Хронический гастрит

При длительном течении хронического холецистита с частыми, упорными рецидивами могут наблюдаться умеренно выраженные изменения иммунологического статуса: снижение количества и функциональной активности В- и Т-лимфоцитов, снижение уровня иммуноглобулинов класса А.

Степени тяжести течения

Легкая форма характеризуется следующими проявлениями:

* обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные (не более 2-3 недель);

* боли неинтенсивные, локализованы в области желчного пузыря, длятся 10-30 минут, проходят чаще всего самостоятельно;

* функция печени не нарушена;

* осложнений нет.

Средняя степень тяжести:

* обострения частые (5-6 раз в год), носят затяжной характер;

* боли стойкие, продолжительные, имеют характерную иррадиацию, купируются спазмолитиками, анальгетиками;

* функциональные пробы печени могут быть нарушены;

* возможны осложнения со стороны системы органов пищеварения, немногочисленные, нерезко выраженные.

Тяжелая форма имеет следующие характерные признаки:

* обострения частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные;

* боли интенсивные, длятся долго, купируются только неоднократно вводимыми анальгетиками и спазмолитиками;

* осложнения со стороны системы органов пищеварения развиваются часто, выражены отчетливо. Как правило, тяжелая, осложненная форма сопровождается формированием камней в желчном пузыре.

План обследования

1. Общий анализ крови, мочи.

2. БАК: содержание в крови билирубината, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, общего белка и белковых фракций, холестерина, глюкозы, фракций липопротеинов.

3. Иммунологический анализ крови: содержание в крови и функциональная активность В- и Т-лимфоцитов, классов иммуноглобулинов.

4. ФЭГДС.

5. УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, почек.

6. Фракционное дуоденальное зондирование.

7. Исследование желчи: изучение физических свойств; микроскопическое, бактериологическое, биохимическое исследования.

8. ЭКГ.

Примеры формулировки диагнозов

При формулировании диагноза при хроническом холецистите учитываются стадия (фаза) болезни (обострения, затухающего обострения, ремиссии); характер течения (редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, постоянного течения); степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая); тип дискинезии желчного пузыря; основные клинические синдромы; осложнения.

1. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, тяжелое течение с частыми рецидивами, гипертоническая дискинезия желчного пузыря. Холецисто-кардиальный и астеноневротический синдромы. Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Реактивный гепатит без нарушения функции печени.

2. Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, легкая степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчного пузыря. Синдром предменструального напряжения. Лямблиоз желчных путей.

Лечение хронического холецистита

Хронический холецистег -- хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезиями желчного пузыря и сфинктерного аппарата Желчевыводящих путей) и изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией).

Лечение хронического некалькулезного холецистита включает:

1. Лечебный режим.

2. Лечебное питание.

3. Купирование болевого синдрома в периоде обострения.

4. Антибактериальную терапию в периоде обострения.

5. Дезинтоксикационную терапию в периоде выраженного обострения.

6. Рациональное применение желчегонных средств.

7. Нормализацию функций вегетативной нервной системы.

8. Иммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма.

9. Физиотерапевтическое лечение.

10. Лечение минеральными водами.

11. Санаторно-курортное лечение.

1. Лечебный режим

В период клинически выраженного обострения хронического холецистита больных следует госпитализировать в специализированное гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом синдроме (приступе желчной колики), особенно возникшем впервые или осложнившемся механической желтухой, а также при угрозе развития в период обострения деструктивного холецистита больных следует направлять в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение можно проводить амбулаторно.

В периоде обострения больному рекомендуется постельный режим (не строгий) в течение 7-10 дней. Очень важно и состояние психоэмоционального комфорта, покоя, особенно при наличии сопутствующей гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической дискинезии длительный постельный режим не рекомендуется. После ликвидации боли и выраженных признаков обострения режим больного расширяется вплоть до общего режима.

2. Лечебное питание

При обострении хронического холецистита лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи в желчевыводящих путях, обеспечивать профилактику образования желчных камней.

В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвары шиповника, минеральная вода "Боржоми") небольшими порциями до 3-6 стаканов в день, несколько сухариков. Затем по мере улучшения состояния и уменьшения боли назначается в ограниченном количестве протертая пища: слизистые и протертые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5-6 раз в день.

Многие специалисты рекомендуют в периоде обострения хронического холецистита 1-2 разгрузочных дня, а больным с избыточной массой тела их следует назначать и в фазе ремиссии. Можно воспользоваться следующими разгрузочными днями:

* творожно-кефирный день (900 г кефира на б приемов, 300 г творога на 3 приема и 50-100 г сахара);

* рисово-компотный день (дается 1.5 л компота, приготовленного из 1.5 кг свежих или 240 сухих фруктов и распределенного на 6 приемов, и рисовая каша, сваренная на воде из 50 г риса, кашу делят на 2 приема);

* арбузный или виноградный день (2 кг спелого арбуза или винограда распределяют на б приемов);

* фруктовый день (1.5-2 кг зрелых яблок на б приемов, особенно при наклонности к гнилостным процессам в кишечнике).

После купирования обострения хронического холецистита назначается диета № 5, которая является основной при этом заболевании. Эта диета содержит нормальное количество полноценных белков (90-100 г); жиров (80-100 г), причем около 50% жиров составляют растительные масла; углеводов (400 г), энергетическая ценность рациона около 2500-2900 ккал.

Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи. Обильное количество пиши, принятое однократно, нарушает ритм отделения желчи, вызывает спазм желчных путей и боль.

Больным рекомендуются: супы молочные, фруктовые, овощные; нежирные сорта мяса (говядина, кролик, курица, индейка) и рыбы (треска, лещ, окунь, судак, хек) в отварном или паровом виде; докторская колбаса, нежирная ветчина, вымоченная сельдь; каши; пудинги, запеканки, сырники; отварная вермишель, лапша; различные овощи в сыром, отварном, запеченном виде; салаты из вареных и сырых овощей и фруктов. Яйца дают всмятку (одно в 1-2 дня), белковые омлеты 2-3 раза в неделю. Молоко можно давать в натуральном виде и в блюдах (при хорошей переносимости), рекомендуются кисломолочные продукты, свежий творог, ленивые вареники, суфле из творога, неострый сыр (российский, ярославский). В блюда можно добавлять зелень петрушки, укроп в небольшом количестве, немного сметаны, фруктовые и ягодные соусы. Разрешаются некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки, отвар шиповника. Растительное и сливочное масло добавляют в готовые блюда.

При хронических холециститах очень полезны растительные жиры (масло подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое). Они богаты полиненасыщенными жирными кислотами, фосфолипидами, витамином Е. Полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая) входят в состав клеточных мембран, способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижают желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при желчезастойном синдроме, в этом случае их доля достигает 50% общего количества жира в суточном рационе.

Достаточное количество белка в диете (мясо, рыба, творог) и растительных жиров повышает холатохолестериновый коэффициент желчи и уменьшает таким образом ее литогенность.

Одним из факторов коллоидных свойств желчи является ее рН. Холестерин находится в растворенном состоянии при нейтральной и щелочной реакции желчи. Сдвиг рН желчи в кислую сторону (рН < 6) содействует кристаллизации холестерина. Этому же способствуют мучные и крупяные блюда. Для изменения реакции желчи в щелочную сторону назначают молоко, молочнокислые продукты, творог, неострый сыр, овощи (кроме бобовых, тыквы), фрукты и ягоды (кроме брусники и красной смородины).

Установлено антилитогенное свойство диеты, богатой растительной клетчаткой овощей, фруктов (яблоки, морковь, арбуз, дыня, помидоры и др.). Целесообразно к пище добавлять пшеничные отруби -- до 30 г в сутки. Отруби предварительно обдают кипятком, запаривают, затем жидкость сливают, разбухшие отруби добавляют в блюда по 1-1.5 столовые ложки 3 раза в день. Курс лечения -- 4-6 недель. Овощи, фрукты, отруби (т.е. растительная клетчатка) способствует отхождению желчи, уменьшают содержание в ней холестерина, снижают вероятность образования камней.

При гипертонусе желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры назначается диета, богатая магнием (магний содержится в пшеничной и гречневой крупах, пшеничных отрубях, пшене, хлебе, овощах).

Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные блюда, изделия из сдобного теста. Запрещаются алкогольные напитки и пиво.

3. Купирование болевого синдрома в периоде обострения

Метацин и хлорозил плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем их применение не сопровождается выраженными побочными реакциями, характерными для атропина.

После купирования интенсивных болей препараты этой группы могут быть назначены внутрь: метацин в дозе 0.004-0.006 г, платифиллин -- по 0.005 г, хлорозил по 0.002-0.004 г 2-3 раза в день.

Противопоказаниями к назначению периферических М-холинолитиков являются: глаукома, аденома предстательной железы.

При наличии противопоказаний и плохой переносимости периферических М-холинолитиков можно рекомендовать селективный М-холинолитик гастроцепин, который не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически лишен побочных действий. Гастроцепин применяется внутрь или внутримышечно по 50 мг 2-3 раза в день.

В самом начале приступа желчной колики боль может купироваться также приемом 0.005 г нитроглицерина под язык.

При сильных, упорных болях можно использовать ненаркотические анальгетики: анальгина 1мл 50% раствора внутримышечно или внутривенно в сочетании с папаверином, но-шпой и димедролом; баралгина5 мл внутримышечно. При не купирующихся болях приходится применять наркотические анальгетики: 2 мл 2% раствора промедола внутримышечно. Однако не следует применять морфин, так как он вызывает спазм сфинктера Одди, препятствует оттоку панкреатического сока и желчи, вызывает рвоту.

При интенсивных болях можно рекомендовать 2-4 мл 0.25% раствора дроперидола в 200-300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, а также паранефральные новокаиновые блокады.

Периферические М-холинолитики и миотропные спазмолитики эффективны в основном при гипертонических типах дискинезия желчного пузыря, для которых характерны интенсивные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, возникающие в связи с погрешностью в еде, обильным приемом пищи или психоэмоциональными перегрузками.

При наличии у больного в периоде обострения хронического холецистита гипотонической дискинезии желчного пузыря (жалобы на монотонные тупые или ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье) препараты холинолитического и спазмолитического действия противопоказаны, так как они в большинстве случаев усугубляют гипотонию желчевыводящих путей, ухудшают отток желчи, способствуют ее застою.

Эти лекарства обладают холекинетической активностью, вызывают сокращение желчного пузыря и его опорожнение благодаря высвобождению интестинального холецистокинина из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

При болях в области подреберья, обусловленных застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической дискинезии, показаны дуоденальные тюбажи без зонда ("слепые дуоденальные зондирования"): больной принимает утром натощак 20-25 гк силита(или сорбита), растворенного в 100-150 мл теплой кипяченой воды, после этого он должен лежать 1.5-2 ч на правом боку с теплой грелкой. Эту процедуру проводят 2 раза в неделю, курс лечения состоит из 6-8 процедур. При отсутствии сорбита можно использовать 2 ложки растительного масла (оливкового, подсолнечного). В период выраженного обострения заболевания "слепые дуоденальные зондирования" не рекомендуются.

Следует помнить, что холекинетики и дуоденальные тюбажи противопоказаны при калькулезном холецистите или при подозрении на наличие камней в желчевыводящих путях, так как вместе с энергичным оттоком желчи возможно продвижение камней и их ущемление в шейке желчного пузыря или протоках, появление или резкое усиление болей.

При выраженном болевом синдроме у больного хроническим холециститом с гипотонической дискинезией в периоде обострения более целесообразно использовать ненаркотические анальгетики, а в дальнейшем по мере купирования обострения -- холекинетики.

Регулирующим влиянием на тонус гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и противорвотным действием обладает метоклопрамид (церукал), который можно применять внутрь или внутримышечно по 10 мг 3-4 раза в день при любом типе дискинезии желчевыводящих путей.

При сочетании гипотонии желчного пузыря с гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди необходимо сначала назначить холеспазмолитики (метацин, хлорозил, но-шпа и др.) с последующим применением холекинетиков (магния сульфат, ксилит, сорбит и др.).

4. Антибактериальная терапия в периоде обострения

В этиологии хронического некалькулезного холецистита определенная роль отводится инфекции, но, по данным А. М. Ногаллера (1979), микрофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 33-35% случаев, а бактериологическое исследование стенки желчного пузыря при хроническом холецистите (операционный материал) выявляет наличие микрофлоры лишь у 20-30% больных. Это объясняется тем, что при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, поступающие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают (А. М. Ногаллер, Я. С. Циммерман). Лишь при снижении бактерицидных свойств печени и общей резистентности организма возможно проникновение патогенной микрофлоры в желчный пузырь. Однако известно, что введение микроорганизмов в интактный желчный пузырь не вызывает в нем воспаления, так как желчь обладает бактериостатическими свойствами.

Микробное воспаление в желчном пузыре развивается только тогда, когда инфицирование происходит на фоне застоя желчи, нейрогенной дистрофии слизистой желчного пузыря и депрессии иммунных механизмов.

Микроорганизмы могут проникать в печень, а затем в желчные протоки и желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путями (нисходящими) из хронических очагов инфекции в миндалинах, придаточных пазухах, в генитальной сфере. Другой, более частый путь проникновения инфекции в желчный пузырь -- восходящий из желудочно-кишечного тракта, что возможно при инфицировании двенадцатиперстной кишки микробами, поступающими из желудка (при желудочной ахилии и "зиянии" привратника) или из нижележащих отделов тонкой и толстой кишки (дисбактериоз кишечника, недостаточность баугиниевой заслонки). Инфицированию желчного пузыря способствуют хронический дуоденальный стаз, дуоденит, недостаточность сфинктера Одди с развитием дуоденобилиарного рефлюкса.

При восходящем (контактном) пути инфицирования желчного пузыря в желчи обнаруживают кишечную палочку (в 40% случаев) и энтерококк (14%). При гематогенном и лимфогенном путях инфицирования в желчи чаще определяют наличие стрептококка (11%), стафилококка (15%). Значительно реже из желчи высеваются протей, брюшнотифозная и паратифозная палочки, дрожжевые грибы. У большинства больных микрофлора в желчи смешанная.

В настоящее время сообщается о возможной роли вирусов гепатита А, В, С, Е, дельта (D)в развитии хронического холецистита.

В некоторых случаях в развитии хронического холецистита определенное значение имеет паразитарная инвазия -- описторхоз, лямблиоз.

Антибактериальная терапия при хроническом холецистите назначается тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболевания, имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре.

Выбор антибактериального препарата при обострении хронического Холецистита определяется:

* видом возбудителя, обнаруживаемого в желчи, и чувствительностью его к антибактериальному средству: эти сведения можно получить при анализе медицинских документов больного с предыдущим изучением микрофлоры желчи; в остром периоде, разумеется, дуоденальное зондирование не проводится, при отсутствии таких сведений выбор антибактериальных препаратов производится с учетом литературных данных о наиболее частых возбудителях при хроническом холецистите;

* результатом лечения антибактериальными средствами предыдущих обострений хронического холецистита;

* способностью антибактериального средства проникать в желчь;

* степенью разрушения препарата в печени и его гепатотоксичностью.

Naumnan (1967)называет следующие свойства "идеального антибиотика "для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей:

* хорошо выводится желчью при приеме внутрь (т.е. хорошо проникает в желчь);

Лечение болезней органов пищеварения

* стерилизует желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь и поддерживает в нем воспаление);

* не разрушается печенью;

* не обладает гепатотоксичным действием;

* имеет широкий спектр действия и не разрушается пенициллиназой.

Разумеется, такого абсолютно "идеального" средства в настоящее время нет, но при выборе препарата необходимо учитывать наличие у него указанных свойств.

4.1. Препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях

По данным Я. С. Циммермана (1992) наибольшей концентрации в желчи достигают ампициллинирифампицин, которые не инактивируются печенью и не обладают гепатотоксическим действием. Это бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, они оказывают влияние на большинство возбудителей хронического холецистита.

Ампициллин -- относится к полусинтетическим пенициллинам, подавляет активность ряда грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, энтерококки, протей и др.) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Ампициллин прекрасно проникает в желчные пути даже при закупорке их и холестазе. Ампициллин назначается внутрь по 0.5 г 4-6 раз в день или внутримышечно по 0.5 г каждые 4-6 ч.

Оксациллин -- полусинтетический пенициллиновый препарат, оказывает бактерицидное действие преимущественно на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк и др.), но не эффективен о отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина активно действует на пенициллина зообразующие стафилококки. Оксациллин прекрасно накапливается в желчи и назначается внутрь по 0.25-0.5 г 4-6 раз в день до еды или по 0.5 г 4-6 раз в день внутримышечно.

Ампиокс (сочетание ампициллина и оксациллина) -- препарат бактерицидного действия широкого спектра, в том числе подавляет активность пенициллиназообразующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Назначается по 0.5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно.

Рифампицин -- полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, его концентрация в желчи значительно выше, чем в сыворотке крови, поскольку он элиминируется в основном печенью и экс-кретируется желчью в неизменном виде. Рифампицин не разрушается пенициллиназой, но в отличие от ампициллина не проникает в желчные пути при застойных явлениях в них.

Препарат принимается внутрь в капсулах по 0.15 г 3 раза в день. Следует помнить о возможном отрицательном влиянии на печень. Рифампицин назначается Преимущественно при туберкулезе, при нетуберкулезной инфекции -- применяется реже.

Эритромицин -- антибиотик из группы макролндов бактериостатического действия, активен преимущественно в отношении грамположительных бактерий, слабо влияет на грамотрицательные микроорганизмы, создает высокие концентрации в желчи. Назначается по 0.25 г 4 раза в день.

Эрициклин -- сочетание 0.125 г эритромицина и 0.125 г окситетрациклина. Препарат широкого спектра действия. Назначается внутрь в капсулах по 0.25 г через каждые 4-6 ч.

Олеандомицин -- бактериостатический антибиотик из группы макролидов, преимущественно влияет на грамположительную флору, в отношении кишечной палочки и других грамотрицательных бактерий малоактивен, но хорошо концентрируется в желчи. Назначается по 0.5 г 4 раза в день внутрь после еды.

Линкомицин -- бактериостатический препарат, влияющий на грамположительную флору, в том числе и на пенициллина зопродуцирующие стафилококки, и не активный в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Назначается внутрь по 0.5 г 3 раза в день за 1-2 ч до еды или внутримышечно по 1 мл 30% раствора 3 раза в день.

4.2. Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях

Пенициллин (бензилпенициллин) -- бактерицидный препарат, активный в отношении грамположительной флоры и некоторых грамотрицательных кокков, на большинство грамотрицательных микроорганизмов не действует. Не активен в отношении пенициллина зопродуцирующих стафилококков. Назначается внутримышечно по 500,000-1,000,000 ВД 6 раз в сутки.

Феноксиметилпенициллин -- назначается внутрь по 0.25 г 6 раз в сутки до еды.

Тетрациклины -- обладают бактериостатическим действием как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Назначаются внутрь по 0.25 г 4 раза в день.

Высокоэффективны полусинтетические производные тетрациклина.

Метациклин (рондомицин) -- принимают в капсулах по 0.3 г 2 раза в день.

Доксициклин(вибрамицин) -- назначается внутрь в 1-й день по 0.1 г 2 раза в день, затем по 0.1 г 1 раз в день.

Олететрин -- комбинация олеандомицина (1 часть) и тетрациклина (2 части), препарат широкого спектра действия, хорошо проникает в желчь. Назначается внутрь по 0.25 г 4 раза в день или внутримышечно в виде препаратов тетраолеан или сигмамицин по 0.1 г 3 раза в день.

4.2.1. Антибиотики группы цефолоспоринов

Антибиотики группы цефалоспоринов -- полусинтетические бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. Применяются цефалоспорины I поколения -- цефалоридин (цепорин), цефалотин (кефлин), цефазолин (кефзол); II поколения -- цефалексин (цепорекс), цефуроксим (кетоцеф), цефамандол (лекацеф); III поколения -- цефотаксим (клафоран).

Препараты I поколения угнетают большинство стафилококков, стрептококков, многие штаммы кишечной палочки, протея.

Цефалоспорины IIпоколения обладают более широким спектром действия на грамотрицательные бактерии, угнетают резистентные к препаратам I поколения кишечные палочки, различные энтеробактерии.

Еще более широким спектром действия обладают цефалоспорины III поколения, они подавляют, кроме вышеперечисленных бактерий, сальмонеллы, шигеллы.

Кефзол -- вводится внутримышечно или внутривенно по 0.5-1 г каждые 8 ч.

Цефалоридин -- вводится внутримышечно по 0.5-1 г каждые 8 ч.

Клафоран -- вводится внутримышечно или внутривенно по 2 г 2 раза вдень.

4.2.2. Препараты хинолонов II поколения

Препараты хинолонов II поколения обладают бактерицидными свойствами, это препараты широкого спектра действия, достаточно хорошо проникающие в желчь. Как правило, эта группа препаратов назначается при тяжело протекающей инфекции желчевыводящих путей.

Абактал (пефлоксацин) -- назначается внутрь по 1 таблетке (0.4 г) 2 раза в день во время еды или (при очень тяжелом течении) внутривенно, капельно -- 5 мл (0.4 г) в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Таривид (офлоксацин) -- назначается по 1 таблетке (0.2 г) 2 раза в день.

Ципробай (ципрофлоксацин) -- назначается по 1 таблетке (0.5 г) 2 раза в день.

Препараты хинолонов нельзя назначать детям и подросткам с незавершенным формированием скелета (до 15 лет), беременным женщинам.

4.2.3. Производные нитрофурана

Производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) подавляют как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Нитрофураны не только не угнетают иммунные свойства организма, как большинство антибиотиков, но даже активизируют их. Концентрация фурадонина в желчи в 200 раз превосходит его содержание в сыворотке крови; фурадонин подавляет также патогенную флору в желудочно-кишечном тракте, активно воздействует на лямблиоз.

4.2.4. Производные оксихинолина

Производные оксихинолина, как показано в последнее время, обладают высокой эффективностью при обострении хронического холецистита, они активно влияют как на грамотрицательные бактерии, так и грамположительные. Особенно активен нитроксолин(5-НОК), он отличается от других оксихинолинов (энтеросептол, интестопан) быстрым всасыванием в кишечнике и поступлением в печень и желчь. Назначается по 2 драже (0.1 г) 4 раза в день в течение 10 дней.

Нитроксолин оказывает бактерицидное и баютериостатическое действие преимущественно на грамотрицательную микрофлору: кишечную палочку, протей, бактерии брюшного тифа.

4.2.5. Препараты налидиксовой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) обладают эффектом, аналогичным таковому у нитроксолина. Эти препараты назначаются по 0.5 г 3-4 раза в день в течение 10 дней.

Нитрофураны и препараты налидиксовой кислоты нельзя принимать одновременно, так как они являются антагонистами.

4.2.6. Хлорофиллипт

Хлорофиллипт -- препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта, обладает широким антибактериальным спектром действия, подавляет грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе и пенициллина зообразующие стафилококки. Назначается по 20-25 капель 1% спиртового раствора 3 раза в день.

При обострении хронического холецистита лечение антибактериальными средствами проводится в течение 7-10 дней, при этом необходимо учитывать побочные эффекты препаратов.

Антибактериальные средства целесообразно сочетать с желчегонными препаратами, оказывающими бактерицидное и противовоспалительное действие (циквалонпо 0.1 г 3-4 раза в день перед едой; никодин в таблетках по 0.5 г 3-4 раза в день перед едой). При необходимости можно проводить повторные курсы.

При обнаружении в желчи паразитов проводится антипаразитарная терапия.

При наличии описторхоза, фасциолеза, клонорхоза наряду с эритромицином или фуразолидоном назначают хлоксил (по 2 г в виде порошка в '/; стакана молока через каждые 10 мин 3-5 раз в течение 2 дней подряд; проводят 2 курса с интервалами 4-6 месяцев).

5. Дезинтоксикационная терапия в периоде выраженного обострения

К дезинтоксикационной терапии приходится прибегать только при очень выраженном обострении хронического холецистита, сопровождающемся симптомами интоксикации.

С дезинтоксикационной целью рекомендуются: отвары шиповника, щелочные минеральные воды ("Боржоми" и др.), внутривенное капельное введение гемодеза, полидеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида.

6. Рациональное применение желчегонных средств

Желчегонные средства -- это вещества растительного и синтетического происхождения, повышающие секрецию желчи и способствующие ее выходу в двенадцатиперстную кишку.

Классификация желчегонных средств(Н. П. Скакун, А. Я. Губергриц, 1972):

I. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (т.е. стимулирующие образование печенью желчи) -- истинные желчегонные (холеретики):

1. Препараты, содержащие желчные кислоты.

2. Синтетические препараты.

3. Препараты растительного происхождения.

4. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента

II. Препараты, стимулирующие желчевыделение:

1. Холекинетики -- повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей.

2. Холеспазмолитики -- вызывающие расслабление тонуса желчных путей.

6.1. Истинные холеретики

Механизм действия истинных холеретиков:

* повышение секреции желчи непосредственно за счет стимуляции секреторной функции паренхимы печени;

* стимуляция рецепторов слизистой оболочки тонкого кишечника, что усиливает образование желчи;

* повышение осмотического градиента между желчью и кровью, что обусловливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов;

* увеличение тока желчи по желчным путям, что предупреждает восхождение инфекции и приводит к уменьшению воспалительного процесса;

* увеличение содержания в желчи холатов, что снижает возможность выпадения холестерина желчи в осадок.

6.1.1. Препараты, содержащие желчные кислоты

Хологон (дегидрохолевая кислота) -- является одной из желчных кислот (трикетохолановой), выпускается в таблетках по 0.2 г. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 2-4 недель.

Дехолин -- натриевая соль дегидрохолевой кислоты, выпускается в ампулах по 5 мл 5% и 20% раствора, вводится внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день, рекомендуется 1-3 введения через 2-3 дня;

Аллохол -- выпускается в виде таблеток, содержащих сухую желчь животных -- 0.08 г; сухой экстракт чеснока -- 0.04 г; экстракт крапивы -- 0.005 г; активированный уголь -- 0.025 г. Назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в день после еды в течение 2 месяцев.

Фестал -- комбинированный препарат, содержащий ферменты поджелудочной железы (по 10 ЕД липазы и амилазы, 17 ЕД протеаз), 25 мг компонентов желчи и гемицеллюлазу, которая способствует расщеплению растительных оболочек, что снижает процессы брожения, уменьшает образование газов в кишечнике. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Холензим -- выпускается в таблетках по 0.3 г, содержащие желчи сухой 0.1 г, высушенной поджелудочной железы 0.1 г, высушенной слизистой тонких кишок убойного скота 0.1 г, т.е. имеет в своем составе ферменты, трипсин и амилазу и оказывают желчегонное действие. Принимается по 2 таблетке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Дигестал -- содержит 200 мг панкреатина, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи. Препарат обладает желчегонным действием и улучшает процессы пищеварения в кишечнике. Принимается по 1 таблетке 3 раза

в день после еды в течение 4 недель.

Мексаза -- в 1 таблетке содержится 50 мг бромелина, 150 мг панкреатина, 25 мг дегидрохолевой кислоты, оксихинолин. Улучшает пищеварение в кишечнике, оказывает умеренное антисептическое действие, желчегонное действие. Назначается по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Холецин -- выпускается в таблетках по 0.15 г, является соединением 8 молекул натриевой соли дезоксихолевой кислоты и 1 молекулы натриевой соли высших жирных кислот. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 2-3 недель.

6.7.2. Синтетические холеретики

Никодин -- таблетки по 0.5 г, производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Обладает желчегонным, противовоспалительным и антимикробным действием. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 2-3 недель.

Цикволон -- таблетки по 0.1 г, производное циклогексанона. Принимается по 1 таблетке 3-4 раза в день перед едой в течение 3-4 недель.

Оксофеномид -- таблетки по 0.25 г, производное салициловой кислоты. Обладает способностью значительно увеличивать объем желчи за счет выраженного гидрохолеретического действия, уменьшает вязкость желчи, снижает уровень холестерина и билирубина в крови. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 1-2 недель.

Названные выше желчегонные средства обладают, кроме желчегонного, противовоспалительным, антимикробным (никодин) действием, а также подавляют процессы брожения и гниения в кишечнике (особенно никодин).

Холонерточ -- препарат, содержащий в 1 драже 400 мг гимекромона, обладающего спазмолитическими и холеретическими свойствами. Стимулируя холепоэз и холерез, препарат нормализует давление в желчном пузыре, уменьшает застой желчи и воспаление в желчных путях. Назначают по 1 драже 3 раза в день перед едой. Выпускается в Германии, а в Польше -- под названием "Холестил".

6.1.3. Препараты растительною происхождения

Эффект растительных холеретиков обусловлен наличием в них эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов, витаминов и других веществ.

Цветки бессмертника -- применяются в виде отвара (6-12 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана в теплой воде 2-3 раза за 15 мин до еды 3-4 недели или в виде сухого экстракта бессмертника 1 г 3 раза в день перед едой в течение 2-4 недель.

Кукурузные рыльца -- применяются в виде отвара (10 г на 200 мл воды) 1/4 стакана 3 раза перед едой в течение 3-5 недель или в виде жидкого экстракта на 70% спирте по 30-40 капель 2-3 раза в день перед едой в течение 3-5 недель.

Фламин -- в таблетках по 0.05 г, сухой концентрат бессмертника, содержит сумму флавонов. Принимают по 1 таблетке 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца.

Мята перечная -- применяется в виде настоя (5 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана 2-3 раза за 15 мин до еды 2-4 недели.

Холосас -- сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара, принимают по 1-2 чайных ложки 2-3 раза в день перед едой 2-4 недели.

Холагол -- содержит красящее вещество корня куркумы (0.0225 г), эмодин из крушины (0.009 г), магния салицилат, эфирные масла, спирт (0.8 г), оливковое масло (до 10 г), принимают по 5 капель на сахаре 3 раза в день перед едой в течение 2-4 недель.

Петрушка -- применяется в виде отвара (6-12 г на 200 мл воды) по '/2 стакана в теплом виде 2-3 раза в день за 15 мин до еды 2-4 недели.

Холафлукс -- препарат, содержащий экстракт обезвоженных листьев шпината, плодов чертополоха, травы чистотела, травы тысячелистника, корня солодки, корневища ревеня, корня и травы одуванчика, алоэ, корневища и масла куркумы, травы ревухи. Оказывает желчегонное и спазмолитическое действие, стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, улучшает внутрикишечное пищеварение, обладает послабляющим действием. Назначается по 1 чайной ложке порошка, растворенного в 100 мл горячей воды, 2-3 раза в день до еды.

Танафлон -- очищенный сухой экстракт из соцветий пижмы, усиливает образование желчи, оказывает спазмолитическое действие. Принимают по 1-2 столовые ложки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 25 дней.

Полифитохол -- сумма экстрактов из цветков бессмертника и пижмы, листа мяты и крапивы, корня солодки и плодов шиповника. Препарат оказывает желчегонное, противовоспалительное, спазмолитическое действие. Применяют при дискинезиях желчевыводящих путей, холециститах, желчнокаменной болезни внутрь за 30 мин до еды, растворив 1/2 чайной ложки полифитохола в стакане горячей воды, 2-3 раза в день. При необходимости можно повысить дозу препарата в 2-3 раза. Выпускается в виде порошка в банках по 60 г.

Применяется внутрь по 1 ампуле 2 раза в день, предварительно растворив содержимое ампулы в стакане воды или сока. Курс лечения продолжается 15-20 дней.

Фуметерре -- выпускается в желатиновых капсулах, препарат содержит алкалоиды, фумарин и другие активные вещества дымянки. Применяется по 1 желатиновой капсуле утром и вечером в течение 1-2 недель.

Растительными холеретиками являются также вахта трехлистная (используют листья), корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория, сок и трава чистотела.

6.1.4. Гидрохолеретики

Механизм действия желчегонных средств этой группы:

* увеличение количества желчи за счет водного компонента;

* ограничение обратного всасывания воды и электролитов в желчном пузыре и в желчевыводящих путях;

* повышение коллоидной устойчивости желчи и ее текучести.

К препаратам этой группы относятся, в основном, минеральные воды: "Ессентуки" №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), "Джермук", "Ижевская", "Нафтуся", "Арзни", "Смирновская", "Славяновская". Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов S04,связанных с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие). Гидрохолеретическим действием обладают также салицилаты и препараты валерианы. Минеральные воды принимают за 20-30 минут до еды по 1/2 стакана 3-4 раза в день при хорошей переносимости -- по 1 стакану 3-4 раза в день.

6.2.Препараты, стимулирующие желчевыделение

6.2.1. Холекинетики

Холекинетики раздражают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделение холецистокинина, который способствует сокращению желчного пузыря, расслабляет сфинктер Одди.

Ксидит -- получают из хлопковой шелухи, выпускают в виде плиток по 100-200 г. Применяют в виде 10% раствора по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1-3 месяцев.

Сорбит -- образуется при гидрировании глюкозы. Применяется в виде 10% раствора по 50-100 мл 2-3 раза за 30 мин до еды в течение 1-3 месяцев.

Ксилит и сорбит являются многоатомными спиртами, кроме холекинетического, они оказывают холеретическое и послабляющее действие, положительно влияют на липидный обмен.

Магния сульфат -- принимается в виде 20-25% раствора по 1 столовой ложке натощак 10 дней.

Карлсбадская соль -- принимается по 1 чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды.

Берберин --таблетки по 0.005 г. Препарат содержит алкалоид листьев барбариса. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 3-4 недель.

Спиртовая настойка листьев барбариса -- принимается по 25-30 капель 3 раза в день перед едой.

Отвары пижмы -- применяются по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой в течение 2-3 недель. Отвар готовится из 10 г на 200 мл воды.

Масло подсолнечное, оливковое, облепиховое -- применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.

6.2.2. Холелитики

Холелитики -- препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей.

К этой группе относятся холинолитики (платифкллин, экстракт белладонны и др.), эуфиллин, нитроглицерин. Препараты обладают спазмолитическим действием, этот эффект облегчает отхождение желчи и купирует болевой синдром при гиперкинетических дискинезиях желчевыводящих путей.

Олиметин -- выпускается в капсулах, 1 капсула содержит масла аира 0.025 г, оливкового масла 0.9205 г, масла мяты перечной 0.017 г, терпентинного масла 0.341 г, серы очищенной 0.0034 г. Обладает спазмолитическим, желчегонным, противовоспалительным действием за счет эфирных масел. Применяется по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 1-2 месяцев как средство для профилактики желчнокаменной болезни. Противопоказан при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гепатитах.

6.3. Тактика применения желчегонных средств

Выбор рационального желчегонного средства осуществляется в зависимости от фазы хронического холецистита (обострение или ремиссия) и сопутствующего типа дискинезии (гипо- или гипертонического) (табл. 41).

При обострении хронического холецистита и наличии желчной колики применяются преимущественно холеспазмолитики (платифиллин, метацин, но-шпа, папаверин), в последующие несколько дней после обострения (иногда и с самого начала) -- желчегонные средства, оказывающие противовоспалительное и противомикробное действие (никодин), в дальнейшем по мере купирования обострения воспалительного процесса назначаются и другие холеретики; через 7-8 дней после купирования обострения возможно применение холецистокинетиков (при гипотензии желчевыводящих путей).

7. Нормализация функций вегетативной нервной системы

Я. С. Циммерман детально описал нарушения функций вегетативной нервной системы у больных хроническим холециститом, что проявляется следующими синдромами: вегетососудистой дистонии, правосторонним реактивным (ирритативным) вегетативным, солярным, холецистокоронарным, предменструального напряжения, невротически-неврозоподобным.

При вегетососудистой дистонии и невротически подобном синдроме рекомендуются "малые" транквилизаторы в дозе 0.005-0.01 г 2-3 раза в день. Они подавляют чувство тревоги, напряжения, страха, купируют психомоторное напряжение и возбуждение. Кроме того, могут применяться седативные средства: настойка валерианы, пустырника по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г на 200 мл) по 2 столовые ложки 4 раза в день.

Должна широко применяться рациональная психотерапия, улучшающая психоэмоциональный статус, снижающая интенсивность вегетативных реакций и болевых ощущений.

Выбор желчегонных препаратов в зависимости от нарушений в желчевыделительной системе (А. М. Ногаллер, 1989)

Вид нарушения функции желчевыделительной системы	Рекомендуемые препараты	Механизм действия
Гипотоническая дискинезия	Циквалон. пижма, петрушка, сорбит, ксилит, магния сульфат, берберин, минеральные воды	Холецистокинетический
Гипертоническая дискинезия	Оксафенамид, холензим, бессмертник, кукурузные рыльца, мята перечная, М-холинолитики, эуфиллин, нитроглицерин	Холеспазмолитический
Хронические воспалительные заболевания (холецистит, холецистогепатит, холангит)	Аллохол, холензим, холецин, циквалон, оксафенамид, бессмертник, пижма, мята перечная, олиметин, холагол, шиповник	Холеретический в сочетании с противовоспалительным и противомикробным действием
Повышенная литогенность желчи	Аллохол, холензим, лиобил, никодин, володушка, холагол, шиповник, олиметин, сорбит, берберин	Повышение коллоидной устойчивости желчи, увеличение содержания холатов, холекинетическое действие

8. Иммуномодулирующая терапия и повышение общей реактивности организма

При хроническом холецистите с упорным, часто рецидивирующим течением, особенно при его сочетании с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, хроническим колитом, хроническим панкреатитом, гепатитом, часто имеется угнетение клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты. В частности, наблюдается снижение концентрации сывороточного иммуноглобулина А, дефицит которого играет важную роль в патологии органов пищеварения. К тому же применение антибиотиков может усугубить иммунную недостаточность.

В такой ситуации целесообразно назначать иммуномодуляторы.

Предварительно необходимо изучить иммунный статус больного. В качестве иммуномодулятора можно рекомендоватьдекарис (левамизол) -- 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 недель. Препарат стимулирует фагоцитоз, функцию Т- и В-лимфоцитов. При лечении декарисом возможно развитие агранулоцитоза.

Можно использовать препараты, полученные из тимуса, они стимулируют функции Т-лимфоцитов и другие показатели функции иммунной системы.

Т-активин -- назначают 100 мкг подкожно 1 раз в день в течение 5-10 дней.

Тимоптин -- применяется так же.

Тимолин -- вводят 20 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней.

Из костного мозга свиней или телят получен препарат миелопид, стимулирующий Т- и В-лимфоциты, он вводится подкожно по 0.003-0.006 г ежедневно в течение 3-5 дней.

Натрия нуклеинат -- препарат получен из дрожжей, стимулирует В- и Т-лимфоциты, фагоцитоз, факторы неспецифической резистентности. Назначается по 0.2-0.3 г 3-4 раза в день в течение от 2 недель до 3 месяцев.

В качестве средств, повышающих неспецифическую резистентность организма, широко применяются адаптогены: сапаралпо 1 таблетке (0.05 г) 3 раза в день в течение месяца, экстракт элеутерококка, настойка жень-шеня, китайского лимонника, пантокрин по 30-40 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

9. Физиотерапевтическое лечение

При выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре физиотерапевтическое лечение не проводится.

При стихании острых явлений можно рекомендовать согревающий полуспиртовый компресс или теплую (не горячую) грелку на область правого подреберья. В фазе затихающего обострения можно проводить физиотерапевтическое лечение. Физиотерапия оказывает обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие, позволяет дифференцирование влиять на различные типы дискинезий желчного пузыря и сфинктеров: понизить их тонус при гипертонии и повысить тонус и сокращение желчного пузыря при гипотонии.

9.1. Индуктотермия

Индуктотермия улучшает микроциркуляцию и трофические процессы за счет образования тепла, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, снимает спастическое состояние желчевыводящих путей, поэтому она более показана при сопутствующей гипертонической дискинезий.

Методика: малый электрод-диск устанавливают над правым подреберьем с воздушным зазором 1 см; сила тока -- 180-200 мА (до ощущения легкого тепла), продолжительность процедуры -- 15-20 мин, курс лечения 12-15 процедур, ежедневно.

При гипотонии желчных путей можно назначить также диадинамические токи, фарадизацию желчного пузыря.

9.2. Электрическое поле УВЧ

Электрическое поле УВЧ оказывает противовоспалительное и бактерицидное действие, уменьшает боли; показано преимущественно при гипертонической дискинезий, так как обладает спазмолитическим действием.

9.3. Микроволновая терапия (СВЧ-терапия)

Микроволновая терапия улучшает кровоток и трофику тканей благодаря повышению окислительно-восстановительных процессов, обладает противовоспалительным и болеутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей при гипертонической дискинезии.

Методика: цилиндрический излучатель (волновод) диаметром 14 см устанавливают над правым подреберьем с воздушным зазором 5-7 см, мощность излучения -- 30-40 Вт (до ощущения легкого тепла), длительность процедуры от 10 до 15-20 мин, курс лечения -- 10-12 процедур, через день.

В последнее время используют СВЧ-терапию дециметрового диапазона (аппарат "Волна-2"), которая более эффективна и лучше переносится даже пожилыми людьми.

9.4. Синусоидальные модулированные токи (СМТ)

Лечебное действие СМТ обусловлено стимуляцией двигательной функции желчного пузыря, обезболивающим и трофическим эффектом. Назначаются при гипотонии и гипокинезии желчного пузыря.

Используют пластинчатые электроды с гидрофильными прокладками. Активный электрод площадью 3 см2помещают на рефлекторную зону Боаса (сзади справа -- в области свободных окончаний Х1-ХП ребер), а индифферентный площадью 200 см2-- слева от позвоночника; используют II род работы в выпрямленном режиме; глубина модуляции -- 50% с постепенным повышением (после 5-6 процедур) до 100%, частота модуляции --10 Гц, длительность процедуры -- 15-20 мин, курс лечения --15-20 процедур, сначала ежедневно, потом -- через день.

9.5. Импульсный ток низкой частоты

Стимуляция правого диафрагмального нерва проводится с целью повысить тонус и кинетику желчного пузыря.

Катод площадью 8см2располагают на участке между нижними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места их прикрепления; анод площадью 200 см2-- в верхней части трапециевидной мышцы справа от позвоночника, сила тока -- 5 мА (до ощущения вибрации), частота посылок тока -- 16-20 в мин, длительность процедуры -- 10-15 мин, курс лечения -- 12-15 процедур, ежедневно или через день.

9.6. Ультразвуковая терапия (УЗТ)

Эффект УЗТ обусловлен нормализующим влиянием на тонус и кинетику желчного пузыря, улучшением эвакуации желчи -- при применении УЗ низкой интенсивности (0.2 Вт/см2), при УЗ высокой интенсивности

(0.8-1.0 Вт/см2) -- понижением тонуса желчного пузыря и сфинктеров, расслаблением желчных протоков.

Воздействуют на область правого подреберья УЗ-излучателем с активной площадью головки 4 см2. Контактная среда -- вазелиновое масло. Методика лабильная (круговые массирующие движения). Интенсивность УЗ см. выше (в зависимости от типа дискинезии), продолжительность процедуры -- 10 мин, курс лечения -- 10-12 процедур, ежедневно или через день.

9.7.Электрофорез 5% раствора новокаина, 10% раствора магния сульфата

Электрофорез этих лекарственных веществ обладает болеутоляющим и спазмолитическим действием при сопутствующей гипертонической дискинезии желчевыводящих путей.

Используется сила тока -- 6-15 мА, площадь электродов -- 200 см2. Анод располагается над областью правого подреберья, катод -- симметрично сзади. Длительность процедуры -- 15-20 мин, курс лечения -- 10-12 процедур, через день.

9.8. Аппликация парафина, озокерита

В фазе ремиссии рекомендуются парафиновые, озокеритовые, элек-трогрязевые аппликации на область правого подреберья.

Аппликации улучшают кровоток, трофику тканей, обладают рассасывающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей.

Используют щадящий (митигированный) кюветно-аппликационный метод, аппликации парафина (или озокерита) накладывают на область правого подреберья и симметрично -- со стороны спины справа. Температура парафина 42-45 °С.

9.9. Электрогрязевые аппликация

Электрогрязевые аппликации (гальваногрязь) накладывают на эпига-стральную область при температуре лечебной грязи 38-40 °С, сила тока -- 6-8 мА, продолжительность процедуры -- 20-25 мин, курс лечения -- 10 процедур, через день.

9.10. Иглорефлексотерапия

В. Б. Любовцев (1986) разработал методику иглорефлексотералии при хроническом холецистите, подбор активных точек акупунктуры осуществляется с помощью модифицированного теста Акабане для выявления кожно-соматических структур ("меридианов") с учетом биофизических показателей и порога болевой чувствительности.

Иглорефлексотерапия нормализует тонус желчевыводящих путей и состояние вегетативной нервной системы, оказывает болеутоляющий и положительный трофический, а также иммуномодулирующий эффекты.

9.11. Бальнеотерапия

. Бальнеотерапия обычно применяется при хроническом холецистите в фазе ремиссии. Она положительно влияет на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, различные виды обмена веществ, состояние тонуса желчевыводящих путей.

При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией желчевыводящих путей рекомендуются углекислые и жемчужные ванны, при сочетании с гипертонической дискинезией -- радоновые, хвойные, сероводородные.

10. Лечение минеральными водами

Минеральные воды при хроническом холецистите обычно назначаются по мере стихания обострения, а также широко применяются в фазе ремиссии.

Минеральные воды увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента, уменьшая ее вязкость. После всасывания в желудочно-кишечном тракте минеральные соли поступают в печень и выделяются гепатоцитами в желчные капилляры, способствуя увеличению водной фазы желчи. Одновременно уменьшается обратное всасывание воды в желчных протоках, желчном пузыре, в связи с чем происходит "разжижение" желчи. При этом уменьшается ее застой, повышается тонус желчного пузыря, ликвидируются дискинезии, улучшаются обменные процессы в печени.