Анамнез и физикальное обследование пневмонии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пульмонология



1. Пневмония. Современные представления об этиологии, патогенезе

Классификация. Шкала оценки степени тяжести пневмонии. Необходимый диагностический минимум по рекомендациям Европейского общества пульмонологов. Критерии диагноза пневмонии.

Пневмония - это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало (при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких)".

Вместе с тем, более отражающим суть этого заболевания, представляется другая формулировка: "Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфоло-гической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации"

В нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется этиопатогенетическая (клинико-эпидемиологическая) рубрификация пневмонии. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внебольничные и госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные), особенностей клинических проявлений (атипичные пневмонии) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени одному из них, группу возбудителей. Практическая ценность данного подхода состоит в том, что при используемом ныне эмпирическом подходе к антибактериальной терапии, инициальное лечение антибиотиками можно осуществлять, опираясь на анамнестические сведения в зависимости от чувствительности микробов каждой из указанных групп.

Действующий в России Стандарт предписывает различать внебольничные, госпитальные и пневмонии у лиц с иммунодефицитами. При этом Консенсус между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом предлагает выделять:

1. Внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии

2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии

3. Атипичные пневмонии

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

В странах СНГ принята классификация пневмонии по О.В. Коровиной(1987). Согласно этой классификации, пневмонии разделяют:

· по этиологии - бактериальная (с указанием вида возбудителя), вирусная, микоплазменная, смешанной природы (вирусно-бактериальная), аллергическая (острый эозинофильный инфильтрат, синдром Леффлера), обусловленная физико-химическими факторами;

· по патогенезу - первичная (у ранее здоровых лиц), вторичная , как осложнение других заболеваний (например, у больного ХОЗЛ, аспирационная и др.);

· по течению - остротекущая, затяжная (более 4 недель);

· по клинико-рентгенологическим данным - паренхиматозная (долевая, очаговая), интерстициальная (с преимущественным поражением перибронхиальной ткани);

· по осложнениям - осложненная и неосложненная.

Осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии делят на легочные и внелегочные.

Легочные осложнения:

· реактивный плеврит (вследствие обструкции лимфатических ходов и венозного дренажа) парапневмонический (на высоте пневмонии) и метапневмонический;

· эмпиема плевры (проникновение пиогенной инфекции в плевральное пространство);

· некротизирующая пневмония с абсцедированием (деструкция легочной ткани с накоплением «обломков» в зоне воспаления), обусловленная анаэробной или Гр? инфекцией;

· бронхообструктивный синдром;

· массивный коллапс или отек легких;

· острый респираторный дистресс-синдром у взрослых (ОРДСВ);

· гипоксемия с острой дыхательной недостаточностью (острое нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся недостаточным обеспечением организма кислородом и выведением углекислого газа).

В последнем случае уплотнение легочной ткани вызывает гиповентиляцию и нарушение соотношения “вентиляция-перфузия” с формированием гипоксемии, которая относительно резистентна к кислородотерапии. У пожилых больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (у которых уже есть локальные нарушения соотношения “вентиляция-перфузия”) может развиться сильная дыхательная недостаточность с резистентной к лечению гипоксемией.

Внелегочные осложнения (бактериальные вследствие выхода бакктерий в кровяное русло и отсева микробов в другие органы):

· сепсис с инфекционно-токсическим шоком (обусловлен высвобождением эндотоксина и липополисахаридов из бактериальной клетки), чаще встречается при Гр? и пневмококковой инфекции;

· ДВС-синдром;

· инфекционно-аллергический миокардит;

· бактериальный эндокардит;

· перикардит;

· очаговый нефрит и острая почечная недостаточность;

· вторичный гнойный менингит;

· гепатит;

· артрит;

· тромбофлебит;

· отит;

· медленное разрешение пневмонии,

· а также острое и подострое легочное сердце.

Классификация пневмоний за рубежом

За рубежом пневмонии классифицируют следующим образом:

· первичная, типичная (амбулаторная). Может быть первичной или вторичной на фоне имеющихся заболеваний (хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет и др.) или предрасполагающих факторов;

· вторичная (госпитальная, аспирационная);

· при нарушениях иммунитета;

· атипичная (обычно врач общей практики имеет дело с десятью такими больными за год).

Чаще всего пневмония разрешается спонтанно, с восстановлением нормальной структуры бронхолегочной ткани. В некоторых случаях идет стимуляция фибробластов, усиливается синтез соединительной ткани (ремоделирование легких) и формируется постпневмонический, сегментарный пневмосклероз.

Этиология пневмоний

Рассматривать вопросы лечения пневмоний в отрыве от этиологических аспектов этой проблемы практически невозможно. По официальным данным МЗ РФ [7]спектр возбудителей пневмонии в нашей стране представлен следующим образом:

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем, в последние годы все больше акцентируется эпидемиологическая значимость ранее малоизвестных агентов, таких как легионеллы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет - ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры.

Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой.

Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами, упоминавшимися в других рубриках.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам первых генераций.

Патогенез.Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань является бронхогенный -- и этому способствуют: аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний, медицинские манипуляции -- бронхоскопия, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, ингаляциялекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов и т. д. Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже -- при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков. Лимфогенный путь проникновения встречается очень редко. Далее, при пневмонии любой этиологии, происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителииреспираторных бронхиол -- развивается острыйбронхит или бронхиолит различного типа -- от лёгкого катарального до некротического. Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление лёгочной ткани -- пневмонию. За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии. Развивается кислородная недостаточность, дыхательная недостаточность, а в тяжёлых случаях и сердечная недостаточность. Больше всего поражаются II, VI, X сегменты правого лёгкого и VI, VIII, IX, X сегменты левого лёгкого. Часто в процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы -- бронхопульмональные, паратрахеальные, бифуркационные.

ДИАГНОСТИКА ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Диагноз внебольничной пневмонии необходимо предполагать при наличии лихорадки, кашля, одышки, отделения мокроты и/или болей в груди. Для верификации диагноза необходимо провести: рентгенографию лёгких (инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани), общий анализ крови (лейкоцитоз).

Методы лабораторной диагностики пневмонии:

· Клинический анализ крови (неспецифические воспалительные признаки: лейкоцитоз, изменения в лейкоцитарной формуле, ускоренная СОЭ).

· Биохимические анализы крови (исследование С-реактивного белка, функциональные тесты печени, почек, уровень гликемии и др.).

· Исследование мокроты: бактериоскопия мазка, окрашенного по Грамму; культуральное исследование; определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

· Микробиологическое исследование образцов крови со средами для культивирования аэробов и анаэробов (у больных, требующих госпитализации в ОАРИТ).

· Серологические методы диагностики внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хламидия, легионелла).

· Определение газов артериальной крови (у больных с признаками дыхательной недостаточности).

· Бронхоскопические методы исследования с использованием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и "защищенной" браш-биопсии (в случаях неэффективности терапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией иммунодефицитными состояниями или подозрением на наличие необычного возбудителя).

Методы лучевой диагностики пневмонии:

· Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях.

· Компьютерная томография (КТ) легких (при неинформативности рентгенографического обследования, при необходимости дифференциальной диагностики, в случаях пневмоний с замедленным разрешением).

· Ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки состояния плевры и плевральных полостей при развитии парапневмонических экссудативных плевритов.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Больных беспокоят лихорадка в сочетании с кашлем, одышкой, отделением мокроты и/или болями в груди. Пациенты жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, снижение аппетита.

¦ При физикальном обследовании пациента отмечают укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитации на вдохе, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Выраженность объективных признаков пневмонии зависит от размеров поражения легочной ткани.

¦ Плевральный выпот (как правило, ограниченный) осложняет течение внебольничной пневмонии в 10-25% случаев и не имеет особого значения в определении этиологии заболевания.

¦ Образование полостей деструкции в лёгких не характерно для пневмонии пневмококковой, микоплазменной и хламидийной этиологии, и скорее свидетельствует в пользу инфекции, вызванной стафилококками, аэробными грамотрицательными бактериями кишечной группы и анаэробами.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

¦ К обязательным лабораторным исследованиям относят общий анализ крови: лейкоцитоз более 10-12·109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3·109/л или лейкоцитоз выше 25·109/л служат неблагоприятными прогностическими признаками.

¦ У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности в амбулаторных условиях необходимо провести дополнительное исследование -- пульсоксиметрию (с целью определения насыщения крови кислородом). Сатурация кислородом менее 88% -- прогностически неблагоприятный признак, указывающий на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии.

¦ Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального ЛС.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследование лёгких -- обязательный инструментальный метод исследования у больных с пневмонией.

¦ Рентгенологический признак пневмонии -- инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях -- заднепередней и боковой. При выполнении исследования следует оценить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков сердечной недостаточности.

¦ В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии?.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Диагноз внебольничной пневмонии может быть определённым, неточным/неопределённым и маловероятным.

¦ Диагноз внебольничной пневмонии считают определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой пневмонической инфильтрации лёгочной ткани и, по крайней мере, 2 следующих клинических признаков: острое начало заболевания с подъёмом температуры тела выше 38 °С; кашель с мокротой, возможно, малопродуктивный; признаки пневмонии, выявленные при физикальном обследовании (крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое и/или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); лейкоцитоз (более 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%).

¦ При отсутствии или невозможности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография) диагноз пневмонии неточный (неопределённый).

¦ Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение или тупость перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитации на вдохе, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то диагноз внебольничной пневмонии маловероятен.

Диагностика пневмонии не относится к числу сложных медицинских задач, если соблюдать определенные правила. Существует понятие «золотого стандарта» при установлении диагноза пневмонии, он складывается из 5 признаков:

* острое начало заболевания с лихорадкой;

* появление кашля, гнойной мокроты;

* укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого;

* лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом;

* при рентгенологическом исследовании - инфильтрат в легких, который ранее не определялся.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Внебольничную пневмонию следует дифференцировать со следующими заболеваниями.

¦ Подозревать туберкулез лёгких следует в случаях «стертого» начала заболевания и клинических симптомов, отсутствия эффекта от антибактериальной терапии в течение 7-10 сут. Необходимо учитывать социальный статус пациента, контакт с больным туберкулезом, особенности рентгенологических изменений в лёгких. В случае проведения антибактериальной терапии больным на этапе дифференциальной диагностики исключают препараты с антимикобактериальной активностью (фторхинолоны, рифампицин, аминогликозиды).

¦ С целью исключения новообразования всем курящим лицам в возрасте старше 40 лет, а также пациентам из других групп риска развития онкологического процесса, при медленном обратном развитии пневмонии, следует выполнять бронхоскопию с биопсией, а при необходимости КТ.

¦ ТЭЛА необходимо исключать у больных, страдающих тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей.

¦ Для дифференциальной диагностики с застойной сердечной недостаточностью следует провести ЭКГ, ЭхоКГ, консультацию кардиолога.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

¦ При подозрении на туберкулез лёгких больного направляют на консультацию к фтизиатру.

¦ Для дифференциальной диагностики с хронической сердечной недостаточностью необходима консультация кардиолога.

Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Диагноз внебольничной пневмонии устанавливается на основании сочетания изменений на рентгенограмме (долевая или очаговая инфильтрация) с двумя из следующих признаков

· Остролихорадочное начало заболевания (температура выше 38° С).

· Кашель с мокротой.

· Одышка (чатота дыхания более 20/мин)

· Аускультативные признаки пневмонии (влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация) .

· Лейкоцитоз более 10*10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%

· Лейкопения менее 4*10 9 /л

Критерии диагноза госпитальной пневмонии

· Появление "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме.

· Два или более из следующих признаков:

o Повышение температуры тела более 39° С.

o Бронхиальная гиперсекреция.

o PaO 2 менее 70 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) или PaO 2 /FiO 2 240 мм рт.ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода)

· Два или более из следующих признаков:

o Кашель, одышка, аускультативные признаки пневмонии.

o Лейкоцитоз более 10*10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%

o Лейкопения менее 4*10 9 /л

o Гнойная мокрота или бронхиальный секрет (в мазке полморфноядерные лейкоциты более 25 в поле зрения при малом увеличиении).

Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия.

· Острая дыхательная недостаточность.

o Частота дыхания более 30/мин.

o Насыщение кислородом менее 90%

· Гипотензия.

o Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.

o Диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст.

· Двухстороннее или многодолевое поражение легких.

· Острая почечная недостаточность.

· Нарушение сознания.

· Тяжелая сопутствующая патология (застойная сердечная недостаточность 2 - 3 степени, цирроз печени, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность).

· Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.).

· Лейкопения < 3х10 9 /л или лейкоцитоз > 25х10 9 /л.

· Гемоглобин менее 100 г/л.

· Гематокрит менее 30%

Общие принципы лечения

Первая задача, которую необходимо решить, это определение места лечения пациента. От степени тяжести заболевания зависит объем различных лечебно-диагностических мероприятий.

Внебольничные пневмонии условно разделяют на 3 группы .:

1) пневмонии, не требующие госпитализации,

2) пневмонии, требующие госпитализации в стационар,

3) пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.
Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

¦ Эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений.

¦ Разрешение инфильтративных изменений в лёгочной ткани и профилактика осложнений заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям:

¦ При наличии пневмонической инфильтрации в легочной ткани и, по крайней мере, 2 следующих клинических признаков:

? острое начало заболевания с подъёмом температуры тела выше 38 °С;

? кашель с мокротой, возможно, малопродуктивный;

? ЧДД дыхания ?20 в минуту;

? крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;

? лейкоцитоз (более 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%).

¦ При неэффективности антибактериальной терапии в течение 3 сут и более.

¦ Вопрос о стационарном лечении должен быть рассмотрен в следующих случаях.

? Возраст пациента старше 60 лет.

? Больной страдает сопутствующими заболеваниями (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХПН, хроническая сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

? Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

¦ В случаях, когда у больного имеют место признаки тяжёлого течения внебольничной пневмонии (ЧДД ?30 в минуту; систолическое АД менее 90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров в течение 4 ч и более, ОПН), показана неотложная госпитализация при помощи скорой медицинской помощи в отделение/палату интенсивной терапии

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:

Острая дыхательная недостаточность:

гипоксемия (PaO2 / FiO2 < 250 мм рт.ст. < 200 мм рт.ст. у больных ХОБЛ);

признаки утомления диафрагмы;

потребность в искусственной вентиляции легких

Нестабильная гемодинамика: шок (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.);

потребность в вазопрессорах более 4 часов;

диурез < 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)

Острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа

ДВС-синдром

Менингит

Кома .

Оценка тяжести пневмонии

Объективная оценка тяжести состояния больного является, необходим инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии), для сравнения исходов в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.

Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респираторных сообществ, позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и частоту неудач терапии. Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала, предложенная M. Fine в 1997 г. [13]. Оценке подлежат 20 параметров, из них 3 - демографических, 5 - характер и тяжесть сопутствующей патологии, 5 - данные клинического исследования, 7 - лабораторные показатели. В зависимости от количества баллов выделено 5 групп пациентов (классы риска). Приведенная шкала тяжести пневмонии, так называемая прогностическая шкала PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), учитывает факторы риска неблагоприятного исхода и может служить ориентиром при решении вопроса о госпитализации.Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем больше баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. Пациенты, относящиеся к I, II и III классам риска, имеют невысокий риск летальности (менее 5%), и могут получать терапию (антибиотики per os или парентерально) во внебольничных условиях. Пациенты IV и V классов имеют более высокий риск летальности (до 30%), и должны быть доставлены в стационар и получать парентеральную терапию. Больные, относящиеся к V классу, как правило, имеют тяжелую пневмонию и нуждаются в интенсивной терапии.
Оценка больных с пневмонией по шкале Fine проводится в два этапа. На первой этапе определяют больных с очень низким риском летальности (класс I): возраст больных менее 50 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний, отсутствие жизненно важных нарушений. На втором этапе проводится подсчет суммы баллов на основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, жизненно важных функ-циональных нарушениях, а также эпидемиологических, лабораторных, газометриче-ских и рентгенографических данных, выполняется стратификация больных на классы II-V (рис. 1, табл. 1). Данные о сроках госпитализации и летальности больных с вне-больничной пневмонией в соответствии с оценкой по шкале Fine представлены в табл. 2 [13].

Таблица 1 Балльная система для оценки факторов риска при внебольничной пневмонии [13]

Характеристика	Баллы
Демографические факторы
Возраст: мужчины Возраст: женщины Пребывание в домах ухода	= возраст (лет) = возраст - 10 лет + 10
Сопутствующие заболевания
Опухоли Заболевания печени Застойная сердечная недостаточность Цереброваскулярная болезнь Заболевания почек	+30 +20 +10 +10 +10
Физикальные признаки
Нарушение сознания Частота дыхания >30 /мин Систолическое АД < 90 мм рт.ст. Температура < 35 o C или >40 о С Пульс > 125/ мин	+20 +20 +20 +15 +10
Лабораторные и рентгенологические данные
РН артериальной крови < 7,35 Мочевина крови > 10,7 ммоль /л Натрий крови < 130 ммоль /л Глюкоза крови > 14 ммоль/л Гематокрит < 30% РаО2 < 60 мм рт.ст. Плевральный выпот	+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Таблица 2 Категории риска и клинический профиль больных с внебольничной пневмонией в соответствии со шкалой Fine [13]

Класс	I	II	III	IV	V
Число баллов	-	<70	71-90	91-130	>130
Летальность,%	0,1-0,4	0,6-0,7	0,9-2,8	8,5-9,3	27-31,1
Госпитализация более 7 дней, %	25	33,8	45,8	62,8	72,6

Рисунок 1 Алгоритм оценки риска у больных с внебольничной пневмонией [13]

Лечение госпитальных пневмоний

Принципиально терапия госпитальных пневмоний (ГП) не отличается от таковой при лечении внебольничных пневмоний. Однако особенности этиологии (нозокомиальная инфекция), целый ряд отягощающих течение болезни факторов существенно влияют на спектр применяемых антибактериальных препаратов и объем средств патогенетической терапии.

Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии предложено подразделять ГП на 2 подгруппы.

1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах, а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны. При высоком риске псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Следует и в данном случае учитывать, что гентамицин в данном случае менее эффективен в связи с растущей резистентностью возбудителей ГП к данному препарату во многих регионах.

2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика).

У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (меропенем 1 г 3 раза; имипенем 0,5 г 4 раза), антипсевдомонадные цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (например, в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию - макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции - гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды - противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол).

При аспирационных ГП высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия (защищенные b-лактамы, цефокситин, цефотетан, цефметазол, карбапенемы) или узкой направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками.

Таблица 4 Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля [17]

Группа больных	Наиболее вероятные возбудители	Препараты 1-го ряда1	Препараты 2-го ряда (резерв)2
		Основные средства	Альтернативные средства
I. Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков	S.pneumoniae (PS); S.aureus (MS); H.influenzae; Enterobacteriaceae	Цефуроксим + гентамицин; Амоксициллин /клавуланат + гентамицин	Цефотаксим Цефтриаксон	Цефепим3 Тикарциллин /клавуланат ±аминогликозиды Фторхинолоны 3,4
II. Тяжелое течение или наличие факторов риска или предшествующее применение антибиотиков	Enterobacteriaceae S.aureus (MS, MR) S.pneumoniae (риск PR) Acinetobacter spp.	Цефепим 3,5	Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам	Имипенем5 Меропенем5 Фторхинолоны 4
III. Любое течение при наличии факторов риска P.aeruginosa	Те же + P.aeruginosa	Цефтазидим5 Цефоперазон5 (+аминогликозид )	Цефепим5 Ципрофлоксацин5 (+ аминогликозид)	Имипенем5 Меропенем5
IV. Риск аспирации или абсцедирование	S.aureus K.pneumoniae Анаэробы	Линкомицин ± аминогликозид Амоксициллин/клавуланат	Цефалоспорин III + линкомицин или метронидазол Тикарциллин/клавуланат	Цефепим или Фторхинолон (+ метронидазол) Имипенем Меропенем

Примечание:

1 - отнесение препаратов в разряд основных или альтернативных средств должно быть обосновано с учетом локальных данных антибиотикорезистентности и курсовой стоимости лечения (с учетом непрямых затрат);

2 - назначаются при неэффективности стартовой терапии средствами 1-го ряда;

3 - при риске аспирации добавляют линкомицин или метронидазол;

4 - левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин;

5 - при выделении S.aureus ( MR) назначают ванкомицин или линезолид или рифампицин;

PS - пенициллинчувствительные штаммы;

PR - пенициллинрезистентные штаммы;

MS - метиициллинчувствительные штаммы;

MR - метициллинрезистентные штаммы.

Длительность антибиотикотерапии при ГП, определяеемая обычно индивидуально, варьирует в зависимости от характера течения и колеблется от 7-10 до 14-21 дня. Клиниче-ское улучшение не бывает явным в течение первых 48-72 часов и, следовательно, выбранную схему антимикробного лечения в этот период не следует менять; корректировать терапию лишь тогда, когда будет отмечено прогрессирующее ухудшение или будут получены соответствующие результаты первичного микробиологического исследования. Основным критерием завершения антибиотикотерапии является стойкая (в течение 3-4 дней) нормализация температуры. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к про-должению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием патогенетической и симптоматической терапии.

Патогенетическая терапия неосложненных пневмоний

Как теперь стало очевидно, антибактериальнная терапия не всегда обеспечивает успех лечения и, как правило, должна сочетаться с проведением лечебных мероприятий, на-правленных на стимуляцию защитных и приспособительных реакций организма (нормализация нарушенных обменных процессов, стимуляция неспецифических факторов защиты ). Все это заставляет не только искать новые антибактериальные средства, но и хорошо знать возможности дополнительных методов лечения, позволяющих воздействовать на отдельные патогенетические звенья воспаления и обменные процессы.

Муколитики

Нормализация эндобронхиального гомеостаза является крайне важной задачей патогенетической терапии. В клинической практике при лечении пневмоний наиболее часто применяются следующие препараты: бромгексин (бисолвон), амброксол (лазолван, амбробене), ацетилцистеин (мукомист, мукобене), карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт).
Препараты группы ацетилцистеина содержат реактивные группы, разрывающие сульфгидрильные связи мукополисахаридов мокроты. Ацетилцистеин увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации, обладает защитными свойствами, направленными против свободных радикалов, реактивных метаболитов, ответственных за формирование хронического воспалительно процесса, особенно у курильщиков. Доказано, что к третьим суткам применения ацетилцистеина при пневмонии дренажная функция мелких бронхов существенно улучшается.

Препараты группы карбоцистеина активируют сиаловую трансферазу - фермент бокаловидных клеток, что приводит к нормализации количества и уменьшению вязкости секрета. Карбоцистеин действует также как и мукорегулятор - способствует регенерации слизистой дыхательных путей, что особо важно при лечении больных хроническим бронхитом. Карбоцистеин, хотя и не обладает столь сильным муколитическим эффектом, как ацетилцистеин, однако имеет меньше побочных эффектов.

Бромгексин используется сравнительно давно и зарекомендовал себя как хороший муколитик с минимальным количеством побочных эффектов (возможны лишь явления индивидуальной непереносимости: зуд кожи, сыпь, насморк, тошнота, диаррея). В настоящее время все большую популярность завоевывает препарат лазолван (амброксола гидрохлорид), являющий дериватом бромгексина ( бромгексин в организме человека метаболизируется в амброксол), что позволило не только снизить частоту побобочных реакций , но и повысить его эффективность. Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты: во-первых, разрушая кислые мукополисахариды бронхиальной слизи, во-вторых, стимулируя выработку нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Важной явля-ется также способность препарата повышать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. Отмечен синергизм между амброксолом и антибиотиками, что позволяет снижать дозы последних, без ущерба для эффективности лечения. Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воз-действием неблагоприятных факторов. Эта способность амброксола делает необходимым его применение у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии (при которой разрушается сурфактант) или ИВЛ. Оказывая положительное влияние на продукцию сур-фактанта, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) обуславливает выра-женный отхаркивающий эффект препарата. Следует отметить, что в условиях стационара наибльее эффективным путем введения муколитиков (лазолвана, ацетилцистеина) является ингаляционный через компрессорный или ультразвуковой небулайзер. При нахождении же больного в отделении интесивной терапии данный метод введения является приоритетным.

Преимущества ингаляционного пути введения препарата:

- создание высокой концентрации в дыхательных путях;

- быстрота наступления эффекта;

- минимум побочных эффектов;

- только увеличение влажности вдыхаемого воздуха до 100 % уменьшает вязкость мокроты на 20 %;

- возможность одновременного введения эффективных комбинаций различных препаратов;

- при необходимости можно проводить ингаляции через контуры подачи кислорода и аппаратуру ИВЛ.

Лазолван следует ингалировать по 2 мл (в 1мл - 7,5 мг амброксола) 3 раза в день. В случае выявления при спирографии существенных нарушений ФВД (обычно при наличии сопутствующей ХОБЛ) следует добавлять 1-2 мл беродуала. Параллельно можно использовать ингаляции через небулайзер физиологического раствора.

Брохологическая санация

Восстановление дренажной функции бронхов является одной из важнейших задач патогенетической терапии при пневмониях. Обтурация бронхов, дренирующих пораженные сегменты (частично или полностью) слизисто-гнойной пробкой по нашим данным наблюдается примерно у 40 % больных. Для удаления скопления мокроты используется фибробронхоскопия, а также санация бронхиального дерева интратрахеальными инстилляциями при помощи гортанного шприца или резинового зонда. Применяются обычно растворы антисептиков, муколитики (лазолван или10 % раствор ацетилцистеина), антибиотики (например флуимицил-антибиотик-комплексный препарат, состоящий из N-ацетилцистеина и тиамфеникола). Доза антибиотика, вводимая эндобронхиально может соответствовать среднесуточной. В комплексной эндобронхиальной терапии по показаниям применяются также иммуномодуляторы (тималин по 10 мг). Одна или несколько эндобронхиальных манипуляций позволяют существенно ускорить разрешение пневмонического процесса и снизить частоту осложнений. Накопленный нами опыт позволяет рекомендовать эндобронхиальную санацию для более широкого применения в комплексной терапии больных пневмониями.

Противовоспалительная терапия

Ограничение зоны пневмонической инфильтрации, уменьшение отека, снятие плевральных болей достигается назначением аспирина, индометацина, диклофенака, ибупрофена и др. нестероидных противовоспалительных препаратов. Вместе с тем, все они не лишены побочных эффектов. В том аспекте особое место занимает эреспал (феспирид). Данный противовоспалительный препарат не вызывает осложнений, свойственных стероидным и нестероидным препаратам. Применяемый преимущественно в пульмонологии фенспирид обладает способностью эффективно купировать воспалительные процессы в легких и плев-ре, уменьшает продукцию мокроты и препятствует бронхоконстрикции, восстанавливая таким образом адекватный дренаж бронхиального дерева. Это имеет важное значение при лечении больных, у которых пневмония возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. Используются дозировки 160-240 мг\ сутки.

2. Дифференциальная диагностика пневмоний вызванных различными возбудителями. Особенности медикаментозной терапии

Пневмококковая пневмония.

Наиболее частый вариант среди пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах (30-70%). Возникает нередко во время эпидемий гриппа у больных с хроническими заболеваниями легких. Характерны острое начало, появление "ржавой" мокроты, herpes labialis (30%), клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, редко наблюдается абсцедирование. Так называемые "круглые" пневмонии (рентгенологически выявляемые круглые очаговые тени, трудно отличимые от опухоли) наиболее часто встречаются при пневмококковых пневмониях у детей и взрослых. Как правило, наблюдается хороший эффект от применения пенициллинов.

4.3.2. Микоплазменная пневмония.

Составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают, главным образом, дети школьного возраста и взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний период). Характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки внелегочных поражений (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда, гемолитические анемии). Рентгенологически характерны усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатомических границ, преимущественно в нижних отделах. Отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой.

Возникают обычно на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, часто у курильщиков, у лиц пожилого возраста, после неосложненных операций. Рентгенологически выявляются очагово-пятнистые затемнения. Отсутствует эффект от пенициллинов.

Легионеллезная пневмония.

Одна из форм легионеллезной инфекции составляет около 5% всех домашних и 2% госпитальных пневмоний. Факторами риска являются: земляные работы, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами (легионеллы составляют часть естественных и искусственных водных экосистем и в кондиционерах обитают в конденсируемой при охлаждении влаге), иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия). Рентгенологически - долевые затемнения в нижних отделах, возможно наличие плеврального выпота. Деструкции легочной ткани редки. Отсутствует эффект от пенициллинов.

Составляют до 10% всех домашних пневмоний (по данным серологических исследований США). Фактором риска является контакт с птицами (голубеводы, владельцы и продавцы птиц). Возможны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах. Клинически характеризуются острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле (у половины больных).

Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно чаще отмечается при гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдаются острое начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в плевральную полость развивается пиопневмоторакс. В крови - нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).

Возникают в результате анаэробных микроорганизмов ротоглотки (бактероиды, актиномицеты и др.) обычно у больных алкоголизмом, эпилепсией, с острыми нарушениями мозгового крообращения, в послеоперационном периоде, при наличии назогастрального зонда, нарушениях глотания (заболевания ЦНС, дерматомиозит и др.). Рентгенологически пневмонии локализуются обычно в заднем сегменте верхней доли и верхнем сегменте нижней доли правого легкого. Средняя доля поражается редко. Возможно развитие абсцесса легкого и эмпиемы плевры.

Пневмонии, вызванные клебсиеллой (палочка Фридлендера).

Возникают обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии. Характерны острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса (непостоянный признак). Рентгенологически - часто поражение верхней доли с хорошо подчеркнутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно развитие одиночного абсцесса.

Пневмонии, вызванные кишечной палочкой.

Часто возникают у больных сахарным диабетом с наличием хронического пиелонефрита, эпицистомы, у больных сенильной деменцией с недержанием мочи и кала (пациенты интернатов для престарелых). Локализуются часто в нижних долях, склонны к развитию эмпиемы.

Одна из форм госпитальных пневмоний, возникающих у тяжелых больных (злокачественные опухоли, операции, наличие трахеостомы), обычно находящихся в БИТ, реанимационных отделениях, подвергающихся искусственной вентиляции легких, бронхоскопии, другим инвазивным исследованиям, у больных муковисцидозом с наличием гнойного бронхита, бронхоэктазов.

Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями, гемобластозами, получающими химиотерапию, а также у лиц, длительно леченных антибиотиками (часто рецидивирующие инфекции), иммунодепрессантами (системные васкулиты, трансплантация органов). Отсутствует эффект от пенициллиновых, цефалоспориновых и аминогликозидных антибиотиков.

Пневмоцистные пневмонии.

Вызываются микроорганизмом Phneumocystis carinii, относящимся к классу простейших (по некоторым данным к грибам). Встречается, главным образом, у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, на фоне иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов, у больных гемобластозами, при ВИЧ-инфекции. Характерно несоответствие между тяжестью состояния и объективными данными. Рентгенологически характерны двусторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые инфильтраты, склонные к распространению.

Возникают обычно в период вирусных инфекций (эпидемии гриппа А и др.). В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, инфекция респираторно-синтициальным вирусом). Физикальная и рентгенологическая симптоматика при вирусных пневмониях скудная. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушения фагоцитарной активности, повреждение реснитчатого аппарата), способствующие возникновению бактериальных пневмоний. Вирусные (или "поствирусные") пневмонии часто не распознаются, даже у больных, у которых наблюдается "затяжное" течение острых респираторно-вирусных инфекций, развиваются признаки бронхиальной обструкции, наблюдаются изменения в крови.

В тесно общающихся коллективах наиболее часто встречаются пневмококковая, микоплазменная и вирусная пневмонии. В табл. 1 приведены основные дифференциально-диагностические признаки этих вариантов пневмоний.

Признаки	Пневмококковая пневмония	Вирусная пневмония	Микоплазменная пневмония	Легионеллезная пневмония
Эпидемиоло- гическая ситуация	Обычно отсутствует	Эпидемии вирусных инфекций	Вспышки микоплазменных инфекций (осень, зима)	Путешествия, контакты с замкнутыми водными системами, коллектив
Наличие фонового заболевания	Часто ХОЗЛ	Возможны ХОЗЛ, сердечная недостаточность	Не характерно	Возможно (иммунодепрессии)
Внелегочные проявления	Редко	Миокардит	Лимфоаденопатия, кожные высыпания, гемолитические анемии	Поражения почек, кишечника
Физикальные признаки легочного воспаления	Характерны	Не характерны	Мало характерны	Характерны
Рентгенологические признаки очагового воспаления	Лобарное затемнения	Усиление, деформация, сетчатость легочного рисунка, очаговые затемнения	Усиление и сгущение рисунка, пятнистые затемнение без четких границ	Лобарные, сегментарные, субтотальные затемнения, часто двусторонние
Периферическая кровь	Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения	Лейкопения, относительный лимфоцитоз	Возможен лимфоцитоз	Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения
СОЭ	Высокая	Нормальная или повышенная	Умеренно повышенная	Высокая
Эффективный антибиотик	Пенициллин, цефалпориныос		Тетрациклины, эритромицин	Эритромицин, тетрациклины,рифампицин

Идентификация возбудителя пневмоний. Точный этиологический диагноз является основой успешного лечения больного пневмонией. Около 30% случаев пневмоний остаются этиологически неидентифицированными, несмотря на использование адекватных методов исследования.

Причинами отсутствия этиологического диагноза пневмонии могут быть:

- - отсутствие микробиологического исследования;

- неправильно собранный материал для исследования;

- предшествующее лечение антибиотиками (до забора материала на исследование);

- отсутствие этиологически значимого возбудителя в момент исследования;

- неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя (носительство, контаминация бактериями ротоглотки, суперинфекция на фоне антибактериальной терапии);

- наличие новых, еще не идентифицированных возбудителей;

- использование неадекватного метода исследования.

Основные методы верификации возбудителей пневмонии:

- микробиологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, бронхоальвеолярного лаваша плеврального выпота, крови с количественной оценкой содержания микрофлоры;

- иммунологические исследования: выявление бак-териальных агентов с помощью иммунных сывороток в реакции латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза (зависит от чувствительности используемых иммунных сывороток); выявление специфических антител с помощью иммуноферментного анализа (наиболее чувствительный метод), реакции непрямой иммунофлюоресценции (наиболее эффективный метод), реакции непрямой гемагглютинации, связывания комплемента; иммунофлюоресцентный метод выявления вирусных компонентов.

4.4.3. Наряду с проведением микробиологического и других исследований или при отсутствии такой возможности необходима бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму (доступно любому медицинскому учреждению). Грамположительные микроорганизмы окрашиваются в сине-фиолетовые тона. Это исследование позволяет ориентировочно определить принадлежность возбудителя к грамположительным или грамотрицательным микроорганизмам, что в известной мере облегчает выбор антибиотика.

Критерии адекватности препаратов (принадлежности к мокроте), окрашенных по Граму:

- количество эпителиальных клеток (основной источник - ротоглотка) менее 10 на 100 просчитанных клеток;

- преобладание нейтрофилов над эпителиальными клетками; количество нейтрофилов должно составлять 25/100 и выше;

- преобладание микроорганизмов одного морфологического типа (80% всех микроорганизмов в нейтрофилах или вокруг них);

3. Внебольничная пневмония. Этиология. Диагностика. Диагностические критерии. Лечение. Показания к госпитализации. Профилактика