Анамнез и физикальное обследование пневмонии

При всех вариантах пневмонии обязательным является проведение общеклинического обследования (анамнез и физикальные данные), рентгенологического исследования, клинического анализа крови.

При тяжелой пневмонии дополнительно проводят посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты. При неэффективности проводимой терапии, для уточнения этиологии заболевания, проводят фибробронхоскопию с целью получения материала для микробиологического исследования.

У пациентов с нарушениями иммунитета дополнительно выполняют: посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты, фиброброхоскопию. Во время бронхоскопии получают образец легочной ткани как для гистологического исследования, так и для посева. Биопсия под прямым визуальным контролем дает возможность получать материал для исследования непосредственно из пораженных участков и обеспечивает самые точные диагностические результаты. В частности, откашливаемая мокрота не подходит для выявления анаэробов, поэтому материал для микробиологического исследования получают путем транстрахеальной аспирации или биопсии.

Диагноз внебольничной пневмонии устанавливается на основании сочетания изменений на рентгенограмме (долевая или очаговая инфильтрация) с двумя из следующих признаков

· Остролихорадочное начало заболевания (температура выше 38° С).

· Кашель с мокротой.

· Одышка (чатота дыхания более 20/мин)

· Аускультативные признаки пневмонии (влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация) .

· Лейкоцитоз более 10*10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%

· Лейкопения менее 4*10 9 /л

· Цели лечения

1. 1. подавление возбудителя инфекции

2. 2. купирование симптомов заболевания

3. 3. разрешение инфильтративных изменений в легких

4. 4. устранение и профилактика осложнений.

Задачи лечения

o проведение антимикробной терапии (центральная задача лечения).

o проведение дезинтоксикационная терапии

o улучшение дренажной функции бронхов

o лечение осложнений.

Лечение пневмонии предпочтительно проводить в стационаре, но при внебольничной пневмонии легкого течения терапия может проводиться в домашних условиях.

· Показания для обязательной госпитализации при внебольничной пневмонии

Госпитализация необходима при невозможности обеспечить в домашних условиях надлежащий уход и лечение. Показаниями к госпитализации служат следующие критерии тяжести состояния.

o Физикальные данные

§ частота дыхания более 30/мин

§ диастолическое АД менее 60 мм рт.ст.

§ систолическое АД менее 90 мм рт.ст.

§ ЧСС более 125 /мин

§ температура тела ниже 35,5° С или более 40° С

§ нарушения сознания.

Лабораторные показатели

Критерии эффективности терапии. Показания к госпитализации больных с пневмонией. Критерии и сроки временной нетрудоспособности. Диспансерное наблюдение больных перенесших пневмонию. Профилактика.

Микробиология внебольничной пневмонии

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний.

Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной внебольничных пневмоний как среди больных с легкой, так и тяжелой пневмонией (около 20%). Среди больных пневмонией с бактериемией, на долю S. pneumoniae приходится до двух третей всех причин заболевания.

Второе место по значению среди причин внебольничных пневмоний занимают «атипичные» микроорганизмы - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (до 10-20%), распространенность данных возбудителей зависит от сезона, возраста больных, географического региона.

Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa и др) играют более скромную роль в генезе внебольничных пневмоний, однако их роль возрастает по мере нарастания тяжести заболевания. Инфекции Legionella spp. встречаются, в основном, в регионах с теплым климатом (страны Средиземноморья), и довольно редко - в странах Северной Европы.

Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях - до 50% всех причин. Вирусные инфекции являются причиной 5-15% всех внебольничных пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа, меньшее - вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в осенне-зимнее время.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Для некоторых патогенов ситуация резистентности к антимикробным препаратам является сходной во всем мире. Так, например, практически все штаммы Moraxella catarrhalis являются продуцентами b-лактамаз, а атипичные микроорганизмы (микоплазма, хламидия, легионелла) практически не имеют проблем с развитием приобретенной устойчивости к антибиотикам. Однако для S. pneumoniae и H. influenzae пропорция резистентных штаммов значительно варьирует как между странами, так и между регионами одной страны.

Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину, и к другим антибиотикам (полирезистентные штаммы). Доля штаммов S. pneumoniae, резистентных к пенициллину, в мире варьирует от < 5% до > 50%, что зависит от географического региона, популяции (чаще у детей), локализации инфекции (чаще в назофарингеальной зоне) и клинического окружения (чаще в стационаре) [18]. По данным Российского многоцентрового исследования ПеГАС-1, на долю штаммов S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину, приходится 9% (умеренно резистентные - 7%, высоко резистентные - 2%) [2], однако следует учесть, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Устойчивость пневмококка к макролидам в России также невелика, в тоже время очень высока резистентность к тетрациклинам (27%) и ко-тримоксазолу (33%). Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода.

Оценка тяжести и риска летального исхода при внебольничной пневмонии

Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.), для сравнения исходов больных в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.

Более простые алгоритмы также позволяют оценить риска летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии, например, при наличии двух из трех признаков: мочевина крови > 20 мг/дл, частота дыхания і 30 мин-1 и диастолическое артериальное давление Ј 60 мм рт.ст. (правило Британского торакального общества), риск развития смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными, у которых отсутствуют данные показатели.

Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз заболевания: летальность больных значительно повышена при обнаружении таких микроорганизмов как: S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa.

Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии

Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т.е. до получения результатов микробиологического исследования), так как:

- как минимум, в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи современных новейших методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны;

- любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременная правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания;

- оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

В то же время необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза, особенно у больных с тяжелой пневмонией, так как такой подход может оказать влияние на исход заболевания. Кроме того, преимуществами «направленной» терапии являются уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания, места терапии, клинических и эпидемиологических факторов. Основой терапии легкой пневмонии в амбулаторных условиях являются пероральный амоксициллин 1,0 г каждые 8 часов , и амоксициллина/клавуланат 1,0 г каждые 12 часов.

Амоксициллина клавуланат (Амоксиклав) не только оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая устойчивые штаммы. В последнее время получены данные о постантибиотическом эффекте и эффекте потенцирования активности полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитоза, выраженных у Амоксиклава достоверно сильнее, чем у амоксициллина. Причем на его примере был впервые описан эффект: клавулановая кислота существенно продлевает постантибиотическое действие амоксициллина.

Амоксиклав хорошо проникает в различные ткани и жидкости организма, достигая в большинстве случаев адекватных антибактериальных концентраций. Период полувыведения для обоих компонентов составляет в среднем около 1 ч. Основная доля препарата выводится через почки.

По сравнению с другими пенициллиновыми антибиотиками Амоксиклав обладает лучшими фармакокинетическими свойствами, в частности, большей биодоступностью при приеме внутрь, возможностью одновременного приема с пищей, молоком, меньшей степенью связывания белками плазмы и др. Эффективность монотерапии (один антибиотик, один курс) в группе Амоксиклава достоверно выше. Необходимо отметить также более низкую антибактериальную нагрузку в группе Амоксиклава, где курс лечения в среднем требует меньших доз.

Также применение орального антибиотика Амоксиклав позволяет получить существенный экономический эффект. Анализ показал, что основное влияние на стоимость лечения оказывают стоимость лечебно-диагностических процедур, инъекций и общая длительность госпитализации больного. Стоимость антибактериальных препаратов играет далеко не ведущую роль. В то же время использование эффективных антибиотиков, наиболее показанных при данной патологии, способствует более быстрой положительной динамике, сокращает длительность антибиотикотерапии и общую продолжительность лечения, что в конечном итоге дает значительный экономический эффект. Относительно более дорогостоящий антибиотик Амоксиклав по сравнению с традиционными препаратами (пенициллин, линкомицин, ампициллин и др.) в итоге оказался более экономичным.

При подозрении на пневмонию, вызванную атипичными возбудителями, назначаются пероральные макролиды. Альтернативой макролидам могут быть респираторные фторхинолоны (лефофлоксацин, моксифлоксацин).

У госпитализированных больных с нетяжелой пневмонией возможно назначение как парентеральных, так и пероральных препаратов. Показаниями к парентеральной терапии являются: тяжелая пневмония, нарушение сознания, нарушение глотательного рефлекса, функциональные или анатомические причины нарушенного всасывания [9]. При нетяжелой пневмонии возможно использование амоксициллина/клавуланата, ампициллина, парентеральных цефалоспоринов II и III поколений (цефтриаксон, цефуроксим аксетил, цефатаксим), альтернативными препаратами являются внутривенные макролиды (кларитромицин, спирамицин) или респираторные фторхинолоны. При подозрении на аспирационный генез пневмонии назначают амоксициллина/клавуланат или комбинацию b-лактамов с метронидазолом или клиндамицином.

При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов III поколения (или амоксициллина/клавуланата) и макролидов. По данным нескольких ретроспективных исследований, такой режим терапии может сопровождаться снижением летальности, что объясняется не только активностью комбинации препаратов к типичным и атипичным микроорганизмам, но и способностью макролидов уменьшать противовоспалительный эффект бактериальных продуктов [19]. Альтернативным режимом является комбинация цефалоспоринов III поколения и фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин). При подозрении на инфекцию Legionella spp. к указанным препаратам добавляют парентеральный рифампицин. При высоком риске инфекции P. aeuruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы), эмпирическая антимикробная терапия должна включать цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефипим) или карбапенемы (имипенем, меропенем) в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами.

Ответ на антимикробную терапию зависит от иммунной реактивности организма, тяжести заболевания, причинного патогена, протяженности пневмонии по данным рентгенографической картины. Субъективный ответ на антибиотики обычно наблюдают в течение 1-3 суток от начала терапии. Объективный ответ включает оценку лихорадки, других симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений.

Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 3--4 сут или

Ампициллин в/в или в/м по 1--2 г 4 р/сут 3--4 сут или

Бензилпенициллин в/в по 2 000 ЕД 4--6 р/сут 3--4 сут или

Цефотаксим в/в или в/м по 1-2г. 2-3 р/сут 3--4 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 1--2 г 1 р/сут 3--4 сут или

Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 р/сут 3--4 сут

Альтернативные лекарственные средства:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут 3--4 сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/ 3--4 сут

Через 3--4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 сут. Допускается изначальное приме пероральных противомикробных лекарственных средств

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии, лекарственные средства выбора:

Кларитромицин в/в по 0,5 г 2 р/сут в течение 10 сут или

Спирамицин по 1 500 000 ME 3 р/сут или

Эритромицин по 0,5--1 г 4 р/сут

+

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут 10 сут или

Цефепим в/в 1--2 г 2 р/сут 10 сут или

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут 10 сут или

Цефтриаксон в/в 1--2 г 1 р/сут 10 сут

Альтернативные антибактериальные средства при лечении тяжелой внебольничной пневмонии:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1--2 р/сут 10 сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут

ИЛИ

Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут 10 сут или

Ципрофлоксацин по 0,2--0,4 г 2 р/сут

+

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут 10 сут или

Цефтриаксон в/в 1--2 г 1 р/сут 10 сут

Лечение пневмонии, предположительно вызванной P. auroginosa

Имипенем в/в по 0,5г 3-4 р/сут. или

Меропенем в/в по 0,5г 3-4 р/сут или

Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут или

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3р/сут. или

Цефипим в/в или в/м 1-2г 2г/сут или

Цефоперазон/сульбактам в/в по 2-4г 2 р/сут. или

Цефтазидим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 р/сут.

Ципрофлоксацин в/в по 0,2-0,4г 2р/сут

+/-

Амикацин в/м или в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут 10 сут или

Гентамицин в/м или в/в 3-5мг/кг 1р/сут 10 сут.

Лечение предполагаемой аспирационной пневмонии

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 10 сут или

Имипенем в/в по 0,5 г 3--4 р/сут 10 сут или

Меропенем в/в по 0,5 г 3--4 р/сут 10 сут или

Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут 10 сут или

Тикарциллин/клаву ланат в/в по 3,2 г 3 р/сут 10 сут или

Цефоперазон/сулъбактам в/в по 2-- 4г2 р/сут 10 сут

ИЛИ

Цефепим в/в 1--2 г 2 р/сут

+

Метронидазол в/в 500 мг 3р/сут в течение 10 сут.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии, продолжительность лечения увеличивается до 14 сут.

При внебольничной пневмонии, вызванной S.aureus или Enterobacteriaceae, длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 сут. При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 сут.

После получения адекватного ответа на парентеральное введение антимикробных препаратов возможен переход на пероральные препараты. Такой подход определяют как «ступенчатая» терапия, если используется один и тот же антибиотик, или как «последовательная» терапия, если производится замена одного парентерального антибиотика на другой пероральный препарат. Использование ступенчатой или последовательной терапии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и сократить длительность пребывания больных в стационаре. Пероральный антибиотик при последовательной терапии должен обладать высокой биодоступностью. Для ступенчатой терапии чаще используют макролиды, фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим. При последовательной терапии возможен переход от в/в ампициллина на амоксициллин, от в/в цефалоспоринов на амоксициллин/клавуланат или другие пероральные цефалоспорины (цефподоксим, цефиксим).

Критериями перехода от в/в к пероральной терапии являются:

· Разрешение лихорадки > 24 часов

· Пульс < 100 мин-1

· Разрешение тахипное (ЧД < 20 мин-1)

· Хорошая гидратация, способность к приему жидкости per os

· Отсутствие гипотензии

· Отсутствие гипоксемии

· Снижение лейкоцитоза периферической крови

· Отсутствие бактериемии

· Отсутствие микробиологических данных за инфекции Legionella spp., Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии

· Адекватная абсорбция из желудочно-кишечного тракта

Длительность антимикробной терапии зависит от тяжести заболевания, этиологического фактора, наличия или отсутствия осложнений.

Критерии эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии (в амбулаторных условиях):

* температура <37,5°С;

* отсутствие интоксикации;

* отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания <20/мин);

* отсутствие гнойной мокроты;

* количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;

* отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков внебольничной пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии. При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. Так, сохранение кашля в течение 2 нед требует исключения туберкулеза.

Терапия осложнений внебольничной пневмонии

Антибактериальные препараты являются основой терапии больных с пневмонией, однако в ситуации ведения больных с тяжелой пневмонией, важнейшее значение играет терапия, направленная на терапию осложнений пневмонии (острая дыхательная недостаточность, септический шок, абсцесс и др.).

При умеренной гипоксемии (SpO2 85-90%), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненного сознании и быстрой обратной динамики инфекционного процесса, возможна коррекция гипоксемии при помощи простой носовой маски (FiO2 до 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 до 90%). Показания в респираторной поддержке рассматриваются на основании клинической картины с учетом газометрических показателей:

· нарушение сознания (сопор, кома);

· нестабильная гемодинамика;

· признаки дисфункции дыхательной мускулатуры;

· частота дыхания > 35 мин-1;

· рН артериальной крови < 7,3;

· РаО2/FiO2< 250 мм рт.ст.

Альтернативой традиционной респираторной поддержке является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с помощью лицевых масок, НВЛ позволяет улучшить газообмен у 75% больных и избежать интубации трахеи у 60% больных с тяжелой пневмонией. Применение НВЛ при тяжелой пневмонии обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ, при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития ОДН.

Особую сложность представляет проблема проведения вентиляционного пособия больным с ОДН на фоне унилатерального (несимметричного) поражения легких. Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией: использование фармакологических препаратов (альмитрин, ингаляционный оксид азота NO); периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis); раздельная вентиляция легких с учетом разного комплаенса и различной потребности РЕЕР в здоровом и «больном» легком.

У больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком на первом этапе терапии назначают растворы для восполнения объема циркулирующей жидкости (чаще коллоиды). В ряде случаев введения растворов может быть достаточно для коррекции циркуляторных нарушений, в случае их неэффективности назначают допамин, а затем при неэффективности - вазоконстрикторы (норадреналин, адреналин) и инотропные препараты (добутамин). При «рефрактерном» септическом шоке, при подозрении на недостаточность надпочечников (больные с предшествующим приемом стероидов) возможно использование низких доз глюкокортикостероидов (гидрокортизон 100 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней).

Поддерживающая терапия при внебольничной пневмонии

Больные с пневмонией, госпитализированные в стационар, особенно, в отделения интенсивной терапии, как правило, нуждаются в проведении поддерживающей терапии, которая включает растворы, электролиты, питание, бронхолитики, отхаркивающие препараты. Тяжелым больным, особенно с ОДН, дегидратацией, наличием в анамнезе тромбоэмболий и не имеющим противопоказаний к терапии прямыми антикоагулянтами, для профилактики венозных тромбозов назначают низкие дозы нефракционированного гепарина (п/к 5.000 ед 2-3 р/сут) или, предпочтительнее, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин п/к 40 мг/сут) [20].

Критериями выздоровления от пневмонии являются полное исчезновение физикальных и рентгенологических симптомов, нормализация температуры тела и общего состояния, исчезновение нарушений вентиляции. Больные, перенесшие обычную пневмонию, находятся под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев: первое обследование проводится через 1 месяц, второе - через 3, а третье - через 6 месяцев. Обследование включает клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты). В случае необходимости при третьем посещении делается рентгенологическое обследование грудной клетки. При отсутствии патологии переболевший пневмонией снимается с учета и считается практически здоровым. Лица, перенесшие затяжную пневмонию, наблюдаются в течение 1 года: через 1, 3, 6 и 12 месяцев с полным клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием. По показаниям проводится консультация онколога и фтизиатра.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при легкой, среднетяжелой и тяжелой пневмонии следующие: 17-20 дней, 20-23 и 40--48 дней (из них стационарное лечение 30-35 дней) соответственно. При развитии осложнений пневмонии (абсцесс легких, стафилококковая деструкция) эти сроки удлиняются. В целом временная нетрудоспособность при пневмонии зависит от сроков обращаемости, своевременности диагностики и госпитализации, возраста больного, тяжести пневмонии, наличия фоновых заболеваний.

Исходы пневмонии следующие:

· выздоровление,

· затяжное течение,

· ограниченный пневмосклероз,

· постпневмонический хронический бронхит,

· легочное нагноение (абсцесс),

· постинфекционный синдром (выраженная слабость, субфебрилитет и др.).

Прогноз зависит от патогенеза пневмонии, типа возбудителя (например, смертность выше при клебсиелльной пневмонии, стафилококковой после гриппа и ниже - при атипичной пневмонии), наличия положительной культуры крови (это плохой прогностический признак, увеличивающий летальность в 3 раза), возраста больного (у пожилых смертность также выше), тяжести сопутствующих заболеваний, иммунной реактивности, имеющихся осложнений (абсцесс легких, эмпиема плевры). Врачу важно сразу выявить больных с тяжелым течением пневмонии, наличием ряда плохих прогностических признаков и тех, кто требует интенсивного лечения и наблюдения. Прогноз при пневмонии определяетсявзаимодействием всех этих факторов.

5. Дифференциальная диагностика внебольничных и госпитальных пневмоний

Клинические особенности. Фармакотерапия с позиций доказательной медицины. Критерии эффективности терапии. Осложнения пневмонии, классификация. Терапия осложнений.

Этиология и патогенез внебольничной пневмонии

Наиболее часто выявляемыми возбудителями внебольничной пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Клинические проявления хламидийных и микоплазменных пневмоний не отличаются от таковых при пневмониях, вызываемых другими микроорганизмами.

Среди вирусов, в большинстве случаев приводящих к развитию пневмоний, выделяют: респираторно-синцитиальный, аденовирус, вирусы гриппа (у пожилых пациентов), парагриппа (у детей), метапневмовирусы.

Этиология и патогенез госпитальной пневмонии

Госпитальная пневмония развивается в течение, как минимум, 48 часов после госпитализации в стационар по поводу другого заболевания. Наиболее часто она вызывается грамотрицательными микроорганизмами и Staphylococcus aureus, что определяет выбор антибиотиков, особенно при наличии резистентных штаммов возбудителей. Термин госпитальная пневмония включает в себя: пневмонию после ИВЛ, послеоперационную пневмонию, пневмонию, развивающуюся у пациентов с тяжелыми заболеваниями.

Наиболее частой причиной госпитальной пневмонии является микроаспирация микроорганизмов, колонизирующих ротоглотку и верхние дыхательные пути тяжелобольных пациентов.

· Факторы риска развития госпитальной пневмонии

Эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция легких являются факторами риска развития пневмонии после ИВЛ, частота возникновения которой составляет 85% от всех госпитальных пневмоний. У 17-23% пациентов, перенесших ИВЛ, развивается пневмония. Эндотрахеальная интубация отрицательно влияет на местные факторы защиты дыхательных путей, нарушает кашлевой рефлекс, повреждает мукоцилиарный транспорт и способствует микроаспирации инфицированного секрета ротоглотки, который накапливается выше места раздутой манжеты эндотрахеальной трубки.

У больных, не перенесших интубацию, факторами риска развития госпитальной пневмонии являются: прием антибиотиков, низкие показатели ph желудочного сока (после лечения стресс-индуцированной язвы), симптомы сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности.

Основными факторами риска, способствующими развитию послеоперационной пневмонии у пациентов в возрасте старше 70 лет, являются: хирургические вмешательства на органах грудной клетки или брюшной полости.

Вероятные возбудители госпитальной пневмонии

Наиболее часто госпитальную пневмонию вызывают: Pseudomonas aeruginosa (у пациентов с муковисцидозом, нейтропенией, спидом, бронхоэктазами), Enterobacter sp, Кlebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus sp, Acinetobacter sp; метициллин-резистентные и метициллин-чувствительные штаммы Staphylococcus aureus.

Пневмококки, Нaemophilus influenzae и Staphylococcus aureus, приводят к возникновению пневмонии, симптомы которой появляются на 4-7 сутки после госпитализации. Сроки развития заболевания, вызываемого грамотрицательными энтеробактериями, определяются продолжительностью интубации.

Предшествующая антибиотикотерапия повышает вероятность возникновения полимикробной инфекции, вызванной Pseudomonas и метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus. Инфекции, причиной развития которых являются резистентные возбудители, повышают показатели заболеваемости и смертности.

Прием кортикостероидов в высоких дозах увеличивает вероятность возникновения пневмонии, вызванной Legionella и Pseudomonas.

· Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Диагноз внебольничной пневмонии устанавливается на основании сочетания изменений на рентгенограмме (долевая или очаговая инфильтрация) с двумя из следующих признаков

o Остролихорадочное начало заболевания (температура выше 38° С).

o Кашель с мокротой.

o Одышка (чатота дыхания более 20/мин)

o Аускультативные признаки пневмонии (влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация) .

o Лейкоцитоз более 10*10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%

o Лейкопения менее 4*10 9 /л

Критерии диагноза госпитальной пневмонии

o Появление "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме.

o Два или более из следующих признаков:

§ Повышение температуры тела более 39° С.

§ Бронхиальная гиперсекреция.

§ Pao 2 менее 70 мм рт. Ст. (при дыхании комнатным воздухом) или pao 2 /fio 2 240 мм рт.ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода)

o Два или более из следующих признаков:

§ Кашель, одышка, аускультативные признаки пневмонии.

§ Лейкоцитоз более 10*10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%

§ Лейкопения менее 4*10 9 /л

§ Гнойная мокрота или бронхиальный секрет (в мазке полморфноядерные лейкоциты более 25 в поле зрения при малом увеличиении).

Критерии тяжелого течения пневмонии

Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия.

o Острая дыхательная недостаточность.

§ Частота дыхания более 30/мин.

§ Насыщение кислородом менее 90%

o Гипотензия.

§ Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. Ст.

§ Диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт. Ст.

o Двухстороннее или многодолевое поражение легких.

o Острая почечная недостаточность.

o Нарушение сознания.

o Тяжелая сопутствующая патология (застойная сердечная недостаточность 2 - 3 степени, цирроз печени, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность).

o Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.).

o Лейкопения < 3х10 9 /л или лейкоцитоз > 25х10 9 /л.

o Гемоглобин менее 100 г/л.

o Гематокрит менее 30%

План антибактериальной терапии в зависимости от клинической ситуации

Объем лечения и выбор антибиотиков зависит от клинической ситуации.

· Внебольничная пневмония у лиц моложе 60 лет без сопутствующих заболевания легкого - средней тяжести течения

o Лекарственные средства первой линии

§ Амоксициллин ( Флемоксин солютаб ) внутрь по 0,5-1г 3р/сутки 7-10 сут или

§ Азитромицин ( Сумамед , Азитрал ) внутрь 0,5г 1р в 1-е сутки, далее 0,25г 1р/сут в течение 4 сут или

§ Кларитромицин ( Клацид ) внутрь по 0,5г 2р/сут 7-10 сут или

§ Рокситромицин ( Рулид ) внутрь по 0,15г 2р/сут 7-10 сут или

§ Спирамицин ( Ровамицин ) внутрь по 3 000 000 2р/сут 7-10 сут.

Альтернативные лекарственные средства

§ Левофлоксацин ( Таваник ) внутрь по 0,5г 1р/сут 7-10 сут или

§ Моксифлоксацин ( Авелокс ) внутрь по 0,4г 1р/сут 7-10 сут.

Внебольничная пневмония у лиц старше 60 лет и/или на фоне сопутствующих заболевания легкой или средней тяжести

o Лекарственные средства первой линии

§ Амоксициллин / клавуланат ( Амоксиклав , Аугментин ) внутрь по 0,625г 3р/сут или по 1г 2р/сут 7-10 сут или

§ Цефуроксим (Зинацеф) внутрь по 0,5г 2р/сут 7-10 сут.

Альтернативные лекарственные средства

§ Левофлоксацин ( Таваник ) внутрь по 0,5г 1р/сут 7-10 сут или

§ Моксифлоксацин ( Авелокс ) внутрь по 0,4г 1р/сут 7-10 сут или

§ Цефтриаксон ( Роцефин ) в/м 1-2г 1р/сут 7-10 сут.

Внебольничная пневмония средней тяжести течения с нарастающей негативной динамикой (рекомендуется госпитализация)

Внебольничная пневмония тяжелого течения (требуется госпитализация)

o Лекарственные средства первой линии

Проводится лечение одновременно препаратами двух групп: бета-лактамный антибиотик + макролид.

Бета-лактамы

§ Амоксициллин / клавуланат ( Амоксиклав , Аугментин ) в/в по 1,2г 3р/сут 10 сут или

§ Цефтриаксон ( Роцефин ) в/в или в/м 1-2г 1р/сут 10 сут или

§ Цефепим ( Максипим ) в/в 1-2г 2р/сут 10 сут или

§ Цефотаксим ( Клафоран ) в/в 1-2г 2-3р/сут 10 сут.

В комбинации с макролидами.

Макролиды

§ Кларитромицин (Клацид) в/в по 0,5г 2р/сут 10 сут или

§ Спирамицин ( Ровамицин ) по 1 500 000 МЕ 3р/сут 10 сут

Альтернативные лекарственные средства

Проводится лечение одновременно препаратами двух групп: респираторными фторхинолонами и цефалоспоринами.

Респираторные фторхинолоны

§ Левофлоксацин ( Таваник ) в/в 0,5г 1-2р/сут 10 сут или

§ Моксифлоксацин ( Авелокс ) в/в 0,4г 1р/сут 10 сут.

В комбинации с цефалоспоринами

Цефалоспорины

§ Цефтриаксон ( Роцефин ) в/в или в/м 1-2г 1р/сут 10 сут или

§ Цефотаксим ( Клафоран ) в/в 1-2г 2-3р/сут 10 сут.

Госпитальная пневмония нетяжелого течения у пациентов без факторов риска

o Лекарственные средства первой линии

§ Амоксициллин / клавуланат ( Амоксиклав , Аугментин ) в/в по 1,2г 3р/сут 7-14 сут или

§ Цефотаксим ( Клафоран ) в/в 1-2г 2-3р/сут 7-14 сут или

§ Цефтриаксон ( Роцефин ) в/в или в/м 1-2г 1р/сут 7-14 сут.

Альтернативные лекарственные средства

Применяется лечение одновременно препаратами двух групп: респираторными фторхинолонами (или цефалоспоринами) и аминогликозидами.

Респираторные фторхинолоны (или цефалоспорины).

§ Левофлоксацин ( Таваник ) в/в 0,5г 1р/сут 7-14 сут или

§ Моксифлоксацин ( Авелокс ) в/в 0,4г 1р/сут 7-14 сут или

§ Цефепим ( Максипим ) в/в 1-2г 2р/сут 7-14 сут.

В комбинации с аминогликозидами.

Аминогликозиды

§ Амикацин ( Амикацин ) в/в 15-20мг/кг 1р/сут 7-14 сут или

§ Гентамицин ( гентамицин ) в/в 3-5мг/кг 1р/сут 7-14 сут.

Госпитальная пневмония нетяжелого течения у пациентов у пациентов с факторами риска

o Лекарственные средства первой линии

§ Имипенем в/в 0,5г 3-4р/сут 7-14 сут или

§ Меропенем ( Меронем ) в/в 0,5г 3-4р/сут 7-14 сут или

§ Цефипим ( Максипим ) в/в 1-2г 2р/сут 7-14 сут.

Альтернативные лекарственные средства

§ Левофлоксацин ( Таваник ) в/в 0,5г 1р/сут 7-14 сут или

§ Моксифлоксацин (Авелокс) в/в 0,4г 1р/сут 7-14 сут.

Госпитальная пневмония тяжелого течения и у пациентов, находящихся на ИВЛ

o Лекарственные средства первой линии

§ Имипенем ( Тиенам ) в/в 0,5г 3-4р/сут 7-14 сут или

§ Цефепим ( Максипим ) в/в 1-2г 2р/сут 7-14 сут или