Профилактика профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций в ургентной абдоминальной хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Профилактика профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций в ургентной абдоминальной хирургии

14.01.17 - хирургия

доктора медицинских наук

Нахаев Виктор Иванович

Москва, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, ЯРЕМА

доктор медицинских наук, профессор Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ИВАНОВ

профессор Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, ВТОРЕНКО

профессор Владимир Иванович

доктор медицинских наук, РОМОДАНОВСКИЙ

профессор Павел Олегович

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «18» мая 2010 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совет Д 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а

Автореферат разослан «16» апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ

Общая характеристика работы

медицинский ургентный ошибка лимфологический

Актуальность проблемы. По материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) Департамента здравоохранения г. Москвы за последние десятилетия количество исков, обусловленных некачественным оказанием медицинской помощи, возросло в 10 раз. Количество исков среди различных специальностей хирурги занимает четвертое место.

В настоящее время проведен целый ряд исследований, освещающих профессиональные ошибки, неблагоприятные исходы лечения и конфликтные ситуации в ургентной абдоминальной хирургии, а также профессиональную ответственность медицинских работников при ненадлежащем оказании медицинской помощи (Абрамов С.С., 1990; Томилин В.В., 1991; Бедрин Л.М., 1994, 1996; Новоселов В.П., 1998; Попов В.Л., 1999; Тучик Е.С., 2001; Сергеев Ю.Д., 2001, 2005, 2007; Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., 2002, 2006; Ардашкин А.П., 2002; Григорьев И.Ю., 2003; Хапий Х.Х., 2003; Сергеев В.В., 2000, 2004; Моргун П.А., 2005; Сидоров П.И., 2004; Павлова Ю.В., 2005; Рыков В.А., 2005; Александрова О.Ю., 2006; Бондаренко Д.В., 2006; Ившин И.В., 2006; Ярема И.В. 2006; Герасименко Н.Ф., 2007; Collier L., 1994; Emmott D., 2001; Scheppokat K.D., 2001; Staines A., 2001; Liang B.A., 2002; Filkins J.A., 2004;).

Принципы профессиональной этики провозглашались и поддерживались лучшими врачами прошлого. Доктора испокон веков пользовались особым уважением, от них всегда требовали исключительных свойств и норм поведения. Различные исторические эпохи последовательно вносили в вопросы деонтологии и врачебной этики в медицине вообще, а в ургентной абдоминальной хирургии в частности, свои поправки, но суть их оставалась неизменной - это высочайшая степень гуманизма, моральных и интеллектуальных качеств врача, его высокая профессиональная ответственность, самоотверженное выполнение врачебного долга. Эти принципы составляют неотъемлемую часть общеврачебной деятельности. Вместе с тем, каждой области медицины свойственны специфические, узкопрофильные взаимоотношения и проблемы, по-разному решаемые даже в рамках отдельных заболеваний. Исключительно бережного отношения к себе требуют больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

На страницах отечественной и зарубежной литературы широко изучаются проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, уделяется большое внимание защите прав пациентов (Сергеев Ю.Д., 1997; Шамшурин В.И., 1999; Стеценко С.Г., 2001, 2002; Старченко А.А., 2002; Гурылева В.А., 2003; Цыбульский В.Б., 1999, 2003; Акопов В.И., 2004; Ларионов Ю.К., 2004; Леонтьев О.В., 2004; Линева О.И., 2004; Назарова И.Б., 2004; Саркисян А.Г., 2004; Шафран И., 2004; Силютина И.В., 2005; Карасев Д.В., 2005; Кулигин О.В., 2005; Александрова О.В., 2005; Азаров А.В., 2006; Arnold R., 1987; Hans S.R., 1988; Beckman H.B., 1994; Collier L., 1994; Reid W.K., 1995).

Ряд публикаций анализирует порядок наступления ответственности медицинских работников как уголовного, так и гражданско-правового характера (Громов А.П., 1976, 1978, 1982; Глушков В.А., 1987; Томилин В.В., 1991; Бедрин Л.М., 1996; Сергеев Ю.Д., 1997, 2001, 2005, 2007; Нерсесян В.А., 1998; Новоселов В.П., 1998; Сергеев В.В., 2000; Тучик Е.С., 2000; Леонтьев О.В., 2002; Радченко М.В., 2003; Канунникова Л.В., 2004; Ерофеев С.В., 2005; Пашинян Г.А., 2006; Тимошин А.Д., 2006; Иванов П.А., 2007; Ромодановский П.О., 2008 и др.).

Уровень правовой информированности медицинских работников рассмотрен в единичных работах, и, по данным их авторов, он достаточно низок (Акопов В.И., 2000, 2004; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2001; Гурылева М.Э., 2003; Розман М.С., 2003; Баклушина Е.К., 2005; Веснянцева Г.А., 2005; Малов И.В., 2005; Пашинян Г.А., 2005; Пискун А.И., 2005; Приз Е.В., 2004, 2005; Рыков В.А., 2005; Казарян В.М., 2009).

На сегодняшний день остается актуальной проблема контроля и экспертизы качества медицинской помощи. Статья 58 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» является пока единственным правовым и профессиональным механизмом оценки качества оказанной медицинской помощи. Проблема, на наш взгляд, нуждается в рассмотрении ее правовой базы. Типовые договоры обязательного медицинского страхования (ОМС) до сих пор не содержат критериев качества медицинской помощи. Статья 118 Уголовного Кодекса Российской Федерации (УК РФ) не дает определения «ненадлежащего исполнения профессии», оставляя право оценки за судьей.

Защите прав врача в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» посвящена единственная статья «Право на защиту своей профессиональной чести и достоинства». Отсутствует указание на право на защиту в случае конфликтной ситуации. Таким образом, права врачей остаются практически не защищенными. На самом же деле и врачи, и пациенты должны быть защищены в равной степени.

Следует иметь в виду усиливающуюся тенденцию к нарастанию количества судебных исков к медицинскому персоналу, судебный разбор которых требует квалифицированного анализа четко

оформленной медицинской документации.

В настоящее время основными факторами, гарантирующими защиту врача при возникновении конфликтных ситуаций в случае предъявления претензий, являются высокое качество оказания медицинской помощи, высокий уровень правовой информированности, правильное оформление медицинской документации, соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии.

Цель исследования Улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии путем разработки комплекса профилактических мер на базе глубокого анализа существующих правовых норм и внедрения лимфологических лечебно-диагностических методов, предупреждающих возникновение профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций.

Задачи исследования

1. Проанализировать профессиональные ошибки, неблагоприятные исходы и конфликтные ситуации в ургентной абдоминальной хирургии, а также причины их возникновения по медицинским картам стационарного больного, заключениям комплексных СМЭ и экспертным картам летальных исходов.

2. Установить причины возникновения профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций.

3. Разработать меры профилактики возникновения профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов и конфликтных ситуаций в ургентной абдоминальной хирургии

4. Внедрить лимфологические методы профилактики развития неблагоприятных исходов лечения.

5. Научно обосновать и внедрить рекомендации, направленные на повышение медико-правовой подготовки хирургов, на профилактику профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов и конфликтных ситуаций в ургентной абдоминальной хирургии.

6. Оценить эффективность профилактических мер, направленных на предупреждение профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов и конфликтных ситуаций в ургентной абдоминальной хирургии.

Научная новизна исследования В ургентной абдоминальной хирургии изучены профессиональные ошибки, неблагоприятные исходы лечения и конфликтные ситуации, причины их возникновения и причины предъявления исков пациентов на основе: а) анализа медицинских карт стационарных больных, б) материалов комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам» к лечебно-профилактическим учреждениям, в) изучения экспертных карт летальных исходов.

Изучены причины возникновения конфликтных ситуаций между врачами-хирургами, медицинскими сестрами и пациентами на основании социологического исследования медико-правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в своей профессиональной деятельности в рамках существующей законодательной базы в сфере здравоохранения.

Проведено социологическое исследование правовой осведомленности пациентов в сфере охраны здоровья в условиях динамического развития законодательной базы, их мнений о причинах возникновения конфликтов с медицинским персоналом в ургентной абдоминальной хирургии, изучены возможные линии их поведения при неудовлетворенности оказанием хирургической помощи.

Проанализированы нормативно-правовые и законодательные акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, касающиеся преимущественно ургентной хирургической помощи, и разработаны рекомендации по предупреждению конфликтных ситуаций и профессиональных ошибок.

Анализ медицинской документации стационарного больного позволил выделить наличие четырех видов ошибок оказания медицинской помощи, которые являлись основными причинами возникновения конфликтных ситуаций. К ним относятся: дефекты организации медицинской помощи, диагностики, лечения, а также дефекты информационно-деонтологического характера.

Анализ качества оформления медицинской документации выявил множество профессиональных ошибок и неточностей, содержащихся в ней. Прежде всего, это относится к отсутствию точных сведений об оперативности и своевременности оказания медицинской помощи, особенно в экстренных ситуациях; отсутствию сведений о добровольном информированном согласии пациентов о планах диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях при оказании медицинской помощи.

Включение в медицинскую документацию специально разработанных форм добровольно-информированного согласия на медицинское вмешательство, на оперативное вмешательство или отказ от него за подписью пациента или его законного представителя позволил исключить дефекты информационно-деонтологического характера. Информирование пациента должно осуществляться, согласно требованиям «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Анализ медицинской документации стационарного больного, материалов комиссии по изучению летальных исходов и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ургентной хирургической помощи свидетельствует, что основными причинами диагностических и лечебно-тактических ошибок и дефектов являются пренебрежение или переоценка хирургами клинической симптоматики, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.

Изучение заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ургентной абдоминальной хирургической помощи позволило установить, что основными причинами возникновения конфликтов между медицинскими учреждениями (медицинскими работниками) и пациентами являются не профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, а нарушение ими основных принципов врачебной этики, медицинской деонтологии и вопросов морально-этического характера.

Для уменьшения количества гражданских исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи в клиниках ургентной абдоминальной хирургии необходимо разработать комплекс мер по улучшению медико-правовой информированности медицинского персонала и соблюдении морально-этических и деонтологических норм поведения.

С целью повышения медико-правовой информированности медицинских работников в клиниках ургентной абдоминальной хирургии создана специальная программа, включающая вопросы изучения норм законодательства в сфере здравоохранения, медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии при обучении в вузе студентов, интернов, ординаторов, врачей-хирургов и медицинских сестер на курсах усовершенствования в области изучения вопросов медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии, нормативно-правовых и законодательных актов РФ в сфере охраны здоровья.

На основании клинического, медико-правого и экспертного изучения некачественного оказания медицинской помощи разработан комплекс профилактических мер, предупреждающих возникновение профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций, что позволило улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили разработать практические рекомендации по предупреждению профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, возникновению конфликтных ситуаций в ургентной абдоминальной хирургии.

Тщательное и грамотное оформление медицинской документации, устранение выявленных дефектов, обнаруженных в процессе исследования, способствуют уменьшению количества конфликтных ситуаций и необоснованных претензий.

Повышение уровня медико-правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в сфере своей профессиональной деятельности приводит к уменьшению количества конфликтов и необоснованных претензий со стороны пациентов или их родственников.

С целью предупреждения конфликтных ситуаций при оказании ургентной хирургической помощи необходимо от морально-этических (патерналистических) отношений переходить к правовым (информированному добровольному согласию) с обязательным оформлением его в письменной форме о проведении медицинского вмешательства и возникновении возможных осложнений.

Помимо повышения уровня медико-правовой информированности для улучшения качества оказания ургентной хирургической помощи следует организовать всестороннее системное изучение студентами, интернами, ординаторами, аспирантами, врачами-хирургами и медицинскими сестрами вопросов медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии, нормативно-правовых и законодательных актов РФ в сфере здравоохранения.

Занятия по медицинскому праву целесообразно проводить на основе анализа конкретных случаев конфликтных ситуаций и судебных исков при изучении профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, анализа причин возникновения этих ошибок и разработки профилактических мер по их появлению.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведенный анализ медицинской документации стационарных больных, заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, экспертных карт летальных исходов показал, что во всех случаях дефекты оказания медицинской помощи реально имели место. Среди них преобладали дефекты организационного и информационно-деонтологического характера.

2. Результаты социологического исследования состояния медико-правовой информированности хирургов показали недостаточность ее уровня. Для повышения уровня медико-правовой информированности хирургов в сфере своей профессиональной деятельности необходимо увеличение объема курса по медицинскому праву наряду с изучением вопросов врачебной этики и медицинской деонтологии во время обучения в вузе, включение в систему подготовки интернов, ординаторов, аспирантов, хирургов циклов усовершенствования по правовым аспектам, обязательное изучение законодательных документов РФ в сфере здравоохранения при проведении сертификации и аттестации хирургов, проведение адресных занятий с привлечением анализа конкретных случаев дефектов оказания медицинской помощи.

3. Проведенный анализ социологического исследования уровня правовой осведомленности пациентов и изучение их мнения о причине возникновения конфликтных ситуаций выявил его несостоятельность. Но в создавшихся новых социально-экономических условиях многие пациенты стали искать пути разрешения конфликтных ситуаций через обращение в судебные инстанции с целью возмещения материального ущерба и морального вреда. Чтобы уменьшить количество конфликтных ситуаций и исков со стороны пациентов или их родственников, следует повысить правовую культуру оказания ургентной хирургической помощи. Необходимо параллельно с патерналистическими (морально-этическими) отношениями с пациентами переходить на правовые (информированное согласие) отношения, информировать пациентов в доступной им форме о предстоящих планах диагностики, альтернативах лечения и возможных осложнениях.

4. Для предупреждения возникновения конфликтных ситуаций и необоснованных претензий со стороны пациентов или их родственников при оказании ургентной хирургической помощи разработаны механизмы защиты врачей-хирургов, а также обоснованы практические рекомендации по повышению правовой информированности в сфере своей профессиональной деятельности.

5. На основании клинического, медико-правого и экспертного изучения некачественного оказания медицинской помощи разработан комплекс профилактических мер, предупреждающих возникновение профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций, что позволило улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично собран клинический материал, произведена статистическая обработка материала и анализ полученных результатов. Ему же принадлежит идея диссертационного исследования. Им же выполнялось наружное дренирование грудного лимфатического протока, катетеризация периферических коллекторных лимфатических сосудов на стопе и предплечье, эксфузия центральной лимфы, лимфоплазмаферез, иммунореанимация, квантовая лимфотерапия. Автор принимал участие в разработке нормативных актов по совершенствованию форм организации помощи больным с острой абдоминальной патологией, включая широкий круг медицинских, социально-экономических, профессиональных, воспитательных и других форм, способствующих профилактике профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций.

С целью улучшения качества лечебного процесса, быстрейшей диагностики заболеваний, правильной постановки диагноза соискатель принимал решение в создании модели поточного метода диагностики на уровне приемного отделения, сконцентрировав все имеющиеся диагностические службы и создав новые - на уровне первого этажа лечебных корпусов стационара.

В настоящее время в круглосуточном режиме в ГКБ № 54 работает рентгенологическое отделение, эндоскопическое отделение, отделение ультразвуковой диагностики, лабораторное отделение, выполняющее весь необходимый спектр клинических и биохимических исследований. На базе приемного отделения в комфортных условиях размещены дежурные врачи всех профилей больницы, что позволяет быстро и эффективно использовать врачебный персонал для оказания скорой и неотложной помощи и консультационной работы.

Благодаря проведённой работе автора с 2004 г. в ГКБ № 54 стали применяться разработанные им формы согласия пациента с общим планом обследования и лечения, добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, согласие или отказ на оперативное вмешательство. Кроме этого, он организовал проведение усиленного со стороны администрации клиник и кафедр контроля качества оформления медицинской документации.

Осуществляемый на врачебных конференциях детальный анализ ежедневных записей в медицинских картах, доведение до врачей информации об изменениях законодательной базы в сфере здравоохранения, разъяснение последствий некачественно оформленной медицинской документации при судебных разбирательствах дали свои положительные результаты.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Московских городских клинических больниц скорой помощи № 33 им. проф. А.А. Остроумова, № 40, № 54, Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины и медицинского права МГМСУ.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. International Conference Renal Replacemtnt Therapies CRRT) San Diego, 1997.

2. Юбилейной научно-практической конференции врачей, посвященной 275-летию образования Нижнегородского военного госпиталя, 1997.

3. ХХV ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. Москва, 1997.

4. Научно-практической конференции 13 ноября 1997 г. ГВМУ. ГВКГ им Н.Н. Бурденко на тему: «Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике».

5. III съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням. Москва, 1998.

6. Сателлитном симпозиуме VI Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1998.

7. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии на рубеже следующего столетия». Москва, 1998.

8. I Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам, Москва, 8-10 октября 1998 г.

9. Пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Инструментальные методы в гастроэнтерологии». Москва, 4-5 июня 1998 г.

10. III Всероссийской научно-практической конференции «Эфферентная и иммунокоррегирующая терапия в клинической практике». Ижевск, 1998.

11. Научно-практическая конференция урологов Вооруженных сил Российской Федерации. Санкт-Петербург, 25-27 мая 2004 г.

12. I общероссийском съезде 5 ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва, 7-9 декабря 2004 г.

13. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования городской клинической больницы № 54. Москва, 2005.

14. II научно-практической конференции городской клинической больницы № 54 Департамента здравоохранения г. Москвы. 2006.

15. Научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине». Москва, 2006.

16. III научно-практической конференции городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, 2007.

17. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр: госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины и медицинского права, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ, Москва. 12 декабря 2009 г.

Публикации по материалам диссертации. По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 1 - в иностранной печати и 8 - в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации. Работа представляет собой комплексное клиническое, медико-правовое и экспертное исследование. Выполнена в классическом стиле и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 276 отечественных и 57 иностранных источников. Текст диссертации изложен на 227 страницах компьютерной машинописи, иллюстрирован 15 таблицами, 40 рисунками и 9 приложениями.

Исследование проведено на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Ярема И.В.) МГМСУ; задействованы базы кафедры в ГКБ № 33, № 40, № 54, а также Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основное содержание работы

Данная диссертационная работа основана на детальном изучении Законодательства Российской Федерации, регламентирующего правоотношения «врач-пациент» при оказании ургентной хирургической помощи, 9685 медицинских карт стационарных больных за последнее десятилетие (1999-2008 гг.), 126 заключений ПИЛИ, 195 экспертных карт летальных исходов, 106 заключений СМЭ (уголовных, гражданских), а также результатов анкетирования 56 хирургов, 127 медицинских сестер и 150 больных.

Все 9685 больных, требующих неотложной хирургической помощи, были разделены на 2 группы. 1 группа (основная) - 4649 чел., которым проводился комплекс профилактических мер, разработанный на базе глубокого анализа существующих правовых норм и внедрения новых лечебно-диагностических методов, предупреждающих возникновение профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций в ургентной абдоминальной хирургии (с 2004 по 2008 гг.).

2 группа (сравнения) - 5036 больных, которым проводилась стандартная профилактика профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций в ургентной абдоминальной хирургии (с 1999 по 2003 гг.).

Для проведения сравнительного анализа двух групп больных были использованы следующие критерии: количество профессиональных ошибок, число неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций.

Возраст больных колебался от 18 до 77 лет. Мужчин было 3874, женщин - 5811.

По нозологической структуре все медицинские карты стационарных больных были разделены на 7 групп - по основным формам патологии органов брюшной полости, требующим неотложной хирургической помощи (диаграмма 1). Медицинских карт с диагнозом острый аппендицит было 2534, острый калькулезный холецистит - 2229, острый панкреатит - 2767, перфоративная язва - 280, острая кишечная непроходимость - 576, гастродуоденальные язвенные кровотечения - 544, ущемленная грыжа - 755.



Диаграмма 1. Структура исследованных медицинских карт стационарных больных

Анализ исследуемого материала (9685 чел.) позволил выявить некачественные стороны при оказании медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии у 5917 (61,0%) больных, которые были разделены на три группы, по характеру причин, вызвавших их:

1. профессиональные ошибки - 2160 (22,3%)

2. неблагоприятные исходы лечения - 668 (6,9%)

3. конфликтные ситуации - 3089 (31,8%)

1. Профессиональные ошибки

Среди 2160 профессиональных ошибок, повлекших за собой некачественное оказание хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, были выделены: а) ошибки организации лечебно-диагностического процесса - 859 (39,8%); б) ошибки диагностики - 568 (26,3%); в) ошибки лечения - 733 (33,9%).

А. Ошибки организации

Ошибки организации хирургической помощи имелись у 859 (39,8%) и заключались в небрежном выполнении своих профессиональных обязанностей, невнимательном отношении к больному, недостаточной квалификации хирургов. Каждая группа подобных нарушений была рассмотрена прицельно.

1) Небрежное выполнение своих профессиональных обязанностей в подавляющем большинстве случаев заключалось в наличии дефектов ведения медицинской документации.

Анализ 2160 медицинских карт стационарных больных с выявленными профессиональными ошибками за период с 1999 по 2008 гг. показал, что сокращения в записях медицинской карты встречались в 704 случаях, что составило 32,6%. Исправления были допущены в 298 карте (13,8%). Неразборчивый почерк, значительно усложняющий работу экспертов при возникновении конфликтных ситуаций с пациентами, встречался в 201 (9,3%) карте. Приписки - в 97 (4,5%) случаях, неинформативность дневниковых записей выявлена в 402 (18,6%) наблюдениях. Отсутствие указания в протоколах точного времени проведения дополнительных методов исследования, выявлено в 705 (32,6%) случаях. Данный недостаток значительно затрудняет работу экспертов по установлению своевременности проведения диагностики. В 499 (23,1%) медицинских картах стационарного больного отсутствовали этапные эпикризы, а имевшиеся нередко являлись неинформативными. Следует заметить, что в большинстве историй болезни выявлены несколько (3-5) профессиональных ошибок.

2) Невнимательное отношение к больному в виде краткого сбора и описания анамнеза заболевания и анамнеза жизни, не позволяющие полноценно и правильно оценить всю динамику заболевания, встречались в 411 (19,0%) и 451 (20,8%) случаях соответственно. В 484 (22,4%) медицинских картах стационарных больных отсутствовало согласие на операцию, а в 266 (12,3%) случаях - отказ от операции. Предоперационный эпикриз отсутствовал в 433 медицинских картах (20,04%).

3) Недостаточная квалификация хирурга. При анализе качества сбора жалоб в 132 (6,1%) случаях отсутствовала детализация характера болей в животе, что явилось серьезным дефектом, поскольку уже на этапе оценки жалоб можно сделать определенные диагностические предположения и определить тактику своих дальнейших действий.

Недостаточно подробно и тщательно описаны протоколы операции у 158 (7,3%) пациентов, из них у 63 (2,9%) - без указания характера патологии. Отсутствовало обоснование принятия той или иной хирургической тактики при нестандартных ситуациях у 32 (1,48%) человек. Записей об интраоперационной кровопотере не выявлено в 800 медицинских картах (37,04%).

В 255 (11,8%) медицинских картах дневниковые записи содержали лишь краткое описание состояния и динамики послеоперационных ран, а в 337 (15,6%) случаях - вообще отсутствовали такие пометки.

В 360 (16,7%) случаях диагноз «алкогольное опьянение» не был подтвержден анализом крови и мочи. В некоторых медицинских картах (444 случая, 20,5%) отсутствовали протоколы об алкогольном опьянении, хотя его признаки были зафиксированы.

В 490 (22,7%) выписных эпикризах выявлено неполное изложение результатов проведенных инструментальных и лабораторных исследований.

Таким образом, причинами допущенных профессиональных ошибок организации медицинской помощи при ургентной абдоминальной патологии являлись: небрежное выполнение своих профессиональных обязанностей; невнимательное отношение к больному; недостаточная демонстрация квалификации хирурга.

Б. Ошибки диагностики

Реформы в российской экономике меняют стереотипы организации управления, методов и подходов в осуществлении преобразований. Сегодня менеджер - не только руководитель по управлению персоналом, администратор и финансист, но и предприниматель - ответственный за бизнес своего предприятия.

Известно, что здравоохранение как социальная сфера общественной жизни одновременно является и отраслью экономики, однако довольно специфичной, внутри которой действуют присущие только для нее законы и принципы.

Работа медицинского учреждения, оказывающего медицинскую помощь в скоропомощном режиме круглосуточно 365 дней в году, имеет свою специфику и требует от управляемого персонала значительного личного вклада в лечебный процесс, высокого профессионализма, крепкой дисциплины, значительной самоотдачи и, безусловно, соблюдения принципов медицинской этики и деонтологии.

Структура входного потока пациентов ГКБ № 54 свидетельствует о том, что основная масса больных формируется из людей пенсионного, пожилого и старческого возраста, что составляет 55% от пролеченного контингента. Безусловно, наличие острой патологии на фоне значительного количества хронических заболеваний, в том числе и их обострений не способствует быстрой диагностике и принятию решения о профиле госпитализации.

Среди ошибок в диагностике преобладают недиагностированные заболевания - их было 185 (8,6%), а также гипердиагностика, которая составила 324 (15%) наблюдений. Ложный диагноз был выставлен в 259 случаях, что составило 12%.

Проведенный анализ медицинских карт стационарных больных также позволил выявить причины ошибок в диагностике, которые были разделены на объективные и субъективные.

К объективным причинам можно отнести кратковременность пребывания больного в стационаре, атипичность течения болезни, тяжесть состояния больного, алкогольное опьянение.

Субъективные причины ошибок диагностики вызваны дефектами оказания медицинской помощи и включали в себя: неполноценно собранный анамнез, неправильную оценку клинических данных, недостаточное обследование больного, неточное осмысление результатов дополнительных методов исследования, неадекватное консультирование.

К примеру, в диагностике наиболее частой ургентной хирургической патологии - острого аппендицита - объективные ошибки были вызваны атипичным течением заболевания (4,2%). При диагностировании острого холецистита, ущемленной грыжи и острой кишечной непроходимости ошибки были обусловлены как атипичным течением (2,3%; 3,1, % и 7,3% соответственно), так и тяжестью состояния больного (7,2%; 4,2% и 2,5%).

Наибольшее количество объективных причин ошибок можно выявить в диагностике острого панкреатита. Это и кратковременность пребывания больного в стационаре (6,5%), и тяжесть состояния (26,2%), а также алкогольное опьянение (24,2%) и атипичность течения болезни (23,1%). Ошибки в диагностике перфоративной язвы желудка были обусловлены практически аналогичными факторами: тяжестью общего состояния больного (22,2%), а также тем, что в 11,1% случаях больные находились в состоянии алкогольного опьянения.

Среди субъективных причин диагностических ошибок преобладали неполноценно собранный анамнез (38,2%) и неправильная оценка клинических данных(25,0%).

В. Ошибки, допущенные при лечении в ургентной абдоминальной хирургии

Изучение ошибок диагностики в ургентной абдоминальной хирургии, где нередко каждый час может решить судьбу больного, является очень важным, поскольку недостатки в диагностическом процессе зачастую влекут за собой дефекты лечебного процесса. Неправильная и несвоевременная диагностика имеет большее значение для возникновения ятрогении.

Изучение медицинской документации стационарных больных показало, что частыми причинами неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии являются лечебно-тактические и лечебно-технические ошибки.

Выявленные ошибки мы разделили на следующие группы:

1. Лечебно-тактические:

· неправильная оценка статуса больного, - поспешная операция,

· запоздалая операция,

· операции с избыточным объемом,

· операции с недостаточным объемом,

· отказ от операции пациента.

2. Лечебно-технические:

· неправильный оперативный доступ,

· операции с повреждением органа.

Лечебно-тактические ошибки допущены у 550 больных, лечебно-технические - у 184 больных.

Ошибки, допущенные при лечении в ургентной абдоминальной хирургии при различных нозологических формах заболеваний, выраженные в процентном отношении, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Ошибки, допущенные при лечении различных нозологических форм заболеваний, %

Патология	Лечебно-тактические	Лечебно-технические
	Непра-виль-ная оценка статуса боль-ного	Пос-пеш-ная опе-рация	За-поз-далая опе-рация	Опера- ции с избы-точ-ным объе-мом	Опера- ции с недос-таточ-ным объе-мом	Отказ от опера-ции	Непра- виль-ный опера-тивный доступ	Опера- ции с повреж- дением органа
Острый аппендицит	-	0,6%	4,2%	-	-	0,5%	4,1%	-
Острый холецистит	0,4%	0,7%	1,8%	0,3%	0,2%	1,2%	15,3%	-
Острый панкреатит	-	0,6%	1,7%	0,3%	0,4%	1,7%	1,4%	-
Ущемлен-ная грыжа	-	-	0,5%	-	-	0,6%	2,0	-
Перфора-тивная язва	-	-	1,0%	0,3%	-	-	-	-
Острая кишечная непроходи-мость	0,5%	0,4%	2,6%	0,4%	-	1,3%	-	1,3
Гастро-дуоденаль-ные язвен-ные крово-течения	-	-	0,3%	-	1,0%	3,1%	-	0,9%

Из таблицы 1 следует, что наибольший процент лечебно-тактических ошибок у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости был допущен при острой кишечной непроходимости и составлял 2,6%. А лечебно-технических ошибок было больше при остром холецистите. Количество их достигало 15,3%.

2. Неблагоприятные исходы лечения

Для более глубокого анализа неблагоприятных исходов лечения и их клинико-анатомической оценки нами проводилось исследование 195 экспертных карт летальных исходов. При этом выявлено, что объективные факторы неблагоприятных исходов - 139 (71,3%) случаев - преобладали над субъективными - 56 (28,7%). Среди объективных факторов необходимо отметить кратковременность пребывания больных в стационаре 78 (56,1%), тяжесть их состояния 37 (26,6%), атипичность течения болезни - 24 (17,3%). Среди субъективных факторов превалировала неправильная оценка клинических данных, которая была выявлена в 26 (46,4%) наблюдений, недостаточное обследование больных - в 17 (30,4%); неправильное консультирование смежных специалистов - в 6 (10,7%); ошибка эндоскопии - в 4 (7,1%) и ошибка УЗИ - в 3 (5,4%).

Претензии пациентов к лечебно-профилактическим учреждениям и хирургам по 106 заключениям судебно-медицинской экспертизы были обоснованными в 26 (25,0%) наблюдениях и необоснованными - в 80 (75,0%).

Летальные исходы, возникшие при допущении ошибок в оказании медицинской помощи (по заключениям СМЭ), наступили в 39 (37,5%) наблюдениях, и только в 6 (5,7%) случаях доказана причинно-следственная связь в танатогенезе, а у 67 (62,5%) умерших отсутствовали ошибки в оказании медицинской помощи при острой абдоминальной хирургической патологии.

3. Конфликтные ситуации

Конфликтные ситуации анализировались на основании анкетирования врачей-хирургов, медицинских сестер и пациентов. Среди всех анкетированных мужчин было - 52%, женщин - 48%.

Тематика вопросов, включенных в анкеты, была направлена на изучение уровня профессиональной подготовки медицинского персонала, уровня медико-правовой информированности пациентов, медицинских сестер и врачей, а также причин возникновения конфликтов с пациентами и пути их разрешения.

Анкеты врачей-хирургов содержали вопросы деонтологического плана, а также аспекты правомерности рекламирования лекарственных препаратов и медицинской деятельности, степени удовлетворенности медицинской картой стационарного больного, врачебной нагрузки. Средний возраст опрашиваемых врачей-хирургов составил 40,5 лет, а средний стаж лечебной работы - 13,8 лет. Средний возраст медицинских сестер - 33,7 лет, а стаж работы - 9,4 года.

Среди всех анкетированных хирургов высшую квалификационную категорию имели 23 (41,0%) опрошенных. Врачей первой и второй категории среди анкетированных было 16 (28,5%) и 9 (16,0%) соответственно. Не имели квалификационной категории 8 (14,5 %) докторов. Среди 127 медицинских сестер преобладали работники, имеющие первую 48 (37,8%) или вторую 30 (23,6%) квалификационные категории, однако 49 (38,6%) опрошенных не имели таковой.

Почти половина хирургов (25 чел.) имели ученую степень (44,6%). Степень доктора медицинских наук имели 6 (24,0%) чел., кандидата медицинских наук - 19 (76,0%) чел.

Среди факторов, обуславливающих доверие пациентов к хирургам, были отмечены: рекомендация знакомых - 12,0%, внешний вид - 18,0%, педантичность - 12,0%, вежливость и внимательность - 56,0%, уважение коллег - 8%, стаж работы - 20,6%, профессионализм - 65,3%.

Степень доверия пациента к хирургу: доверяли - 84,0%, частично доверяли - 12,0%, сомневались - 2,4%, не доверяли - 0,8%.

Несмотря на это, 44 респондента (8,6%) сообщили о грубом обращении хирургов с пациентами, безразличном отношении (0,8%) или же индифферентном (4,6%). 85,3% пациентов отметили внимательное отношение к ним хирургов.

Выявлена следующая реакция пациентов при сообщении им информации о допущенной врачебной ошибке: отнеслись с пониманием - 49,3%, неоднозначная в зависимости от формы преподнесения сообщения - 23,3%, крайне негативная - 17,3%, не определились - 9,3%

По поводу неудовлетворительного качества хирургической помощи 1433 (46,4%) пациента обратились к лечащему врачу, 766 (24,8%) - к заведующему отделением, 840 (27,2%) - к главному врачу, 395 (12,8)- в департамент здравоохранения, 222 (7,2%) - в прокуратуру или суд.

Традиционно жалобы на неудовлетворенность медицинской помощью разбираются в административном порядке, как правило, с участием выше стоящих медицинских инстанций. В современных условиях в этот установившейся порядок внедряются юридические способы разрешения споров - как судебные, так и не судебные.

Несмотря на изменение ситуации в обществе и медицине, возникающие конфликтные ситуации носят, как правило, межличностный характер, а не «личность-организация».

Причины возникновения конфликтных ситуаций с пациентами были следующими: конфликтный настрой пациентов к медицинскими сестрам - 32,0%, к врачам - 44,5%, неумение медицинских сестер (36,5%) и врачей (48,5%) наладить контакт с больными, болезненные манипуляции, выполняемые медицинскими сестрами - 19,5%, непонимание врачами причин возникшего конфликта - 12,5%, ошибки диагностики и лечения, допущенные врачами - 6,5%.

По результатам анкетирования можно сделать вывод, что большинство конфликтных ситуаций возникает между медицинскими сестрами и пациентами - 96%, и лишь 57% - между врачами и пациентами.

Среди причин увеличения количества конфликтов между пациентами и медицинским персоналов большинство опрошенных врачей-хирургов (37,5%) и медицинских сестер (42,6%) выделили рост правовой осведомленности пациента в области медицины. 31% опрошенных медицинских сестер и 10,7% врачей указывают на то, что значительное влияние на рост и развитие конфликтных ситуаций между пациентами и медицинским персоналом оказывают средства массовой информации. Врачи-хирурги также в качестве причин отметили рост требовательности к качеству оказания медицинской помощи - 31%, несовершенство системы здравоохранения - 12,5%, а также недостатки обеспечения медицинской помощи по ОМС.

При анализе и разборе жалоб в различные медицинские инстанции интересно отметить, что при оказании стационарной помощи средний и младший медицинский персонал, как фигурант практически отсутствует и в 99,8% предметом неудовлетворения в системе врач-больной-родственники больного, является врач, наиболее образованная прослойка в среде медицинских работников, причем без исключения, как на этапе приема больного в стационар, так и при стационарном лечении в профильном отделении.

Таким образом, выявленные ошибки при оказании медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией свидетельствуют о специфике профессиональной хирургической деятельности, о трудностях, с которыми сталкиваются врачи. Следует учитывать и недостаточную подготовку работников правоприменительных органов в области специфики расследования данной категории дел, а также недостаточный уровень их взаимодействия с судебно-медицинскими службами.

Профилактика дефектов оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии

Ключевой проблемой организации управления лечебно-профилактической помощью остается определение адекватных стилей и методов управления персоналом, создание эффективных систем мотивации труда с учетом конкретных факторов внешней и внутренней среды учреждения. Ввиду того, что медицинская помощь оказываемая населению сегодня в условиях современных рыночных отношений, по системе ОМС или ДМС, мы для организации оказания помощи больным острой абдоминальной патологией применили принципы мерчандайзинга.

Ключевыми инструментами мерчандайзинга являлись:

1. Дизайн внешний и внутренний места оказания медицинской помощи;

2. Планирование входного потока, распределения движения пациентов;

3. Реклама предлагаемой медицинской помощи;

4. Поведение персонала;

5. Одежда и внешний вид персонала;

6. Цветовая блокировка (блоки, сочетающие один цвет, таблички, вывески, указатели и т.д.);

7. Ассортимент медицинской помощи;

8. Комплексные меры.

Главное правило эффективного мерчандайзинга - он должен быть результатом совместных усилий всех звеньев лечебного процесса и ставить во главу интересы и потребности пациента.

В настоящее время в круглосуточном режиме в ГКБ № 54 работают рентгенологическое отделение, эндоскопическое отделение, отделение ультразвуковой диагностики, лабораторное отделение, выполняющие весь необходимый спектр клинических и биохимических исследований. На базе приемного отделения в комфортных условиях размещены дежурные врачи всех профилей, что позволяет быстро и эффективно использовать врачебный персонал для оказания скорой и неотложной помощи и консультативной работы.

В условиях стационара, прежде всего, приемного отделения, персонал больницы управляет передвижением больного таким образом, чтобы нуждающийся в медицинской помощи пациент получил ее самым простым, удобным способом, в наиболее короткие сроки. В особенности, если он был доставлен машиной скорой помощи по «03», по строгим медицинским показаниям, необходимо тслеживать, чтобы помощь не имела прерванного медико-экономического стандарта. Любой нормальный человек стремится как можно быстрее покинуть территорию больницы, и поэтому необходимо оказать ему максимально качественно и быстро по показаниям и в полном объеме весь спектр медицинской помощи.

Профилактические меры, направленные на предупреждение профессиональных ошибок, были классифицированы в зависимости от группы, к которой принадлежал выявленный дефект.

А. Ошибки организации в оказании экстренной помощи при лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Б. Ошибки диагностики - разработка и внедрение новых методов диагностики (лазерная биофотометрия, СИТ, ультразвуковая диагностика ангиогенного панкреатита, флюоресцентная диагностика некрозов, эндоскопическая гастролимфография).

В. Ошибки лечения - применение современных методов лечения (лимфологические методы: лимфосорбция, лимфостимуляция, эндолимфатическая лекарственная терапия, лимфотропная лекарственная терапия, трансфузия лимфы, диагностическая лапароскопия, диагностическая релапаротомия, способ внутритканевой оксигенопрофилактики нагноений послеопера-ционных ран).

А. Правильная организация лечебно-диагностического процесса

Рационализация организации лечебно-диагностического процесса помогает предупредить профессиональные ошибки в ежедневной работе. Для этой задачи, прежде всего, необходимо:

1. Руководствоваться Приказом № 181 от 22.04.2005 г. Департамента здравоохранения г. Москвы «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости».

2. Соблюдать должностную инструкцию о порядке приема, содержания и выписки больных, находящихся на лечении в ЛПУ.

3. Выполнять правила нахождения пациентов в стационаре.

4. Строго соблюдать правила ведения медицинской документации.

В хирургической практике при необходимости экстренного вмешательства по жизненным показаниям, например, у больных, доставленных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, врач оперирует, не имея достаточного времени для уточнения диагноза. Врач может допустить диагностическую ошибку в силу обманчивой картины заболевания, например, при пищевых токсикоинфекциях, разрывах аневризм брюшной аорты, инфаркте миокарда, при плевропневмонии, и произвести не показанную лапаротомию.

Врачебные ошибки в основном включают:

1. ошибки в диагностике - нераспознавание или неправильное распознавание заболеваний, повреждений или их осложнений;

2. ошибки в лечении - неправильное лечение или недостаточное использование имевшихся в распоряжении врача средств и методов, излишнее или недостаточное хирургическое вмешательство.

Анализ медицинской документации, материалов комплексных судебно-медицинских экспертиз, экспертных карт летальных исходов, анкетирования врачей-хирургов, медицинских сестер и пациентов, нормативно-правовой базы профессиональной медицинской деятельности, изучение дефектов оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии показали, что только правильная организация лечебно-диагностического процесса с соблюдением стандартов и основных принципов оказания медицинской помощи, грамотно оформленная медицинская документация, соблюдение прав пациента и выполнение современной нормативно-правовой базы профессиональной медицинской деятельности позволит избежать возникновения конфликтных ситуаций и обезопасить врача-хирурга от необоснованных претензий со стороны пациентов и возбуждения судебных исков.

Нами разработан и предложен комплекс мер, направленных на:

1. Повышение уровня знаний правовых основ профессиональной медицинской деятельности путем организации специальных курсов при прохождении интернатуры, клинической ординатуры и различных форм последипломного образования.

2. Улучшение работы по морально-этическому и деонтологическому воспитанию медицинского персонала, как важного источника уменьшения жалоб со стороны пациентов и возникновения конфликтных ситуации путем организации обсуждения указанных вопросов с больными и его родственниками.

3. Повышение требования к правильному оформлению медицинской документации как основного источника получения объективных сведений о правильности организации лечебно-профилактического процесса и источника получения полноценной информации при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз. Для этого были внедрены разработанные нами анкеты (таблицы) о правильности и полноценности оформления медицинской документации.

Избежать конфликтов невозможно, но есть способ устранить их разрушительное влияние - научиться выбирать эффективные стратегии разрешения конфликтных ситуаций. С этой целью мы постоянно совершенствуем методы диагностики, лечения и профилактики острых заболеваний органов брюшной полости, хирургическая служба укомплектована квалифицированными медицинскими кадрами для обеспечения ургентной хирургической помощи.