Оптимизация медико-генетической службы Республики Башкортостан

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

03.02.07- генетика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оптимизация медико-генетической службы Республики Башкортостан

Мурзабаева Салия Шарифьяновна

Москва - 2010

Работа выполнена на кафедре неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики Государственного образовательного учреждения “Башкирский государственный медицинский университет” Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в лаборатории молекулярной генетики человека Отдела геномики Учреждения Российской Академии Наук Института биохимии и генетики УНЦ РАН.

Научный консультант: доктор биологических наук, профессор Эльза Камилевна Хуснутдинова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ивановна Козлова

доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Иллариошкин

доктор медицинских наук Людмила Александровна Жученко

Ведущая организация: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ СР РФ

Защита состоится 2010 г. на заседании Диссертационного совета Д 001.016.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Медико-генетическом научном центре РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Медико-генетического научного центра РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д.1.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.016.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор Зинченко Р.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Значительные успехи в профилактике и лечении инфекционных, паразитарных и алиментарных заболеваний в последние годы привели к увеличению в структуре заболеваемости и смертности, особенно детского возраста, врожденной и наследственной патологии. Из 1 млн. новорожденных примерно 5000 рождаются «кандидатами» на инвалидность с детства; к тому же, ожидаемая продолжительность жизни для всех больных с наследственной патологией на 20 лет меньше средней в популяции [Бочков Н.П., 2001].

Профилактика наследственных болезней находится в центре внимания медицинской генетики с первых шагов ее развития, при этом, наибольшее значение принадлежит медико-генетическому консультированию, в котором фокусируются врачебные, генетические, психологические, этические и социальные вопросы [Козлова С.И., 1987, 2007]. Медико-генетическое консультирование представляет собой один из видов специализированной медицинской помощи населению, направленный, главным образом, на предупреждение появления в семье больных с наследственной патологией.

Последние достижения генетики внесли большой вклад в понимание этиологии и патогенеза заболеваний человека. Генетические факторы обусловливают 20-30% младенческой смертности, 40-50% спонтанных абортов и выкидышей, 50% случаев врожденной глухоты, 70% - врожденной слепоты, 80% - умственной отсталости; являются причинами болезней детей и взрослых, находящихся в стационарах, соответственно, в 20-40% и 20-50% случаев. В целом здоровье населения определяется генетическими факторами на 18-20% [Бочков Н.П., 2001]. Эти данные еще раз подчеркивают необходимость оказания своевременной медико-генетической помощи населению.

Затраты на лечение и уход за детьми с врожденными и наследственными заболеваниями не оправдываются в силу тяжести последствий для здоровья и жизнеспособности ребенка, что ставит развитие специализированной службы, направленной на профилактику и предупреждение рождения детей с генетической патологией, на одно из первых мест в современной медицине. Существенный вклад наследственной и врожденной патологии в структуру перинатальной, младенческой и детской заболеваемости и смертности, а также детской инвалидности обусловливает необходимость разработки и внедрения профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня обозначенных негативных явлений.

Профилактика любого заболевания, в том числе наследственного, не может быть полноценной без представления об этиологии, патогенезе и особенностях распространения в популяциях. Генетическая эпидемиология наследственных заболеваний и врожденных пороков развития позволяет оценить груз и разнообразие наследственно обусловленной патологии в популяциях человека и разработать основные профилактические мероприятия по их снижению [Гинтер Е.К., 1999; Гинтер Е.К., Зинченко Р.А., 2006].

В последние годы в связи с широким распространением неонатального скрининга и методов пренатальной диагностики (пренатальный скрининг хромосомных аномалий, ультразвуковой скрининг на ВПР, пренатальная ДНК-диагностика) повышается эффективность медицинской и генетической помощи семьям, и профилактики наследственных и врожденных заболеваний в целом.

С учетом всего вышесказанного, очевидно, что профилактика наследственной и врожденной патологии должна базироваться на разработке научных основ организации регион-специфической медико-генетической помощи. Кроме того, необходима оценка экономической эффективности действующих профилактических программ. Для разработки концепции диспансеризации населения на генетическом уровне представляется научно обоснованным и практически значимым проведение комплекса клинико-организационных и социально-экономических исследований, регламентирующих ее технологию. Существенное значение для медицинской науки и практики в области здравоохранения имеет разработка методов профилактики, диагностики наследственной и хромосомной патологии, лечения и реабилитации больных с оценкой их экономической, клинической, организационной и социальной эффективности.

Цель исследования: Совершенствование медико-генетической помощи населению Республики Башкортостан (РБ) на основе анализа результатов генетико-эпидемиологических исследований врожденных пороков развития и моногенных наследственных заболеваний, программы неонатального скрининга, а также оценки их экономической эффективности.

Задачи исследования:

Оценить частоту и структуру врожденных пороков развития у новорожденных и эффективность пренатальной диагностики в РБ; провести анализ младенческой смертности, летальности и хирургической коррекции при ВПР. эпидемиологический моногенный неонатальный скрининг

Исследовать генетическое разнообразие и территориальное распределение наследственных болезней в РБ.

Определить груз аутосомно-доминантных (АД), аутосомно-рецессивных (АР) и Х-сцепленных (Х-сц.) наследственных заболеваний у населения РБ.

Разработать оптимальные для населения РБ алгоритмы ДНК-диагностики фенилкетонурии (ФКУ), муковисцидоза (МВ), адреногенитального синдрома (АГС).

Определить частоту фенилкетонурии(ФКУ), врожденного гипотиреоза (ВГ), муковисцидоза (МВ), галактоземии (ГА), адреногенитального синдрома(АГС) среди новорожденных РБ по данным неонатального скрининга.

Оценить медико-социальную и экономическую эффективность профилактических программ [скрининг новорожденных на наследственные болезни обмена веществ (НБО), пренатальная диагностика врожденных пороков развития (ВПР) и моногенных наследственных болезней (МНБ)] в РБ.

Создать региональный регистр наследственных болезней. Разработать принципы оптимизации медико-генетической помощи населению РБ.

Научная новизна и практическая значимость.

Впервые определена популяционная частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных РБ, оценены базовые частоты для ВПР, подлежащих обязательному мониторингу. Определены ВПР в РБ, частоты которых превышают верхние пределы регистра EUROCAT. Определен удельный вес врожденных пороков развития в структуре младенческой смертности.

Впервые в РБ создана система этапного оказания медицинской помощи беременным и новорожденным, ориентированная на пренатальное выявление ВПР. Благодаря эффективной организации службы охраны здоровья матери и ребенка в республике достигнуто достоверное снижение частоты ВПР среди причин ранней и неонатальной смертности по всем классам врожденных аномалий развития.

Впервые в РБ внедрены образовательные и профилактические программы по раннему выявлению ВПР с целью обеспечения своевременной постнатальной хирургической коррекции в условиях созданного специализированного отделения хирургии новорожденных на базе РДКБ. Открытие и эффективное функционирование реанимационно-консультативного центра новорожденных способствует снижению показателей летальности и инвалидизации пациентов с курабельными ВПР.

Впервые определены значения отягощенности основными видами моногенной патологии (аутосомно-доминантной, аутосомно-рецессивной и Х-сцепленной) у населения 8 районов РБ. Выявлена дифференциация в значениях груза аутосомно-доминантной, аутосомно-рецессивной и Х-сцепленной патологией между отдельными районами республики. Определена суммарная отягощенность моногенными заболеваниями, что сделало возможным разработку необходимого объема медико-генетической помощи населению республики.

Впервые определен спектр частой и редкой наследственной патологии для всего населения обследованных районов, выявлено локальное накопление отдельных заболеваний по районам и городам, и для республики в целом. Оценена суммарная распространенность наследственной патологии в РБ, которая составила 1 на 210 человек.

Впервые в республике по данным неонатального скрининга на 5 наследственных болезней обмена веществ (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, адрено-генитальный синдром и галактоземия), определена частота указанных заболеваний среди новорожденных РБ.

Впервые в РБ изучен спектр мутаций в генах фенилкетонурии, муковисцидоза и адреногенитального синдрома, разработаны и внедрены в практику генетического консультирования оптимальные для населения РБ, с учетом этнической принадлежности больных, алгоритмы их ДНК-диагностики. В семьях с описанными наследственными заболеваниями, состоящими на учете в МГК, проведен молекулярный скрининг близких родственников больных на предмет носительства идентифицированных у пробандов мутаций; в информативных для анализа семьях проведена пренатальная ДНК-диагностика.

Впервые в Российской Федерации оценена экономическая эффективность скринирующих программ новорожденных на наследственные болезни обмена веществ на примере РБ, показавшая высокую эффективность использования программ на фенилкетонурию (ФКУ), врожденный гипотиреоз (ВГ) и адреногенитальный синдром (АГС), при превышении ожидаемого экономического эффекта для муковисцидоза (МВ) и галактоземии (ГА).

Впервые в Российской Федерации представлен опыт санатарно-курортного лечения и реабилитации больных детей-инвалидов с ФКУ и ВГ.

Создан Республиканский Регистр наследственной патологии и врожденных пороков развития, который позволяет активно выявлять и осуществлять диспансеризацию больных с моногенными наследственными заболеваниями и врожденными пороками развития, увеличивает возможности проспективного консультирования, что способствует снижению показателей младенческой смертности и инвалидности, обусловленных указанной патологией.

Положения, выносимые на защиту:

Популяционная частота ВПР и частота пороков строгого учета среди новорожденных РБ схожи с частотами в других российских популяциях и данными регистра EUROCAT. В структуре ВПР строгого учета наибольший удельный вес занимают пороки ЦНС, расщелина губы и/или неба, МВПР, синдром Дауна, пороки почек, гипоспадия. Отмечено достоверное уменьшение доли ВПР среди причин ранней и неонатальной смертности, обусловленное ранней диагностикой и своевременной хирургической коррекцией курабельного порока.

Структура груза МНБ в РБ характеризуется преобладанием отягощенности АД патологией, по сравнению с АР и Х-сц. Отягощенность сельского населения по всем типам наследственной патологии достоверно выше, чем городского. Нозологический спектр наследственных заболеваний, зарегистрированных в 8 районах, представлен 202 формами: 117 АД, 62 АР и 20 Х-сц. Основная часть нозологического спектра соответствует таковому в других российских популяциях и Европе. Суммарная распространенность МНБ составила 1 на 210 человек. Определены НЗ, показавшие накопление в отдельных районах и городах республики и в целом по РБ.

Частота ФКУ по данным неонатального скрининга среди новорожденных РБ составила 1: 9585 новорожденных, врожденного гипотиреоза - 1:5228, муковисцидоза 1: 33584 (3:100751), адрено-генитального синдрома - 1: 7152 (14:100124). Частоту галактоземии оценить не удалось ввиду отсутствия выявленных больных по РБ.

Разработанные алгоритмы молекулярной диагностики НБО, включая пренатальную ДНК-диагностику, существенно повышают результативность медико-генетического консультирования семей с наследственной патологией.

Определена высокая экономическая эффективность неонатального скрининга в РБ на ФКУ, ВГ и АГС. Оценка экономической эффективности неонатального скрининга на муковисцидоз и галактоземию в РБ свидетельствует о превышении затрат от ожидаемого экономического эффекта, что диктует необходимость рассмотрения вопроса о целесообразности массового скрининга на галактоземию.

Создание и внедрение в работу МГК Республиканского Регистра наследственной патологии, разработка и утверждение региональных программ по профилактике, диагностике и лечению больных с врожденной и наследственной патологией способствуют оптимизации медико-генетической помощи населению РБ.

Внедрение новой организационной формы работы для систематического обеспечения санаторно-курортным лечением пациентов с наследственными заболеваниями обмена веществ в условиях местных санаториев улучшает качество жизни и их социальную адаптацию

Личное участие автора в получении научных результатов. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации используются в работе лечебно-профилактических учреждений РБ, МГК Республиканского перинатального центра, РДКБ, Республиканских детских санаториев, а также включены в учебный процесс ГОУ БГМУ при обучении студентов и слушателей Института последипломной подготовки БГМУ.

Результаты проведенных исследований легли в основу методических рекомендаций и нормативных актов МЗ РБ, направленных на оптимизацию медико-генетической помощи населению республики. Используются при проведении научно-практических конференций, семинаров для медицинских работников.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены: на II Всесоюзном съезде генетиков (Алма-Ата, 1990), на V Всероссийском съезде генетиков (Уфа,2005); на Республиканских научно-практических конференциях "Природные и медикаментозные факторы в укреплении здоровья населения и профилактике заболеваний" (Уфа, 1989), "Нетрадиционные методы лечения и профилактики заболеваний” (Уфа, 1990), "Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики" (Уфа, 1994, 1998,1999), "Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы" (Уфа, 1996); на II итоговой конференции "Генетика человека и патология" (Томск, 1992); на международных конгрессах "HUGO" (Heidelberg, 1996), "Human Genetics" (Бразилии, 1996); на Всероссийских научно-практических конференциях “ Медико - генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней” (Москва, 1997), "Медико - генетическое консультирование в профилактике инвалидизирующей наследственной патологии " (Москва, 1997), "Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наследственных заболеваний у детей" (Москва, 1998), ” Актуальные проблемы материнства в медицине труда” (Уфа, 2001), “ Современные достижения клинической генетики ” (Москва, 2003); на V Конгрессе педиатров России "Здоровый ребенок" (Москва, 1999), на II Российском съезде медицинских генетиков (Курск, 2000), на I Республиканском форуме "Мать и дитя" (Уфа, 2000), , на IV Российском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2002), на Приволжской окружной научно-практической конференции “ Актуальные вопросы перинатальной неврологии ” (Пермь, 2003), на Всероссийском форуме “ Здравница” (Cанкт-Петербург, 2004), на Х Международном симпозиуме (Турция, г. Анталия, 2005), на международной научной конференции генетиков“European Human Genetics” (Барселона, 2008; Вена, 2009), на Vсъезде ВОГИС(Москва,2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 133 работ, из них 25 - в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ.

Структура и объем работы. Работа изложена на 325 листах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав собственных исследований и обсуждений результатов, заключения, выводов, списка литературы (507 источников, в том числе 309 отечественных и 198 зарубежных). Иллюстративный материал содержит 67 таблиц, 45 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Программа мониторинга ВПР функционирует в РБ с 1999 года, в работу включены 351 748 новорожденных за период наблюдения (1999-2006гг). В базу данных компьютерного регистра были внесены 7453 извещения на детей с различными ВПР и 2851 по 21 нозологии (пороки обязательного учета): 1- анэнцефалия; 2- спинномозговая грыжа; 3- энцефалоцеле; 4- гидроцефалия; 5- микротия/анотия; 6- расщелина неба; 7- расщелина губы и/или неба; 8- транспозиция крупных сосудов сердца; 9- гипоплазия левого сердца; 10- атрезия пищевода; 11- атрезия ануса; 12- агенезия или дисгенезия почек; 13- гипоспадия; 14- эписпадия; 15- экстрофия мочевого пузыря; 16- редукционные пороки конечностей; 17- диафрагмальная грыжа; 18- омфалоцеле; 19- гастрошизис; 20- синдром Дауна; 21- множественные пороки развития.

Статистические методы исследования. Оценка средних значений и доверительных интервалов для средних значений проводилась общепринятыми методами и стандартными алгоритмами биометрии с использованием Microsoft Exel 5.0 и статистической программы Биостат. Критический уровень значимости (p) задавался величиной 0,05. Статистическую обработку количественных данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента, ч2. Сравнительный анализ проводился с помощью процентных соотношений. Различия считались статистически значимыми при р ?0,05 [Злоказов М.В., 2004; Зворыгин И.А., 2006].

Популяционная частота ВПР рассчитывалась как отношение числа живорожденных и мертворожденных детей с пороками развития к общему числу живо- и мертворожденных, частота была рассчитана на 1000 рождений. Расчет базовых частот ВПР производили по каждому пороку за анализируемый период. Использовались формулы EUROCAT [цит. Минайчева Л.И. и др., 2007].

В основу анализа показателей младенческой смертности легли статистические материалы Федеральной службы Государственной статистики по РБ, ГУЗ МИАЦ и ГУЗ РДКБ МЗ РБ.

Массовое обследование беременных с 15 до 20 недель беременности на сывороточные маркёры (АФП) проводилось иммуноферментным методом на оборудовании фирмы «Диа-плюс». С 2002 года определение АФП и ХГЧ производилось плашечным методом на австрийском иммуноферментном анализаторе «Sanrisi».

В диагностике хромосомных заболеваний применяли цитогенетические методы исследования: с 1971 года рутинные методы окраски с применением отечественных реактивов, с 1988 года - дифференциальное окрашивание хромосом (GTG- метод, позже G-метод), с 1996 года в практику внедрен молекулярно-цитогенетический метод диагностики хромосомных болезней (FISH-метод). В 1998 году в работу цитогенетической лаборатории РМГК внедрена программа компьютерного анализа хромосомного набора человека (Karioservice).

Методы сбора медико-генетического материала. Сбор и обработка медико-генетического материала проведены «обзорным» методом в соответствии с протоколом генетико-эпидемиологического исследования, разработанным в лаборатории генетической эпидемиологии МГНЦ РАМН [Гинтер Е.К., 1999; 2002].

Медико-генетическое исследование проводилось совместно с лабораторией генетической эпидемиологии МГНЦ РАМН в три последовательных этапа. На первом - создавалась единая база данных о больных с предположительно наследственной патологией с использованием стандартной анкеты, заполненной врачами и средним медицинским персоналом изучаемого района. Второй этап включал первичное клинико-генеалогическое обследование всех зарегистрированных больных и их родственников врачами-генетиками по месту жительства для установления генетического характера заболевания в выявленных семьях. На заключительном этапе проводилась верификации диагноза наследственного заболевания с участием врачей-специалистов из РБ и специализированных клиник г. Москвы (невролога, отоларинголога, офтальмолога, дерматолога, ортопеда, педиатра-генетика, детского эндокринолога).

При проведении дифференциальной диагностики были использованы результаты дополнительных методов исследования (ЭЭГ, ЭМГ, РКТ, ЯМР, рентгенография, аудиография). Цитогенетический анализ проведен в Республиканской медико-генетической консультации (МГК). Подтверждающая ДНК-диагностика проведена в лабораториях молекулярной генетики Института биохимии и генетики УНЦ РАН (рук. отдела проф. Э.К. Хуснутдинова) и ДНК-диагностики МГНЦ РАМН (зав. лаб. проф. А.В. Поляков), генетической эпидемиологии МГНЦ РАМН (зав. лаб. проф. Р.А. Зинченко).

Сегрегационный анализ семей с предположительно наследственной патологией проводился раздельно в 2-х различных группах по формальному признаку, в зависимости от фенотипа родителей по методу Фишера [Fischer P.A., 1934] и предварительная оценка сегрегационной частоты ро пробандовым методом Вайнберга [Morton N.E.,1959]. Использован также комплексный сегрегационный анализ, разработанный Мортоном [Morton N.E., 1959], по которому была написана компьютерная программа на языке “Basic-02”.

Методы диагностики фенилкетонурии. До 1992 года для определения фенилаланина в сухих пятнах крови использовался полуколичественный микробиологический тест Гатри, основанный на ингибировании бактериальной культуры Bacillus subtilis. Содержание ФА в крови определяли путем измерения зон роста микроорганизмов и сравнения их с соответствующими стандартами. Подтверждающая диагностика и контроль за лечением проводились тестом Гатри и тонкослойной хроматографией аминокислот с использованием готовых пластинок со слоем силикагеля «Силуфол» и «Фиксион» (Чехословакия). С 1992 года использовался количественный метод определения фенилаланина в сухих пятнах крови (Мс Caman и Robins) с применением полуавтоматического флюориметра "Флюороскан - II" (Финляндия) и расчетно-аналитической компьютерной программы "Флюоран" (Москва). Подтверждающая диагностика и контроль за лечением проводились флуориметрическим методом определения фенилаланина в сыворотке и в сухих пятнах крови. Пороговым значением для выявления ФКУ считали уровень ФА более 2,0 мг/дл. Если при проведении подтверждающей диагностики уровень ФА определялся более 7,9 мг/дл, диагностировалась «Фенилкетонурия» и назначалась заместительная диетотерапия. При ФА от 2,1 мг/дл до 7,9 мг/дл ставился диагноз «Доброкачественная гиперфенилаланинемия».

Методы диагностики врожденного гипотиреоза. Содержание ТТГ определяли в сухих пятнах цельной крови с использованием реактивов «DELFIA Neonatal hTSH» финской фирмы «Wallac» методом иммунофлюоресцентного анализа с временным разрешением люминесценции. Полученные результаты оценивали с учетом методических рекомендаций Минздрава РФ [В.А.Петеркова и др., 1996] и фирмы-производителя диагностических наборов. Пороговым значением для выявления ВГ считали уровень ТТГ>20 мЕ/л [у новорожденных 4-5 дней жизни], ТТГ>5 мЕ/л [у новорожденных 7-14 дней]. На втором этапе оценивали концентрацию ТТГ в повторно взятом образце крови. При уровне гормона менее 5 мЕ/л ретест считали неподтвержденным. При уровне ТТГ более 5 мЕ/л новорожденных относили к группе риска по ВГ и направляли к детскому эндокринологу для решения вопроса о назначении лечения. Подтверждающая диагностика проводилась методом иммунофлюоресцентного анализа в сыворотке крови путем определения ТТГ, свободного тироксина (св.Т4).

Методы диагностики муковисцидоза. Определение уровня иммунореактивного трипсина (ИРТ) в образце цельной крови осуществляли иммунофлюоресцентным методом с использованием реактивов «DELFIA Neonatal IRT» на оборудовании «Wallak» [Финляндия]. При положительном результате скрининга (ИРТ >70 нг/мл) проводили повторное определение ИРТ в образцах крови, собранных на 21-й - 28-й день жизни. При повторно высоком уровне ИРТ (>40 нг/мл) проводили потовую пробу. Потовая проба проводилась с помощью системы для электрофореза и сбора пота Macroduct корпорации "Vescor". Измерялась "эквивалентная" концентрация хлорида натрия в потовой жидкости. За норму принимались результаты 0-60 ммоль/л, показатели 60-80 ммоль/л расценивались как пограничные, 80 ммоль/л и выше считались позитивными для муковисцидоза. При пограничном и позитивном результате потовой пробы проводили ДНК-диагностику.

Методы диагностики адреногенитального синдрома. Содержание 17а-оксигидропрогестерона (17-ОНР) определяли в сухих пятнах цельной крови с помощью наборов финской фирмы «Wallac» (DELFIA Neonatal 17а-ОН-прогестерон) методом твердофазного иммунофлюоресцентного анализа с временным разрешением люминесценции. За пороговый уровень у доношенных новорожденных (срок гестации больше 36 недель, вес больше 2,5 кг) принимали значения 17-ОНР 30,0 nmol/1, у недоношенных при сроке гестации 33-36 недель (вес меньше 2,5 кг) - 60,0 nmol/1, при сроке гестации 23-32 недели - 100,0 nmol/1. На втором этапе скрининга оценивали концентрацию 17-ОНР в повторно взятом образце крови. При снижении уровня 17-ОНР ниже пороговых значений ретест считали неподтвержденным. При повторно высоком уровне 17-ОНР новорожденных относили к группе риска по АТС и вызывали в МГК для углубленного обследования. Подтверждающая диагностика проводилась путем ультразвукового исследования надпочечников и определения в крови уровня электролитов (калий, натрий), кортизола, 17-ОНР.

Методы диагностики галактоземии. Определение уровня общей галактозы ГАЛ (галактоза + галактоза-1-фосфаты) в образце цельной крови осуществляли флюоресцентным методом наборами «DELFIA Neonatal Total Galactose» на оборудовании «Wallak» [Финляндия]. Пороговым значением для выявления галактоземии считали уровень ГАЛ >7,1 мг/дл. На втором этапе скрининга оценивали концентрацию ГАЛ в повторно взятом образце крови. При снижении уровня ГАЛ ниже пороговых значений ретест считали неподтвержденным. При повторно положительном результате новорожденных относили к группе риска по галактоземии и вызывали в МГК для углубленного обследования и назначения лечения.

Методы молекулярно-генетического анализа. ДНК была выделена из лейкоцитов периферической крови стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции по Mathew C.C., (1984). Выделенную ДНК использовали для проведения полимеразной цепной реакции синтеза ДНК, рестрикционного анализа, SSCP-анализа (анализа конформационного полиморфизма однонитевой ДНК) и секвенирования. Исследование образцов ДНК на наличие мутаций и полиморфизмов проводили методом анализа конформационного полиморфизма однонитевой ДНК (SSCP), основанным на различной электрофоретической подвижности однонитевых фрагментов ДНК, различающихся вследствие нуклеотидных замен по конформации молекул, в неденатурирующем полиакриламидном геле (Orita M. et al., 1989). Каждый индивидуальный экзон амплифицировали с помощью специфических праймеров, фланкирующих изучаемый экзон. Определение нуклеотидных последовательностей проводили на автоматическом секвенаторе ABI Prism модель 310 (Applied Biosystems) с использованием набора для флюоресцентного мечения DYEnamicTMET согласно протоколу фирмы производителя [Amersham Pharmacia Biotech DYEnamic ET Terminator Cycle Sequencing Kit].

Методы оценки экономической эффективности медицинских технологий

Экономическая эффективность пренатальной диагностики оценивалась как отношение результата (выгоды) к расходам [Тюков Ю.А., 2001; Тернов С.Ф. 2004; Вялков А.И., 2005, 2006].

Стоимость затрат на проведение данных услуг оценивалась в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденной Министерством здравоохранения РФ (10.11.1999 г. №01-23/4-10) и Российской академией медицинских наук (10.11.1999 г. №01-02/41). Учитывались расчетные нормы времени на проведение клинических лабораторных исследований, установленные Приказом МЗ РФ №380 от 25.12.1997 года «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

После деления всех расходов на проведение перечисленных исследований на суммарную длительность выполненных анализов определялась стоимость минуты исследования. Оценка стоимости каждой услуги проводилась путем расчета стоимости минуты исследования по всем статьям и умножения ее на нормативную длительность выполняемых анализов [Кадыров Ф.Н., 2001]. Стоимость хирургической коррекции врожденного порока развития оценивалась по Девишеву Р.И. (2005). Стоимость самой операции рассчитывалась по Кадырову Ф.Н. (2001). Экономический эффект сохранения жизни ребенка рассчитывался по Вялкову А.И. (2005, 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Мониторинг врожденных пороков развития в Республике Башкортостан

Исследование частоты ВПР проводилось на территории РБ на базе МГК Республиканского перинатального центра (РПЦ) на основании ряда нормативных актов, основными из которых являются приказы МЗ РФ № 268 от 10.09.1998года «О мониторинге врожденных пороков развития у детей», МЗ РБ №801-Д от 28.12.1998 г. «О внедрении мониторинга ВПР в РБ». Регистр ВПР создан с 1999 года, со времени введения единой системы выявления, регистрации и анализа информации о детях с пороками развития в РФ.

Суммарная частота пороков развития общего учёта за исследуемый период (1999-2006 гг.) составила 21,4 на 1000 детей и колеблется в пределах от 17,3 до 27,0 на 1000 новорожденных (табл. 1). Показатель частоты ВПР общего учета в РБ выше средних показателей по РФ, а также ряда субъектов РФ - Ростовская область, Краснодар, Воронеж, и значительно ниже частоты врожденных аномалий в РСО Алания [Гинтер Е.К. и др., 2002; Зинченко Р.А., и др., 2003; 2008]. В формировании этих отличий определенное значение имеют территориально-географические, социально-демографические, экологические особенности регионов, включая техногенную нагрузку территорий.

Частота группы пороков развития, подлежащих строгому учету согласно перечню Международного регистра EUROCAT (21 нозологическая форма), за исследуемый период в среднем составляет 8,10 на 1000 новорождённых. Наблюдается небольшой диапазон варьирования частоты пороков строгого учета по годам (от 7,0 до 9,28 на 1000 новорождённых) в рамках показателей Международного регистра (3,14-12,46 на 1000 новорожденных) [EUROCAT Central Registry, 2006].

Сравнительный анализ с применением 2-х подходов к регистрации частоты ВПР в РБ показывает, что суммарная частота ВПР у новорожденных РБ имеет значительные колебания среднегодовых значений. В то же время частота ВПР строгого учета держится на одном уровне с тенденцией постепенного нарастания. Частота ВПР по 21 нозологии с надежными неонатальными проявлениями сторожевых фенотипов, четкой регистрацией, является более достоверным маркером, отражающим экологическое и генетическое состояние здоровья популяции и удобна для проведения генетического мониторинга. Данные частоты ВПР по 21 нозологии в РБ существенно не отличаются от частоты этих пороков по данным Федерального и Европейского регистров. Между количеством новорожденных и частотой ВПР общего и строгого учета статистически значимой зависимости нами не выявлено. В то же время в возрасте 0-14 лет, несмотря на уменьшение количества детского населения, распространенность пороков имеет статистически значимую тенденцию к увеличению. Это может быть обусловлено так называемым кумулятивным эффектом: при уменьшении численности детского населения от 0-14 лет, ежегодное число ВПР среди новорожденных остается примерно на одном уровне, что приводит к нарастанию распространенности ВПР среди детского населения РБ. Кроме того, определенную роль, видимо, играет улучшение диагностики врачами.

Таблица 1 - Динамика частоты врожденных пороков развития в РБ (1999-2006 гг.)

Общая частота ВПР, в том числе ВПР строгого учета по РБ в динамике за 1999-2006гг., соответствует средним показателям Федерального и Международного регистров, что отражает относительную стабильность мутационных процессов и постоянство показателей генетического груза и экологической ситуации в республике.

Наибольший удельный вес в структуре ВПР, подлежащих обязательному мониторингу, занимают пороки ЦНС, расщелина губы и/или неба, МВПР, синдром Дауна, пороки почек, гипоспадия, составившие суммарно 81,90%.

С целью определения региональных факторов риска формирования ВПР нами проведен анализ базовой частоты ВПР новорожденных по городам и районам РБ для выявления наиболее неблагополучных территорий. Обнаружено, что частота ВПР в различных городах и районах республики неравномерная, и варьируют от 2,96‰ в Абзелиловском районе до 12,3‰ в Салаватском. Анализ показал, что при среднем значении частоты ВПР по РБ 8,1±1,7 на 1000 рождений выявлено 5 территорий со значениями частоты от 11,48‰ до 12,3‰ (>2у). Самыми неблагополучными по уровню частоты ВПР среди новорожденных являются Салаватский (12,30‰) и Дуванский (12,29 ‰) районы, где данная патология встречается с частотой у одного из 81 новорожденного. Затем следует г. Сибай с частотой 11,69 на 1000 новорожденных, г. Белорецк -11,60 на 1000 новорожденных, Бижбулякский район -11,48 на 1000 новорожденных.

Таким образом, проживание в неблагоприятном регионе, с точки зрения распространенности ВПР, можно считать региональным фактором риска ВПР.

Младенческая смертность традиционно считается показателем общего социально-экономического благополучия страны, показателем эффективности всего комплекса мероприятий, проводимых для оздоровления детей и матерей.

В республике среди причин младенческой смертности ВПР стабильно удерживаются на втором месте после отдельных состояний перинатального периода. За исследуемый период (1999-2007гг) по РБ в структуре ВПР - причин младенческой смертности, произошли некоторые изменения: первое место занимают врожденные пороки сердца и системы кровообращения; на втором месте - множественные аномалии развития. В 2007 году на третьем месте - пороки желудочно-кишечного тракта, в предыдущие годы пороки нервной системы чаще становились причиной младенческой смертности.

С 1999 по 2007 годы в целом отмечалось достоверное снижение частоты ВПР среди причин ранней неонатальной смертности по всем классам врожденных аномалий развития благодаря широкому применению современных методов пренатальной диагностики и совершенствованию оказания хирургической помощи новорожденным.

С целью улучшения качества оказания медико-генетической помощи населению нами подготовлены и утверждены регламентирующие нормативные ведомственные приказы, в последующем изданные в виде сборника для руководства в работе организаторам здравоохранения, руководителям лечебно-профилактических учреждений, специалистам в области клинической генетики и врачей различного профиля. Кроме того, разработаны и реализованы Республиканские целевые программы, направленные на совершенствование системы оказания медицинской помощи женщинам и детям, включающие отдельные разделы, предусматривающие меры по оптимизации медико-генетической помощи. Целевое финансирование указанных мероприятий позволило обеспечить строительство современного здания МГК , оснащение его структурных подразделений и внедрение современных технологий в медицинской генетике, подготовку кадров и соответственно, улучшить качество оказания медико-генетической помощи населению республики.

Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в РБ

С 1988 года в РБ внедрена система профилактики врожденных и наследственных заболеваний (ВНЗ), включающая скрининг всех беременных на б-фетопротеин (АФП), ультразвуковое исследование плода, инвазивные методы пренатальной диагностики, массовый скрининг новорожденных на наследственные болезни обмена.

Проведенный нами анализ биохимической скринирующей программы за 10-летний период его осуществления показал низкую его информативность для диагностики ВНЗ. Ценность определения АФП для диагностики хромосомных заболеваний плода также оказалась низка, что подтверждается результатами проведенного нами ретроспективного анализа 139 случаев синдрома Дауна у новорожденных: в 97,7% уровень АФП в крови беременных матерей соответствовал норме. Повышенный уровень АФП отмечен в 4,2%, пониженный в 2,1%, повышенный уровень ХГЧ в 2,1% случаев. Исходя из этих данных решением Перинатального Совета МЗ РБ в целях совершенствования оказания медико-генетической помощи и повышения эффективности ПД хромосомных заболеваний у плода с 1999 года в РБ введено селективное обследование беременных группы риска по хромосомной патологии плода с использованием двух сывороточных маркеров: АФП, хорионический гонадотропин (ХГЧ).

С 2004 года при измененных сывороточных маркерах АФП, ХГЧ проводится исследование по третьему маркеру - неконьюгированному эстриолу. Исследовано 24829 образцов на АФП, 25169 - на ХГЧ. Измененные уровни сывороточных маркеров выявлены у 5441 беременных, патология подтвердилась в 167 случаях: дефекты нервной трубки у 60, хромосомная патология у 90.

Анализ результатов УЗИ-скрининга беременных показывает повышение числа ВПР, выявленных пренатально, с 211 случаев в 1999 году до 630 - в 2008 году, что связано с внедрением современных технологий и повышением уровня квалификации врачей. По структуре выявленной патологии у плодов отмечено преобладание ВПР ЦНС (17%), ВПР мочевыделительной системы (8,6%), МВПР(7,5%) и врожденных пороков сердца (6,9%).

Цитогенетический анализ амниотической жидкости внедрен в РБ с 1992 года, с 1998 года освоены методики плацентоцентеза и биопсии хориона, а с 1999 года - кордоцентеза. Ежегодно в МГК РПЦ проводится до 700 инвазивных процедур, в 2008 году проведено 662 процедуры, из них 469-плацентоцентез, 103-биопсия хориона, 88-кордоцентез, 2 амниоцентеза. Самыми частыми показаниями для проведения инвазивных методов пренатальной диагностики являются: возраст старше 35 лет; возраст в сочетании с УЗИ маркерами по хромосомной патологии. Выявляемость хромосомной патологии составляет 6-7%.

Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике и предупреждению НБ принадлежит пренатальной диагностике, позволяющей предотвратить рождение детей с тяжелыми некорригируемыми пороками развития и социально значимыми генными и хромосомными болезнями и, тем самым, уменьшить генетический груз популяции. Это также позволяет существенно снизить экономические потери общества. Считается, что пренатальная диагностика относится к числу высокорентабельных направлений профилактической медицины, где отдача на каждый затраченный рубль составляет не менее 9-10 рублей. Нами проведена оценка возможных экономических потерь государства в случае рождения детей с данной патологией (в ценах 2004 г.). При расчетах затраты на выявление одного порока развития у плода с использованием биохимического и ультразвукового методов исследования составили 13,4 тыс.рублей. На каждый рубль, вложенный в программу пренатальной цитогенетической диагностики, экономический эффект в виде предотвращенных экономических потерь составил 31,8 рублей.(таблица 2)

Таблица 2 - Экономическая эффективность пренатальной цитогенетической диагностики хромосомных заболеваний

Таким образом, использование современных принципов и методов пренатальной диагностики позволяет совершенствовать медико-генетическую помощь населению и профилактику врожденных и наследственных заболеваний в РБ. Кроме того, предотвращение рождения детей с инвалидизирующими наследственными заболеваниями характеризуется значительной экономической эффективностью, так как снижает затраты общества на содержание инвалидов.

Постнатальная коррекция ВПР у новорожденных в РБ

Успешное лечение новорожденных с пороками развития зависит от многих причин, прежде всего от ранней диагностики и рационального проведения лечебно-организационных мероприятий. [Рокицкий М.Р., 1986]. Для оценки экономической эффективности пренатальной диагностики ВПР нами была рассчитана стоимость хирургической коррекции некоторых пороков развития, которая колебалась от 31697,48 до 146892,16 руб., затраты на выявление одного порока развития по представленным выше расчетам составили 13,4 тыс. руб.

Таким образом, на первый взгляд создается впечатление о высокой экономической эффективности пренатальной диагностики, так как расходы на хирургическую коррекцию ВПР существенно (в 3-11 раз) превышают расходы на пренатальную диагностику. Но в настоящее время существует возможность хирургической коррекции многих пороков, которая не только устраняет анатомический дефект, но и позволяет предотвратить инвалидизацию ребенка и сохранить его работоспособность в будущем. В условиях современной демографической ситуации, характеризующейся отрицательным естественным приростом, проблема сохранения беременности и жизни каждого ребенка приобретает особую актуальность. Экономический эффект сохранения жизни ребенка, по результатам наших расчетов составил 2,63 млн.руб. ( определяется суммой произведенного дохода в течение трудоспособной жизни за вычетом социальных расходов). С учетом полученных данных становится понятным, что прерывание беременности при наличии у плода корригируемого порока развития является экономически нецелесообразным даже при достаточно высокой стоимости его хирургического лечения и закономерно возникает вопрос о возможности его анатомической коррекции, который невозможно решить без неонатологов, детских хирургов, нейрохирургов, урологов и других специалистов.

В связи с этим, нами был разработан и утвержден порядок проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода, в соответствии с которым при выявлении ВПР тактика ведения беременности определяется консультативно (приказ МЗ РБ №164-Д от 18.03.2002 года «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей в Республике Башкортостан»). В состав пренатального консилиума помимо врача-генетика и врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога входят врач-неонатолог, детский хирург и другие специалисты (по показаниям). Во время консилиума беременная женщина и члены ее семьи информируются о характере поражения плода, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка, возможности хирургической коррекции порока развития.

Внедрение в практическое здравоохранение своевременных технологий по коррекции курабельных ВПР на базе созданного Республиканского неонатального центра, с последующей организацией реабилитации прооперированных детей , наряду с реализацией профилактических программ, позволили существенно повлиять на показатели детской инвалидности, обусловленной пороками развития. Так, за период 2000-2007 гг. данный показатель в республике снизился на 24%. Количество детей, прооперированных по поводу ВПР в РДКБ, увеличилось в 2,2 раза по сравнению с 1999г. Внедрение новых технологий диагностики и лечения ВПР позволили снизить летальность среди детей с ВПР, пролеченных в РДКБ, в 2,24 раза. Таким образом, данное направление является перспективным для дальнейшего совершенствования медицинской помощи больным с ВПР и требует разработки новых технологий в оперативной хирургии новорожденных и плода.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У населения РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

В результате медико-генетического обследования 8 районов РБ выявлено 424 семьи с 717 больными с аутосомно-доминантными (АД) заболеваниями, 317 семей с 398 больными с аутосомно-рецессивной (АР) патологией и 57 семей с 77 больными с Х-сцепленными рецессивными (Х-сц.) заболеваниями. В общей совокупности выявлено 1192 больных из 798 семей с различными клиническими формами менделирующей наследственной патологии.

Анализ показывает, что отягощенность АД патологией высока во всех группах, особенно, в населении сельской местности (таблица 3).

Таблица 3 - Отягощенность (на 1000 человек) городских и сельских популяций восьми районов РБ аутосомно-доминантной патологией

При рассмотрении отягощенности населения 8 обследованных районов АД патологией обнаруживается значительная вариабельность в значениях, сравниваемая тестом 2, как между группами городских и сельских популяций, так и внутри рассматриваемых групп. Абсолютные значения отягощенности АД патологией варьирует в широких пределах - от 0,93±0,23 в г. Баймак до 6,05±0,49 в сельской местности Кугарчинского района. Сравнение значений груза АД патологии городского (1,62±0,17) и сельского населения (3,30±0,13) выявило значимые различия (2=85,31, р0,05, D.f.=1) между рассматриваемыми группами. Различия наблюдались и при сравнении груза АД патологии в сельских популяциях (2=86,65, р0,05, D.f.=7). Сравнение груза АД патологии, зарегистрированного среди населения РБ, с таковым в других популяциях России, показало, что у населения РБ выявлены максимальные значения груза в сельской местности [Петрин А.Н. и др., 1988, 1991; Гинтер Е.К. и др., 1989, 2002; Кадошникова М.Ю., 1990; Галкина В.А., 1991; Мамедова Р.А. и др., 1993, 1996, 1999; Зинченко Р.А., 2004, 2006; Осипова Е.В., 2006].

Абсолютные значения отягощенности АР патологией во всех популяциях более чем в два раза ниже, чем значения груза АД заболеваний (таблица 4). Более высокие значения груза АД патологии по сравнению с АР, характерны для всех ранее изученных популяций России.

Таблица 4 - Отягощенность (на 1000 человек) городских и сельских популяций восьми районов РБ аутосомно-рецессивной патологией

Сравнение оценок отягощенности населения АР патологией между "городом" и "селом" выявило достоверные различия (2=23,20, р0,05, D.f.=1) в рассматриваемых группах. Дифференциация в отягощенности АР патологией наблюдалась и при сравнении груза только сельских популяций внутри себя (2=18,90, р0,05, D.f.=7), при отсутствии статистически достоверных различий между грузом АР патологии только городских популяций (2=8,02, р>0,05, D.f.=6). Сравнительный анализ груза АР патологии у населения РБ относительно ранее обследованных популяций России показал, что его величина оказалась, как и в случае с АД патологией, самой высокой [Гинтер Е.К. и др., 2002; Зинченко Р.А. и др., 2003, 2008].

Средневзвешенное значение груза Х-сцепленной рецессивной патологии (таблица 5) для городских популяций составило 0,27±0,10, для сельских -0,72±0,09, т.е. различия в значениях очевидны (2=7,69, р0,05, D.f.=1). Различия выявлены и при анализе отягощенности Х-сц. патологией сельского населения (2=17,57, р0,05, D.f.=7).

Таблица 5 - Отягощенность (на 1000 мужчин) городских и сельских популяций восьми районов РБ Х-сцепленной-рецессивной патологией

В целом, значения отягощенности Х-сц. патологией схожи с таковыми значениями в других российских популяциях [Гинтер Е.К. и др., 2002; Зинченко Р.А. и др., 2003, 2008] и с результатами, полученными при исследовании в Британской Колумбии [Baird P.A. et al.,1988].По абсолютным значениям отягощенность АД и АР патологией у населения РБ оказалась очень высокой по сравнению с другими популяциями России, приближаясь к 10 на 1000 человек. В среднем каждый 183-й житель в сельской местности и 395-й горожанин болен тем или иным НЗ. Учитывая численность обследованного населения, можно сказать, что каждый 210 житель обследованных районов страдает той или иной наследственной патологией.