Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин Томской области

Таблица 5. Оценка тяжести состояния у пациенток по шкале SAPS в группах

Число баллов	Клинические группы
	I	II	III
	n=34	n=63	n=26
	абс	%	абс	%	абс	%
0 - 4 ПЛ=0	14	41,18	59	93,65	24	92,31
5 - 6 ПЛ= 10,7%	18	52,94	3	4,76	2	7,69
7 ПЛ=13,3%	2	5,88	1	1,59	0	0
Всего	34	100	63	100	26	100

Примечание: ПЛ - прогноз летальности.

Сумма баллов по шкале SAPS преобладала у пациенток I группы (М = 1,75; Ме = 5; Q1 = 3; Q3 = 6) в отличие от II (М = 1,65; Ме = 1; Q1 = 0; Q3 = 3) и III (М = = 1,35; Ме = 1; Q1 = 0; Q3 = 2) при p < 0,0001. Пациентки I группы по состоянию отличались от II и III в сторону утяжеления (p < 0,0001).

В I группе СПОН по шкалам органной недостаточности развивался значительно чаще, чем у пациенток II группы в 20,32 и 1,63% случаях соответственно. Средние значения балльной оценки у больных в I и II группах по шкалам SOFA и MODS составили: 0,45 ± 0,05; 0,04 ± 0,04 и 0,030 ± 0,06; 0,04 ± 0,03 соответственно (rs = 0,641, p < 0,0001). Характеристика больных по шкалам SOFA и MODS не отличалась между собой (p = 0,090).

Таким образом, полиорганная недостаточность констатирована в I и II группах. Им предоперационная подготовка проводилась в условиях отделения реанимации. Нами отдано предпочтение шкале SOFA, как более приемлемой у гинекологических больных, так как в отличие от шкалы MODS она охватывает по показателям больше пациенток.

Оценка эндогенной интоксикации по данным микроциркуляци и сорбционной способности эритроцитов у больных с ОГВЗПМ.

Для повышения информативности и точности прогнозирования эндотоксемии у больных с ОГВЗПМ нами был разработан индекс эндогенной интоксикации (Иэи). Суть метода заключается в следующем. У пациенток при ГВЗПМ степень интоксикации оценивается по способности мембраны эритроцитов сорбировать метилен синий, показатели которого интенсивно увеличиваютя при нарастании тяжести эндотоксикоза. Известно, что у больных при ГВЗПМ расстройства в системе микроциркуляции приводят к развитию ДВС - синдрома, тяжесть которого усугубляется при утяжелении воспаления.

Показатели ССЭ соответствовали тяжелой интоксикации у 82,35% больных в I группе, у 76,19% - во II, у 23,52% - в III (p < 0,0001). Сравнительный анализ выявил, что высокие показатели ССЭ превалировали у пациенток в I группе в отличие от двух последних, во II - преобладали над III (р попарно < 0,0001).

Нарушения в системе микроциркуляции изучали по уровню РФМК, при этом выявлены значения, соответствующие высокой степени у женщин в I группе, средней - во II, низкой - в III. Гипертромбинемия преобладала у женщин в I группе в отличие от II и III, среди двух последних превалировала во II (p попарно < 0,0001).

На основании полученных данных ССЭ и РФМК у больных при ГВЗПМ выведена формула вероятности развития тяжести эндогенной интоксикации с вычислением индекса эндогенной интоксикации (патент № 2341796 от 08.10.2007). Индекс степени эндогенной интоксикации (Иэи) соответствует: ССЭ / РФМК. При Иэи < 2,58 - прогнозируют высокую степень эндогенной интоксикации, при значениях от 2,59 до 3,58 - среднюю, при показателях от 3,59 до 4,68 - низкую.

Как видно из таблицы 6, у большинства больных I группы эндотоксикоз был высокой степени (88,26%). Значительно меньше пациенток с высокой степенью токсемии было во II и III группах. Эндотоксикоз высокой, средней и низкой степени наблюдался у пациенток II группы, преимущественно низкой - III (69,24%).

Таблица 6. Степень эндогенной интоксикации по Иэи при поступлении у пациенток в группах

Иэи	Клинические группы
	I	II	III
	n=34	n=63	n=26
До 2,58	абс	30	16	4
	%	88,26	25,40	15,38
2,59-3,58	абс	2	24	4
	%	5,87	38,10	15,38
3,59-4,68	абс	2	23	18
	%	5,87	36,50	69,24
Всего	%	100	100	100

Как указано в таблице 7, в каждой группе встречались пациентки с различной степенью эндотоксемии. В связи с чем, минимальные и максимальные значения Иэи наблюдались у женщин всех 3-х групп. Сравнительная оценка Иэи выявила существенные различия между группами. Пациентки первых двух групп отличались от III высокой степенью интоксикации, при этом в I группе - выше, чем во II (р попарно < 0,0001).

При интоксикации высокой степени предоперационную подготовку проводили в течение 1 часа с включением: 3,0 г цефасина; ИТТ - 800,0 - 1200,0 (реополиглюкина, рингер -локка, 5% раствора глюкозы); 5,0 - 5% раствора витамина С и 5,0 трентала внутривенно капельно. При интоксикации средней степени предоперационную подготовку проводили в течение 2 - 4 часов: 2,0 г цефасина; ИТТ - 1200,0 - 1500,0 (реополиглюкина, рингер -локка, 5% раствора глюкозы); 5,0 - 5% раствора витамина С и 5,0 трентала внутривенно капельно. При интоксикации низкой степени проводили операцию после предоперационной подготовки в течение 24 - 48 час (ИТТ; симптоматическая).

Таблица 7. Оценка Иэи при поступлении у пациенток в группах

Группы	Статистические значения
	M±m	Me; Q1 / Q3	Max	Min	P попарно
I n=34	2,48 ± 0,10	2,31; 2,1 / 2,65	4,56	1,06	p 1-3<0,0001 p 2-3 <0,0001
II n=63	3,29 ± 0,23	2,86; 2,21 / 3,67	8,04	1,26
III n=26	4,60 ± 0,01	3,82; 3,44 / 5,30	11,46	1,91

Примечание: р - статистический уровень значимости.

Разработанные критерии интоксикации по степени тяжести позволили дифференцировано проводить коррекцию медикаментозной терапии у больных в группах на дооперационном этапе.

Оценка тяжести деструктивного процесса по состоянию функциональной системы гемостаза у больных с ОГВЗПМ.

Для оценки тяжести течения воспалительного процесса мы изучили функциональное состояние системы гемостаза у 123 пациенток: в I группе - у 34, во II - у 63, в III - у 26.

Анализ вязкостных характеристик крови у больных позволил выявить особенности микроциркуляторных нарушений при гнойном воспалительном процессе в группах. У пациенток всех групп по хронометрическим показателям гемостазиограммы была отмечена высокая активность образования микротромбов и агрегатов клеток в сосудистом русле: «r» (Me = 2,2; 4,0; 5,2 мин соответственно), «k» (Me = 2,3; 3,3; 2,1 мин соответственно), «Т» (Me = 36,2; 34,55; 49,4 мин соответственно, при p попарно < 0,0001).

В таком же порядке у женщин в группах наблюдались изменения структурных показателей гемостазиограммы «МА» и « Аr», свидельствующие о гипертромбинемии (при p попарно < 0,0001 для всех показателей).

Активность системы фибринолиза «F» была выявлена преимущественно у пациенток II группы в отличие от I и III (при р попарно <0,0001). Данные показатели свидетельствовали о субкомпенсаторном типе нарушений функционального состояния системы гемостаза у больных II группы.

У больных I и III групп наблюдалась тенденция к снижению факторов, отвечающих за активацию системы фибринолиза в сравнение с контролем и II (p < 0,001 и р попарно < 0,0001). Показатели гемостазиограммы у женщин в I и III группах соответственно интерпретировались, как декомпенсаторный и компенсаторный типы нарушений функционального состояния системы гемостаза.

Каждой совокупности показателей гемокоагулограммы соответствовала определенная степень вероятности развития тяжести деструктивного процесса при ГВЗПМ (таблица 8), (патент № 2341796 от 08.10.2007).

Таблица 8. Вероятность развития тяжести деструктивного процесса у больных с ГВЗПМ по данным функционального состояния системы гемостаза

Степень тяжести деструктивного процесса	Показатели, М±m
	r, мин	k, мин	МА отн.ед.	Аr, отн.ед. (-)	Т, мин	F, %
Высокая	2,50 ± 0,63	2,17 ± 0,77	689,10 ± 11,0	4,02 ± 0,05	36,45 ± 2,44	9,93 ± 1,73
Средняя	3,35 ± 0,23	3,34 ± 0,21	682,0 ± 21,10	3,02 ± 0,06	44,25 ± 2,24	24,93 ± 5,23
Низкая	5,10 ± 0,75	2,15 ± 0,06	511,12 ± 22,21	1,06 ± 0,60	43,22 ± 2,32	9,40 ± 0,23

Примечание: r - период реакции; k - период (время) образования сгустка; МА - фибрин - тромбоцитарная константа крови; Аr- показатель максимального снижения вязкости за период реакции; Т - константа тотального свертывания крови; F - суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка.

В зависимости от установленного типа компенсации системы гемостаза назначали медикаментозную коррекцию до- и после операции, определяя длительность терапии.

Компенсаторный тип реакции системы гемостаза характеризовался отсутствием статистически значимых изменений в показателях крови при низкой тяжести деструктивного процесса. Такие пациентки не нуждались в назначении антикоагулянтов при инфузионно-трансфузионной терапии перед операцией, им вводились антиагреганты.

Характер реакции у женщин с субкомпенсаторным типом реакции системы гемостаза определял значимый гиперкоагуляционный сдвиг в прокоагулянтном звене гемостаза на фоне увеличения фибринолиза и был типичен для деструктивного процесса средней степени тяжести. У данной категории больных были показания к назначению перед операцией реологических растворов, антиагрегантов и антикоагулянтов в профилактических дозах.

Декомпенсаторный тип реакции характеризовался гиперкоагуляционным сдвигом гемостатического потенциала и снижением фибринолиза. Он наблюдался у больных при тяжелом деструктивном процессе. Им проводилась интенсивная терапия реологическими растворами, антиагрегантами и антикоагулянтами в лечебных дозах для предотвращения тромботических осложнений перед операцией и в послеоперационном периоде.

Анализ показал, что гипертромбинемия преобладала у больных с большим числом очагов инфекции в брюшной полости, что соответствовало более тяжелому по распространенности воспалительному процессу. Так, у пациенток с разлитым перитонитом тяжесть деструктивного процесса соответствовала высокой степени, с отграниченным перитонитом - средней, с пельвиоперитонитом - низкой степени (p < 0,0001). Оценка нарушений в системе гемостаза позволяет прогнозировать вероятность развития тяжести деструктивного процесса у пациенток при перитоните на фоне ОГВЗПМ и контролировать эффективность проводимой гепаринотерапии.

Таким образом, в ургентной ситуации наряду с особенностями клинической картины интегральные шкалы, Иэи, показатели функциональной системы гемостаза позволяют объективно оценивать тяжесть состояния больных. Преимуществом в использовании Иэи и маркеров функциональной системы гемостаза является простота, доступность, менее трудоемкий метод их воспроизведения. Кроме того, перечисленные методы можно использовать в динамике и коррегировать комплекс медикаментозного лечения после операции.

Оценка тяжести перитонита у больных с ОГВЗПМ по Мангеймской перитонеальной шкале.

У 706 женщин была проанализирована локализация очагов и их распространенность. Локализация генитальных очагов у больных была следующая: в маточных трубах - 87,78%, из них гнойный сальпингит с обеих сторон - 39,15%, пиосальпинкс - 15,61%, в яичниках - 38,2%, из них в виде пиовара с одной или обеих сторон - 5,05%, ТОА - 33,02%; в матке - 14,54%, как правило, при ТОА, панметрит - 0,75% (p < 0,0001). У пациенток в I, II, III группах на 1 больную приходилось 2,17; 1,81; 1,96 генитальных очагов инфекции соответственно.

Клинические формы ОГВЗПМ в группах наблюдения были следующие: в I - двусторонний пиосальпинкс 34,31%, гнойный сальпингит и пиосальпинкс - 5,84%, двусторонний гнойный сальпингит - 1,46%. Яичник был вовлечен в гнойный процесс талого таза в 58,40% случаев (пиовар с обеих сторон - 1,46%, одно-и двухсторонние ТОА - 38,68%, ТОА с эндометритом и панметритом - 18,25%).

Во II группе гнойный процесс в маточных трубах имел место в 29,20% случаях: двухсторонний гнойный сальпингит - 22,38%, двухсторонний пиосальпинкс - 4,87%, пиосальпинкс и гнойный сальпингит - 1,95%. Яичник был вовлечен в 70,8% случаев: одно-и двусторонние ТОА - 41,36%; гнойный сальпингит и пиовар - 8,27%; пиосальпинкс и пиовар - 3,65%; двухсторонний пиовар - 0,48%; ТОА с эндометритом и панметритом - 17,03%.

В III группе в 95,56% случаев имел место двухсторонний гнойный сальпингит, в 4,44% - с одной стороны (справа - 3,8%, слева - 0,63%).

Экстрагенитальные гнойные отсевы наблюдались у 19,56% (138 из 706) больных и превалировали при разлитом перитоните ( 9,35%) в сравнение с отграниченным (8,78%) и пельвиоперитонитом (1,43%) (р < 0,0001).

У 66 из 137 больных I группы гнойные очаги наблюдалась: в сальнике (13,24%), между петлями кишечника (10,29%), в дугласовом пространстве (9,93%), аппендиксе (5,15%), под печенью (1,47%). Среднее число очагов у 1 больной было 0,8.

У 62 из 411 женщин II группы экстрагенитальные очаги были: в сальнике (24,27%), дугласовом пространстве (18,38%), аппендиксе (8,08%), межкишечные (5,51%). Среднее число очагов у 1 пациентки составило 0,37.

У 10 из 158 пациенток III группы были абсцесс дугласова пространства (5) и гнойный аппендицит (5). Среднее число экстрагенитальных очагов у 1 женщины составило 0,06.

Количество гнойного экссудата в брюшной полости превалировало у пациенток в I группе по сравнению со II и III и соответствовало: 258,03 ± 18,44; , 99,41 ± 1,96; 37,28 ± 2,12 мл (р попарно < 0,0001).

Таким образом, наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, их множественная локализация была характерна для пациенток I и II групп. У больных III группы чаще процесс локализовался в обеих маточных трубах и очень редко выходил за пределы органов малого таза.

Нами проведена оценка тяжести перитонита в клинических группах по Мангеймской перитонеальной шкале. Среднее значение MPI у женщин I группы соответствовало 2-й степени тяжести перитонита (таблица 9).

Таблица 9. Тяжесть перитонита по шкале MPI в клинических группах

Группы	абс	Статистические значения (баллы)
		M±m	Me[Q1/Q3]	Max	Min	P попарно
I	137	23,70± 0,31	21 [21/28]	33	17	P 1-3 <0,0001, P 2-3<0,0001, P 2-1<0,0001
II	411	15,38± 0,09	15 [15/15]	28	11
III	158	13,99± 0,19	15 [11/15]	26	11

Как показано в таблице пациентки II и III группы относились к 1-й степени тяжести перитонита. Среди последних, тяжелее воспалительный процесс был во II группе (р попарно < 0,0001).

Таким образом, состояние больных в группах, определенное по клиническим, объективным данным, оценке по шкалам, Иэи и маркерам гемостаза соответствовало тяжести и распространенности воспалительного процесса. Женщины в I группе по всем параметрам были тяжелее, во II - менее тяжелые, в III группе - более легкие.

При поступлении в стационар у женщин в группах нами по унифицированным шкалам, Иэи и MPI проведен корреляционный анализ оценки тяжести состояния. При этом выявлено соответствие тяжести течения воспалительного процесса при всех 3-х клинических формах оценочным шкалам, Иэи и MPI с высоким значением коэффициента Спирмена (таблица 10).

Таблица 10. Корреляционный анализ тяжести перитонита с оценкой интегральных шкал и Иэи в группах

Корреляционные связи	группы	n	R	P
MPI & SAPS	I	34	0,64826	<0,0001
	II	63	0,49353	<0,0001
	III	26	-0,18031	0,3781
MPI& ССВР	I	34	0,56676	<0,0001
	II	63	0,49780	0,0217
	III	26	-0,2349	0,1311
MPI & Иэи	I	34	-0,52078	<0,0001
	II	63	-0,36902	0,0295
	III	26	-0,24069	0,2369
Иэи & ССВР	I	34	-0,52471	0,0071
	II	63	-0,44039	0,0457
	III	26	-0,38950	0,0599
Иэи & SAPS	I	34	-0,43557	0,0295
	II	63	-0.41336	0,0499
	III	26	-0,66174	0,0004
MODS & SOFA	I	34	0,64056	<0,0001
	II	26	-0,02746	0,8423

Примечание: R- коэффициент ранговой корреляции Спирмена, P- уровень статистической значимости (коэффициент корреляции значим при p < 0,05).

Оптимизация исходов хирургического лечения у больных с ОГВЗПМ.

Диагностические критерии тяжести состояния пациенток с ОГВЗПМ определили длительность и характер лечения до операции. На продолжительность подготовки больных к операции влияло множество факторов. Получены данные о прямой зависимости степени тяжести больных и времени, которое необходимо для подготовки к операции (табица 11). Чем выше у пациенток была сумма баллов по шкалам SAPS, MPI и больше количество признаков ССВР, тем короче был временной промежуток перед операцией.

Кроме того, корреляционный анализ показал прямое влияние возраста больных на длительность дооперационного этапа. Чем старше были пациентки, тем в более длительной подготовке они нуждались.

У 187 из 706 (26,49%) больных время подготовки составило 0 ч, у 20,82% - от 12 до 24 ч, у 52,69% - более 1-х суток.

Сравнительный анализ выявил, что время предоперационной подготовки в I группе составило 15,06 ± 2,85 час; во II - 41,36 ± 3,59; в III - 14,69 ± 2,80 (р < 0,0001; p попарно < 0,0001).

Однако во всех группах были больные, которым оперативное лечение проводилось после короткой предоперационной подготовки (I группа - Me = 0 ч; Q1/Q3 = 0/12 ч; II группа - Me = 12 ч; Q1/Q3 = 0/48 ч; III группа - Me = 0 ч; Q1/Q3 = 0/24 ч соответственно, p попарно < 0,0001).

Длительность предоперационной подготовки при лапароскопическом доступе была меньше, чем при лапаротомном (р < 0,0001).

Таблица 11. Корреляционные связи интегральных шкал и длительности предоперационной подготовки

Показатели	R	p
MPI	0,111	0,003
SAPS	0,253	0,0057
ССВР	0,235	0,008
Возраст пациенток	0,076	0,0431
Давность заболевания	0,237	0,012

Примечание. R - коэффициент ранговой корреляции Спирмена, р - уровень статистической значимости (коэффициент корреляции значителен при р < 0,05).

Таким образом, длительность предоперационной подготовки у больных в группах зависела от тяжести воспалительного процесса, общего состояния, соматической патологии и возраста.

Показанием к операции у пациенток в группах был острый перитонит.

Объем оперативного вмешательства в изученных группах был различным. У больных I группы были выполнены следующие операции: удаление матки с придатками с обеих сторон у 13,14%, придатки с обеих сторон - у 37,96%, обе маточные трубы - у 32,12%, одна труба - у 6,57%. Частичная резекция яичника проведена у 1,45% женщин. Адгезиолизис и дренирование очага инфекции были проведены - у 8,76% больных. У пациенток II группы были удалены: матка с придатками с обеих сторон - 3,89%; матка с обеими маточными трубами, одним яичником и частичной резекцией другого яичника - 3,65%; придатки с обеих сторон - 38,93%, придатки с одной стороны - 1,22%; обе маточные трубы - 30,17%; одна маточная труба - 3,16%; частично яичник - 3,65%. У 18,97% пациенток проводились адгезиолизис и дренирование очага инфекции на фоне распространенных сращений и выраженного спаечного процесса. У больных III группы органоуносящие операции были выполнены в 6,96%, удалены: обе маточные трубы - 5,06%, одна труба -1,9%, придатки с одной стороны -1,27%; частично резецирован яичник - 1,9%. У пациенток III группы преобладали санирующие операции без удаления органов или с частичной резекцией яичника (93,04%). В то время, как такие операции сравнительно редко проводились в I - 10,22% и во II группах - 15,33% (р < 0,0001).

Изучение проведенного хирургического вмешательства у больных с ОГВЗПМ показало, что оценить степень вовлечения близлежащих органов в воспалительный процесс не всегда представлялось возможным, поэтому так разнились объемы операций и частота удаления маточных труб и яичников в группах. Так, при разлитом перитоните маточные трубы с обеих сторон удалены в 89,78% (123 из 137), яичники с обеих сторон - в 51,09% (70 из 137) (p < 0,0001). При отграниченном перитоните маточные трубы удалялись с обеих сторон в 81,01%, яичники - в 47,69%, чаще с обеих сторон (р < 0 ,0001). При пельвиоперитоните удалены маточные трубы в 6,95% (11 из 158), обе - в 8-и случаях, одна - в 3-х; удален яичник с одной стороны - в 1-м, частично резецирован яичник - в 2-х случаях.

Одновременно при проведении основного объема операции у пациенток удалялись и санировались экстрагенитальные очаги инфекции. Частота удаления последних превалировала у женщин I и II групп в отличие от III (р < 0,0001).

Завершение операции с закрытием брюшной полости наглухо у пациенток с ОГВЗПМ было выполнено в 656 из 706 (92,91%) случаев. У 50 (7,08%) больных интраоперационно проводились дополнительные вспомогательные технологии. Лапаростома была наложена у 5 (3,65%) больных I группы. Им проводился програмированный лаваж 2 - 3 раза через 24 - 48 часов с последующим восстановлением передней брюшной стенки и дренированием брюшной полости. Кишечная стома (трансверзостома) была выведена у 13 (9,48%) пациенток I группы и у 8 (1,95%) - II, в связи с непроходимостью толстого кишечника и высокой опасностью образования кишечных свищей. Тотальная интубация тонкого кишечника проводилась у 21 (15,33%) больных I группы и 3(0,73%) - II (р < 0,0001).

Послеоперационный период сопровождался ближайшими и отдаленными осложнениями у 4,25% пациенток (30 из 706) в I и II группах. У пациенток III группы осложнения не наблюдались. Показаниями к релапаротомии в 14 случаях был текущий перитонит и выраженный синдром интоксикации.

При повторной операции проводилась ревизия брюшной полости, санация и широкое дренирование брюшной полости с тотальной интубацией тонкого кишечника. В 50% (7 из 14) случаев были установлены показания к удалению маточных труб. В последующие дни различные осложнения возникли у 2,27% (16 из 706) женщин: при нагноении послеоперационного шва на 10 сутки наложены вторичные швы; при обострении тромбофлебита нижних конечностей проведена консервативная терапия; при спаечной тонкокишечной непроходимости проведена релапаротомия и разделение спаек на 2 -3 сутки после операции.

Лечебная лапароскопия выполнялась у 0,73% больных I группы, у 7,79% - II, у 75,95% - III ( р < 0,0001). Сравнение лапаротомного и лапароскопического доступов, выявило преимущество последнего. Длительность лапароскопической операции и интраоперационная кровопотеря были меньше, чем при лапаротомии (р < 0,0001). Ведение послеоперационного периода отличалось отсутствием необходимости коррекции пареза кишечника, обезболивания наркотическими средствами, проведения перевязок. Ранняя активизация пациенток и возможность проведения ранней реабилитации способствовали сокращению сроков пребывания в стационаре на 35% по сравнению с больными, у которых была проведена лапаротомия (р < 0,0001).

Оценка сохранения женских функций (детородной, менструальной, гормональной и социальной) после хирургического лечения нами определена следующим образом:

1) детородной функции - при проведении санирующих операций; удалении придатков матки с 1- й стороны; удалении маточной трубы с 1- й стороны, частичной резекции яичника;

2) менструальной функции - при объеме операции с удалением 2-х маточных труб;

3) гормональной функции - при удалении матки, обеих маточных труб, яичника и резекции яичника с другой стороны;

4) социальной функции - при удалении придатков с обеих сторон, сохранение матки и связочного аппарата для профилактики пролапса гениталий.

Так, в таблице 12 отражены сохраненные функции у женщин в группах наблюдения в зависимости от выполненного объема операций.

Детородная функция была сохранена преимущественно у пациенток в III группе (чІ=89,349), менструальная и гормональная - во II группе (чІ=14.242 и чІ=0.8397) (p < 0,0001).

Таблица 12. Частота сохранения различных функций после хирургических вмешательств у пациенток в группах (p < 0,0001)

Женские функции	Клинические группы
	I	II	III
	N=137	N=411	N=158
	абс	%	чІ	абс	%	чІ	абс	%	чІ
Детородная	23	3,26	9,839	96	13,60	16.4	150	21,25	89,349
Менструальная	44	6,23	0,383	124	17,56	14,242	8	1,13	44,398
Гормональная	0	0	1,212	15	2,12	0,8397	0	0	6,266
Социальная	52	7,37	11,647	160	22,66	0,685	0	0	20,365
Не сохранены функции	18	2,55	3,2605	16	2,27	0,111	0	0	4,923
Всего706 (100%)	37	19,41		11	58,21		58	22,38
Примечание (для таблиц 12, 14, 15): чІ - хи-квадрат Пирсона

Частота сохраненных женских функций зависела не только от тяжести заболевания, но и возраста пациенток. Как видно из таблицы 13, детородная функция была сохранена у женщин в возрастной группе 14 - 20 лет, на втором месте была группа 21 - 30 лет (86,49%; ч І = 34.34 и 66,31%; чІ = 18,33 соответственно, p < 0,0001). Для возрастной группы 31 - 40 лет характерно было сохранение менструальной функции (47,29%; чІ = 11,17, p < 0,0001).

Только гормональная функция сохранялась преимущественно в 31 - 40 и 51- 60 лет (4,50 и 4,55% соответственно). Сохранение матки было характерно для пациенток в возрасте 41- 50 и 51- 60 лет (81,38%; чІ = 21,67 и 63,63%; чІ = 27,45 соответственно, p < 0,0001).

Таблица 13. Частота сохранения женских функций после хирургических вмешательств у пациенток различного возраста (p < 0,0001)

Женские функции	Возрастной период (лет)	Всего
	14-20	21-30	31-40	41-50	51-60
	n=111	n=190	n=222	n=161	n=22
Детородная	абс	96	126	43	4	0	269
	%	86,49	66,31	19,36	2,48
Менструальная	абс	15	47	105	9	0	176
	%	13,51	24,74	47,29	5,59
Гормональная	абс	0	4	10	0	1	15
	%		2,11	4,50		4,55
Социальная	абс	0	11	56	131	14	212
	%		5,79	25,25	81,38	63,63
Не сохранены	0	2	8	17	7	34
		1,05	3,60	10,55	31,82
Итого	100%	100%	100%	100%	100%	706

Анализ объема хирургического вмешательства за период исследования показал, что частота органосберегающих операций с сохранением различных женских функций увеличилась в последнее десятилетие (таблица 14). Как видно из таблицы в 1,6 раза выросло число операций, выполняемых с сохранением детородной функции: в 1-м десятилетии - 27,09% (71 из 262), во 2-м - 44,59% (198 из 444), p < 0,0001. Число радикальных операций с удалением матки и придатков сократилось в 4,3 раза в 2001-2007 гг. в сравнение с 1991- 2000 гг. (9 из 444; 2,02% и 25 из 262; 9,54%, соответственно, p < 0,0001).

Таблица 14. Частота сохраненных женских функций после хирургического вмешательства у пациенток за 1991 - 2007 гг. (р < 0,0001)

Женские функции	Периоды, гг	Всего
	1991 -2000	20001- 2007
	абс	%	чІ	абс	%	чІ
Детородная	71	10,57	8,115	198	28,05	4,789	269
Менструальная	70	9,92	3.067	106	15,01	1,810	176
Гормональная	10	1,42	4.203	5	0,71	2.480	15
Социальная	86	12,18	0.001	126	17,85	0.000	212
Не сохранены	25	3,54	7.520	9	1,27	4.437	34
Всего	262	37,11		444	62,89		706(100%)

Нами проанализирован объем хирургического вмешательства в зависимости от хирургического доступа. В различных клинических группах частота лапароскопий была неодинаковой, что объясняется распространенностью и тяжестью воспалительного процесса. Лечебная лапароскопия выполнялась чаще у больных в III группе, редко - во II и I (р < 0,0001). Возраст женщин, у которых использовался лапароскопический доступ, был различным (таблица 15). Как показано в таблице, преимущественно лечебная лапароскопия выполнялась у юных и молодых женщин в 14 - 20 и 21- 30 лет (р < 0,0001). Исследование по периодам десятилетий выявило явное увеличение лапароскопического доступа с 6,52% в 1991 - 2000 гг. до 15,16% - в 2001 - 2007 гг.

Таблица 15. Хирургический доступ в различных возрастных группах (р < 0,0001)

Хирургический доступ	Возраст, лет	Всего
	14-20	21-30	31-40	41-50	51-60
ЛТ	абс	65	120	192	156	20	553
	%	9,21	17,0	27,20	22,09	2,83	78,33
	чІ	5,501	5,656	1,832	6,904	0,340
ЛС	абс	46	70	30	5	2	153
	%	6,51	9,91	4,25	0,71	0,28	21,67
	чІ	19.101	20.58	6.6672	25.432	1.2397
Всего	111	190	222	161	22	706(100%)
Примечание: ЛТ - лапартомия, ЛС - лапароскопия

Таким образом, объем хирургического лечения был радикальным и органосберегающим, и зависел от тяжести течения заболевания и возраста пациенток. Органоуносящие операции чаще имели место у больных при разлитом и отграниченном перитоните в старшей возрастной группе. Различные варианты органосберегающих операций преимущественно выполнялись у юных и молодых женщин, чаще лапароскопическим доступом и в последнее десятилетие.

Реабилитационная терапия у больных с ОГВЗПМ в послеоперационном периоде.

Для оценки эффективности разработанного комплекса консервативной терапии после проведенного хирургического лечения в каждой из 3-х клинических групп были выделены 2 подгруппы, сопоставимых по возрасту, тяжести перитонита по MPI, объему хирургического лечения: I1 и I2; II1 и II2; III1 и III2 соответственно.

К I1 подгруппе отнесено 15 больных с разлитым перитонитом, средний возраст 30,6 3,14 лет. MPI = 21; SAPS = 5,5 0,28; ССВР = 2,7 0,13; Иэи = 2,53 0,21; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков матки с одной стороны (6), удаление придатков с одной стороны и экстирпация матки (1), удаление обеих маточных труб (5), удаление придатков с обеих сторон (3). В послеоперационном периоде один из антибиотиков (максипим) вводили через 1 - 2 сут, инкубируя клеточную массу крови в разовой дозе 2 г. Курс лечения составил 3-4 сеанса. Курсовая доза максипима составляла 6,80 1,22 г. Антиагреганты (трентал 5,0 в 400,0 мл физиологического раствора) вводили в течение 5-7 сут после операции; антикоагулянты (гепарин) в разовой дозе 5 000 ЕД четырехкратно в сутки под контролем гемостазиограммы в течение 12-18 сут; ГБО № 7-10 ежедневно; УФО крови № 4-5. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В I2 подгруппе с разлитым перитонитом было 15 пациенток, средний возраст 30,91 3,13 лет. MPI = 20,6 0,31; SAPS = 4,5 0,35; ССВР = 2,91 0,26; Иэи = 2,34 0,65; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (4), удаление обеих маточных труб (4), удаление обеих маточных труб и одного яичника (4), удаление придатков с обеих сторон (3). Антибиотик максипим вводился традиционно внутривенно и внутримышечно в разовой дозе 1 г. х 2 раза в сутки. Курс лечения продолжался 7-10 сут. Курсовая доза составила 18,40 2,44 г. ИТТ назначалась в достаточном объеме без антикоагулянтов и антиагрегантов. ЭКД не проводилась.

Во II1 подгруппу вошли 17 пациенток с отграниченным перитонитом, средний возраст 31,76 2,13 лет. MPI = 19,69 0,60; SAPS = 1,69 0,59; ССВР = 1,07 0,31; Иэи = 3,22 0,38; SOFA = 0,01 ± 0,01; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (5), удаление обеих маточных труб (5), удаление обеих маточных труб и одного яичника (5), удаление придатков с обеих сторон (2). Консервативное лечение: антибиотик клафоран в разовой дозе 3- 4 г. вводили методом ИКМК. Курсовая доза клафорана составляла 11,80 0,62 г. Проводились 3 сеанса ПФ через 1-2 сут. Антиагреганты вводились (трентал 5,0 мл в разведении в 400,0 мл физиологического раствора) в течение 5-7 сут после операции; антикоагулянты (гепарин) в разовой дозе 2500 ЕД четырехкратно в сутки под контролем гемостазиограммы в течение 5 - 7 сут; ГБО № 5-7 ежедневно; УФО крови № 4-5. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

Во II2 подгруппу были включены 17 женщин с отграниченным перитонитом, средний возраст 31,5 2,50 лет. МPI = 20,3 0,56; SAPS = 1,6 0,31; ССВР = 1,1 0,29; Иэи = 3,86 0,60; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (7), удаление обеих маточных труб (3), удаление обеих маточных труб и одного яичника (3), удаление придатков с обеих сторон (4). В этой подгруппе комплексное противовоспалительное лечение сочеталось с традиционным введением антибиотика клафорана в разовой дозе 1-2 г. х 4 раза в сутки. Курс лечения продолжался 7-10 сут. Курсовая доза составила 36,84 6,56 г. ИТТ назначалась в достаточном объеме без антикоагулянтов и антиагрегантов. ЭКД не проводилась.

В III1 подгруппе было 13 больных c пельвиоперитонитом на фоне двустороннего гнойного сальпингита, средний возраст 24,76 1,97 лет. MPI = 11,30 0,29; SAPS = 0,92 0,35; ССВР = 0,23 0,16; Иэи = 4,91 0,70. Им проведено хирургическое лечение санирующего характера лапароскопическим доступом. Антибиотик клафоран вводился в разовой дозе 1 г. х 4 раза в сутки в/м в течение 4-5 сут. Курсовая доза составила 18,84 0,26 г. Антиагреганты вводились (трентал 5,0 мл в разведении в 200,0 мл физиологического раствора) в течение 3-5 сут после операции. УФО крови № 5. ГБО № 2-4. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В III2 подгруппе было 13 женщин c пельвиоперитонитом на фоне двустороннего гнойного сальпингита, средний возраст 23,58 1,62 лет. MPI = 11; SAPS = 1,41 0,24; ССВР = 0,49 0,24; Иэи = = 4,12 0,048. Им проведено хирургическое лечение санирующего характера лапароскопическим доступом. Антибиотик клафоран вводился в разовой дозе 1г. х 4 раза в сутки в/м в течение 4- 5 сут. Курсовая доза составила 19,24 0,24 г. Антиагреганты не вводились. Экстракорпоральные методы не применялись. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В 1-е сут послеоперационного периода гипертромбинемия была выражена у пациенток I1 подгруппы как по данным хронометрических, так и структурных показателей в отличие от II1 и III1 (p попарно < 0,0001).

Анализ динамики гемостаза на 3-и сут в I1; II1 и III1 подгруппах по данным хронометрических (r, k, T) и структурных (МА, Ar) показателей системы гемостаза выявил сохранение гиперкоагуляции преимущественно у пациенток первых двух подгрупп в отличие от III1 (p попарно < 0,0001). Сравнительный анализ данных гемостазиограммы у пациенток в III1 подгруппе на 7-е и 14-е сут отразил нормализацию хронометрических показателей периода реакции и константы тромбина, Т и структурного показателя МА ( p < 0,0001).

Положительная динамика показателя периода реакции «r» отмечена в I1 и II1 подгруппах на 7 и 14-е сут на фоне сохраняющейся гипертромбинемии по остальным параметрам (p попарно < 0,0001).

Показатели системы фибринолиза F имели тенденцию к повышению у пациенток во II1 подгруппе с 1-х сут в отличие от двух других (I1 и III1) подгрупп (p попарно < 0,0001) и сохранялись на протяжении всего периода наблюдения (на 3-и сут р попарно < 0,0001); 7-е сут (Me = 18,3; 16,1; 12,8 соответственно при р попарно = 0,678); 14-е сут: Me = 18,3; 21,0; 14,2 соответственно, p попарно < 0,0001).

Таким образом, изменения системы гемостаза соответствовали гиперкоагуляции весь период наблюдения в процессе лечения пациенток I1 и II1 подгрупп, что подтверждает тяжесть воспаления и деструктивных изменений при разлитом и отграниченном перитоните в отличие от пельвиоперитонита. У пациенток III1 подгруппы гипертромбинемия сохранялась преимущественно в 1-е сутки после операции и разрешалась к 3-7-м сут.

Сравнительный анализ состояния функциональной системы гемостаза у пациенток в подгруппах с оптимизированной терапией и теми, кто получал стандартный комплекс лечения показал, что в I1 подгруппе гипертромбинемия по структурным и хронометрическим показателям сохранялась высокой до 3-х сут, затем соответствовала - средней (до 7-и сут) и только к 14-м сут достигала легкой степени (p < 0,05). У пациенток I2 подгруппы гипертромбинемия по структурным и хронометрическим показателям сохранялась средней и высокой на 7 и 14-е cут соответственно (p < 0,001). У больных в II1 и II2 подгруппах гипертромбинемия была весь период наблюдения, но у пациенток II2 группы по структурным и хронометрическим данным отмечались более высокие показатели (p < 0,05).

У женщин в обеих подгруппах III группы в 1-е сут после операции сохранялась тенденция к гиперкоагуляции по хронометрическим показателям, статистически значимых различий не было (p > 0,05). В III1 подгруппе нормализация показателей гемостаза на фоне интенсивного лечения наступила на 3-и сут (p < 0,05). Однако у пациенток III2 тенденция к структурной и хронометрической гиперкоагуляции сохранялась на 7-14-е сут (p < 0,05).

Оценка течения послеоперационного периода в динамике по шкалам и Иэи показала, что в 1-е сут после удаления очага инфекции интоксикация по Иэи сохранялась высокой в обеих подгруппах I группы, с 3-х сут снижалась в I1 подгруппе и после 7-х сут соответствовала легкой степени. В I2 подгруппе интоксикация по Иэи была высокой на 3-и сут, соответствовала средней до 7-х сут с переходом в легкую - к 14-м сут (р < 0,05).

Бальность шкалы SAPS на 1-е сут после операции у пациенток в I1 подгруппе резко снижалась в 2,6 раза, к 3-7-м сут - в 2,7 раза и соответствовала нулевому значению к 14-м сут (р < 0,05).

Выраженность признаков ССВР у больных I1 подгруппы через сутки после оперативного лечения снижалась к 7-м сут. К 14-м сут у пациенток признаки ССВР не наблюдались (р < 0,05). Оценки значений по шкалам SAPS и ССВР в I1 подгруппе на 3 и 7-е сут коррелировали между собой (3-и сут: rs = 0,686, p = 0,0001 и 7-е сут: rs = 0,595, p = 0,0002 соответственно). К 14-м сут синдром интоксикации в I1 подгруппе по Иэи не прослеживался. Наблюдались корреляционные связи средней степени Иэи с хронометрическими показателями системы гемостаза - «r», отражающими положительную динамику лечения (rs = 0,343, p = 0,0020).

При сравнении средних значений Иэи в I1 и I2 подгруппах наблюдались отличия между ними с 3-х сут, в первой подгруппе интоксикация снижалась быстрее (р < 0,05). Следует отметить, что у пациенток I1 подгруппы наблюдалась корреляция в снижении интоксикации по признакам ССВР и Иэи на 1-е, 3-и, 7-е сут: rs = 0,488 и p = 0,004; rs = 0,404 и p = 0,004; rs = 0,384 и p = 0,024 соответственно.

У пациенток во II1 подгруппе синдром интоксикации по Иэи соответствовал средней степени, сохранялся до 7-х сут и переходил в легкую степень. Бальность по шкале SAPS на 1-3-и сут снижалась в 3 раза и с 7-х сут была нулевой. ССВР с 3-х сут снижался в 3 раза и исчезал к 7-м сут. Отмечались корреляционные связи на 3-и сут между Иэи и шкалой SAPS: rs = 0,435 и p = 0,0007; Иэи и ССВР: rs = 0,524 и p = 0,007; SAPS и ССВР: rs = 0,454 и p = 0,0007 соответственно.

У женщин во II2 подгруппе синдром интоксикации по Иэи соответствовал средней степени до 14-х сут и далее переходил в легкую степень. Бальность по шкале SAPS различалась с II1 подгруппой через сутки после операции и была в 2 раза выше до 7-х сут, затем соответствовала нулевой (р < 0,05). Отличий по ССВР не наблюдалось (р > 0,05).

У пациенток III1 подгруппы была легкая интоксикация по Иэи через сутки после операции. Баллы по шкале SAPS и ССВР имели минимальное значение через сутки после операции. При этом наблюдались корреляционные связи Иэи и ССВР; Иэи и SAPS; SAPS и ССВР: rs = 0,435 и p = 0,0007; rs = 0,365 и p = 0,0004; rs = 0,654 и p = 0,0003 соответственно. У больных III2 подгруппы через сутки после операции Иэи был средней степени тяжести, сохранялся до 3-х сут и переходил в легкую на 7-е сут. Интоксикация не наблюдалась с 14-х сут. Баллы по шкале SAPS и признаки ССВР отсутствовали. Тяжесть состояния больных обеих подгрупп была равнозначна (p > 0,05).

Положительная динамика бальных систем SIRS и SAPS после хирургического вмешательства на первые сутки в I и II группах свидетельствует о правильно выбранной тактике немедленного удаления очага инфекции и адекватно подобранного комплекса детоксикации у больных.

В I1 и II1 подгруппах прогнозирование по Иэи высокой степени интоксикации через сутки после операции обосновывало проведение ранней активной детоксикационной терапии в послеоперационном периоде ИКМК антибиотиком и комплексом методов ЭКД.

Курсовая доза одного из назначаемых антибиотиков (максипима) при ИКМК была в 2,71 раза меньше у больных в I1 подгруппе, чем в I2 ( р < 0,001). У пациенток во II1 подгруппе курсовая доза клафорана была в 3,12 раза меньше, чем во II2 (р < 0,001). У больных III1 подгруппы была низкая степень интоксикации, что определяло достаточность назначения антиагрегантов, УФО крови и ГБО. Длительность лечения у пациенток в I1 и II1 подгруппах была меньше чем в I2 и II2 (р < 0,05) (таблица 16). При этом длительность пребывания у пациенток III1 подгруппы была меньше, чем в III2 (р < 0,05).

Таблица 16. Длительность лечения пациенток в подгруппах, M± m

Показатели M± m	Подгруппы
	I 1	I 2	II 1	II 2	III 1	III 2
	n=15	n=15	n=17	n=17	n=13	n=13
Койкодень	19,20*±1,27	23,75±2,90	17,23*±0,59	21,4±1,05	12,15*±0,74	15,13±0,67

Примечание: * - р - уровень статистической значимости.

Таким образом, оптимизированный комплекс лечения в каждой клинической группе был применен своевременно и оказался эффективным, в отличие от традиционного ведения больных с данной патологией, что подтверждено Иэи, интегральными шкалами, показателями функциональной системы гемостаза и установленными корреляционными связями между ними, а также более низкими курсовыми дозами антибиотиков и сокращением сроков лечения.

Прогностические критерии исходов хирургического лечения у больных с ОГВЗПМ.

Для прогнозирования объемов хирургического вмешательства при ОГВЗПМ была построена регрессионная модель вероятности выполнения радикальных и органосохраняющих операций. Для объема операции «удаление матки и придатков с обеих сторон» были статистически значимы предикторы, составившие высокий процент прогноза - 94,7%. Прогностическая ценность признаков определена при ранжировании и представлена в таблице 17. Полученные данные позволяют утверждать, что на выполненный радикальный объем операции повлияли 10 предикторов: диагностические ошибки на всех этапах, отдаленность проживания, давность заболевания, использование ВМК и далее признаки в порядке уменьшения абсолютного значения стандартизованного коэффициента регрессии.

На выполнение радикального объема операции с «удалением яичников и маточных труб с обеих сторон» в результате логит-регрессионного анализа подтверждено влияние 4-х признаков: тубоовариального абсцесса, предшествующих абортов в анамнезе, ошибочной диагностики на амбулаторном этапе, возраста женщин. Коэффициент согласия составил 98,7%. Прогнозирование органосохраняющего объема операции «удаление одной маточной трубы» обеспечивали 5 признаков, представленных в порядке значимости установленной при ранжировании: 1) квалификация хирурга; 2) лапароскопический доступ, 3) возраст; 4) гнойный сальпингит; 5) социальное положение. Коэффициент согласия составил 98,4%.

Таблица 17. Шкала ранжирования предикторов для прогноза радикального объема операции

Предикторы	СКР*	Р
диагностические ошибки амбулаторно	51,799	0,039
диагностические ошибки приемного покоя	42,587	0,039
отдаленность проживания	21,657	0,030
ВМК	15,776	0,034
тубоовариальный абсцесс	8,706	0,035
давность заболевания	7,684	0,031
эндометрит (панметрит)	7,394	0,041
число соматической патологии	6,551	0,037
MPI	6,241	0,040
Оментит	4,4835	0.0485

Примечание: (для таблиц 17, 18) * - стандартизованный коэффициент логит-регрессии.

Выполнение санирующей операции определяли 5 прогностических признаков и наиболее значимым был хирургический доступ. Коэффициент согласия составил 99,3% (таблица 18).

Таблица 18. Анализ признаков логистической регрессии, влияющих на исход санирующих операций

Предикторы	CКР	P	Значение статистик прогнозирования
Квалификация хирурга ****	1,8995	0,0073	Percent Concordant = 99.3%; Somers' D = 0.986
Возраст (14 -20 лет)**	-1,5837	0,0168
Лапароскопический доступ*****	3,1299	0,0039
Гнойный сальпингит ***	-1,7616	0,0120
Причины заболевания (ИППП)*	0,7404	0,0548

Примечание. ***** - * - коэффициент значимости признаков в порядке убывания при ранжировании; Percent Concordant -коэффициент согласия; Somers' D-степень связи.

Моделирование эффективности использования лапароскопического доступа с помощью регрессионного анализа выявило совокупность признаков, предикторного характера, определяющих благоприятный исход с высоким коэффициентом согласия - 98,1%: 1) пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита; 2) отсутствие соматической патологии у пациенток; 3) минимальное количество свободного гноя в брюшной полости; 4) короткая предоперационная подготовка. Отсутствие осложнений при выполнении лечебной лапароскопии у больных с ОГВЗПМ являлось клиническим подтверждением обоснованности математической модели.

В соответствии с представленной моделью вероятностного прогнозирования для пациенток с разлитым перитонитом было установлено 24 признака, определивших эффективность лечения и длительность пребывания в стационаре с коэффициентом вариабельности 88,86%.

Негативное влияние на результаты лечения оказали факторы риска: давность заболевания, отдаленность проживания, диагностические ошибки на амбулаторном этапе и в приемном покое, возраст больных. Их доля в исходе лечения составила 37%.

Прогностическими критериями тяжести перитонита были Мангеймский перитонеальный индекс, нозологические формы (тубоовариальный абсцессс), количество гноя в брюшной полости, релапаротомия «по требованию». Их доля в исходе заболевания составила - 42%. Длительность предоперационной подготовки при ранжировании имела 2-е значение по степени влияния на исход лечения.

Разработанный нами комплекс лечения с включением ИКМК с антибиотиком, антиагрегантов, антикоагулянтов, ГБО, УФО крови оказал позитивное воздействие, доля которого в исходе заболевания составила - 21%.

Для пациенток с отграниченным перитонитом было установлено 18 признаков предикторного характера, определивших эффективность лечения с коэффициентом вариабельности 71,22%.

Среди факторов риска негативно влияли на исход заболевания: давность воспалительного процесса; соматическая патология и её количество у больной; длительность контрацепции ВМК; особенности репродуктивного поведения и детородная функция женщин. Их доля влияния на результат лечения составила 44%. Сочетанная локализация инфекции в придатках матки, экстрагенитальные очаги инфекции, количество гноя в брюшной полости усугубляли течение перитонита, что подтверждалось степенью Мангеймского перитонеального индекса. Их степень значимости в исходе заболевания составила 44%. Влияние методов детоксикации на результат лечения в послеоперационном периоде оценивалось позитивно и соответствовало 12%.

Длительность предоперационной подготовки при ранжировании признаков имела приоритетное значение в прогнозе эффективности лечения у пациенток при отграниченном перитоните.

При пельвиоперитоните прогностическими критериями эффективности лечения с высокой корреляцией фактических и предсказанных значений (80,53%) были тяжесть перитонита по MPI, лапароскопический доступ и комплекс терапии с УФО крови, доля каждого из них в исходе лечения составила 33,3%.

Таким образом, нами определены значимость факторов риска, степени эндогенной интоксикации, тяжести деструктивного процесса в развитии различных осложненных клинических форм ГВЗПМ. Разработанные клинико-диагностические критерии тяжести течения ОГВЗПМ позволяют выбрать тактику ведения больных, провести раннее хирургическое лечение органосберегающего характера и адекватную реабилитационную терапию. Прогностические модели хирургического вмешательства с большой долей вероятности установили приоритет признаков, влияющих на исход лечения у пациенток с ОГВЗПМ, среди которых значимую роль имеют факторы риска, тяжесть течения перитонита и комплекс реабилитационной терапии. Это может служить основанием в использовании их для разработки превентивных разнонаправленных программ при данной патологии.

Заключение

ВЫВОДЫ.

1. Частота осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки по данным гинекологического отделения Томской областной клинической больницы с 1991 по 2000 гг. составила 28,1%, с 2001 по 2007 гг. - 45,21%, в среднем - 35,21%.

Среди клинических форм разлитой перитонит составил 18,84% (преимущественно в возрасте 51 - 60 лет у 36,36% больных); отграниченный перитонит на фоне гнойных тубоовариальных образований - 46,19% (в возрасте 41 - 50 лет - у 74,53%); пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита - 34,97% (в возрасте 14 - 20 лет - у 49,55%).

2. Основными факторами риска развития и роста осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки являются в юном и молодом возрасте социально-бытовые: раннее начало половой жизни (до 15 лет - 25%); частая смена половых партнеров (54,68%); отсутствие контрацепции (79,17%); инфекции передаваемые половым путем (65,55%); в старшей возрастной группе: позднее обращение к врачу (68,98%); длительное и неполноценное лечение на догоспитальном этапе (60,58%); ошибочный первоначальный диагноз (43%); внутриматочная контрацепция (55,61%).

3. В оценке состояния больных наиболее информативными являются Мангеймский перитонеальный индекс и признаки системной воспалительной реакции: разлитой перитонит соответствует средней степени тяжести, отграниченный и пельвиоперитонит - легкой; системный воспалительный ответ развивается при разлитом перитоните (91%), реже - при отграниченном (37%) и пельвиоперитоните (35%).

4. Объективным критерием тяжести деструкции в очаге воспаления у больных является тип нарушения отдельных звеньев функциональной системы гемостаза: декомпенсаторный - при разлитом перитоните и соответствует высокой степени деструкции; субкомпенсаторный - при отграниченном (средней), компенсаторный - при пельвиоперитоните (легкой).

5. Высокоинформативным показателем степени тяжести эндотоксикоза у больных является индекс эндогенной интоксикации, сопряженный с сорбционной способностью эритроцитов и микроциркуляцией, соответствующий при разлитом перитоните < 2,59; при отграниченном - 2,59 - 3,58; при пельвиоперитоните - 3,59 - 4,68.

6. Дифференцированное ведение больных на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде позволяет выполнить различные объемы операций с сохранением детородной и менструальной функций: при разлитом перитоните в 16,79 и 32,12% соответственно; при отграниченном - 25,79 и 30,17%; при пельвиоперитоните - 95 и 5%.

В возрасте 14-20 лет сохранены матка, маточные трубы (обе или одна) и яичники (оба или один) - у 86,49% больных, в 21-30 лет - у 66,31%; в 31-40 лет - у 19,36%, старше 40 лет - сохранена только матка у 79,23%.

Лапароскопический доступ при пельвиоперитоните на фоне гнойного сальпингита у юных и молодых пациенток позволяет выполнить органосохраняющие операции в 75,95%.

7. Комплексная дифференцированная терапия в послеоперационном периоде при разлитом и отграниченном перитоните с включением инкубации клеточной массы крови (максипимом), антиагрегантов (трентала), антикоагулянтов (гепарина), экстракорпоральной детоксикации (баротерапии и ультрафиолетового облучения крови) сокращает сроки пребывания в стационаре на 3 - 6 дней и снижает курсовую дозу антибиотиков в 2,71 и 3,12 раза соответственно. При пельвиоперитоните включение в комплекс терапии анитагрегантов и ультрафиолетового облучения крови сокращает длительность лечения на 2-3 дня.

8. К прогностическим признакам, влияющих на исход радикальных операций относятся:

1) при удалении матки и придатков с обеих сторон - давность заболевания, диагностические ошибки на всех этапах, внутриматочный контрацептив, степень тяжести перитонита по Мангеймсому перитоеальному индексу, тубоовариальный абсцесс, панметрит, оментит (коэффициент согласия - 94,7%);

2) при удалении придатков с обеих сторон - диагностическая ошибка на амбулаторном этапе, тубоовариальный абсцесс, возраст (коэффициент согласия - 98,3%).

9. К прогностическим признакам, влияющих на исход органосберегающих операций относятся:

- при удалении маточной трубы - доступ, квалификация хирурга, гнойный сальпингит, возраст (коэффициент согласия - 98,4%).

- при санирующей операции - гнойный сальпингит, квалификация хирурга, доступ, возраст (коэффициент согласия - 99,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использовать школы здоровья и форумы интернета для распространения знаний среди юных и молодых женщин о факторах риска осложненных гнойных воспалительных образований придатков матки с акцентом на сексуальное поведение, культуру половых отношений, негативное влияние частой смены половых партнеров, инфекции передаваемые половым путем, контрацепцию. В старшей возрастной группе проводить индивидуальную профилактику на приеме у врача и разъяснять сроки применения ВМК.