Лекарственные средства, влияющие на обмен веществ, воспаление и иммунитет

Для усвоения материала темы необходимо знать: из курса патологической физиологии -- медиаторы воспаления и формирование воспалительных реакций, понятие об аллергии и аутоиммунной патологии, клеточном и гуморальном иммунитете; из предыдущих занятий по фармакологии -- фармакологическую характеристику глюкокортикостероидов, адреномиметиков, ксантинов и других бронхолитиков.

Блок заданий для внеаудиторной работы

А. Вопросы для самоподготовки к занятию:

1. Стероидные и нестероидные противовоспалительные средства: классификация, фармакокинетика, механизмы и особенности действия, применение, пути введения, побочные эффекты, противопоказания к применению, сравнительная характеристика препаратов.

2. Противоаллергические средства, иммунодепрессанты: классификация, фармакокинетика, механизмы и особенности действия, применение, пути введения, побочные эффекты, противопоказания к применению, сравнительная характеристика препаратов.

3. Иммуностимуляторы: классификация, происхождение, механизмы и особенности действия, применение, пути введения, побочные эффекты, противопоказания к применению, сравнительная характеристика препаратов.

Классификация противовоспалительных, противоаллергических и иммунотропных средств

Противовоспалительные средства

1. Стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды):

гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, флуметазон, беклометазон и др.

2. Нестероидные противовоспалительные средства

Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)

а) Неизбирательные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2

· производные салициловой кислоты: кислота ацетилсалициловая (аспирин)

· производные пиразолона: фенилбутазон (бутадион)

· производные индолуксусной кислоты: индометацин (метиндол)

· производные фенилуксусной кислоты: диклофенак-натрий (вольтарен, ортофен)

· производные фенилпропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен, нурофен), кетопрофен (кетонал, фастум), напроксен

· оксикамы: пироксикам

б) Избирательные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб (целебрекс), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис), нимесулид (найз)

Противоаллергические и иммунотропные средства

А. ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ.

I. ЛС, применяемые при аллергии немедленного типа

1. Средства, препятствующие высвобождению из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ:

а) глюкокортикоиды (преднизолон, флуметазона пивалат, беклометазон и др.)

б) кромолин-натрий (интал)

в) вещества с в-адреномиметической активностью (адреналин, изадрин, сальбутамол)

г) препараты теофиллина: теофиллин, эуфиллин

2. Средства, препятствующие взаимодействию гистамина с гистаминовыми рецепторами (противогистаминные средства - блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов):

· I генерация: димедрол, тавегил, диазолин, дипразин, супрастин

· II генерация: лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек), эбастин (кестин), аллергодил

· III генерация: дезлоратадин (эриус), фексофенадин (телфаст)

3. Средства, устраняющие общие проявления аллергических реакций типа анафилактического шока (резкое падение АД, бронхоспазм): адреномиметики (адреналин и др.)

4. Средства, уменьшающие повреждение тканей:

стероидные противовоспалительные средства (преднизолон, флуметазона пивалат, беклометазон и др.)

II. ЛС, применяемые при аллергии замедленного типа:

1. Средства, подавляющие иммуногенез (иммунодепрессанты):

а) глюкокортикоиды: преднизолон и др.

б) циклоспорин

в) цитотоксические средства: азатиоприн (имуран)

2. Средства, уменьшающие повреждение тканей:

а) стероидные противовоспалительные средства (преднизолон, флуметазона пивалат, беклометазон и др.)

б) нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак-натрий и др.)

Б. ИММУНОСТИМУЛЯТОРЫ

Неселективные стимуляторы лейкопоэза и регенерации тканей: метилурацил

Колониестимулирующие факторы: тимоген, филграстим (нейпоген)

Препараты тимуса: тактивин

Препараты интерферона и индукторы его синтеза: рекомбинантный интерферон-б (гриппферон), интерферон б2b (виферон, интрон А)

Интерлейкины: интерлейкин-1b, интерлейкин-2, циклоферон, арбидол

Растительного происхождения: иммунал

Разные препараты: левамизол

Дополнительные вопросы для студентов педиатрического факультета:

1. Применение нестероидных противовоспалительных средств при ревматических заболеваниях и лихорадке у детей.

2. Отравление салицилатами у детей.

3. Особенности назначения противогистаминных средств в педиатрической практике.

4. Значение стимуляторов иммунитета в педиатрии. Оптимизация с помощью стимуляторов иммунитета комплексного лечения часто болеющих детей.

5. Тактика применения иммунотропных средств при ревматических заболеваниях у детей.

Дополнительные вопросы для студентов стоматологического факультета:

1. Применение противовоспалительных и противоаллергических средств в стоматологии.

Б. Основные программные препараты для выписывания в рецептурной тетради:

1	Адреналин	15	Кислота ацетилсалициловая
2	Азатиоприн	16	Кромолин-натрий
3	Беклометазон	17	Левамизол
4	Гидрокортизон	18	Лоратадин
5	Дексаметазон	19	Напроксен
6	Диазолин	20	Преднизолон
7	Диклофенак-натрий	21	Сальбутамол
8	Димедрол	22	Супрастин
9	Дипразин	23	Тактивин
10	Ибупрофен	24	Теофиллин
11	Изадрин	25	Флуметазон
12	Индометацин	26	Целекоксиб
13	Интерлейкин-2	27	Циклоспорин
14	Интерферон	28	Эуфиллин
Препараты для студентов ЛД, П, МПД, Ф	№№ 1-28
Препараты для студентов СТО	№№ 1, 2, 4-6, 8, 9, 16, 17, 20, 22, 23, 28

В. Задания по рецептуре

Фармакотерапевтические вопросы для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и фармацевтического факультетов:

1. Глюкокортикоид для ингаляций

2. Гормональный препарат с противовоспалительной активностью

3. Нестероидное противовоспалительное средство

4. Стероидное противовоспалительное средство

5. Избирательный ингибитор ЦОГ-2

6. Неизбирательный ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2

7. Ингибитор фосфолипазы А₂

8. Противовоспалительное средство с иммунодепрессивной активностью

9. Противовоспалительное средство с антиагрегантной активностью

10. Средство неотложной помощи при анафилактическом шоке (раствор для инъекций)

11. Блокатор гистаминовых Н₁-рецепторов, угнетающий ЦНС

12. Блокатор гистаминовых Н₁-рецепторов, практически не обладающий снотворным действием

13. Средство, препятствующее высвобождению биологически активных веществ из тучных клеток

14. Стероидное средство для предупреждения приступов бронхиальной астмы в аэрозоле

15. Нестероидное средство для предупреждения приступов бронхиальной астмы в виде ингаляций

16. Гормональный препарат для лечения аутоиммунных заболеваний

17. Средство для подавления реакции отторжения трансплантата

18. Противовоспалительное средство с иммунодепрессивной активностью

19. Иммунодепрессант из группы цитостатиков

20. Иммуностимулятор

21. Средство для профилактики гриппа

22. Препарат вилочковой железы

Фармакотерапевтические вопросы для студентов стоматологического факультета:

1. Гидрокортизоновая мазь при аллергических дерматозах

2. Глюкокортикоидный препарат для внутривенного введения

3. Фторсодержащий глюкокортикоид для приема внутрь

4. Фторсодержащий глюкокортикоид для местного применения

5. Стабилизатор мембраны тучных клеток

6. Противогистаминный препарат - производное фенотиазина для приема внутрь

7. Противогистаминный препарат, угнетающий ЦНС

8. Средство неотложной помощи при анафилактическом шоке (раствор для инъекций)

9. Противогистаминный препарат - производное этилендиамина

10. Иммуностимулятор

11. Гормональный препарат при артрозе височно-нижнечелюстного сустава

12. Паста при биологическом лечении пульпитов

Проведите анализ врачебных рецептов (для студентов фармацевтического факультета):

А. Противовоспалительное средство с антиагрегантной активностью
Rp: Acidi acetylsalicylici D.t.d.N. 20 in tab. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.	Ваши замечания:
Б. Избирательный ингибитор ЦОГ-2
Rp: Celecoxib 0,1 D.t.d.N. 20 in caps. S. По 1-2 капсулы в день.	Ваши замечания:
В. Блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, не оказывающий седативного действия
Rp: Loratadini D.t.d.N. 50 in tab. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.	Ваши замечания:
Г. Средство при отторжении почечного трансплантата
Rp: Prednisoloni 0,005 D.t.d.N. 20 in tab. S. По 1 таблетке 3 раза в день.	Ваши замечания:
Д. Средство для купирования анафилактического шока
Rp: Adrenalini hydrochloridi 0,1% D.S. По 1 мл в вену.	Ваши замечания:

Г. Тестовые задания для самоконтроля

I. Стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды):

1. Гидрокортизон. 2. Напроксен. 3. Преднизолон. 4. Целекоксиб.

5. Дексаметазон. 6. Ибупрофен. 7. Флуметазона пивалат. 8. Индометацин 9. Беклометазон.

II. Нестероидные противовоспалительные средства:

1. Гидрокортизон. 2. Напроксен. 3. Целекоксиб. 4. Диклофенак-натрий. 5. Дексаметазон. 6. Ибупрофен. 7. Флуметазонапивалат. 8. Индометацин. 9. Кислота ацетилсалициловая.

III. Механизм противовоспалительного действия глюкокортикоидов:

1. Снижение синтеза простагландинов и лейкотриенов, регулируемого фосфолипазой А₂. 2. Снижение синтеза простагландинов за счет подавления циклооксигеназы. 3. Снижение индукции циклооксигеназы-2. 4. Подавление клеточных механизмов воспаления (нарушение миграции макрофагов и нейтрофилов в очаге воспаления и др.).

IV. Стероидные противовоспалительные средства подавляют биосинтез:

1. Фосфолипидов. 2. Арахидоновой кислоты. 3. Лейкотриенов.

4. Простагландинов.

V. Механизм иммунодепрессивного действия глюкокортикоидов:

1. Ингибирование фосфолипазы А₂. 2. Снижение продукции интерлейкинов-1 и -2. 3. Снижение экспрессии рецепторов к интерлейкину-2. 4. Подавление пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов. 5. Снижение активности Т-киллеров.

VI. Механизм противовоспалительного действия нестероидных средств:

1. Стабилизация мембран тучных клеток. 2. Снижение синтеза простагландинов путем ингибирования фосфолипазы А₂. 3. Снижение синтеза простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы.

VII. Нестероидные противовоспалительные средства подавляют биосинтез:

1. Фосфолипидов. 2. Арахидоновой кислоты. 3. Лейкотриенов.

4. Простагландинов.

VIII. Эффекты стероидных противовоспалительных средств:

1. Противовоспалительный. 2. Иммуностимулирующий. 3. Иммунодепрессивный. 4. Противоаллергический.

IХ. Эффекты нестероидных противовоспалительных средств:

1. Противовоспалительный. 2. Жаропонижающий. 3. Иммунодепрессивный. 4. Анальгетический.

Х. Глюкокортикоиды, используемые только для местного действия:

1. Гидрокортизон. 2. Преднизолон. 3. Дексаметазон. 4. Флуметазона пивалат. 5. Беклометазон.

ХI. Глюкокортикоиды, используемые для местного и резорбтивного действия:

1. Гидрокортизон. 2. Преднизолон. 3. Дексаметазон. 4. Флуметазона пивалат. 5. Беклометазон.

XII. Преднизолон:

1. Нестероидное противовоспалительное средство. 2. Стероидное противовоспалительное средство. 3. Применяется для местного и резорбтивного действия. 4. Применяется только для местного действия. 5. Обладает минералокортикоидной активностью. 6. Не обладает минералокортикоидной активностью.

ХIII. Беклометазон:

1. Глюкокортикоид для местного применения. 2. Оказывает выраженное резорбтивное действие. 3. Используется в аэрозоле. 4. Применяется для лечения бронхиальной астмы и вазомоторного ринита.

ХIV. Флуметазон:

1. Глюкокортикоид. 2. Применяется в дерматологической практике. 3. Используется в виде мази. 4. Оказывает выраженное резорбтивное действие. 5. С поверхности кожи всасывается плохо. 6. Может вызвать суперинфекции кожи и слизистых оболочек.

ХV. Какие осложнения наблюдаются при длительном применении стероидных противовоспалительных средств?

1. Артериальная гипотензия. 2. Артериальная гипертензия. 3. Психозы. 4. Изъязвление слизистой оболочки желудка. 5. Гипогликемия. 6. Гипергликемия. 7. Остеопороз. 8. Гипофункция коры надпочечников. 9. Снижение иммунитета и обострение инфекционных заболеваний.

ХVI. Для предупреждения атрофии надпочечников при длительном применении глюкокортикоидов можно использовать:

1. Альдостерон. 2. Кортикотропин. 3. Тетракозактрин.

ХVII. Нестероидные противовоспалительные средства, не избирательно угнетающие ЦОГ-1 и ЦОГ-2:

1. Индометацин. 2. Целекоксиб. 3. Кислота ацетилсалициловая. 4. Напроксен. 5. Ибупрофен. 6. Диклофенак-натрий.

ХVIII. Кислота ацетилсалициловая:

1. Нестероидное противовоспалительное средство. 2. Глюкокортикоид. 3. Избирательно угнетает ЦОГ-2. 4. Обладает болеутоляющим действием. 5. Снижает агрегацию тромбоцитов. 6. Оказывает жаропонижающее действие. 7. Применяется при ревматических заболеваниях. 8. Эффективна при миалгиях, невралгиях и артралгиях.

ХIХ. Какие осложнения наблюдаются при применении противовоспалительных средств, оказывающих выраженное угнетение ЦОГ-1:

1. Изъязвление желудочно-кишечного тракта. 2. Угнетение функции почек. 3. Гипотермия.

ХХ. Для уменьшения ульцерогенного действия нестероидных противовоспалительных средств используют:

1. Динопрост. 2. Динопростон. 3. Мизопростол.

ХХI. Целекоксиб:

1. Угнетает ЦОГ-1 и ЦОГ-2. 2. Угнетает преимущественно ЦОГ-2.

3. Часто вызывает изъязвление ЖКТ. 4. Ульцерогенное действие выражено в незначительной степени.

XXII. Препараты, используемые при реакциях гиперчувствительности немедленного типа (зуд, крапивница, аллергический ринит, конъюнктивит):

1. Блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов. 2. Глюкокортикоиды. 3. Азатиоприн. 4. Кромолин-натрий.

XXIII. Средства, препятствующие высвобождению из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ:

1. Глюкокортикоиды. 2. Кромолин-натрий. 3. Диазолин. 4. Вещества с адреномиметической активностью. 5. Димедрол. 6. Теофиллин.

XXIV. Основные показания к применению кромолин-натрия:

1. Профилактика приступов бронхиальной астмы. 2. Аллергический ринит. 3. Анафилактический шок. 4. Аллергический конъюнктивит.

XXV. Средства, препятствующие взаимодействию свободного гистамина с чувствительными к нему тканевыми рецепторами (Н₁):

1. Диазолин. 2. Димедрол. 3. Кромолин-натрий. 4. Преднизолон. 5. Супрастин.

XXVI. Какие эффекты гистамина ослабляют блокаторы гистаминовых рецепторов?

1. Расширение сосудов. 2. Повышение проницаемости капилляров. 3. Усиление желудочной секреции. 4. Повышение тонуса гладких мышц бронхов и кишечника.

XXVII. Какой блокатор гистаминовых Н₁-рецепторов обладает выраженным седативным действием?

1. Лоратадин. 2. Диазолин. 3. Димедрол.

XXVIII. Основные показания к применению средств, блокирующих гистаминовые Н₁-рецепторы:

1. Реакции гиперчувствительности немедленного типа (крапивница, поллинозы, сывороточная болезнь). 2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. Анафилактический шок.

XXIX. Средство выбора для лечения анафилактического шока:

1. Димедрол. 2. Кромолин-натрий. 3. Адреналин.

XXХ. Для лечения реакций гиперчувствительности замедленного типа применяют:

1. Блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов. 2. Глюкокортикоиды.

3. Азатиоприн. 4. Кромолин-натрий. 5. Циклоспорин. 6. Нестероидные противовоспалительные средства.

ХXXI. Средства, подавляющие иммуногенез (иммунодепрессанты):

1. Глюкокортикоиды. 2. Димедрол. 3. Азатиоприн. 4. Кромолин-натрий. 5. Циклоспорин. 6. Тактивин.

ХXXII. Основные эффекты глюкокортикоидов, используемые в медицинской практике:

1. Противовоспалительное действие. 2. Иммуностимулирующее действие. 3. Иммунодепрессивное действие.

ХXXIII. Механизмы иммунодепрессивного действия глюкокортикоидов:

1. Угнетение транскрипции генов различных цитокинов. 2. Нарушение взаимодействия иммунокомпетентных клеток на ранних этапах индукции иммунного ответа. 3. Подавление пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов. 4. Угнетение продукции специфических антител. 5. Снижение активности цитотоксических Т-лимфоцитов.

ХXXIV. Механизм противовоспалительного действия глюкокортикоидов:

1. Угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов, регулируемого фосфолипазой А₂. 2. Угнетение синтеза простагландинов за счет ингибирования циклооксигеназы. 3. Угнетение индукции синтеза циклооксигеназы-2. 4. Подавление клеточных механизмов воспаления (нарушение миграции макрофагов и нейтрофилов в очаге воспаления и др.).

XXXV. Осложнения, наблюдаемые при длительном применении глюкокортикоидов:

1. Гипофункция коры надпочечников. 2. Угнетение иммунитета и обострение инфекционных заболеваний. 3. Артериальная гипотензия. 4. Артериальная гипертензия. 5. Гипергликемия. 6. Гипогликемия.

XXXVI. Циклоспорин:

1. Иммунодепрессант. 2. Цитотоксическое средство. 3. Применяется при трансплантации органов и тканей. 4. Применяется при реакциях гиперчувствительности немедленного типа. 5. Обладает высокой нефротоксичностью. 6. Гепатотоксичен. 7. Угнетает кроветворение.

XXXVII. Механизм иммунодепрессивного действия циклоспорина:

1. Угнетение продукции интерлейкина-2 Т-хелперами, активированными антигеном. 2. Снижение синтеза пуринов. 3. Подавление пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов. 4. Уменьшение функции цитотоксических Т-лимфоцитов.

XXXVIII. Механизм иммунодепрессивного действия азатиоприна:

1. Угнетение синтеза пуринов в клетках. 2. Прямое цитотоксическое действие на быстро пролиферирующие клетки. 3. Лизис иммуноцитов.

XXXIX. Иммунодепрессант вызывающий выраженное угнетение кроветворения:

1. Преднизолон. 2. Циклоспорин. 3. Азатиоприн.

XXXX. Средства, стимулирующие (нормализующие) иммунные реакции:

1. Тактивин. 2. Азатиоприн. 3. Интерферон. 4. Циклоспорин.

XXXXI. Показания для применения иммуностимуляторов:

1. Анафилактический шок. 2. Иммунодефицитные состояния.

3. Профилактика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

ХХXXII. Тактивин:

1. Синтетический препарат. 2. Препарат вилочковой железы. 3. Нормализует количество и функции Т-лимфоцитов 4. Стимулирует образование интерферонов. 5. Эффективен при иммунодефицитных состояниях с поражением Т-клеток. 6. Эффективен при иммунодефицитных состояниях с поражением -клеток.

ХХXXIII. Интерферон:

1. Препарат тимуса. 2. Иммуностимулятор. 3. Применяют для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ.

Ответы к тестовым заданиям:

I: 1, 3, 5, 7, 9; II: 2, 3, 4, 6, 8, 9; III: 1, 3, 4; IV: 2, 3, 4; V: 2, 3, 4, 5; VI:

3; VII: 4; VIII: 1, 3, 4; IХ: 1, 2, 4; Х: 4, 5; ХI: 1, 2, 3; XII: 2, 3, 5; ХIII: 1, 3, 4; ХIV: 1, 2, 3, 5, 6; XV: 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9; ХVI: 2, 3; ХVII: 1, 3, 4; ХVIII: 1, 4, 5, 6, 7, 8; ХIХ: 1, 2; ХХ: 3; ХХI: 2, 4. XXII: 1, 2, 4; XXIII: 1, 2, 4, 6; XXIV: 1, 2, 4; XXV: 1, 2, 5; XXVI: 1, 2, 4; XXVII: 3; XXVIII: 1; XIХ: 3; XXХ: 2, 3, 5, 6; ХXXI:1, 3, 5; XXХII:1, 3; XXХIII: 1, 2, 3, 5; XXХIV: 1, 3, 4; XXXV: 1, 2, 4, 5; ХXXVI: 1, 3, 5, 6; XXXVII: 1, 3, 4; XXXVIII: 1, 2; XXXIX: 3; ХXХX: 1, 3;

ХХXXI: 2, 3; XXХХII: 2, 3, 4, 5; ХХXXIII: 2, 3.

Блок заданий для аудиторной работы

План занятия

I. Обсуждение домашнего задания (по рецептуре и фармакотерапии).

II. Определение исходного уровня знаний (входной контроль).

III. Коррекция исходного уровня знаний:

1. Вопросы самоконтроля по теме занятия

1. Дайте определение понятию «воспаление».

2. Заполните таблицу «медиаторы воспаления и их основные эффекты»:

Группа медиаторов	Медиаторы	Основные эффекты
Биогенные амины	Гистамин
	Серотонин
Активные полипептиды	Брадикинин
Производные полинасыщенных жирных кислот	Простагландин Е2
	Простагландин F2альфа
	Простагландин I 2 (простациклин)
	Лейкотриен В4
	Лейкотриены С4, D4, Е4 (МРСА - медленно реагирующая субстанция анафилаксии)
	Тромбоксан А2

3. Нарисуйте схему метаболизма арахидоновой кислоты, укажите ключевые ферменты и продукты реакций.

4. Дайте сравнительную характеристику глюкокортикоидов и НПВС:

Параметры сравнения	Глюкокортикоиды	НПВС
Эффекты	Противовоспалительный
	Противоаллергический
	Иммунодепрессивный
	Жаропонижающий
	Болеутоляющий
Применение	Воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата
	Лихорадка
	Аутоиммунные заболевания
	Реакция отторжения трансплантата
	Бронхиальная астма
	Экзема, аллергический дерматит, псориаз
Побочные эффекты	Ульцерогенное действие
	Бронхоспазм
	Азооспермия, снижение сократимости миометрия
	Снижение сопротивляемости к инфекциям
	Атрофия коры надпочечников
	Перераспределение жировой ткани
	Нарушение функции почек

5. Объясните механизмы противовоспалительного, противоаллергического, иммунодепрессивного, противошокового действия стероидных противовоспалительных средств.

6. Объясните механизмы противовоспалительного, анальгетического, жаропонижающего действия НПВС.

7. Рассмотрите побочные эффекты НПВС (ульцерогенное действие, синдром Рейе и др.). Назовите преимущества и недостатки избирательных ингибиторов циклоксигеназы-2.

8. Дайте определение понятию «аллергия». Укажите основные типы аллергических реакций, объясните механизм их развития, основные клинические проявления.

9. Биологическая роль гистамина. Локализация и функции рецепторов гистамина.

10. Принципы лечения аллергических реакций замедленного и немедленного типа, применение симптоматических средств при анафилактическом шоке.

11. Обсудите различия противогистаминных средств I, II и III генерации. Почему противогистаминные средства II генерации оказывают пролонгированное (до 12-24 часов) действие?

12. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния. Принципы фармакологической коррекции.

2. Проанализируйте графические, ситуационные, клинико-фармакологические задачи, отражающие механизмы и особенности действия изучаемых лекарственных средств, показания к их клиническому применению, побочные эффекты:

Задача 1. Определить группы противовоспалительных средств А и Б

Основные эффекты	Группы
	А	Б
Противовоспалительный	+	+
Иммунодепрессивный	+
Противоаллергический	+
Жаропонижающий		+
Анальгетический		+

Задача 2. Определить группы противовоспалительных средств А и Б

Применение	Группы
	А	Б
Хронические ревматические заболевания	+	+
Бронхиальная астма	+
Сенная лихорадка	+1
Подагра	+	+

Примечание: ¹ - при местном применении

Задача 3. Определить группы противовоспалительных средств А и Б

Побочные эффекты	Группы
	А	Б
Изъязвление слизистой оболочки ЖКТ	+	+
Атрофия коры надпочечников	+
Подавление иммунитета	+
Нарушение обмена веществ	+
Аллергические реакции		+

Задача 4. Указать локализацию действия (А-Г) гидрокортизона, кислоты ацетилсалициловой и целекоксиба

Задача 5. Указать основную направленность действия лекарственных средств, применяемых для лечения аллергических реакций немедленного типа

Механизм действия Препараты	Подавление фазы индукции иммунного ответа	Угнетение высвобождения биологически активных веществ из тучных клеток	Блокада гистаминовых Н1-рецепторов	Устранение симптомов аллергических реакций немедленного типа
	1	2	3	4
Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов
Кромолин-натрий
Глюкокортикоиды
Эуфиллин
Адреналин

Задача 6. Указать направленность угнетающего действия лекарственных средств, применяемых для лечения аллергических реакций немедленного типа (димедрол, эуфиллин, глюкокортикоиды, адреналин, кромолин-натрий)

Задача 7. Указать направленность действия лекарственных средств, применяемых для лечения аллергических реакций замедленного типа (глюкокортикоиды, циклоспорин, азатиоприн, индометацин)

Задача 8. Указать основной механизм действия лекарственных средств, применяемых для лечения аллергических реакций замедленного типа

Механизм действия Препараты	Угнетение транскрипции генов различных интерлейкинов	Угнетение пролиферации и дифферен- цировки Т-лимфоцитов	Снижение функции цито-токсичных Т-лимфоцитов	Угнетение образования медиаторов воспаления	Угнетение функции клеток, участвующих в развитии воспаления
	1	2	3	4	5
Глюко-кортикоиды
Циклоспорин
Азатиоприн
Индометацин

Задача 9. Определить иммунодепрессанты А-В

Побочные эффекты Препараты	Нефротоксичность	Угнетение кроветворения	Угнетение функции коры надпочечников
А	+
Б		+
В			+

Задача 10. Определить противогистаминные средства А-В (диазолин, димедрол, фенкарол)

Свойства	Препараты
	А	Б	В
Блокирование Н1-рецепторов	+	+	+
Ганглиоблокирующее действие	+	-	-
М-холиноблокирующее действие	+	-	-
Седативное, снотворное действие	+	-	±

Задача 11. Проанализируйте задачу.

Врач, зная о низкой токсичности избирательных ингибиторов циклооксигеназы-2, предложил больному стенокардией использовать препарат этой группы как антиагрегант вместо ацетилсалициловой кислоты. Лабораторный анализ, проведенный через 2 недели, показал, что свертывание крови не уменьшилось. В чем ошибка врача?

Задача 12. Проанализируйте задачу.

Мальчик 7 лет доставлен в реанимационное отделение в коматозном состоянии. Родители сообщили, что ребенок неделю тому назад заболел гриппом. В качестве жаропонижающего средства ему была назначена ацетилсалициловая кислота. У мальчика появились арефлексия, мышечная гипотония, очаговая неврологическая симптоматика, угнетение дыхания, коллапс, сердечная и почечная недостаточность. Внутричерепное давление повышено до 220 мм вод. ст. Печень увеличена, имеет плотную консистенцию, болезненна при пальпации. В крови повышены активность аминотрансфераз, содержание аммиака и мочевины, уровень билирубина сохранен в пределах верхней границы нормы. Поставьте диагноз осложнения, предложите меры его профилактики.

Задача 13. Проанализируйте задачу.

У роженицы после начала регулярных схваток отмечена выраженная слабость родовой деятельности. Предположите причину развития данного патологического состояния, если известно, что во время последнего триместра беременности больная принимала диклофенак.

Задача 14. Проанализируйте задачу.

Больной обратился к врачу с жалобой на медленное заживление инфицированной ожоговой раны. Назначенную ранее мазь с антибиотиком врач заменил мазью с метилурацилом, однако это привело к прогрессированию раневой инфекции. В чем ошибка врача? Какова должна быть дальнейшая тактика лечения?

Задача 15. Проанализируйте задачу.

После успешной трансплантации почки больному для длительного применения был назначен иммунодепрессант. Пациент находился под тщательным врачебным наблюдением. Через 5 месяцев после операции появились признаки почечной недостаточности. При обследовании диагностированы спазм почечных артерий и снижение уровня креатинина в моче, однако количество Т-хелперов оставалось пониженным. Какой иммунодепрессант был назначен? С чем связано ухудшение состояния пациента? Какова должна быть дальнейшая стратегия лечения?

Задача 16. Проанализируйте задачу.

Водитель автомобиля по совету родственника принял лекарственное средство для устранения кожного зуда, который появился после завтрака, включавшего вареное яйцо и кофе. Через час после приема лекарственного средства водитель совершил аварию, не сумев сориентироваться на перекрестке. Какое лекарственное средство было принято? Какие средства данной фармакологической группы не оказывают влияния на ЦНС?

3. Распределите лекарственные средства согласно алгоритмам

а) Нестероидные противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, пироксикам

Оказывают антипролиферативное действие при воспалении:	Слабо подавляют развитие фиброза при воспалении:
Средства длительного действия:	Преобразуются в активные метаболиты:
Ингибитор циклооксигеназы-2:	Используется как антиагрегант:

б) Противоаллергические средства: беклометазон, димедрол, кетотифен, кромолин-натрий, диазолин, лоратадин, преднизолон, супрастин

Блокируют рецепторы гистамина:	Уменьшают дегрануляцию тучных клеток:
Не оказывают седативного влияния:	Блокируют рецепторы IgЕ:
Препарат II генерации:	Применяется ингаляционно:

IV. Экспериментальная работа и оформление протокола.

Опыт 1. Изменение проницаемости сосудов под влиянием преднизолона (кортикотропина).

Цель: наблюдать влияние преднизолона (кортикотропина) на проницаемость сосудов кролика.

Ход опыта: на двух участках кожи живота у кролика удаляют шерсть, затем в вену уха вводят 3-4 мл 1% раствора трипановой сини, приготовленной на изотоническом растворе натрия хлорида. Через 5 минут на один из участков кожи наносят 1 каплю ксилола. Отмечают расширение сосудов, а также время и интенсивность окрашивания участка кожи. Через 5 минут вводят внутривенно 0,2 мл 3% раствора преднизолона (или 15-20 ЕД кортикотропина) и на другой участок кожи также наносят 1 каплю ксилола. Сравнивают время и интенсивность окрашивания обоих участков кожи. Проанализируйте результаты. Сделайте выводы.

V. Выходной контроль.

VI. Заключение.

Занятие 3 Противоатеросклеротические средства. Противоподагрические средства

Средства, применяемые при ожирении.

Средства, применяемые при остеопорозе

Цель занятия: изучить классификации, фармакокинетику, механизмы и особенности действия, показания, побочные эффекты и противопоказания к применению противоатеросклеротических и противоподагрических средств, средств, применяемых при ожирении и остеопорозе. Научиться прописывать лекарственные средства в рецептах при определенных патологических состояниях, исходя из особенностей фармакодинамики и фармакокинетики.

Актуальность темы

Противоатеросклеротические средства являются важнейшими для профилактики и лечения атеросклероза и его проявлений (ишемическая болезнь сердца, инсульт, артериальная гипертензия и др.). Их применяют для снижения повышенного уровня холестерина в крови, что уменьшает риск развития клинически выраженной ишемической болезни сердца (ИБС) и летальных исходов при этом заболевании, а также увеличивается вероятность обратного развития атеросклеротических бляшек.

Подагра -- одно из распространенных во все времена (и сегодня) заболеваний человека: частота гиперурикемии в популяции составляет 2-12% (Мухин Н.А., 1995). Это заболевание, при котором, вследствие повышения содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемии), происходит отложение микрокристаллов ее солей (уратов) в суставах, околосуставных тканях, хрящах, сухожилиях, подкожной клетчатке, ушных раковинах и, что особенно опасно -- в почках. В последнем случае развивается уратная нефропатия: в виде острой мочекислой блокады канальцев почек, нефролитиаза (почечно-каменной болезни), хронической уратной нефропатии, связанной с отложением уратов в интерстиции почек. Лечение подагры определяется, прежде всего, периодом болезни и включает в себя лечение острого приступа отложения уратов в тканях и профилактику рецидивов.

Ожирение - одна из наиболее частых форм нарушений обмена веществ. Ожирение способствует развитию сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, остеоартрита и др. Для лечения ожирения и его осложнений применяют лекарственные средства, способствующие снижению массы тела за счет различных механизмов.

Остеопороз часто развивается у людей пожилого возраста, при ряде эндокринных заболеваний, при гиподинамии, как осложнение при длительном лечении некоторыми лекарственными средствами (глюкокортикоидами, гепарином, тироксином и др.). Препараты, применяемые для лечения и профилактики остеопороза, восстанавливают нарушенный баланс между образованием кости и ее резорбцией.

Для усвоения материала темы необходимо знать: из курса биохимии и патофизиологии -- общую характеристику липидов, фенотипы липопротеидов, классификацию гиперлипидемий, жировой обмен, обмен пуринов, обмен кальция и фосфора; из предыдущих занятий по фармакологии -- фармакологическую характеристику стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, средств, влияющих на аппетит, кальцитонина, эстрогенов, анаболических стероидов, препаратов кальция.

Блок заданий для внеаудиторной работы

А. Вопросы для самоподготовки к занятию:

1. Противоатеросклеротические средства: классификация, химическое строение, фармакокинетика, механизмы влияния на обмен липидов, применение при разных типах гиперлипопротеинемий, побочные эффекты, противопоказания к применению, сравнительная характеристика препаратов.

2. Противоподагрические средства: классификация, фармакокинетика, механизмы действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению, сравнительная характеристика препаратов. Средства, применяемые при острых приступах подагры.

3. Средства, применяемые при ожирении: классификация, механизмы действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению, сравнительная характеристика препаратов.

4. Средства, применяемые при остеопорозе: классификация, механизмы действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению, сравнительная характеристика препаратов.

Классификация

Противоатеросклеротические средства (гиполипидемические средства)

1. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно холестерина (ЛПНП):

· ингибиторы синтеза холестерина (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А-редуктазы; статины) - ловастатин (мевакор), симвастатин (вазилип), правастатин, флувастатин, аторвастатин (липримар), розувастатин (крестор)

· средства, повышающие выведение из организма желчных кислот и холестерина (секвестранты желчных кислот) - холестирамин

· разные препараты - пробукол

2. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно триглицеридов (ЛПОНП):

· производные фиброевой кислоты (фибраты) - гемфиброзил, фенофибрат

3. Средства, понижающие содержание в крови холестерина (ЛПНП) и триглицеридов (ЛПОНП): кислота никотиновая

4. Эндотелиотропные средства (ангиопротекторы): пармидин

Противоподагрические средства

1. Лекарственные средства, повышающие выведение мочевой кислоты из организма (урикозурические средства): сульфинпиразон

2. Средства, ингибирующие биосинтез мочевой кислоты: аллопуринол

3. Противовоспалительные средства: колхицин, индометацин, преднизолон и др.

Средства, применяемые при ожирении

1. Средства, подавляющие аппетит (анорексигенные средства):

· средства, влияющие на катехоламинергическую систему - фепранон

· средтсва, влияющие на катехоламинергическую и серотонинергическую системы - сибутрамин (меридиа)

2. Средства, нарушающие всасывание жиров в пищеварительном тракте (ингибиторы липазы): орлистат

Средства, применяемые для лечения и профилактики остеопороза

1. Гормоны, их аналоги и производные:

· половые гормоны (эстрогены) - эстрадиола дипропионат и др.

· кальцитонины - миакальцик

2. Активные метаболиты и производные витамина D₃: кальцитриол, холекальциферол, холекальциферол/кальция карбонат (кальций D₃ Никомед)

3. Комбинированный препарат животного происхождения: оссеин-гидроксиаппатит

4. Синтетические соединения:

· бисфосфонаты - этидронат, алендронат

· фториды - натрия монофторфосфат

· соли кальция - кальция карбонат

· анаболические стероиды - ретаболил, феноболин

Б. Основные программные препараты для выписывания в рецептурной тетради:

1	Алендронат	15	Правастатин
2	Аллопуринол	16	Преднизолон
3	Гемфиброзил	17	Пробукол
4	Индометацин	18	Ретаболил
5	Кальцитриол	19	Сибутрамин
6	Кальция карбонат	20	Симвастатин
7	Кислота никотиновая	21	Сульфинпиразон
8	Колхицин	22	Фенофибрат
9	Ловастатин	23	Фепранон
10	Миакальцик	24	Флувастатин
11	Натрия монофторфосфат	25	Холекальциферол
12	Орлистат	26	Холестирамин
13	Оссеин-гидроксиаппатит	27	Эстрадиола дипропионат
14	Пармидин	28	Этидронат
Препараты для студентов ЛД, П, МПД, Ф	№№ 1-28

В. Задания по рецептуре

Фармакотерапевтические вопросы для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и фармацевтического факультетов:

1. Гиполипидемическое средство из группы ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А-редуктазы

2. Гиполипидемическое средство, задерживающее всасывание желчи и холестерина в кишечнике

3. Эндотелиотропное средство

4. Средство, способствующее выведению мочевой кислоты

5. Ингибитор ксантиноксидазы

6. Средство, нарушающее образование мочевой кислоты

7. Нестероидное противовоспалительное средство для лечения подагры

8. Неизбирательный ингибитор циклооксигеназы-1 и -2

9. Противовоспалительное средство с болеутоляющими свойствами для лечения острого приступа подагры

10. Стероидное противовоспалительное средство для лечения подагры

11. Средство для купирования острого приступа подагры

Г. Тестовые задания для самоконтроля

Противоатеросклеротические средства

I. Указать гиполипидемические средства:

1. Холестирамин. 2. Симвастатин. 3. Кислота никотиновая. 4. Пармидин. 5. Гемфиброзил. 6. Ловастатин. 7. Пробукол.

II. Ангиопротектор:

1. Холестирамин. 2. Пармидин. 3. Пробукол.

III. Средства, уменьшающие содержание в крови преимущественно холестерина (ЛПНП):

1. Гемфиброзил. 2. Симвастатин. 3. Кислота никотиновая. 4. Пармидин. 5. Ловастатин. 6. Холестирамин. 7. Пробукол.

IV. Средства, уменьшающие содержание в крови преимущественно триглицеридов (ЛПОНП):

1. Гемфиброзил. 2. Симвастатин. 3. Кислота никотиновая. 4. Пармидин. 5. Пробукол. 6. Фенофибрат. 7. Холестирамин.

V. Средство, уменьшающее содержание в крови холестерина и триглицеридов (ЛПНП и ЛПОНП):

1. Симвастатин. 2. Холестирамин. 3. Кислота никотиновая. 4. Пармидин.

VI. Механизм гиполипидемического действия статинов:

1. Уменьшение всасывания холестерина в кишечнике. 2. Ингибирование 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А-редуктазы. 3. Угнетение синтеза холестерина в печени. 4. Увеличение числа рецепторов ЛПНП в гепатоцитах. 5.Уменьшение содержания в крови ЛПНП. 6. Повышение устойчивости эндотелия сосудов к повреждающим воздействиям.

VII. Статины:

1. Понижают содержание в крови ЛПВП. 2. Повышают содержание в крови ЛПВП. 3. Понижают содержание в крови ЛПНП. 4. Повышают содержание в крови ЛПНП.

VIII. Механизм действия холестирамина:

1. Усиление выведения желчных кислот с экскрементами. 2. Нарушение всасывания холестерина в кишечнике. 3. Уменьшение синтеза холестерина в печени. 4. Увеличение синтеза холестерина в печени. 5. Увеличение числа рецепторов ЛПНП в печени. 6. Уменьшение содержания ЛПНП в крови.

IХ. Холестирамин:

1. Секвестрант желчных кислот. 2. Увеличивает содержание ЛПВП в крови. 3. Уменьшает содержание ЛПНП в крови.

Х. Пробукол:

1. Уменьшает всасывание холестерина в кишечнике. 2. Обладает антиоксидантной активностью. 3. Угнетает окисление ЛПНП, снижая их атерогенность. 4. Снижает содержание ЛПНП в плазме крови. 5. Снижает содержание ЛПВП в плазме крови.

ХI. Механизм гиполипидемического действия фибратов:

1. Угнетение всасывания холестерина в кишечнике. 2. Активация липопротеинлипазы эндотелия сосудов. 3. Увеличение числа ЛП-рецепторов. 4. Усиление эндоцитоза ЛПНП в печени. 5. Уменьшение синтеза и поступления в кровь ЛПОНП.

ХII. Фибраты:

1. Уменьшают содержание в плазме крови преимущественно ЛПОНП и триглицеридов. 2. Могут уменьшать содержание в плазме крови ЛПНП и холестерина. 3. Уменьшают агрегацию тромбоцитов. 4. Уменьшают фибринолитическую активность крови. 5. Повышают фибринолитическую активность крови.

ХIII. Механизм действия кислоты никотиновой:

1. Ингибирование внутриклеточной липазы. 2. Уменьшение содержания в крови жирных кислот. 3. Увеличение содержания в крови жирных кислот. 4. Уменьшение синтеза триглицеридов и ЛПОНП в печени.

ХIV. Кислота никотиновая уменьшает содержание в плазме крови:

1. ЛПНП. 2. ЛПОНП. 3. ЛПВП.

ХV. Пармидин:

1. Антиатеросклеротическое средство. 2. Гиполипидемическое средство. 3. Эндотелиотропное средство.

ХVI. Механизм антиатеросклеротического действия пармидина:

1. Уменьшение содержания ЛПНП. 2. Повышение содержания ЛПВП. 3. Антибрадикининовое действие и уменьшение отека и проницаемости сосудистой стенки. 4. Повышение микроциркуляции в сосудистой стенке. 5. Угнетение агрегации тромбоцитов.

Ответы к тестовым заданиям:

I: 1, 2, 3, 5, 6, 7; II: 2; III: 2, 5, 6, 7; IV: 1, 6; V: 3; VI: 2, 3, 4, 5; VII: 2, 3; VIII: 1, 2, 4, 5, 6; IX: 1, 3; X: 2, 3, 4, 5; XI: 2, 3, 4, 5; XII: 1, 2, 3, 5; XIII: 1, 2, 4; XIV: 1, 2; XV: 1, 3; XVI: 3, 4, 5.

Противоподагрические средства

I. Противоподагрическое средство, угнетающее образование мочевой кислоты:

1. Индометацин. 2. Колхицин. 3. Аллопуринол. 4. Сульфинпиразон.

II. Противоподагрическое средство, усиливающее выведение мочевой кислоты:

1. Преднизолон. 2. Колхицин. 3. Аллопуринол. 4. Сульфинпиразон. 5. Индометацин.