Обследование беременных в женской консультации. Гинекологические болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Обследование беременных в женской консультации

Оплодотворение - процесс слияния зрелой М и Ж половых клеток. Оно происходит в ампулярной части маточной трубы. С момента оплодотворения начинается беременность. Оплодотворенное дробящееся яйцо продвигается по маточной трубе к матке и на 5-6-8-10 достигает ее полости.

Имплантация оплодотворенного яйца - внедрение зародыша в слизистую оболочку стенки матки (функциональный слой эндометрия). После завершения имплантации в развитии зародышей начинается ответственный период закладки основных органов и систем (органогенез), а так же формирование плацента (плацентация).

Зрелый сперматозоид + зрелая яйцеклетка.

Изменения в организме женщины во время беременности.

ЦНС - изменяется возбудимость головного и спинного мозга, снижается возбудимость нижних отделов ЦНС, снижается возбудимость матки, что способствует нормальному течению беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга повышается, что приходит к возникновению схваток. У беременных отмечается повышение возбудимость периферических нервов, что объясняет боль в спине, пояснице, судороги. Соотношение процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга меняется, а так же состояние вегетативной НС, это объясняет сонливость, тошноту, рвоту... Эндокринная система: с началом беременности в яичники начинает функционировать новая железа - желтое тело беременности, вырабатывающее гормон прогестерон, он обеспечивает имплантацию и дальнейшее развитие беременности до формирования плаценты (первые 10-16нед), к 16нед желтое тело рассасывается. Плацента является новым органом, осуществляющим связь плода с организмом матери. В течение беременности преобладают прогестины - способствует росту и развитию матки, на невозбудимости, к концу беременности накапливаются эстрогены, способствующие возбуждения матки. Плацента выделяет в материнский организм сложный комплекс гормонов и биологически активных веществ. Для развития беременности большое значение имеют эстрогенные гормоны: эстрадиол, эстриол, эстрогены. К концу беременности плацента имеет диаметр 15-18см, толщину 2-3см и массу 500-600гр. Выделяют 2 поверхности внутреннюю (половую), наружную (материнскую). На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радикально расходящиеся от пуповины. Материнская поверхность состоит из 15-20 долек. Плацента осуществляет функцию обмена веществ между матерью и плодом, барьерную функцию, трофическую, выделительную мощная железа внутренней секреции. Через нее легко проходит алкоголь, никотин, наркотики, ртуть, мышьяк, вирус краснухи, токсоплазмоза. После 12-14нед начинается фетальный период внутриутробного развития - фетогенез. До этого времени зародыш называется эмбрионом, а после - плодом. Передняя доля гипофиза продуцирует гормоны, стимулирующие функции желтого тела, там вырабатывается гормоны, стимулирующие функции молочных желез, щитовидной железы, гормоны надпочечников и гормона роста. Паращитовидные железы влияют На кальциевый обмен, который усиливается во время беременности, т.к кальций идет На построение плода. Надпочечники усиливают образование гормонов, регулируют белковый, углеводный, минеральный обмен.

Иммунная система. Повышение содержания гормонов - эстрогена и прогестерон способствует снижению иммунитета и эту роль на себя берет плацента, плодные оболочки и околоплодные воды, что препятствует отторжению плодного яйца.

ССС. В матке увеличивается количество сосудов, появляется новая маточно-плацентарное кровообращение, это приводит к усиленно работе сердца, вследствие чего стенка сердечной мышцы утолщается, возраст тает сила сердечных сокращений. Частота пульса увеличивается на 10-12уд/мин. ОЦК начинает возрастать еще в первом триместре, во втором прирост ОЦК максимальный, объем плазмы увеличивается, эритроциты, повышается свертывание. Наиболее напряженная работа сердца отмечается не концу беременности, а между 28-32нед.

Органы дыхания. Выполняют усиленную работу, т.к. Процессы обмена требуют большого количества кислорода. К концу беременности минутный объем дыхания возрастает в 1.5 раза, зачем увеличения объема вдоха и частоты дыхания.

Органы пищеварения. Выражаются изменения в тошноте, парте, слюноотделении, извращение вкусовых ощущений. После 3х месяцев обычно проходят. Функция кишечника характеризуется склонность к запорам, поскольку кишечник отодвигается кверху и смещается в сторону беременной маткой. Печень выполняет повышенную функцию. Кишечник характеризуется гипотонией, варикозным расширением вен и приводит к геморрою.

Мочевыделительная. Испытывает максимальную нагрузку по введению продуктов обмена матери и плода. Мочеточники находятся в состоянии гипотонии и гипотензии, что приводит к замедлению оттока мочи, расширению мочеточников и почечных лоханок.

Кожа. Часто появляется пигментация, которая связана с повышенной функцией надпочечников. Отложения пигментация меланина особенно выражено на лице, по белой линии живота, на сосках, около сосков. Во второй половине беременности на передней брюшной стенке, бедрах, молочных железах появляются синевато-багровые дугообразные полосы, называемые рубцы беременности. После родов они не исчезают, но постепенно бледнеют и остаются в виде белых блестящих полосок.

Наружные половые органы, влагалище, шейка матки разрыхляются, становятся легко растяжимыми, приобретают синеватую окраску. Масса матки увеличивается с 50-100гр до 1000-2000гр. Длина достигает 37-38см. Увеличение массы матки связано с гипертрофией и гиперплазией ее мышечных волокон.

Диагностика беременности.

Диагностику ранних сроков беременности производится на основании выявления предположительных (сомнительных) и вероятных признаков.

1. Предположительные признаки:

-изменение вкуса, обоняния, аппетита

-тошнота и рвота по утрам

слабость

-недомогание

-раздражительность

-плаксивость

-пигментация кожи на лице

2. Вероятные признаки:

-прекращение менструации

-цианоз слизистой оболочки влагалища

-выделение молозива

-изменение матки по размерам, форме, консистенции

-увеличение матки заметно с 5-6нед.

Диагностика поздних сроков основывается на регистрации достоверных признаков: шевеление плода - первое шевеление у первородящих 20нед, у повторнородящих 18нед, выслушивание сердечных тонов плода (акушерский стетоскоп), прощупывание частей плода и данные УЗИ обследования. В первой половине беременности при нормальном ее течении, женщина посещает женскую консультацию 1р в 4нед, Во второй половине 2р в 4нед, после 32нед еженедельно. При первой явке в женскую консультацию согласно приказу 527н от ноября 2012г женщине дают бланки на ОАМ, ОАК, ВИЧ, RW, гепатит В, С, группа крови, резус фактор, мазок на gN, tr, кровь и мазок на хламидии методом пцр. Всех беременных обследуют на торч комплекс (токсоплазмоз, инфекции, краснуха, герпес) в 20нед сдают ВИЧ, RW, гепатит. ОАМ перед каждой явкой, в 30нед дают декретный отпуск до родов 70 дней, после 70 дней. Первое узи - до 12нед, второе узи -18-20нед, третье - 30-32. Первый биохимический скрининг - 11-13нед, второй - 15нед.

Пуповина представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят 2 артерии и 1 вена. По артерии течет венозная кровь, по вене артериальная. Нормальная длина пуповины 50см. Послед образуется из плаценты, пуповины, оболочку плода - амниона и хориона. Извиняется из матки после рождения плода. Плод окружен 3 оболочками: децидуальная (материнская) из функционального слоя эндометрия, хорион (ворсинчатая оболочка), амнион (водная).

Околоплодные воды образуются в результате секреции эпителием амниона, транссудацией из крови матери и деятельности почек плода. К концу беременности 1-1.5л вод, меньше - маловодие, плохо, больше - многоводие, плохо. В водах содержатся гормоны, белок 2-4гр/литр, ферменты, макро и микроэлементы, углеводы и др. Масса тела женщины увеличивается на 10-12кг, еженедельный прибавка 300-350гр. Во время посещения женской консультации женщину взвешивают, измеряют АД, осматривать после 16нед на кушетке, отеки, положение, предлежание, позицию, вид, выслушивают сердцебиение 120-140уд/мин.

Расположение плода в матке.

Положение плода это отношение продольной оси тела плода к продольной оси тела матери. Бывает продольное, поперечный и косое.

Членорасположение плода - отношение конечности плода и головки к его туловищу (сгибательный тип) форма овоид.

Предлежание плода - это отношение крупной части плода ко входу в малый таз.

Предлежащая часть - это часть тела плода, которая располагается над входом в малый таз. Предлежать могут головка, таз плода или плечико.

Позиция плода - это отношение спинки плода к левой или правой стенке матки. Различают 1 позицию, когда спинка слева, 2 позиция, когда спинка справа.

Вид плода - это отношение спинки к передней стенке матки.

Наружные акушерское исследование (4 приема Леопольда):

1 прием позволяет определить высоту стояния дна матки, "всдм" - (сантиметровой лентой) и ту часть плода, которая находится в дне матки

2 прием позволяет определить тонус матки, положение, вид, позицию плода

3 приемом определяют предлежащую часть плода, если головка, то она более округлая, плотная, баллотирует, если тазовый конец, то он более мягкий и при пальпации смещается вместе с туловищем.

Тазовое предлежание делится на ягодичное и смешанное ягодичное. Так же есть ножное, оно делится на полное и неполное

4 прием уточняет предлежащую часть.

При первой явке производят измерение таза - пельвиометрия (тазомер)

1. Дистанция спинарум - расстояние между передневерхними остями гребной подвздошных костей 25-26см.

2. Дистанция кристарум - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей 28-29см

3. Дистанция трохантерика - расстояние между большими вертелами бедренных костей 30-31см

4. Конъюгата экстерна - расстояние между верхним краем лонного сочленения и верхним углом ромба Михаэлиса 20-21см

5. И.С. 15-16см

Срок родов, от 1 числа последней менструации нужно отнять 3 месяца + 7 дней.

- По первой явке в ж/к

- По первому дню последней менструации

- По первому шевелению

- По первому УЗИ

- По ДДО

Срок беременности по последней менструации.

беременность матка бесплодие роды

2. Патология беременности

Токсикоз (гестозы) - заболевание, которое возникает во время беременности и проходит с ее окончанием. Характеризуется нарушением функции ЦНС, ССС, почек, печени и часто возникает на фоне существующих хронических заболеваний внутренних органов.

Различают по сроку возникновения и проявлениях на ранние и поздние.

Ранний развивается в первой половине беременности (с 1 дней до 12-13 недели), наиболее часто встречающаяся форма - рвота.

По тяжести делят на:

*легкую (2-3р в сутки, при этом женщина не теряет в весе, анализы крови и мочи без патологии)

* умеренная (10-12р в сутки, обычно не связана с приемом пищи, наблюдается потеря массы тела, тахикардия 100-120уд/мин, субфебрильная температура, нарушение обмена веществ)

* чрезмерная (до 25р. в сутки, наблюдается обезвоживание и интоксикация организма). Вследствие голодания развивается дистрофия, в моче появляется белок, цилиндры, ацетон, снижается АД, отмечается тахикардия, кожа сухая, желтушная. При отсутствии лечения или неэффективности могут начаться необратимые процессы в организме женщины, иногда единственное спасение - пребывание беременности.

Медсестра следит за ОАК, ОАМ, массой тела, диурезом, в истории болезни указывает количество слюны и рвотный масс, характер рвоты - с пищей или без, с примесью желчи и т.д. Рвоту собирают в кружку с крышкой. Для подавления возбудимости рвотного центра назначают церукал. Для выполнения потерь жидкости делают капельные вливания глюкозы, витамина С.

Уход за беременной с ранним токсикозом:

1. Соблюдение лечебно-охранительного режима. Важным моментом является отсутствие в палате беременных с аналогичным заболеванием

2. Регулярное проветривание палаты, чтобы убрать запахи

3. Частая смена белья, поддержание гигиенического состояния кожи, рта

4. Питание. Высококалорийное, богатое витаминами, дробное 6-8р в сутки (молочно растительная диета)

5. Питье. Щелочное, не газированное, чай с травами

Поздние токсикоз (опг-гестозы) - отеки, протеинурия, гипертензия. Встречается у 16-18% беременных и возникает, как правило, после 20 нед беременности. Чаще у первородящих. Не является самостоятельным заболеванием, чаще всего развивается на фоне перенесенные заболеваний (почек, гипертонической болезни, ССС) 4 формы позднего токсикоза:

- водянка - начальная стадия позднего токсикоза, проявляется стойкости отеками и патологическим увеличением массы тела. Явные отеки делят на 4 степени: 1)отеки стоп и голени, 2) нижних конечностей и передней стенки живота, 3) рук, ног, живота, 4) анасарка. Водянка также характеризуется нарушением водно-солевого обмена, отрицательным диурезом.

- нефропатия - характеризуется отеками, повышением АД, появлением белка в моче. Для определения выраженной гипертонии важно знать АД До наступления беременности или в первые ее недели, которое измеряют на обеих руках. Повышение систолического давления На 15-20%, а диастолического на 10% От исходного, расценивать как выраженную гипертензию. Сосудистые изменения происходят в главном дне, почках, плаценте, возможно развитие гипотрофии плода. Если лечебно-профилактические меры не остановили нефропатию, то развивается более тяжелая форма - преэклампсия.

- преэклампсия - это опг + нарушение мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, нарушение зрения, мелькает мошек перед глазами, пелена перед глазами, боли в эпигастрии) АД продолжает расти, в этой стадии возможно кровоизлияние в жизненно важные органы, преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки глаза, гибель плода, гибель матери.

- эклампсия - наиболее тяжелая форма позднего токсикоза, характеризуется возникновением судороги с потерей сознания. Во время припадки может произойти кровоизлияния в мозг с летальным исходом. Отслойка сетчатки, гибель плода.

Периоды развития эклампсии:

1) предсудорожный -20-30сек, отмечаются мелкие подтягивания мимической мускулатуры лица, ВК, взгляд фиксированный, дыхание сохранено.

2) тонические судороги, которые распространяются на все тело, голова отклоняется назад, лицо бледнеет, челюсти сжаты, зрачки расширены -30сек.

3) клонические судороги, с потерей сознания, резкая синюшность лица. Через 1-2мин судороги прекращаются, большая делает глубокий продолжительный выдох, изо рта выделяется пена, иногда с кровью из-за прикушенного языка. Постепенно исчезает синюшность, восстанавливается дыхание, через некоторое время приходит в сознание, но о конкретном состоянии не помнит.

Лечение беременных при всех формах позднего гестоза:

1. Стационар

2. Терапия должна быть комплексной

3. Строгая диета с ограничением приема жидкости до 800-1000гр, поваренной соли до 5-6гр/сутки, белок 100гр (рыба, мясо, творог),

4. Разгрузочные дни 1 раз в 7-10 дней (творожно-яблочные 200 гр творога +1кг творога)

5. Рекомендуется седативные средства

6. Дренажное положение (коленно-локтевое) -15мин 3 раза в день

7. Средства снижающие АД: магнезия, эуфиллин, дибазол + папаверин

При лечении преэклампсии больную помещают в отдельную палату, обеспечивая ей покой и организуют индивидуальный медицинский пост, окна в палате завешивают, от яркого света. При возникновении припадка медсестра оказывает доврачебную помощь, удерживает больную в постели, предупреждая ее падение во время припадка, вводит между зубами роторасширитель, транспортировать больную с эклампсией нельзя.

Профилактика позднего токсикоза включает в себя комплекс мер:

-рациональное питание с преобладанием молочно-растительной пищи

-ограничение употребления соли и жидкости

-достаточное пребывание на свежем воздухе

-полноценный ночной сон не менее 8-9ч + дневной сон

-контроль за АД и массой тела

-периодические исследования мочи перед каждой яркой

-взятие беременных в группы высокого риска по развитию позднего токсикоза (первородящие до 19-20лет и старше 30, с гипертонической болезнью, пороков сердца, хроническим пиелонефритом).

Кровотечение в первой половине беременности до 28 нед. представляет угрозу для развития плода, может привести к прерыванию беременности и выкидышу.

Причины: общие заболевания беременной, гормональные нарушения, заболевания и аномалии развития плодного яйца, недостаточная функция яичников, инфекционные заболевания, травмы.

Выкидыш без каких либо вмешательство - самопроизвольный, искусственный (аборт) - по желанию женщины до 12 нед. беременности или по соц.показаниям (изнасилование) и мед. показаниям в любом сроке. По киевскому течению выкидыши выделяют: угрожающие, начинающийся, неполный, полный.

При угрожающем самопроизвольном выкидыши больная жалуется на небольшие боли внизу живота, матка в нормотонусе, либо слегка возбуждена, при влагалищном исследовании шеечный канал закрыт, кровянистые выделения из половых путей отсутствуют, в этом состоянии беременность можно сохранить, рекомендуется госпитализация, постельный режим, полное воздержание от половой жизни на длительный срок, эмоциональный покой, УЗИ.

Средства понижающие возбудимость матки: витамин Е по 1капс 3р/день, ношпа, свечи с аппетитом ректально, магния В6. При начинающемся выкидыше присутствуют боли внизу живота, кровянистые выделения указывают на вероятную отслойка плодного яйца. При незначительно выраженных выделений степень отслойка невелика, есть вероятность сохранения беременности.

Лечение и уход см выше.

Лед на низ живота прикладывать нельзя, т.к. усиливается маточное сокращение,

Если процесс отслойки плодного яйца предотвратить не удалось, кровотечение усиливается, появляются сгустки крови. Наступает неполный выкидыш. Плотное яйцо целиком отделом от стенки матки, шеечный канал раскрыт, целостность околоплодных оболочек нарушена, часть плодного яйца выделилась из полости матки, в этом случае необходима срочная госпитализации и удаление (выскабливание) остатков плодного яйца.

Полный выкидыш чаще всего происходит в поздние сроки беременности 25-27нед. В этом случае плотное яйцо выделяется полностью из полости матки. Шеечный канал закрывается, кровотечение постепенно прекращается. В этом случае необходимо диагностическиое выскабливание полости матки от остатков плаценты во избежание образования плацентарных полипов.

Внематочная беременность. Имплантация и развитие плодного яйца происходит вне полости матки, в маточной трубе, в яичнике и брюшной полости. Причины: воспалительные процессы в придатках, аборты, аппендициты, гениальный инфантилизм. Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы. Диагностировать внематочную беременность по типу трудного аборта трудно, т.к. клиническая картина выражена слабо, больная жалуется на небольшие боли внизу живота, скудные темные выделения. Диагностика внематочной беременности - пункция заднего свода влагалища

При разрыве маточной трубы симптоматика: резкие боли внизу живота, иррадиирущие в подреберье, подключичную область, головокружение, лицо резко бледнеет, потеря сознания, при обильных кровотечениях в брюшную полоса и шоке кода покрывается холодным потом, больная становится вялой. Лечение: чревосечение, ревизия органов брюшной полости и удаление маточной трубы.

3. Роды

Роды - это сложный физиологический процесс, при котором происходит изгнание из матки через естественные родовые пути плода, последа, околоплодных вод. Обычно роды наступают после 10 акушерских месяцев (280дней, 39-40нед), к этому времени плод становится зрелым, способным к неутробному существованию - своевременное роды. Если роды происходят в сроки 28-29нед До 37-38 нед - это преждевременные роды. Если роды в 41-42нед - запоздалые роды.

Предвестники родов.

Роды редко наступают неожиданно внезапно. Обычно за 2-3нед до их наступления появляются признаки, которые называют предвестники родов:

1. Опускание предлежащей части плода к входу в малый таз. За 2-3нед до родов предлежащая часть плода (чаще головка), прижимается ко входу в малый таз, вследствие этого, высота стояния дна матки уменьшается. Беременная при этом отмечает, что ей становится легче дышать

2. Повышение возбудимости матки. В последние 2-3нед периодически возникают нерегулярные сокращения матки, сопровождающиеся болезненным ощущениями - ложные схватки, схватки предвестники, подготовительные, прелиминарные схватки. Они никогда не носят регулярного характера и не приходят к изменениям шейки матки.

3. В последние дни перед родами у беременной периодически выделяются слизистые выделения из половых путей, происходит выделение слизистой пробки - содержимого шеечного канала, что свидетельствует о близости наступления родового акта.

Накануне родов наблюдаются изменения в шейке матки, совокупность которых характеризует состояние ее зрелости. Эти изменения легко распознаются при влагалищном исследовании: зрелая шейка матки располагается в центре малого таза, укорачивается (длина зрелой шейки матки не превышает 2см и получается), Шеечный канал становится проходим для пальца

Родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.

1. Началом родов считается появление регулярных сокращений матки - родовые схватки. Схватки возникают непроизвольно, не зависимо от желания женщины, носят периодический характер и сопровождаются боевыми ощущениями. Промежутки между схватками - паузы. В начале схватки чередуются каждые 10-15мин и длятся 10-15сек. Впоследствии схватки учащаются и становятся более продолжительными. В конце первого периода родов схватки возникают каждые 3-4мин и длятся 40-45сек. С момента возникновения регулярной родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.

2. Другой разновидность изгоняющих сил являются потуги. Кроме сокращения матки потуга включает участие мышц брюшного пресса, диафрагмы, НК и ВК. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна, продвигающийся по половому каналу предлежащей частью плода. Возникают непроизвольно, в отличие от схваток роженицей может регулировать их силу и продолжительность. Это позволяет врачу и акушерке специальными приемами управлять родами в период изгнания. В результате одновременного согласованного действия сокращений матки и скелетных мышц, происходит изгнание плода.

Клиническое течение родов. 3 периода:

1. Раскрытие: начинается возникновением регулярной родовой деятельности - схваток, заканчивается полным раскрытием маточного зева. Под влиянием родовых схваток постепенно сглаживается шейка матки и раскрывается маточный зев. Этот процесс не одинаков у первородящих и повторнородящих. Если у первородящих вначале происходит сглаживание шейки матки (раскрытие внутреннего маточного зева, а затем раскрытие наружного зава), то у повторнородящих происходит одновременно. Диаметр маточного зева при полном открытии достигает 10-12см. При такой степени открытия возможно рождение зрелого плода в период изгнания. Кроме схваток в процессе раскрытия шейки матки принимает участие плотный пузырь. Во время схватки уменьшается объем матки, увеличивается внутриматочное давление, сила которого передается на околоплодные воды. В результате этого плодный пузырь вклинивается в шеечный канал, способствуя постепенному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. После окончания схватки давление внутри матки уменьшается, напряжение плодного пузыря снижается. С новой схваткой все повторяется.

При полном или почти полном раскрытие маточного зева на высоте схватки при максимально напряжении плотный пузырь разрывается, и изливаются передние воды, задние воды издеваются обычно вместе с рождением плода. Излитие вод при полном или почти полном раскрытие маточного зева, такое излитие своевременное, при неполном - раннее. Если околоплодные воды изливаются До начала регулярной родовой деятельности это говорит о преждевременном дородовом их излитии. В редких случаях возникает запоздалое излитие плодных вод, тогда вскрывают плотный пузырь - амниотомия.

Длительность первого периода родов у первородящих длится 12-16ч, у повторнородящих 8-10ч.

2. Изгнание: начинается с полного раскрытия маточного зева, заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продолжительность нарастает, паузы укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза, раздражение нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновения потуг, под действием которых происходит изгнание плода. На высоте схватки из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода, чаще всего затылок. В паузах между пальцами скрывается, появляется в большей степени при следующей потуге. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части плода. Через некоторое время с развитием родовой деятельности предлежащая часть плода продвигается по родовому каналу и уже не скрывается в паузах между потугами. Это состояние - прорезывание предлежащей части плода, завершается рождением головки. Родившаяся головка обращена личиком кзади, а затем в результате внутреннего поворота туловища плода головка поворачивается личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. В дальнейшем на высоте одной из потуг происходит рождение плечика и всего плода. Одновременно изливаются задние воды.

Период изгнания у первородящих 1-2ч, у повторнородящих 20мин-1ч.

3. Последовый: начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа (плацента, околоплодные оболочки, пуповина). Под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки. Изгнание последа осуществляется под влиянием потуг. После рождения последа матка сильно сокращается, в результате чего происходит пережатие маточных сосудов в области плацентарной площадки и остановка кровотечения. При нормальном течении родов общая кровопотеря не превышает 250мл. Обычно 50-100мл, 0.2-0,4% от массы тела, это физиологическая кровопотеря. 250-400мл - пограничная, больше 400 - патологическая. С момента окончания последового периода завершается родовой процесс, и женщина называется родительницей.

Последовый период 5-10-15-30мин.

Общая продолжительность физиологических родов в среднем 10-12ч, у повторнородящих 8-10ч. Уход за роженицей в 3 периоде родов:

Самый короткий:

- тактика активно выжидательная,

- холод и груз на живот,

- измерение АД, пульса, окраски кожаных покровов,

- жалобы,

- катетеризация,

- стерильный лоток для учета кровопотери и стиральная пеленка (в него опускают оставшийся отрезок пуповины),

- "руки прочь от матки!"

Признаки отделения последа:

1. Удлинение наружного отрезка пуповины (пуповины сползает в лоток)

2. Дно матки после рождения плода находится на уровне пупка, после отделения последа отклоняется вправо (вид песочных часов)

3. Выбухание над лоном

4. При надавливании краем ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается

5. У женщины возникает желание потужиться

Осмотреть плаценту на целостность, измеряют, взвешивают. В родзале после родов женщина находится 2ч. Всем женщинам проводится ревизия родовых путей.

Существуют ручные приемы выделения последа:

1. Абуладзе - захватить переднюю брюшную стенку в продольную складки и предложить потужиться.

2. Гентера - повторно катетеризация, наружный массаж мамки через брюшную стенку, выводим матку на среднюю линию по оси родового канала, затем тыльной стороной кулаков обеих рук производят движения кпереди и вниз, постепенно наращивая силу.

3. Креде-Лазаревича - под обязательным обезболиванием, катетеризация, наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку, выводим на среднюю линию, обхватывают правой рукой матку так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, а ладонь на ее дне, 4 остальные пальца помешают По задней поверхности матки, после этого движениями сверху вниз надавливают на матку и добиваются рождения последа.

Если не помогло, проводят операцию ручного отделения и выделения последа. Если это не получилось, истинное приращение плаценты, тогда оперативное лечение (ампутация матки).

· Ведение первого периода родов.

Приемное отделение: заводится индивидуальная карта роженицы, влагалищное исследование (проводится при поступлении в роддом, после отхождения околоплодных вод, для уточнения диагноза).

При физиологических родах женщине разрешено пить воду небольшими порциями, небольшое количество легкой пищи (печенье, шоколад, бульон, Только вначале латентной фазе первого периода родов), если прошло больше 12ч ставят повторную очистительную клизму.

Обработка наружных половых органов каждые 6ч, после каждого акта дефекации и мочеиспускания перед влагалищным исследованием. В приемной покое дают подкладную пеленку, по ней судят об отошедших водах, меконий-гипоксия, кровянистые - травмы родовых путей. Переводят в предродовую палату. Следим за состоянием плода, выслушиваем его сердцебиение, каждые 10-20 мин, каждые 2ч проводится наружное акушерское исследование, измеряется ад, пульс, t, следим за характером родовой деятельности, подсчет схваток и пауз, спрашиваем о жалобах.

· Ведение второго периода родов:

После отхождения околоплодных вод и полного открытия шейки матки роженицу на каталке отвозить в родзал, рожает на кровати Рохманова. Переодевают в стерильное и кладут на кровать Рохманова, ждут потуги, следит за состоянием плода, выслушиваем сердцебиение после каждой потуги, следить за общим состоянием, жалобами, АД, пульс, характер родовой деятельности. Продолжительность стояния головки в каждой плоскости не должна превышать 2ч у первородящих, 1ч у повторнородящих (более длительное стояние приводит к сдавлению мягких тканей родовых путей, образованию свищей). С момента врезывания головки все готово к приему родов. С момента прорезывания осуществляется акушерское пособие "защита промежности".

Биомеханизм родов - совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери.

Передний вид затылочного предлежания:

1. Сгибание головки - головка поворачивается вокруг своей оси. Головка вставляется во вход в малый таз, стреловидный шов устанавливается в поперечный размер таза, внутриматочное давление передается на позвоночник и головку плода, затылок опускается и ведущей точкой становится подписок (точка, которая первой показывается из родовой щели)

2. Внутренний поворот головки - опускаясь ниже головка поворачивается вокруг проходящей оси таза. Затылок поворачивается кпереди, лоб кзади. Стреловидный шов переходит в косой, затем в прямой размер таза, малый родничок обращен к лону. При первой позиции головка поворачивается на 45°, спинка слева, при второй на 135° спинка справа

3. Разгибание головки - происходит, когда подзатылочная ямка подходит под лоно. В Это время происходит врезывания и прорезывание головки. Подзатылочная ямка является точкой фиксации.

4. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков - головка При первой позиции личиком поворачивается к правому бедру, при второй позиции к левому бедру. Одновременно внутри поворачиваются соответственно головке плечики плода.

4. Послеродовый период

Послеродовый период - включает в себя время с момента рождения последа до завершения обратного развития изменений произошедших в организме женщины во время беременности. Делят на ранний (2-4ч) и поздний (6-8нед).

Инволюция репродуктивной системы - обратное развитие.

Субинволюция - замедленное обратное развитие

Самые значительные изменения происходят в матке. Происходит постепенное уменьшение размеров (в среднем дно матки опускается в сутки на 2см = 1 поперечный палец, на 5 сутки дно находится между пупком и лонным сочленением, на 10 сутки дно находится на уровне верхнего края лунного сочленения или за ним)

После отслоения плаценты от стенок матки, она представляет собой обширную раневую поверхность. Зачисление происходит постепенно, слизистая оболочка матки восстанавливается к концу позднего послеродового периода. В результате заживления образуются лохии, которые состоят из элементов крови и огромной децидуальной оболочки. До 3 суток лохии кровянистые, до 6 суток сукровичные, к 8-10 сутками лохии слизистые.

Лохии - это послеродовые выделения, раневой секрет. Заканчиваются к концу 6-8нед. Шейка матки формируется 3-4нед, на 10 день закрывается внутренний зев, на 3-4нед закрывается внешний наружный зев шейки матки. Через неделю после родов восстанавливается тонус мышц и фасций тазового дна, заживают надрывы влагалища и промежности. В ящиках происходит обратное развитие желтого тела беременности. У не кормящих грудью женщин менструальный цикл восстанавливается через 6-8нед, но в период лактации менструации могут быть нерегулярно или отсутствовать. Молочные железы достигают своего высшего развития. В передней доле гипофиза вырабатывается пролактин. Первые 2-3 дня послеродового периода из молочных желез отделяется молозиво - жидкость желтоватого цвета, содержит белок, жир, иммуноглобулины. С 3-4 дня появляется молоко. У кормящих грудью женщин быстрее происходит заживление слизистой оболочки матки.

Уход за родильницей.

В первые 3 суток отмечается полиурия и повышенная потливость, постельное белье менять каждые 4-5дней, нательное ежедневно, подкладную пеленку первые 3-4дня по 3-4р/сутки, а дальше 2-3р/сутки.

Рекомендуют ранее вставание для нормализации кишечника, мочевого пузыря, профилактики тромбофлебитов.

Во время ежедневного мед. обхода выясняют общее состояние родильницы, измеряют температуру тела, АД.

Важным моментом в наблюдении за родильницей является контроль за процессом инволюции матки. При пальпации матки отмечают ее консистенцию, отсутствие болезненности, ВДМ - определяют сантиметровой лентой, перед этим родильница должна опорожнить мочевой пузырь. В норме матка сокращается на 2 см ежедневно.

МС должна внимательно следить за послеродовыми выделениями. Появление в выделениях темных сгустков, замедленного сокращения матки и неприятного запаха - являются симптомами воспалительного процесса в матке. Необходимо следить за регулярным (каждый 3-4 часа) опорожнением мочевого пузыря, т.к. переполнение приводи к задержке инволюции матки и выходу лохий. Стул должен быть на 3-и сутки: в случае отсутствии дефекации ставят очистительную клизму.

Питание родильницы требует умеренного увеличения калорийности пищи и количества употребляемой жидкости.

В период кормления грудью калорийность питания матери должна быть на 1000 ккал выше обычной. Из питания следует исключить аллергезирующие продукты: кофе, мед, орехи, грибы, цитрусовые.

С первых дней послеродового периода всем здоровым родильницам рекомендуется выполнять комплекс упражнений лечебной гимнастики. Специально обученная мс проводит занятия каждое утро после завтрака в хорошо проветренной палате. Для родильниц со швами на промежности также существует свой комплекс упражнений - лежа в кровати.

В послеродовой период туалет наружных половых органов родильницы должен проводиться особенно тщательно, т.к. в лохиях содержится большое количество микробов, которые мб причиной развития послеродовых септических заболеваний.

В первые 3 дня после родов туалет проводится родильницей самостоятельно, как можно чаще (5-6 раз в день), а мед. Работниками 2 раза в день, в смотровом кабинете.

Для омывания наружных половых органов применяют дез. р-ры перманганата калия (1:4000), 2% лизола. Обработка начинается сверху вниз.

Швы на промежности и видимые снаружи трещины смачиваются 2 раза в день 5% перманганатом калия и 3% йодной настойкой. Во время процедуры швы внимательно осматривают, в случае их нагноения обязательно сообщают врачу.

Во избежание развития воспалительного процесса (мастита) необходим правильный уход за молочными железами. Грудное вскармливание дает ребенку чувство защищенности, а матери - чувство самоуважения.

Перед кормлением необходимо вымыть руки, каждое утро родильница моет молочные железы, подмышечную впадину и специальным полотенцем высушивает грудь.

Бюстгальтер родильницы должен соответствовать размеру груди. В первый день после родов кормление проводится в горизонтальном положении родильницы, а в последующие дни, если не было травм промежности - в положении сидя. Родильницы со швом на промежности может кормить ребенка сидя на 10-12 сутки.

Существует определенная техника кормления, соблюдение которой предотвращает образование трещин сосков и усиливает лактацию:

1. Ребенок должен при кормлении захватывать не только сосок, но и часть околососкового кружка.

2. Сосок должен захватываться ребенком по всей периферии.

3. После кормления сосок бережно извлекают изо рта ребенка. Если он удерживает сосок, то двумя пальцами зажимают носик ребенка и осторожно извлекают сосок.

4. Кормить ребенка по потребности.

5. Обязательно вводить ночное кормление.

6. Кормящая женщина должна хорошо видеть лицо ребенка, также, как и он должен иметь возможность использовать кормление для тщательного изучения лица матери, особенностей ее мимики и выражения глаз.

7. Во время кормления поза матери должна быть удобной для того, чтобы не создать у женщины мышечного напряжения ни в одной группе мышц и не привести ее к мышечному утомлению.

8. Контакт «кожа к коже» во время кормления грудью.

9. Совместное размещение матери и ребенка.

10. Грудное вскармливание начинать в течение первого получаса после родов.

Острый мастит (воспаление молочной железы) - частое проявление послеродовой инфекции. Возбудитель, в большинстве случаев золотистый стафилококк, устойчивый ко многим антибиотикам. Мастит рассматривают как типичное проявление ВБИ. Входные ворота - трещины сосков, инфекция может заноситься лимфогенным путем, немытыми руками родильницы, но чаще во время кормления из полости рта новорожденного. В большинстве случаев мастит бывает односторонним, в клинике выделяют начальную стадию серозного воспаления, стадию инфильтрации, стадию нагноения. Острое начало, температура до 39 и выше, озноб, боли в молочной железе, нарушается сон, снижается аппетит. Молочная железа увеличивается, в ней прощупывается болезненный с нечеткими контурами участок уплотнения. Особенностью современного мастита является запоздалое, "отсроченное" начало заболевания - на 3-4нед послеродового периода (вместо конца недели в прежние годы). Лечение и уход как можно раньше, при первых признаках. Комплексное, этиотропное, активное, постельный режим, пища калорийная, витаминизированная, ограничивать жидкость не следует, антибиотики (оксациллин, ампициллин в/м, витамины В, С, антистафилоккоковый гаммоглобулин). При серозном мастите масляно-мазевый компресс, уфо, увч на грудь. При гнойном - вскрывают. При тяжелом - подавляет лактацию.

В начальной стадии отстранить ребенка от груди на 1-2 дня, сцедить грудь.

Профилактика мастита - это профилактика возникновения трещин сосков (правильная техника кормления грудью, своевременное и эффективное лечение трещин сосков) - бепантеновая мазь.

5. Обследование гинекологических больных

"Кто хорошо диагностирует - тот быстрее лечит"

План опроса:

1. Паспортные данные: ФИО, возраст, место работы, проф.вредности

2. Жалобы больного:

1) Боли, делятся на разные группы:

По характеру:

· Схваткообразные

· Колющие

· Ноющие

· Режущие

· Стреляющие

· Тянущие

По интенсивности: различные

По локализации:

· Внизу живота

· Левая/правая подвздошная область,

· Крестец

· Наружные половые органы

· Разлиты по всему животу

По иррадиации:

· В крестец

· В поясницу

· В бедро

· В подключичную область

2) Бели - выделения. В норме их немного, молочно-белого цвета 1.5-2мл. Бывают слизистые, водянистые, слизисто-гнойные, гнойные, кровянистые. По консистенции бывают жидкие, густые, мажущие. По цвету: прозрачные, желтые, желто-зеленые, красные, темные, любых оттенков.

3) Зуд: во влагалище - кольпит (дрожжевой, трихомонадный)

На лобке - педикулез

В области больших половых губ, клитора - при гормональных изменениях

4) Отсутствие способности к зачатию - бесплодие, когда в анамнезе не было беременности вообще, пара не использовала контрацепцию 1-2 года

Вторичное бесплодие - в анамнезе была беременность

3. Менструальный цикл - продолжительность времени от первого дня данной менструации до первого дня последующей менструации. Норма 21-35 дней. Количество теряемой крови 150-200мл. Первая в жизни менструация - менархия. В норме начинается 12-13лет, устанавливается через 6 месяцев.

Узнаем во сколько лет началась менструация, установилась сразу или нет, длительность менструации, регулярная или нерегулярная, болезненная или безболезненная, дата последней менструации, изменился ли характер менструации после начала половой жизни

4. Половая функция - во сколько лет началась половая жизнь

5. Перенесенные заболевания в детстве (скарлатина, тонзиллит, паратит - влияют на яичники)

6. Наличие операции в брюшной полости

7. Наследственность со стороны родителей (опухоли, контакт с туб.больными, психические заболевания, сахарный диабет, болезни крови, наркозависимость)

8. Перенесенные гинекологические заболевания до обращения (когда, где лечилась, исход, обострения)

9. Перенесенные венерические заболевания и ИППП.

Объективные методы обследования:

1. Оценка общего состояния больной (телосложение, рост, вес, цвет кожи, слизистых, ЧДД, пульс)

2. Осмотр живота и брюшной полости - пальпация, перкуссия

Гинекологическое исследование включает в себя:

1) Основные методы (в обязательном порядке) - осмотр наружных половых органов, осмотр при помощи зеркал (ложкообразные, створчатые (куско), влагалищное исследование -двуручное)

2) Дополнительные методы (по показаниям):

a) Тесты функциональной диагностики: измерение базальной (ректальной) температуры -...

b) Симптом зрачка -...

c) Симптом папоротника -...

d) Симптом натяжения шеечной слизи -...

e) Зондирование полости матки, для определения длины полости матки, положение матки в малом тазу, направление цервикального канала, диагностика врожденных аномалий, определение проходимости цервикального канала

f) Диагностическое выскабливание полости матки, при подозрении на злокачественную опухоль, подозрение на остатки плодного яйца, плаценты в послеродовом периоде, диагностика маточной формы бесплодие, нарушение менструального цикла. Инструменты: ложкообразные зеркала (разъемные), подъемник, пулевые щипцы, пинцет или корнцанг, маточный зонд, расширители Гегара, набор кюреток, стерильный материал, 5% настойка йода.

g) Кольпоскопия - осмотр матки с помощью кольпоскопа, биопсия шейки матки

h) Пункция заднего свода - определение свободной жидкости в брюшной полости. Инструменты: разъемные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, шприц 5-10мл, пункционная игла 10-12см, 5% йод, стерильный материал

i) Рентгенографический метод исследования ГСГ (гистеросальпингография) - исследование проходимости маточных труб. Показания: определение проходимости труб, определение аномалий развития матки и половых органов, определение опухолей матки, определение состояния стенок матки и ее формы, диагностика на туберкулез матки (прочитать по учебнику). Снимки производят сразу, через 15-20мин и через сутки.

3) Эндоскопические методы исследования - применяют аппаратуру с оптической системой и освещением:

a) Гистероскопия - позволяет выявить патологические изменения на слизистой матки.

b) Лапароскопия - прокол передней брюшной стенки с помощью лапароскопа, диагностика опухолей матки, придатков и др.

c) Кульдоскопия - если невозможно провести лапароскопию, при ожирении, через задний свод влагалища. Фертилоскопия - более современно, то же самое

6. Менструальный цикл, нарушение менструальной функции

В регуляции менструального цикла участвуют 5 звеньев:

- Кора головного мозга

- Гипоталамус

- Гипофиз

- Яичники

- Матка

Важнейшим звеном регуляции менструального цикла является гипоталамус, который играет роль пускового механизма, скопления нервных клеток, в нем формируются ядра, вырабатывающие гипофизарные гормоны (рилизинг-гормоны - либерины). Рилизинг-гормоны через спец сосудистую кровеносную систему попадают в переднюю долю гипофиза, где секретируются тропные гормоны ЛГ и ФС, пролактин.

Яичник выполняет две основные функции - генеративную (созревание фолликулов и овуляцию) и эндокринную (синтез стероидных гормонов - эстрогенов и прогестерона). Яичниковый цикл состоит из двух фаз: фолликулиновой и лютеиновой. Фолликулиновая начинается после окончания менструации и заканчивается овуляцией. Лютеиновая начинается после овуляции и заканчивается при появлении следующей менструации. В яичнике продуцируются половые стероидные гормоны: эстрогены и гестроны. Эстрогены способствуют развитию вторичных половых признаков, регенерации и росту эндометрия матки, подготовке эндометрия к действию прогестерона, стимулируют секрецию шеечной слизи, сократительную активность гладкой мускулатуры половых путей. Прогестерон подготавливает эндометрий и матку к имплантации, молочные железы к лактации, подавляет возбудимость миометрия. Прогестерон обладает анаболическим действием и обуславливает повышение базальной температуры тела. Матка представляет собой основной орган-мишень для половых гормонов яичника. В маточном цикле 4 фазы при 28 дневном менструальном цикле:

1. Дексвамация эндометрия с 1-6 день

2. Регенерации эндометрия с 6-9 день

3. Пролиферация с 9-15 день

4. Секреция с 15-28 день

Нарушение менструального цикла это аменорея - отсутствие менструации у женщин 6 месяцев и более с 16-45 лет. Различают: физиологическую - во время беременности (лактации) и до периода полового созревания и постменопаузы. Патологическая аменорея является симптомом гинекологических и экстра генитальных синдромов. Можно выделить истинную аменорею, при которой отсутствуют не только менструации, но и циклические процессы в организме. Ложная аменорея - это отсутствие менструальных кровотечений, бывает вследствие атрезии девственной плевы цервикального канала влагалища. Различают: первичную и вторичную аменорею. Первичная аменорея - это отсутствие менструации у девушки в 16 лет и старше. Вторичная аменорея- на фоне сопутствующих патологий.

Полименорея - это обильная менструация

Гипоменорея - скудная менструация

Олигоменорея - непродолжительная менструация 1-1,5 дня

Опсоменорея - это редкая менструация

Альгодисменорея - обильная болезненная длительная менструация.

Нейроэндокринные синдромы.

1. Предменструальный синдром (ПМС) - это сложный симптомокомплекс, проявляющийся нервно-психическими, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, возникающий за 2-10 дней до менструации и исчезающий сразу после её начала или в первые дни. Клинические проявления ПМС:

А) Нервно-психическая форма: раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность, часто повышенная чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубение молочных желёз. Все эти проявления приводят к конфликтным ситуациям в быту, возникает чувство страха замкнутости или говорливость.

Б) Отечная форма ПСМ: резко выражено нагрубание лица, конечностей, вздутие живота, потливость, отмечается отрицательный диурез.

В) Цефалгическая форма. Мигрень, раздражительность, тошнота, рвота, головокружение, чувствительность к звукам и запахам, головная боль имеет пульсирующий, дергающий характер, начинается в височной области с иррадиацией в глазное яблоко. АД не повышено. Лечение заболевания проводится с учётом его длительности. Клинической формы возраста больной и сопутствующих экстра гениальных патологий. Лечение желательно начинать с рационального соблюдения труда и отдыха. Соблюдение диеты: ограничение кофе, чая, поваренной соли, животных жиров, молока, жидкости во вторую фазу менструального цикла. Общеукрепляющее лечение. Седативные средства, витаминотерапия, но возможно иногда и гормонотерапия.

2. Климактерический синдром возникает у 40-70% Ж переходного периода. Климактерический период охватывает промежуток времени между окончанием репродуктивного периода и стойким прекращением гормональной функции яичников. Понятие этого синдрома вкл в себя симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерического периода. Он развивается на фоне общих возрастных сдвигов, к которым присоединяются пат состояния, обусловленные гормональными изменениями. По характеру проявления и времени возникновения климактерический синдром делят на две группы:

А) Ранние симптомы: приливы жара, повышенная потливость, сердцебиение, ознобы, головные боли, гипо- или гипертензия, раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия. Забывчивость, невнимательность.

Б) Средние временные симптомы возникают через 3-5 лет после наступления менопаузы. Вкл урогенитальные расстройства (зуд, жжение) и изменения на коже.

В) Поздние обменные нарушения. Остеопороз ССЗ, боли в области сердца, психические отклонения. Лечение комплексное и вкл медикаментозную и немедикаментозную терапию. Не медикаментозное лечение: оздоровительная гимнастика, общий массаж, прогулки перед сном, обливание холодной водой, хвойные и шалфейные ванны. Питание молочно-растительная диета ограничение углеводов. Медикаментозная не гормональная терапия: настойка валерианы, пустырника, витамины B1, B6, E, феназепам. Гормональная заместительная терапия (ГЗТ)

3. Посткастрационный синдром - это комплекс пат симптомов, развивающихся у Ж репродуктивного возраста. В основе патогенеза лежит нарушение реакции адаптации. Внезапное снижение уровня половых гормонов после удаления яичников приводит к повышению гонадотропинов. Симптомы возникают уже через 2-3 недели после овариотомии и достигают полного развития через 2-3 месяца и более. Основные проявления сходны с климактерическим синдромом (приливы жара, потливость, сердцебиение, гипертензия, боль в области сердца, головная боль). К обменно-эндокринным относят: ожирение, гепатохолециститы, повышается свёртываемость крови, ускоряется развитие атеросклероза. К метаболическим относятся: атрофические изменения наружных и внутренних половых органов, мочевого пузыря, уретры. Атрофические изменения в слизистой оболочки влагалища проявляются атрофическим кольпитом, лейкоплакией, краурозом вульвы. Атрофические процессы происходят в молочных железах, развивается остеопороз. Появляются локальные боли в позвоночнике, суставах, ноющая боль в мышцах, возрастает риск переломов костей. Дефицит эстрогенов способствует повышению риска возникновения и прогрессирования гипертензии, ИБС, дисгормональной кардиопатии. Проявляются атрофическим кольпитом, ожирением, изменениями кожного и волосяного покровов. Лечение рекомендуется начинать как можно раньше после операции. Основное место в терапии - это эстрогенсодержащие препараты, оральные контрацептивы, либо заместительная гормональная терапия. (ЗГТ климен, ливиал, климонорм). Общеукрепляющие витамины группы B, C, PP и E. Закаливающая процедура (ванны).