Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА

Кафедра детских болезней лечебного факультета

Ситуационные задачи и вопросы тестового контроля

для самостоятельной подготовки студентов лечебного факультета с ответами и пояснениями (грудной возраст)

Под редакцией заведующего кафедрой

детских болезней лечебного факультета РГМУ,

профессора Пауновой С. С.

Москва 2010

Особенности растущего организма ребенка

Задача 1

Данные анамнеза: девочка от молодой здоровой матери, 1-й беременности, протекавшей с токсикозом 1-й половины (тошнота до 12 недели). Родилась на 38 неделе беременности. Масса тела при рождении 2950, длина 49 см. Закричала сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. К груди была приложена через 18 часов, грудь взяла хорошо, сосала активно.

На 2-й день появилась умеренная иктеричность кожных покровов, к моменту выписки из родильного дома на 5-й день, желтуха практически исчезла. В родильном доме на 3-й день жизни отмечалась убыль массы тела около 210 г. Из роддома выписалась на 5 сутки после отпадения пуповины с массой тела 2850 г.

Данные объективного осмотра при первичном патронаже: возраст ребенка 7 дней. Активна, крик громкий, эмоциональный, хорошо удерживает температуру тела, активно сосет грудь. При контрольном кормлении высосала около 60 мл молока. Кожа чистая, отмечается слабая иктеричность лица и туловища. Пупочная ранка под сухой корочкой, сосуды не пальпируются. Большой родничок 2,5х2,5 см, не напряжен, края чуть податливы. Кости черепа умеренно подвижны, швы сомкнуты. Ногти достигают кончиков пальцев.

Тоны сердца звучные, сокращения ритмичные, частота сердечных сокращений 146 в минуту. Дыхание через нос свободное, аускультативно дыхание пуэрильное. Число дыхательных движений 40 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см, края эластичный, селезенка не пальпируется. Слизистая полости рта чистая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Хорошо вызываются физиологические рефлексы. Преобладает тонус сгибателей в верхних и нижних конечностях. Волосяной покров выражен на голове и есть небольшое количество пушковых волос на плечах.

Задание:

Каким должно быть заключение врача при первом врачебном патронаже?

Оцените признаки морфологической и функциональной зрелости плода.

Оцените ранний неонатальный период.

Оцените антропометрические данные.

Какие прививки должны были сделать ребенку?

Ответы и пояснения к задаче 1.

1. Доношенная новорожденная, физиологическая желтуха. Несмотря на то, что ребенок родился на 38 неделе беременности, это укладывается в нормальный срок гестации. Никаких патологических симптомов со стороны внутренних органов нет: ЧСС, ЧДД, размеры печени, функционирование органов и систем, неврологические параметры соответствуют анатомо-физиологическим особенностям новорожденного ребенка.

2. 4. Ребенок родился на 38 неделе беременности, с нормальными масса-ростовыми показателями для этого срока гестации. Масса-ростовой показатель (2950/49=60.2, что соответствует нормотрофии). Оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. Активный, крик громкий, эмоциональный, хорошо выражены физиологические рефлексы, прежде всего сосательный и глотательный. Хорошо удерживает температуру тела. Швы сомкнуты, ногти достигают кончиков пальцев, пушковые волосы только на плечах, хорошо развит волосяной покров на голове.

3. Ранний неонатальный период (первые 7 дней жизни) протекал хорошо. В периоде адаптации не отмечалось никаких дыхательных расстройств, физиологическая убыль массы тела не превысила 7%, к моменту выписки ребенка из роддома на 5 день весовая динамика была положительная. Из других пограничных состояний отмечалась только умеренная физиологическая желтуха. Отмечаются хорошие физиологические рефлексы и повышенный тонус сгибателей, что соответствует норме. При контрольном вскармливании высосал 60 мл молока, что говорит о нормальной лактации матери и активном сосании ребенка.

5. Ребенка в роддоме делают прививки против туберкулеза (БЦЖ) и первую вакцинацию против гепатита.

Тесты

Дать один правильный ответ

Тест 1.

Частому развитию гнойно-септических заболеваний способствует:

А) тонкий роговой слой кожи из слабо связанных между собой клеток,

Б) недоразвитие основной перепонки, разделяющей эпидермис и дерму,

В) богатая капиллярная сеть кожи,

Г) все вышеизложенное,

Правильный ответ: г) все вышеперечисленные факторы способствуют низкой защитной функции кожи, склонности к травме, инфицированию и быстрому образованию пузырей.

Тест 2.

Характеристика окружности голова и груди новорожденного имеет следующее диагностическое значение:

А) отражает степень зрелости головного мозга,

Б) отражает степень зрелости органов зрения и слуха,

В) может быть показателем внутриутробного поражения ЦНС

Правильный ответ: в) при перенесенном менингоэнцефалите в пренатальном периоде чаще всего развивается или внутриутробная гидроцефалия или микроцефалия. И то и другое сопровождается изменением окружностей груди и головы при рождении.

Тест 3.

У доношенных детей грудного возраста при респираторных нарушениях легко возникает дыхательная недостаточность так как:

А) плохо усваивается кислород,

Б) нарушена альвеолярно-капиллярная перфузия

В) снижен иммунитет,

Г) имеются АФО особенности грудной клетки

Правильный ответ: г) ребра расположены горизонтально, что уменьшает дыхательную экскурсию легких, характерен брюшной тип дыхания.

Тест 4.

Перечислите правильные ответы.

Лимфатические узлы у новорожденного ребенка:

А) зрелые,

Б) представлены все группы лимфатических узлов,

В) хорошо выполняют защитную функцию,

Г) из-за незрелости легко возникает генерализация бактериальных процессов

Правильный ответ: г) лимфатическая система у ребенка раннего возраста полностью формируется только к 7-8 годам жизни, поэтому в периоде новорожденности лимфоузлы не выполняет свою защитную функцию и что является причиной генерализации бактериальных инфекций.

Тест 5.

У доношенных детей в возрасте 3 недель преобладают:

А) нейтрофилы,

Б) лимфоциты,

В) одинаковое количество нейтрофилов и лимфоцитов,

Г) отмечается сдвиг нейтрофильной формулы влево

Правильный ответ: Б) ребенок рождается с преобладанием нейтрофилов, в возрасте 5 дней происходит первый перекрест и до 5 летнего возраста отмечается преобладание лимфоцитов

Периоды детского возраста

Задача 1

Данные анамнеза: ребенок родился от 1-й беременности. Маме 25 лет, работает на рынке, в киоске, торгующем предметами бытовой химии. Беременность наступила в июле, женщина не замужем. Женщина отмечает, что условия труда были очень неблагоприятны, маленькое помещение, жара, большой поток покупателей. К концу рабочего дня очень уставала, но из-за низкого материального положения (снимала квартиру), вынуждена была работать.

Беременность протекала с токсикозом 1-й половины в виде постоянной тошноты, периодической рвоты, недомогания. При сроке беременности 12 недель появились кровянистые выделения из влагалища, болевые ощущения внизу живота, по поводу чего была консультирована в женской консультации и направлена в гинекологическое отделение с угрозой прерывания беременности. После проведенного лечения в течение одного месяца острые проявления токсикоза исчезли, но беременность протекала тяжело, во 2-половине отмечались: повышение АД, протеинурия, анемия и в конце беременности появились отеки.

Ребенок родился на 40 неделе, воды отошли дома, мама отмечает, что они были мутные, с неприятным запахом, зеленоватого цвета. Роды со стимуляцией, продолжительность 6 часов, безводный период был около 8 часов. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ребенок грудь взял плохо, сосал вяло, на 3-й день активность сосания улучшилась, но ребенок быстро уставал, при кормлении появлялся периорбитальный цианоз.

Данные объективного осмотра: неонатолог обнаружил значительную физиологическую убыль веса - более 8%, при аускультации сердца был выявлен грубый систолический шум с преимущественной локализацией в области верхушке и V точке с проведением в аксиллярную о подлопаточную области. Границы сердца были расширены. ЧСС - 170 в минуту, ЧДД - 55 в минуту, печень +3.5 см. При исследовании нервной системы были выявлены симптомы гипоксического поражения ЦНС.

Вопросы:

1. Были ли условия во время беременности, способствующие пренатальному поражению плода?

2. Если да, то в каком периоде беременности и какую патологию можно ожидать?

3. По каким параметрам оценивается ребенок после рождения по шкале Апгар?

4. О чем можно говорить при излитии мутных, зеленых вод с неприятным запахом?

5. Какая патология может обнаружиться у ребенка при дополнительном обследовании и какой предположительный диагноз мог поставить неонатолог?

Ответы и пояснения к задаче 1.

1. На момент наступления беременности были крайне неблагоприятные обстоятельства, связанные с работой матери: киоск с товарами бытовой химии (стиральные порошки с токсическими детергентами, моющие средства, аэрозоли для борьбы с бытовыми насекомыми, содержащие инсектициды фосфорорганического происхождения). Летнее время года с высокой температурой, плохой вентиляцией - все это создавало условия для токсического поражения плода с тератогенным эффектом.

2. Предположительно, поражение плода произошло в период эбриогенеза, поэтому мы можем ожидать появление у ребенка эмбриопатий, как правило, с грубыми пороками развития.

3. Шкала Апгар (автор Вирджиния Апгар), оценивается по 5 параметрам на 1-й и 5 минуте жизни ребенка. За каждый параметр дается 2 балла, поэтому идеальная оценка в итоге 10 баллов. Параметры: частота сердцебиений, частота дыханий, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, окраска кожи.

4. Мутные, зеленые воды с неприятным запахом, как правило, говорят либо за наличие у ребенка внутриутробной инфекции, либо являются свидетельством выраженной внутриутробной гипоксии.

5. Наличие симптомов недостаточности кровообращения: появление цианоза при сосании, увеличение печени, тахикардия, тахипноэ, значительная первоначальная потеря массы тела, грубый систолический шум в сердце с наличием экстракардиальных зон проведения говорит в пользу врожденного порока сердца.

Дополнительные методы обследования: эхокардиография, ЭКГ, рентгенографическое исследование органов грудной клетки подтвердит диагноз.

Тесты

Дать один правильный ответ

Тест 1.

Инфицирование и развитие внутриутробной инфекции в периоде эмбриогенеза приводит:

А) к рождению ребенка с признаками внутриутробной гипотрофии,

Б) формированию морфо-функциональной незрелости

В) к развитию грубых пороков органов

Правильный ответ: В) именно в этом периоде происходит закладка и формирование анатомических особенностей органов. Воздействие вирусов и других тератогенных факторов вызывает нарушение анатомической структуры органов и образованию грубых пороков развития.

Тест 2.

При сроке беременности в 28 недель мать по поводу заболевания гриппом в течение 2-х дней принимала в терапевтических дозах препараты, обладающие нейтропеническим действием (НПВП).

А) может ли это быть причиной формирования грубых пороков развития,

Б) у ребенка при рождении определяются симптомы морфо-функциональной незрелости,

В) у ребенка при рождении отмечается нейтропения

Г) ребенок родился в признаками пренатальной гипотрофии

Д) чаще всего родится здоровый ребенок

Правильный ответ: Д). Современные НПВП проходят тестирование на наличие тератогенного эффекта и терапевтическая доза их при коротком применении, как правило, не ухудшает течение беременности и развитие ребенка.

Тест 3.

Женщина заболела краснухой при сроке беременности 8 недель. Что можно ожидать?:

А) рождение ребенка с морфо-функциональной незрелостью,

Б) развитие внутриутробной гипотрофии,

В) формирование грубых пороков развития

Правильный ответ: В) Это период эмбриогенеза, поэтому по статистике в 75-80% случаев при внутриутробном инфицировании и развитии заболевания у ребенка формируются грубые пороки развития.

Тест 4.

В позднем фетальном периоде беременности при наличии анемии и нефропатии характерно:

А) рождение ребенка с грубыми пороками развития,

Б) формирование пороков развития мочевыводящей системы,

В) рождение ребенка с симптомами пренатальной гипотрофии

Правильный ответ: В). В позднем фетальном периоде плод, в основном, растет, что сопровождается увеличением массы тела и длины. Органы и системы уже сформированы, поэтому пороков развития не бывает. Развитие гипоксии при гестозах чаще всего замедляет физическое развитие ребенка.

Новорожденный ребенок и уход за ним

Задача 1

Девочка 8 дней.

Данные анамнеза: От 1-й нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3600 г, длина 51 см. Закричала сразу, к груди приложили через 12 часов, сосала активно. Лактация у матери хорошая.

Выписана из роддома на 5 день, на 6 день мама отметила увеличение молочных желез у ребенка, она расценила это, как воспаление и вызвала врача на дом.

Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное, на осмотр реагирует громким эмоциональным криком, активна. Кожные покровы чистые, на крыльях носа и на щеках беловато-желтые узелки размером 1-2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи. Выраженное, до 2 см в диаметре, увеличение грудных желез, с выделением белого содержимого, без гиперемии вокруг.

Большой родничок 2,5х2,5 см, края плотные. Дыхание через нос свободное, аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет, число дыханий 42 в мин. Тоны сердца громкие, чистые, частота сердечных сокращений 140 в минуту. Живот мягкий, пупочная ранка под геморрагической корочкой, пупочные сосуды не пальпируются. Печень +2 см, селезенка не пальпируется.

Физиологические рефлексы хорошо вызываются. При проверке шагового рефлекса из половых органов появилось небольшое количество слизисто-кровянистого отделяемого.

Задание:

Ваш диагноз?

Объясните причину возникшего состояния.

Какой должна быть тактика врача?

Дайте оценку психомоторного и физического развития.

Какие прививки ребенку должны были сделать в роддоме?

Ответы и пояснения к задаче 1.

1. Новорожденная, здорова, половой криз. Единственным отклонение от нормы является увеличение молочных желез у ребенка с выделением белого содержимого и появление небольшого количества слизисто-гнойного отделяемого. Эти изменения являются пограничным состоянием, которые не являются патологией и связаны с избыточным поступлением к ребенку эстрогенов матери с грудным молоком.

2. см. ответ на вопрос 1.

3. Это пограничное состояние не нуждается в терапевтических мероприятиях. Единственное условие, которое необходимо соблюдать касается профилактики инфицирования молочных желез, поэтому нельзя накладывать повязки с мазью Вишневского и другими антисептиками на жировой основе.

4. Ребенок родился с нормальными масса-ростовыми показателями, о чем говорит масса-ростовой индекс, который равен 3600/51=70.5 (норма 60-80). Ребенок активен, крик громкий, эмоциональный, хорошо выражены физиологические рефлексы.

5. В родильном доме ребенку проводят вакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) и гепатита.

Тесты

Тест 1.

Только что родившийся ребенок перед перевязкой пуповины должен располагаться:

А) ниже плаценты,

Б) выше плаценты,

В) на уровне плаценты,

Г) положение ребенка по отношению к плаценте не имеет значения

Правильный ответ: а) так как в противном случае кровь от плода по пупочным сосудам оттекает в плаценту.

Тест 2.

Пупочная ранка у новорожденного обрабатывается:

А) 0.1% раствором нитрата серебра,

Б) 3% раствором перекиси водорода,

В) физраствором,

Г) 96% раствором спирта

Д) 3-5% раствором перманганата К,

Е) 3% раствором перекиси водорода + раствор бриллиантиновой зелени

Правильный ответ: Е), так как в этом случае достигается полная санация пупочной ранки и не происходит образования плотной корочки, под которой может развиться воспалительный процесс.

Тест 3.

Закапывание новорожденному на конъюнктиву 30% раствора сульфацила натрия производится с целью:

А) профилактики сужения носослезного канала,

Б) профилактики гонобленореи,

В) профилактики ретинопатии,

Г) профилактики кровоизлияний в склеру

Правильный ответ: Б) так как в других представленных случаях применение сульфацила натрия не имеет смысла, а при гонобленорее необходим бактерицидный эффект.

Тест 4.

Температура воды в ванне для купания новорожденного должна быть:

А) 20-25⁰С

Б) 40-45⁰С

В) 37-40⁰С

Г) не имеет значения

Правильный ответ: В) так как у новорожденного ребенка система терморегуляции еще не совершенна и температура воды для купания должна быть близкой к температуре тела.

Физическое развитие детей до одного года

Задача 1

Мальчик в возрасте 5 месяцев поступил в больницу с жалобами матери на плохой аппетит, отставание в весе, изредка запоры.

Данные анамнеза: роды 1-е, срочные. Масса тела при рождении 3200г, длина 51 см. На втором месяце жизни переведен на искусственное вскармливание адаптированной смесью, режим кормления не соблюдался. Соки и витамин Д получает с 3-х месяцев. Перенес сепсис, пневмонию и 2 раза ОРВИ. В настоящее время кормится адаптированной молочной смесью через 4 часа в количестве 750 мл за сутки. Прикорм не получает.

Данные объективного осмотра: состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 4500г, рост 65 см. Кожа чистая. Эластичность кожи и тургор тканей снижены. Подкожно-жировой слой отсутствует на туловище, конечностях и лице. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Число дыханий 40 в минуту. Тоны сердца чистые, громкие. Частота сердечных сокращений 136 в минуту. Живот мягкий, запавший. Печень и селезенка не увеличены. Стул через день, без патологических примесей.

Задание:

1. Оцените антропометрические показатели при рождении.

2. Какие еще показатели физического развития определяют в родильном доме и, с какой целью?

3. Определите дефицит массы тела, если он есть?

4. По каким формулам рассчитывается должная масса тела?

5. Охарактеризуйте физическое развитие ребенка в возрасте 5 месяцев?

Ответы и пояснения к задаче 1.

1. Ребенок родился с нормальными масса-ростовыми показателями: отношение массы к длине (масса-ростовой индекс) равен 3200/51= 62.7, что соответствует норме (норма - 60-80).

2. В родильном доме определяют окружности головы и груди. При нормальном физическом развитии окружность головы при рождении всегда больше окружности груди на 1.5-2.0 см. Перекрест происходит между 3 и 4 мес. жизни ребенка и является способом оценки динамики физического развития в раннем возрасте. При наличии гипертензионного синдрома, связанного с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС, является одни из показателей динамики циркуляции и адекватности проводимой дегидратационной терапии.

3. По формуле М ребенка= М при рождении + 800. n масса ребенка в 5 месяцев должна быть 3200+4000=7200. Фактическая масса ребенка = 4500, значит имеется дефицит массы, степень которого определяется по формуле М должная - М фактическая: М должную. 100. Таким образом, 7200-4500:7200^.100=37.5%. 37.5% дефицита массы соответствует гипотрофии 3 степени, что так же подтверждается данными объективного осмотра. Длина тела в 5 месяцев определяется следующим образом: первые 3 месяца ребенок растет каждый месяц на 3 см, вторые 3 месяца на 2.5 см. Таким образом длина ребенка должна быть: (3+3+3+2.5+2.5)+ 51 см=65 см.

4. Формула, указанная в пункте 3 для первого полугодия и формула: М ребенка =М при рождении+800. n +400. (n-6) - для второго полугодия.

5. По данным антропометрических показателей (дефицит М тела - 37.5%) и клинических данных (отсутствие подкожно-жировой клетчатки везде, в сочетании с нарушением эластичности и тургора кожных покровов) можно думать о гипотрофии 3 степени смешанного генеза.

Тесты

Укажите все правильные ответы.

Тест 1

Причины, способствующие задержке физического развития детей после рождения

А) гипофункция щитовидной железы;

Б) врожденные пороки сердца;

В) искусственное вскармливание с 2-х месячного возраста;

Г) активный двигательный режим;

Д) хромосомные заболевания.

Правильные ответы: А), Б), Д). При искусственном вскармливании ребенок может получать совершено адекватное количество необходимых калорий на кг массы тела в сутки, а активный двигательный режим наоборот способствует хорошему аппетиту и оптимальному физическому развитию.

Тест 2.

Укажите гормоны, способствующие росту ребенка

А) альдостерон;

Б) СТГ;

В) АКТГ;

Г) тиреоидные;

Д) инсулин.

Правильный ответ: Б), Г), Д). Альдостерон не относится к гормонам, избирательно влияющем на рост ребенка.

Тест 3.

Какие из перечисленных утверждений относятся к показателям физического развития детей до 1 года:

А) своевременное прорезывание молочных зубов;

Б) масса тела;

В) рост;

Г) статические функции;

Д) пропорциональность развития.

Правильный ответ: А), Б), В), Г), Д). Все перечисленные утверждения могут быть показателями физического развития детей до 1 года.

Укажите один правильный ответ.

Тест 4.

Укажите средние показатели роста ребенка в 1 год:

А) 60-65 см;

Б) 66-70 см;

В) 71-73 см;

Г) 75-77 см;

Д) 78-80 см.

Правильный ответ: Г). Ребенок увеличивает длину тела на 1-м году жизни в среднем на 25 см. Если среднестатистическая длина тела при рождении 50-52 см то: + 25 за год=75-77 см.

Тест 5.

Укажите средние показатели массы тела ребенка в 1 год:

А) 8 кг;

Б) 9 кг;

В) 10.4-10,7 кг;

Г) 11-1,5 кг;

Д) 12 кг.

Правильный ответ: В). Ребенок за год прибавляет в массе тела в среднем 7200 г.

1 полугодие - 800х6=4800

2 полугодие - 400х6=2400

Если среднестатистическая масса тела при рождении 3200-3500 то: + 7200=10-10.5 кг.

Вскармливание здорового ребенка

Задача 1

Девочка 2 месяца.

Данные анамнеза: родилась от 2-й нормально протекавшей беременности. В первой половине отмечались незначительные проявления токсикоза в виде тошноты и рвоты, в течение 2 недель. Во второй половине беременности было снижение гемоглобина до 100 г/л, после приема препаратов железа (каких - мама не знает) содержание гемоглобина стало нормальным. За время беременности мама прибавила в весе 10 кг. Роды в срок, самостоятельные. Масса тела ребенка при рождении 3400, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. К груди приложили сразу, грудь взяла хорошо, сосала активно. Физиологическая убыль массы тела 5%, к моменту выписки из роддома на 5 сутки практически достигла веса при рождении. Молока было много. Пупочная ранка эпителизировалась на 10 день, без осложнений. Ребенок сосал активно, через 10 минут после начала кормления засыпал, затем уже вяло сосал в течение 20 минут.

За первый месяц прибавил 800 грамм, стул был нормальным, после каждого кормления.

В возрасте 1 месяца 2 недель из-за неурядиц в семье, психоэмоционального стресса со слов мамы у нее стало меньше молока, ребенок беспокоился, жадно начинал сосать грудь, теребил ее, в результате чего появились трещины сосков. Мама после каждого кормления сцеживала оставшееся молоко, ее количество было не более 15 мл.

Решено было до консультации с педиатром назначить докорм в виде молочной смеси «Агуша». Докорм вводился после кормления грудью из бутылочки с соской с довольно большим отверстием для облегчения сосания (смесь вытекала струйкой). Количество докорма не контролировалось, ребенок съедал столько сколько мог высосать после кормления грудью. Через некоторое время появился неустойчивый стул, с непереваренными комочками, временами зеленый. Ребенок плохо стал прибавлять в весе, за последующий месяц всего лишь на 500 грамм.

Данные объективного осмотра: кожные покровы обычной окраски, ребенок активный, крик эмоциональный. Слизистые чистые. На коже умеренные проявления атопического дерматита. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Живот несколько вздут, напряжен, слышно урчание по ходу тонкого кишечника, печень +2 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе без особенностей.

Вопросы:

1. Дайте характеристику пренатального периода.

2. Оцените период адаптации в раннем неонатальном периоде.

3. Правильна ли была тактика матери при подозрении на недостаточность лактации?

4. Проведите расчет питания для ребенка и определите правильную тактику введения искусственных смесей.

5. Что такое адаптированная смесь?

Правильные ответы:

1. Пренатальный период протекал относительно благополучно. Незначительное снижение гемоглобина характерно для второй половины беременности из-за повышенной потребности железа. Это связано с тем, что у беременной женщины увеличивается как количество эритроцитов, так и повышается образование фетального гемоглобина, требующего большего количества железа. Обычно дефицит компенсируется заместительной терапией различными препаратами железа в течение 2-4 недель.

2. Ребенок родился совершенно нормальным и хорошо адаптировался в раннем неонатальном периоде. Об этом говорит нормальный масса-ростовой показатель (65), отличная оценка по шкале Апгар а также хорошая динамика нарастания весовой кривой после физиологической потери.

3. Тактика матери была совершенно неправильна.

В первую очередь необходимо было постараться увеличить лактацию:

· Увеличить водный режим (чай, молоко с чаем, обычную воду) на 1 литр больше обычного.

· Постараться дольше гулять на свежем воздухе, улучшить рацион питания (на 30% увеличить потребление животных белков), разнообразить питание введением молочно-растительной диеты.

· По возможности ликвидировать стрессовую составляющую (ночью спать, переложить часть ухода за ребенком на близких - если это возможно).

Во вторую очередь:

· Провести контрольное вскармливание в разное время суток и определить реальное количество молока в молочной железе.

· Определить по формулам необходимое количество молока в сутки на должную массу.

· Ввести в качестве докорма адаптированную смесь после кормления грудью в количестве равном дефициту, определенному по формулам

· Перевести ребенка на регламентированное (по времени) вскармливание - через 3 часа, 7 раз в сутки с ночным перерывом.

· Допаивать кипяченной водой в количестве до 150 мл. В сутки дробно.

· Отверстие в соске должно быть настолько мало, чтобы смесь вытекала редкими каплями.

4. В настоящее время девочка весит 4700 г (3400+800+500). Это фактическая масса тела. Должная масса тела равна: 3400+800х2 = 5000. Дефицит массы равен: 6%, что является нормотрофией. Потребность ребенка в молоке равна: 1/5 массы тела (должной) = 1000 мл. Объем разового кормления равен: 1000 мл:7= 140 мл.

5. Адаптированная молочная смесь это продукт, полученный из коровьего молока. Технологически с помощью колоночной сорбции из него удаляется казеиноген, насыщенные жирные кислоты, избыток углеводов (галактозы), затем добавляется ненасыщенные жирные кислоты, лактоза, нормализуется соотношение Са:Р (2:1), добавляется необходимое количество микроэлементов, витамин Д. Полученная смесь лиофилизируется в порошок и после восстановления применяется для вскармливания детей первого года жизни.

Задача 2

Возраст 21 день.

Второй патронаж к здоровому ребенку. Жалобы матери на беспокойство ребенка, плохой сон ночью, громкий требовательный крик. Грудь и соску хватает жадно, охотно пьет воду до 200-250 мл в сутки.

Данные анамнеза: Беременность протекала без патологии, роды на 40 неделе, масса тела при рождении 3750 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. До 4 дней жизни отмечался неустойчивый стул, с умеренным количеством белых комочков, слегка пенистый. С 6 дня стул 3-4 раз в сутки, густой кашицей. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Максимальная убыль массы тела была 7%. К моменту выписки на 5 день жизни оставалась не более 1%.

Мать кормит ребенка строго по часам, 5 раз в сутки, с ночным перерывом 8 часов. Считает, что у нее нормальная лактация. На 21 день масса тела 3940, при контрольном кормлении высосала 60 мл из одной груди. При сцеживании после кормления удалось еще получить около 10 мл молока. Во время и после кормления ребенок беспокоен, крик раздраженный.

Данные объективного осмотра: кожа чистая, розовая, обычной влажности. Тургор тканей слегка снижен. Тоны сердца громкие, частота сердечных сокращений 140 в минуту, дыхание пуэрильное, хрипов нет, число дыханий 42 в минуту.

Живот мягкий, печень выступает на 1,5см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупок сухой, чистый, сосуды не пальпируются.

Неврологический статус без особенностей.

Задание:

Поставить диагноз.

Какова предполагаемая причина беспокойства?

Дайте оценку физического развития.

Каков рациональный режим питания?

Оцените лактацию, дайте советы матери по уходу и вскармливанию.

Ответы и пояснения к задаче 2.

1. Диагноз: здоровый новорожденный, нарушение режима питания, гипогалактия?. Обоснование: у ребенка нет патологических симптомов по данным анамнеза и осмотра.

2. Причина беспокойства - голодание. Ребенок кормится редко, только 5 раз в сутки, с большими промежутками между дневными кормлениями и длительным ночным интервалом, соответствующими данному режиму питания. Поведение ребенка отражает испытываемое им чувство голода: беспокойство, плохой сон ночью, громкий требовательный крик, жадное хватание груди и соски, охотное питье воды. Плохая прибавка в массе здорового ребенка (к 21 дню жизни только 190 г, вместо ожидаемых 400 г), нерезкое снижение тургора его тканей, также говорят о недостаточном объеме получаемого им молока.

3. Долженствующая масса ребенка составляет 4150 г. Его фактическая масса -3940 г. Дефицит массы - 210 г, т.е. менее 10 %. Динамика роста не указана, однако, учитывая незначительность дефицита массы у здорового ребенка можно сделать заключение о соответствии его физического развития возрасту.

4. Первые три месяца жизни дети должны кормиться 7 раз в день, с трехчасовыми интервалами между дневными кормлениями и шестичасовым ночным интервалом. Рекомендуемый суточный объем питания трехнедельного новорожденного равен 550 мл (расчет по формуле Шкарина). Следовательно, данный ребенок должен получать по 80 мл питания, 7 раз в день.

5. Косвенные признаки гипогалактии: неудовлетворенность ребенка кормлением (беспокойство во время и после кормления, недостаточное количество молока, высосанного ребенком из одной груди при контрольном кормлении, небольшой объем молока, сцеженного после кормления). Для объективной оценки лактации надо, провести контроль объемов всех кормлений в течение суток, при необходимости докармливая ребенка из другой груди. В случае подтверждения гипогалактии рекомендовать матери чаще прикладывать ребенка к груди, увеличить объем выпиваемой ею жидкости, достаточно отдыхать, принимать лактогонные фиточаи и гомеопатические средства. Кормить ребенка рекомендуется 7 раз в сутки, при необходимости докармливать адаптированной молочной смесью. Ребенка надо ежедневно купать, ежедневно гулять с ним на свежем воздухе.

Тесты

Укажите все правильные ответы

Тест 1.

Какие продукты (кроме грудного молока) должен получать 4-х месячный ребенок, находящийся на естественном вскармливании.

а) творог

б) фруктовое пюре (тертое яблоко)

в) овощное пюре

г) мясное суфле

д) 10% - я манная каша

е) вкрутую сваренный яичный желток - 1/4

ж) фруктовый сок

Правильный ответ: б), ж). В настоящее время ребенку, находящемуся на свободном вскармливании грудным молоком рекомендуется до 4-х месячного возраста ограничить введение каких либо дополнительных факторов питания и прикорма за исключением фруктовых соков и фруктовых пюре.

Тест 2.

У кормящей матери возникло подозрение, что ее 1-месячный ребенок недоедает из-за недостатка молока. Какие из перечисленных вопросов помогут Вам подтвердить опасения матери:

а) общая продолжительность сна матери за сутки

б) какова продолжительность кормления (сколько времени мать держит ребенка у груди)

в) в одно кормление ребенок насыщается из одной груди или мать вынуждена прикладывать его к обеим грудям.

г) ребенок пьет воды больше чем обычно

д) ни один из этих вопросов не может решить поставленную задачу

Правильный ответ: а), б), в), г). Все перечисленные факторы влияют на лактацию и косвенно могут свидетельствовать о недостаточном количестве молока у матери.

Тест 3.

Перечислите рекомендации, необходимые для хорошей лактации у матери 1-месячного ребенка:

а) общая продолжительность сна матери за сутки должна быть не менее 8 часов.

б) увеличить прием жидкости за сутки, против обычного, на 1 литр.

в) можно не прерывать курения, имевшего место до рождения ребенка

г) употребление пива для поддержания лактации

Правильный ответ: а), б). Пункты в) и г) не приемлемы для кормящей матери и наоборот вызывают снижение лактации. Достаточный сон и нормальный водный режим обеспечивают хорошую лактационную способность молочных желез.

Дать один правильный ответ.

Тест 4.

Для адекватной лактационной функции женщина должна дополнительно к обычному питьевому рациону получать около литра жидкости за сутки. Этот дополнительный объем ей следует получить:

а) каждое утро за один прием

б) каждый день вечером за один прием

в) разделить на равные части по числу кормлений и выпивать за полчаса до прикладывания ребенка к груди

г) определенный режим приема жидкости на имеет значения

Правильный ответ: в). Жидкость, получаемая матерью, должна быть равномерно распределена в течение дня для лучшей лактации.

Недоношенные дети

Задача 1

Девочка 1 мес.

Данные анамнеза: девочка от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине и маточным кровотечением во 2-й половине.

Первые 2 беременности закончились медицинскими абортами, последний аборт был сделан за 6 месяцев до настоящей беременности. Роды преждевременные. Масса тела при рождении 2200 г, длина тела 40 см. Первый крик слабый.

Данные объективного осмотра: при осмотре в возрасте 1 месяца: масса 2800, длина 44 см; девочка малоподвижная, сонливая, грудь сосет вяло. Кожные покровы в области плечевого пояса покрыты пушковыми волосами. Подкожно-жировой слой слабо развит на туловище и конечностях. Дыхание аритмичное с апноэ по 4-5 секунд. Число дыханий 42 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 140 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Сухожильные рефлексы и рефлексы врожденного автоматизма повышены, спонтанный рефлекс Моро.

Задание.

1. Поставьте диагноз и определите степень тяжести состояния.

2. Какие причинные факторы этого состояния?

3. Какие клинические симптомы соответствуют диагнозу?

4. Назначьте кормление.

5. В чем особенность ухода за таким ребенком?

Правильные ответы:

1. Недоношенность 1 степени. Хотя неизвестен срок гестации, масса-ростовые показатели соответствуют 1 степени недоношенности. Важными показателями являются морфологические и анатомические признаки недоношенности: большое количество пушковых волос, слабо развитый подкожно-жировой слой на туловище и конечностях, аритмичное дыхание с апноэ. Вялое сосание, адинамия, вялость.

2. Основные причины недоношенности в данном случае - повторные аборты и малый промежуток времени между последним абортом и настоящей беременностью.

3. Клинические симптомы перечислены в пункте 1.

4. Такого ребенка нельзя кормить по требованию. Необходимо регламентировать кормление и установить режим 8 разового кормления через 2.5 часа с ночным перерывом. Учитывая наличие сосательного и глотательного рефлексов а также отсутствие сведений о снижении толерантности к пище, можно прикладывать ребенка к груди, но контролировать объем съеденной пищи контрольным кормлением. Если ребенок не будет высасывать необходимый объем молока, его необходимо докармливать сцеженным молоком с ложечки. Необходимы объем молока при недоношенности 1 степени определяют в возрасте 1 месяца определяют калорийным или объемным способом. Во втором случае ребенок должен за сутки получать 1/5 часть от массы тела, что равно в сутки 2800:5=560 мл. Объем разового кормления равен 560:8=70 мл. В рацион питания для увеличения калорийности необходимо рано ввести творог, не более 25 от суточного объема пищи постепенно и углеводы в виде соков с капель. Можно также поить подслащенной водой или 5% глюкозой при хорошей толерантности к углеводам.

5. Помимо особенностей кормления, необходимо при уходе за ребенком создать оптимальный температурный режим и влажность, так как недоношенный дети обладают низкой терморегулирующей способностью, а при низкой влажности и повышенной температуре окружающей среды теряют много жидкости с развитием эксикоза и последующей гиперосмолярностью плазмы крови за счет гипернатриемии.

Тесты

Указать один правильный ответ

Тест 1.

Синдром дыхательных расстройств характерен для:

А) доношенных новорожденных детей

Б) недоношенных новорожденных детей

В) переношенных новорожденных детей

Г) у детей с пренатальной гипотрофией

Правильный ответ: Б) сурфактат созревает преимущественно в последний месяц беременности, таким образом, чем меньше срок гестации, тем вероятнее развитие после рождения ателектазов с выраженной дыхательной недостаточностью. Большая часть фетальной жидкости удаляется из альвеол путем выдавливания при прохождении через родовые пути. При выраженной недоношенности существует опасность формирования гиалиновых мембран, организующихся из остаточных количеств фетальной жидкости в альвеолах.

Указать все правильные ответы

Тест 2.

Для уточнения диагноза синдром дыхательных расстройств (СДР) в план обследования новорожденного необходимо включить:

А) рентгенографию черепа

Б) бронхоскопию

В) анализ периферической крови

Г) рентгенографию органов грудной клетки

Д) бактериологическое исследование крови

Е) исследование кислотно-щелочного состояния крови

Ж) исследование мочи

Правильные ответы: В), Г), Е). Клиническое исследование крови, рентгенография органов грудной клетки необходима для исключения пневмонии и подтверждения наличия и распространенности ателектазов. Исследование КЩС крови необходимо, так как СДР протекает с выраженной дыхательной недостаточностью, сопровождающейся развитием декомпенсированного респираторного ацидоза, требующего коррекции.

Указать один правильный ответ

Тест 3.

Риск развития СДР при привычном невынашивании в пренатальном периоде можно оценить по:

А) клиническому анализу крови беременной

Б) исследованию электролитов

В) наличию многоводия или маловодия

Г) исследованию соотношения фосфолипидов в амниотической жидкости

Правильный ответ: Г). Соотношение фосфатидилхолина к сфингомиелину в амниотической жидкости должно быть не менее 2:1. В противном случае сурфактат не зрелый и для ускорения его формирования необходима глюкокортикоидная поддержка за 2-3 недели до родов коротким курсом.

Указать все правильные ответы