов.