Как было отмечено в разделе 2.2.1. при установке стадии трофологической недостаточности учитывались ИМТ и отрицательная динамика веса, связанная с течением ХП:

- ТН 1 степени при ИМТ 17,0-18,4 /17,5-18,9 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела до 10 % в течение последнего года;

- ТН 2 степени при ИМТ 15,0-16,9 / 15,5-17,4 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела в пределах 10-20 % в течение последнего года и/или редукцию веса до 10 % в течение последнего месяца;

- ТН 3 степени при ИМТ ниже 15 / 15,5 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела в пределах 20-30 % в течение последнего года и/или 20 % в течение последнего месяца.

Итак, в стационарный этап нашего исследования было включено 178 больных с дефицитом массы тела и 737 с наличием похудания. Применив вышеуказанные критерии, мы выявили трофологическую недостаточность у 629 больных (45,9 % от 1370 включенных, таблица 15), причем у 456 из 629 больных (72,5 %) ИМТ был в норме, или даже выше него. Именно поэтому средний ИМТ в подгруппах, хоть и был рассчитан, но показательно не различался между подгруппами, что позволило нам не приводить его в таблице, как это было сделано в других разделах.

Исходя из результатов, представленных в таблице 15, можно заключить, что:

- в выделенной нами популяции больных ХП преобладали пациенты с 1-2 степенью ТН (различия между всеми подгруппами достоверны, р<0,05);

- ИМТ был рассчитан у 349 больных (раздел 3.2.1) из 629 с наличием ТН (55,5 %), т.е. чуть более половины больных ХП с ТН 1-3 стадии имели указания врача в и/б о ростовесовых показателях;

- диагноз ТН был выставлен менее, чем у половины (42,1 %) больных ТН 1 степени, у ѕ больных ТН 2 степени (77,4 %) и всех больных ТН 3 степени (различия между всеми подгруппами достоверны, р<0,05).

Таблица 15. Оценка нутритивного статуса на стационарном этапе: стадии трофологической недостаточности

Примечание:

* - расчет производился относительно числа больных с ТН (n=629);

** - расчет производился относительно числа больных с конкретным признаком (см. верхнюю строку);

¹ - достоверное отличие от значения в столбце 1, p<0,05;

² - достоверное отличие от значения в столбце 2, p<0,05;

³ - достоверное отличие от значения в столбце 3, p<0,05.

Таким образом, проведенный нами анализ по стадиям ТН также свидетельствует, что оценке нутритивного статуса у больных ХП придается мало значения практикующими врачами, особенно при ТН легкой степени.

3.5 Оценка трофологического статуса в зависимости от этиологии ХП

Рисунок 17. Анамнез заболевания больной М., 38 лет, демонстрирующий развитие трофологической недостаточности у больной морбидным ожирением

Из рисунка видно, что больная, страдающая ожирением (ИМТ 37 кг/м ²), менее года до госпитализации перенесла ОП, лечилась стационарно. После перенесенного приступа с интенсивными болями в животе и транзиторной гипергликемией у больной отмечались периодические, но довольно частые умеренные боли в животе, диарейный синдром. Отмечена динамика массы тела к снижению. Больная строго соблюдала диету в рамках традиционного стола №5п, получала монотерапию ММСП 30000 ЕД в сутки. За 4 месяца до госпитализации (через 6 мес. после атаки ОП) у больной на фоне снижения веса отмечено появление отеков, по поводу чего лечащим врачом по месту жительства назначен прием фуросемида 40 мг через день с незначительным эффектом в течение первого месяца, и без какого-либо эффекта в дальнейшем.

Объективно при поступлении общее состояние средней тяжести, конституция гиперстеническая, ИМТ = 34,6, симметричные выраженные мягкие рыхлые отеки нижних конечностей, крестца. Живот увеличен в размерах за счет п/к жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. Физикально свобдная жидкость в брюшной полости не определяется. Перистальтика выслушивается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот во всех отделах мягкий, умеренно болезненный в проекции поджелудочной железы. Симптомов раздражения брюшины нет.

При обследовании по данным ЭГДС выявлен поверхностный гастрит. При УЗИ органов брюшной полости и почек отмечены УЗ-признаки хронического панкреатита, асцит. При фиброколоносокпии патологии не выявлено. В копрологическом анализе кала выявлена стеаторея за счет нейтрального жира (+++). Яйца глист и простейшие не обнаружены. HbsAg, antiHCV, RW, ВИЧ - отрицательный. В общем анализе крови выявлена картина преимущественно железодефицитной анемии легкой степени, абсолютная лимфоцитопения. В биохимическом анализе крови - альбумин 19 г/л (норма 35-45), общий белок 51 г/л (норма 65-85), снижены холинэстераза, ферритин, витамин В ₁₂; остальные показатели в пределах вариаций нормы. Гликемический профиль: 6,6-7,2-5,1 ммоль/л.

Больной назначено лечение: стол №5п, энтеральное питание (per os), ММСП 25000 ЕД 4-5 раз в день во время приема пищи, Альбумин 10 % - 200,0 в/в кап. + физ.р-р + лазикс 40 мг в/в стр. (сумм. V - 2800 мл). На этом фоне (за 12 дней в стационаре) состояние пациентки с положительной динамикой - редуцировались отеки, асцит, нормализовался стул, редуцировалась стеаторея. За счет потери жидкости масса тела снизилась еще на 6 кг. Улучшение состояния четко коррелировало с нормализацией белкового состава крови. Продолжена высокодозовая заместительная ферментная терапия (рекомендована пожизненная) ММСП 100000-150000 ЕД липазы в сутки, нутритивная поддержка, разработан сбалансированный гипокалорийный с повышенным содержанием белка рацион.

3.6.2 Квашиоркор у больного ХП

Больной А., 52 лет, обратился с жалобами на учащенный стул средними порциями 4-5 раз в сутки (стеаторея, лиентерея), периодические ноющие, чаще колющие боли в животе без четкой локализации, выраженный метеоризм, выраженные отеки нижних конечностей, общую слабость. Из анамнеза удалось выяснить, что у больного имеется отягощенный алкогольный анамнез более 30 лет (50-100 мл в перерасчете на чистый этанол в сутки, а также частые 1-3 раза в месяц эпизоды с употреблением до 500-600 мл в перерасчете на чистый этанол в сутки). При этом рацион у больного не редуцированный - употребляет практически все продукты. Ухудшение состояния отметил около года до настоящего обращения; не лечился, не обследовался. Состояние прогрессивно ухудшалось. Потеря в весе за год составила 2 кг.

При общем осмотре обращало на себя внимание наличие выраженных рыхлых отеков нижних конечностей, умеренной гепатомегалии, регистрировались множественные признаки витаминно-минеральной недостаточности (сухие и ломкие волосы, ногти, географический язык). Рост - 172 см, вес - 59 кг, ИМТ - 19,7.

При лабораторном обследовании выявлен ряд маркеров, типичных для ТН по типу квашиоркор общий белок 39 (норма 65-85) г/л, альбумин 23 (норма 35-45) г/л, ретинол-связывающий протеин 24 (норма более 30) мг/л; лимфоциты 1110 (норма более 1280) в 1 мкл; гемоглобин 98 (норма 120-165) г/л.

При дальнейшем лабораторном скрининге у больного выявлена легкая форма панкреатогенного сахарного диабета и тяжелая экзокринная панкреатическая недостаточность: выраженная стеаторея за счет нейтрального жира по данным копрологического исследования; эластаза кала 12,8 (норма более 200) мкг/г.

При использовании методик визуализации отмечалась гиперэхогенность паренхимы ПЖ, резкое сокращение ее размеров, кальцификация паренхимы (рис. 18), наличие умеренного асцита.

Рисунок 18. Спиральная КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием

Демонстрируется атрофированная ПЖ в виде узкой прослойки неоднородной ткани с кальцификацией паренхимы. Больному назначено комплексное лечение, включающее традиционное питание в рамках стола №5 с использованием пищеварительных ферментов (ММСП 30000 ЕД липазы на прием пищи - 150000/сутки), нутритивная поддержка энтеральными гидролизованными смесями из расчета 5 ккал/кг, короткий курс трансфузионной терапии альбумином 200 мл 10 % внутривенно капельно в сутки, №7; небольшие дозы калийсберегающих и петлевых диуретиков. На фоне лечения к концу 1 недели отмечено сокращение частоты стула в сутки, изменение его характера, редукция стеатореи. Любопытно, что была отмечена редукция веса на 3 кг, обусловленная потерей жидкости (полностью редуцировались отеки, асцит). Через 3 месяца отмечена прибавка в весе на 6 кг, нормализация показателей общего белка и альбумина плазмы. Уровень лимфоцитов нормализовался только к 5 месяцу, ретинол-связывающего протеина - к 7 месяцу. Отказ от употребления алкоголя, соблюдение диетических рекомендаций, нутритивная коррекция и заместительная ферментная терапия креоном привели не только к стойкому купированию явлений ТН, диспепсического и диарейного синдрома, но и к стабилизации течения сахарного диабета, не требовавшего в дальнейшем использования гипогликемических средств. При динамическом скрининге с использованием методик визуализации размеры и структура ПЖ не претерпели существенных изменений, как, впрочем, и значения эластазы кала, сохраняющейся в пределах значений, типичных для тяжелой экзокринной панкреатической недостаточности. Медленное восстановление лабораторных маркеров ТН косвенно свидетельствует, несмотря на хорошую клиническую динамику, о персистирующем синдроме мальабсорбции, протекающем субклинически. Таким образом, ретроспективно можно отметить, что необходимые дозы ММСП в данном случае должны были быть выше и составлять 40-50 000 ЕД липазы на прием пищи (200000 ЕД липазы/сутки).

3.7 Заключение по клинико-лабораторной оценке нутритивного статуса

В заключение главы следует отметить, что частота фиксации врачом ростовесовых показателей и/или ИМТ в первичной медицинской документации у больных ХП, как прямых параметров клинической оценки нутритивного статуса, является крайне низкой, особенно в амбулаторных условиях. Отсутствие ростовесовых показателей или ИМТ может косвенно свидетельствовать о том, что врач, заполняющий амбулаторную карту или историю болезни:

- не понимает значимость оценки состояния нутритивного статуса для оценки тяжести состояния больного, прогноза заболевания и риска осложнений;

- не умеет рассчитывать ИМТ;

- не считает нужным тратить время для фиксации "ненужных" данных.

Достоверно большая частота указания в первичной медицинской документации стационара ростовесовых показателей и/или ИМТ по сравнению с амбулаторией может косвенно свидетельствовать о следующем:

- врачи стационара больше времени уделяют общему осмотру и заполнению и/б;

- врачи стационара, вероятно в силу собственного опыта, больше информированы о значимости состояния трофологического статуса в оценке прогноза и тяжести ХП, способных повлиять на выбор тактики лечения, длительность пребывания в стационаре и т.д.

Поскольку врачи стационара, если и оценивали трофологический статус, то и высчитывали ИМТ, а 2,14 % записей врачей в а/к содержали ростовесовые показатели без расчета ИМТ - прямо доказывают факт, что ряд специалистов амбулатории не имеют как рассчитывать ИМТ, т.к. временные затраты для проведения расчетов ничтожны, а примитивная вычислительная техника имеется в разнообразии в каждом кабинете.

При внутригрупповом ретроспективном анализе только у больных с выраженным дефицитом массы тела отмечался высокий процент (83,7-93,8 %) фиксации врачами ростовесовых показателей, в то время как у больных с отрицательной динамикой массы тела на момент обращения или избыточной массой тела частота физикальной оценки нутритивного статуса была явно низкой (3,0-38,8 %), при этом частота оценки трофологического статуса в стационаре превышала таковую в амбулатории в 2,5-10 раз.

При ретроспективном определении наличия трофологической недостаточности, мы ее выявили у 45,9 % больных ХП, причем у 72,5 % больных ИМТ был в норме, или даже выше него. Достоверно преобладали пациенты с 1-2 степенью ТН, ТН 3 степени отмечена только в 2,9 % случаев. ИМТ был всего рассчитан у 55,5 % больных с наличием ТН, диагноз ТН был выставлен у 42,1 % больных ТН 1 степени, 77,4 % - ТН 2 степени и у всех больных ТН 3 степени. Полученные результаты анализа по стадиям ТН прямо подтверждают, что практикующими врачами придается мало значения оценке нутритивного статуса у больных ХП, особенно при ТН легкой степени.

Для лабораторной оценки трофологического статуса у больных ХП общедоступно и показательно использовать общий белок, альбумин и абсолютное число лимфоцитов периферической крови. Однако в практическом здравоохранении такой наиболее важный из доступных показателей как альбумин крови адекватно не используется. Значимость оценки нарушений нутритивного статуса у больных ХП подчеркивают факты выраженных отклонений лабораторных показателей трофологической недостаточности, особенно у больных с выраженной редукцией массы тела на фоне исходного ожирения. В клиническом аспекте это наиболее сложная для верификации трофологической недостаточности группа больных, т.к. больной при объективном осмотре демонстрирует нормальные или повышенный ИМТ, а на деле - имеет нутритивную недостаточность.

Анализ редко встречающихся признаков ТН выявил у включенных стационарных больных высокую частоту дефицита витамина В ₁₂ (7,4 %), трофических изменений кожи и слизистых (10,6 %) и остеопороза (5,6 %); сочетание всех трех, выделенных для анализа признаков, было тестировано в 3,9 % случаев. При этом ни в одной из выделенных подгрупп не был отмечен ИМТ во всех случаях, достоверно реже он определялся у больных остеопорозом (51,3 %). Это подтверждает ранее выявленный факт - нутритивному статусу у больных ХП не уделяется должного внимания. Даже у больных с сочетанием всех трех выделенных признаков ИМТ был зарегистрирован только в 94,4 %. Удивительно, что низкий ИМТ был всего у 50-67,6 % больных ХП с отдельными признаками ТН, при этом он достоверно чаще регистрировался в подгруппе с сочетанием всех признаков (87 %). В тоже время 5,5 % больных ХП с трофическими расстройствами, 15,7 % лиц с дефицитом витамина В ₁₂ и 30,3 % пациентов с остеопорозом имели избыточную массу тела. Избыточная масса тела имела место даже у 3,7 % больных с сочетанием всех трех маркеров нутритивной недостаточности. Нельзя не отметить, что 90 % и более больных с наличием того или иного признака ТН характеризовались редукцией массы тела на момент госпитализации в стационар. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что даже у больных с нормальным или повышенным ИМТ регистрируются признаки ТН, а редукция массы тела является наиболее значимым потенциальным маркером риска ТН у больных ХП.

Глава IV. Оценка влияния нутритивного статуса на течение хронического панкреатита

Для оценки влияния нутритивного статуса на течение ХП было решено провести анализ динамики основных клинических маркеров в подгруппах с различными отклонениями нутритивного статуса (раздел 4.1.) и определить отношение шансов (ОШ) благоприятных и неблагоприятных исходов в зависимости от состояния нутритивного статуса (раздел 4.2.).

4.1 Анализ динамики основных клинических маркеров в подгруппах с различными отклонениями нутритивного статуса

Таблица 16. Динамика основных клинико-лабораторных проявлений ХП на фоне терапии: средний день купирования признака

Примечание:

¹- достоверность отличий от значений в 1 столбце (р<0,05);

²- достоверность отличий от значений в 2 столбце (р<0,05);

³ - достоверность отличий от значений в 3 столбце (р<0,05);

⁴ - достоверность отличий от значений в 4 столбце (р<0,05).

Похожая картина сложилась при анализе средних сроков купирования метеоризма и диареи. Значительно быстрее эти симптомы разрешались у лиц без отклонений в нутритивном статусе. Наиболее длительный период времени, потребовавшийся для контроля метеоризма и диареи, нами отмечен в подгруппах лиц с ТН (достоверность отличий в обоих случаях для обоих симптомов относительно средних значений в подгруппах без ТН, р<0,05). Необходимо отметить, что и у лиц с ожирением без ТН данные симптомы разрешались значительно медленнее относительно лиц с нормальным ИМТ без ТН (р<0,05).

Подобные данные были получены при сравнении средних сроков редукции стеатореи - наиболее поздно симптом разрешался у лиц с ТН (р<0,05 по сравнению с обеими подгруппами без ТН), особенно при сочетании ожирения и ТН - были отмечены достоверные отличия даже с подгруппой с ТН без ожирения.

Амилаза и липаза крови быстрее всего возвращались в пределы референтного интервала у лиц с нормальным ИМТ без ТН, однако достоверные отличия были отмечены при сравнении результатов в обеих подгруппах с ТН (р<0,05 в обоих случаях). Наиболее длительно персистирующая гиперамилаземия была выявлена в подгруппе с сочетанием ТН и ожирения (р<0,05 со всеми подгруппами). Медленнее всего гиперлипаземия разрешалась у лиц с ожирением. Подобная картина отмечена и при разрешении гипергликемии - статистически достоверно дольше в обеих подгруппах с ожирением (р<0,05 со обеими подгруппами без ожирения), особенно в подгруппе ожирения без ТН, где были отмечены максимальные сроки разрешения симптома, достоверно превышающие показатели во всех подгруппах (р<0,05 со всеми подгруппами).

Нормализация ЭХО-структуры ПЖ по данным контрольных методик визуализации подтвердила полученные клинико-лабораторные данные - у больных без отклонений трофологического статуса разрешение отека ПЖ наступало значительно быстрее (р<0,05 со всеми подгруппами).

Отдельно проведенный анализ симптомов в баллах и лабораторных показателей в абсолютных величинах подтвердил полученные данные - отклонения нутритивного статуса определенно влияют на течение ХП, существенно удлиняя период персистирования болевого абдоминального синдрома и других проявлений ХП, достоверно удлиняют период нормализации лабораторных показателей. Это позволило нам данные результаты не вносить в эту работу, ограничившись приведением результатов по длительности персистирования симптомов, а также последующих данных, представленных в разделах 4.2 и 4.3.

4.2 Влияние нутритивного статуса на длительность стационарного лечения

Исходя из табличных данных, очевидно, что эффективность лечения была выше в подгруппе больных ХП без отклонений нутритивного статуса относительно прочих групп сравнения.

Для облегчения проводимого анализа ввиду явных преимуществ по стоимости и эффективности в подгруппе без отклонений нутритивного статуса, было решено объединить результаты всех трех подгрупп с отклонениями нутритивного статуса в одну для проведения анализа в двух группах - с отклонениями и без таковых. Итак, показатель стоимости болезни и эффективность купирования боли и диареи у лиц без отклонений нутритивного статуса составили 37174 руб., 97,9 % и 98,4 %, соответственно. В выделенной общей подгруппе лиц с отклонениями нутритивного статуса показатель стоимости болезни и эффективность купирования боли и диареи составили 66682 руб, 89,8 % и 90,4 %, соответственно.

При окончательном расчете затрат на лечение, было получено, что коэффициент затрат на купирование боли (CEA) составил:

37174-66682/ 97,9-89,8 = - 3642 руб.

Т.е., для купирования болевого синдрома у одного больного без отклонений нутритивного статуса было потрачено на 3642 рубля меньше, чем у пациентов с отклонениями в трофологическом статусе.

При расчете коэффициента затрат на купирование диареи также было получено, что на одного больного с отклонениями в нутритивном статусе потрачено на 3689 руб. больше, чем на больного без отклонений в статусе питания.

CEA = 37174-66682/ 98,4-90,4 = - 3689 руб.

Исходя из полученных данных, можно заключить, что по всем анализируемым критериям лечение больных без отклонений нутритивного статуса является доминирующей альтернативой, обеспечивающей экономию затрат при более высокой эффективности лечения. Даже при предположении о равной продолжительности госпитализации у лиц с отклонениями нутритивного статуса и больных без таковых - экономия только на лекарственной терапии составляет 13173 руб на одного больного в расчете на курс лечения.

4.5 Влияние коррекции нутритивного статуса на течение ХП

Таблица 22. Отношение шансов исходов ХП у лиц с нормальным ИМТ без ТН и с отклонениями нутритивного статуса в зависимости от адекватности нутритивной поддержки

Примечание:

¹- достоверность отличий от значений в 1 столбце (р<0,05);

²- достоверность отличий от значений в 2 столбце (р<0,05);

³ - достоверность отличий от значений в 3 столбце (р<0,05);

⁴ - достоверность отличий от значений в 4 столбце (р<0,05).

Таким образом, вероятность благоприятного исхода статистически сопоставима у больных ХП без отклонений нутритивного статуса и у больных с ТН и адекватной нутритивной коррекцией. При адекватном подходе к разрешению ТН существенно снижается риск развития осложнений ХП (псевдокист, парапанкреатического выпота, реактивного плеврита, тромбоза селезеночной вены и др.), который достоверно отличается от ОШ во всех подгруппах с отклонениями статуса питания (p<0,05).

4.6 Заключение по оценке влияния нутритивного статуса на течение ХП

5. Обсуждение полученных результатов

Большинство научных работ, посвященных оценке нутритивного статуса у больных панкреатитами, рассматривают лишь отдельные аспекты взаимосвязи течения ОП или ХП с нутритивным статусом - тяжесть заболевания и наличие осложнений [41, 144, 184, 185, 216, 232, 243], длительность госпитализации [107,128], наличие структурных изменений в паренхиме ПЖ [106,137], оценку прогноза [144,185,215,245,252]или эффективности того или иного вида лечения панкреатита [130]. Исследований, позволяющих комплексно подойти к оценке нутритивного статуса у больных ХП, практически нет, а в уже опубликованных нередко можно столкнуться с определенной разноречивостью полученных данных [203]. Конечно, это может быть связано с полиэтиологичностью и многогранностью патогенеза панкреатитов, отличиями в дизайне проведенных исследований, несовершенством диагностических критериев тяжести, отсутствием использования в некоторых странах унифицированных систем оценки тяжести панкреатитов, этническими различиями в отдельных регионах мира и т.д. [70]. Но в любом случае, точные механизмы ассоциативной взаимосвязи отклонений нутритивного статуса и панкреатитов до сих пор можно считать не установленными [234,235,243].