Профилактика профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций в ургентной абдоминальной хирургии

В структуре ургентной хирургической помощи больным особое место мы уделяли организации ранней диагностики и проведению экстренного оперативного вмешательства. Эффективность лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости зависела от его непрерывности и преемственности на различных этапах.

Первое, наиболее важное звено в организации помощи тяжелым больным с острой абдоминальной патологией - это реанимационное отделение. Этот этап мы рассматриваем как профилактический, поскольку от своевременной и рациональной помощи таким больным зависит степень тяжести больного и исход заболевания.

В клинике мы придавали значение комплексному (клиническому, электрофизиологическому, лучевому, биохимическому, иммунологическому, цитологическому и др.) обследованию с целью выявления основных синдромов и сопутствующих расстройств, важных как для ранней дифференциальной диагностики различных форм патологии брюшной полости, так и для проведения лечебных мероприятий. Восстановительное лечение в стационарах было направлено на максимальную компенсацию нарушенных функций и предупреждение развития тяжелых изменений в брюшной полости. После выписки из стационара больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости продолжали лечение в амбулаторных условиях под наблюдением хирурга.

Специализированная помощь больным с хирургической абдоминальной патологией постоянно совершенствовалась. Большую помощь нам оказывали научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, медицинские вузы (РГМУ и МГМСУ), институт усовершенствования врачей (РМАПО). Ими внедрялись новые эффективные методы лечения; они оснащали больницу современной медицинской аппаратурой, лекарственными препаратами и медицинскими кадрами.

Благодаря проведённой работе с 2004 г. стали применяться разработанные нами формы согласия пациента с общим планом обследования и лечения, добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, согласие или отказ на оперативное вмешательство. Это позволило усилить соблюдение прав пациента в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан». Кроме этого, со стороны администрации клиник и кафедры усилен контроль качества оформления медицинской документации.

Осуществляемый на врачебных конференциях детальный анализ ежедневных записей в медицинских картах, доведение до врачей информации об изменениях законодательной базы в сфере здравоохранения, разъяснение последствий некачественно оформленной медицинской документации при судебных разбирательствах дали свои положительные результаты.

За период с 2004 по 2008 гг. в изученных 490 медицинских картах выявлено значительное улучшение оформления медицинской документации, согласно требованиям законодательства РФ в сфере охраны здоровья. Сравнительно с периодом с 1999 по 2003 гг. в несколько раз сократилось количество медицинских карт, в которых отсутствовали согласие на операцию и отказ от нее, этапные эпикризы. Также в несколько раз уменьшились случаи недостаточно полного описания оперативного вмешательства и послеоперационной раны (табл. 2).

Таблица 2. Динамика ошибок ведения медицинской документации после применения разработанных нами систем

Наименование дефекта ведения медицинской карты	Частота встречаемости	Итого (2160 мед. карт)
	1999-2003 гг. (5036 мед. карт)	2004-2008 гг. (4649 мед. карт)
	n	%	n	%	n	%
1. Сокращения в записях медицинской карты	530	24,5	317	14,7	704	32,6
2. Исправления	198	9,2	100	4,68	298	13,8
3. Неразборчивый почерк	140	6,5	61	2,8	201	9,3
4. Приписки	64	3,0	33	1,5	97	4,5
5. Отсутствие детализации болей в животе	99	4,6	33	1,5	132	6,1
6. Краткое описание анамнеза заболевания	302	14,0	109	5,0	411	19
7. Краткое описание анамнеза жизни	315	14,6	136	6,3	451	20,8
8. Недиагностированные заболевания	120	5,6	65	3,02	185	8,6
9. Гипердиагностика заболевания	174	8,1	150	7,0	324	15
10. Ложный диагноз	85	3,9	74	3,4	159	12
11. Отсутствие отказа от операции	200	9,3	66	3,1	266	12,3
12. Неинформативность дневниковых записей	287	13,3	115	5,3	402	18,6
13. Отсутствие записей о времени проведения дополнительного метода исследования	413	19,1	292	13,5	705	32,6
14. Отсутствие предоперационного эпикриза	303	14,0	130	6,0	433	20,04
15. Краткое описание оперативного вмешательства	123	5,7	35	1,6	158	7,3
16. Отсутствие описания послеоперационной раны	253	11,7	84	3,9	337	15,6
17. Краткое описание послеоперационной раны	167	7,7	88	4,1	255	11,8
18. Отсутствие этапного эпикриза	374	17,3	125	5,8	499	23,6
19. Отсутствие анализа крови или мочи на алкоголь	320	14,8	124	5,7	444	20,5
20.Краткое описание выписного эпикриза	357	16,5	133	6,2	490	22,17

Из таблицы 2 следует, что почти в два раза снизилось число неоправданных сокращений, исправлений и кратких описаний выписного эпикриза, а количество записей о времени проведения дополнительного метода исследования возросло. Практически в два раза возросло количество описаний детализации болей в животе, кратких характеристик анамнеза жизни, болезни, колото-резаных ран брюшной стенки. Также возросло число предоперационных эпикризов и анализов крови или мочи на алкоголь. Параллельно этому уменьшилось количество неинформативных дневниковых записей.

Меньше всего отмечалось снижение приписок и неразборчивость почерка, недиагностирование заболевания и его гипердиагностика, ложный диагноз (табл. 2).

Применение профилактических мер в комплексе лечебных мероприятий привело к снижению частоты ошибок организации лечебного процесса в среднем в 1,5-2 раза.

Б. Улучшение диагностики заболеваний

Для улучшения диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости нами наряду с традиционными методами были использованы лимфологические подходы, метод лазерной биофотометрии, метод лимфотропной рентгеноконтрастной гастродуоденолимфографии, семенной индекс токсичности, метод интраоперационной флюориметрии, биоэлектрический импедансный анализ.

Клиническая лимфология открыла уникальные возможности диагностики многих заболеваний. По степени изменения физических свойств лимфы нередко можно установить характер заболевания или определить прогноз той или иной болезни. К примеру, нормальный (соломенно-желтый) цвет лимфы у 33 больных перитонитом приобретал розовый и даже красный оттенок за счет проникновения в нее до 50,0±12,0х10⁹/л эритроцитов, желтый цвет у 17 больных механической желтухой объяснялся повышением в ней до 289,0±43,0 мкмоль/л билирубина (при норме до 20 мкмоль/л), аспидный цвет - при тяжелых формах панкреатита у 16 больных был обусловлен образованием сернокислого железа, белый цвет у 8 больных при жировой эмболии был отмечен за счет хиломикронов с повышением в ней общего жира до 8,0±1,0 г/л.

При острых воспалительных процессах в брюшной полости лимфа меняла клеточный состав, появлялись отсутствующие в норме эритроциты, процент лимфоцитов снижался с 90 (норма) до 60, повышались с 2 до 30% гранулоциты, и появлялись другие патологические элементы. Увеличивалось количество общего белка (60,0±5,1 г/л), снижался альбумино-глобулиновый коэффициент с 2,0 до 0,8, возрастало содержание остаточного азота - до 24,0±0;4 мкмоль/л, уровень мочевины повышался до 16,9±1,2 мкмоль/л.

Полученные при наружном дренировании сведения о физических свойствах центральной лимфы, морфологических и биохимических её изменениях позволяли установить причину крайне тяжелого состояния больного, а иногда и определить прогноз заболевания.

Необходимо также отметить, что у части больных для определения степени распространенности панкреонекроза и дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза нами применялась оригинальная методика так называемого лазерного биофотометрического метода (ЛБФМ).

Метод лазерной биофотометрии основан на том, что посылаемое прибором низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 0,83-0,98 мкм, вызывая соответствующие колебания молекулярных структур, после их (колебаний) регистрации позволяет получить информацию о биологических процессах в исследуемом органе. Измерение проводилось на отечественном лазерном приборе «МИЛТА-Ф». Последний с помощью интегрирующего фоторегистра, расположенного в головной части прибора, позволял определить величину коэффициента отражения (КО). В норме КО колеблется в пределах 42±1,6% до 46±1,4%.

Проведенные нами исследования показали, что при отечном панкреатите коэффициент отражения лазерного луча из глубины тканей близок к нормальным величинам и составил в среднем 39,1±1,5%, а в области операционной раны без признаков воспаления - от 32±1,4% до 40,6±1,3%. У больных с очаговым стерильным панкреонекрозом показатели КО колебались от 38±1,4% до 32±2,3%, а площадь низких показателей КО составляла в среднем 12,71±4,84 см². У пациентов при клинической картине, характерной для инфицированного панкреонекроза КО, в центральных стандартных зонах измерения составил 25,5±5,12%, что указывало на абсцедирование тканей. На расстоянии 10-12 см от центра показатель КО составил 30,2%. И только на расстоянии - 15-18 см от центра КО был нормальным.

Биофотометрический метод позволяет также определять распространенность процесса по забрюшинной клетчатке у больных с инфицированным распространенным ПН. При этом средние значения КО составили 25,67±4,13%, что свидетельствовало о развитии гнойно-некротического процесса в пораженных зонах.

В работе проведен анализ комплексного обследования 216 больных острым панкреатитом, развившимся в результате пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, что составило 7,8% из 2767 больных, лечившихся в клинике по поводу панкреонекроза.

Суть метода заключалась в следующем. Обнаружив язвенный дефект, оценив его расположение, состояние его краев, дна и рядом расположенной слизистой производилось введение иглы эндоскопического инжектора по биопсийному каналу эндоскопа в подслизистую с таким расчетом, чтобы рентгеноконтрастный лимфотропный препарат MYODIL распространялся в подслизистом слое в виде "лимонной корочки". Конфигурация острия иглы и длина ее выхода из металлического кожуха инжектора способствовала попаданию препарата частично и в мышечный слой. Расстояние от язвенного дефекта, на котором производили инъекцию препарата, зависело от стадии язвенного процесса: в острой стадии это расстояние составляло 2-3 см от воспалительного вала (края язвенного дефекта), а в стадии рубцевания не более 1-1,5 см. Ввиду медленного всасывания миодила в лимфатическое русло, препарат вводили дробно, с учетом лимфооттока в зоне расположения язвенного дефекта (Жданов Д.А., Сапин М.Р. и соавт., 1978). В стадии рубцевания мы обычно производили 2-4 инъекции (всего 3 мл) в зависимости от размеров язвенного дефекта. В острой стадии или в случае длительно нерубцующейся язвы, и, если размер язвенного дефекта превышал 2,0 см, мы производили 4-5 инъекций (всего 3-5 мл).

Методика эндоскопической лимфотропной рентгеноконтраст-ной гастродуоденолимфографии позволила у 206 (95,5%) из 216 больных выявить пенетрацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в ткань поджелудочной железы, что позволило выполнить этим больным своевременное радикальное оперативное вмешательство.

Нами проведено исследование возможности использовать метод количественной оценки общей токсичности крови и лимфы с помощью семенного индекса токсичности.

Принцип метода состоит в том, что обладающие подвижностью сперматозоиды в результате угнетающего действия на них токсических веществ, находящихся в сыворотке крови или лимфы, теряют свою подвижность вплоть до полной остановки. Сравнение среднего времени жизни семенных клеток в исследуемой среде к среднему времени жизни в контрольном растворе определено как индекс токсичности.

t опыт.ср

Itox = ЇЇЇЇ · 100%

t контр.ср

где Itox - индекс токсичности, t опыт.ср - среднее время жизни сперматозоидов в исследуемой среде, t контр.ср - время жизни сперматозоидов в контрольном растворе.

Уровень семенного индекса токсичности здоровых людей составил 82,8±5,2% (р?0,05), что принято нами за клиническую норму. При легкой степени эндогенной интоксикации он составлял 70,8±10,5% (р?0,05); при средней степени - 44,6±4,6%(р?0,001); при тяжелой степени - 35,0±2,3% (р?0,001). Степень эндогенной интоксикации с перитонитом варьировала от легкой до тяжелой. В первую группу больных мы отнесли пациентов с исходным уровнем интоксикации по биотесту 55,0-75,0%, что соответствовало интоксикации легкой степени (68 больных), во вторую подгруппу вошли пациенты с индексом токсичности 35,0-55,0%, что соответствовало средней степени интоксикации (40 больных), в третью группу - с индексом токсичности менее 35%, что соответствовало тяжелой степени интоксикации (24 больных)

Достоверное определение жизнеспособности кишки при ущемленных грыжах представляет для хирургов значительный интерес. Целью нашей работы было выявить ценность диагностической интраоперационной флюориметрии для определения жизнеспособности ущемленной части кишки при паховых и бедренных грыжах. Для проведения флюориметрии мы использовали 10% раствор флюрената натрия и диагностический комплекс, способный регистрировать флюоресценцию красителя в относительных единицах флюоресценции. Флюориметрия выполнялась как при лапароскопии, так и интраоперационно на спектрометрах LESA 7. В норме флюоресценция желудка, тонкой и толстой кишок, мезотелия висцеральной брюшины составляет 243±16 относительных единиц флюоресценции. У пациентов, поступивших через 6 часов с момента ущемления, отмечалось снижение показателей флюоресценции до 192,4±10,5 ОЕФ, незначительная фрагментация границ мезотелиальных клеток, укорочение и утолщение ворсинок, отек и инфильтрация лимфоцитами собственного слоя слизистой оболочки, резкое полнокровие сосудов в подслизистом слое, инфильтрация мышечного слоя, увеличение количества бокаловидных клеток и усиление их секреции.

У пациентов, поступивших от 6 до 12 часов с момента ущемления, отмечалось снижение показателей флюоресценции до 143±8 ОЕФ. При этом отмечалась фрагментация границ клеток мезотелия, появлялся белковый преципитат. В слизистой оболочке и подслизистой основе отмечалось резкое расширение сосудов, явления тромбоза, участки кровоизлияний. Ворсинки были укорочены и расширены. Имелась резкая инфильтрация с явлениями отека слизистого и подслизистого слоев. Были обнаружены участки слущенного эпителия. Количество бокаловидных клеток значительно увеличилось. У пациентов, поступивших от 12 часов до суток и позже, отмечалось снижение показателей флюоресценции в среднем от 108±15,1 до 70±4,5 ОЕФ. Наблюдалась практически полная стертость границ мезотелиальных клеток, обилие белкового преципитата. В слизистом и подслизистом слоях отмечались множественные тромбозы, массивные участки кровоизлияний, укорочение и деформация ворсинок, отек и инфильтрация всех слоев слизистой оболочки. Мышечный слой был значительно истончен. Определялись массивные участки слущенного эпителия. Поверхностный эпителий на ворсинках почти на всем протяжении отсутствовал. Количество бокаловидных клеток было резко снижено, большинство из них находились в спавшемся состоянии. Данная морфологическая картина характеризовала развитие некробиотических изменений со стороны слизистой оболочки, а деструктивные процессы в стенке кишки определяла как необратимые.

При показателях флюоресценции ниже 70 ОЕФ тромбогеморрагические и некробиотические изменения в стенке кишки нарастали. Границы мезотелиальных клеток не определялись. Структура мезотелия кишки была аморфна с обилием белкового преципитата. Нарастали явления отека. Отмечались массивные участки кровоизлияний. Данная морфологическая картина отражала некроз кишки, деструктивные процессы в стенке кишки были необратимыми во всех слоях кишки.

Проведение флюориметрии в ходе операции позволяло более достоверно оценить жизнеспособность ущемленной кишки и определить необходимость и объем ее резекции.

Биоэлектрический импедансный метод, выполненный на отечественном аппарате АBC-01 «Медасс» (Москва), позволил оценить водные сектора, клеточную массу тела и массу общего жира тела при перитоните в послеоперационном периоде.

В первые сутки послеоперационного периода у всех больных была выявлена дегидратация, дефицит общей жидкости составил 60 мл/кг (11% от должного), с уменьшением объема как внеклеточного так и внутриклеточного секторов. Дефицит жидкости во внеклеточном пространстве составил 28,5 мл/кг (15,7%) (р?0,05). Более выраженные потери до 31,8 мл/кг (8,8%) происходили за счет внутриклеточной жидкости. Во внеклеточном секторе в большей мере страдает сосудистый объем, чем интерстициальный. Что приводит к тяжелой гиповолемии со снижением ОЦК в среднем на 21,0% (14,4 мл/кг) (р?0,05). Выраженная гиповолемия с уменьшением как плазматического (на 19,0% (9 мл/кг)), так и глобулярного (на 21,4% (5,4 мл/кг)) объемов (р?0,05) сопровождалась потерей основных электролитов крови. Установлено снижение содержания калия (3,49-3,81 ммоль/л) и натрия (135,1-138,2 ммоль/л).

Следовательно, общая дегидратация при перитоните обусловлена не только прямой плазмо- и кровопотерей, но и патологическим перераспределением жидкости между секторами. Экссудация ее из кишечной стеки и брюшины в просвет желудка, кишечника и брюшную полость формирует «третье» водное пространство, что свидетельствует о возникновении нарушении функций клеточных мембран. Повреждение эндотелия приводит к синдрому «капиллярной утечки», что наряду с вазодилатацией, увеличением перспирационных потерь является основной причиной развития гиповолемии у таких больных. Это позволило своевременно установить характер гиповолемии и включить в программу лечения меры по ликвидации волемических нарушений и компенсировать катаболическую реакцию.

Применение выше перечисленных методов диагностики в ургентной абдоминальной хирургии позволило улучшить качество распознавания патологии и уменьшить число объективных причин дефектов диагностики при установлении причины заболевания на 22,2% (с 53,5% - в группе сравнения до 31,3% - в основной).

Следует напомнить, что дефекты диагностики при оказании ургентной хирургической помощи являются проявлением ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, и при возникновении конфликтных ситуаций с пациентами они могут являться поводом для вынесения судами решений в пользу пациентов.

В. Профилактика ошибок лечения

Анализ дефектов лечения оказания ургентной хирургической помощи 773 больным показал, что наиболее часто (460 чел.) встречалась запоздалая операция, которая имела место при каждой хирургической патологии. Следует отметить, что причина запоздалой операции, в основном, имела объективный характер.

Отказ от оперативного вмешательства в результате исследования не выявлен лишь при перфоративной язве. Встретился же он при гастродуоденальных язвенных кровотечениях - у 5 (31,4%), остром панкреатите - у 15 (17,2%), острой кишечной непроходимости - у 32 (19,2%), остром холецистите - у 10 (12,5%), ущемленной грыже - у 4 (5,9%), остром аппендиците - у 12 (5,5%) больных.

Примененный в основной группе, разработанный нами ранее комплекс профилактических мер, направленный на предупреждение ошибок лечения, позволил снизить их число при острой кишечной непроходимости (166; 36,2%) со 103 (62,0%) (группе сравнения) до 63 (38,0%) (основная группа); остром аппендиците (99; 22,1%) соответственно с 61 (61,6%) до 38 (38,4%), остром холецистите (40; 8,7%) - с 27 (67,5%) до 13 (32,5%); остром панкреатите (87; 17,7%) - с 56 (64,4%) до 31 (35,6%), перфоративной язве (33; 7,2%) - с 21 (63,6%) до 12 (36,4%), ущемленной грыже (22; 4,9%) - с 13 (59,0%) до 9 (41,0%); гастродуоденальных язвенных кровотечениях (15; 3,2%) - с 10 (66,7%) до 5 (33,3%).

Другие дефекты лечения имели субъективные причины и встречались значительно реже. Для профилактики субъективных факторов дефектов лечения (недостаточная квалификация хирурга; небрежное, на наш взгляд, и невнимательное отношение к своим профессиональным обязанностям, несоблюдение стандартов оказания хирургической помощи, игнорирование общеизвестных правил хирургической тактики и другие) мы анализировали на утренних врачебных конференциях, комиссиях изучения летальных исходов, клинико-анатомических конференциях. Часто допускающих дефекты лечения врачей рекомендовали направлять для повышения квалификации в РМАПО, на кафедры усовершенствования факультетов повышения квалификации медицинских университетов.

Предупреждение неблагоприятных исходов лечения

Предупреждение неблагоприятных исходов лечения направлено на совершенствование и внедрение новых перспективных способов лечения в ургентной абдоминальной хирургии. В частности изучены возможности и эффективность методов лимфогенной терапии в клинике. Для этой цели применялись следующие 3 метода введения препаратов в лимфу:

1) ретроградный - через дренированный наружу грудной лимфатический проток,

2) антеградный - через катетеризированный периферический коллекторный лимфатический сосуд,

3) лимфотропный метод введения медикаментозных средств.

Ретроградное введение средств в лимфатическую систему через дренированный наружу грудной лимфатический проток.

Антеградная эндолимфатическая терапия

Применяется для однократного эндолимфатического введения лекарств и для проведения многократной, длительной терапии в комплексном лечении больных. Мы использовали методику катетеризации коллекторных лимфатических сосудов с применением микрохирургической техники

Лимфа не удерживает в себе кристаллоиды. Антибиотики относятся к кристаллоидам, поэтому не накапливаются в лимфе при традиционных методах введения. Для насыщения лимфатической системы антибиотиками применена эндолимфатическая антибиотикотерапия.

Эндолимфатическая антибактериальная терапия

Основанием для применения эндолимфатической антибиотикотерапии явились исследования фармакокинетики антибиотиков при их введении в лимфу через катетеризированный лимфатический сосуд на стопе. Было отмечено, что минимально подавляющая концентрация препарата сохраняется в лимфе и лимфоузлах брюшной полости в течении суток после однократного введения одной терапевтической дозы антибиотика.

Эндолимфатическая антибактериальная терапия проведена 127 больным основной группы. У всех больных перитонит был выраженным (распространенным), тяжесть его течения в группе сравнения была такой же, как и в основной.

Количество и сроки проведения эндолимфатической антибактериальной терапии определяли у каждого больного индивидуально, что зависело от характера основного заболевания, его формы, клинического течения. Эндолимфатическая терапия выполнялась трижды 13-м больным, четырежды - 28, пять раз - 71, шесть раз - 15 больным с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Положительная динамика отмечалась в таких показателях как продолжительность лейкоцитоза - в основной группе повышение температуры и количества лейкоцитов наблюдалось у меньшего количества больных, и нормализовались показатели быстрее. Аналогичная динамика отмечалась и в таких показателях как продолжительность лейкоцитоза - в основной группе повышение температуры и количества лейкоцитов наблюдалось у меньшего количества больных, и нормализовались показатели быстрее.

У 8 больных разлитым перитонитом после внутрилимфатического введения препарата отмечалось повышение температуры тела больного, возрастание лейкоцитов в крови, усиление интоксикации, т.е. наступала «реакция обострения» (Яриша-Герксгеймера), обусловленная лизисом микроорганизмов и массивным выбросом их веществ в циркуляторное русло и усилением токсического действия. Эта реакция была непродолжительной и вскоре проходила при усилении дезинтокскационной терапии.

В последние годы участилась анаэробная неклостридиальная микрофлора у больных с острыми воспалительными заболеваниями брюшной полости. Важность этого факта заключается в том, что эта микрофлора, как правило, не чувствительна к большинству имеющихся в клинической практике антибактериальных препаратов. При выделении из гнойного содержимого бактерий данной группы целесообразно в комплекс проводимой эндолимфатической терапии включать метронидазол.

Методика лимфотропного введения

На границе нижней и средней трети голени больному подкожно вводили раствор лидазы в дозе 32 ЕД. Для разведения использовали 0,25% раствор новокаина из расчета 3-4 мл на инъекцию

Через 3-4 мин, не вынимая иглы, вводили 100 мг кетонала, разведенного 7 мл 0,25% раствора новокаина. Иногда вместо лидазы применяли трипсин или химотрипсин по 5 г на инъекцию. Этот метод использовался нами для регуляции иммунного ответа.

Состояние системного иммунитета определялось по: общему количеству лимфоцитов, количеству Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, регуляторных клеток CD4+ и CD8+, функциональной активности Т-лимфоцитов, количеству В-лимфоцитов и их функциональной активности до и после иньекций спленопида в течение 3 сут (табл. 3).

Таблица 3. Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных аппендикулярным инфильтратом до и после введения спленопида

Показатели	Исходные данные	Инъекции спленопида
		1	2	3
Лимфоциты общие*	1,2±0,1	1,4±0,1	1,5±0,1	1,4±0,09
Т-лимфоциты*	0,67±0,3	0,69±0,001	0,71±0,001	0,7±0,07
В-лимфоциты*	0,3±0,02	0,3±0,03	0,3±0,04	0,3±0,05
ТА-лимфоциты (активные) *	0,5±0,5	0,6±0,08	0,8±0,07	0,7±0,01
CD4+*	0,25±0,03	0,27±0,06	0,27±0,05	0,28±0,07
CD8+*	0,26±0,02	0,25±0,03	0,25±0,02	0,25±0,025
IgA, г/л	1,5±0,01	1,6±0,01	1,60±0,01	1,57±0,02
IgM, г/л	1,2±0,008	1,4±0,009	1,46±0,01	1,4±0,01
IgG, г/л	14,0±0,8	14,1±0,88	14,3±0,84	14,5±0,76

* - х 10⁹

Обладая иммуностимулирующим действием, спленопид, введенный лимфотропно, способствует снятию «иммунного блока» и потенцирует иммунный ответ организма при аппендикулярном инфильтрате, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Наряду с улучшением показателей иммунитета у больных основной группы отмечалось более быстрое снижение параметров эндотоксемии по сравнению с группой сравнения (p<0,05).

Иммунореанимация. При сепсисе тяжелые нарушения основных механизмов иммунных реакций влекут за собой появление патологических клонов лимфоцитов и аутоантител, повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов, изменяется скорость и активность антителопродукции.

Уровень патологических клонов лимфоцитов и аутоиммунных комплексов у больных, находящихся в критическом состоянии, в лимфатической системе в 3-4 раза выше, чем в периферической крови, что является поводом для их удаления из центральной лимфы. Существует возможность скоррегировать нарушения иммунной системы посредством наружного дренирования грудного лимфатического протока на шее с последующей стимуляцией выработки недостающего количества лимфоцитов модуляторами, что означает провести иммунореанимацию.

Итак, иммунореанимация включает 2 стадии: иммуносупрессию (эксфузия лимфы) и иммуностимуляцию (эндолимфатическое введение тактивина)

Наружное дренирование грудного лимфатического протока было выполнено 30 больным (13 мужчин и 17 женщин), которые находились на лечении по поводу тяжелого септического процесса.

Эксфузия 500-1000 мл лимфы позволяет удалить из межклеточного пространства не только токсические метаболиты и патологически направленные клоны лимфоцитов, но также и циркулирующие иммунные комплексы, антитела, антителопродуцирующие клеточные структуры. Это существенно уменьшает активность аутоиммунного и иммуно-комплексного процесса, облегчает удаление глобулиновых фракций протеинов, снижает активность иммунно-комплексного синдрома.

Эндолимфатическое введение иммунокоррегирующих веществ - очень эффективный метод, позволяющий нормализовать за короткий временной период иммунный ответ пациентов, страдающих вторичным иммунодефицитом, который обусловлен тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями.

Метод позволяет вывести больных из критического состояния за 6-12 часов при условии удаления из организма за этот период 2-4 млрд. лимфоцитов. Улучшались гемо-, лимфодинамика и функция внешнего дыхания, восстановилось сознание, в некоторых наблюдениях было возможным перевести больного на спонтанную респирацию.

Использование хирургических методов иммунореанимации в комплексе лечебных мероприятий у больных с острой хирургической патологией, сопровождающейся явлениями выраженного вторичного иммунодефицита, позволило в 1,4 раза снизить послеоперационную летальность в основной группе по сравнению с группой без иммунореанимации, уменьшить количество послеоперационных гнойно-септических осложнений на 50%, пневмоний - на 41%, а также существенно сократить длительность реабилитационного периода.

Профилактические меры прогрессирования панкреонекроза

были достигнуты за счет ранней диагностики распространения заболевания с помощью лазерного биофотометрического метода.

В зависимости от пигментации кожи брюшной стенки в норме коэффициент отражения (КО) колеблется в пределах 42±1,6% до 46±1,4% .В области операционной раны без признаков воспаления от 32±1,4% до 40,6±1,3%. В зависимости от степени воспалительных изменений в тканях происходит уменьшение КО, причем степень отражения равная 25,8±1,1% и ниже указывает на абсцедирование тканей.

Только при своевременно начатой интенсивной терапии панкреонекроза можно предупредить переход патологического процесса в третью фазу - фазу секвестрации, в которой шансы на благоприятный исход значительно снижаются. В разработке профилактических мер мы основывались на современном представлении о фазовом течении панкреонекроза. Так, в ферментативную стадию (первая неделя болезни) мы стремились к «обрыву» деструктивного процесса в панкреас, к купированию эндотоксикоза; в реактивную фазу (вторая неделя заболевания) вся терапия была направлена на профилактику гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита; при сформировавшемся гнойнике (третья неделя заболевания) осуществлялась полноценная его хирургическая санация.

Исходя из этого, для практических целей мы предложили алгоритм комплексного лечения острого деструктивного панкреатита в реактивной фазе. На фоне базисной терапии панкреонекроза оптимальным лечебным комплексом для профилактики гнойных осложнений острого панкреатита мы использовали сочетание панкреатотропного антибиотика (абактала) + иммунокорректора (тактивина) + инфузионной лазерной биофотометрии. Абактал - антибиотк из группы фторхинолонов 2-го поколения вводился внутривенно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, тактивин вводили в круглую связку печени по 100 мкг в первый, на второй и седьмой день от начала лечения. Для повышения клинической эффективности абоктала и тактивина при панкреонекрозе включили лазерную биофотометрию в объеме 400 мл. Эффективность методов комплексной терапии реактивной фазы острого панкреатита показана в табл. 4.

Таблица 4. Эффективность методов комплексной терапии реактивной фазы острого панкреатита

Показатель	Клинические группы
	Группа А (n=120) АТ	Группа В (n=123) АТ+ИТ	Группа С (n=118) АТ+ИТ+ЛБ
Гнойные осложнения, %	62 (74,57 ±4,01%)	25 (31,25±4,73%)	16 (18,69±3,77%)*
Летальность, %	28 (33,89±4,86%)	13 (15,63±3,71%)	6 (7,48±2,54%)*
Число оперированных больных, %	62 (74,57±4,01%)	25 (31,25±4,73%)	16 (18,69±3,77%)*
Длительность стационарного лечения, сутки	46±1,4	29±1,1	23±1,3*
Длительность антибиотикотерапии, сутки	21±2,2	14±1,9	10±1,0*

Примечание: * - p?0,05 между группами А,В и С;

АТ - антибиотикотерапия,

ИТ - иммунотерапия,

ЛБ - лазерная биофотометрия

Данные таблицы 3 свидетельствуют о том, что в клинической группе А, в которой применялся только антибиотик, результаты неудовлетворительные; во второй группе (В) применялись антибиотик и иммунокорректор, результаты имели выраженную тенденцию к улучшению; в третьей группе (С), где наряду с антибиотиками и иммуномодуляторами использовали метод инфузионной лазерной биофотометрии, улучшение результатов было статистически достоверным.

Особенности нашего метода связаны с:

1. «Упреждающим» принципом лечения,

2. Отказом от лапаротомии до гнойных осложнений,

3. Дифференцированнием лечения в зависимости от стадии и тяжести панкреонекроза,

4. Снижением частоты гнойных осложнений,

5. Предложенным алгоритмом лечения больных в реактивной фазе острого панкреатита, который позволил снизить частоту гнойных осложнений до 18,7%, а летальность - до 7,5%.

При лечении панкреатита для купирования внутрипротокового секреторного давления в поджелудочной железе проводилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия канюляционным способом, техникой предрассечения и супрапапиллярная холедохо-дуаденостомия.

Таким образом, с целью повышения эффективности диагностики различных форм панкреатита целесообразно использование лазерного биофотометрического метода.

Для улучшения результатов лечения необходимо использовать метод лечебной внутрипросветной эндоскопии, позволяющий купировать внутрипротоковое секреторное давление в поджелудочной железе.

Наряду с проведением интенсивной терапии и «программируемых» хирургических вмешательств у больных с отечным панкреатитом и различными формами панкреонекроза, предлагаемые методы позволяют улучшить результаты лечения, за счет более быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей заболевания и уменьшения частоты перехода стерильной формы панкреонекроза в инфицированную, а также за счет уменьшения показателей летальности

Санационные релапаратомии с контролем морфологических изменений

У 21 больного в основной группе санационные релапаротомии мы проводили с учетом динамического морфометрического контроля изменений большого сальника с использованием интраоперационных экспресс-биопсий.

Способ повторной экспресс-диагностики морфологических изменений большого сальника при разлитом перитоните с использованием морфометрического метода позволяет выявить изменение соотношения полиморфно-ядерных лейкоцитов : макрофагов : лимфоцитов в сторону уменьшения полиморфно-ядерных лейкоцитов, что свидетельствует о стихании воспалительных явлений в брюшной полости.

Прогноз включал в себя определение промежутков времени между последующими санациями, метода санации, количества санаций. Программированная санация брюшной полости производилось в следующем режиме: первичная операция, через 24, 48 и 96 часов - санационные релапаротомии.

Мы считаем, что показанием к программированным санациям брюшной полости являются выраженная сосудистая реакция, превалирование полиморфно-ядерных лейкоцитов над макрофагами и лимфоцитами в ткани большого сальника и при семенном индексе токсичности крови, равном 35%.

Основанием для прекращения дальнейшего проведения санационных релапаротомий является выравнивание в большом сальнике соотношения объемных долей полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, в среднем до уровня, равного 4 : 2 : 1, и повышение уровня семенного индекса токсичности крови до 45%.

Способ внутритканевой оксигенопрофилактики нагноений послеоперационных ран

Для профилактики нагноений «чистых» и «условно-чистых» послеоперационных ран после ушивания апоневроза на кожу, подкожную клетчатку накладывались швы с захватом апоневроза.

С целью предупреждения нагноений «загрязненных» и «грязных» послеоперационных ран мы применили в клинике внутритканевую оксигенацию. После наложения швов раневой промежуток дренировался силиконовыми трубками со специальными линейными прорезями длиной 2 см в шахматном порядке по окружности на длину раны. Концы трубки выводились в углах раны наружу и с помощью тройника соединялись с источником разрежения («гармошка», «груша»). Схема дренирования раны в послеоперационном периоде 2 раза в сутки в течение 15-20 мин подавали кислород под давлением 5 мм рт. ст. Между сеансами оксигенотерапии дренаж подсоединяли к источнику разрежения. Дренаж удаляли на 3-5-е сутки. Швы снимались на 7-8-е сут.

Предложенный метод применен у 256 больных с загрязненными и у 161 больного - с грязными послеоперационными ранами. Контрольную группу составили 209 больных с загрязненными и грязными видами послеоперационных ран.

Парциальное давление кислорода (рСО₂) в области краев раны определяли с помощью транскутанного оксимонитора ТСМ-2 «Radiometr@ у 15 больных обеих групп (табл. 5).

Таблица 5. Показатели парциального давления кислорода (рСО₂) в области краев ран больных (M±m)

Группы больных	1-е сутки	3-и сутки	5-е сутки	7-е сутки
Контрольная	10,3±0,23	12,1±0,43*	13,4±0,51	15,1±0,43
Основная	10,2±0,37	17,4±0,25*	22,3±099	25,0±0,21

Примечание:*р?0,001. Достоверные отличия по сравнению с контрольной группой

У больных основной группы уровень парциального давления кислорода повышается в 1,5 раза быстрее, что свидетельствует о раннем восстановлении микроциркуляции в ушитой ране.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что восстановление микроциркуляции в первые дни послеоперационного периода и удаление раневого детрита позволяют снизить количество нагноений с 15 (19,8%) до 2 (1,7%), количество инфильтратов с 17 (15,6%) до 5 (4,3%), сократить сроки лечения в стационаре с 14,3±0,37 до 8,8±0,24 дней.

Таким образом, применение в ургентной абдоминальной хирургии в комплексе лечебных мер способа внутритканевой оксигенопрофилактики нагноений послеоперационных ран, санационных релапаратомий с контролем морфологических изменений, лазерного биофотометрического метода и лимфологических методов лечения позволило предупредить развитие неблагоприятных исходов лечения у тяжелой группы больных.

Предупреждение конфликтных ситуаций

В качестве причин конфликтных ситуаций выделены следующие: конфликтный настрой пациента, неумение врача «наладить контакт», болезненные манипуляции, ошибки диагностики и лечения.

В преодолении конфликтных ситуаций в системе врач - больной - родственники больного, основополагающим является профессионализм лечащего врача, высокие морально-деловые и человеческие качества медицинского работника, способность поставить интересы больного выше собственных и постоянная готовность и способность к принятию адекватного решения, а также полное правовое информирование обоих сторон.

Управление конфликтами в системе «врач-больной»

Рост самосознания населения, начавшийся в эпоху перестройки и инвертировано сохраняющийся до настоящего времени, зачастую беспочвенно приводит к возникновению межличностных конфликтов в системе врач-больной-близкие пациента. По имеющимся литературным и социологическим данным основной причиной этих конфликтов является не профессиональная деятельность медицинского работника, а, как правило, нарушение элементарных норм медицинской этики и деонтологии.

Потенциальных причин конфликтов много, но в системе врач-больной наиболее частой основой являются различия в восприятиях и ценностях, различия в стиле поведения, а также плохая коммуникация, особенно в условиях, когда речь идет о бесценности человеческой жизни. Традиционно жалобы на неудовлетворенность медицинской помощью разбирались в административном порядке, иногда, с участием выше стоящих медицинских инстанций. В современных условиях в этот установившейся порядок внедряются юридические способы разрешения споров - как судебные, так и не судебные.

Несмотря на изменение ситуации в обществе и медицине, возникающие конфликтные ситуации носят, как правило, межличностный характер, а не личность-организация.

Известны пять основных межличностных стилей разрешения конфликтов: уклонение, сглаживание, принуждение, компромисс и решение проблемы (Robert R.Blake and Jane S.Mouton, 1969).

Уклонение подразумевает, что человек старается уйти от конфликта. Сглаживание - одна из сторон пытается не выпустить наружу признаки конфликта и ожесточенности. Принуждение - в рамках этого стиля превалируют попытки заставить принять свою точку зрения любой ценой. Компромисс - этот стиль характеризуется принятием точки зрения другой стороны, но лишь до некоторой степени. Решение проблемы в основе этого стиля лежит признание различия в точках зрения на ситуацию, готовность ознакомиться с иными точками зрения, глубокое понимание причины конфликта и поиск наилучшего решения конфликтной ситуации.

При наличии конфликтной ситуации пациент-врач, в первую очередь мы проводили медико-правовой анализ медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность пациента или его родственников, который проводился в несколько этапов.

1-й этап - выявление негативных последствий оказания медицинской помощи пациенту или нарушения его прав, как гражданина. Неудовлетворенность медицинской помощью возникает у родственников больного из ощущения, что врачи не все сделали для предотвращения неблагоприятного исхода, горечи потери близкого, однако в таких случаях жалобы граждан должны быть признаны необоснованными. Поэтому, прежде всего надо выделить негативные последствия связанные не с тяжелым прогрессирующим заболеванием, а именно с медицинским вмешательством.

2-й этап - квалификация деятельности медицинских работников при оказании медицинской помощи как надлежащего, так и ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, наиболее трудный этап, требующий установления соответствия объема и качества медицинской помощи установленному стандарту, соответствие требованиям к данным видам услуг, т.е. обязательное проведение экспертной оценки. Однако с учетом того, что стандартизация лечения не является безупречной, в том числе и в юридическом плане, этот этап считается наиболее сложным.

При анализе и разборе жалоб в различные медицинские инстанции интересно отметить, что при оказании стационарной помощи средний медицинский и младший медицинский персонал, как фигурант практически отсутствует и в 99,8% предметом неудовлетворения в системе врач-больной-родственники больного, является врач, наиболее образованная прослойка в среде медицинских работников, причем без исключения, что на этапе приема больного в стационар, что при стационарном лечении в профильном отделении.

Таким образом, на пути преодоления конфликтных ситуаций в системе врач-больной - родственники больного, основополагающим является профессионализм лечащего врача, высокие морально-деловые и человеческие качества медицинского работника, способность поставить интересы больного выше собственных и постоянная готовность и способность к принятию адекватного решения.

Пути разрешения конфликтных ситуаций нами отмечены следующие: разрешались самостоятельно у хирургов - 76,5%, у медсестер - 16,5%; с участием зав. отделением: у хирургов - 19,5, у медсестер - 29,5%; с участием лечащего врача: у медсестер - 54%; с участием руководства клиники: у хирургов - 4%.

Наиболее эффективный выход из этой травмирующей больного ситуации - правильная организация психотерапевтической деятельности медицинского персонала в хирургических отделениях для больных с поражением органов брюшной полости. Врачи, медицинские сестры, санитарки должны быть внимательными, терпеливыми, добиваясь психологического комфорта пациента. С целью бережного отношения к психике во время лечения нужно чаще прибегать к психотерапевтическим приемам. Врач обязан следить за тем, чтобы медицинский персонал при больных не обсуждал их состояние и прогноз заболевания. Это может нанести психическую травму. Тем более нельзя информировать пациентов о возможных тяжелых последствиях. Чтобы обеспечить успех лечения, необходимы согласованные действия врача, среднего и младшего медицинского персонала.

Тесное взаимодействие правоохранительных органов и судебно-медицинских служб, постоянное повышение уровня подготовленности по смежным вопросам медицины и права в процессе регулярного постдипломного обучения, подготовка специалистов хирургов для участия в работе экспертных комиссии позволят снизить количество дефектов и повысить качество их работы. Это, в свою очередь, будет способствовать к более объективной оценке дел при судебных разбирательствах.

Нами разработаны и предложены комплекс мер, направленных на:

1. Повышение уровня знаний правовых основ профессиональной медицинской деятельности путем организации специальных курсов при прохождении интернатуры, клинической ординатуры и различных форм последипломного образования.

2. Улучшение работы по морально-этическому и деонтологическому воспитанию медицинского персонала, как важного источника уменьшения жалоб со стороны пациентов и возникновение конфликтных ситуации путем организации обсуждения указанных вопросов с больными и его родственниками.

3. Повышение требования к правильному оформлению медицинской документации как основного источника получения объективных сведений о правильности организации лечебно-профилактического процесса и источника получения полноценной информации при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз. Для этого необходимо внедрить разработанные нами анкеты (таблицы) о правильности и полноценности оформления медицинской документации.

На основе проведенного анализа комплексных СМЭ, для уменьшения числа конфликтных ситуаций и количества исков, связанных с действиями врачей-хирургов и медицинских работников в целом, необходимо проводить следующие мероприятия:

1. Рассматривать жалобы от пациентов или их родственников на врачебных конференциях с обязательным приглашением соответствующих специалистов (клиницистов, морфологов, судебных медиков, юристов), работающих в других медицинских учреждениях;

2. Внедрить в деятельность методических советов ЛПУ Департамента здравоохранения г. Москвы, научно-практического общества хирургов г. Москвы проведение на постоянной основе лекций, докладов и семинаров по вопросам медицинской этики, деонтологии, медицинского права и законодательства РФ по здравоохранению.

3. Рассмотреть возможность создания системы страхования врачей-хирургов и медицинских работников в целом от профессионального риска.

Решение поставленной проблемы, учитывая несомненную актуальность и важность ее, имеет важное социальное значение для медицинской науки и практики.

Постоянное совершенствование форм организации помощи больным с острой абдоминальной патологией, включая широкий круг медицинских, социально-экономических, профессиональных, воспитательных и других, способствует профилактике профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций.

С целью улучшения качества лечебного процесса, быстрейшей диагностики заболеваний, правильной постановки диагноза, управление приняло решение о создании модели поточного метода диагностики на уровне приемного отделения, сконцентрировав все имеющиеся диагностические службы и создав новые, используя имеющиеся, архитектурно-планировочное решение больницы, на уровне первого этажа лечебных корпусов стационара.

В настоящее время в круглосуточном режиме в ГКБ № 54 работает рентгенологическое отделение, эндоскопическое отделение, отделение ультразвуковой диагностики, лабораторное отделение, выполняющее весь необходимый спектр клинических и биохимических исследований. На базе приемного отделения в комфортных условиях размещены дежурные врачи всех профилей больницы, что позволять быстро и эффективно использовать врачебный персонал для оказания скорой и неотложной помощи и консультационной работы.

Весь комплекс проведенных мероприятий, позволил сократить время пребывания пациента в приемном отделении в среднем с 4,5 часов до 70 минут, что, безусловно, позитивно сказалось на всем лечебном процессе.

Благодаря проведённой работе с 2004 г. стали применяться разработанные нами формы согласия пациента с общим планом обследования и лечения, добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, согласие или отказ на оперативное вмешательство. Кроме этого, со стороны администрации клиник и кафедры усилен контроль качества оформления медицинской документации.

Осуществляемый на врачебных конференциях детальный анализ ежедневных записей в медицинских картах, доведение до врачей информации об изменениях законодательной базы в сфере здравоохранения, разъяснение последствий некачественно оформленной медицинской документации при судебных разбирательствах дали свои положительные результаты.

Так, в основной группе, в период с 2004 по 2008 гг., отмечается сокращение количества медицинских карт, в которых отсутствовали согласие на операцию и отказ от нее, этапные эпикризы. Также в несколько раз уменьшились случаи недостаточно полного описания оперативного вмешательства и послеоперационной раны. Почти в два раза снизилось число неоправданных сокращений, исправлений и кратких описаний выписного эпикриза, а количество записей о времени проведения дополнительного метода исследования возросло. Почти в два раза возросло количество описаний детализации болей в животе, кратких описаний анамнеза жизни, болезни, колото-резаных ран брюшной стенки. Также возросло число предоперационных эпикризов и анализов крови или мочи на алкоголь. Параллельно этому уменьшилось количество неинформативных дневниковых записей.

Предложенные профилактические меры, направленные на предупреждение профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций в ургентной абдоминальной хирургии, позволили снизить частоту летальных исходов на 10%, частоту гнойных осложнений на 18,7 %, частоту возникновения конфликтных ситуаций на 7,8%, число профессиональных ошибок в 1,5-2,0 раза.

Дальнейшее совершенствование организации лечебного процесса предполагает развитие внутренних коммуникационных систем, оснащение персонала средствами оперативной связи и формирование единой компьютерной сети лечебных учреждений.

Выводы

1. Улучшено качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии путем разработки комплекса профилактических мер на базе глубокого анализа существующих правовых норм и внедрения лимфологических лечебно-диагностических методов, предупреждающих возникновение профессиональных ошибок, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций.