5. Данные лучевых методов диагностики (УЗИ и/или КТ), демонстрирующие типичные признаки ХП (изменение размеров ПЖ, дилатация и/или повышение эхогенности стенок ГПП, неровность контуров и неоднородность паренхимы ПЖ, конкременты или кальцификация паренхимы ПЖ).

6. Наличие в и/б указаний на ИМТ и/или ростовесовые показатели.

В окончательный анализ включались пациенты имеющие, все 6 критериев.

2.1.2 Критерии исключения из исследования

1. Клинико-инструментальные признаки ОП;

2. Наличие гепатита, цирроза печени любой этиологии;

3. Обострение язвенной болезни желудка и/или ДПК; острые эрозии гастродуоденальной зоны любой этиологии;

4. Синдром Золлингера-Эллисона;

5. Состояние после резекции желудка или гастрэктомии, резекции тонкой кишки, правосторонней гемиколэктомии, тотальной колэктомии;

6. Синдром мезентериальной ишемии;

7. Любые другие причины хронической диареи (глютеновая энтеропатия, лактазная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника и др.);

8. Сопутствующий прием препаратов, влияющих на тонус БДС: антагонистов кальциевых каналов, нитратов;

9. Любые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистая, печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет и др.), требующие интенсивных мер и специального лечения.

10. Любые опухолевые (злокачественные) заболевания органов пищеварения и других локализаций, химиотерапия и лучевая терапия в анамнезе.

11. Указание в первичной медицинской документации об участии на текущий момент (на момент обращения/госпитализации) в каких-либо клинических исследованиях.

В исследовании не включались пациенты, имеющие любой из вышеприведенных критериев.

2.1.3 Комментарии к дизайну исследования

Как видно из рисунка 11, по мере реализации критериев отбора, из исследования постепенно исключались а/к и и/б больных. Первым критерием включения, примененным для отбора первичной медицинской документации, явились критерии диагноза и возраста, позволившие выбрать 980 а/к и 2034 и/б. На следующем этапе было оценено наличие исходных жалоб на момент поступления (в а/к или в и/б, включая направление из поликлиники, лист осмотра врачом приемного отделения и лист первичного осмотра лечащим врачом в профильном отделении). Как следует из рисунка, убедительное соответствие диагнозу ХП по физикальным, анамнестическим и инструментальным данным, а также наличие ИМТ и/или ростовесовых показателей, позволяющих в дальнейшем проводить все необходимые расчеты, имели место в 560 амбулаторных картах и 1624 историях болезни. Для реализации поставленных задач критерии исключения применялись только к историям болезни, которых и осталось для окончательно анализа 1370.



Рисунок 11. Алгоритм отбора историй болезни и амбулаторных карт

2.2 Методы исследования

2.2.1 Оценка клинических данных

В первую очередь внимание уделялось характеристике клинических проявлений заболевания. Анализировались симптомы (жалобы), свидетельствующие о возможном наличии ХП - болевой абдоминальный синдром, вздутие живота (метеоризм), частота стула (диарея) и характер стула (стеаторея) [34,46]. Жалобы оценивались при первичном обращении, что и являлось поводом для включения в исследование.

Доминирующий тип боли [49,53]:

1. Для "панкреатического" типа боли характерно: постоянный интенсивный болевой абдоминальный синдром, постпрондиальное усиление болей (через 30 минут после еды), локализация в верхнем отделе живота (в проекции ПЖ), иррадиация болей в спину.

2. Для "кишечного" типа боли характерно: периодический, умеренный болевой синдром, чаще по типу "энтероколита", позднее постпрондиальное усиление болевого синдрома (через 1-2 часа после еды), ассоциация с СИБР.

3. "Смешанный" тип болевого синдрома включает в себя проявления "панкреатического" и "кишечного" типов боли, труден в интерпретации.

Для объективной оценки основных симптомов ХП (болевого абдоминального синдрома, метеоризма, характера нарушений стула) использовали условную 4-х балльную шкалу количественной оценки (таблица 5). Оценивался характер нарушения стула (диарея), частота дефекаций, наличие или отсутствие стеатореи.

Таблица 5. Бальная система объективной оценки выраженности боли, метеоризма и нарушений стула

Выраженность болевого абдоминального синдрома в баллах	Расшифровка баллов
0 баллов	нет болей.
1 балл	минимальные боли постоянные или эпизодические, не требующие анальгетиков, не нарушающие сон.
2 балла	умеренные, непостоянные боли, требующие эпизодического применения ненаркотических анальгетиков.
3 балла	несильные постоянные боли или сильные непостоянные, постоянный прием анальгетиков, иногда наркотических; нарушение сна; возможны периоды некоторого облегчения.
4 балла	постоянные сильные боли с постоянным приемом наркотических анальгетиков, с минимальными периодами облегчения или без них.
Выраженность метеоризма в баллах
0 баллов	симптом отсутствует.
1 балл	симптом слабо выраженный (редкие эпизоды, не требующие приема лекарств).
2 балла	симптом умеренно выраженный (требует эпизодического приема лекарств, но существенно не нарушает дневную активность больного)
3 балла	симптом выраженный (требует перерыва выполнения обычной деятельности, постоянного приема лекарств)
4 балла	симптом ярко выраженный, требующий постоянного приема лекарств)
Характер нарушения стула (диарея) в баллах
0 баллов	Стул не изменен
1 балл	стул 1-2 раза в сутки, оформленный
2 балла	стул 1-2 раза в сутки, неоформленный
3 балла	стул 3 раза в сутки, неоформленный
4 балла	стул 4 раза и более в сутки, неоформленный

Для анализа учитывалась длительность анамнеза заболевания, характер течения и частота персистирования симптомов. Также учитывались анамнестические данные о перенесенном (документированном) раннее ОП, доказанной ранее органической патологии желчевыводящих путей, злоупотреблении алкоголем, употреблении суррогатов алкоголя и курение.

Так как к настоящему времени нет единого мнения по поводу вида и доз потребляемых алкогольных напитков, а также времени развития ХП у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, основанием для подтверждения алкогольной этиологии ХП послужила многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM (A. Schneider и соавт., 2007) [230]. В этой классификации чрезмерным потреблением алкоголя считается больше 80 г/день на протяжении нескольких лет, к высоким дозам алкоголя относят 20-80 г/день на протяжении нескольких лет, к умеренному потреблению алкоголя относят меньше 20 г/день на протяжении нескольких лет.

Большое значение придавалось оценке ростовесовых показателей с расчетом ИМТ (индекс Кетеле, ФАО/ВОЗ, 1985):

ИМТ = масса тела (кг) / рост (м ²)

Дефицитом веса считали значение ИМТ<19,5-20,0 кг/мІ, избыточной массой тела - ИМТ>24,5-25 кг/мІ в зависимости от возраста (табл.6).

Таблица 6. Характеристика нутритивного статуса по показателю ИМТ (кг/м 2) с учетом возраста (из Мартинчик А.Н. и соавт., 2002 [55])

Характеристика	Значение ИМТ
	Возраст 18-25 лет	Возраст 26 лет и старше
ТН 3 ст.	Ниже 15	Ниже 15,5
ТН 2 ст.	15,0-16,9	15,5-17,4
ТН 1 ст.	17,0-18,4	17,5-18,9
Пониженное питание	18,5-19,4	19,0-19,9
Норма	19,5-24,5	20,0-25,0
Повышенное питание	24,6-26,5	25,1-26,9
Ожирение 1ст.	26,7-27,5	27,0-28,0
Ожирение 2 ст.	27,6-34,0	28,1-35,0
Ожирение 3 ст.	34,1-40	35,1-40
Ожирение 4 ст.	>40

При установке стадии трофологической недостаточности использовали не только показатели ИМТ, но и динамику веса, связанную с ХП. Так, если процент редукции массы тела составлял до 10 % в течение года - устанавливалась ТН 1 степени, 10-20 % - 2 степени, 20-30 % - 3 степени. Если редукция массы тела за последний месяц достигла 10 % - 2 степень, если 20 % - уже 3 степень ТН [55].

Таким образом, ТН 1 степени ставили больным с ИМТ в пределах 17,0-18,4 /17,5-18,9 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела до 10 % в течение последнего года. ТН 2 степени устанавливалась больным с ИМТ в пределах 15,0-16,9 / 15,5-17,4 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела в пределах 10-20 % в течение последнего года и/или 10 % в течение последнего месяца. ТН 3 степени устанавливалась при ИМТ ниже 15 / 15,5 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела в пределах 20-30 % в течение последнего года и/или 20 % в течение последнего месяца (табл.6).

Адекватность коррекции нутритивного статуса высчитывалась по условной формуле:

адекватная нутритивная поддержка (энтеральное ± парентеральное питание) ± витаминотерапия ± заместительная терапия альбумином = положительная динамика

Адекватной нутритивная поддержка считалась при обеспечении [3]:

- 35-40 ккал/кг/сут - для больных с ИМТ менее 15;

- 30-35 ккал/кг/сут - для больных c ИМТ в пределах 15-19;

- 20-25 ккал/кг/сут - для больных с ИМТ в пределах 20-29;

- 15-20 ккал/кг/сут - для больных с ИМТ выше 30.

Таким образом, если исходить из суточного рациона стола №5п (щадящее питание) не менее 2170 ккал/сут*, то расчет суточного поступления калорий при наличии известной нутритивной поддержки был достаточно простым.

* Согласно Приказу N330 Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (с изменениями на 26.04.2006 г.), и довнесенными изменениями приказом N624 Минздравсоцразвития России от 7.10.2005 г. (Российская газета, N255, 12.11.2005), приказом N2 Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 г., приказом N316 Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 г. (Российская газета, N 114, 31.05.2006).

Адекватность коррекции нутритивного статуса определялась также конечным результатом - положительным ответом на проводимое лечение (прибавка в весе, если он был снижен; улучшение состояния кожи и ее придатков; редукция признаков квашиоркора; положительная динамика лабораторных тестов и т.д.).

2.2.2 Лабораторно-инструментальное подтверждение диагноза ХП и ТН

1. Клинический анализ крови имел место во всех и/б. Учитывалась картина анемии и/или абсолютной лимфоцитопении в качестве маркеров трофологической недостаточности (при отсутствии других явных причин этих лабораторных синдромов).

2. Биохимический анализ крови имел место во всех и/б. Учитывались показатели общего белка и альбумина, гаммаглутамилтрансферазы (ГГТП), щелочной фосфотазы (ЩФ), амилазы, р-амилазы, липазы.

3. Стандартное копрологическое исследование: имело место не во всех и/б. В случае доступности данных проводилась оценка наличия нейтрального жира в кале как основного признака стеатореи. Принималось во внимание время сбора анализа от момента поступления и наличие заместительной ферментной терапии.

4. Иммуноферментный метод определения эластазы-1 в кале. Результаты были доступны в ограниченном числе историй болезни. Как известно, этот тест в рутинной клинической практике проводится для подбора адекватной дозы ферментного препарата и определния первичной экзокринной недостаточности ПЖ [49].

Для оценки ВНПЖ использовали уровни содержания панкреатической эластазы-1 в кале, рекомендованные производителем:

- от 200 до 500 и более мкг/г кала - нормальная внешнесекреторная функция ПЖ;

- от 100 до 200 мкг/г кала - экзокринная недостаточность средней и легкой степени;

- менее 100 мкг/г кала - экзокринная недостаточность тяжелой степени.

5. ЭГДС: Всем стационарным больным проводилось эндоскопическое исследование по общепринятой методике с использованием панэндоскопов GIF E, XQ40, 30 "Olympus" и др. Оценивалось состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и состояние БДС в соответствии с рекомендациями Савельева В.С. и соавт. (1985) [69].

Таблица 7. Ультразвуковые признаки ХП [46]

Стадия ХП	Признаки
Ранняя	· Гомогенное диффузное повышение эхогенности паренхимы, сохранение рисунка · Картина "булыжной мостовой", которую дают эхосигналы средней интенсивности · Средний и плотный эхосигналы, неравномерно распределенные на нормальном фоне
Поздняя	· Негомогенное распределение эхосигналов с чередованием плотных и кистозных участков · Чрезвычайная вариабельность амплитуды и протяженности эхосигналов · Изменение размера органа. Иногда лишь частичное увеличение (переднезадние размеры: головка - более 3см, тело - 2,5 см, хвост более 3 см) · Кальцификация тканей ПЖ · Конкременты в панкреатическом протоке · Кисты · Расширение панкреатического протока (более 2,5 мм) · Деформация органа (изменение внешнего контура) · Повышение плотности ткани ПЖ · Снижение подвижности ПЖ при движениях диафрагмы · Расширение общего желчного протока в сочетании с увеличением головки ПЖ

6. УЗИ и/или КТ органов брюшной полости проводилось всем стационарным больным, как правило, не менее 2-х раз для оценки динамики УЗ-картины ПЖ. Оценивались размеры и акустическая структура ПЖ, состояние панкреатического и желчного протоков, желчного пузыря, печени, парапанкреатические изменения, а также другие морфологические признаки ХП (табл.7). [35].

2.2.3 Фармакоэкономические показатели

Фармакоэкономический анализ проводился методом "затраты / эффективность". Коэффициент "затраты / эффективность" (СЕА) рассчитывался по формуле:

CEA = (DC1-DC2) / (Ef1 - Ef2),

где DC - прямые медицинские затраты, то есть затраты, понесенные медицинским учреждением при диагностике и лечении больного ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ,

Ef - эффективность (% больных без абдоминальной боли и маркеров экзокринной недостаточности).

К прямым затратам на оказание медицинской помощи мы отнесли:

1. Число койко-дней, проведенных больными в стационаре;

2. Средняя стоимость 1 койко-дня в стационаре;

3. Стоимость лекарственных средств для лечения основного заболевания;

4. Стоимость обязательных методов обследования (необходимых для установления диагноза ХП и контроля проводимой терапии).

5. Стоимость дополнительных методов обследования. Учитывались любые виды инструментальных исследований, которые были произведены во время курса лечения (например, дополнительные УЗИ / КТ органов брюшной полости на фоне сохраняющегося болевого синдрома).

Учитывая дизайн исследования (ретроспективное, сравнительное), невозможность по анализу первичной документации определить косвенные затраты, мы позволили себе их не приводить. Расчет стоимости среднего койко-дня производился следующим образом: суммировалась стоимость всех койко-дней всех включенных в анализ историй болезни за весь период времени с последующим делением на общее число койко-дней. Именно средний койко-день и включался в зачет общей стоимости прямых затрат путем умножения на число дней в стационаре в каждом конкретном случае. Это выполнено для повышения объективности учета прямых затрат в связи с тем, что за период наблюдения стоимость койко-дня в стационаре варьировала (выросла примерно на 20 % за 3 года), имелись отличия стоимости в зависимости от категории палаты (общая, двух- или одноместная).

2.2.4 Статистические методы

Для статистической обработки данных использовался пакет Access, Excel программы Microsoft Office XP. Данные, полученные с использованием встроенных математических модулей Access Microsoft Office XP, были подвергнуты полному статистическому анализу с использованием программ БИОСТАТ 4.03 и Statistica release 6.0 for Windows (StatSoft, USA).

В различных статистических ситуациях (количественные, качественные показатели; малые группы, ассиметричное распределение) использовались как параметрические, так и непараметрические статистические критерии. По методу корреляционной статистики рассчитывались средние для абсолютных, относительных величин и их стандартные ошибки (М±m). Оценка достоверности различия проводилась по методу двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями. Полученные результаты оценивали как статистически значимые при значениях р<0,05. Проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции с оценкой достоверности.

2.3 Краткая характеристика больных

2.3.1 Особенности клинической картины обследованных больных

Согласно дизайну исследования после реализации критериев включения и исключения в исследование включено 560 а/к и 1370 и/б, всего 1930 больных, в том числе 785 мужчин (40,6 %) и 1145 женщин (59,4 %) со средним возрастом 47,2±2,0 лет.

Длительность анамнеза ХП была отмечена только в 96 (17,1 %) а/к и 1178 (86 %) и/б (со времени появления первых жалоб), составив в среднем 7,2±1,6 лет (от 1 года до 12 лет).

Распределение больных по этиологии заболевания (использовалась классификация В.Т. Ивашкина и соавт.,1990г. [26]) отражено в таблице 8. В том случае, если этиология ХП была неизвестна (криптогенный ХП), не изучена (идиопатический ХП) или просто не указана в первичной медицинской документации, мы считали таковую как "идиопатический ХП". Алкогольную этиологию предполагали, когда имелись сообщения о частоте употребления алкоголя ? двух раз в неделю, и считали таковой, если были отмечены факты ежедневного употребления 80 г алкоголя и более в сутки. Билиарной этиологию считали при наличии доказанной патологии желчевыводящих путей.

Таблица 8. Распределение больных ХП по этиологии заболевания

Этиологический вариант ХП	Амбулаторные карты n=560	Истории болезни n=1370
	Количество больных ХП (n)	%	Количество больных ХП (n)	%
Билиарнозависимый	77	13,8	459	33,5
Алкогольный	65	11,6	398	29,0
Смешанный*	34	6,1	301	22,0
Идиопатический	384	68,5	212	15,5

Примечание: *алкогольный + билиарнозависимый

Как видно из таблицы, распределение по этиологии существенно отличалось в подгруппах амбулаторных и стационарных больных, в первом случае существенно доминировали случаи с неизвестной этиологией. Частота идиопатического панкреатита существенно отличалась у больных после обследования в стационаре - 68,5 % на догоспитальном этапе и 15,5 % на момент выписки из клиники. Соотношение частот по билиарнозависимому, алкогольному и смешанному ХП (за вычетом случаев идиопатического ХП) на амбулаторном этапе и в стационаре были примерно сопоставимыми.

Указаний на наличие курения в первичной документации было отмечено только в 17 а/к (3 %) и 287 и/б (20,9 %), при этом точное указание стажа и суточного потребления сигарет, позволяющих рассчитать показатель пачко-лет для оценки значимости курения в развитии и прогрессировании ХП [230] было отмечено только в 65 амбулаторных и стационарных источниках (3,4 %), что не позволило включить курение сигарет в проводимый анализ.

Больные предъявляли жалобы на боль в животе, метеоризм, диарею, похудание. Болевой абдоминальный синдром разной степени выраженности был отмечен у 1834 (95,0 %) обследованных больных. Боль локализовалась в эпигастрии у 375 больных (19,4 %), левом подреберье - у 226 больных (11,7 %), чаще встречался опоясывающий характер болей - у 1178 больных (61,0 %). Иррадиацию в спину отмечали 557 больных (28,9 %). Наличие постоянных болей в животе отмечали 976 человек (50,6 %) - преимущественно "панкреатический" тип боли; наличие периодических болей зафиксировано 954 больных ХП (49,4 %) - преимущественно "кишечный" тип боли. Связь с приемом пищи (появление или усиление боли) отмечена у подавляющего большинства больных (1819 больных; 94,3 %).

Выраженность болевого абдоминального синдрома согласно записям в первичной медицинской документации можно было установить только в 1212 случаях (62,8 %), преимущественно в историях болезни стационара 1199 (98,9 %) против 13 (1,1 %) - в амбулаторных картах. Выраженность болевого абдоминального синдрома в среднем составила 2,4±0,2 балла.

Жалобы на метеоризм были отмечены всего у 567 больных из 1930 (29,4 %), что явно не соответствует результатам других исследований [29, 40, 47], и, вероятно, может быть объяснено ретроспективным дизайном исследования, фактом "меньшей" значимости метеоризма для врачей, а порой и самих больных, при наличии доминирующего в клинической картине болевого абдоминального синдрома. Выраженность метеоризма в среднем составило 2,1±0,18 балла.

Отсутствие изменений стула (1 балл по шкале ВАШ) отмечали только 201 (10,4 %) из 1930 больных ХП. У 620 (32,1 %) из них отмечался неоформленный стул 1-2 раза в день. Диарея (3-4 балла по условной шкале) была выявлена у 988 больных (51,2 %). Таким образом, жалобы на запоры предъявляли 121 пациент (6,3 %). Частота стула в среднем составила 2,4±0,07 балла.

Средний ИМТ у обследованных больных составил 24,1±0,9 кг/м ². Среди всех включенных больных ХП дефицит массы тела был зафиксирован у 226 (11,7 %) пациентов, у 1227 (63,6 %) из 1930 больных - нормальная масса тела, и у 477 (24,7 %) - была отмечена избыточная масса тела или ожирение. Похудание (снижение массы тела перед обращением от 1 до 16 кг) было отмечено у 1018 больных ХП (52,8 %); в среднем потеря массы составила 3,8±0,6 кг. Похудание отмечалось у больных со всеми этиологическим формами ХП.

2.3.2 Лабораторно-инструментальные данные обследования больных

Исследуемые лабораторные показатели во всех этиологических группах больных ХП имели схожую картину: была характерна стеаторея, в анализах крови отмечалась тенденция к снижению уровней общего белка, альбумина крови и абсолютного числа лимфоцитов, умеренное увеличение ГГТ, ЩФ, у трети больных - панкреатических ферментов (амилазы±липазы). Наибольшие различия были отмечены в подгруппах с билиарнозависимым и алкогольным ХП. Поскольку ряд лабораторных критериев (лимфоциты крови, общий белок и альбумин крови) были важным показателем в оценке тяжести течения заболевания и имели определенные отличия у больных с разным ИМТ, их подробный анализ приведен в III главе диссертации.



Глава III. Оценка нутритивного статуса у больных хроническим панкреатитом по клинико-инструментальным данным на амбулаторном и стационарном этапах исследования

В соответствии с поставленными задачами работы, критериями включения и исключения проведено открытое ретроспективное сравнительное (случай-контроль) исследование с соблюдением методологии проведения клинического исследования с позиций доказательной медицины [52]. Результаты, полученные на амбулаторном (раздел 3.1.) и стационарном (раздел 3.2.) этапах, сравнивались по ряду клинических показателей (раздел 3.3.). Лабораторная оценка нутритивного статуса, доступная только для стационарных больных, приведена в подразделе 3.2.2. Дополнительно рассмотрены редко встречающиеся признаки - дефицит витамина В ₁₂, присутствие трофических изменений кожи и ее придатков, видимых слизистых, а также наличие остеопороза (подраздел 3.2.3.).

3.1 Оценка нутритивного статуса у больных хроническим панкреатитом по клиническим данным на амбулаторном этапе исследования

Согласно дизайну исследования после реализации критериев включения на амбулаторном этапе исследования было проанализировано 560 а/к больных ХП, в том числе 269 мужчин (48 %) и 291 женщина (52 %), средний возраст которых составил 45,6±2,7 лет.

Длительность анамнеза ХП (с момента появления первых жалоб) была отмечена только в 96 (17,1 %) а/к, составив в среднем 8,3±1,8 лет (от 3 года до 12 лет). На амбулаторном этапе исследования существенно доминировали случаи с неизвестной этиологией панкреатита - 68,5 %. Указания на наличие курения было отмечено только в 17 а/к (3 %), и всего в трех из них имелось точное указание стажа и суточного потребления сигарет, позволяющее рассчитать показатель пачко-лет для оценки значимости курения в развитии и прогрессировании ХП [230], что исключило возможность оценить нами влияние курения сигарет на развитие и течение ХП.

Из 980 исходно включенных а/к ростовесовые показатели были зафиксированы в 560 случаях (57,1 %), которые в дальнейшем и были подвергнуты анализу. При этом из 560 а/к ИМТ был рассчитан врачом-консультантом только в 37 (6,6 %) случаях. Из оставшихся 523 случаев - ростовесовые показатели фиксировались в а/к при осмотре врачом без расчета ИМТ всего в 12 случаях (2,15 %). При этом во всех включенных 560 а/к на титульном листе имелись указания о ростовесовых показателях, сделанные медрегистратором при заведении или выдаче ранее имевшейся а/к. Во всех 49 случаях, когда врачом-консультантом были указаны ИМТ или ростовесовые показатели у больного ХП, они совпадали с данными о росте и весе больного, полученными медрегистратором. Полученные данные предполагают, что только в 8,75 % случаев (49 больных из 560) врач-консультант акцентировал внимание на значимости ростовесовых показателей и/или ИМТ в патогенезе или течении ХП.

Средний ИМТ у амбулаторных больных составил 23,4±1,1 кг/м ². Среди всех включенных больных ХП дефицит массы тела был зафиксирован у 48 (8,6 %) пациентов, у 133 (23,8 %) - была отмечена избыточная масса тела или ожирение, у оставшихся 67,8 % больных отмечался нормальный ИМТ. Похудание (снижение массы тела перед обращением от 1 до 14 кг) было отмечено у 281 больных ХП (50,2 %); в среднем потеря массы составила 2,9±0,8 кг. Похудание отмечалось у больных со всеми этиологическими формами ХП.

Что интересно, из 281 больных с похуданием и 48 пациентов с низким ИМТ, частота регистрации ростовесовых показателей и/или ИМТ составила 16 % и 93,8 %, соответственно (45 из 281 и из 48 случаев, соответственно). Другими словами, факт редукции массы тела впечатляет врача на амбулаторном приеме значительно меньше, чем габитус истощенного больного. Что касается случаев с избыточной массой тела, то результаты оказались еще более впечатляющими: только в 4 случаях из 133 (3 %) у больных с избыточной массой тела или ожирением были зафиксированы ИМТ и/или ростовесовые показатели врачом-консультантом (рис. 12). Таким образом, избыточная масса тела как фактор риска атаки и тяжести панкреатита врачами амбулаторного звена не рассматривалась. Аналогично, редукция массы тела, в том числе и у больных, не достигших состояния дефицита питания, также не рассматривалась в качестве прогностического фактора у больных ХП. Полученные результаты свидетельствуют, что при амбулаторной оценке состояния нутритивного статуса у больных ХП принципиально внимание обращается преимущественно на выраженный дефицит массы тела.

Рисунок 12. Частота регистрации врачом-консультантом ростовесовых показателей и/или ИМТ в а/к у больных ХП на амбулаторном этапе (%)

3.2 Оценка нутритивного статуса у больных хроническим панкреатитом по клинико-лабораторным данным на стационарном этапе исследования

3.2.1 Клинические данные

Согласно дизайну исследования после реализации критериев включения и исключения в исследование включено 1370 и/б, в том числе 516 мужчин (37,7 %) и 854 женщин (62,3 %) со средним возрастом 48,1±1,5 лет. Длительность анамнеза ХП была отмечена только в 1178 (86 %) и/б (со времени появления первых жалоб), составив в среднем 6,6±1,4 лет (от 1 года до 12 лет). Частота идиопатического панкреатита существенно отличалась у больных после обследования в стационаре - всего 15,5±0,98 % против 68,5±1,96 % на догоспитальном этапе (p<0,05).

Указания на наличие курения было отмечено только в 287 и/б (20,9 %), при этом точное указание стажа и суточного потребления сигарет, позволяющих рассчитать показатель пачко-лет для оценки значимости курения в развитии и прогрессировании ХП [230] было отмечено только в 62 и/б (4,5 %). Это, как и на амбулаторном этапе не позволило включить курение сигарет в проводимый нами анализ.

Из 2034 исходно включенных и/б ростовесовые показатели были зафиксированы в 1624 случаях (79,8 %), которые в дальнейшем и были бы подвергнуты анализу, если бы не реализация критериев исключения, применение которых, как было отмечено во II главе, оставило в нашем исследовании только 1370 и/б.

ИМТ был рассчитан лечащим врачом в 349 (25,5 %) случаях. При этом во всех включенных 1370 и/б на титульном листе имелись указания о ростовесовых показателях, сделанные медрегистратором в приемном отделении при оформлении стационарной и/б. В 325 случаях из 349 (93,1 %) ростовесовые показатели больного ХП, отмеченные лечащим врачом и медрегистратором совпадали. В анализ включали данные, отмеченные лечащим врачом, как потенциально более точные.

Средний ИМТ у стационарных больных составил 24,6±0,9 кг/м ². Среди всех включенных больных ХП дефицит массы тела был зафиксирован у 178 (13,0 %) пациентов, у 344 (25,1 %) - была отмечена избыточная масса тела или ожирение, у оставшихся 848 больных отмечался нормальный ИМТ. Похудание (снижение массы тела перед обращением от 1 до 16 кг) было отмечено у 737 больных ХП (53,8 %); в среднем потеря массы составила 3,9±0,5 кг. Похудание отмечалось у больных со всеми этиологическим формами ХП, а также у пациентов с ожирением.

Что интересно, из 737 больных с редукцией массы тела и 178 пациентов с дефицитом веса, частота регистрации ростовесовых показателей и/или ИМТ в и/б составила 38,8 % и 83,7 %, соответственно (286 из 737, и 149 из 178 случаев, соответственно). Другими словами, как это было отмечено и на амбулаторном этапе, факт редукции массы тела впечатляет врача стационара в определенной мере меньше, чем статус истощенного больного, но с меньшей разницей показателей, о чем отдельно будет сказано в разделе 3.3. Что касается случаев с избыточной массой тела, то результаты оказались не менее впечатляющими: только в 106 случаях из 344 (30,8 %) у больных с избыточной массой тела или ожирением были зафиксированы ИМТ и/или ростовесовые показатели врачом стационара (рис. 13). Таким образом, избыточная масса тела как фактор риска атаки и тяжести панкреатита специалистами стационара принималась во внимание лишь в трети случаев. Аналогично, редукция массы тела, в том числе и у больных, недостигших состояния дефицита питания, вероятно, рассматривалась в качестве прогностического фактора лишь у 38 % больных ХП. Полученные результаты свидетельствуют, что при стационарной оценке состояния нутритивного статуса у больных ХП большее внимание обращается на выраженный дефицит массы тела.

Рисунок 13. Частота регистрации ростовесовых показателей и/или ИМТ у больных ХП на стационарном этапе (%)

3.2.2 Лабораторные данные

Доступными лабораторными критериями нутритивного статуса у стационарных больных ХП, исходя из особенностей дизайна исследования, были только показатели общего и биохимического анализов крови, частота регистрации которых приведена в таблице 9, а средние абсолютные значения - приведены в таблице 10.

Исходя из результатов, представленных в таблице 9, можно заключить, что:

- наличие показателя "лимфоциты периферической крови" у абсолютно всех больных объясняется фактом наличия общего анализа крови во всех включенных в анализ и/б, а не фактом облигатного наличия одного из параметров лабораторной оценки нутритивного статуса;

- биохимические параметры оценки нутритивного статуса - общий белок и альбумин имели место не во всех историях болезни, при этом общий белок не был определен только у 45 больных (3,3 %), а альбумин - у 480 больных (35 %) (отличия между подгруппами достоверны, p<0,05; Таблица 9). Полученные данные следует трактовать следующим образом - общий белок является облигатным компонентом обследования согласно медико-экономическим стандартам К 86.0 или К.86.1, соответствующим хроническому панкреатиту. Это объясняет его наличие в и/б почти всех больных. Этого нельзя сказать о другом маркере трофологического статуса - альбумине крови, не входящем в упомянутые выше стандарты. Он был оценен у 65 % больных ХП, что может предполагать либо следование врачами, назначавшими этот тест, определенному алгоритму, либо попытке оценить нутритивный статус. Второе скорее маловероятно (может соответствовать реальности лишь в малой части случаев), учитывая результаты раздела 3.2.1., и вскоре будет понятно почему;

- у больных с наличием рассчитанного ИМТ средние значения лимфоцитов и общего белка остались сопоставимо прежними относительно общей выборки, а вот частота назначения альбумина достоверно выросла (p<0,05) почти на 20 %, однако средний процент все же сильно "не дотянул" до максимума. Полученные данные свидетельствуют, что у больных с оцененным в и/б ИМТ существенно чаще назначали альбумин, в большей степени для дополнительной оценки нутритивного статуса. Тот факт, что у 15,2 % больных ИМТ был оценен, но альбумин не проанализирован, исходя из здравой логики, подталкивает к мысли, что это было нецелесообразно (например, ИМТ был в норме и этот показатель оценивался просто по необходимости). Однако результаты предшествующего раздела свидетельствуют об обратном - о невероятно низкой клинической оценке нутритивного статуса у включенных в анализ больных ХП. Таким образом, мы склонны думать, что, вероятно, у значимой части больных альбумин назначали в рамках некоего стандарта, а подтверждение данному факту мы увидим далее;

- в выделенной подгруппе больных с дефицитом массы тела альбумин был оценен только в 82,6 % случаев, а в подгруппе с редукцией массы тела - всего у 60 % больных. При этом частота его тестирования оказалась достоверно выше у больных с избыточной массой тела и ожирением (p<0,05 по сравнению с подгруппой с похуданием). Исходя, как мы отмечали выше, из позиций "здравой логики", прокомментировать выявленное несоответствие невозможно. Один вывод напрашивается сам собой - альбумин, как интегральный показатель состояния гомеостаза и трофологического статуса у больных ХП (в том числе с низким ИМТ, с отрицательной динамикой массы тела, связанной с болезнью), практикующими врачами адекватно не использовался.



Таблица 9. Лабораторная оценка нутритивного статуса на стационарном этапе: общая частота наличия показателей оценки и внутригрупповой анализ частот в зависимости от ИМТ и его динамики

	Показатели оценки
	Лимфоциты крови	Общий белок	Альбумин
	1	2	3
Число больных с наличием данного показателя (n)	1370	1325	890
% больных с наличием данного показателя*	100,02,3	96,7±0,51,3	65,0±1,31,2
Число больных с наличием рассчитанного ИМТ	349	344	296
% больных с наличием рассчитанного ИМТ (%±m)**	100,03	98,6±0,93	84,81,2
Средний ИМТ (кг/м 2)*	24,1±0,9	24,1±1,1	23,2±1,2
Дефицит массы тела (n / %±m)**	178 / 100,02,3	169 / 94,9±1,71,3	147 / 82,6±2,81,2
Избыточная масса тела и ожирение (n / %±m)**	344 / 100,02,3	325 / 94,5±1,21,3	301 / 87,5±1,81,2
Похудание (n / %±m)**	737 / 100,02,3	719 / 97,6±0,61,3	442 / 60,0±1,81,2

Примечание:

* - расчет производился относительно числа включенных в окончательный анализ (1370 и/б), т.к. именно среди этих пациентов диагноз ХП был подтвержден;

** - расчет производился относительно числа больных с конкретным признаком;

¹ - достоверное отличие от значения в столбце 1, p<0,05;

² - достоверное отличие от значения в столбце 2, p<0,05;

³ - достоверное отличие от значения в столбце 3, p<0,05.

Для проверки правильности суждений проведен анализ абсолютных значений лабораторных показателей с внутригрупповой оценкой средних значений показателей (табл. 10 и 11).



Таблица 10. Лабораторная оценка нутритивного статуса на стационарном этапе: референтные и средние абсолютные значения

	Среднее значение показателя (M±m) / n*
	Число лимфоцитов в 1 мкл крови	Общий белок, г/л	Альбумин, г/л
Референтные значения**	1200-3000	65,0-85,0	35,0-45,0
Вся выборка / n тестированных больных	1910±76 / 1370	75,3±1,2 / 1325	37,2±1,4 / 890
Больные с наличием рассчитанного ИМТ / n больных с наличием рассчитанного ИМТ	1829±44 / 349	71,8±1,4 / 344	32,1±0,8*** / 296

Примечание:

* - число больных (n) для каждой строки разное, уточнения в левом столбце;

** - ввиду отсутствия контрольной группы в таблице приведены стандартные референтные значения показателей согласно нормам лабораторий стационаров, соответствующих нормативам справочной литературы [42];

*** - отличия достоверны относительно общей выборки, p<0,05.

Согласно данным таблицы 10 можно отметить следующее:

- средние значения лимфоцитов, общего белка и альбумина в общей выборке больных ХП укладываются в референсный интервал, однако средние значения альбумина у включенных в исследование больных ближе к нижнему референтному значению;

- среди больных с рассчитанным ИМТ все анализируемые показатели оказались ниже, чем в общей выборке, однако только показатели альбумина - статистически достоверно (p<0,05);

В таблице 11 представлены данные внутригруппового анализа у больных в зависимости от оцененного и ретроспективно рассчитанного ИМТ. Для наглядности анализа статистическая достоверность отличий между группами продемонстрирована рисунками 14-16.

Таблица 11. Лабораторная оценка нутритивного статуса на стационарном этапе: абсолютные значения и внутригрупповой анализ в зависимости от ИМТ и его динамики

	Среднее значение показателя (M±m) / n*
	Число лимфоцитов в 1 мкл крови	Общий белок, г/л	Альбумин, г/л
Вся выборка / n тестированных больных	1910±76 / 1370	75,3±1,2 / 1325	37,2±1,4 / 890
Больные с наличием рассчитанного ИМТ / n больных с наличием рассчитанного ИМТ	1829±44 / 349	71,8±1,4 / 344	32,1±0,8 / 296
Больные с дефицитом массы тела / n больных с дефицитом массы тела	1184±37 / 178	61,3±1,8 / 169	28,4±1,3/ 147
Больные с избыточной массой тела / n больных с избыточной массой тела	1780±25 / 344	77,1±1,6 / 325	41,3±1,4 / 301
Больные с похуданием / n больных с похуданием	1289±64 / 737	64,7±0,5 / 719	30,4±0,7 / 442
Больные с ожирением и редукцией массы тела / n больных с сочетанием ожирения и снижения ИМТ	1098±71 / 97	61,8±1,1 / 95	28,7±1,5 / 48

Примечание:

* - число больных (n) для каждой строки разное, уточнения в левом столбце.

Согласно данным таблицы 11 можно отметить следующее:

- среди больных ХП с дефицитом массы тела все оцениваемые показатели нутритивного статуса оказались ниже нормы и статистически достоверно ниже средних значений в общей выборке больных ХП (p<0,05);

- средние значения лимфоцитов у больных с избыточной массой тела укладывались в значения нормы, но при этом были достоверно ниже не только средних значений в общей выборке, но и значений в подгруппе с рассчитанным ИМТ (p<0,05), что свидетельствует о тенденции к развитию ТН у лиц с избыточной массой тела, либо о наличии недостаточности питания, по крайней мере, у существенной части больных;

- у лиц с редукцией массы тела отмечено существенное и достоверное снижение всех трех анализируемых параметров относительно общей выборки, подобное таковому в подгруппе с низким ИМТ (p<0,05);

- как это ни странно, наиболее выраженные изменения были выявлены в относительно малочисленной подгруппе больных (n=97) с сочетанием ожирения и редукции веса, средние значения каждого анализируемого показателя были достоверно ниже не только показателей общей выборки, но и данных в подгруппе с ожирением. Можно предполагать, что отчасти за счет этих данных и отмечена достоверная тенденция к снижению средних значений лимфоцитов крови у больных с избыточной массой тела.

Средние значения лимфоцитов крови в выделенных подгруппах по значению ИМТ или факту редукции массы тела представлены в таблице 11, а рисунком 14 также демонстрированы и статистически достоверные отличия у пациентов с похуданием и низким ИМТ относительно лиц с избыточной массой тела. При этом, как было указано выше, наименьшие показатели, пусть и без достоверных отличий от двух других подгрупп с признаками ТН, были отмечены, как это ни странно, у лиц с похуданием на фоне избыточной массы тела.

Рисунок 14. Средние значения лимфоцитов крови (абс. число в 1 мкл крови) в подгруппах больных ХП с разным ИМТ

* - достоверность отличий от всех подгрупп (столбцов); p<0,05.

Рисунок 15. Средние значения общего белка крови (г/л) в подгруппах больных ХП с разным ИМТ

* - достоверность отличий от всех подгрупп; p<0,05.

Средние значения общего белка и альбумина крови в выделенных подгруппах по аналогии представлены в таблице 11, а рисунками 15 и 16 также демонстрированы и статистически достоверные отличия этих показателей у лиц с избыточной массой тела относительно всех выделенных подгрупп (p<0,05), имеющие сходную динамику.

Рисунок 16. Средние значения альбумина крови (г/л) в подгруппах больных ХП с разным ИМТ

* - достоверность отличий от всех подгрупп; p<0,05.

Как это было отмечено и при анализе средних значений лимфоцитов крови и в данном случае нами также показана недостоверная тенденция к наиболее низким значениям общего белка и альбумина у лиц с похуданием на фоне избыточной массы тела.

Завершая раздел 3.2.2 следует остановиться на наиболее важных фактах:

- альбумин крови адекватно не рассматривается практикующими врачами как важный показатель оценки трофологического статуса, т.к. у больных ХП с дефицитом массы тела этот показатель был оценен только в 82,6 % случаев, а у лиц с редукцией массы тела - всего в 60 %;

- использовать альбумин в качестве простого и доступного теста оценки трофологического статуса у больных ХП необходимо, т.к. в подгруппе с рассчитанным ИМТ средние значения альбумина оказались статистически достоверно ниже относительно показателя в общей выборке;

- использование общего белка, альбумина и лимфоцитов крови в качестве маркеров ТН общедоступно и показательно, поскольку у больных ХП с низким ИМТ и/или лиц с выраженной отрицательной динамикой веса все оцениваемые показатели оказались ниже нормы и статистически достоверно ниже средних значений в общей выборке больных ХП;

- у больных ХП с избыточной массой тела прослежена тенденция к развитию ТН, либо констатировано наличие таковой, по крайней мере, у существенной части больных; при этом наиболее выраженные изменения лабораторных показателей среди всех выделенных подгрупп были выявлены у больных с сочетанием ожирения и снижением ИМТ.

3.2.3 Оценка трофологической недостаточности по редко встречающимся признакам

В связи с нечастыми, но закономерно встречающимися изменениями, способными также служить критериями нутритивного статуса, как-то: признаки дефицита цианокобаламина, трофические изменения видимых слизистых, кожи и ее придатков, а также остеопороз, было решено провести дополнительный анализ с использованием этих данных.

Согласно критериям исключения, в анализ не вошли пациенты с гепатитом и циррозом печения любой этиологии, а также перенесшие оперативные вмешательства на желудке и кишечнике (раздел 2.1.2.). Поэтому, наличие лабораторных (макроцитарная анемия, мегалобласты, тельца Жолли, кольца Кебота, ретикулоцитарный криз на фоне лечения витамином В 12, повышенное содержание гемоглобина в эритроците) и клинических (глоссит, периферическая полинейропатия и др.) признаков дефицита витамина В ₁₂ и/или фолиевой кислоты можно рассматривать в качестве критерия, характеризующего недостаточность рациона у больных ХП и как признак ТН [172]. В связи с тем, что клинические признаки дефицита витамина В ₁₂ малоспецифичны, в нашей работе мы ориентировались только на лабораторные показатели, отмеченные выше. Среди включенных 1370 больных признаки В ₁₂-дефицитной анемии были отмечены у 102 больных (7,4 %), у 69 из них (67,6 %) имелась алкогольная этиология ХП, у прочих 33 - исключительно алиментарный дефицит (табл. 12).

Как известно, трофические изменения кожи могут наблюдаться при дефиците железа, аскорбиновой кислоты и витамина А, а также при тяжелом дефиците витамина В ₁₂ [172]. Исходя из особенностей дизайна нашего исследования, ретроспективно было невозможно рассмотреть варианты дефицита того или иного фактора питания отдельно. Это позволило нам выделить отдельный признак - "трофические изменения слизистых, кожи и ее придатков". Анализ проводился только по и/б - а/к не рассматривались, так как исходя из данных раздела 3.1. оценку трофологического статуса на амбулаторном этапе можно было признать неудовлетворительной. Итак, под "трофическими изменениями слизистых, кожи и ее придатков" мы понимали ситуации с наличием следующих симптомов, отмеченных в историях болезни: сухость кожи, шелушение, алопеция, ломкость ногтей и волос, ангулярный стоматит, хантеровский глоссит, атрофия сосочков языка и др. Таким образом, трофические изменения кожи и слизистых были зафиксированы у 145 больных из 1370 (10,6 %).

О наличие остеопороза судили по результатам денситометрии, имевшим место в 76 и/б из 1370, включенных в анализ (5,6 %). У 54 больных из 1370 выявлено сочетание всех трех, выделенных для анализа признаков (3,9 %).

Как видно из данных таблицы 12, выделенные нами параметры регистрировались с частотой в пределах 10 %, наиболее часто регистрировались те или иные трофические расстройства кожи, достоверно превышая частоты регистрации всех прочих оцениваемых признаков, безусловно включая и среднюю частоту сочетания всех маркеров ТН. Этому может быть ряд объяснений - низкая специфичность признака, перекрест симптомов с дефицитом самых разных эссенциальных факторов питания и др.

Весьма любопытным выглядит внутригрупповой анализ - ни в одной из выделенных нами подгрупп с признаками ТН не была отмечена 100 % фиксация врачами ИМТ. Меньше всего и/б с отмеченным ИМТ оказалось среди больных остеопорозом - всего 51,3 % (p<0,05 по сравнению со всеми подгруппами). Чаще всего ИМТ фиксировали у больных с сочетанием всех трех выделенных признаков - в 94,4 % случаев (p<0,05 по сравнению со всеми подгруппами). Остается удивительным, что у трех больных со столь яркими признаками трофологической недостаточности, ИМТ зафиксирован не был.

Нельзя не отметить, что средние значения ИМТ в выделенных нами подгруппах имели тенденцию к более низким значениям, относительно общей выборки (24,1±0,9 см. раздел 3.2.1), за исключением подгруппы с остеопорозом. Интересный факт был отмечен при сравнении средних значений ИМТ в подгруппах с остеопорозом и сочетанием всех выделенных критериев с наличием статистически достоверных отличий (p<0,05). Объяснением данному факту может служить, вероятно, сложившаяся случайно ситуация с расслоением подгруппы "остеопороза" на 2 составляющих - с преимущественно низким и высоким ИМТ. Т.е. признаки остеопороза выявлялись у больных ХП с преимущественно явной ТН или с ожирением.

Выделив подгруппу с дефицитом массы тела, мы обнаружили, что низкий ИМТ был всего у 50-67,6 % больных ХП с отдельными признаками ТН. При этом в подгруппе с сочетанием признаков ТН дефицит массы тела выявлялся статистически достоверно чаще - у 87 % больных (p<0,05 по сравнению со всеми подгруппами). Этому может послужить следующее объяснение - часть больных с отдельными признаками ТН имела избыточную массу тела, а у больных с сочетанием всех трех анализируемых нами маркеров ТН типичным был именно дефицит веса.

Таблица 12. Клинико-лабораторная оценка нутритивного статуса на стационарном этапе по анализу редких признаков

	Показатели оценки
	Дефицит витамина В 12	Трофические расстройства кожи	Остеопороз	Сочетание*
	1	2	3	4
n больных с данным показателем	102	145	76	54
% больных с данным показателем**	7,4±0,72,4	10,6±0,81,3,4	5,6±0,62	3,9±0,51,2
n больных с рассчитанным ИМТ	74	120	39	51
% больных с рассчитанным ИМТ (%±m)***	72,5±4,43,4	82,8±3,13,4	51,3±5,71,2,4	94,4±3,11,2,3
Средний ИМТ (кг/м 2)***	22,6±1,1	19,1±0,8	24,3±1,24	18,7±1,33
Дефицит массы тела (n / %±m)***	61 / 59,8±4,94	98 / 67,6±3,94	38 / 50,0±5,74	47 / 87,0±4,61,2,3
Избыточная масса тела или ожирение (n / %±m)***	16 / 15,7±3,62,3,4	8 / 5,5±1,91,3	23 / 30,3±5,31,2,4	2 / 3,7±2,61,3
Похудание (n / %±m)***	94 / 92,2±2,7	131 / 90,3±2,5	73 / 96,1±2,2	52 / 96,3±2,6

Примечание:

* - сочетание всех трех признаков - дефицита В ₁₂, трофических расстройств и остеопороза, т.к. сочетание только двух признаков из трех встречалось значительно чаще;

** - расчет производился относительно числа включенных в окончательный анализ (1370 и/б), т.к. именно среди этих пациентов диагноз ХП был подтвержден;

*** - расчет производился относительно числа больных с конкретным признаком;

¹ - достоверное отличие от значения в столбце 1, p<0,05;

² - достоверное отличие от значения в столбце 2, p<0,05;

³ - достоверное отличие от значения в столбце 3, p<0,05;

⁴ - достоверное отличие от значения в столбце 3, p<0,05.

Подтверждением этому служат результаты дальнейшего анализа, проведенного у лиц с избыточной массой тела и ожирением, когда у 5,5 % больных ХП с трофическими расстройствами выявлена избыточная масса тела, аналогичная ситуация сложилась у 15,7 % больных с дефицитом витамина В ₁₂ и у 30,3 % пациентов с остеопорозом. Избыточная масса тела имела место даже у 3,7 % больных с сочетанием всех трех маркеров нутритивной недостаточности. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что даже у больных с нормальным или повышенным ИМТ регистрируются признаки ТН. Этот факт прямо доказывают последние данные внутригруппового анализа - нами отмечены результаты регистрации высокой частоты отрицательной динамики массы тела (90 % и более) во всех подгруппах без достоверной разницы между ними. Таким образом, редукция массы теля является наиболее значимым маркером ТН у больных ХП.